LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS
A. PENGERTIAN Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001). Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia) (Brunner & Sudarth, 2001). Gagal
nafas
adalah
ketidakmampuan
sistem
pernafasan
untuk
mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan Martin T, 1997) . Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001) . Hal-hal yang membedakan antara gagal nafas akut dengan gagal nafas kronik adalah sebagai berikut : 1.
Gagal nafas akut adalah kegagalan pernafasan yang ditunjukan pada klien
dengan struktur dan fungsi paru yang dalam keadaan normal sebelum timbulnya penyakit 2. Gagal nafas kronik adalah kegagalam pernafasan yang terlihat pada klien dengan penyakit paru kronis seperti bronchitis kronis, emfisema, dan “ black lung diseases” (coal miner’s diseases ).
Jadi, menurut penulis gagal nafas adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia dan hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri). B. ETIOLOGI a. Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan Luka di kepala Perdarahan / trombus di serebral Obat yang menekan pernafasan b. Gangguan muskular yang disebabkan Tetanus Obat-obatan c. Kelainan neurologis primer Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan neuromuskular yang terjadi pada pernafasan sehingga mempengaruhi ventilasi. d. Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru. e. Trauma Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan.
f. Penyakit akut paru Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis, embolisme paru dan edema paru C. TANDA DAN GEJALA Tanda a. Gagal nafas total Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi b. Gagal nafas partial Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing Ada retraksi dada Gejala Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO 2 menurun D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan analisis gas darah,pada pemeriksaan analisis gas darah didapatkan kadar O2 arteri yang rendah (PaO2 kurang dari 60 mmHg) atau dan kadar CO2 yang tinggi (PaCO2 lebih dari 49 mmHg). Gagal nafas akut juga dapat terjadi setelah trauma di tempat/organ lain, infeksi atau sepsis, gangguan intestinal. Ditandai dengan timbulnya takhipnoe, takhikardi; dalam 24 jam pertama biasanya belum jelas tanda- tanda hipoksemi dan asidosis.
Foto thoraks : Pada stadium awal biasanya foto toraks tidak menunjukkan adanya
o kelainan.
Secara bertahap timbul edema perivaskuler yang berkembang
o
menjadi edema intraalveolar yang difus. Keadaan ini akan tampak pada gambaran radiologi sebagai
o
penambahan gambar corakan paru. Setelah 45 hari gambar corakan paru ini makin bertambah sampai menunjukkan gambaran edema paru yang jelas.
Pemeriksaan EKG untuk melihat ada tidaknya iskemi atau infark jantung.Pada stadium yang lebih lanjut akan terjadi obstruksi nafas yang intermiten pada daerah-daerah yang mengalami atelektasis dan emfisema.
o
Terjadi atelektasis dan terjadilah pintasan intra pulmoner.
o
Keadaan ini menyebabkan hipoksemi dan sesak nafas, biasanya saturasi oksigen kurang dari 80% walaupun dengan FiO2 yang ditinggikan. Paru menjadi semakin kaku sehingga volume udara yang
o
diperlukan untuk mengembangkannya bertambah, yang biasanya 25 ml/cmH2O menjadi 50 ml/cmH2O. Apabila penderita bertahan, pada hari ke-5 13 biasanya timbul
o
komplikasi bronkhopneumoni. Secara radiologi akan terlihat jelas gambaran infiltrat.
Pemeriksaan hematologi rutin Pemeriksaan kimia klinik
E. Komplikasi Komplikasi yang telah disebutkan dalam berbagai sumber untuk kegagalan pernapasan meliputi: a) Hipoksemia adalah kadar oksigen rendah dalam darah arteri dalam tubuh.
b) Hipertensi paru mengacu pada tekanan darah tinggi di pembuluh darah yang membawa darah ke paru-paru. Tekanan darah di bagian lain dari tubuh normal atau kadang-kadang bahkan rendah. Kondisi ini mungkin disebabkan oleh halhal seperti kondisi paru-paru (misalnya emfisema, bronkitis kronis). c) Jantung aritmia adalah suatu kondisi dimana jantung tidak berdenyut dengan irama yang
normal.Sebuah aritmia jantung sering merupakan gejala dari
berbagai penyakit, gangguan dan kondisi yang menyebabkan jantung, mengalahkan dengan cara yang tidak teratur, terlalu cepat (takikardia), terlalu lambat (bradikardi) dan atau tidak sama sekali (ada detak jantung).Ada banyak jenis aritmia jantung, yang dapat ringan sampai berat dapat mengancam jiwa. d) Jantung penangkapan adalah suatu kondisi dimana jantung telah berhenti berdetak atau tidak pemukulan cukup efisien untuk mempertahankan kehidupan. Penangkapan jantung, juga disebut henti jantung mendadak, dengan cepat fatal dalam beberapa menit jika tidak segera diobati dengan CPR dan defibrilasi. e) Mengurangi tingkat kesadaran f) sesak napas F. PENATALAKSANAAN MEDIS a. Terapi oksigen Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau nasal prong. b. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau PEEP. c. Inhalasi nebuliser d. Fisioterapi dada e. Pemantauan hemodinamik/jantung f. Pengobatan Brokodilator Steroid Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN (GAGAL NAFAS AKUT)
A. Pengkajian Pengkajian Primer 1. Airway Kebersihan jalan nafas, evaluasi adanya sputum, oksigen, kemampuan batuk. 2. Breathing Frekunsi nafas, pengembangan paru-paru, suara nafas, kedalaman nafas, irama nafas, kembang kempis paru-paru, penggunaan otot-otot bantu pernapasan. 3. Circulation Riwayat penyakit jantung, tekanan darah, nadi, irama jantung, bunyi jantung, warna kulit, kapiler refill, sianosis. Pengkajian Sekunder a.
Pemeriksaan fisik head to toe.
b. Pemeriksaan keadaan umum dankesadaran c.
Eliminasi
Kaji haluaran urin, diare/konstipasi. d. Makanan/cairan Penambahan BB yang signifikan, pembengkakan ekstrimitas oedema pada bagian tubuh. e.
Nyeri/kenyamanan
Nyeri pada satu sisi, ekspresi meringis. f.
Neurosensori
Kelemahan : perubahan kesadaran. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir.
Tujuan: jalan nafas efektif Kriteria hasil: Bunyi nafas bersih Secret berkurang atau hilang Intervensi: Catat karakteristik bunyi nafas Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental Berikan humidifikasi pada jalan nafas Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas Berikan lavase cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh Berikan fisioterapi dada Berikan bronkodilator b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfaktan Tujuan; pertukaran gas adekuat Criteria hasil:
Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran BGA dalam batas normal Bebas distres pernafasan Intervensi: Kaji status pernafasan Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan Catat adanya sianosis Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia Berikan oksigen sesuai kebutuhan Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik Kaji seri foto dada Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2) c. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik Tujuan: klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik Intervensi: Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan Observasi tanda dan gejala barotrauma Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift
Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi Berikan sedasi bila perlu Monitor terhadap distensi abdomen d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah Tujuan: klien tidak mengalami infeksi nosokomial Intervensi: Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam Lakukan pembersihan oral tiap shift Monitor tanda vital terhadap infeksi Alirkan air hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar dari jalan nafas dan reservoir humidifier Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip steril Pantau keadaan umum Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas Pantau pemberian antibiotik e. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan peroral
Tujuan: klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuh Intervensi: Kaji status gizi klien Kaji bising usus Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi Periksa laborat darah rutin dan protein
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993). Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC, 1998. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI: 2001.
