BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Kehamilan menyebabkan terjadinya sejumlah perubahan fisiologis dari sistem yang ada dalam tubuh. Seperti halnya pada proses penyerapan insulin yang terjadi dalam tubuh wanita hamil memiliki gangguan. Pada kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin, dan hal inilah yang disebut dengan Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) yang didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak, selain itu penyakit diabetes mellitus perinatal juga bisa dialami oleh seorang wanita berhubungan dengan meningkatnya komplikasi perinatal (di sekitar waktu melahirkan), dan ibu memiliki risiko untuk dapat menderita penyakit diabetes mellitus yang lebih besar dalam jangka waktu 5-10 tahun setelah melahirkan. Diabetes Mellitus Gestasional ini meningkatkan morbiditas neonatus, misalnya hipoglikemia, ikterus, polisitemia, dan makrosomia. Hal ini terjadi karena bayi dari ibu DMG mensekresi insulin lebih besar sehingga merangsang pertumbuhan bayi dan makrosomia. World Health Organization Organization (WHO) memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang diabetes yang cukup besar pada tahun-tahun mendatang. WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang diabetes mellitus di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi 21,3 juta pada tahun 2030. Senada dengan WHO, International Diabetes Federation Federation (IDF) pada tahun 2009 memprediksi kenaikan jumlah penyandang diabetes mellitus dari 7,0 juta pada tahun 2009 menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. Total penderita diabetes melitus Indonesia menurut Depkes RI tahun 2008 mencapai 8.246.000 jiwa pada tahun 2000 dan diperkirakan menjadi 21.257.000 jiwa penderita pada tahun 2030. Secara umum, hampir 80 % prevalensi diabetes melitus adalah DM tipe 2. Depkes RI menyatakan jumlah pasien DM rawat inap maupun rawat jalan di rumah sakit menempati urutan pertama dari seluruh penyakit endokrin dan 4% diantara penderita DM tersebut adalah ibu hamil yang menderita DMG. Diperkirakan kejadian diabetes mellitus dalam kemahilan 0,7% . Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu dan 2 jam post prandial (pp). Bila hasilnya belum dapat memastikan diagnosis DM, dapat diikuti dengan test toleransi glukosa oral. DM ditegakkan apabila kadar 1
glukosa darah sewaktu melebihi 200 mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan bila nilainya diantara 100-200 mg% belum pasti DM. Pada wanita hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan kadar glukosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral. Gangguan DM terjadi 2% dari semua wanita hamil, kejadian meningkat sejalan dengan umur kehamilan, tetapi tidak merupakan kecenderungan orang dengan gangguan toleransi glokusa , 25% kemungkinan akan berkembang menjadi DM. Diabetes Mellitus Gestasional merupakan keadaan yang perlu ditangani dengan professional, karena dapat mempengaruhi kehidupan janin/ bayi dimasa yang akan datang, juga saat persalinan. Sebagai perawat, kita harus mengetahui tugas yang harus dilakukan dengan tepat dan efektif dalam perawatan pasien dengan diabetes melitus gestational. Perawatan yang tepat dan efektif dapat dilakukan dengan mengetahui diabetes melitus gestational secara utuh sehingga asuhan keperawatan dapat dilaksanakan sesuai kriteria yang diinginkan.
1.2 Rumusan Masalah
1.2.1
Apa definisi dari Diabetes Mellitus Gestasional?
1.2.2
Bagaimana etiologi dan faktor risiko dari penyakit Diabetes Mellitus Gestasional?
1.2.3
Bagaimana klasifikasi penyakit Diabetes Mellitus Gestasional?
1.2.4
Bagaimana patofisiologi penyakit Diabetes Mellitus Gestasional?
1.2.5
Apakah manifestasi klinis penyakit Diabetes Mellitus Gestasional?
1.2.6
Apa saja pengaruh Diabetes Mellitus Gestasional pada kehamilan?
1.2.7
Apa saja pemeriksaan diagostik dari penyakit Diabetes Mellitus Gestasional?
1.2.8
Bagaimana penatalaksaan penyakit Diabetes Mellitus Gestasional?
1.2.9
Apa saja komplikasi dari penyakit Diabetes Mellitus Gestasional?
1.2.10 Bagaimana prognosis dari penyakit Diabetes Mellitus Gestasional? 1.2.11 Apa masalah keperawatan yang sering muncul pada penyakit Diabetes Mellitus Gestasional? 1.2.12 Bagaimana WOC Diabetes Mellitus Gestasional? 1.2.13 Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit Diabetes Mellitus Gestasional?
2
1.3 Tujuan
1.3.1
Tujuan Umum Mahasiswa mampu menjelaskan mengenai konsep penyakit dan bagaimana cara asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien ibu hamil dengan penyakit Diabetes Mellitus Gestasional.
1.3.2
Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi pengertian Diabetes Mellitus Gestasional. 2. Mengidentifikasi
etiologi
dan
faktor
resiko
penyakit
Diabetes
Mellitus
Gestasional. 3. Mengidentifikasi klasifikasi dari penyakit Diabetes Mellitus Gestasional. 4. Menguraikan patofisiologi dari penyakit Diabetes Mellitus Gestasional. 5. Mengidentifikasi manifestasi klinis penyakit Diabetes Mellitus Gestasional. 6. Mengidentifikasi pengaruh Diabetes Mellitus Gestasional terhadap kehamilan. 7. Mengidentifikasi pemeriksaan diagnostik penyakit Diabetes Mellitus Gestasional. 8. Mengetahui bagaiamana penatalaksanaan penyakit Diabetes Mellitus Gestasional. 9. Mengidentifikasi komplikasi yang terjadi pada penyakit Diabetes Mellitus Gestasional. 10. Mengidentifikasi prognosis penyakit Diabetes Mellitus Gestasional. 11. Mengidentifikasi masalah keperawatan yang sering muncul pada kasus Diabetes Mellitus Gestasional 12. Menjabarkan WOC dari penyakit Diabetes Mellitus Gestasional 13. Mengetahui dan memahami bagaimana asuhan keperawatan pada pasien ibu hamil dengan penyakit Diabetes Mellitus Gestasional.
1.4 Manfaat
Dapat menjadi bahan pembelajaran bagi mahasiswa mengenai konsep tentang penyakit diabetes mellitus gestasional pada ibu hamil serta mengetahui asuhan keperawatan yang harus diterapkan pada klien dengan diabetes mellitus gestasional pada ibu hamil secara komprehensif.
3
BAB II DIABETES MELLITUS GESTASIONAL
2.1 Definisi Diabetes Mellitus Gestasional
Diabetes mellitus gestasional adalah gangguan dari glukosa yang dipicu oleh kehamilan, biasanya menghilang setelah melahirkan (Mitayani,2009). Diabetes ini muncul pada minggu ke-24 (bulan keenam). Istilah itu juga diberikan pada diabetes yang untuk pertama kalinya timbul pada waktu hamil. Diabetes gestasional biasanya menghilang tetapi muncul kembali, keadaan tersebut bisa disebut diabetes melitus tipe 2 atau tetap disebut diabetes gestasional. Menurut Cunningham (2007) diabetes mellitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa atau karbohidrat ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat sehingga penderita tidak bisa secara otomatis mengendalikan kadar glukosa dalam darahnya yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan berlangsung biasanya disebut dengan DM tipe 2. Diabetes yang dialami oleh seorang ibu yang pernah menderita DM sebelum hamil dan ibu mengalami DM pada saat hamil disebut dengan diabetes mellitus gestasional (Michael J, 2008).
2.2 Etiologi dan Faktor Resiko Diabetes Mellitus Gestasional
Penyakit diabetes mellitus yang terjadi selama kehamilan disebabkan karena kurangnya jumlah insulin yang dihasilkan oleh tubuh yang dibutuhkan untuk membawa glukosa melewati membran sel. Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat untuk makanan janin dan persiapan untuk menyusui. Jika tidak mampu meningkatkan produksi insulin maka mengakibatkan hiperglikemia atau DM kehamilan (DM yang timbul dalam kehamilan). Adapun etiologi DMG menurut Masjoer (2006), berdasarkan tipe DM antara lain adalah: 1. Faktor genetik Diabetes mellitus dapat diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab diabetes mellitus akan dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes mellitus. Pewarisan gen ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya sangat kecil.
4
2. Faktor autoimun Adanya respons autoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing, yaitu suatu autoantibodi terhadap sel-sel pulau langerhans dan insulin endogen. 3. Kerusakan / kelainan pangkreas sehingga kekurangan produksi insulin Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat menyebabkan radang pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Penyakit seperti kolesterol tinggi dan dislipidemia dapat meningkatkan resiko terkema diabetes mellitus. 4. Wanita obesitas Sebenarnya DM bisa menjadi penyebab ataupun akibat. Sebagai penyebab, obesitas menyebabkan sel beta pankreas penghasil insulin hipertropi yang pada gilirannya akan kelelahan dan “jebol” sehingga insulin menjadi kurang prodeksinya dan terjadilah DM. Sebagai akibat biasanya akibat penggunaan insulin sebagai terapi DM berlebihan menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebihan pula. 5. Faktor lingkungan Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta pada pankreas. Adapun yang menjadi faktor resiko dari terjadinya Diabetes Mellitus Gestasional yaitu : 1. Usia tua saat hamil 2. Kelebihan berat badan/obesitas 3. Riwayat DM pada keluarga (ayah dan ibu) 4. Pernah menderita DM gestasional sebelumnya 5. Ada sejarah pernah melahirkan anak besar > 4000 gram 6. Keguguran kehamilan abortus 7. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan epineprin 8. Adanya glukosuria
. 5
2.3 Klasifikasi Penyakit Diabetes Mellitus Gestasional
Pada diabetes mellitus gestasional ada 2 kemungkinan yang dialami oleh ibu hamil yaitu apakah ibu hamil tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil atau ibu hamil tersebut menderita DM saat sedang hamil. Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Cunningham (2007) : 1. Kelas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan. 2. Kelas II : Pregestasional diabetes , yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil. 3. Kelas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pembuluh darah panggul dan pembuluh darah perifer, 90% dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (Tipe II).
2.4 Patofisiologi Diabetes Mellitus Gestasional
Metabolisme karbohidrat selama kehamilan akan meningkat karena insulin yang berlebih masih banyak dibutuhkan sejalan dengan perkembangan kehamilan. Progesteron dan HPL menyebabkan jaringan ibu resisten terhadap insulin sehingga menghasilkan enzim insulinase yang dihasilkan oleh plasenta, yang berfungsi mempercepat sekresi insulin. Jika pankreas tidak dapat memproduksi insulin secara adekuat, maka akan timbul suatu keadaan yang hiperglikemia, sehingga dapat menimbulkan kondisi kompensasi tubuh seperti meningkatkan rasa haus (polidipsi), mengsekresi cairan (poliuri), dan mudah lapar (polifagia). Apabila kadar gula darah tidak terkendali, maka terjadi keadaan peningkatan kadar gula darah ibu hamil (hiperglikemia) yang dapat menimbulkan risiko DM pada ibu dan juga janin yang dikandungnya.( Mitayani,2009) Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik seperti hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya. 6
2.5 Manifestasi Klinis Diabetes Mellitus Gestasional
Adapun manifestasi klinis yang terjadi pada ibu hamil yang mengalami penyakit Diabetes Mellitus Gestasional (DMG), yaitu: 1. Poliuri (banyak kencing) Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh banyak kencing. 2. Polidipsi (banyak minum) Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien le bih banyak minum. 3. Polipagi (banyak makan) Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai pada pembuluh darah. 4. Penurunan berat badan Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusaha mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh termasuk yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM walaupun banyak makan akan tetap kurus. Menurut Mitayani (2009), manifestasi klinis yang dirasakan dapat berupa: polidipsi, poliuri, polifagia, penurunan berat badan, lemah, ketoasidosis, hiperglikemia, glukosuria, pruritus vulva, ketonemia, Gula darah acak > 200 mg/dl, Gula darah puasa > 126 mg/dl, katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer), dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim.
2.6 Pengaruh Diabetes Mellitus Gestasional Terhadap Kehamilan
Menurut Mitayani (2009), pengaruh Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) pada kehamilan adalah sebagai berikut : 1. Hiperemesis gravidarum 2. Pemakaian glikogen bertambah 3. Meningkatnya metabolisme basal 7
4. Abortus dan partus premature 5. Preeklamsia 6. Hidramnion 7. Kelainan letak janin 8. Insufisiensi plasenta
Pengaruh penyakit Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) terhadap persalinan yaitu: 1. Gangguan kontraksi otot rahim partus lama / terlantar. 2. Janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi. 3. Gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir mati 4. Perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim. 5. Post partum mudah terjadi infeksi. 6. Bayi mengalami hipoglikemia post partum sehingga dapat menimbulkan kematian Pengaruh Diabets Melittus Gestasional (DMG) terhadap kala nifas yaitu: 1. Mudah terjadi infeksi post partum 2. Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar
Pengaruh Diabetes Mellitus Gestasinal (DMG) pada janin adalah sebagai berikut : 1. Kematian hasil konsepsi dalam kehamilan muda mengakibatkan abortus 2. Cacat bawaan 3. Dismaturitas 4. Janin besar 5. Kelainan neurologis
2.7 Pemeriksaan Diagnostik Diabetes Mellitus Gestasional
Menurut Mitayani (2009), dasar diagnosis kahamilan pada diabetes mellitus adalah: 1. Uji Tantangan Glukosa (Glucose Challenge Test , GCT). 1) Waktu GCT seringkali dilakukan sebagai uji tapis rutin untuk DMG pada semua kehamilan minggu ke-24 sampai ke-28. GCT harus dilakukan lebih dini jika terdapat gejala. Beberapa sumber menganjurkan untuk dilakukan uji tapis pada 8
kunjungan prenatal pertama jika terdapat faktor resiko. Ulangi pada minggu ke-24 sampai ke-28 jika hasil uji sebelumnya negatif. 2) Prosedur Kadar glukosa darah dilakukan 1 jam setelah diberikan beban glukosa oral 50g. 3) Interpretasi Abnormal jika kadarnya 140 mg/dl atau lebih. Meskipun kadar di bawah 140 mg/dl memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi, tetapi ada beberapa yang hasilnya positif palsu. Uji toleransi glukosa 3 jam puasa harus dilakukan jika GCT >130 mg/dl.
2. Uji Toleransi Glukosa (Glucose Tolerance Test , GTT) 1) Waktu Sebagai tindak lanjut untuk hasil GCT abnormal. 2) Prosedur Pasien harus makan makanan mengandung sedikitnya 150 g karbohidrat selama 2 hari. Pasien memiliki kadar glukosa serum yang diperoleh setelah berpuasa semalaman dan kemudian makan 100 g larutan glukosa. Kadar glukosa serum kemudian diperiksa pada jam pertama, kedua, dan ketiga. 3) Interpretasi Jika dua pembacaan atau lebih abnormal, pasien memerlukan pengajaran tentang diabetes. Jika glukosa darah tidak dapat dikendalikan dengan diet, pasien perlu diresepkan insulin. Batas Atas Kadar Glukosa Serum Normal (mg/dl) dengan GTT 3 jam Puasa
1 jam
2 jam
3 jam
105
190
165
145
3. Adanya kadar glukosa darah yang tinggi secara abnormal. Kadar gula darah pada waktu puasa > 140 mg/dl. Kadar gula sewaktu >200 mg/dl. 4. Glukosa darah: darah arteri / kapiler 5-10% lebih tinggi daripada darah vena, serum/plasma 10-15% daripada darah utuh, metode dengan deproteinisasi 5% lebih tinggi daripada metode tanpa deproteinisasi.
9
5. Glukosa urin: 95% glukosa direabsorpsi tubulus, bila glukosa darah > 160-180% maka sekresi dalam urin akan naik secara eksponensial, uji dalam urin: + nilai ambang ini akan naik pada orang tua. Metode yang populer: carik celup memakai GOD/glukooksidase. 6. Benda keton dalam urin: bahan urin segar karena asam asetoasetat cepat didekarboksilasi menjadi aseton. Metode yang dipakai Natroprusid, 3-hidroksibutirat tidak terdeteksi. 7. Pemeriksan faal ginjal (ureum, kreatinin) dan faal hepar. 8. Tes lemak darah: (kolesterol, HDL, LDL, trigleserida). 9. Tes antibodi anti sel insulin langerhaens (ishlet cell antibody). 10. Pemeriksaan alfa feto protein untuk mencari kemungkinan kelainan kongenital atau neurologis. 11. USG untuk mendeteksi adanya kelainan bawaan dan makrosomia 12. Hemoglobin glikosida (HbA 1c) yang menunjukkan kontrol diabetik (HbA 1c lebih besar dari 6% khususnya sebelum kehamilan, membuat janin berisiko anomali kongenital) 13. Pemeriksaan gula darah di atas 140 mg/lt. Hasil glukosa toleransi tes abnormal: 1) Puasa kurang dari 90. 2) Jam 1 kurang dari 165 3) Jam 2 kurang dari 145 4) Jam 3 kurang dari 125
Fourth
International
Workshop-Conference
on
Gestational
Diabetes:
Merekomendasikan skrining untuk mendeteksi Diabetes Gestasional : 1. Risiko Rendah: Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila: a. Angka kejadian diabetes gestational pada daerah tersebut rendah. b. Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat. c. Usia < 25 tahun. d. Berat badan normal sebelum hamil. e. Tidak memiliki riwayat metabolisme glukosa terganggu. f. Tidak ada riwayat obstetrik terganggu sebelumnya.
10
2. Risiko Sedang: Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24-28 minggu terutama pada wanita dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika, Asia Timur, dan Asia Selatan. 3. Risiko Tinggi: Wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes, mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa). Dilakukan tes gula darah secepatnya. Bila diabetes gestasional tidak terdiagnosis maka pemeriksaan gula darah diulang pada minggu 24-28 kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia (kadar gula di dalam darah berlebihan).
2.8 Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Gestasional
Menurut Kenneth J. Leveno (2009) ada beberapa penatalaksanaan yang dapat diberikan kepada pasien ibu hamil dengan diabetes mellitus gestasional, diantaranya yaitu: 1. Terapi diet Pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu. Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori yang lebih sedikit untuk mempertahankan berat badan ideal. Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari: a. Kalori basal 25 kal/kgBB ideal b. Kalori kegiatan jasmani 10-30% c. Kalori untuk kehamilan 300 kalori d. Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp masih dibawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai. 2. Terapi insulin Menurut Prawirohardjo (2010), yaitu sebagai berikut : Daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Pada DMG, pemberian 11
insulin mungkin harus lebih sering, dapat dikombinasikan antara insulin kerja pendek dan intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang diharapkan. Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI.
3. Latihan fisik/Olahraga Latihan fisik dianjurkan untuk pasien diabetes bukan hanya untuk menurunkan berat badan, namun untuk menjaga metabolisme glukosa dalam tubuh. Oleh karena itu latihan fisik juga berguna untuk mencegah diabetes. Contoh latihan fisik yang dianjurkan adalah jalan santai, bersepeda santai dan yoga. Kecuali kontraindikasi, aktivitas fisik yang sesuai direkomendasikan untuk memperbaiki sensitivitas insulin dan kemungkinan memperbaiki toleransi glukosa. Olahraga juga dapat membantu menaikkan berat badan yang hilang dan memelihara berat badan yang ideal ketika dikombinasi dengan pembatasan intake kalori. 2.9 Komplikasi Diabetes Mellitus Gestasional
Diabetes mellitus gestasional akan meningkatkan risiko ibu untuk mengalami tekanan darah yang tinggi selama kehamilan. Hal tersebut juga akan meningkatkan risiko ibu untuk terkena preeklamsia dan eklamsia, yaitu dua jenis komplikasi serius dari
12
kehamilan yang menyebabkan naiknya tekanan darah & gejala lain, yang dapat membahayakan ibu maupun janin. Adapun komplikasi yang dapat terjadi pada ibu, yaitu : 1. Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama kehamilan 2. Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30 minggu akibat resistensi insulin 3. Infeksi saluran kemih 4. Preeklampsi 5. Hidramnion 6. Retinopati 7. Trauma persalinan akibat bayi besar Sedangkan komplikasi yang dapat terjadi pada bayi, yaitu: 1. Abortus 2. Kelainan kongenital seperti sacral agenesis, neural tube defect 3. Respiratory distress 4. Neonatal hiperglikemia 5. Makrosomia 6. Hipokalsemia 7. Kematian perinatal akibat diabetic ketoasidosis 8. Hiperbilirubinemia
2.10 Prognosis Penyakit Diabetes Mellitus Gestasional
Diabetes melitus gestasional umumnya hilang setelah bayi dilahirkan. Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik, apalagi penyakitnya lekas diketahui dan dengan segera diberikan pengobatan oleh dokter ahli, serta kehamilan dan persalinannya ditangani oleh dokter spesialis kebidanan. Kematian sangat jarang terjadi, apabila penderita sampai meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap diabetes sudah lama dan berat, terutama yang disertai komplikasi pembuluh darah atau ginjal. Sedangkan penyakit Diabetes Mellitus Gestasional memiliki prognosis bagi anak jauh lebih buruk dan dipengaruhi oleh ; 1. Berat dan lamanya penyakit, terutama disertai asetonuria 2. Insufisiensi plasenta 3. Prematuritas 4. Gawat napas (respiratory distress) 13
5. Cacat bawaan 6. Komplikasi persalinan (distosia bahu) Wanita
yang
terdiagnosa
dengan
diabetes
melitus
gestasional
memiliki
peningkatan resiko diabetes melitus dikemudian hari. Resiko semakin meningkat pada wanita yang membutuhkan terapi insulin, wanita yang hamil lebih dari dua kali dan obesitas. Wanita yang mendapatkan terapi insulin untuk menangani diabetes melitus gestasional memiliki resiko 50% berkembangnya diabetes saat 5 tahun kedepan.
2.11 Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2. Kekurangan volume cairan 3. Ansietas 4. Resiko keterlambatan perkembangan janin 5. Resiko infeksi 6. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah pada bayi
14
15
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENYAKIT YANG MENYERTAI KEHAMILAN : PENYAKIT DIABETES MELLITUS GESTASIONAL
3.1 Pengkajian ibu hamil dengan DM Gestasional:
KASUS: Ny. T G3P20002, usia kehamilan 6 bulan (26 minggu), usia 42 th dibawa ke poli kandungan pkl 12.00 WIB oleh keluarganya karena yang bersangkutan mengeluh badannya lemas sejak tadi malam. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan klien tampak lemah, GCS 4-5-6, hasil pemeriksaan TTV TD: 90/60 mmHg, N: 102 x/mnt, RR: 28 x/mnt, S: 37,2 oC. Klien mengatakan BB sebelum hamil 75 kg, terakhir timbang 5 hari yang lalu, berat badannya 82 kg. Sekarang BB klien 85 kg, TB 161 cm, lila 30 cm. Klien mengatakan badan terasa lemah, porsi makan berkurang karena pasien cepat merasa kenyang. Membran mukosa bibir tampak kering dan pucat. Klien juga mengatakan sebelumnya sering kencing, tetapi sekarang frekuensi BAK berkurang. Klien menjadi sering haus. Turgor kulit menurun. CRT 3 detik. Dokter menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan darah dan urine. Dari hasil pemeriksaan darah didapatkan GDS: 250 mg/dl, Hb 9 g/dl dan dari pemeriksaan urine didapatkan reduksi urine +++. Klien mengatakan kedua orangtuanya memiliki riwayat penyakit kencing manis. A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian : 22/09/16 Sumber pengkajian : pasien
I.
Biodata Nama
: Ny. T
Usia
: 42 tahun
Status gravida
: G3P20002
Pekerjaan
: PNS
Status
: Menikah
Alamat
: Jl. Mulyorejo 16
II. Keluhan Utama Klien mengatakan badannya terasa lemas
III. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami gejala seperti ini selama hamil.
IV. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan di dalam keluarganya terdapat penyakit menurun yaitu kencing manis yang diderita oleh kedua orangtuanya.
V. DATA PSIKOSOSIAL Klien mengatakan ia merasa cemas karena memikirkan kondisi janinnya akibat dari penyakit yang ia derita.
VI. Activity Daily Living (ADL) a. Nutrisi Klien mengatakan di rumah makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, dan lauk. Klien mengatakan 3 hari terakhir porsi makan berkurang karena pasien cepat merasa kenyang. Klien hanya mampu menghabiskan ¼ dari porsi makannya. Klien minum air putih ± 6-8 gelas sehari. Selama kurang lebih 1 minggu ini klien mengeluh sering haus, sehari minum air putih lebih dari 10 gelas. b. Eliminasi Klien juga mengatakan sebelumnya sering kencing, tetapi sekarang frekuensi BAK berkurang. c. Istirahat/Tidur Klien mengatakan biasa tidur 6-8 jam perhari. Semenjak sakit klien mengeluh sulit tidur, sering terbangun saat malam hari karena memikirkan kondisinya dan kondisi anaknya. d. Kebersihan diri Klien mengatakan mandi 2x/hari, sikat gigi 2x/hari, keramas 2x/minggu. Semua dilakukan secara mandiri, tidak ada hambatan dalam perawatan diri.
17
VII. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
: lemah
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: 4-5-6
TTV
: TD
= 90/60 mmHg
N
= 102 x/mnt
RR
= 28 x/mnt
S
= 37,2 oC
Antropometri
: BB TB
= 85 kg = 161 cm
Lila = 30 cm a. Sistem Pencernaan Pasien mengatakan badan terasa lemah b. Sistem Perkemihan Produksi urine 1200 cc/24 jam c. Sistem Reproduksi Status gravida G3P2A0 Usia kehamilan 6 bulan (26 minggu) d. Sistem Integumen Turgor kulit menurun (2 detik). Membran mukosa bibir kering dan pucat. e. System Sirkulasi CRT 3 detik f. Sistem Muskuloskeletal Pasien tampak lemah g. Pemeriksaan Leopold Leopold I
: setinggi pusat
Leopold II
: punggung kanan
Leopold III
: presentasi bokong
Leopold IV
: belum masuk PAP
DJJ
: 150 kali/menit
18
VIII.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah
: GDS = 250 mg/dl Hb
Pemeriksaan urine
= 9 g/dl
: reduksi urine +++
B. ANALISA DATA No.
Analisa data
dx
1
DS : - Klien mengatakan porsi makan berkurang karena
Problem
Ketidakseimbangan
Etiologi
Faktor biologis
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
pasien cepat merasa kenyang. - Klien mengatakan BB 5 hari yang lalu (18/09/16) 82 kg.
DO : - k/u lemah - Porsi makan ¼ porsi 3x sehari - Membran mukosa bibir pucat - BB tgl 22/09/16 : 80 kg Penurunan BB : 2 kg - Hasil pemeriksaan darah: Hb : 9 g/dl
2
DS : - Klien mengatakan badan
Kekurangan volume
Kegagalan
cairan
mekanisme regulasi
lemas. - Klien mengeluh sering haus. - Klien mangatkan sebelumnya sering kencing, tetapi sekarang frekuensi BAK berkurang.
19
DO : - k/u lemah - TTV TD : 90/60 mmHg S : 37,2 oC N : 102 x/mnt GCS : 4-5-6 - Produksi urine 1200 cc/24 jam - Turgor kulit : 2 detik - CRT : 3 detik - Mukosa bibir kering
3
DS :
Ansietas
Stressor
- Klien mengatakan khawatir jika kehamilannya terganggu karena menderita kencing manis. - Klien mengatakan takut anaknya lahir cacat - Klien mengatakan sulit tidur, sering terbangun saat tidur
DO : - k/u lemah - Klien tampak gelisah - Wajah tegang - Membran mukosa kering - TTV TD : 90/60 mmHg RR : 28 x/mnt
20
3.2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa 1:
Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis Batasan karakteristik : - Menghindari makanan - Bb 20% atau lebih dibawah BB ideal - Kurang makanan - Kurang informasi - Kurang minat pada makanan - Penurunan BB dengan asupan makanan adekuat - Membran mukosa pucat - Tunos otot menurun - Mengeluh gangguan sensasi rasa - Cepat kenyang setelah makan - Kelemahan otot pengunyah dan otot untuk menelan NOC : a. Pasien mampu mempertahankan berat badan b. Pasien mampu menjelaskan komponen diet bergizi adekut c. Pasien mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet yang dianjurkan d. Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal e. Memiliki nilai laborat (misalnya transferrin, albumin, elektrolit) dalam batas normal f. Pasien mampu menghindari kadar gula darah yang terlalu ekstrim (hipoglikemi atau hiperglikemi) NIC : Nutrion Management - Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan protein dan vitamin C - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi - Ajarkan pasien untuk membuat catatan makanan harian - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Nutrion Monitoring - Monitoring lingkungan selama makan - Monitor mual dan muntah 21
- Monitor kadar albumin, total protein, kadar Hb. Konseling Gizi - Tentukan asupan makan dan kebiasaan makan pasien - Identifikasi perilaku makan yang perlu diubah - Tentukan tujuan jangka pendek dan jangka panjang untuk perubahan status gizi - Berikan informasi dan alasan klien harus memodifikasi diet misalnya tentang penurunan berat badan, berat badan, pembatasan natrium, penurunan kolesterol, pembatasan cairan - Beri informasi kepada klien tentang diet yang dianjurkan, tanyakan makanan yang disukai dan tidak disukai klien - Diskusikan tentang pentingnya makanan gizi seimbang dengan klien
Diagnosa 2 :
Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi Batasan karakteristik : - Penurunan TTV - Penurunan turgor kulit - Penurunan haluaran urine - Penurunan pengisian vena - Membran mukosa kering - Kulit kering - Peningkatan hematokrit - Peningkatan suhu tubuh - Penurunan BB tiba-tiba - Haus - Kelemahan NOC : a. Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan oleh Keseimbangan elektrolit dan asam basa, keseimbangan cairan, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi: asupan makanan dan cairan yang adekuat b. Keseimbangan elektrolit dan asam basa akan dicapai c. Memiliki konsentrasi urin yang normal. Sebutkan nilai dasar berat jenis uri n d. Memiliki Hb dan Ht (Hematokrit) dalam batas normal untuk pasien e. Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonal dalam rentang normal 22
f. Tidak mengalami haus yang tidak normal g. Memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam h. Menampilkan hidrasi yang baik i.
Memiliki asupan cairan oral atau intravena yang adekuat
NIC : - Pertahankan intake dan output yang adekuat - Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat) - Monitor vital sign - Kolaborasikan pemberian cairan IV - Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi caira n (BUN, Osmolalitas urine, albumin, total protein)
Diagnosa 3 :
Ansietas berhubungan dengan stressor Batasan karakteristik : -
Gelisah
-
Agitasi
-
Insomnia
-
Kontak mata yang buruk
-
Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup
-
Penurunan produktivitas
-
Ketakutan
-
Kesedihan yang mendalam
-
Sangat khawatir
-
Gemetar
-
Peningkatan keringat
-
Jantung berdebar-debar
-
Mulu kering
-
Peningkatan denyut nadi dan pernafasan
-
Mual
-
Penurunan tekanan darah
NOC : -
Dapat beristirahat/tidur
-
Tidak gelisah 23
-
Wajah rileks
-
TTV normal
NIC : -
Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
-
Menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien
-
Jelaskan semua prosedur termasuk sensai yang akan dirasakan yang mungkin akan dialami klien selama prosedur
-
Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien
-
Berikan informasi factual terkait diagnosis, perawatan, dan prognosis.
-
Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang tepat
-
Lakukan usapan pada punggung atau leher dengan cara yang tepat
-
Dengarkan klien
-
Puji perilaku yang baik secara tepat.
-
Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan.
24
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN 4.1 Kesimpulan
Diabetes mellitus gestasional adalah gangguan dari glukosa yang dipicu oleh kehamilan, biasanya menghilang setelah melahirkan. Penyakit diabetes mellitus yang terjadi selama kehamilan disebabkan karena kurangnya jumlah insulin yang dihasilkan oleh tubuh yang dibutuhkan untuk membawa glukosa melewati membran sel. Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat untuk makanan janin dan persiapan untuk menyusui. Adapun etiologi DMG berdasarkan tipe DM antara lain adalah faktor genetik, faktor autoimun, Kerusakan / kelainan pangkreas sehingga kekurangan produksi insulin, wanita obesitas, faktor lingkungan. Adapun manifestasi klinis yang terjadi pada ibu hamil yang mengalami penyakit Diabetes Mellitus Gestasional (DMG), yaitu poliuri (banyak kencing), polidipsi (banyak minum), polipagi (banyak makan), penurunan berat badan, ketoasidosis, hiperglikemia, glukosuria, pruritus vulva, ketonemia. Pengaruh penyakit Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) terhadap persalinan yaitu gangguan kontraksi otot rahim partus lama / terlantar, janin besar sehingga harus dilakukan tindakan operasi, gangguan pembuluh darah plasenta sehingga terjadi asfiksia sampai dengan lahir mati, perdarahan post partum karena gangguan kontraksi otot rahim, post partum mudah terjadi infeksi, bayi mengalami hipoglikemi post partum sehingga dapat menimbulkan kematian 4.2 Saran
Setelah mengetahui secara jelas mengenai diabetes melitus gestasional, sebagai perawat kita dapat memberikan penyuluhan kepada ibu hamil sebagai pencegahan terhadap penyakit tersebut. Jika penyakit itu sudah diderita ibu hamil maka kita memberikan asuhan keperawatan yang tepat pada klien.
25
DAFTAR PUSTAKA
Gibney, Michael J., et all. Gizi Kesehatan Masyarakat . 2008. Jakarta: EGC Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka. Cunningham, Pyke. 2007. Obstetri Patologi: Ilmu Kesehatan Reproduksi edisi 2. Jakarta: EGC Kenneth J. Leveno. 2009. Obstetri Williams edisi 1. ECG. Jakarta. Herdman, T. Heather.2015. Nanda Internacional Diagnosis Keperawatan 2015-2017 . Jakarta: EGC Bulechek, M. Gloria, Butcher, K. Howard. 2013. Nursing Intervensions Classification (NIC) 6 th edition. United Kingdom: Elsevier Inc. Moorhead,Sue. Johnson,Marion. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) 5th edition. United Kingdom: Elsevier Inc. Masjoer,Arif. Triyanti,Kuspuji. 2006. Kapita Selekta Jilid III.Jakarta. Media Aesculapius http://www.depkes.go.id/article/view/414/tahun-2030-prevalensi-diabetes-melitus-diindonesia-mencapai-213-juta-orang.html. Diakses tanggal 22 September 2016 pukul 14.00 WIB http://www.scribd.com/doc/81299017/PENATALAKSANAAN-KEHAMILAN-DANPERSALINAN-PADA-DIABETES-MELITUS-GESTASIONAL-pptx Diakses tanggal 12 Septembar 2016 pukul 12.16 WIB http://www.news-medical.net/health/Gestational-Diabetes-Prognosis.aspx Diakses tanggal 12 September 2016 pukul 12.20 WIB
26
