CONTOH DOKUMENTASI KEPERAWATAN DASAR OLEH : DWI AGUSTANTI
: Bpk. A. (45 th), th), Islam, Islam, Jawa, Jawa, SMA, SMA, PNS, PNS, Alamat Alamat di Kp. Baru datang ke RS As Shyfa tanggal 7 April 2011 20 11 j am 09.30 0 9.30 Wib diantar oleh Ny. D. (40 th), istrinya dengan keluhan keluhan badan lemah sejak 3 hari yang lalu, keluhan keluhan lain yang menyertai menyertai : tidak nafsu makan, mual, makan hanya habis 1/4 porsi (sudah 1 minggu), banyak kencing (dalam satu hari h ari bisa 89 kali), volume urin tidak tentu, urin encer, BB menurun (TB : 170 cm, BB: 64 kg, sebelumnya 70 kg ), tonus t onus otot menurun, derajad kekuatan otot 3, keadaan umum umu m lemah, klien bedrest, aktivitas makan/ minum, bak/bab, mandi, berpakaian/ berhias dibantu oleh keluarga.Data lain yang ditemukan adalah : Membran mukosa kering, turgor jelek/ tidak elastis, infus dextrose 10 % 20 tts/ menit terpasang, TD : 100/ 60 mmHg, nadi : 102 X/menit, RR : 18 X/menit, S : 36.8 º C, CRT 6 detik, Hasil lab : Glukosa darah 285 mg/ dL. Klien mempunyai riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu dan pernah dirawat selama 1 minggu. Klien tampak pasrah menghadapi penyakitnya. Klien di rawat di ruang r uang penyakit dalam pria dan belum mendapat pengobatan.
Kasus
FORMAT
I
DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DEMOGRAFI KLIEN Data Klien Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Su k u Alamat
: : : : : : :
Bapak A 45 Tahun SM A PNS Islam Jawa Kampung Baru
Data Penanggungjawab Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Hubungan dg klien Alamat
: : : : : :
Nyonya D 40 Tahun Istri Kampung Baru
Data Medis Diagnosa medis Tangg Tan ggal al mas masuk uk RS Nomor Register
:: 7 April April 2011 Jam 09.3 09.30 0 Wi Wib b :-
II RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama : Badan Lemah Riwayat Penyakit (PQRST) P : Intake mak akan ana an yang kuran ang g Q : Ti Tida dak k bi bisa sa me mela laku kuka kan n ak akti tifi fita tas s fi fisi sik k R : Seluruh tubuh S : Se Semu mua a ak akti tifi fita tas s di diba bant ntu u ol oleh eh ke kellua uarg rga a T : 3 hari yang lalu
III
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (penyakit yang pernah diderita sebelumnya baik yang pernah di rawat/ tidak): DM sejak 2 tahun yang lalu dan pernah perna h dirawat selama 1 minggu
IV
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (penyakit keturunan atau yang ada dalam keluarga) penyak akiit ketur uru una nan n :Penyakit menular :-
V
RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL Psikologis :Sosial :Spiritual : Klien tampak pasrah menghadapi penyakitnya
VI
RIWAYAT ALERGI Alergi Makanan : Alergi obat :Lainnya :-
PEMERIKSAAN FISIK TTV Suhu : 36.8 º C, Nadi : 102 X/ menit RR : 18 X/ menit TD : 100/ 60 mmHg BB : 64 kg (sebelumnya 70 kg/ menurun) TB : 170 cm
VII
HEAD TO TOE Kulit Kepala Wajah Leher Dada Perut Punggung Bokong Genitalia Ekstremitas
: : : : : : : : : :
Turgor jelek/ tidak elastis Membran mukosa kering Tonus otot menurun, derajad kekuatan otot 3 (tiga)
VIII PENGKAJIAN KDM Nutrisi : tidak nafsu makan, mual, makan hanya habis 1/4 porsi (sdh 1 Mg) Cairan
: infus dextrose 10 % 20 tts/ menit terpasang t erpasang
Eliminasi BAK/ BAB : banyak kencing (dalam satu hari bisa 8-9 kali/ hr), volume urin tidak tentu, tentu , urin encer Aktifitas/ Istirahat: Istirahat: keadaan umum lemah, klien bedrest, aktivitas makan/ minum, bak/bab, mandi, berpakaian/ berhias dibantu oleh keluarga. Kenyamanan/ kemananan: kemananan: Kebersihan diri : Oksigenasi
:-
IX PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Glukosa darah 285 mg/ dL Rontgen :Lainnya : CRT 6 detik, X PENGOBATAN Sebel Seb elum umny nya a :Saat ini : Belum ada RS, 7 April jam 10.00 Wib Pengkaji
Ns. Tanti
FORMAT ANALI ANALISIS SIS DA DAT TA DATA-DATA ABNORMAL
MASALAH KEPERAWATAN/ KOLABORASI
DS : Mengeluh Mengeluh badan lemah DO: - K.U lemah, S : 36,8 RR : 18 X/ mnt - Bedrest total - Akt Aktifi ifitas tas dibantu dibantu - Tonus otot menurun - Kekuatan otot derejad 3 - Klien tampak pasrah
Gangguan aktifitas fisik
DS : - Mual, tidak nafsu makan, mak an, sudah 1 mg - Makan hanya habis 1/ 4 porsi DO: - BB 64 kg, menurun dari 70 kg (TB 170)
Intake nutrisi tidak adekuat
Risiko pemenuhan ADL terganggu
DATA-DATA ABNORMAL
MASALAH KEPERAWATAN/ KOLABORASI
DS : - Banyak Banyak kencing (8 ± 9 x/ hr) - Volume Volume tdk tentu, urin ur in encer - riwayat DM sejak 2 thn yll dan dirawat DO: - Gula darah 285 mg/ m g/ Dl - CRT < 6 dtk
Gangguan fungsi hormon insulin : DM
DS : DO : - Turgor jelek/ tidak elastis elastis - Mukosa bibir kering - Infus dextrose 20 tts/ mnt terpasang - Nadi 102x/ mnt, TD 100/ 60 mmHg
Defisit volume cairan Risiko hipovolemik syok
Pohon masalah Risiko pemenuhan ADL terganggu
Risiko hipovolemik syok
Gangguan aktifitas fisik (1)
Intake nutrisi tidak adekuat (2)
Defisit volume cairan (3)
Gangguan fungsi hormon : DM (4)
FORMA FOR MAT T DIAGN DIAGNOSI OSIS S KEPER KE PERAW AWA ATAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Risiko pemenuhan ADL terganggu
TGL DITEMUKAN
07-04-2011
Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat
07-04-2011
Risiko hipovolemik syok b.d defisit volume cairan
07-04-2011
Defisit volume cairan b.d gangguan fungsi hormon : DM
07-04-2011
PRF
TGL DIATASI
PRF
FORMAT RENCANA KEPERAWATAN N Tg Tgll/j /jam am o
Diagno Diag nosi siss kep/ ke p/ msl slh h kolaborasi
Tujuan dan kriteria hasil
1
Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat
Setelah diberikan askep selama 1 mg, diharapkan klien dpt melakukan aktifitas fisik sehari-hari secara mandiri
Kaji kemampuan klien mengkonsumsi makanan sehari-hari
Kriteria Evaluasi : Kekuatan otot 4
Lakukan oral hygien setiap pagi/ habis makan
ADL (+) secara mandiri
Beri penkes pentingnya nutrisi bagi kesehatan klien min 2 x
Keluhan lemah (-)
Kaji keluhan lemah, kekuatan otot dan ADl klien/ shift
7-474-20 201 11 Jam 10.00 wib
Intervensi
Kolaborasi dgn ahli diet ttg makanan yg disukai bila tdk ada kontra indikasi dan vitamin bila perlu Beri makan sesuai diet dan toleransi klien
Rasional
FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN Hari
/
Tgl Kamis, 7-4-2011
Diagnosis Kprwtn Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat
Jam
Tindakan Keperawatan
10.10
Mengkaji kemampuan klien mengkonsumsi makanan sehari-hari
10.30
Melakukan kolaborasi dgn ahli diet ttg makanan yg klien
10.50
Memberi klien makan snack bubur kacang ijo sesuai diet
11.05
Membersihkan mulut klien setelah klien makan sncak
11.10
Menjelaskan pentingnya nutrisi bagi kesehatan klien dgn media leaflet
11.45 12.30
Memberi klien makan siang
13.45
Membersihkan mulut klien setelah klien makan siang (diet nasi DM 1000 Kal) Mengkaji keluhan lemah, kekuatan otot dan ADl klien/ shift
P rf
FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN Hari
/ Tgl Kms, 7- 4
Diagnosis Kprwtn
Jam
Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat
14.00
Evaluasi Keperawatan
P rf
S (Subjektif) Menyatakan mau berusaha makan
makanan dari RS
0 (Objektif) Refleks menelan klien masih baik Kolaborasi dengan ahli diet, klien dapat 1000 kalori
diet nasi DM
Klien makan bubur habis 5 sdm dan makan m akan siang habis ¼ porsi Mulut klien dibersihkan setelah makan Penjelasan ttg nutrisi bagi kesehatan klien sudah tetapi klien hanya mampu mengangguk saja, tidak bertanya Keluhan lemah (+), kekuatan otot 3, ADL masih dibantu keluarga/ perawat A (Assesment/ Analisis) Aktifitas fisik kllien masih terganggu tetapi klien sudah berusaha menghabiskan porsi makanan RS P (Planning) Tetap lakukan semua rencana yang telah disusun, kecuali kecual i kolaborasi dgn ahli diet.
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN Hari
/ Tgl Kms, 7-4
Diagnosis Kprwtn
Jam
Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat
14.00
Catatan Perkembangan SOAPIE S (Subjektif) Menyatakan mau berusaha makan
makanan dari RS
0 (Objektif) Refleks menelan klien masih baik Kolaborasi dengan ahli diet, klien dapat 1000 kalori
diet nasi DM
Klien makan bubur habis 5 sdm dan makan m akan siang habis ¼ porsi Mulut klien dibersihkan setelah makan Penjelasan ttg nutrisi bagi kesehatan klien sudah tetapi klien hanya mampu mengangguk saja, tidak bertanya Keluhan lemah (+), kekuatan otot 3, ADL masih dibantu keluarga/ perawat A (Assesment/ Analisis) Aktifitas fisik kllien masih terganggu tetapi klien sudah berusaha menghabiskan porsi makanan RS P (Planning) Tetap lakukan semua rencana yang telah disusun, kecuali kecual i kolaborasi dgn ahli diet.
Prf
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN Hari
/ Tgl Kms, 7-4
Diagnosis Kprwtn Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat
Jam
Catatan Perkembangan SOAPIE (I) Implementasi
15.30
Mengkaji kemampuan klien mengkonsumsi makanan sehari-hari Memberi klien makan snack roti sesuai diet Membersihkan mulut klien setelah klien makan sncak
18.30
Memberi klien makan malam dan mengobservasi kemampuian klien mengahabiskan mengahabi skan dietnya
20.00
Mengkaji keluhan lemah dan kekuatan otot klien (E) Evaluasi
21.00
Klien menghabiskan snack roti 2 buah, makan malam habis ¼ porsi. Keluhan lemah (+), kekuatan otot 3.
Prf
