1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (Prawiharjo, 2002). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran pengeluara n janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin (Prawiharjo, 2002). Dari survei demografi dan kesehatan indonesia (sdki) dan data biro pusat statistik (bps), angka kematian ibu dalam kehamilan dan persalinan di seluruh dunia mencapai 515 ribu jiwa pertahun. Ini berarti seorang ibu meninggal hampir setiap menit karena komplikasi kehamilan dan persalinannya (dr. Nugraha, 2007). Kematian dan kesakitan ibu sebenarnya dapat dikurangi atau dicegah dengan berbagai usaha perbaikan dalam bidang pelayanan kesehatan obstetri. Pelayanan kesehatan tersebut dinyatakan sebagai bagian integeral dari pelayanan dasar yang akan terjangkau seluruh masyarakat. Kegagalan dalam penangan kasus kedaruratan obstetri pada umumnya disebabkan oleh kegagalan dalam mengenal resiko kehamilan, keterlambatan rujukan, kurangnya sarana yang memadai untuk perawatan ibu hamil dengan resiko tinggi maupun pengetahuan tenaga medis, paramedis, dan penderita dalam mengenal kehamilan resiko tinggi (krt) secara dini, masalah dalam pelayanan obstetri, maupun kondisi ekonomi (Syamsul, 2003). Post matur merupakan kasus yang sering kali terjadi pada saat kehamilan yaitu yang melewati 294 hari atau 42 minggu lengkap. Diagnosa usia kehamilan didapatkan dengan perhitungn usia kehamilan dengan rumus r umus Naegele atau dengan penghitungan tinggi fundus uteri ( Kapita Selekta Kedokteran jilid 1). Menurut (Achadiat 2004:32) Kehamilan postmatur lebih mengacu pada janinnya, dimana dijumpai tanda-tanda seperti kuku panjang, kulit keriput,plantara creases yang sangat jelas, tali ta li pusat layu dan terwarnai te rwarnai oleh mekonium.(Varney Helen, 2007). Beberapa ahli dapat menyatakan kehamilan lewat bulan bila lebih dari 41 minggu karena angka mordibitas dan mortalitas neonatus meningkat setelah usia 40 minggu.
2
Namun kurang lebih 18% kehamilan akan berlanjut melebihi 41 minggu hingga 7% akan menjadi 42 minggu bergantung pada populasi dan kriteria yang digunakan. Seringnya kesalahan dalam mendefinisikan postmatur diperlukan deteksi sedini mungkin untuk menghindari kesalahan dalam menentukan usia kehamilan. Jika tapi telah ditentukan pada trimester terakhir atau berdasarkan data yang tidak dapat diandalkan. D ata yang terkumpul sering menunjukkan peningkatan resiko lahir mati seiring peningkatan usia kehamilan lebih dari 40 minggu.
B. TUJUAN 1.
Tujuan Umum
Mengerti dan memahami mengenai konsep dan asuhan keperawatan pada resiko tinggi persalinan post matur. 2.
Tujuan Khusus
a.
Mengerti dan memahami tentang konsep persalinan normal
b.
Mengerti dan memahami adaptasi Fisik dan Psikologis pada ibu selama proses persalinan
c.
Mengerti dan memahami penatalaksanaan nyeri non farmakologi
d.
Mengerti dan memahami tindakan pembedahan pada persalinan
e.
Mengerti dan memahami resiko tinggi pada persalinan post matur
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Persalinan Normal 1.
Defenisi
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (Prawiharjo, 2002). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin (Prawiharjo, 2002).
2.
Kala Persalinan
Persalinan dibagi menjadi 4 kala, yaitu : a.
Kala I Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini
terbagi dalam 2 fase, fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 – 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif. Terdapat 2 fase pada kala satu, yaitu (Prawirohardjo, 2008) : 1)
Fase laten Merupakan periode waktu dari awal persalinan pembukaan mulai berjalan secara
progresif, yang umumnya dimulai sejak kontraksi mulai muncul hingga pembukaan 3-4 cm atau permulaan fase aktif berlangsung dalam 7-8 jam. Selama fase ini presentasi mengalami penurunan sedikit hingga tidak sama sekali. 2)
Fase Aktif Merupakan periode waktu dari awal kemajuan aktif pembukaan menjadi komplit dan
mencakup fase transisi, pembukaan pada umumnya dimulai dari 3-4 cm hingga 10 cm dan berlangsung selama 6 jam. Penurunan bagian presentasi janin yang progresif terjadi selama akhir fase aktif dan selama kala dua persalinan. Fase aktif dibagi dalam 3 fase , antara lain:
4
a)
Fase Akselerasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.
b)
Fase Dilatasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
c)
Fase Deselerasi, yaitu pembukaan menjadi lamban kembali dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap
b.
Kala II Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya
berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. Menurut Depkes RI (2007), beberapa tanda dan gejala persalinan kala II adalah : 1)
Ibu merasakan ingin mengejan bersamaan terjadinya kontraksi
2)
Ibu merasakan peningkatan tekanan pada rectum atau vaginanya
3)
Perineum terlihat menonjol
4)
Vulva vagina dan sfingter ani terlihat membuka
5)
Peningkatan pengeluaran lendir darah Pada kala II his terkoordinir, kuat, cepat dan lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala
janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadi tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek timbul rasa mengedan. Karena tekanan pada rectum, ibu seperti ingin buang air besar dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his kepala janin mulai terlihat, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir kepala dengan diikuti seluruh badan janin. Kala II pada primi: 1 ½ - 2 jam, pada multi ½ - 1 jam (Mochtar, 2003).
c.
Kala III Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak
lebih dari 30 menit. Menurut Depkes (2007) tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal dibawah ini : 1)
Perubahan bentuk dan tinggi fundus. Sebelum bayi lahir dan miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh
(diskoit) dan tinggi fundus biasanya turun sampai di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan uterus terdorong ke bawah, uterus menjadi bulat dan fundus berada di atas pusat (sering kali mengarah ke sisi kanan).
5
2)
Tali pusat memanjang Tali pusat terlihat keluar memanjang atau terjulur melalui vulva dan vagina (tanda
Ahfeld ).
3)
Semburan darah tiba-tiba Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta
keluar dan dibantu oleh gaya gravitasi. Semburan darah yang secara tiba-tiba menandakan darah yang terkumpul diantara melekatnya plasenta dan permukaan maternal plasenta (darah retroplasenter) ke luar melalui tepi plasenta yang terlepas. Setelah bayi lahir kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uterus setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his pelepasan dan pengeluaran plasenta. Dalam waktu 5-10 menit plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina akan lahir spontan atau sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc (Mochtar, 2003).
d.
Kala IV Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum (Prawiharjo,
2002).
B. Adaptasi Fisiologis dan Psikologis pada Ibu Selama Proses Persalianan 1.
Adaptasi Fisiologis
Pemahaman yang mendalam tentang adaptasi ibu selama masa hamil akan membantu perawat mengantisipasi dan memenuhi kebutuhan wanita selama bersalin. Perubahan perubahan yang sering terjadi, yaitu: a.
Perubahan Kardiovaskuler Dalam sebuah persalinan akan ditemukan beberapa perubahan pada sistem
kardiovaskuler, pada setiap kontraksi 400 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk ke dalam vaskuler ibu. Hal ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10-15% pada tahap pertama persalinan dan sekitar 30-50% pada tahap kedua persalinan. Perawat dapat mengantisipasi perubahan tekanan darah. beberapa faktor yang mengubah tekanan darah ibu, yaitu:
6
1)
Aliran darah yang menurun pada arteri uterus akibat kontraksi.
2)
Jika wanita melakukan maneuver valsava (menahan napas dengan menegangkan otot abdomen)
3)
Adanya rasa cemas dan nyeri serta penggunaan analgesic dan anatetik dapat menyebabkan hipotensi.
b.
Perubahan Pernafasan Peningkatan aktifitas fisik dan peningkatan penahanan O 2 terlihat dari peningkatan
frekwensi pernapasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan alkalosis respiratorik (pH meningkat), hipoksia dan hipokapnea (CO 2 menurun). Pada tahap kedua persalinan, jika wanita tidak diberi obat-obatan, maka ia akan mengkonsumsi O 2 hampir 2x lipat. Kecemasan juga meningkatkan pemakaian O2.
c.
Perubahan pada Ginjal Selama persalinan, wanita dapat mengalami kesulitan berkemih secara spontan akibat
berbagai alasan: edema jaringan karena tekanan bagian presentasi, rasa tidak nyaman, sedasi, malu. Proteinuria = +1 dikatakan N dan hasil ini merupakan respon rusaknya jaringan otot akibat kerja fisik selama persalinan.
d.
Perubahan Integumen Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daya distensibilitas daerah introitus vagina (muara vagina). Tingkat distensibilitas ini berbeda-beda pada tiap individu. Meskipun daerah itu dapat meregang, namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina sekalipun tak dilakukan episiotomy/tidak terjadi laserasi.
e.
Perubahan Muskuloskeletal Sistem muskoloskeletal mengalami stress selama persalinan. Diaforesis, keletihan,
proteinuria, (+1), dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai peningkatan aktifitas otot yang mencolok. Nyeri punggung dan nyeri sendi (tidak berkaitan dengan posisi janin) terjadi sebagai akibat meregangnya sendi pada masa aterm. Proses persalinan itu sendiri dan gerakan melurusnya jari-jari dapat menimbulkan kram tungkai.
7
f.
Perubahan Neurologi Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul stress dan rasa tidak nyaman selama
persalinan. Mula-mula wanita bersalin mungkin merasa euphoria yang mana membuat wanita menjadi serius, kemudian mengalami amnesia diantara fraksi selama tahap kedua. Akhirnya, wanita merasa sangat senang atau merasa letih setelah melahirkan. Endofrin endogen (senyawa mirip morfin yang diproduksi tubuh secara alami) meningkatkan ambang nyeri dan menimbulkan sedasi. Anastesi fisiologis jaringan perineum yang ditimbulkan tekanan bagian presentasi menurunkan persepsi nyeri.
g.
Perubahan Pencernaan Bibir dan mulut dapat kering akibat wanita hamil bernapas melalui mulut, dehidrasi,
respon emosi terhadap persalinan. Selama persalinan, mortilitas dan absorpsi saluran cerna menurun dan waktu pengosongan lambung menjadi lambat. WAnita hamil seringkali mual dan memuntahkan makanannya yang belum dicerna setelah bersalin. Mual dan sendawa juga terjadi sebagai respon reflex terhadap dilatasi servik lengkap. Ibu dapat mengalami diare pada awal persalinan.
h.
Perubahan Endokrin Persalinan dapat diakibatkan oleh penurunan kadar progesteron dan peningkatan kadar
estrogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar glukosa darah dapat menurun akibat proses persalinan (Bobak, 2005, hal. 248).
i.
Perubahan Sistem Reproduksi
Segmen atas Rahim dan segmen bawah Rahim Dalam persalinan, perbedaan antara segmen atas Rahim dan segmen bawah Rahim lebih jelas. Segmen atas Rahim memegang peran aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dan mendorong anak keluar. Segmen bawah Rahim memegang peranan pasif dan makin tipis karena mengadakan relaksasi dan dilatasi menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui oleh bayi.
Rahim (uterus)
8
Setiap kontraksi, sumbu panjang Rahim bertambah panjang sedang ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Setiap kontraksi, uterus mengalami retraksi.
Ligamentum Rotundum Otot-otot ligamentum rotundum ikut berkontraksi hingga menjadi pendek jika uterus berkontraksi.
Servik Pembukaan servik didahului oleh pendataran. Pendataran dari servik ini terjadi dari atas ke bawah. Awalnya bagian servik di daerah ostium internum ditarik ke atas dan menjadi lanjutan dari segmen bawah Rahim, sedang ostium eksternum sementara tak berubah. Servik mengalami dilatasi penuh.
j.
Vagina o
Dalam kala I, ketuban ikut meregangkan bagian vagina
o
Dilatasi vagina yang cukup luas
Vulva o
Penonjolan vulva
o
Penipisan dan pemanjangan perineum
o
Dilatasi orifisium uretra eksterna
Anus menonjol dan terbuka
Tekanan Darah Tekanan darah dapat meningkat lagi 15-25 mmHg selama kontraksi pada kala II. Rata-
rata peningkatan tekanan darah 10 mmHg diantara kontraksi.
k.
Metabolisme Peningkatan metabolisme yang terus-menerus berlanjut sampai kala II diawali upaya
mendorong pada ibu menambah otot-otot rangka sehingga memperbesar peningkatan metabolisme.
l.
Denyut Nadi
9
Frekwensi denyut nadi ibu bervariasi pada setiap kali upaya mendorong. Secara keseluruhan, frekwensi nadi meningkat dan disertai takikardia yang nyata ketika mencapai puncak pada kelahiran.
m. Suhu Peningkatan suhu tertinggi terjadi pada saat pelahiran dan saat setelahnya. Peningkatan N adalah 1-2 0F/0,5-10C.
n.
Pernapasan Kebutuhan O2 naik sampai 100%
o.
Curah Jantung Naik 80% di atas nilai sebelum proses persalinan.
p.
Tekanan Vena Sentral Naik 4-6 cm H2O akibat kenaikan sementara volume darah ibu.
2.
Adaptasi Psikologis
a. Latar belakang budaya Sikap negatif terhadap persalinan dipengaruhi oleh:
Persiapan persalinan
Upaya dukungan o
Partisipasi pasangan
o
Partisipasi kakek-nenek
o
Partisipasi saudara kandung
C. Penatalaksanaan Nyeri Non Farmakologi
Beberapa
hal
yang
dapat
dilakukan
dalam
mengatasi
(memanaje)
nyeri
saat persalinan, yaitu salah satunya dengan memberikan terapi non farmakologis. Terapi non farmakologis yaitu terapi yang digunakan yakni dengan tanpa menggunakan obat
10
obatan, tetapi dengan memberikan berbagai
teknik
yang
setidaknya
dapat
sedikit
mengurangi rasa nyeri saat persalinan tiba. Beberapa hal yang dapat dilakukan ialah: 1.
Relaksasi Relaksasi adalah metode pengendalian nyeri yang memberikan wanita masukan
terbesar. Relaksasi adalah metode pengendalian nyeri non farmakologis yang paling sering digunakan. Bersamaan dengan pendidikan dan latihan pernapasan, relaksasi telah menjadi landasan persalinan. Ibu dapat mengurangi nyeri dengan mengontrol intensitas reaksi terhadap nyeri. Teknik yang dipelajari ibu dapat mencakup fokus atau relajsasi progresif atau teknik relaksasinya lebih meditatif.. 2.
Psikoanalgesia Pada dasarnya cara yang dilakukan adalah melatih ibu agar mempunyai respon yang
positif terhadap persalinan sehingga nyeri persalinan tidak menimbulkan hal-hal yang mempersulit
lahirnya
bayi.
Latihan yang diberikan dapat
mengadakan latihan pernapasan ataupun dengan
melakukan
konsentrasi
dengan pada
saat
persalinan.
3.
Hipnoterapi Adalah suatu penggunaan hiposis untuk membuat suatu kepatuhan dan kondisi seperti
tidur dalam terapi dalam kondisi-kondisi dengan komponen-komponen psikologis yang besar.selama persalinan, hipnotis dianggap memungkinkan ibu untuk menginterpretasi ulang nyeri kontraksi uterus sebagai sensasi lemah. Dengan cara ini gerbang pada substansia gelatinosa dicegah oleh impuls yang turun untuk membuka dan menyebabkan persepsi nyeri.seiring dengan relaksasi, respon stres otonom berkurang dan hormon stres yang biasanya meningkatkan persepsi nyeri dalam persalinan tidak disekresi.
4.
Imajinasi Imajinasi terbimbing melibatkan wanita yang menggunakan imajinasi untuk
mengontrol nyerinya.. Hal ini dicapai dengan menciptakan bayangan yang mengurangi keparahan nyeri atau yang terdiri dari pengganti yang lebih dapat diterima dan tidak nyeri.
5.
Akupresur
11
Merupakan salah satu teknik nonfarmakologi yang paling efektif dalam manajemen nyeri persalinan. Teknik ini menggunakan teknik penakanan, pemijatan, dan pengurutan sepanjang meridian tubuh atau garis aliran energi. Teknik akupresur ini dapat menurunkan nyeri dan mengefektifkan waktu persalinan. Akupresur merangsang produksi endorfin lokal dan menutup gerbang terhadap rasa nyeri.
6.
Masasse Masasse adalah melakukan tekanan tangan pada jaringanlunak, biasanya otot, atau liga
mentum, tanpa menyebabkangerakan atau perubahan posisi sendi untuk meredakan nyeri, menghasilkan relaksasi, dan/atau memperbaiki sirkulasi. Massase adalah terapi nyeri yang primitif dan menggunakan refleks lembut manusia untuk menahan, menggosok atau meremas bagian tubuh yang nyeri.
D. Tindakan Pembedahan Pada Persalinan
Tindakan operasi ini dikenal sebagai “bedah kebidanan” yaitu tindakan pembedahan yang dilakukan pada wanita hamil berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan masa nifas (pueperium). 1.
Tindakan pada janin a.
Chorionic villus sampling (CVS): tindakan mengambil bagian korion/plasenta janin untuk memeriksa kromosom janin yang dilakukan pada usia kehamilan 1013 minggu.
b.
Amniosentesis. tindakan mengambil air ketuban janin untuk memeriksa kromosom janin pada usia kehamilan 16 minggu
c.
Pengambilan darah janin saat bersalin (Fetal blood sampling).
d.
Kordosintesis: tindakan pengambilan darah janin melalui tali pusat untuk memeriksa darah janin
e.
Tranfusi darah pada janin, pada janin dengan masalah hidrops
f.
Feto-amniotic shunting : tindakan memasang alat untuk membuat saluran antara organ janin dengan ketuban
2.
Dilatasi dan kuretase :tindakan pengeluaran jaringan konsepsi setelah keguguran atau bagian selaput lendir rahim (endometrium ) pada kasus ginekologi
3.
Pengangkatan kehamilan di luar kandungan (kehamilan ektopik)
12
4.
Pengangkatan kista indung telur (ovarium) dalam kehamilan
5.
Tes douglas punksi (tes menilai adanya hamil luar kandungan )
6.
Versi kepala eksterna (External cephalic version): tindakan memutar janin dengan presentasi bokong (sungsang) menjadi presentasi kepala
7.
Pengikatan mulut rahim (Cervical cerclage): dilakukan pada usia kehamilan 14-16 minggu pada kasus mulut rahim yang pendek
8.
Bedah sesar (Seksio sesarea): proses melahirkan janin melalui dinding perut
9.
Persalinan normal
10. Persalinan pervaginam pada sungsang (spontan atau bantuan) 11. Persalinan pervaginam dengan bantuan alat (vaginal assisted delivery), yaitu persalinan dengan vakum (disedot menggunakan alat vakum) dan forcep (alat seperti tang) 12. Episiotomi dan penjahitan mulut rahim (serviks) yang robek 13. Tindakan pembedahan untuk menghentikan perdarahan saat persalinan a.
Kompresi bimanual pada rahim: tindakan penghentian darah pasca persalinan dengan jalan menekan rahim dengan tangan yang diletakkan di luar perut dan di dalam rongga rahim
b.
Pengikatan (Ligasi) arteri uterina: penghentian perdarahan pasca persalinan dengan melakukan operasi membuka dinding perut dan mengikat pembuluh darah rahim
c.
Pengikatan (Ligasi) arteri hipogastrika penghentian perdarahan pasca persalinan dengan melakukan operasi membuka dinding perut dan mengikat pembuluh darah hipogastrika
d.
Teknik B- Linch : tindakan menghentikan perdarahan dengan pengikatan rahim dengan metoda tertentu (B-Linch)
e.
Bedah sesar dan pengangkatan rahim (Cesarean Hysterectomy): tindakan penyelamatan nyawa pada kasus rahim yang tidak berkontraksi pasca persalinan dengan jalan mengangkat seluruh atau sebagian rahim.
13
E. Resiko Tinggi Pada Persalinan Persalinan Post Matur 1.
Definisi
Post matur adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau 42 minggu lengkap. Diagnosa usia kehamilan didapatkan dengan perhitungn usia kehamilan dengan rumus Naegele atau dengan penghitungan tinggi fundus uteri ( Kapita Selekta Kedokteran jilid 1). Menurut (Achadiat 2004:32) Kehamilan postmatur lebih mengacu pada janinnya, dimana dijumpai tanda-tanda seperti kuku panjang, kulit keriput,plantara creases yang sangat jelas, tali pusat layu dan terwarnai oleh mekonium.(Varney Helen, 2007).
2.
Etiologi
Etiologi belum diketahui secara pasti namun faktor yang dikemukaan adalah hormonal, yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang. Faktor lain seperti herediter, karena postmaturitas sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu (Rustam, 1998). Menjelang persalinan terdapat penurunan progesteron, peningkatan oksitosin tubuh dan reseptor terhadap oksitosin sehingga otot rahim semakin sensitif terhadap rangsangan. Pada kehamilan lewat waktu terjadi sebaliknya, otot rahim tidak sensitif terhadap rangsangan, karena ketegangan psikologis atau kelainan pada rahim (Manuaba, 1998). Menurut Sujiyatini (2009), etiologinya yaitu penurunan kadar esterogen pada kehamilan normal umumnya tinggi. Faktor hormonal yaitu kadar progesterone tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang. Factor lain adalah hereditas, karena post matur sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu. Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian menurun setelah 42 minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi juga spasme arteri spiralis plasenta. Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin intrauterin. Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50%. Volume air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi. Keadaan-keadaan ini merupakan kondisi yang tidak baik untuk janin. Risiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi, yaitu 30% prepartum, 55% intrapartum, dan 15% postpartum. Beberapa faktor penyebab kehamilan lewat waktu adalah sebagai berikut :
14
a.
Kesalahan dalam penanggalan, merupakan penyebab yang paling sering.
b.
Tidak diketahui.
c.
Primigravida dan riwayat kehamilan lewat bulan.
d.
Defisiensi sulfatase plasenta atau anensefalus, merupakan penyebab yang jarang terjadi.
e.
Jenis kelamin janin laki-laki juga merupakan predisposisi.
f.
Faktor genetik juga dapat memainkan peran.
3.
Tanda dan Gejala
a.
Gerakan janin jarang ( secara subjektif kurang dari 7x / 20 menit atau secara objektif kurang dari 10x / menit.
b.
Pada bayi ditemukan tanda lewat waktu yang terdiri dari:
Stadium I : kulit kehilangan vernix caseosa dan terjadi maserasi sehingga kulit menjadi kering, rapuh dan mudah terkelupas.
Stadium II : seperti stadium I, ditambah dengan pewarnaan mekoneum ( kehijuan di kulit.
Stadium III : seperti stadium I, ditambah dengan warna kuning pada kuku, kulit dan tali pusat.
a. Berat badan bayi lebih berat dari bayi matur. b. Tulang dan sutura lebih keras dari bayi matur c. Rambut kepala lebih tebal.
4.
Patofisiologi
Pada kehamilan lewat waktu terjadi penurunan oksitosin sehingga tidak menyebabkan adanya his, dan terjadi penundaan persalinan. Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga janin mempunyai resiko asfiksia sampai kematian dalam rahim (Manuaba, 1998). Sindroma postmaturitas yaitu kulit keriput dan telapak tangan terkelupas, tubuh panjang dan kurus, vernic caseosa menghilang, wajah seperti orang tua, kuku panjang, tali pusat selaput ketuban berwarna kehijauan. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 34-36 minggu dan setelah itu terus mengalami penurunan. Pada kehamilan postterm dapat terjadi penurunan fungsi plasenta sehingga bisa menyebabkan gawat janin.
15
Bila keadaan plasenta tidak mengalami insufisiensi maka janin postterm dapat tumbuh terus namun tubuh anak akan menjadi besar (makrosomia) dan dapat menyebabkan distosia bahu. Pada kehamilan lewat waktu terjadi penurunan oksitosin sehingga tidak menyebabkan adanya his, dan terjadi penundaan persalinan. Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga janin mempunyai resiko asfiksia sampai kematian dalam rahim (Manuaba, 1998). Sindroma postmaturitas yaitu kulit keriput dan telapak tangan terkelupas, tubuh panjang dan kurus, vernic caseosa menghilang, wajah seperti orang tua, kuku panjang, tali pusat selaput ketuban berwarna kehijauan. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 34-36 minggu dan setelah itu terus mengalami penurunan. Pada kehamilan postterm dapat terjadi penurunan fungsi plasenta sehingga bisa menyebabkan gawat janin. Bila keadaan plasenta tidak mengalami insufisiensi maka janin postterm dapat tumbuh terus namun tubuh anak akan menjadi besar (makrosomia) dan dapat menyebabkan distosia bahu.
5.
Pemeriksaan Penunjang
USG : untuk mengetahui usia kehamilan, derajat maturitas plasenta.
Kardiotokografi : untuk menilai ada atau tidaknya gawat janin.
Amniocentesis : pemeriksaan sitologi air ketuban.
Amnioskopi : melihat kekeruhan air ketuban.
Uji Oksitisin : untuk menilai reaksi janin terhadap kontraksi uterus.
Pemeriksaan kadar estriol dalam urine.
Pemeriksaan sitologi vagina.
6.
Pengaruh Terhadap Ibu dan Bayi
Ibu: Persalinan postmatur dapat menyebabkan distosia karena
kontraksi uterus tidak
terkoordinir, janin besar, molding kepala kurang, sehingga sering dijumpai partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu, perdarahan post partum yag mengakibatkan meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas. Bayi :
16
Jumlah kematian janin atau bayi pada kehamilan 42 minggu 3x lebih besar dari kehamilan 40 minggu. Pengaruh pada janin bervariasi, biantaranya berat janin bertambah, tetap atau berkurang,
7.
Penatalaksanaan
a.
Setelah usia kehamilan lebih dari
40- 42 minggu, yang terpenting adalah
monitoring janin sebaik – baiknya. b.
Apabila tidak ada tanda – tanda insufisiensi plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu dengan pengawasan ketat.
c.
Lakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan kematangan cervik, apabila sudah matang, boleh dilakukan induksi persalinan.
d.
Persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa partus lama akan sangat merugikan bayi, janin postmatur kadang – kadang besar dan kemungkinan disproporsi cephalopelvix dan distosia janin perlu diperhatikan. Selain itu janin post matur lebih peka terhadap sedative dan narkosa.
e.
Tindakan operasi section caesarea dapat dipertimbangkan bila pada keadaan onsufisiensi plasenta dengan keadaan cervix belum matang, pembukaan belum lengkap, partus lama dan terjadi gawat janin, primigravida tua, kematian janin dalam kandungan,pre eklamsi, hipertensi menahun, anak berharga dan kesalahan letak janin.
8.
Komplikasi
Kemungkinan komplikasi pada bayi postmatur
Hipoksia
Hipovolemia
Asidosis
Sindrom gawat nafas
Hipoglikemia
Hipofungsi adrenal.
17
9. Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kehamilan yang teratur, minimal 4 kali selama kehamilan, 1 kali pada trimester pertama (sebelum 12 minggu), 1 kali pada trimester ke dua (antara 13 minggu sampai 28 minggu) dan 2 kali trimester ketiga (di atas 28 minggu). Bila keadaan memungkinkan, pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan sekali sampai usia 7 bulan, 2 minggu sekali pada kehamilan 7 – 8 bulan dan seminggu sekali pada bulan terakhir. Hal ini akan menjamin ibu dan dokter mengetahui dengan benar usia kehamilan, dan mencegah terjadinya kehamilan serotinus yang berbahaya. Perhitungan dengan satuan minggu seperti yang digunakan para dokter kandungan merupakan perhitungan yang lebih tepat.. Untuk itu perlu diketahui dengan tepat tanggal hari pertama haid terakhir seorang (calon) ibu itu. Perhitungannya, jumlah hari sejak hari pertama haid terakhir hingga saat itu dibagi 7 (jumlah hari dalam seminggu). Misalnya, hari pertama haid terakhir Bu A jatuh pada 2 Januari 2011. Saat ini tanggal 4 Maret 2011. Jumlah hari sejak hari pertama haid terakhir adalah 61. Setelah angka itu dibagi 7 diperoleh angka 8,7. Jadi, usia kehamilannya saat ini 9 minggu.
10. Asuhan Keperawatan Teoritis a.
Pengkajian
Data Subjektif: 1)
Identitas Meliputi nama, jenis kelamin,pekerjaan, status kewarganegaraan, suku bangsa,
pendidikan, alamat.
2)
Keluhan utama Menurut Prof. Dr. Ida Bagus Gde Manuaba dalam bukunya Ilmu Kebidanan, Penyakit
Kandungan & Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan (1998; hal 225)
Kehamilan belum lahir setelah melewati 42 minggu.
Gerak janin makin berkurang dan kadang-kadang berhenti sama sekali.
Berat badan ibu mendatar atau menurun.
Air ketuban terasa berkurang.
Gerak janin menurun.
18
3)
Riwayat Menstruasi Diagnosis kehamilan postterm tidak sulit
4)
Riwayat Obstetri Mengkaji riwayat obstetri dahulu meliputikehamilan, persalinan, nifas, anak serta KB
yang pernah digaunakan. Termasuk didalanya riwayat TT, sert a penyulit yang dialami.
5)
Riwayat kehamilan sekarang Mengkaji keluhan yang yang dirsakan pasien selama kehamilan ini. Digunakan
sebagai identifikasi masalah pasien. Banyaknya pemeriksaan antenatal yang dilakukan.
6)
Riwayat kesehatan Penyakit kronis yang dapat mempengaruhi terjadinya Postterm.
7)
Riwayat kesehatan keluarga Mendeteksi masalah yang berkaitan dengan factor genetic, sebagai indikasi penyakit
yang diturunkan oleh orang tua.
8)
Pola kehidupan sehari-hari Meliputi kebiasaan sehari-hari yang dilakukan pasien.
Data Objektif: 1)
Pemeriksaan umum Secara umum ditemukan gambaran kesadaran umum, dimana kesadaran pasien sangat
penting dinilai dengan melakukan anamnesa. Selain itu pasien sadar akan menunjukkan tidak adanya kelainan psikologis dan kesadaran umum juga mencakup pemeriksaan tandatanda vital, berat badan, tinggi badan , lingkar lengan atas yang bertujuan untuk mengetahui keadaan gizi pasien.
2)
Pemeriksaan Fisik Inspeksi
19
Mata
: Periksa konjungtiva dan sklera untuk menentukan apakah ibu anemia atau
tidak, Muka
: edema atau tidak
Leher
: apakah terdapat pembesaran kelenjar baik kelenjar tiroid maupun limfe
Dada
: bagaimana keadaan putting susu, ada tidaknya teraba massa atau tumor,
tanda-tanda kehamilan (cloasma gravidarum, aerola mamae, calostrum), Abdomen : dilihat pembesaran perut yang sesuai dengan usia kehamilan, luka bekas operasi, Genitalia : Dilihat genetalia
bagian luar oedem atau tidak serta pengeluaran
pervaginam Ekstremitas :Atas maupun bawah tidak oedem
Palpasi Abdomen : Gerak janin makin berkurang dan kadang-kadang berhenti sama sekali (Menurut
Prof.
Dr.
Ida
Bagus
Gde
Manuaba
(1998;
hal
225).
Dengan menggunakan cara Leopold:
Leopold I : Untuk menentukan TFU dan apa yang terdapat dibagian fundus (TFU dalam cm) dan kemungkinan teraba kepala atau bokong lainnya, normal pada fundus teraba bulat, tidak
melenting,
lunak
yang
kemungkinan
adalah
bokong
janin
Leopold II: Untuk menentukan dimana letaknya punggung janin dan bagian-bagian kecilnya. Pada dinding perut klien sebelah kiri maupun kanan kemungkinan teraba, punggung, anggota gerak, bokong atau kepala. Leopold III: Untuk menentukan apa yang yang terdapat dibagian bawah perut ibu dan apakah BTJ sudah terpegang oleh PAP, dan normalnya pada bagian bawah perut ibu adalah kepala. Leopold IV: Untuk menentukan seberapa jauh masuknya BTJ ke dalam rongga panggul dan dilakukan perlimaan untuk menentukan seberapa masuknya ke PAP.
20
Auskultasi
Untuk mendengar DJJ dengan frekuensi normal 120-160 kali/menit, irama teratur atau tidak, intensitas kuat, sedang atau lemah. Apabila persalinan disertai gawat janin, maka DJJ bisa kurang dari 110 kali/menit atau lebih dari 160 kali/menit dengan irama tidak teratur.
Perkusi
Pemeriksaan reflek patella kiri dan kanan yang berkaitan dengan kekurangan vitamin B atau penyakit saraf, intoksikasi magnesium sulfat.
3)
Pemeriksaan Penunjang Menurut Mansjoer, Arif.. 2001; hal 275
a)
USG untuk menilai usia kehamilan, oligohidramnion, derajat maturitas plasenta.
b)
KTG untuk menilai ada tidaknya gawat janin
c)
Penilaian warna air ketuban dengan amnioskopi atau amniotomi (tes tanpa tekanan, dinilai apakah reaktif atau tidak dan tes tekanan oksitosin )
d)
Pemeriksaan sitologi vagina dengan indeks kariopiknotik > 20%
b.
Diagnosa keperawatan
1)
Dx. Post matur kehamilan
2)
1
Nyeri b/d operasi sectio caesarea
Dx. Bayi Post matur
No
Ansietas b/d proses kelahiran lama
Kerusakan integritas kulit b/d maserasi
Diagnosa Keperawatan Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian,
NOC
NIC
NOC : Kontrol kecemasan Koping Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi,
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan
21
perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS: - Insomnia - Kontak mata kurang - Kurang istirahat - Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - Takut - Nyeri perut - Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi 2
Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan
NOC : Pain Level, pain control, comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata
mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........
NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi reaksi nonverbal dari Observasi ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan lingkungan yang dapat Kontrol mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi tentang teknik non Ajarkan farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi
22
sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkel uh kesah)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur.
nyeri: ……... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali.
23
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum 3.
Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
NOC: Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakura tan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai 4.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang
NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik pemahaman Menunjukkan dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Menunjukkan terjadinya proses
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan aktivitas dan mobilisasi Monitor pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
24
ekstrim penyembuhan luka Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tonjolan tulang - Defisit imunologi - Berhubungan dengan dengan perkembanga n - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) -
Ajarkan
pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin tehnik perawatan luka Lakukan dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
25
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin (Prawiharjo, 2002). Postmatur menunjukan atau menggambarkan keadaan janin yang lahir telah melampaui batas waktu persalinannya, sehingga dapat menyebabkan beberapa komplikasi. (Buku Pengantar Kuliah Obsetri: hal 450). Kehamilan lewat bulan, suatu kondisi antepartum, harus dibedakan dengan sindrom pasca maturitas, yang merupakan kondisi neonatal yang didiagnosis setelah pemerikasaan bayi baru lahir. Etiologi pada kelahiran lewat bulan ini masih belum pasti. Namun ada faktor yang diduga bayi lahir lewat bulan atau postmatur, yang dikemukakan adalah faktor hormonal yaitu kadar progesteron, kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta. Bayi postmatur menunjukan gambaran yang khas, yaitu berupa kulit keriput, mengelupas lebar-lebar, sianosis, badan kurus yang menunjukan pengurasan energi, dan maturitas lanjut karena bayi tersebut matanya terbuka. Kulit keriput telihat sekali pada bagian telapak tangan dan telapak kaki. Kuku biasanya cukup panjang. Biasanya bayi postmatur tidak mengalami hambatan pertumbuhan karena berat lahirnya jarang turun dibawah persentil ke-10 untuk usia gestasinya. Banyak bayi postmatur Clifford meninggal dan sakit berat akibat asfiksia lahir dan aspirasi mekonium. Berapa bayi yang bertahan hidup mengalami kerusakan otak.
B.
Saran
Memperhatikan kondisi saat fase kehamilan sangatlah penting dengan gizi yang cukup dan seimbang, oleh karena itu bagi ibu-ibu yang hamil hendaklah mempersiapkan persalinan dengan sebaik-baiknya, serta dengan melakukan pemeriksaan rutin baik untuk mengetahui kesehatan janin dan sang ibu, selain itu juga penting dalam mendeteksi sedini mungkin umur kehamilan ibu untuk menghindari kesalahan dalam menentukan usia kehamilan sehingga kehamilan post matur dapat diakhiri sehingga tidak menimbulkan komplikasi yang dapat membahayakan keselamatan ibu dan janin.
