ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
A. PENG PENGKA KAJI JIAN AN PRIM PRIMER ER
1. Airways -
Sumb Sumbata atan n atau atau penu penump mpuk ukan an secret secret
-
Whee Wheezi zin ng atau atau krek rekles les
2. Breat reath hing -
Sesak Sesak deng dengan an akt aktif ifita itass ring ringan an atau atau ist istira iraha hatt
-
RR lebih lebih dari dari 2 kali!m kali!meni enit" t" irama irama iregule iregulerr dangka dangkall
-
R#nchi" krekles
-
$ksp $kspan ansi si dad dadaa tid tidak ak penu penuh h
-
%eng %enggu guna naan an #t#t #t#t bant bantu u nafa nafass
&. 'ircu rculati# ti#n -
(adi (adi lema lemah h " tid tidak tera teratu tur r
-
)akikardi
-
)* meni mening ngk kat ! menu enurun run
-
$dema
-
+elisah
-
Akral di dingin
-
,ulit pu pucat" si sian#sis sis
-
utput uri urin ne me menurun
B. PENG PENGKA KAJIA JIAN N SEKU SEKUND NDER ER..
1. Aktifita itas +eala / -
,elemahan
-
,elelahan
-
)idak dapat tidur
-
%#la hi hidup meneta etap
-
0adw 0adwal al #lah #lah raga raga tida tidak k ter terat atur ur
)anda / -
)akikardi
-
*isp *ispne neaa pad padaa isti istirah rahat at atau atau aakt aaktif ifita itass
2. Sirku rkulasi
+eala / riwayat A sebelumnya" penyakit arteri k#r#ner" masalah tekanan darah" diabetes mellitus. )anda / -
)ekanan darah *apat n#rmal ! naik ! turun %erubahan p#stural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri
-
(adi *apat n#rmal " penuh atau tidak kuat atau lemah ! kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat" tidak teratus 3disritmia4
-
Bunyi antung Bunyi antung ekstra / S& atau S mungkin menunukkan gagal antung atau penurunan k#ntraktilits atau k#mplain 5entrikel
-
urmur Bila ada menunukkan gagal katup atau disfungsi #t#t antung
-
6riksi 7 dicurigai %erikarditis
-
rama antung dapat teratur atau tidak teratur
-
$dema *istensi 5ena uguler" edema dependent " perifer" edema umum"krekles mungkin ada dengan gagal antung atau 5entrikel
-
Warna %ucat atau sian#sis" kuku datar " pada membran muk#ssa atau bibir
&. ntegritas eg# +eala / menyangkal geala penting atau adanya k#ndisi takut mati" perasaan aal sudah dekat" marah pada penyakit atau perawatan" khawatir tentang keuangan " kera " keluarga )anda / men#leh" menyangkal" cemas" kurang k#ntak mata" gelisah" marah" perilaku menyerang" f#cus pada diri sendiri" k#ma nyeri . $liminasi )anda / n#rmal" bunyi usus menurun. 8. akanan atau cairan +eala / mual" an#reksia" bersendawa" nyeri ulu hati atau terbakar
)anda / penurunan turg#r kulit" kulit kering" berkeringat" muntah" perubahan berat badan 9. :ygiene +eala atau tanda / lesulitan melakukan tugas perawatan ;. (eur#sens#ri +eala / pusing" berdenyut selama tidur atau saat bangun 3duduk atau istrahat 4 )anda / perubahan mental" kelemahan <. (yeri atau ketidaknyamanan +eala / -
(yeri dada yang timbulnya mendadak 3dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas 4" tidak hilang dengan istirahat atau nitr#gliserin 3meskipun kebanyakan nyeri dalam dan 5iseral4
- =#kasi
/
)ipikal pada dada anteri#r" substernal " prek#rdial" dapat menyebar ke tangan" ranhang" waah. )idak tertentu l#kasinya seperti epigastrium" siku" rahang" abd#men" punggung" leher. -
,ualitas
/
>'rushing ?" menyempit" berat" menetap" tertekan" seperti dapat dilihat . - ntensitas / Biasanya 1@3pada skala 1 -1@4" mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami. - 'atatan / nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca #perasi" diabetes mellitus " hipertensi" lansia . %ernafasan/ +eala / -
dispnea tanpa atau dengan kera
-
dispnea n#cturnal
-
batuk dengan atau tanpa pr#duksi sputum
-
riwayat mer#k#k" penyakit pernafasan kr#nis.
)anda / -
peningkatan frekuensi pernafasan
-
nafas sesak ! kuat
-
pucat" sian#sis
-
bunyi nafas 3 bersih" krekles" mengi 4" sputum
1@. nterkasi s#cial +eala / -
Stress
-
,esulitan k#ping dengan stress#r yang ada missal / penyakit" perawatan di RS
)anda / -
,esulitan istirahat dengan tenang
-
Resp#n terlalu em#si 3 marah terus-menerus" takut 4
-
enarik diri
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1. (yeri berhubungan dengan iskemia aringan sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai dengan /
nyeri dada dengan ! tanpa penyebaran
waah meringis
gelisah
delirium
perubahan nadi" tekanan darah.
Tujuan :
(yeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama di RS Kriteria Hasil:
(yeri dada berkurang misalnya dari skala & ke 2" atau dari 2 ke 1
ekpresi waah rileks ! tenang" tak tegang
tidak gelisah
nadi 9@-1@@ ! menit"
)* 12@! <@ mm:g
Intervensi :
bser5asi karakteristik" l#kasi" waktu" dan peralanan rasa nyeri dada tersebut.
Anurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada serangan dan istirahat.
Bantu klien
melakukan tehnik relaksasi" mis nafas dalam" perilaku distraksi"
5isualisasi" atau bimbingan imainasi.
%ertahankan lsigenasi dengan bikanul c#nt#hnya 3 2- =! menit 4
#nit#r tanda-tanda 5ital 3 (adi C tekanan darah 4 tiap dua am.
,#lab#rasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik.
2. Resik# penurunan curah antung berhubungan dengan perubahan fact#r-fakt#r listrik" penurunan karakteristik mi#kard Tujuan :
'urah antung membaik ! stabil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS Kriteria Hasil :
)idak ada edema
)idak ada disritmia
:aluaran urin n#rmal
))D dalam batas n#rmal
Intervensi :
%ertahankan tirah baring selama fase akut
,ai dan lap#rkan adanya tanda E tanda penurunan '%" )*
#nit#r haluaran urin
,ai dan pantau ))D tiap am
,ai dan pantau $,+ tiap hari
Berikan #ksigen sesuai kebutuhan
Auskultasi pernafasan dan antung tiap am sesuai indikasi
%ertahankan cairan parenteral dan #bat-#batan sesuai ad5is
Berikan makanan sesuai diitnya
:indari 5alsa5a manu5er" mengean 3 gunakan laan 4
&. +angguan perfusi aringan berhubungan dengan " iskemik" kerusakan #t#t antung" penyempitan ! penyumbatan pembuluh darah arteri k#r#naria ditandai dengan /
*aerah perifer dingin
$,+ ele5asi segmen S) C F pat#l#gis pada lead tertentu
RR lebih dari 2 ! menit
,apiler refill =ebih dari & detik (yeri dada
+ambaran f#t# t#rak terdpat pembesaran antung C k#ngestif paru 3 tidak selalu 4
:R lebih dari 1@@ !menit" )* G 12@!<@A+* dengan / pa 2 H <@ mm:g" pa '# 2 G 8 mm:g dan Saturasi H <@ mm:g
(adi lebih dari 1@@ ! menit )eradi peningkatan enzim antung yaitu '," AS)" =*=!:*=
Tujuan :
+angguan perfusi
aringan berkurang ! tidak meluas selama dilakukan tindakan
perawatan di RS. Kriteria Hasil:
*aerah perifer hangat
tak sian#sis
gambaran $,+ tak menunukan perluasan infark
RR 19-2 ! menit
tak terdapat clubbing finger
kapiler refill &-8 detik
nadi 9@-1@@ ! menit
)* 12@!<@ mm:g
Intervensi :
#nit#r 6rekuensi dan irama antung
bser5asi perubahan status mental
bser5asi warna dan suhu kulit ! membran muk#sa
Ikur haluaran urin dan catat berat enisnya
,#lab#rasi / Berikan cairan D l sesuai indikasi
%antau %emeriksaan diagn#stik ! dan lab#rat#rium mis $,+" elektr#lit " +*A3 %a 2" %a '2 dan saturasi 2 4. *an %emberian #ksigen
. Resik# kelebihan 5#lume cairan ekstra5askuler berhubungan dengan penurunan perfusi ginal" peningkatan natrium ! retensi air " peningkatan tekanan hidr#statik" penurunan pr#tein plasma. Tujuan :
,eseimbangan 5#lume cairan dapat dipertahankan
selama dilakukan tindakan
keperawatan selama di RS Kriteria Hasil :
tekanan darah dalam batas n#rmal
tak ada distensi 5ena perifer! 5ena dan edema dependen
paru bersih
berat badan ideal 3 BB ideal)B E1@@ J 1@ K4
Intervensi :
Ikur masukan ! haluaran" catat penurunan " pengeluaran" sifat k#nsentrasi" hitung keseimbangan cairan
bser5asi adanya #edema dependen
)imbang BB tiap hari
%ertahankan masukan t#tal caiaran 2@@@ ml!2 am dalam t#leransi kardi#5askuler
,#lab#rasi / pemberian diet rendah natrium" berikan diuetik.
8. ,erusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke al5e#li atau kegagalan utama paru" perubahan membran al5e#lar- kapiler 3 atelektasis " k#laps alan nafas! al5e#lar edema paru!efusi" sekresi berlebihan ! perdarahan aktif 4 ditandai dengan /
*ispnea berat
+elisah
Sian#sis
perubahan +*A hip#ksemia
Tujuan :
ksigenasi dengan +*A dalam rentang n#rmal 3pa 2 H <@ mm:g" pa '# 2 G 8 mm:g dan Saturasi H <@ mm:g 4 setelah dilakukan tindakan keperawtan selama di RS. Kriteria hasil :
)idak sesak nafas
tidak gelisah
+*A dalam batas (#rmal 3 pa 2 H <@ mm:g" pa '# 2 G 8 mm:g dan Saturasi H <@ mm:g 4
Intervensi :
'atat frekuensi C kedalaman pernafasan" penggunaan #t#t Bantu pernafasan
Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan ! tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan misal krakles" r#nki dll.
=akukan tindakan untuk memperbaiki ! mempertahankan alan nafas misalnya " batuk" penghisapan lendir dll.
)inggikan kepala ! tempat tidur sesuai kebutuhan ! t#leransi pasien
,ai t#leransi aktifitas misalnya
keluhan kelemahan! kelelahan selama kera atau
tanda 5ital berubah.
9. nt#leransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai #ksigen mi#card dan
kebutuhan" adanya iskemik! nekr#tik aringan mi#card ditandai dengan
gangguan frekuensi antung" tekanan darah dalam aktifitas" teradinya disritmia" kelemahan umum Tujuan :
)eradi peningkatan t#leransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama di RS Kriteria Hasil :
klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien
frekuensi antung 9@-1@@ ! menit
)* 12@-<@ mm:g
Intervensi :
'atat frekuensi antung" irama" dan perubahan )* selama dan sesudah aktifitas
)ingkatkan istirahat 3 di tempat tidur 4
Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sens#ri yang tidak berat.
0elaskan p#la peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas" c#nt#h bengun dari kursi bila tidak ada nyeri" ambulasi dan istirahat selam 1 am setelah mkan.
,ai ulang tanda gangguan yang menunukan tidak t#leran terhadap aktifitas atau memerlukan pelap#ran pada d#kter.
;. 'emas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas bi#l#gis Tujuan :
cemas hilang ! berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS
Kriteria Hasil :
,lien tampak rileks
,lien dapat beristirahat
))D dalam batas n#rmal
Intervensi :
,ai tanda dan resp#n 5erbal serta n#n 5erbal terhadap ansietas
'iptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
Aarkan tehnik relaksasi
inimalkan rangsang yang membuat stress
*iskusikan dan #rientasikan klien dengan lingkungan dan peralatan
Berikan sentuhan pada klien dan aak kllien berbincang-bincang dengan suasana tenang
Berikan supp#rt mental
,#lab#rasi pemberian sedatif sesuai indikasi
<. ,urang pengetahuan berhubungan dengan kurang inf#rmasi tentang fungsi antung ! implikasi
penyakit antung
dan status kesehatan
yang akan datang " kebutuhan
perubahan p#la hidup ditandai dengan pernyataan masalah" kesalahan k#nsep" pertanyaan" teradinya k#mpliksi yang dapat dicegah Tujuan :
%engetahuan klien tentang k#ndisi penyakitnya menguat setelah diberi pendidikan kesehatan selama di RS Kriteria Hasil :
enyatakan pemahaman tentang penyakit antung " rencana peng#batan"
tuuan
peng#batan C efek samping ! reaksi merugikan enyebutkan gangguan yang memerlukan perhatian cepat. Intervensi :
Berikan inf#rmasi dalam bentuk belaar yang berfariasi" c#nt#h buku" pr#gram audi#! 5isual" )anya awab dll.
Beri penelasan fact#r resik#" diet 3 Rendah lemak dan rendah garam 4 dan aktifitas yang berlebihan"
%eringatan untuk menghindari paktifitas manu5er 5alsa5a
=atih pasien sehubungan dengan aktifitas yang bertahap c#nt#h / alan" kera" rekreasi aktifitas seksual.
DAFTAR PUSTAKA
1. 'ar#lyn . :udak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. $disi D. D#lume . Alih Bahasa / #nica $. * Adiyanti. 0akarta / $+' 7 1; 2. Susan artin )ucker. Patient Care Standarts. D#lume 2. 0akarta / $+' 7 1< &. =ynda 0uall 'arpenit#. Handbook Of Nursing Diagnosis. $disi <. 0akarta / $+' 7 2@@1 . =#ng" B.'. Essential of medical surgical nursing : A nursing process approach. D#lume 2. Alih bahasa / Layasan A%,. Bandung/ A%, %adaaran7 19 3Buku asli diterbitkan tahun 1<4 8. Smeltzer" S.'. C Bare" B.+. !runner and Suddarth"s te#tbook of medical surgical nursing .
