BAB III TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Tn.L” DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER “ACUTE MYOCARDIAC INFARCTION” DI RUANG ICCU RSUP HARAPAN SEHAT YOGYAKARTA
Tanggal masuk RS
: 5 Desember 2009
Jam
: 03.00 WIB
Tanggal pengkajian
: 5 Desember 2009
Jam
: 07.00 WIB
A. PENG PENGKA KAJI JIAN AN 1. BIODATA a. Iden Identi tita tass kli klien en Nama
: Tn “L”
Tempat Tgl Lahir
: Yogyakarta, 2 Desember 1959
Umur
: 50 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: Sarjana
b. Identitas penanggung jawab Nama
: Ny “P”
Tempat Tgl Lahir
: Klaten, 5 Juli 1960
Umur
: 49 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9
Agama
: Islam
24
Suku
: Jawa
Pendidikan
: Sarjana
Hubung bungan an deng dengan an pasie asien n
: Istr Istrii Pasie asien n
2. RIWA RIWAYA YAT T KESE KESEHA HATA TAN N a. Kelu Keluha han n utam utama: a: Pasien mengeluh nyeri dengan seperti tertekan skala 5 pada dada sebelah kiri yang menjalar kebahu dan punggung sebelah kiri.
b. Riwaya Riwayatt keseha kesehatan tan sekaran sekarang: g: Pasi Pasien en meng mengat atak akan an nyeri nyeri sepe sepert rtii terte terteka kan n deng dengan an skal skalaa 9 pada pada dada dada sebela sebelah h kiri kiri yang yang muncul muncul secara secara tiba-ti tiba-tiba ba dan menjalar menjalar ke bahu bahu serta serta punggung kiri sejak 5 jam yang lalu dan disertai akral dingin, sesak nafas dan nyeri menetap dengan atau tanpa aktivitas. aktivitas. 10 menit setelah minum obat anti nyeri yang diberikan di IGD dan beristirahat kondisi pasien mulai membai membaik, k, namun namun ±3,5 ±3,5 jam pasien pasien mengat mengataka akan n nyeri nyeri timbul timbul kembal kembali. i. Pasien mengeluh nyeri berat pada dada sebelah kiri seperti tertekan yang menetap dengan atau tanpa aktivitas, menjalarbke bahu dan punggung kiri dengan dengan skala 5, selama 15 menit. Dari pemeriksaan pemeriksaan fisik didapatkan nadi 120x/m 120x/meni enit, t, pernaf pernafasa asan n 26x/me 26x/menit nit,, suhu suhu 36ºC, 36ºC, tekana tekanan n darah darah 130/90 130/90 mmHg mmHg,, BB 75 kg, kg, TB 170c 170cm. m. Di ruan ruang g IGD IGD klie klien n mend mendap apat at terap terapii Morphin dan O 2 dengan dengan kecepatan kecepatan 5 liter/menit liter/menit pasien diposisikan diposisikan semi fowler. Setelah kondisi pasien mulai stabil pasien lalu dipindah ke ruang ICCU.
c. Riway Riwayat at kes keseh ehat atan an dah dahul ulu: u: Pasien Pasien merupa merupakan kan peroko perokok k berat berat selama selama 13 tahun tahun yang yang lalu, lalu, senang senang mengkons mengkonsumsi umsi junk food. Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena bronkhitis.
25
Suku
: Jawa
Pendidikan
: Sarjana
Hubung bungan an deng dengan an pasie asien n
: Istr Istrii Pasie asien n
2. RIWA RIWAYA YAT T KESE KESEHA HATA TAN N a. Kelu Keluha han n utam utama: a: Pasien mengeluh nyeri dengan seperti tertekan skala 5 pada dada sebelah kiri yang menjalar kebahu dan punggung sebelah kiri.
b. Riwaya Riwayatt keseha kesehatan tan sekaran sekarang: g: Pasi Pasien en meng mengat atak akan an nyeri nyeri sepe sepert rtii terte terteka kan n deng dengan an skal skalaa 9 pada pada dada dada sebela sebelah h kiri kiri yang yang muncul muncul secara secara tiba-ti tiba-tiba ba dan menjalar menjalar ke bahu bahu serta serta punggung kiri sejak 5 jam yang lalu dan disertai akral dingin, sesak nafas dan nyeri menetap dengan atau tanpa aktivitas. aktivitas. 10 menit setelah minum obat anti nyeri yang diberikan di IGD dan beristirahat kondisi pasien mulai membai membaik, k, namun namun ±3,5 ±3,5 jam pasien pasien mengat mengataka akan n nyeri nyeri timbul timbul kembal kembali. i. Pasien mengeluh nyeri berat pada dada sebelah kiri seperti tertekan yang menetap dengan atau tanpa aktivitas, menjalarbke bahu dan punggung kiri dengan dengan skala 5, selama 15 menit. Dari pemeriksaan pemeriksaan fisik didapatkan nadi 120x/m 120x/meni enit, t, pernaf pernafasa asan n 26x/me 26x/menit nit,, suhu suhu 36ºC, 36ºC, tekana tekanan n darah darah 130/90 130/90 mmHg mmHg,, BB 75 kg, kg, TB 170c 170cm. m. Di ruan ruang g IGD IGD klie klien n mend mendap apat at terap terapii Morphin dan O 2 dengan dengan kecepatan kecepatan 5 liter/menit liter/menit pasien diposisikan diposisikan semi fowler. Setelah kondisi pasien mulai stabil pasien lalu dipindah ke ruang ICCU.
c. Riway Riwayat at kes keseh ehat atan an dah dahul ulu: u: Pasien Pasien merupa merupakan kan peroko perokok k berat berat selama selama 13 tahun tahun yang yang lalu, lalu, senang senang mengkons mengkonsumsi umsi junk food. Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena bronkhitis.
25
d. Riway Riwayat at kese keseha hata tan n kelua keluarg rga: a: Pasi Pasien en meng mengat atak akan an tida tidak k ada ada kelu keluar arga gany nyaa yang yang mend mender erit itaa peny penyak akit it keturunan jantung, diabetes melitus dan hipertensi.
e. Riway Riwayat at keseh kesehat atan an lingk lingkun unga gan: n: Pasien Pasien mengatakan mengatakan dilingkungan dilingkungan tempat tinggalnya tinggalnya juga ada warga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Pasien mengatakan tidak pernah ada wabah penyakit menular yang melanda lingkungan sekitarnya.
f. Genogram
Keterangan : : laki-laki : perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal : penderita
26
: tinggal dalam satu rumah : anak
: menikah
3. POLA FUNGSI KESEHATAN a. Persepsi terhadap kesehatan: Pasien mengatakan jika sakit selalu berobat ke rumah sakit dan takut penyakitnya bertambah berat jika membeli obat tanpa resep dokter. Pasien mengetahui kebiasaan merokok dan pola makannya memperberat penyakitnya namun pasien sulit mengubah kebiasaan tersebut.
b. Pola aktivitas latihan: Aktivitas Mandi Berpakaian
0
1
2 √ √
3
4
Eliminasi
√
Mobilisasi di tempat tidur
√
Ambulansi
√
Makan
√
Keterangan 0 = mandiri 1 = dibantu sebagian oleh alat 2 = dibantu sebagian oleh orang lain 3 = dibantu alat dan orang lain 4 = ketergantungan penuh
27
c. Pola istirahat tidur Pasien mengatakan sebelum sakit sehari tidur 6-7 jam/hari namun sejak sakit pasien mengatakan sulit tidur akibat nyeri yang dirasakan.
d. Pola nutrisi metabolik Pasien mengatakan sebelum sakit sehari makan 4-5 x dengan diet lauk ,jarang makan sayur serta buah dan suka mengonsumsi junk food (makanan berkolesterol tinggi) seperti pizza, friedchicken serta suka ngemil. Sejak sakit pasien tidak bisa makan seperti biasa dan hanya mengkonsumsi diet yang diberikan RS. Kajian A B C D E A : Antropometri BB
: 85 kg
TB
: 170 cm
IMT : BB (TB/100)²
=
75
= 25,95
(170/100)2 Biomecanical : Indikator lab HGB HCT Albumin Kolesterol
Clinical
Nilai 10 gr/dl 34 % 5 gr/dl 299 mg/dl
Range 13,5-18,0 gr/dl 40-50 % 3,5-5,0 gr/dl 150-270 mg/dl
Kreteria Rendah Rendah Normal Tinggi
: pasien mengatakan mual dan tampak lemas, ekspresi masih menahan nyeri
28
Diit
: pasien diberikan diit bubur halus rendah garam rendah lemak dan air putih
Energi
: pasien terlihat lemas, masih bed rest akibat nyeri dan sesak napas.
e. Pola eliminasi Pasien mengatakan sebelum sakit BAB hanya 1x/hari, konsistensi lembek warna kuning, bau khas dan
BAK 5-7x/hari warna jernih
kekuningan. Saat sakit BAB pasien 1 x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning bau khas , BAK 2x/hari. ± 100 cc warna kuning.
f. Pola kognitif perceptual 1.
Status mental : composmentis GCS 13
2.
Bicara
: mampu berbicara jelas namun suara
lemah 3. Pendengaran
: pasien mengalami penurunan fungsi pendengaran pada telinga kanan dan kiri
4.
Penglihatan
: pasien mengalami penurunan visus +2 pada
mata kanan dan kiri. Pasien menggunakan kacamata baca. 5.
Vertigo
:-
6. Manajemen nyeri : pasien meringis kesakitan menahan nyeri sambil memegangi dadanya. g. Pola konsep diri 1.
Harga diri
dengan penyakit yang 2.
Ideal diri
: pasien mengatakan tidak malu dideritanya saat ini. : pasien mengatakan ingin segera
sembuh dan segera melanjutkan pekerjaan yang sudah tertunda akibat sakit. 3.
Identitas diri
: pasien mampu menyebutkan identitas
dirinya dengan benar (nama, umur, dll).
29
4.
Gambaran diri : pasien mengatakan cemas dan timbul
perasaan takut akan kematian akibat nyeri berat yang dirasakan hilang setelah minum obat dan kambuh beberapa saat kemudian. 5.
Peran diri
: Pasien merasa sedih karena tidak
mampu melakukan perannya sebagai manager perusahaan dan sebagai kepala keluarga dan ayah dari anaknya.
h. Pola koping Pasien mengatakan dalam mengatasi masalahnya pasien meminta saran dan dukungan dari istri dan orang terdekatnya.
i.
Pola seksual reproduksi Pasien sudah menikah 25 tahun dan memiliki 2 orang anak.
j.
Pola peran hubungan Pasien adalah suami dan ayah dari 2 orang anak. Hubungan terbina baik dan pasien mengatakan selalu dirawat oleh keluarganya dan mendapat motivasi kuat untuk segera sembuh.
k. Pola nilai dan kepercayaan Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien selalu melakukan aktivitas ibadahnya dengan melaksanakan sholat 5 waktu, namun karena sakit, pasien sulit untuk melakukan aktivitas ibadahnya seperti biasa.
4. PEMERIKSAAAN FISIK (head to toe)
a) Keadaan umum KU: Kesadaran composmentis Motorik :5 Verbal :5
30
Mata
:4
Pasien tampak gemuk, lemas dan wajah menyeringai menahan nyeri. Penampilan rapi, bersih dan tidak ada bau tambahan.
b. Tanda-tanda vital suhu
: 36 0 C
nadi
: 120 x/menit
TD
: 130/90 mmHg
Pernafasan
: 26 x/menit
BB
: 75 kg
TB
: 170 cm
a. Kepala Inspeksi : Muka simetris,rambut warna putih, kulit kepala bersih, tak ada lesi, wajah menyeringai menahan nyeri Palpasi : Tidak ada nyeri tekan/benjolan/massa pada kulit kepala
b. Kulit, Rambut, Kuku Inspeksi : Warna kulit sawo matang, pucat dan tidak ada lesi. Rambut jarang, distribusi rata Bentuk kuku covex Palpasi : Kulit teraba dingin dan lembab Tekxtur
: kriput
Turgor kulit
: elastis
Cavilary refill
: kembali dalam 4 detik
c. Mata Inspeksi : Mata simetris ka/ki, menggunakan kaca mata +2, konjungtiva anemis Pupil myosis isokor, sclera putih, mata sayu. Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada bola mata(TIO)
31
c. Telinga Inspeksi : Telinga simetris ka/ki, ada serumen, tidak ada lesi Palpasi : Kartilago elastis
d. Hidung Inspeksi : Hidung tampak simetris, tidak ada massa atau benjolan, tidak ada lesi dan
secret, tidak ada epitaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip
e. Mulut Inspeksi : Simetris, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, gigi tidak lengkap, terdapat gigi palsu, tidak ada pembesaran kelenjar tonsil, warna bibir kehitaman dan gigi kuning Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut
f.
Leher Inspeksi : Simetris ka/ki, warna kulit merata, tidak ada pembesaran JVP. Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Dada Inspeksi
: Terdapat retraksi dada, tidak ada lesi, napas pendek, Iktus cordis pada interkosta ke 5
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada massa pada dada,
vokal fremitus ka/ki simetris, terdapat palpitasi Pulmo
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : Vesikuler jantung
Perkusi
: Redup, tidak ada hipertrofi ventrikel
Auskultasi : Bunyi jantung III gallop
32
h. Abdomen Inspeksi
: Simetris ka/ki, tidak ada asites
Auskultasi : Bising usus normal 20 x/menit
i.
Perkusi
: Tympani
Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan dan distensi
Genetalia Bersih, tidak ada lesi dan tidak terpasang kateter intermiten.
j.
Anus dan Rektum Tidak terdapat hemoroid baik interna maupun eksterna, tidak ada lesi ataupun kemerahan.
k. Ektremitas atas dan bawah
3
3
3
3
Keterangan: 0 = paralisis total 1 = tidak ada gerakan, teraba atau terlihat adanya kontraksi oto 2 = gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan 3 = gerakan normal menentang gravitasi 4 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan 5 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh
- Ekstremitas atas : Tidak mampu bergerak bebas dan lemah, tangan kiri terpasang infuse Dektrosa 5% 14 tetes/menit, kulit pucat dan dingin. - Ekstremitas bawah : Tidak mampu bergerak bebas, lemas, tidak ada lesi dan edema 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
33
a. Tanggal 5 Desember 2009 EKG jam 13.00 wib
ST elevasi pada lead II, III, aVF Pemeriksaan Laboratorium jam 07.30 wib
Indikator RBC HGB HCT MCV MCH MCHC WBC NEU PCT PDW MPV PLT RDW MCHC LED
Hasil Range kriteria 5,0 jt/µ(mm) 4,5-6,0 juta/µ(mm) Normal 10 g/dl 13,5-18,0 g/dl Rendah 34 % 40-54% Rendah 3 3 82 µ 80-94 µ Normal 31 pg 27-32 pg Normal 36% 33-38% Normal 3 3 6 rb/µL (mm ) 5-10 rb/µL (mm ) Normal 50,0 lt 40,0-74,0 lt Normal 0,155 % 0,150-0,500% Normal 11,5 % 11,0-18,0% Normal 3 3 7,5 µm 6,0-11,0 µm Normal 3 3 3 3 515 10 /mm 150-500 10 /mm Tinggi 15,0 % 11,0-16,0 % Normal 34,2 gr/dl 32-36 gr/dl Normal 9 mm/jam 0-15 mm/jam Normal
AGD:
PH
: 6,90
PCO2 : 55 mmHg PaO2 : 80 mmHg HCO3 : 24 mEq/L Be
: +2
Pemeriksaan enzim jantung
-
CK-MB : 100
-
LDH
: 4000
b. Tanggal 6 Desember 2009
34
EKG jam 08.00 wib
ST elevasi pada lead II, III, aVF
Pemeriksaan Laboratorium jam 09.00 wib
Indikator RBC HGB HCT MCV MCH MCHC WBC NEU PCT PDW MPV PLT RDW MCHC LED AGD:
Hasil 5,5 juta/µ(mm) 12 g/dl 36 % 82 µ3 30 pg 35 % 6 rb/µL (mm3) 50,0 lt 0,155 % 11,5 % 7,5 µm3 509 103/mm3 15,0 % 34,2 gr/dl 11 mm/jam PH
Range 4,5-6,0 juta/µ(mm) 13,5-18,0 g/dl 40-54% 80-94 µ3 27-32 pg 33-38% 5-10 rb/µL (mm3) 40,0-74,0 lt 0,150-0,500% 11,0-18,0% 6,0-11,0 µm 3 150-500 10 3/mm3 11,0-16,0 % 32-36 gr/dl 0-15 mm/jam
kriteri Normal Rendah Rendah Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Rendah
: 7,23
PCO2 : 48 mmHg PaO2 : 84 mmHg HCO3 : 25mEq/L Be
: +2
Pemeriksaan enzim jantung
-
CK-MB :120
-
LDH
:4400
c. Tanggal 7 Desember 2009
EKG 08.00 wib ST elevasi pada lead II, III, aVF
35
Pemeriksaan Laboratorium 08.30 wib
Indikator RBC HGB HCT MCV MCH MCHC WBC NEU PCT PDW MPV PLT RDW MCHC LED
Hasil Range kreteria 5,3 juta/ µ(mm) 4,5-6,0 juta/µ(mm) Normal 13,3 g/dl 13,5-18,0 g/dl Rendah 38,7 % 40-54% Rendah 3 3 82 µ 80-94 µ Normal 28pg 27-32 pg Normal 36% 33-38% Normal 3 3 6 rb/µL (mm ) 5-10 rb/µL (mm ) Normal 50,0 lt 40,0-74,0 lt Normal 0,155 % 0,150-0,500% Normal 11,5 % 11,0-18,0% Normal 3 3 7,5 µm 6,0-11,0 µm Normal 3 3 3 3 505 10 /mm 150-500 10 /mm Tinggi 15,0 % 11,0-16,0 % Normal 34,2 gr/dl 32-36 gr/dl Normal 13 mm/jam 0-15 mm/jam Normal
AGD:
PH
: 7,35
PCO2 : 45 mmHg PaO2 : 88 mmHg HCO3 : 25,2 mEq/L Be
: +2
Pemeriksaan enzim jantung
-
CK-MB : 99
-
LDH
: 3899
6. PENATALAKSANAAN MEDIS Tanggal 5/12/09- 7/12/09 •
Morfin : 3 X 10 mg : 06.30, 12.00, 19.00
•
Infus dekstrosa 5% , NaCl 0,9 % (2:1) 14 tpm
36
•
Oksigen 5L/menit
•
Diazepam 1x 7 mg iv: 19.00
•
Heparin : 25 UI/kgBB/jam pemberian dosis dibagi 2 .
B. ANALISA DATA Data Fokus: Data objektif
:
-
Pasien tampak lemas
-
Wajah menyeringai menahan nyeri
-
Terdapat palpitasi
-
TTV : suhu : 36 0 C Nadi : 120 x/menit TD
: 130/90 mmHg
RR
: 26 x/menit
-
Pasien terpasang binasal O2 5 liter/menit
-
Tangan kiri terpasang infuse Dektrosa 5% 14tetes/menit
-
Konjungtiva anemis
-
Cavilary revil kembali dalam 4 detik
-
Kulit pucat dan dingin
-
Pemeriksaan EKG : ST elevasi di lead II,III , aVF
-
Retraksi dada (+)
-
Bunyi Jantung III gallop
-
AGD: PH
: 6,90
PCO2 : 55 mmHg PaO2 : 60% HCO3 : 24 mEq/L Be
: +2
-
PLT : 515.103 /mm3
-
HGB: 10 g/dl
-
HCT : 34%
-
LED : 9 mm/jam
37
-
Pasien tampak gelisah
-
Pasien berkeringat dingin
-
Nafas pendek
-
Kekuatan otot:
3
3
3
3
-
Data subjektif : -
P : Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung S : Pasien mengatakan skala nyerinya 5 T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit
-
Pasien mengatakan BAK 2 x/hari ±100cc warna kuning
-
Pasien mengatakan sesak napas
-
Pasien mengatakan cemas dan timbul persaan takut akan kematian akibat nyeri berat yang dirasakan hilang setelah minum obat dan kambuh beberapa saat kemudian.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
38
NO 1 DO : -
SYMPTOM
ETIOLOGY Agen Cidera
PROBLEM Nyeri Akut
Pasien tampak pucat dan Biologi wajah
menyeringai
menahan nyeri. -
Berkeringat dingin
-
Gelisah
-
Pasien terlihat lemas
-
Pemeriksaan EKG : ST elevasi di lead II,III , aVF
-
Vital sign suhu : 36 0 C Nadi : 120 x/menit TD
: 130/90 mmHg
RR
: 26 x/menit
DS: -
P:
Pasien
mengatakan
nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung S
: Pasien mengatakan
skala nyerinya 5 T
: Pasien mengatakan
nyeri
menetap
selama
lebih dari 30 menit 2
DO : -
Penurunan
Penurunan curah
Vital sign
kontraktilitas
jantung
suhu : 36 0 C
myokard
Nadi : 120 x/menit TD
: 130/90 mmHg
RR
: 26 x/menit
-
PLT : 515.103 /mm3
-
HCT : 34%
-
LED : 9 mm/jam
-
Cavilary
revil
39 kembali
D. PRIORITAS MASALAH 1.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi
2.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
3.
Penurunan
curah
jantung
berhubungan
dengan
penurunan
kontraktilitas myokard 4.
Perfusi
jaringan
(perifer,
kardiopulmonar)
tidak
efektif
berhubungan dengan aliran arteri terhambat 5.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan bedrest
6.
Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
E. INTERVENSI Waktu Tgl Jam
NO DX 1
TUJUAN Setelah dilakukan
INTERVENSI 1.
Kaji nyeri
RASIONAL
5/12/09
07.00
1.Perubahan
dalam
-
-
asuhan keperawatan
secara
lokasi
7/12/09
20.00
selama 3 x24 jam
komprehensif
intensitas
diharapkan pasien
meliputi lokasi,
umum tetapi dapat
mampu mengontrol
karakteristik,
menunjukkan
atau
40
tidak
nyeri dengan kriteria
durasi, frekuensi
adanya
hasil :
dan kualitas
komplikasi. Nyeri
Pasien
nyeri
cenderung
melaporkan nyeri
konstan,
berkurang dengan
hebat,
skala 2 durasi 2
menyebar keatas,
menit
nyeri
Ekspresi wajah
dan oral tidak tampak menahan nyeri berat Vital sign dalam
rentang normal: S: 36,5ºC-37,5ºC TD: 110/70 mmHg-139/89 mmHg Nadi: 60-100 x/
2. Gunakan
lebih dan
lokal
bisa
terjadi abses 2. Meningkatkan
komunikasi
istirahat,
teraupetik untuk
mengubah focus
memberikan
perhatian pasien
informasi tentang
tidak pada nyeri
pengalaman
dan meningkatkan
nyeri dan
koping terhadap
mengetahui
nyeri
respon pasien terhadap nyeri. 3. Ajarkan teknik
3. Meningkatkan
menit
relaksasi untuk
istirahat,
RR: 16-24 x/ mnt
mengurangi
memusatkan
nyeri seperti
pikiran pasien dan
menarik nafas
meningkatkan
dalam,
koping terhadap
mendengarkan
nyeri
musik atau guided imagery. 4. Kontrol faktor
4.
Ruangan
lingkungan yang
bising, suhu
mempengaruhi
kamar yang panas
respon pasien
dan pengunjung
terhadap
yang banyak akan
41
ketidaknyamanan
meningkatkan
seperti menjaga
respon
suhu ruangan 25º
ketidaknyamanan
C, jaga agar
pasien
ruangan tetap tengang dan batasi pengunjung 5. Monitor vital sign
5. Nyeri menyebabkan peningkatan nadi serta TD dan peningkatan TTV menunjukkan adanya
6. Kolaborasi
komplikasi 6. Membantu
dengan dokter
mengurangi nyeri
dalam pemberian
sehingga tingkat
analgetik :
energi terjaga
morphin 3x250 2
Setelah dilakukan
mg. 1. Kaji kemampuan
5/12/09
07.00
1. Pelepasan alat
-
-
asuhan keperawatan
toleransi pasien
oksigenasi saat
7/12/09
20.00
selama ...x24 jam
dalam pelepasan
makan
diharapkan pasien
alat oksigenasi
menunjukkan
mampu
saat makan
perbaikan dalam
meningkatkan
pemenuhan
ventilasi yang
kebutuhan O2
adekuat dengan kriteria hasil: RR dalam
2. Monitor aliran O2 dan kondisi alat
pasien 2. Kelancaran aliran O2 dapat membantu proses
42
rentang normal
pemulihan kondisi
(16-24 x/mnt)
pasien dengan terpenuhinya
Penggunaan
kebutuhan O2 sel
otot-otot bantu pernafasan tidak tampak (3 point position) Tidak ada
retraksi dada
3. Atur perlengkapan
membantu
dan sistem
kelancaran
humidifikasi
oksigenasi bagi
4. Ajarkan pasien
pasien 4. membantu pasien
pentingnya alat
agar mampu
bantu
bernafas tanpa
pernafasan
menggunakan
selain O2
alat oksigenasi
5. Kolaborasikan dengan dokter terapi O2 yang tepat dalam memenuhi kebutuhan .
3
Setelah dilakukan
atau jaringan. 3. Humidifikasi akan
1. Kaji atau nyeri
5. Pemberian terapi yang tepat dapat membantu proses kesembuhan pasien dalam pemenuhan oksigen .
5/12/09
07.00
-
-
asuhan keperawatan
dada ,intensitas,
menunjukkan
7/12/09
20.00
selama 3x24 jam
lokasi,
belum efektifnya
diharapkan tingkat
penyebaran,
pompa jantung
efektifitas pompa
durasi dan faktor
pasien, dan sejauh
jantung pasien
predisposisi .
mana terapi yang
meningkat dengan
1. Adanya nyei dada
telah dilakukan
kriteri hasil: 2. Monitor tingkat
berhasil. 2. Terapi O2 yang
43
TD dbn (100/70-
139/89 mmHg)
efektivitas terapi
adekuat dapat
O2.
membantu terpenuhinya
Bunyi jantung
abnormal (gallop)
kebutuhan O2
tidak ditemukan
dalam jaringan
Kelemahan hebat
tidak tampak Mual (-) JVP (-)
3. Ajarkan pasien
dan tubuh 3. Makanan
untuk membatasi
bercafein, adalah
intake cafein,
perangsang
sodium, makanan
langsung pada
berkolesterol dan
jantung yang
lemak tinggi
dapat meningkatkan
4. Kolaborasi
4
Setelah dilakukan
frekuensi jantung 4. Antikoagulan
dengan dokter
dapat
dalam pemberian
meringankan kerja
antikoagulan 1. Evaluasi nyeri
jantung 1. Pompa jantung
5/12/09
07.00
-
-
asuhan keperawatan
dada intensitas,
yang gagal dapat
7/12/09
20.00
selama 3x24 jam
lokasi, durasi,
mencetuskan
diharapkan pasien
dan faktor
distres pernafasan
dapat
pencetus.
dan gangguan
mendemonstrasikan
sirkulasi perifer
perfusi jarinngan
ditandai dengan
kembali adekuat
kulit pucat dan
dengan kriteria hasil:
dingin. Namun
Vital sign dalam
dipsnea tiba-tiba/
rentang normal
berlanjut
S: 36,5ºC-37,5ºC
menunjukkan
TD: 110/70
komplikasi tromboemboli
44
mmHg-139/89 mmHg Nadi: 60-100 x/ menit
paru. 2. Monitor ritme dan frekuensi
dalam memonitor
jantung
kondisi nyeri yang
RR: 16-24 x/ mnt ECG tidak
2. Memudahkan
3. Auskultasi
dirasakan pasien 3. Perubahan dalam
menunjukkan
perubahan bunyi
suara jantung
kelainan(ST.
jantung
mengindikasikan
elevasi tidak
perbaikan dalam
ditemukan)
kondisi pasien
Tidak tampak
4. Berikan pasien
4. Lingkungan yang
kulit dingin dan
lingkungan yang
nyaman
pucat.
kondusif untuk
membantu
istirahat dan
peningkatan
proses
istirahat dan
penyembuhan
penggunaan energi
Tidak terdapat
nyeri dada
sehingga dapat mempercepat 5. Ajarkan pasien
penyembuhan 5. Latihan aktivitas
untuk
dapat membantu
meningkatkan
mengurangi
aktivitasnya
penurunan fungsi
(seperti
yang terjadi
eliminasi BAB) 6. Kolaborasi
akibat bed rest 6. Pemberian obat
dengan dokter
dengan dosis
dalam
yang benar dapat
pemberian
membantu
analgetik
meringankan gejala yang dirasakan pasien
45
5/12/09
07.00
5
Setelah di lakukan
1. Bantu pasien
1. Aktivitas ringan
-
-
tindakan
mengkaji
mampu mencegah
7/12/09
20.00
keperawatan selama
aktivitas ringan
stasis vena dan
3X24 jam pasien
yang mampu
edema. Sedangkan
mampu
dilakukan
aktivitas berat
meningkatkan
dapat
aktivitas kriteria
meningkatkan
hasil sebagai
kerja miokard dan
berikut:
menyebabkan
•
Suara
jantung abnormal (BJ III gallop) tak tampak ketika beraktivitas •
2. Monitor respon emosional, fisik,
terhadap aktivitas
sosial dan
dapat
spiritual ketika
menunjukkan
beraktifitas
aktivitas oksigenasi
Vital sign
dalam rentang normal keika beraktivitas RR:1624x/menit Nadi:60100x/menit
3. Bantu pasien
bertahap dapat
aktivitas fisik
meningkatkan
sehari-hari seperti
fungsi jantung dan
ambulansi, pindah
memberikan
dan perawatan diri
kontrol jantung
secara bertahap
terhadap regangan dan aktivitas
37,50C
-139/89 mmHg •
Kelemahan
berat tak tampak
miocard 3. Aktivitas yang
untuk melakukan
Suhu: 36,50C –
TD: 110/70
komplikasi 2. Respon pasien
4. Anjurkan pasien
tubuh 4. Dapat
untuk melakukan
meningkatkan
aktivitas yang
motivasi pasien
favoritnya.
dalam peningkatan fungsi kesehatan.
46
5. Kolaborasi
5. Aktivitas yang
dengan ahli
berat dapat
fisioterapi dalam
meningkatkan
menentukan
komsumsi oksigen
aktivitas yang
perifer sehingga
sesuai untuk
mengurangi
pasien
masukan oksigen ke miokard sehingga infark
6
Setelah dilakukan
1. Kaji tingkat
bertambah berat 1. Reaksi fisik yang
5/12/09
07.00
-
-
asuhan keperawatan
kecemasan dan
berlebihan
7/12/09
20.00
selama 3x24 jam
reaksi fisik
menunjukkan
diharapkan
akibat
tingkat kecemasan
kecemasan pasien
kecemasan
yang tinggi
berkurang dengan
sehingga harus
kriteria hasil : Pasien mampu
menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri Pasien mampu
membina hubungan sosial Pasien mampu
2. Instruksikan
diatasi 2. Penggunaan
pasien dalam
teknik relaksasi
penggunaan
yang tepat dapat
teknik relaksasi
meringankan
yaitu menarik
gejala penyakit
nafas dalam,
dan membantu
mendengarkan
mengurangi
musik atau
kecemasan serta
guided imagery
meningkatkan
3. Bantu pasien
istirahat 3. Dengan
untuk
mengetahui situasi
mengidentifikasi
yang menciptakan
Tidak tampak
situasi yang
kecemasan dapat
tanda-tanda
menciptakan
menemukan
berkonsentrasi
47
cemas
kecemasan
strategi koping
4. Kolaborasi
yang tepat . 4. Meningkatkan
berlebihan Tidak ada
gannguan tidur
dengan dokter
relaksasi/istirahat
dalam pemberian
dan menurunkan
obat anti cemas
rasa cemas.
F. IMPLEMENTAASI
48
Waktu Tgl
jam
5/12/09 09.00
No
Implementasi
Dx 1,3
Mengkaji
nyeri
dada
Respon
Paraf
baik P:Pasien mengatakan
karakteristik,frekuensi,intensitas,
nyeri
menetap
lokasi, penyebaran, durasi dan
tanpa
atau
faktor predisposisi
dengan aktivitas Q:Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan R:Pasien mengatakan nyeri
di
dada
sebelah
kanan
dan menjalar ke bahu kanan dan punggung S:Pasien mengatakan skala nyerinya 5 T:Pasien mengatakan nyeri
menetap
selama
±
30
menit
2
Memonitor aliran O2 dan kondisi
Aliran
O2 lancar 5
alat ( tabung O2, Volume Gas,
L/menit
Humidifier dan aquadestila)
2
Membantu pasien posisi semi Pasien tampak lebih fowler
6
Mengkaji tingkat
nyaman.
kecemasan Pasien
mengatakan
dan reaksi fisik pada kecemasan
ketakutan
akan
pasien.
penyakitnya
yang
bertambah
parah,
palpitasi(+), berkeringat
dingin,
N: 120 x/menit.
6
Membantu mengidentifikasi
pasien Pasien ketakutan dan 49 situasi yang merasa seperti mau
menciptakan kecemasan
mati
karena
nyeri
50
Waktu Tgl
No jam
6/12/09 06.30
Implementasi
Respon
Memberikan obat morphin via
Obat masuk, reaksi
Dx 1,3
IV dan baik
Paraf
Mengkaji nyeri dada alergi (-) karakteristik,
frekuensi, P: Pasien mengatakan
intensitas, lokasi, penyebaran,
nyeri hilang timbul
durasi dan faktor predisposisi
setiap ± 2,5jam Q: Pasien mengatakan nyeri
seperti
tertekan R: Pasien mengatakan nyeri
di
dada
sebelah kanan dan menjalar ke bahu kanan
dan
punggung S: Pasien mengatakan skala nyerinya 3 T: Pasien mengatakan nyeri menetap selama ± 2 menit 06.30
4
Monitor vital sign (TD, RR, N,
TD: 120/80mmHg
T)
N : 100x/menit RR: 24x/menit T : 36,80 C
4
Memonitor
intake dan output Infuse habis 3 flabot
cairan.
dari kemarin, pasien mengatakan BAK 2x mual(-), muntah(-)
07.00
3
Memberi makanan bubur saring,
Pasien menghabiskan
tahu, sup ayam, 1 buah apel 1 porsi makan dari RS yang dipotong kecil-kecil dan segelas air putih.
2,5
Mengkaji kemampuan toleransi Pelepasan pasien dalam pelepasan alat O2 makan saat makan
(-),
alat
saat
sesak napas 51
pasien
lebih nyaman
terlihat
Waktu
No
Tgl
jam
Dx
7/12/09
07.00
3
Implementasi
Respon
Mengkaji nyeri dada
Paraf
baik P: Pasien mengatakan
karakteristik,frekuensi,intensit
nyeri dada hilang
as, lokasi, penyebaran, durasi
timbul (± 3 jam)
dan faktor predisposisi
Q: Pasien mengatakan nyeri
seperti
tertekan R: Pasien mengatakan nyeri
di
dada
sebelah kiri S: Pasien mengatakan skala nyerinya 5 T : Pasien mengatakan nyeri
menetap
selama ± 1 menit
2
Memonitor kondisi
aliran
alat
O2
(tabung
dan Aliran
O2 lancar 2
O2, L/menit
Volume Gas, Humidifier dan aquadestila) 6
Mengkaji tingkat dan
reaksi
kecemasan Pasien
fisik
pada
kecemasan pasien.
ketika
mengatakan nyeri
timbul
pasien merasa sangat cemas
dan
kesehatannya
takut tidak
dapat pulih kembali, palpitasi(-), berkeringat dingin, N: 105 x/menit.
07.30
3
Memberi
makanan
bubur Pasien menghabiskan
saring, telur, sayur bening, 1 porsi makanan yang buah
jeruk
dipotong
mandarin yang diberi RS kecil-kecil
dan
segelas air putih.
08.00
1
Membantu
pasien Pasien ketakutan dan
mengidentifikasi situasi yang merasa menciptakan kecemasan
mati
seperti karena
mau nyeri
52
G. EVALUASI WAKTU
No DX
Tgl Jam 8/12/2009 07.00 1
EVALUASI
TTD
S =Pasien mengatakan nyeri hilang timbul setiap 4 jam nyeri seperti tertekandi dada sebelah kiri dengan skala 2 dan nyeri menetap selama ± 30 detik O= Ekspresi yang menunjukkan ketidaknyamanan
53
berkurang, RR: 23 x/mnt, nadi: 98 x/mnt, TD: 120/80 mmHg, T: 37 O C A = tujuan tercapai sebagian P = pertahankan intervensi Ajarkan
teknik
relaksasi
untuk
mengurangi nyeri seperti menarik nafas dalam, mendengarkan musik atau guided imageri. Kontrol
faktor
lingkungan
yang
mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti menjaga suhu ruangan 25º C, jaga agar ruangan tetap tengang dan batasi pengunjung 8/12/2009 07.30 2
S = Pasien mengatakan sesak berkurang O= Tidak terdapat napas pendek, terpasang O 2 2 L/ menit RR: 23 x/mnt, nadi: 100x/mnt, TD: 120/80 mmHg, T: 37ºC AGD:
PH
: 7,35
PCO2 : 45 mmHg PaO2 : 88 mmHg HCO3 : 25,2 mEq/L Be
: +2
A = Tujuan tercapai sebagian P = Pertahankan intervensi Kaji kemampuan toleransi pasien dalam
pelepasan alat oksigenasi saat makan Ajarkan pasien pentingnya alat bantu
8/12/2009 09.00 3
pernafasan selain O2 S = Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
54
O = Terpasang O 2 2 L/menit, dipsnea tidak tampak TD: 120/80 mmHg, N: 100x/menit, T: 37 OC, RR: 23x/menit HCT: 38,7 %, LED:13 mm/jam A = Masalah teratasi sebagian P = Pertahankan intervensi Monitor efektivitas terapi O2 Beri makanan kecil/ mudah dikunyah
pasien Ajarkan pasien membatasi intake cafein,
sodium, 8/12/2009 09.30 4
makanan berkolesterol dan
lemak tinggi S = Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 2 O = Muntah (-), TD: 120/80 mmHg, RR: 23x/menit. N: 100x/menit, T: 37 OC, Gallop(+) BJ III ST elevasi(+), Lead II , III, aVF Gelombang Q normal A = Masalah teratasi sebagian P = Pertahankan intervensi
Monitor intake dan output cairan.
Ubah
posisi
pasien
sekurang-
kurangnya setiap 2 jam
Ajarkan
mencegah
pasien vena
tentang
stasis
yakni
penting hindari
menyilangkan kaki , menekuk lutut dan lakukan exersice. 8/12/2009 09.45 5
S = Pasien mengatakan sudah mampu melaksanakan aktivitas ringan (mobilisasi, toileting) O = TD: 120/80 mmHg, RR: 23x/menit. N: 100x/menit,
55
T: 37OC A = Masalah teratasi sebagian P = Pertahankan intervensi
Bantu
pasien
mengkaji
aktivitas
ringan yang mampu dilakukan
8/12/2009 10.00 6
Monitor
respon
emosional,
fisik,
sosial dan spiritual ketika beraktifitas S =Pasien mengatakan cemas sudah berkurang karena sudah terfokus pada nyeri O=TD:
120/80
mmHg,
RR:
23x/menit.
N:
1oox/menit, T: 37OC , tidur tidak terganggu. Pasien mampu menggunakan teknik relaksasi (nafas dalam untuk menghilangkan nyeri dan menggunakan
guided
imagery
untuk
menghilangkan kecemasan) A = Masalah teratasi sebagian P = Pertahankan intervensi Instruksikan pasien dalam penggunaan teknik
relaksasi
(menarik
nafas
dalam,
mendengarkan musik, guided imagery)
56
