RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN ln. Sei Batang ari no. 4258 !edan Baru Telp. Telp. (=3) 35=3< 35=3= 35=3> 35=3 0a*. (=3) ;<<43
+ama Pasien
:
'mur
:
+o. "!
:
ASESMEN RESTRAIN Petunjuk : Beri tanda ( √) pada kolom yang Anda anggap sesuai Tanggal : .............................
Pukul : ...............................
ASESMEN FISIK DAN MENTAL Kesadaran : GCS : E ...... ....... ! ....... "e#leks Ca$aya : ka %%%%%% & ki %%%%%% 'kuran Pupil : Ka %%%%% mm & ki %%%%% mm Tanda ital : Tekanan dara$ : %%%%%% mmg Su$u : %%%%%% C Perna#asan : %%%%%*&menit +adi : %%%%%% *&menit
asil ,-serasi : / Pasien gelisa$ atau delirium dan -erontak / Pasien tidak kooperati# / Ketidakmampuan dalam mengikuti perinta$ untuk tidka meninggalkan tempat tidur PERTIMBANGAN KLINIS: / !em-a$ayakan diri sendiri / !em-a$ayakan orang lain PENILAIAN DAN INSTRUKSI DOKTER / "estrain +on 0armakologi : / "estrauin pergelangan tangan / "estrain pergelangan kaki / "estrain -adan / 1ain2lain : %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% / "estrain 0armakologi : 3. %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 4. %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% 5. %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% PENDIDIKAN RESTRAIN PADA KELUARGA / Keluarga suda$ dijelaskan tentang restrain
Keluarga yang menyetujui
__________________________ Perawat/ Bidan
_______________________
PROTOKOL RESTRAIN
3. 4. 5.
Pasien Pasien yang yang meme memenu nu$i $i krit kriteri eriaa #iksa #iksasi si !engi !engisi si 6n# 6n#orm ormed ed Con Consen sentt se7a se7ara ra umu umum m Pengikatan #isik dapat dapat dilakukan dilakukan tanpa instruksi dokter8 dokter8 namun sesegera mungkin (93 jam) peraat peraat melaporkan melaporkan kepada dokter untuk legalitas ;. 1akuk 1akukan an peng pengka kajia jian n #isik #isik apaka apaka$ $ ada 7ide 7idera ra <. Pili$ Pili$ alat alat peng pengika ikatt yang yang ama aman n dan dan nyam nyaman an =. Pengi Pengika katt dilak dilakuk ukan an mini minima mall < oran orang g >. Pengikat Pengikatan an dilakuk dilakukan an pada pada sisi tempa tempatt tidur deng dengan an posisi posisi terlent terlenta-# a-# 8. 0iksasi kimia dilakukan segera setela$ #iksasi #isik8 disesuaikan dengan kondisi pasien. Pili$an #iuksasi kimia dapat -erupa ?ia@epam 3 mg (oral8 68 re7tal atau $aloperidol 48< 3 mg ,ral&6!). Pem-erian aloperidol dapat diulangi tiap 5 menit dengan dosis maksimal ; mg. Pem-erian ?ia@epam merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan dengan penurunan penurunan kesadaran kesadaran..
