RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618 Fax. (061) 4558218
Nama Pasien
:
Umur
:
No. RM
:
ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGANYA Asesmen Awal / Ulang Tangga; : ................../......................../........................Pukul : ........................... 1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas 1.1. Kegawatan pernafasan : □ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat □ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering □ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K 1.2. Kehilangan Tinus otot : □ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara □ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine □ Inkontinensia alvi □ T.A.K 1.3. Nyeri : □ Tidak □ Ya ............................................................................................ 1.4. Perlambatan Sirkulasi : □ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat □ Gelisah □ Tekanan Darah menurun □ Lemas Nadi lambat dan lemah □ T. A. K 2. 3.
Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik : □ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi Manajemen gejala saat ini da respon pasien : Masalah keperawatan * □ Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Nyeri akut □ Nyeri Kronis
□ ......................................
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Defisit perawatan diri
4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga : Apakah perlu pelayanan spiritual ?
□ Tidak
□ Ya, oleh : ....................................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan : Perlu didoakan Perlu bimbingan rohani Perlu pendampingan rohani 6.
: : :
□ Tidak □ Tidak □ Tidak
□ Ya □ Ya □ Ya
Status psikososial dan keluarga : 6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak □ Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai : ...................... Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : ..................................................... 6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya? □ Tetap dirawat di RS □ Dirawat di rumah Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya ` □ Tidak Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh : .................. □ Tidak Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak 6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya Asesmen informasi □ Menyangkal □ Sedih / menangis □ Marah □ Rasa bersalah □ Takut □ Ketidak berdayaan Masalah keperawatan * □ Anxietas □ Distress Spiritual 6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien : Asesmen informasi □ Marah □ Letih/lelah □ Gangguan tidur □ Rasa bersalah □ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat □ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien Masalah keperawatan * □ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual
*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan
7.
Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain : □ Pasien perlu didampingin keluarga □ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung □ ..................................................................................................
8.
Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain : □ Tidak □ Autopsi □ Donasi Organ : ........................................................................ □ ........................................................................
9.
Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan : Asesmen informasi □ Marah □ Depresi □ Rasa bersalah □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan Masalah keperawatan * □ Koping individu tidak efektif
