ANESTESIA EN PACIENTES CON ESTÓMAGO ESTÓMAGO LLENO
HISTORIA
La primera muerte de causa anestésica, se debió a la aspiración de aguardiente, y no al cloroformo como se creyó en un primer momento, según el propio James Simpson, al analizar el caso en forma más detenida.
HISTORIA
La historia actual del manejo anestésico del paciente con estómago lleno comienza sin embargo en 1946, con la publicación del clásico trabajo de Mendelson en el American Journal of Obstetric and Gynecology. Este estudio describe el cuadro clínico producido por la aspiración de contenido gástrico en 66 pacientes en trabajo de parto sometidas a anestesia general, y hace un modelo experimental en conejos, diferenciando la aspiración de material ácido y no ácido y demostrando la utilidad de la neutralización del pH gástrico
Incidencia
es desconocida y generalmente menos valorada Se ha reportado una incidencia de regurgitación "silenciosa" hacia la orofaringe de una sustancia radio opaca colocada en el e los pacientes de cierta edad. Aunque en algunas publicaciones antiguas se reporta un 10% de incidencia en intervenciones electivas y un 25% en urgencias Olsson en 1986, que analizando 185.358 anestesias, obtiene una incidencia de sólo 1 en 2.131 anestesias: o sea un 0.05%.
Mortalidad
Oscila entre un 3 y un 70%, siendo la mortalidad más habitualmente reportada un 30%, La mortalidad depende fundamentalmente del material aspirado y del tratamiento realizado: ± ±
Es cercana al 100% cuando el ph del contenido aspirado es menor de 1.8 25% cuando el ph es entre 1.8 y 2.5.
La mortalidad puede ocurrir como producto de la obstrucción aguda, en el momento de la aspiración, como resultado de la neumonitis y sus consecuencias, o tardíamente, debido a complicaciones infecciosas o falla multisistémica. Un 26% de las muertes en anestesia pediátrica se deben a la aspiración de vómitos o sangre En adultos, la aspiración de contenido gástrico es la causa del 1 al 20% de las muertes anestésicas. La aspiración de contenido gástrico sigue siendo una de las causas más comunes de muerte relacionadas directamente con la anestesia
Fisiopatología
. Para la mejor comprensión del fenómeno de regurgitación o vómito, y secundariamente aspiración, es importante el conocimiento de la fisiología y fisiopatología de la unión gastroesofágica y de la laringe
1. Esfínter Esofágico Inferior La prevención del reflujo gastroesofágico se vincula a varios mecanismos:
El ángulo en que el esófago alcanza el fondo gástrico. La longitud del esófago intraabdominal La pinza diafragmática El esfínter esofágico inferior (EEI),
El EEI es una zona más funcional que anatómica, de 2 a 5 CMS. de largo
Efecto de las drogas más habitualmente usadas en anestesia sobre el EEI. AUMENTAN
Metoclopramida Domperidona Cisaprida Neostigmina Edrofonio Piridostigmina Histamina Succinilcolina Pancuronio Vecuronio Rocuronio Metroprolol Estimulantes Alfa Antiácidos Protóxido
DISMINUYEN
NO MODIFICAN
Atropina Glicopirrolato Succinilcolina Dopamina Nitroprusiato Bloq. Ganglionares Pentotal Tricíclicos Estimulantes beta Halogenados Opiáceos Diacepam Protóxido
Propanolol Oxprenolol Cimetidina Ranitidina Atracurio Vecuronio Pancuronio Protóxido
Presión de Barrera
La tendencia al reflujo no está relacionada directamente con la presión del EEI, sino con la llamada "presión de barrera", que corresponde a la diferencia entre la presión gástrica y la presión del EEI Presión de Barrera = Presión del EEI - Presión Gástrica. La presión de barrera crítica, bajo la cual existe una mayor posibilidad de regurgitación, es de 13 mmHg. Normalmente se requieren presiones gástricas de 26 mmHg para producir reflujo entre 7,5 y 44 mmHg si el estómago está descendido o ascendido respectivamente. El paciente que tose, que hace un esfuerzo, la obstrucción respiratoria y la ventilación a presión positiva, son situaciones habituales en la práctica anestésica que desencadenan presiones intra gástricas susceptibles de provocar reflujo.
2. Laringe
Los pulmones están habitualmente protegidos de la aspiración de material regurgitado desde el estómago por el reflejo de cierre de la glotis. Este reflejo está mediado por el nervio laríngeo superior, rama del vago, y consiste en un cierre total que finaliza sólo cuando desaparece el estímulo (cierre glótico).
2. Laringe
Además existen otros tipos de constricción, como: ±
±
aducción de las cuerdas vocales verdaderas en inspiración (estridor), el espasmo de las cuerdas vocales falsas y pliegues ariepiglóticos (laringoespasmo).
Situaciones fisiológicas como la edad, pueden disminuir este reflejo protector. Ocurre depresión de este reflejo con todos los anestésicos inhalatorios volátiles, los agentes anestésicos endovenosos incluida la ketamina
3. Factores de que depende la severidad de la aspiración:
pH crítico: es el pH menor de 2,5, que se correlaciona con un mayor
daño del parénquima pulmonar. A medida que el pH desciende el pronóstico empeora, llegándose a un daño máximo con pH 1,5 V olumen crítico: corresponde a un volumen mayor de 0,4 ml/kg (20 a 25 ml en el adulto), que se correlaciona con un mayor daño alveolar Materi as particul adas: los contenidos con alimentos aún no digeridos, pueden provocar la muerte en forma aguda por sofocación y traduce en hipoventilación alveolar e hipercapnea T onici dad : a medida que aumenta la osmolaridad del contenido aspirado, empeora el deterioro de la función respiratoria. Materi al infect ad o: la contaminación bacteriana, especialmente en pacientes con obstrucción intestinal
Factores
Predisponentes.
Existen dos grupos de pacientes quirúrgicos en los que puede ocurrir aspiración de contenido gástrico
I
GR UPO SUSCEPTIBLE
Incompetencia
gastroesofágica: Compromiso de conciencia: y y y y y y
Anestesia general Patología del SNC (AVE, encefalopatía, coma) Sobredosis de fármacos Intoxicación alcohólica Paro cardíaco Convulsiones y estado postictal Problemas del mecanismo de deglución:
y y y
Ancianos Traqueostomizados Enfermedades neuromusculares Problemas orofaríngeos:
y
y y
Anomalías anatómicas o trastornos neurológicos que interfieren con el mecanismo de protección normal. Traumatismos de la vía aérea Hemorragia orofaríngea Patología esofágica:
y y y
Divertículo esofágico
Lesión obstructiva Acalasia
y y y y y
Hernia hiatal
Embarazo
Esclerodermia EEI incompetente Sonda nasogástrica
R etardo del vaciamiento
gástrico: y
Dolor, temor, ansiedad
Ingestión de alcohol Analgésicos narcóticos Trauma Embarazo y parto Shock, coma, diabetes, peritonitis Obesidad Obstrucción intestinal Cirugía de urgencia Cirugía ambulatoria y y y y y
y y y y
Material
en el estómago:
Reciente ingestión de alimentos Hemorragia digestiva alta y
y
II - Grupo No Susceptible
Son aquellos pacientes que no tienen las patologías o factores predisponentes descritos, y que incluso cumplen con los períodos de ayuno habitualmente aceptados. En este grupo no se toman las medidas de prevención que se hacen rutinariamente en el grupo susceptible, pudiendo producirse regurgitación o vómito en el momento menos esperado.
II - Grupo No Susceptible
Se trata entonces de un grupo más indefenso a la posibilidad de aspiración y neumonitis, especialmente al asociarse a: ± ± ± ±
Intentos repetidos o fracaso de la intubación. Laringoscopía con relajación inadecuada. Extubación antes de la recuperación de los reflejos protectores. Inadecuada posición del paciente durante la intubación o en el período de recuperación.
Teóricamente el riesgo de aspiración en pacientes en ayuno y preparados para cirugía electiva debería ser relativamente bajo, sin embargo Manchikanti encontró un elevado factor de riesgo (pH<2,5 y volumen >0,4 ml/kg), especialmente en el grupo pediátrico.
Ayuno preoperatorio
Materias
ingeridas
Ayuno mínimo en horas
Líquidos claros
2
Leche materna
4
Formulas
6
para
lactantes Leche no humana
6
Alimentos sólidos
6
Alimentos sólidos adultos
8
