Actualización Sobre Los Efectos de Los Estiramientos en La Lumbalgia

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ARTICLE IN PRESS

FT-3 FT-368 68;; No.of Pages10 ages10 Fisioterapia. Fisiote rapia. 2015;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/ft

REVISIÓN

Actualización sobre los efectos de los estiramientos en la lumba umbalg lgia ia:: una revisión sistemática ˜ S. Lago-F Lago-Figu iguero eroa a e I. Da Cuna-Carrera na-Carrera ∗

Facultad de Facultad de Fisioterapia, Universidad de Universidad de Vigo, Pontevedra, Espa˜ Espana n ã

Recibido el 19 de diciembre de 2014; aceptado el 25 de febrero de 2015

PALABRAS CLAVE

Estiramientos; Lumbalgia; Modalidades de Fisioterapia

∗

Resumen Objetivo: Analizar la literatura científica actual para conocer los efectos de los estiramientos

en pac pacient ientes es con lumbalgia. Estrategia de búsqueda: La búsqueda se llevó a cabo en enero de 2014 en Medline, CINAHL, Scopus Sco pus,, WO WOS, S, LILACS y PubMed. Selección de los estudios: Se obtuvieron un total de 350 artículos publicados entre 2009 y 2014, y apl aplica icando ndo los criterios de inclusión y exclusión, 12 fueron válidos para la revisión. Resultados: En muchos de los artículos seleccionados se realizaron estiramientos de la musculatu la tura ra de la cadena posterior, en uno de ellos se hizo estiramiento del tejido nervioso, y otro comparó comp aró estira estiramient mientos os musculares con movilización neural. Conclusiones: Los estiramientos, en general, obtienen resultados positivos. La calidad metodológic ló gicaa de los artículos analizados fue baja, por lo que serían necesarios más estudios de mejor calid ca lidad ad y con tama tamaños nõs de muestra más amplios que verificasen los buenos resultados. ñola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los © 20 2014 14 Asociación Espa Española derechos derec hos reserv reservados. ados.

KEYWORDS

Update on the effects of stretching in low back pain: A systematic review

Stretching; Low back pain; Physical therapy modalities

Abstract Objective: To analyze the current scientific evidence to know the effects of stretching in

patien pat ients ts wit withh low back pain. Research strategy: The research was carried out in January 2014 using Medline, CINAHL, Scopus,, WOS pus WOS,, LILACS and PubMed. Study selection: Study selection: A total of 350 papers, published between 2009 and 2014, were review. Of thes th ese, e, 12 were finally selected for review after applying the inclusion and exclusion criteria.

Autor Aut or par paraa corr corresp esponde ondenci ncia. a. Correo elect electrónic rónico: o: [email protected] (S. Lago-Figueroa Lago-Figueroa). ).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.02.004 0211-5 021 1-5638 638/© /© 201 20144 Asociac Asociación ión Espa˜ Espanola n˜ ola de Fisiote Fisioterap rapeut eutas. as. Public Publicado ado por Elsevi Elsevier er España España,, S.L.U. S.L.U. Todos odos los derech derechos os reserv reservado ados. s.

Cómo citar este artículo: Lago-Figueroa S, Da Cu˜ Cuna-Carrera ña-Carrera I. Actualización sobre los efectos de los estiramientos en la lumbalgia: una revisión sistemática. Fisioterapia. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.02.004

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FT-368; No.of Pages10

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2

S. Lago-Figueroa, I. Da Cuña-Carrera Results: Stretching of posterior muscle chain was done in many of the articles. In one article,

the nervous tissue was stretched, and in another, muscle stretching was compared with neural mobilization. Conclusions: In general, stretching resulted in positives results. The methodological quality of the papers analyzed was low. Therefore, more studies with better quality and larger samples sizes are needed to verify the good results. © 2014 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción La lumbalgia es una dolencia musculoesquelética en la que el paciente refiere dolor en la zona baja de la espalda o en la zona lumbar, y que representa una de las afecciones con mayor consulta en atención primaria, generando grandes costos económicos. Actualmente, el dolor lumbar es una de las primeras causas de discapacidad en el mundo; entre el 70-80% de la población tuvo o tiene molestias lumbares1 . Por lo general, la fuente del dolor lumbar no se detecta, diagnosticándose como dolor lumbar inespecífico. A su vez, este se clasifica en subagudo, cuando el dolor dura más de 7 semanas, y crónico, cuando supera los 3 meses2 . El dolor lumbar presenta una etiología en la que se pueden introducir múltiples factores, tales como la edad (más incidencia entre los 35 y los 65 años), el sexo(no hay mucha diferencia entre hombres y mujeres), el sedentarismo, la obesidad, la actividad laboral, la falta de actividad física y el aumento de la esperanza de vida, entre otros1 . Algunos de los indicios para el posterior desarrollo de los dolores a nivel lumbar son la rigidez y la incapacidad de estabilización de la columna vertebral debido a los desequilibrios entre los músculos flexores y extensores del tronco3 . Entre los tratamientos para la lumbalgia podemos destacar el conservador y el quirúrgico. El tratamiento quirúrgico está reservado para casos de dolor mecánico por discopatía grave, por sobrecarga o con inestabilidad demostrada, o para enfermedades específicas como espondilolistesis con espondilolisis inestable, inestabilidad posquirúrgica de la estenosis del canal lumbar o fracturas vertebrales. El tratamiento conservador ofrece 2 opciones. Por un lado, está el tratamiento farmacológico, en el que destacamos los relajantes musculares, los AINE, los opioides y las inyecciones de corticoides. Por otra parte, tenemos los tratamientos de fisioterapia, en los que se utilizan medios físicos para la prevención y el tratamiento de la sintomatología asociada a las lumbalgias4 . La fisioterapia utiliza diversas técnicas, tales como la electroterapia, la ultrasonoterapia, la masoterapia, la crioterapia, la termoterapia, las manipulaciones vertebrales, las tracciones, la hidroterapia, la acupuntura, el ejercicio terapéutico y los estiramientos4 . Los estiramientos son parte del tratamiento de fisioterapia y, en este caso, sirven para mejorar la flexibilidad de los diferentes tejidos, como músculos, tendones, cápsulas articulares, ligamentos, nervios, piel, etc.5 .

Existen varias propuestas de clasificación de los estiramientos5---7 ; una de ellas sería la siguiente6 : •

•

•

Pasivos: cuando el estiramiento se hace con la ayuda de

un colaborador, de modo que el practicante se relaja y el colaborador mueve la parte del cuerpo que se va a estirar. Activos: cuando el estiramiento lo realiza el propio practicante, sin ayuda de una fuerza externa. Activo-asistidos: cuando se combina el movimiento activo del practicante con la ayuda de un colaborador, el cual suma su ayuda con un estiramiento pasivo u oponiendo resistencia al movimiento.

La lumbalgia posee una alta incidencia a nivel mundial, y en la práctica clínica diaria los estiramientos son utilizados a menudo por su facilidad de ejecución, en su tratamiento y prevención. Consideramos que la actualización científica debería ser constante con respecto a este tema, incluyendo estudios sobre diferentes tipos de estiramientos y tejidos a estirar. Por ello, nos proponemos como objetivo de esta revisión bibliográfica analizar la literatura científica actual sobre los efectos de los estiramientos en pacientes con lumbalgia, así como describir los objetivos de cada estudio, las características de los participantes y las intervenciones realizadas, y, finalmente, determinar y evaluar las variables medidas y sus resultados.

Material y métodos Durante el mes de enero de 2014 se llevó a cabo una revisión bibliográfica en las bases de datos de Medline, CINAHL, Scopus, WOS y LILACS, y en el buscador de artículos PubMed. Low back pain se utilizó como descriptor en Medline, CINAHL y PubMed; en el resto de las bases de datos se empleó como palabra clave, con la excepción de LILACS, en la que se usó lumbalgia . Stretching se utilizó como palabra clave en todas las bases de datos, excepto en LILACS, en la que se empleó estiramiento , y en CINAHL, donde se utilizó stretching como descriptor. Los criterios de inclusión establecidos fueron: artículos científicos de los últimos 5 años (2009-2014), publicados en inglés, castellano, francés o portugués, que los estudios hubiesen sido realizados en humanos y que la edad de los sujetos estuviese comprendida entre los 19 y los 64 años. Según los criterios de exclusión se rechazaron las revisiones «

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Cómo citar este artículo: Lago-Figueroa S, Da Cuña-Carrera I. Actualización sobre los efectos de los estiramientos en la lumbalgia: una revisión sistemática. Fisioterapia. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.02.004

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Estiramientos en la lumbalgia Tabla 1

3

Búsqueda bibliográfica

Bases de datos

Medline

CINAHL

Ecuaciones de búsqueda

(MH low back pain ) AND stretching «

»

«

»

Scopus

(MH low back (TITLE-ABSpain ) AND (MH KEY( low back stretching ’) pain ) AND TITLE-ABSKEY( stretching )) 30 144 24 144 6 0 «

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«

Resultados Excluidos Válidos

37 33 4

WOS

sistemáticas, los artículos que no se adecuasen al objetivo de la revisión y aquellos que estuviesen repetidos en otras bases de datos. En la tabla 1 se describen los resultados por bases de datos, así como las ecuaciones de búsqueda utilizadas en cada una de ellas. En la figura 1 se muestra el proceso de selección de los artículos a través de un diagrama de flujo. Se obtuvieron un total de 337 artículos, de los que finalmente 12 fueron válidos para el análisis.

Resultados Después de hacer la búsqueda bibliográfica en las bases de datos, se analizaron 12 artículos. En la tabla 2 se muestran algunas de las características principales de estos. La calidad metodológica de los artículos fue evaluada mediante la escala de Jadad, obteniéndose una puntuación de entre 1 y 5 puntos (tabla 3). En la investigación de França et al.8 el objetivo fue comparar los efectos de 2 programas de ejercicios: de estabilización segmentaria (ES) y estiramientos del tronco y de los isquiotibiales (EST), sobre la discapacidad, el dolor y la activación del transverso del abdomen en pacientes con lumbalgia crónica. La muestra estuvo compuesta por 30 pacientes, que fueron divididos equitativamente en 2 grupos. En el grupo ES los ejercicios se centraron en el trabajo de la musculatura lumbar y en el transverso. El protocolo consistió en ejercicios para el transverso en cuadrupedia y en decúbito supino, ejercicios para la musculatura lumbar en decúbito prono y cocontracción del transverso y de los lumbares en bipedestación. Hicieron 3 series de 15 repeticiones por cada ejercicio. En el grupo EST realizaron estiramientos de los extensores de columna en decúbito supino con flexión de rodillas y caderas, y también sentados sobre los talones con el abdomen descansando sobre los muslos; estiramiento de los isquiotibiales y del tríceps sural en supino con la ayuda de un fisioterapeuta; y estiramiento global de la cadena posterior. Se realizaron 2 series de 4 min de estiramiento, con un minuto de descanso entre cada serie. Ambas intervenciones se llevaron a cabo durante un período de 6 semanas, 2 veces por semana y con una duración de 30 min por sesión. Las variables que midieron fueron: el dolor (mediante la escala visual analógica [EVA] y el Cuestionario de McGill), la discapacidad (a través del Cuestionario de Discapacidad Funcional de Oswestry) y la

LILACS

PubMed

Total

TOPIC: ( low back pain ) AND TOPIC: ( stretching )

estiramiento Low back [Palabras] pain [MeSH] and lumbalgia AND [Palabras] stretching

81 80 1

8 7 1

«

»

«

»

«

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«

»

»

37 37 0

337 325 12

capacidad de activación del transverso (por medio de la unidad de presión biofeedback). Los resultados muestran que en el grupo ES todas las variables mejoraron significativamente después del tratamiento (p < 0,01). Por otra parte, la mejora fue también significativa en la totalidad de las variables en el grupo EST (p < 0,01), a excepción de la activación del transverso. En cuanto a la comparación entre ambos grupos, el ES produjo mejoras significativamente mayores que el EST en todas las variables (p < 0,01). En el estudio de Purepong et al.9 el objetivo fue determinar los efectos de los estiramientos sobre los ángulos lumbares y la mejoría clínica en pacientes con lumbalgia crónica. La muestra estuvo compuesta por 35 pacientes, de los cuales 9 eran varones, y 26, mujeres. Todos recibieron la misma intervención. Los estiramientos que realizaron fueron: flexión de tronco (1A) (en decúbito supino, llevar las piernas al pecho), flexión de tronco (1B) (en bipedestación, flexionar el tronco intentando tocar los pies con las manos), extensión de tronco (2A) (en decúbito prono y con los brazos estirados delante, extender el tronco), extensión de tronco (2B) (en bipedestación con ambas manos colocadas en la zona lumbar, realizar la extensión de tronco), rotación de tronco a la derecha y a la izquierda (ejemplo de rotación izquierda: en decúbito supino, con flexión de rodilla y cadera derechas, rotar a la izquierda con la ayuda de la mano izquierda sin despegar el hombro derecho de la camilla). Las sesiones de tratamiento se llevaron a cabo durante 14 días consecutivos. Cada día el paciente realizaba 7 bloques repartidos en 3 bloques por la mañana, 2 bloques por la tarde y 2 bloques por la noche. Cada bloque estaba compuesto por 10 series de los estiramientos anteriormente mencionados, con una duración de 10 s por estiramiento. Las variables que midieron fueron: el dolor mediante la EVA, la discapacidad a través del Cuestionario de Discapacidad de Roland-Morris (CDRM) y los ángulos lumbares midiendo la movilidad de los pacientes (flexión máxima T12S2, flexión de la parte superior T12-L4, flexión de la parte inferior L4-S2, extensión máxima T12-S2, extensión de la parte superior T12-L4, extensión de la parte inferior L4-S2). Los resultados muestran mejoras significativas en cuanto al dolor, a la discapacidad y a los ángulos lumbares (p < 0,01) después de los 14 días de intervención. En la investigación de Grunnesjö et al.10 el objetivo fue evaluar los efectos, en relación con la salud y la calidad de


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4

S. Lago-Figueroa, I. Da Cuña-Carrera

n ó i c a c i f i t n e d I

Registros identificados a través de las bases de datos

Registros adicionales identificados a través de otras fuentes

(n = 350)

(n = 0)

Registros repetidos eliminados (n = 23) n ó i c c e l e S

Registros seleccionados (n = 20)

Artículos a texto completo evaluados para su elección (n = 12)

n ó i c c e l E

n ó i s u l c n I

Artículos a texto completo eliminados con sus razones (n = 8) - Revisiones (3) - No describen los efectos de los estiramientos (3) - Sujetos sin dolor lumbar (2)

Estudios incluidos en la revision sistemática (n = 12)

Figura 1

Diagrama de flujo: proceso de búsqueda.

vida, de los estiramientos musculares, la terapia manual y la inyección de esteroides, junto con la actividad física, en pacientes con lumbalgia aguda o subaguda. La muestra estuvo compuesta por 160 pacientes divididos en 4 grupos. El grupo 1 estaba constituido por 35 individuos que realizaron un programa de actividad física. El grupo 2 lo formaron 36 pacientes que realizaron actividad física y estiramientos musculares. El grupo 3 estaba integrado por 42 pacientes que llevaron a cabo actividad física, estiramientos musculares y recibieron terapia manual. Y el grupo 4 estaba compuesto por 47 pacientes que realizaron actividad física, estiramientos musculares y recibieron terapia manual e inyección de esteroides. Las intervenciones se llevaron a cabo en un período de 10 semanas. La variable que midieron fue la calidad de vida relacionada con la salud mediante las escalas de bienestar y de quejas. Realizaron 3 evaluaciones: una al inicio, otra a las 5 semanas, y la última a las 10 semanas, coincidiendo con la finalización del estudio. Los resultados muestran que no hubo diferencias significativas entre grupos. El cambio desde el inicio hasta las 10 semanas fue significativo en todos los grupos, excepto para los ítems de estado de ánimo y situación familiar . El mayor impacto se observó con la adición de los estiramientos musculares entre los grupos 1 y 2. En el estudio de Montero-Cámara et al.2 el objetivo fue comparar la efectividad del estiramiento activo excéntrico mediante el método Pilates en comparación con el estiramiento pasivo analítico de los isquiotibiales en la «

Registros excluidos (n = 307)

»

«

»

extensibilidad, discapacidad y el dolor en pacientes con lumbalgia subaguda o crónica. La muestra estuvo formada por 24 pacientes, que fueron divididos en 2 grupos de 12 pacientes (grupo 1 de estiramiento activo excéntrico basado en el método Pilates y grupo 2 de estiramiento analítico pasivo). Para la intervención ambos grupos recibieron la misma sesión del método Pilates de 30 min 2 veces por semana durante 3 semanas. Al final de las sesiones los pacientes del grupo 1, sentados en una colchoneta con posición neutra de cadera y pelvis, realizaron 2 tipos de estiramientos: spine stretch forward (duración de un minuto) y the saw (duración de un minuto para cada miembro inferior). El grupo 2 también realizó 2 estiramientos desde la posición de decúbito supino. En el primero, partiendo de la flexión máxima de cadera y rodilla, el fisioterapeuta extendía la rodilla hasta percibir la primera resistencia (R1). El segundo estiramiento consistió en la elevación del miembro inferior con la rodilla extendida hasta R1. En ambos estiramientos musculares, una vez alcanzada la R1, se llevaba a cabo la técnica propioceptiva neuromuscular de sostén-relajación durante un minuto en cada miembro inferior. Las variables evaluadas fueron la discapacidad mediante el Cuestionario de Discapacidad de Oswestry, el dolor con la EVA y la extensibilidad de los isquiotibiales mediante el ángulo de extensión pasiva de la rodilla. Las mediciones se hicieron al inicio, al final de las sesiones y tras 6 meses.


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Estiramientos en la lumbalgia Tabla 2

5

Características de los artículos

Artículos

Tipo de estudio

Sexo de los sujetos, %

Edad media de los participantes, años

Tipo de estiramiento

Grupo control

Tejido a estirar

França et al.8

Ensayo clínico aleatorizado

No especifica

41,8

Activos y pasivos

No

Purepong et al.9

Ensayo clínico

74,2♀; 25,8♂

27,7

Activos

No

Grunnesjö et al.10

Ensayo clínico aleatorizado Ensayo clínico piloto aleatorizado Ensayo clínico aleatorizado Ensayo clínico aleatorizado Ensayo clínico aleatorizado Ensayo clínico aleatorizado

43,75♀; 56,25♂

41,3

No especifican

Sí

Extensores de columna, isquiotibiales y tríceps sural Cadena posterior, flexores de tronco y rotadores de cadera No especifican

70,8♀; 29,1♂

47,4

Pasivo vs. activo

No

Isquiotibiales

42♀; 58♂

30,6

No

Isquiotibiales

50♀; 50♂

32,7

No

41,2♀; 58,8♂

31,1

54,5♀; 45,5♂

37,6

Activo-asistido vs. pasivo Activos y pasivos Activos y pasivos Activos

Ensayo clínico aleatorizado Ensayo clínico aleatorizado

65♀; 35♂

37,9

Sí

77,7♀; 22,3♂

44,2

Activo y activo-asistido Activos y pasivos

TFL, isquiotibiales y aductor mayor TFL, isquiotibiales y aductor mayor Rotadores, flexores, ADD, extensores de cadera y extensores de rodilla Duramadre

Sherman et al.17


64♀; 36♂

48,8

No especifican

No

Sherman et al.18


64♀; 36♂

49

No especifican

No

Montero-Cámara et al.2 Jang et al.11 Ohtsuki12 Ohtsuki y Suzuki13 Ferreira Leal Puppin et al.14

Nagrale et al.15 Machado y Bigolin16

No Sí

No

Extensores y rotadores de tronco, oblicuos, dorsal, rotadores ABD, ADD, extensores de cadera, flexores y extensores de rodilla, gemelo y sóleo vs. movilización neural Grandes grupos musculares, centrándose en tronco y piernas No especifican

ABD: abductores de cadera; ADD: aductores de cadera; TFL: tensor de la fascia lata.

Los resultados muestran que el grupo 1 experimentó una diferencia clínicamente significativa en el dolor, disminuyendo 21,35 mm en la EVA y en la extensibilidad isquiotibial, con un aumento de por lo menos 15 tras el tratamiento (p < 0,05). Por otra parte, la diferencia entre grupos no demuestra que una intervención sea más efectiva que la otra. ◦

En el estudio de Jang et al.11 el objetivo fue comparar 2 ejercicios de estiramientos de los músculos isquiotibiales: elevar la pierna recta (EPR) y extensión de rodilla en sedestación (ERS), en pacientes con lumbalgia. La muestra estuvo formada por 31 pacientes divididos en 2 grupos: el grupo EPR (n = 16) y el grupo ERS (n = 15). Para la intervención en el grupo EPR, el paciente permanecía en


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S. Lago-Figueroa, I. Da Cuña-Carrera Tabla 3

Evaluación de los artículos con la escala de Jadad

França et al.8 Purepong et al.9 Grunnesjö et al.10 Montero-Cámara et al.2 Jang et al.11 Ohtsuki12 Ohtsuki y Suzuki13 Ferreira Leal Puppin et al.14 Nagrale et al.15 Machado y Bigolin16 Sherman et al.17 Sherman et al.18

¿Se describe como aleatorizado?

¿Se describe como doble ciego?

¿Se describen las pérdidas?

¿La distribución aleatoria es adecuada?

¿Las técnicas de cegamiento son adecuadas?

Puntuación

Sí No Sí Sí

No No No Sí

Sí Sí Sí Sí

Sí No Sí Sí

Sí No No SÍ

4 1 2 5

Sí Sí Sí Sí

No No No No

Sí No No Sí

No No No No

No No No No

2 1 1 2

Sí Sí Sí Sí

No No No No

Sí No Sí Sí

No No No No

No No No No

2 1 2 2

decúbito supino y se le colocó un arnés en el tobillo que estaba sujeto en una polea, de tal forma que él mismo, con la ayuda de una cuerda, levantaba el miembro inferior. En el grupo ERS se le pedía al paciente que se sentase en un taburete con las plantas de los pies apoyadas de tal modo que formase un ángulo de 90 de cadera. Con la ayuda de un dispositivo, un ayudante tiraba de una cuerda extendiendo la rodilla lo máximo posible. Una vez llegado a este punto, se le pedía al sujeto una flexión de tronco para provocar una anteversión pélvica. Para ambas intervenciones, se hicieron 3 series de 5 min de estiramiento, con un minuto de descanso entre cada una. Las variables que midieron fueron la distancia dedos-suelo (DDS), las mediciones goniométricas de la extensión de rodilla en sedestación y la flexión de cadera en supino con el miembro inferior estirado. En cuanto a los resultados, en el grupo ERS la DDS disminuyó de 17,3 a 9,9 cm, la flexión de cadera aumentó de 40,5 a 49,1 , y la extensión de rodilla, de 127,7 a 139,7 . En el grupo EPR la DDS disminuyó de 22,6 a 19,9 cm, la flexión de cadera aumentó de 43,1 a 48,8 , y la extensión de rodilla pasó de 131,9 a 140,9 . En ambos grupos se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las 3 variables evaluadas (p < 0,05). Por el contrario, esas diferencias no se aprecian cuando se comparan los 2 grupos entre sí. En la investigación de Ohtsuki12 el objetivo fue comparar los cambios inmediatos en pacientes con lumbalgia crónica después de hacer ejercicios para la lumbalgia y estiramientos de los isquiotibiales, del tensor de la fascia lata y del aductor mayor. La muestra estuvo compuesta por 10 pacientes que fueron divididos en 2 grupos. El grupo 1 realizó un protocolo de ejercicios para la lumbalgia y el grupo 2 hizo estiramientos directos de los isquiotibiales, del tensor de la fascia lata y del aductor mayor. Ambos grupos siguieron con tratamiento farmacológico de analgésicos antiinflamatorios. Para el grupo de ejercicios para la lumbalgia, la intervención consistió en: ejercicios abdominales y lumbares (de los que se realizaron 2 series de 10 repeticiones); estiramientos de los isquiotibiales (en decúbito supino, flexionar la cadera ◦

◦

◦

◦

◦

a 90 , hacer lentamente la extensión de rodilla y mantener durante unos 10 s en la posición de máxima extensión); estiramientos de los lumbares (en decúbito supino, llevar una rodilla al pecho y mantener esta posición durante unos 10 s); estiramientos del tensor de la fascia lata (en decúbito lateral con la ayuda de un fisioterapeuta, que mantiene el estiramiento durante unos 10 s). Para los estiramientos se hicieron 2 series de 10 repeticiones en cada miembro inferior. Para el grupo de estiramientos directos la intervención consistió en: 1) estiramiento del tensor de la fascia lata; 2) estiramiento de los isquiotibiales mediante presiones verticales en la zona de más tensión, y 3) estiramiento del aductor mayor. Los 3 estiramientos se hicieron durante 10 min por músculo, con 30 s de descanso cada 5 min. Las variables que midieron fueron el dolor mediante la EVA, la DDS, los grados de inclinación de la pelvis (inclinación anterior, inclinación posterior y la diferencia entre la inclinación anterior y la posterior) y la flexibilidad lumbar. Los resultados muestran una mejora significativa en todas las variables medidas para el grupo de estiramientos directos (p < 0,05). En cuanto al grupo de ejercicios para la lumbalgia, solo se encontró una mejora significativa en la disminución del dolor (p <0,05). El autor del artículo anterior y otro investigador, Ohtsuki y Suzuki13 , realizaron un estudio en el mismo año cuyo objetivo fue comparar los cambios inmediatos en pacientes con lumbalgia crónica después de una intervención de ejercicios para la lumbalgia y de otra de estiramientos del tensor de la fascia lata, los isquiotibiales y el aductor mayor. La muestra estuvo compuesta por 9 pacientes con lumbalgia y 8 sujetos sanos. Se establecieron 2 grupos: uno de pacientes con lumbalgia y otro de sujetos sanos. Ambos grupos realizaron las 2 intervenciones, y el grupo de pacientes siguió con tratamiento farmacológico de analgésicos antiinflamatorios. La intervención mediante el protocolo de ejercicios para la lumbalgia no difirió del utilizado en el artículo anterior ◦


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Estiramientos en la lumbalgia de Ohtsuki12 . Lo mismo ocurrió con el protocolo de estiramientos. Las variables que midieron fueron el dolor mediante la EVA, la DDS, los grados de inclinación de la pelvis (inclinación anterior, inclinación posterior y diferencia entre la inclinación anterior y la posterior) y la flexibilidad lumbar. Los resultados muestran que en la evaluación inicial el grupo de sujetos sanos presentó diferencias significativas en la DDS, en la inclinación posterior de la pelvis, en la diferencia entre la inclinación anterior y posterior y en la flexibilidad lumbar. Después de la intervención mediante el protocolo de ejercicios no se observaron diferencias significativas en ninguno de los 2 grupos. Por el contrario, después de la intervención mediante los estiramientos, el grupo de sujetos sanos mejoró significativamente en la DDS, y el grupo de pacientes con lumbalgia obtuvo diferencias significativas en todas las variables evaluadas (p < 0,05). En la investigación de Ferreira Leal Puppin et al.14 el objetivo fue evaluar el efecto del estiramiento utilizando una serie de ejercicios definidos por el método GDS, en el dolor, la discapacidad, la flexibilidad global y la capacidad de contracción del músculo transverso del abdomen en pacientes con lumbalgia. La muestra estuvo compuesta por 55 pacientes, que fueron divididos en 2 grupos: el grupo 1, de estiramientos según el método GDS (n = 30), y el grupo 2, de control (n = 25). Para la intervención el grupo 1 realizó 6 estiramientos, haciendo 30 s de estiramiento y 30 s de descanso, efectuando 3 series en cada miembro inferior. Los 2 primeros ejercicios se hicieron para estirar la musculatura rotadora externa y extensora de cadera, el tercero fue para los flexores y rotadores internos de esta misma articulación, el cuarto para los aductores de cadera, y los 2 últimos ejercicios para extensores de cadera y rodilla. En total hicieron 16 sesiones de 40 min 2 veces por semana. El grupo 2 de control solamente fue evaluado, no recibió tratamiento. Las variables que midieron fueron el dolor con la EVA, la discapacidad con el Cuestionario de Discapacidad de Oswestry, la flexibilidad mediante la DDS y la capacidad de contracción del transverso con la unidad de presión bio feedback. Las evaluaciones se realizaron al inicio, a las 8 semanas, coincidiendo con la finalización de las sesiones, y a las 16 semanas. Los resultados muestran que hubo diferencias significativas en el grupo 1 en cuanto al dolor, a la discapacidad y a la flexibilidad entre las 3 evaluaciones (p < 0,001), entre la inicial-8 semanas y entre la inicial-16 semanas (p < 0,05). No hubo diferencias entre las 8-16 semanas, mostrando que los individuos mantuvieron las mejoras después de 8 semanas (p > 0,05). El grupo 2 de control no presentó diferencias significativas en ninguna de las variables medidas. En la comparación entre grupos, hubo diferencias significativas en el dolor, en la discapacidad y en la flexibilidad (p < 0,001). En cuanto a la contracción del transverso, no hubo mejoras significativas. En el estudio de Nagrale et al.15 el objetivo fue comparar el slump stretch (ST) junto con movilización de la columna lumbar y ejercicios de estabilización con solo movilización de la columna lumbar y ejercicios de estabilización en pacientes con lumbalgia.

7 La muestra estuvo compuesta por 60 pacientes divididos en 2 grupos. El grupo 1 realizó ejercicios y movilización (n = 30), y el grupo 2, ST (n = 30). La intervención para el grupo 1 consistió en 5 min de calentamiento en una bicicleta estática, seguidos de 10 min de movilización de la columna lumbar en los segmentos hipomóviles. Para las movilizaciones se colocaba al paciente en decúbito prono. Se movilizaba el segmento con más restricción de la movilidad 3 veces durante 40 s. El resto de los segmentos lumbares hipomóviles se movilizaron durante 2 series de 40 s. Una vez hecho esto, cada paciente realizó 10 repeticiones de sentadillas, inclinaciones pélvicas, puente y elevación en cuadrupedia de brazos y piernas. El grupo 2 hizo el mismo programa de ejercicios y movilización descrito anteriormente para el grupo 1 junto con los estiramientos. Para los estiramientos, el paciente se colocaba en sedestación con las piernas extendidas, apoyando los pies contra una pared y con el tronco flexionado, mientras el fisioterapeuta aplicaba una presión sobre a zona cervical hasta el inicio de los síntomas. Se realizaron 5 repeticiones de 30 s. Además, los pacientes del grupo 2 realizaron un ejercicio para casa del ST, pero en este caso el paciente hace una flexión activa de cuello y realiza una presión con sus manos hasta el inicio de los síntomas. Esta posición se mantuvo durante 30 s, realizando 2 series. Ambos grupos hicieron la intervención 2 veces por semana durante 3 semanas, con un total de 6 sesiones. Las variables que midieron fueron el dolor mediante una escala numérica de 11 puntos, la discapacidad mediante el Cuestionario de Discapacidad de Oswestry, y el miedo al dolor mediante el Cuestionario de Creencias para Evitar el Miedo. Las evaluaciones se llevaron a cabo al inicio y en las semanas 1, 2, 3 y 6. Los resultados muestran que el grupo de ST mejoró a un ritmo más rápido en las 3 variables medidas. En cuanto al dolor, ambos grupos mejoraron significativamente ya desde la primera semana (p < 0,01). En la discapacidad, la mejora significativa se aprecia en la tercera semana en ambos grupos (p < 0,01). En los 2 grupos se observó que los resultados seguían siendo significativos en las 3 variables en la sexta semana (p < 0,01). En cuanto al análisis entre grupos, hubo una diferencia significativa a favor del grupo experimental en las 3 variables (p <0,01). En la investigación de Machado y Bigolin16 el objetivo fue evaluar los efectos de la movilización neural y del estiramiento en la flexibilidad, el dolor y en las actividades funcionales en pacientes con lumbalgia. La muestra estuvo compuesta por 9 pacientes que fueron divididos en 2 grupos: grupo 1 (n = 5) y grupo 2 (n = 4). Para la intervención el grupo 1 fue sometido a un programa de movilización neural. Se empleó un protocolo compuesto por 4 ejercicios. El primero fue EPR, y posteriormente, 3 ejercicios descritos por Mulligan. El grupo 2 hizo un programa de estiramientos musculares activos y pasivos de la musculatura extensora de tronco, oblicuos, dorsal, rotadores de tronco, glúteos, rotadores internos y externos de cadera, abductores, aductores, extensores de cadera, flexores y extensores de rodilla, gemelo y sóleo. Las sesiones para ambos grupos se realizaron 2 veces por semana con una duración aproximada de 30 min por sesión, haciendo un total de 20 sesiones.


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S. Lago-Figueroa, I. Da Cuña-Carrera

Las variables que midieron fueron el dolor con la EVA, la discapacidad con el CDRM, la flexibilidad mediante la DDS, la flexibilidad de la cadena muscular posterior a través de la medición del ángulo de flexión de la rodilla con un flexímetro y la tensión neural con el test Slump. Las evaluaciones se realizaron al inicio y al final de los programas terapéuticos, excepto el dolor, que se evaluó en las sesiones 1, 5, 10, 15 y 20. En cuanto a los resultados, el test Slump fue positivo para 5 integrantes del grupo 1 y un integrante del grupo 2 en la evaluación inicial. Después de las 20 sesiones solo uno de los participantes del grupo 1 mantuvo positivo el test Slump. La evaluación del dolor en el grupo 1 mostró una mejoría significativa al final de las sesiones (p ≤ 0,039); es de destacar que 2 integrantes no denotaron dolor. En la DDS hubo mejoras significativas en el grupo 1 (p ≤ 0,043), destacando que 3 de los participantes obtuvieron valores negativos. En el ángulo de flexión de rodilla (p ≤ 0,042) y en el CDRM (p ≤ 0,043) también se observan diferencias significativas en el grupo 1. El grupo 2 no presentó mejoras significativas para ninguna de las variables evaluadas. En la comparación entre grupos no hubo diferencias significativas. En el estudio de Sherman et al.17 el objetivo fue determinar si el yoga es más efectivo que los ejercicios convencionales de estiramiento muscular o que un libro de autocuidado en pacientes con lumbalgia crónica. La muestra estuvo compuesta por 228 pacientes con lumbalgia crónica que fueron divididos en 3 grupos siguiendo una proporción de 2:2:1: el grupo Yoga (n = 92), el grupo Estiramientos (n = 91) y el grupo de Autocuidado (n = 45). Para la intervención, los grupos de Yoga y de Estiramientos asistieron a 12 clases durante 12 semanas. Además, a los participantes de ambos grupos se les proporcionaron unos folletos, y un CD y un DVD, respectivamente, con la finalidad de que practicasen durante 20 min los días que no asistían a las clases. Las clases para el grupo de Yoga incluían 17 posturas con variaciones y adaptaciones. Cada clase, con una duración aproximada de entre 45-50 min, incluía ejercicios de respiración y entre 5 y 11 posturas, e iba seguida de una profunda relajación guiada. Las clases para el grupo de Estiramientos constaban de 4 ejercicios de fortalecimiento y 15 ejercicios para estirar los mayores grupos musculares, con un total de 52 min de estiramientos. Los participantes del grupo de Autocuidado recibieron un libro de ayuda para el dolor de espalda que proporcionaba información sobre las causas del dolor y asesoramiento sobre el ejercicio. Las variables analizadas fueron la discapacidad mediante el CDRM y el dolor por medio de una escala de 11 puntos. Las evaluaciones se realizaron al inicio, a las 6 semanas, a las 12, coincidiendo con la finalización de las clases, y a las 26 semanas. Los resultados muestran que el yoga fue significativamente superior al autocuidado, pero no demuestran diferencias significativas con los ejercicios de estiramiento. En otro estudio de la misma investigadora, Sherman et al.18 , el objetivo fue determinar los efectos del yoga, estiramientos musculares y un libro de autocuidados en pacientes con lumbalgia crónica.

La muestra estuvo compuesta por 192 pacientes, que fueron divididos en 3 grupos en una proporción de 2:2:1: el grupo Yoga (n = 78), el grupo Estiramientos (n = 74) y el grupo Autocuidado (n = 40). Para la intervención, el grupo de Yoga y el de Estiramientos realizaron clases de yoga y estiramientos, respectivamente, durante 12 semanas. El grupo de Autocuidado recibió un libro de autocuidados. Las variables analizadas fueron: la evitación del movimiento debido al miedo con la Escala de Kinesofobia de Tampa, la autoeficacia con 5 ítems de la Escala de Autoeficacia para la Artritis, la conciencia corporal mediante el Cuestionario de Conciencia Corporal y el Cuestionario de Capacidad de Respuesta del Cuerpo, la angustia psicológica con 5 ítems del índice de salud mental del SF-36, el estrés percibido con 10 ítems de la Escala del Estrés Percibido, los estados positivos de la mente con la Escala de Valoración del Estado de Ánimo, los trastornos del sueño debido al dolor de espalda mediante una pregunta del CDRM, la actividad física realizada mediante una pregunta sobre el número de horas que el paciente dedica a realizar ejercicios para la espalda en la última semana, y los biomarcadores de la función neuroendocrina (cortisol e dehidroepiandrosterona) analizando muestras de saliva (que solo se pudieron recoger de 133 pacientes). Los resultados se mostraron en función de las evaluaciones realizadas al inicio, a las 6 y a las 12 semanas. Los resultados después de las 6 semanas muestran que el yoga fue superior al autocuidado en la autoeficacia (p ≤ 0,01), en la disminución de los trastornos del sueño (p ≤ 0,05) y en el aumento de horas de ejercicio para la espalda (p ≤ 0,0006). Los estiramientos mostraron mejoras significativas en comparación con el autocuidado en la autoeficacia (p ≤ 0,002) y en las horas de ejercicio para la espalda (p ≤ 0,0000001). Después de 12 semanas, el yoga mostró ser estadísticamente superior al autocuidado en cuanto a la autoeficacia (p ≤ 0,0000003) y a los trastornos del sueño (p ≤ 0,00055). En lo que se refiere al grupo Estiramientos, hubo mejoras significativas en comparación con el autocuidado en la autoeficacia (p ≤ 0,003), en las horas de ejercicio para la espalda (p ≤ 0,04), en la evitación del movimiento debido al miedo (p ≤ 0,000094) y en los estados positivos de la mente (p ≤ 0,0064).

Discusión La lumbalgia es una dolencia muy discapacitante que presenta una elevada prevalencia. Dado que el crecimiento y el envejecimiento de la población mundial aumentan, junto con la obesidad y el sedentarismo, es posible que esta afectación vaya a más1 . Esta enfermedad presenta una distribución equitativa a lo largo y ancho del planeta. Los artículos analizados proceden de los continentes americano8,14,16---18, europeo2,10 y asiático9,11---13,15. La edad media de los sujetos varía entre los 27,7 y los 49 años, estando un poco por debajo de la franja de edad con mayor incidencia (35-65 años). Por otro lado, la lumbalgia afecta por igual a ambos sexos1 , quedando esto reflejado en los artículos, con un porcentaje de participación femenina del 58,7% frente a un 41,3% de participación masculina. Solo uno de los estudios no mostró este dato8 .


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Estiramientos en la lumbalgia La mayoría de los artículos analizados son ensayos clínicos aleatorizados, excepto el estudio de Purepong et al.9 , que no es aleatorizado, y el de Montero-Cámara et al.2 , que realizaron un ensayo clínico piloto aleatorizado. En cuanto a la calidad metodológica de los artículos, evaluada mediante la escala de Jadad, en la que se obtienen puntuaciones de entre 1 y 5 puntos, obtuvimos una media de 2 puntos, por lo que la calidad general de los artículos analizados es baja: solo uno de ellos consigue 5 puntos2 , otro obtiene 48 , 6 artículos consiguen 2 puntos10,11,14,15,17,18, y 4 obtienen un punto9,12,13,16. Solo 3 artículos presentaban grupo control10,14,15 y, por lo general, los tamaños de la muestra fueron muy pequeños. De este modo, 3 artículos contaban con 10 pacientes12,13,16 , 6 tenían entre 20 y 602,8,9,11,14,15, y los más numerosos, de los cuales se contabilizaron 3, tenían entre 160 y 228 pacientes10,17,18. En lo referente al tipo de estiramientos, 3 de los artículos utilizaron la combinación de estiramientos activos y pasivos8,12,13 , 2 realizaron estiramientos activos9,14 , Nagrale et al.15 combinaron estiramiento neural activo y activoasistido, Montero-Cámara et al.2 compararon estiramientos pasivos y activos, Jang et al.11 confrontaron estiramientos activo-asistidos y pasivos, Machado y Bigolin16 cotejaron estiramientos musculares activos y pasivos con movilización neural, y en 3 estudios no se especifica el tipo de estiramientos que se llevaron a cabo9,16,17. Los tiempos de estiramiento también varían de 10 s a 10 min. Ohtsuki12 , Ohtsuki y Suzuki13 en el grupo de ejercicios para la lumbalgia y Purepong et al.9 realizan estiramientos durante 10 s; 2 de los artículos coinciden en hacer los estiramientos durante 30 s14,15 ; Montero-Cámara et al.2 los realizan durante un minuto; França et al.8 y Jang et al.11 llevaron a cabo los estiramientos durante 4 y 5 min, respectivamente (en este caso no queda claro si hacen referencia a todo lo que se estiró o a un solo músculo o miembro); en el grupo de estiramiento directo (tensor de la fascia lata, isquiotibiales y aductor mayor) en el trabajo de Ohtsuki12 y en el de Ohtsuki y Suzuki13 los estiramientos se hicieron durante 10 min, con un descanso de 30 s a los 5 min, y en 4 de los estudios no se especifica este dato10,16---18 . El tejido que se estira en la mayoría de los artículos es el muscular, excepto en el estudio de Nagrale et al.15 , en el que se centran en el estiramiento del sistema nervioso, y el de Machado y Bigolin16 , en el que un grupo hace estiramientos musculares, y otro, movilización del sistema nervioso. En casi todos los artículos los estiramientos se centran en la musculatura de la cadena posterior, y dentro de esta, los músculos que más se estiraron fueron los isquiotibiales2,8,9,11---14,16 , seguidos de los extensores de columna y los rotadores y aductores de cadera. En 2 casos no se menciona cuál fue la musculatura que se estiró10,18 . En 5 de los artículos2,10,15,17,18 el grupo que realiza los estiramientos combina estos con otra terapia, como el ejercicio físico o las movilizaciones vertebrales. La duración total de las intervenciones también muestra heterogeneidad, existiendo artículos en los que la duración es inferior a un mes2,9,15 , otros en que es de entre mes y medio y 2 meses8,14 , y 4 que presentan una duración mayor a 2 meses10,16---18 . El estudio de menor duración fue el de Purepong et al.9 , con 2 semanas, y el de mayor duración fueron los 2 trabajos de Sherman et al.17,18 , con 3 meses. Tres de los artículos no especificaron este dato11---13 .

9 Todos los estudios hicieron mediciones antes y después de las intervenciones, y 5 de ellos también realizaron mediciones una vez finalizadas las intervenciones, de modo que dejaban pasar un período de tiempo antes de volver a hacerlas2,14,15,17,18. Las variables más utilizadas en los artículos para evaluar el resultado de los estiramientos fueron el dolor2,8,9,12---17 , la discapacidad2,8,9,14---17 y la flexibilidad11---14,16 . Las escalas que se utilizaron para medir el dolor fueron la EVA2,8,9,12---14,16 y la escala numérica de 11 puntos15,17 . Para la medición de la discapacidad la mayoría de los autores eligió el Cuestionario de Discapacidad de Oswestry2,8,14,15, seguido del CDRM9,16,17 . El modo más común para valorar la flexibilidad fue mediante la prueba DDS11---14,16 . Otras variables que se utilizaron, aunque con menos frecuencia, fueron la activación del transverso8,14 y la calidad de vida10,18 . En relación con los resultados de los estudios, la mayoría coincide en que los estiramientos producen mejoras significativas en todas o en casi todas las variables medidas2,8,9,11---16 . El dolor mejoró en todos los artículos en los que se evalúa esta variable2,8,9,12---15,17 , excepto en el estudio de Machado y Bigolin16 , en el que esta variable no mejora en lo referente a los estiramientos musculares pasivos y activos, pero sí lo hace con la movilización neural, no existiendo diferencias significativas entre grupos. La discapacidad mejoró en la mayoría de los estudios en los que se evaluó8,9,14,15,17. Únicamente no presentó mejoras significativas en un artículo2 y en el trabajo de Machado y Bigolin16 , en el que ocurre lo mismo que con la variable dolor, superando los estiramientos neurales a los musculares, pero no existiendo diferencias significativas. En cuanto a los estudios que evalúan la flexibilidad, todos presentan mejoras con los estiramientos, excepto el trabajo de Machado y Bigolin16 , que de nuevo solo encuentra mejoras con las movilizaciones neurales. En los 2 estudios de Sherman et al.17,18 el yoga y los estiramientos musculares son superiores al libro de autocuidados, pero no se encuentran diferencias entre los estiramientos y el yoga. En el trabajo de Grunnesjö et al.10 no se vieron diferencias entre grupos (actividad física vs. actividad física y estiramientos), pero sí que se observó una mejoría, a pesar de que no fue significativa, con la adición de los estiramientos. En los artículos en los que se comparan diferentes tipos de estiramientos2,11 se observó que no existe superioridad alguna de unos estiramientos respecto a otros.

Conclusiones En los estudios analizados, los estiramientos obtienen buenos resultados en la disminución del dolor y de la discapacidad, así como en el aumento de la flexibilidad. Es una técnica fácil de ejecutar tanto por parte del paciente como del fisioterapeuta, pudiendo incluirse en muchos tratamientos, incrementando así sus beneficios. La calidad de los artículos analizados fue baja, lo que nos lleva a concluir que son necesarios más estudios con mejor calidad metodológica y con tamaños de muestra más amplios para que se verifiquen los buenos resultados. No se puede establecer que un tipo de estiramiento sea mejor que otro, ya que no hay diferencias en cuanto a los


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10 resultados. Por otro lado, uno de los estudios analizados presentó mejores resultados con la realización de estiramientos del sistema nervioso que con los estiramientos musculares, pero creemos que es muy difícil hacer un estiramiento a ese nivel sin antes pasar por el estiramiento de otros tejidos como el muscular. A pesar de los buenos resultados, no se debe limitar el tratamiento de fisioterapia a una única técnica, ya que es necesario tener en cuenta las necesidades del paciente, por eso es importante un abordaje terapéutico amplio, basado en las diversas técnicas.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran

que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los

autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Todos los autores expresan que no existieron conflictos de intereses a la hora de redactar el presente artículo.

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Actualización Sobre Los Efectos de Los Estiramientos en La Lumbalgia

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