7.4.4.5 BUKTI EVALUASI INFORMED CONSENT.docx

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE DINAS KESEHATAN Puskesmas Siloam Tamako Kecamatan Tamako  J ln. R aya Pokol Pokol K ecam camatan Tama Tamako 9585 95855 5

BUKTI EVALUASI INFORMED CONSENT

Unit

:

Nama Petugas

:

Tanggal Pelaksanaan :

 No 1 2 3

4 5

Langkah Kegiatan Apakah Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis menentukan standar penilaian inform consent Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi inform consent sesuai standart yang telah ditentukan Apakah Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal  pelaksanaan evaluasi inform consent,

Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform consent,

7

Apakah Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala Puskesmas Apakah kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform consen Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat rencana tindak lanjut,

9

10 11

Tidak

TB

Apakah Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi inform consent kepada seluruh petugas kesehatan Apakah Koordinator pelayanan klinis melakukan  penilaian/menganalisa inform consent sesuai dengan form  penilaian,

6

8

Ya

Apakah Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan melaksanakan tindak lanjut Apakah Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang dilakukan. Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..% ………………………………..,…………..

Pelaksana / auditor

……………………………………….  NIP: ………………..........................

DAFTAR TILIK EVALUASI INFORMED CONSENT

Unit

:

 Nama Petugas

:

 No. Rekam Medis

: LENGKAP

No

KEGIATAN

KET

YA 1.

Membuat informed consent pada setiap tindakan medis

2.

Menjelaskan diagnosis dan tata cara medis kepada pasien

3.

Menjelaskan tujuan tindakan medis yang akan dilakukan

4.

Menjelaskan alternatif tindakan lain dan resikonya

5.

Menjelaskan komplikasi dari tindakan yang mungkin terjadi

6.

Menjelaskan prognosis tindakan yang dilakukan

7.

Kelengkapan identitas pasien

8.

Tanda tangan pasien dan atau keluarga dan saksi

9.

Tanda tangan petugas

TIDAK