361069080 Panduan Resume Medis Doc

PANDUAN RESUME MEDIS

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR  UTAMA RS KARITAS  Nomor: Tentang: P ANDUAN RESUME MEDIS RS KARITAS Direktur Utama RS KARITAS Menimbang

Meng ngin inga gatt

a. Bahwa Rumah Sakit mempunai kewa!iban memberi pe"aanan ke#ehatan ang aman  $bermutu$  bermutu$ anti %i#krima#i %i#kr ima#i %an e&ekti& mengutamakan kepentingan pa#ien #e #e##uai %engan #tan%ar   pe"aanan Rumah Sakit '  b. Bahwa Rumah Sakit membuat$ membuat $ me"ak#anakan me"ak#anakan$$ %an men!aga mutu  pan%uan Re#ume Me%i# RS Karita# (. Bahwa Rumah Sakit wa!ib menu menu#un #un pan%u pan%uan an Re#ume Re#ume Me%i# RS Karita# a. Peratur an menteri ke#ehat an nomor )*+,men ke#,per ,III,)- - tentang pe"aanan Rumah Sakit

Memperhati kan

/. UU RI Nomor 0* tahun tahun )--+ tentang Ke#ehatan ). UU RI Nomor Nomor 11 tahun )--+ tentang Rumah Sakit 0. UU RI Nomor )+ tahun )--1 tentang Praktek Praktek Ke%okteran 1. Peraturan Menteri Menteri Ke#ehatan RI Nomor 14381MenK es es /   Per   /   IX/2010 tentang #tan%ar pe"aanan ke%okteran. 2. Keputu#an Menteri Ke#ehatan RI Nomor 1165.A/MenKes / SKlXl2004 SKlXl2004 Tentang Komi#i Akre%ita#i Rumah Sakit

MEMUTUSKAN MENETAPKAN Pertama Pertama Ke%ua Ketiga

Keempat

: Keputu Keputu#an #an Direktu Direkturr Rumah Rumah Sakit Sakit K a r i t a # Tentang Kebi!akan Pe"aanan Rumah Sakit Karita# : Kebi!akan pe"aanan Rumah Sakit Karita# #ebagaimana ter(antum %a"am 3ampiran Keputu#an ini. : Pembinaan %an pengawa#an pene"enggaraan pengawa#an pene"enggaraan pe"aanan  pe"aanan Rumah Sakit Karita# %i"ak#anakan %i"ak#anakan o"eh Direktu Pe"aanan Me%i# %an Keperawatan Rumah Sakit Karita# : Keputu#an ini ber"aku #e!ak tangga" %itetapkanna$ %an apabi"a %i kemu%ian hari ternata ter%apat keke"iruan  %a"am penetapan ini akan %ia%akan perbaikan %ia%akan perbaikan #ebagaimana me#tina

Ditetapkan %i   Tangga"

: 4aitabu"a : 0/ 5ktober )-/

RUMA6 SAKIT KARITAS

%r. %r. Di%ik 6a%i Santo#a Direktur Utama

TEMBUSAN 7th : /. Se"uruh unit ker!a ). Ar#ip

KATAPEN8ANTAR 

Pu!i #ukur kami pan!atkan kepa%a Tuhan 7ang Maha E#a ata# #ega"a berkat %an

Anuger AnugerahN ahNa a

ang ang

te"ah te"ah

%iberi %iberikan kan

kepa%a kepa%a

penu# penu#un un

#ehing #ehingga ga

ter#u#un"ah buku pan%uan Re#ume Me%i# Rumah Sakit Karita#. Re#ume me%i# merupakan

ringka#an

ang %iberikan kepa%a pa#ien #e"ama ma#a perawatan

hingga hingga pa#ien pa#ien ke"uar ke"uar %ari %ari rumah rumah #akit #akit baik baik %a"am %a"am kea%aa kea%aan n hi%up hi%up maupun maupun meningga". 6a" ini agar men!amin men(egah men(egah

a%ana a%ana

ter#e"enggarana akumu"a#i akumu"a#i

me%ikamento me%ikamento#a #a maupun perkembang perkembangan an

pe"aanan

pa#ien

berke"an!utan$

%iagno#a$ %iagno#a$

akumu"a#i akumu"a#i

pemberian pemberian

penakit penakit

%an temuan temuan

&i#ik. &i#ik. Semoga Semoga

%engan a%ana a%ana pan%uan pan%uan ini %apat meningkatkan meningkatkan Karita# Karita# %an

#ebagai #ebagai

bahan

 pa#ien.

4aitabu"a $ 0/ 5ktober )-/

Penu#un

pan%uan pan%uan

pe"aaan pe"aaan %i Rumah Sakit

untuk me"akukan me"akukan re#ume re#ume me%i#

DAFTARISI

6a"aman !u%u" Surat Keputu#an Direktur  Kata Pengantar  Da&tar "#i BAB I. DE9INISI A.

De&ini#i

B.

Tu!uan

BAB II. RUAN8 3IN8KUP BAB

III.

TATA3AKSANA /.

Re#ume Me%i# Rawat "a"an

).

Re#ume Me%i# Rawat Inap

BAB I. D5KUMENTASI KEPUSTAKAAN

BAB I DEFINIS I

;.

Definisi

Ber%a#arkan Peraturan Menteri Ke#ehatan Repub"ik In%one#ia Nomor  269 /   Menkes /   Per/III   / 2008, 2008, ang %i#ebut %engan rekam me%i# a%a"ah berka# ang beri#ikan (atatan %an %okumen tentang i%entita# pa#ien$ pemerik#aan$ pemerik#aan$  pengobatan$ tin%akan pe"aanan "ain ang te"ah %iberikan kepa%a pa#ien pa#ien.. Pa%a  pa#a" ) Permenke# ter#ebut %inatakan bahwa rekam me%i# haru# %ibuat #e(ara tertu"i# "engkap %an !e"a# atau #e(ara e"ektronik. Rekam me%i# bertu!uan untuk  menun!ang ter(apaina tertib a%mini#tra#i %a"am rangka upaa peningkatan  pe"aanan ke#ehatan. "#i a%mini#tra#i$

me%i#$ me%i#$

rekam me%i#

hukum$

pene"itian$

#angat berman&aat bagi a#pek  pen%i%ikan$

%okumenta#i

%an

keuangan.

Re#ume me%i# merupakan ringka#an %ari pe"aanan me%i# ang %iberikan kepa%a pa#ien #e"ama ma#a perawatan hingga pa#ien ke"uar %ari rumah #akit  baik %a"am kea%aan hi%up maupun meningga". Re#ume me%i# %itu"i# pa%a #aat  pa#ien %ipu %ipu""angkan %an %itan%atangani o"eh %okter ang merawat pa#ien atau %okter ang memu" memu"angkan pa#ien. pa#ien. D.

Tujuan Tujuan

/. Men!amin ter#e ter#e""enggarana pe"aanan pa#ien ang berke"an!utan ). Dipergunakan #ebagai bahan in&orma#i bagi %okter ang bertangg ung!awab untuk pe"aanan ke#ehatan #e"an!utna. 0. Men(e Men(egah gah

a%ana

akumu"a#i

%iagno#i#$

akumu"a#i

pemberian

me%ika mento#a maupun akumu"a#i perkembangan penakit %an temu tem uan &i#ik.

BAB BAB II  RUANG LINGKUP

Re#ume me%i# me%i# %i RS Ai#iah Ai#iah Ku%u# Ku%u# %iberikan kepa%a kepa%a : /.

Pa#ien rawat inap. a. Setiap pa#ien rawat rawat inap ang akan pu"ang pu"ang$$ %iberikan re#ume me%i#.  b. Pa#ien

rawat

map ang memer"ukan pe"aanan

%an pengobatan

 berke"an!u  berke"an! utan$ mi#a"na : pa#ien ang akan %iru!uk ke rumah #akit ang "ain$ pa#ien an ang membutuhkan perawatan rutin %i rumah %an %i"akukan o"eh %okter , perawat  perawat #etempat$ #etempat$ %an "ain< "ain<"ain "ain.. (. Re#ume me%i# untuk kepentingan pa#ien %engan pihak ketiga$ mi#a" mi#a "na : k"aim a#uran#i. a#uran#i. ).

Pa#ien rawat !a"an aitu terbata# pa%a : a. Pa#ien rawat rawat !a"an %engan ka#u ka#u# kronik$ antara "ain

Diabete# Me"itu#$

6iperten#i$ TB Paru aru$$ 6epatiti#.  b.. Pa#i  b Pa#ien en rawat rawat !a"an

ang meme memer"uk r"ukan an pe"a pe"aanan anan

%an peng pengobat obatan an

 berke"an!utan$ aitu pa#ien ang memer"ukan "ebih %ari %ua ka"i kun!ung kun!ungan an untuk ka#u# ang #arna$ #arna $ me#kipun penakit ang %i%erita bukan terma#uk   penakit kronik$ #eperti pa#ien e eA A in&ark$ pa#ien pa#(a opera#i &raktur $  pa#ien kanker. kanker. (. Pa#ien rawat !a !a""an ang meminta re#u re#ume me%i# =ata# permintaan pa#ien> ang %igunakan untuk kepentingan pa#ien %engan pihak ketiga $ mi#a"na : k"aim a#uran#i. a#uran#i.

BAB III

TAT A

0.

LAKSANA

Resume Medis Rawat Jaan

a. Re#ume me%i# rawat !a"an haru# men(akup : /> Diagno#i# ang penting. )> A"ergi terha%ap obat. 0> Me%ikament Me%ikamento#a o#a ang #aat ini %iberikan. 1> Pro#e%ur be%ah ang "a"u. 2> Riwaat perawatan?ho#pita"i#a#i

ma#a "a"u.

 b. Re#ume me%i# %ii#i %engan "engkap %an !e"a# o"eh %okter %okter$$ %okter  gigr $ mau aup pun terha%ap

%okte terr

#pe# #p e#ia ia"i "i##

ang an g

mem emb ber erik ikaan

pe" e"a aan anan an

pa#ien ter#ebut.

(. Re#u Re#ume me me%i# %ii#i ber% ber%a#ark a#arkan an kum kumpu"a pu"an n rekam me%i me%i## #etiap #etiap ka"i  pa#ien berobat %i k"inik rawat !a"an. %. Re#ume me%i# untuk pa#ien rawat !a"an %engan ka#u# penakit kroni#$ %iberikan #etiap tiga bu"an #eka"i. #eka"i . e.

Re#ume me%i# %iberikan untuk pa#ien rawat !a"an ang memer"ukan pe"aanan %an pengobatan berke"an!utan$ mi#a"na :  pa#ien akan %iru!uk ke k"inik rawat !a"an ang "ain atau ke rumah #akit ang "ain. 6a"

ini

untuk

men(egah

ter!a%i

akumu"a#i

%iagno#i#$

 pemberian me%ikamento#a me%ikamento#a %an perkembang perkembangan an penakit. &. Re#ume me%i# rawat !a"an %apat !uga %iberikan ata# permintaan #en%iri aitu untuk kepentingan kepentingan

pa#ien %engan pihak ketiga$ ketiga$ mi#a"na

k"aim a#uran#". 1.

Resume Medis Rawat Ina!

a. Re#ume me%i# rawat inap men(akup : /> A"a#an ma#uk rumah #akit$ %iagno#i# %an penakit penerta. )> Temuan pemerik#a pemerik#aan an &i#ik %an pemerik#a pemerik#aan an penun!ang ang  penting. 0> Pro#e%ur %iagno#tik %an terapeutik ang #u%ah %iberikan. %iberikan.

:

1> Me%ikamento Me%ikamento#a #a terma#uk obat
2> Statu#, Statu#,kon%i#i pa#ien #aat pu"ang =#embuh$ =#embuh$ be"um #embuh$ meningga"$ pu"ang ata# permintaan permintaan pa#ien>. *> In#truk#i &o""ow up up,, tin%ak "an!ut, "an!ut,kontro".  b. Re#ume me%i# %ii#i %en %eng gan "engkap %an !e"a# gigi$$ maupun %okter gigi  pa#ien ter#ebut

#pe#ia"i#

ang a ng memberikan

aitu  DPIP =Dokter

o"eh %okter$ %okter$ %okter  pe"aanan

Penanggung

terha%ap

?awab

Pa#ien>

#ebe"um pa#ien pu"ang pu"ang.. (.

Re#ume me%i# %ii#i ber%a#arkan %iterima %iter ima pa#ie pa#ien n

ringka#an

#e"amaa ma#a perawatan #e"am perawatan

pe"aanan

me%i# ang

hingga hing ga pa#ie pa#ien n ke"u ke"uaar

%ari

rumah #akit baik %a"am kea%aan hi%up maupun meningga". %. Re#ume me%i# rawat inap !uga %iberikan

untuk pa#ien rawat map

ang memer"ukan pe"aanan %an pengobatan berke"an!utan berke"an!utan$$  pa#ien ang akan memb me mbut utuh uhka kan n

%iru!uk

ke rumah

pera pe rawa wata tan n ru ruti tin n

#akit

%i ru ruma mah h

mi#a"na :

ang "ain$ pa#ien %an %a n %i %i"a "aku kuka kan n

ang o"eh o" eh

%okteriperawat #etempat$ #etempat$ %an "ain<"ain. e. Re#um Re#umee

me%i## rawat inap %apa me%i %apatt !uga %iberikan %iberikan

untuk untu k kepenting kepentingan an

 pa#ien %engan pihak ketiga ketiga$$ mi#a"n mi#a"n a : k"aim a#uran#i.

BAB I" D#KUMENTAS I

Re#ume me me%i# pa#ien %i%okume %i%okument ntaa#ikan #ebagai berikut : a.

Re#um Re# umee me%i me%i## pa#ie pa#ien n rawat rawat !a" !a"an an %i%okum %i%okument enta#i a#ikan kan %a" %a"am am bent bentuk uk reka rekam m me%i# e"ektronik rawat ! a"an. Re#ume me%i# ini %i#impan o"eh rumah #akit %an #a"inanna %a"am bentuk   print-!t

%iberikan kepa%a pa#ien.

?ika %iper"ukan

untuk pe"aanan

 berke"an!utan maka #a"inan re#ume me%i# !uga %iberikan kepa%a prakti#i ke#ehatan ang akan bertanggung !awab ata# pe"aanan berke"an!utan bagi  pa#ien atau tin%ak "an!utna.

 b.

Re#ume me%i# rawat inap %i%okumen %i%okumenta#ikan ta#ikan %i &ormu"ir ringka#an pu"ang %a"am rekam me%i# pa#ien. Re#ume me%i# ini %i#impan o"eh rumah #akit %an #a"inanna %iberikan kepa%a  pa#iien. ?ika %iper"ukan untuk pe"aanan berke"an!utan maka #a"i  pa# #a" inan re#ume me%i# !uga %iberikan kepa%a prakti#i ke#ehatan ang akan bertanggung !awab ata# pe"aanan berke"an!utan bagi pa#ien atau tin%ak "an!utna.

(.

Re#um Re# umee me%i# me%i# untuk untuk kepe kepenti nting ngan an pa# pa#ien ien %eng %engan an piha pihak k ketiga ketiga =a#ur =a#uran# an#i> i>$$ %apat menggunakan menggunak an &ormu"ir re#ume me%i# %ari pihak a#uran#i.

%.

Re#um Re# umee me%i# me%i# %i#imp %i#impan an #e"ama #e"aman naa %a"a %a"am m bentu bentuk k %okum %okuman an e"ektr e"ektron onik ik o"eh o"eh  bagian rekam me%i# .

?

KEPUSTAKAA N

 A"#

%$Kin&   ,  MD  MD''  M(!re  M(!reeen  A. S"it), MD ,  MP%, P)D. D*!"ent(ti D*!"ent(tin n + 

 M(n&(te& Dis*)(re S!""(r# "pnents in r(nsitins +r" A*!te t S!(*!te (re )ttp )ttp/  /   / l l.()r ()r.   .l &nl(&sl  &nl(&s l   p!l   p! l (&(n*e (&(n* e s2  s2l  l l2l  l2l (&(n*es (&(n* es-kin&  -kin&  31 31. p&   .p&   A!str(li(n

ern"ent-Dep(rt"entt ern"ent-Dep(rt"en

+

%e(lt).

Dis*)(re Dis*)(r e

 s!""(r#..  s!""(r#

)ttp//  )ttp //   p!li*l   p!li* l e(rnin. (rnin.ee)e(lt).( )e(lt).(! ! / )*p/   ptenti(l   ptenti( l -!ses / &i &i s*)(r   s*)(r e- s!""(r   s!""(r  /  Buku Stan%ar Akre%ita#i Rumah Sakit$ Sakit $ )-//$ APK 0.) %an APK 0 .0$ Kementrian Ke#ehatan RI.  MDI%

72011 7201 1..

 A"!l(tr#

P(tient

e*r&.. e*r&

)!ps !ps/  / l  l ."e&ile*).*"/pr&!*trie  ."e&ile*).*"/pr&!*trie  s  sl  l   p(es I   MPk+IA"!l(tr#  MPk+IA"!l( tr# P(li P(lieent e*r&p til   :(tin(l ;e(rnin nsrti!" nsrti!".. 72012. Pri&in P(tients in A"!l(tr# (re Sett Se ttin ins s

it) i t)

(

lini li ni*( *(ll

S!""( S!" "(r# r#

+

t)e t)e

<++i* <++ i*ee

)ttp/  )ttp /   / %>  %>   %)>   %) > >e(lt)it.? >e(lt)it.? s>   s> iresi iresi&e(!lt l  l +iles  +ilesl    l nl* nl* pri&in("p(tie nts7+i*eisit*l ins! ""(r. ""(r p&l  . p&l  PERMENKES No. 269 /   M:KS   /   P$IIII2008 tentang Rekam Me%ik.

=isit  =is it .