Form Resume Medis

No Rekam Medis Nama Pasien Tgl Lahir Jenis Kelamin Alamat

:__________________________ :__________________________ :__________________________ : Laki-laki/ Perempuan :__________________________ __________________________

Pembiayaan

: BPJS/Jamkesda/ Mandiri

FKTP PUSKESMAS SEKAR KABUPATEN BOJONEGORO

RESUME MEDIS No. KIS: ..............................................................

a) Kondisi Masuk

: Tgl,.........../ ................................................................................

b) Cara masuk

: Tgl,.........../ ................................................................................

c) Triage

: Tgl,.........../ P1. Merah / P2. Kuning / P3. Hijau

d) Keluhan Utama

: ...........................................................................................

e) Lama penyakit

: ...........................................................................................

f) Hasil pemeriksaan Fisik

:

g) Hasil pemeriksaan

Tgl:

(Lingkari yg sesuai)

T.D

Nadi

Suhu

Nafas

Skala Nyeri

.............

.............

.............

.............

............

mmHg

x/mnt

x/mnt

/10

0

C

: Lab : ................................................................................

penunjang

............................................................................................ EKG : ................................................................................ ........... ................................................................................

h) Hasil pemeriksaan

: ..........................................................................................

lainnya i) Riwayat Alergi

: ...........................................................................................

j) Riwayat Penyakit

: ...........................................................................................

Dahulu k) Diagnosa akhir

l) Pengobatan / Tindakan yang telah diberikan

m) Perjalanan Penyakit slm

:

1. ICD X .........

.......................................................................

2. ICD X .........

.......................................................................

: ...........................................

................................................

...........................................

................................................

...........................................

................................................

: ...........................................................................................

pengobatan /Komplikasi n) Keadaan waktu keluar

: ...........................................................................................

Rawat Inap Puskesmas o) Prognosa

: ...........................................................................................

p) Cara Keluar

: ........................................................................................... Sekar, ......................2018, / Jam ..................WIB Dokter Penanggung jawab

.........................................................