Resume Medis 1

RESUME MEDIS Nama Pasien

: …………………………

No. Jaminan

: ……………………

Umur/Kelamin

: …………….Th/……….

Tgl. masuk

: ……………………

Agama

: ………………………

Tgl. Keluar

: ……………………

Pekerjaan

: ………………………

Dokter pengirim

: ……………………

Alamat

: ………………………

Dokter yang merawat

: ……………………

� Penyakit � KLL � Kecelakaan kerja � Kecelakaan lain � VR : � Ya, dari Poliklinik UII/Dokter : ………………………………………………... � Ya, dari RS/Puskesmas/Dokter : ……………………………………………….. � Tidak, datang sendiri/diantar ……..…………………………………….……….

Alasan datang ke RS

:

Rujukan

1. JENIS KASUS

� Bedah � Non Bedah

� Trauma � Non Trauma : � Interna � Anak � Obsgin � Lainnya : ………………………….. :

2. DIAGNOSIS AWAL a. Anamnesis singkat : ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. b. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum penderita : …………………………………………………………

� Tensi : ………..mmHg � Nadi : ……… X / menit � BB : ……. Kg � Suhu : ………. 0C � Nafas : ……... X / menit � TB : …….. cm …………………………………………………………..………………. ………………………………………………………… …………………………………….. c. Laboratorium *) :

d. Pemeriks. Radiologi *) : ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. e. Pemeriksaan lainnya *) : .……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….

3. TERAPI/TINDAKAN Terapi/Tindakan yang diberikan : …………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………..

4. DIAGNOSIS AKHIR ……………………………………………………………………………………………………………………. Kategori Kasus :

� Akut � Subakut � Kronis

5. TINDAKAN LANJUT

� Sembuh � Dipulangkan, untuk kontrol/ berobat jalan periodik tiap : ……………………. … � Dirujuk ke : ………………………….. Atas dasar : � Tempat penuh � Pengobatan lebih lanjut Cirebon, ……………, ………

Dokter yang merawat

( ……………………………. )