Form Resume Medis

RESUME MEDIS RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA (RSPP)

Nama pasien

Tanggal lahir

No. pegawai

No. kamar

No. rekam medis

Patient name

Date of birth

ID number

Room number

Medical record number

Penjamin

Dokter yang merujuk

Tanggal masuk

Tanggal keluar

Guarantee letter by

Case referred by

Admission date

Discharge date

Dokter yang merawat Medical doctor in charge

dr.

-

, Sp.

Diagnosis awal Initial diagnosis

Diagnosis akhir

Code ICD-10:

Confirmed diagnosis

Tindakan

Kode tindakan:

Treatment procedure

Procedure code

Penyakit penyerta Comorbid

Perjalanan penyakit Course of disease

Pemeriksaan fisik Physical examination

Pemeriksaan penunjang Lab & radiology results

Terapi Treatment

Kondisi saat pulang Condition when discharge

Rencana selanjutnya

-

Follow-up plan

Rencana pemeriksaan: Examination plan

-

Rencana pengobatan: Treatment plan

Jakarta, September 7, 2012 Dokter yang merawat Medical doctor in charge

dr. xxxx, Sp.BP Plastic Surgeon FRM-MR/079 2012 rev 01