SURVEI KESEHATAN KELUARGA BERENCANA DAN KESEHATAN REPRODUKSI _______________________________ __ KELURAHAN _____________________________ INSTANSI PELAKSANA : Program Sarjana S1 Kedokteran Umum Universitas Diponegoro PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED INFORMED CONSENT CONSENT ) Ibu Yth: Dalam rangka kegiatan Praktek Belajar Lapangan S1 FK Undip mengenai survei kesehatan reproduksi wanita usia subur yang telah menikah di Kelurahan ________________ , maka kami mohon bantuan Ibu untuk memberikan kesediaan guna melakukan tindakan lebih lanjut. Tindakan yang akan kami lakukan adalah berupa wawancara pengisian kuesioner pada wanita usia subur yang telah menikah dan wawancara ini dilakukan oleh mahasiswa S1 FK UNDIP. Keuntungan apabila turut sebagai subyek dalam survei adalah dapat diketahui deskripsi kesehatan reproduksi wanita usia subur yang telah menikah di kelurahan ini dan dapat diketahui permasalahan yang ada sehingga dapat dicari solusi bagi permasalahan tersebut. Resiko yang dapat timbul tidak ada, subyek tidak akan dikenakan biaya tambahan. Setelah memahami penjelasan tersebut apabila dalam perjalanan nantinya ibu menghendaki untuk menarik diri dari keikutsertaan setiap saat, kami akan menghormati keputusan tersebut. Atas kesediaan Ibu ikut serta dalam survei ini, kami ucapkan terima kasih.
Setelah mendengar dan memahami penjelasan, dengan ini saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU
Untuk ikut sebagai responden.
RESPONDEN Nama Terang : Alamat
:
Tanda tangan :
KUESIONER KESEHATAN IBU Ditanyakan pada wanita usia subur dengan status menikah dan belum menopause (berhenti menstruasi selama lebih dari 1 tahun) A. IDENTITAS RESPONDEN
1
No. Responden
2
Nama
3
Alamat / No. Telpon
4
Tempat tanggal lahir
5
Agama
6
Jumlah anak
7
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3.
Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya, …………………………… ……………………………………….. ………….. 1 orang 2 orang Lebih dari 2 orang
Pendidikan Terakhir
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8
Pekerjaan Responden
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9
Pekerjaan Suami
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Tidak sekolah SD atau sederajat SMP atau sederajat SMA atau sederajat Akademi Universitas Lainnya (sebutkan) ………………………….. Tidak bekerja Pensiun Buruh Petani Wirausaha PNS TNI/Polri Lainnya (sebutkan) ………………………….. Tidak bekerja Pensiun Buruh Petani Wirausaha PNS TNI/Polri
10
Penghasilan Keluarga
11
Pengeluaran Perbulan
12
Sumber Pembiayaan Kesehatan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3.
8. Lainnya (sebutkan) ………………………….. < Rp 200.000,00 Rp 200.000,00 – Rp 500.000,00 Rp 500.000,00 – Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 - Rp1.200.000,00 Rp 1.200.000,00 - Rp2.000.000,00 > Rp2.000.000,00 > Rp. 2.000.000,00 / Bulan Rp. 1.000.000,00 – Rp. 2.000.000,00/Bulan Rp. < 1.000.000 / Bulan 1. Tanggungan pribadi/ keluarga 2. ASKES 3. Asuransi kesehatan pribadi 4. JAMKESMAS 5. JAMKESDA 6. JAMSOSTEK 7. Lain-lain (sebutkan) …………………………………….
B. Pengetahuan tentang KB
Cara pengisian : 1. Isikan skor berdasar jawaban YA =1 , dan TIDAK = 0 2. Lalu dihitung Total skor nomor 1-4 a. Skor 0 : pengetahuan tentang KB Kurang b. Skor 1-2 : pengetahuan tentang KB Cukup c. Skor 3-4 : pengetahuan tentang KB Baik 3. Pertanyaan nomor 5 di-input ke dalam SPSS dengan jenis data nominal, dicari frekuensi terbanyak ibu mengetahui informasi tentang KB. No
Pertanyaan
Jawaban
1
Apakah ibu mengetahui apa yang dimaksud dengan KB/kontrasepsi?
0. Tidak 1. Ya, jelaskan:……………………..
2
Apakah ibu mengetahui tempat pelayanan KB/kontrasepsi?
0. Tidak 1. Ya, sebutkan:…………………….
3
Apakah ibu mengetahui macammacam alat kontrasepsi?
0. Tidak 1. Ya,
Skor
sebutkan:……………………. 4
Apakah ibu mengetahui efek samping penggunaan kontrasepsi?
0. Tidak 1. Ya,jelaskan:……………………... TOTAL SKOR = Coding di SPSS : 1 = K ur ang; 2 = Cuku p; 3 = Baik
5
Darimana ibu mengetahui informasi tentang KB/kontrasepsi?
1. Kerabat/ tetangga 2. Media massa 3. Dokter/ bidan/ perawat 4. Lain-lain (sebutkan) …………………………
Kode SPSS :
Kode Jawaban
C. Perilaku Ibu tentang KB Cara pengisian :
1. Isikan skor berdasar kode nomor jawaban 2. Apabila ada pertanyaan yang tidak diisi, maka isikan angka 0 3. Pada pertanyaan nomor 3 a. Pilihan jawaban TIDAK DIBACAKAN. Persilahkan ibu menjawab sesuai apa yang diketahuinya. b. Beri tanda centang pada jawaban yang disebutkan ibu. Lalu input ke SPSS dengan kode sesuai “golongan alasan"yang telah dibubuhi tanda centang. No
Pertanyaan
Jawaban
1
Apakah saat ini ibu menggunakan alat 1. Pernah, namun sekarang tidak kontrasepsi? menggunakan KB lagi (lanjut ke nomor 2-3) 2. Ya (lanjut nomor 4-6) 0. Tidak pernah sama sekali (lanjut ke nomor 7)
2
Jika jawaban nomor 1 pernah , Apakah jenis kontrasepsi yang pernah digunakan?
1. Alami (kalender, senggama terputus) 2. Pil KB 3. Kondom, diafragma 4. KB suntik 5. Susuk/ implant 6. Alat kontrasepsi dalam rahim
Skor
3
Jika jawaban nomor 1 pernah , Apakah alasan ibu menghentikan penggunaan KB/ kontrasepsi? (ditanyakan jika ibu sudah berhenti menggunakan KB) *CATAT JAWABAN YANG DIBERIKAN IBU, JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN JIKA TIDAK KOOPERATIF, PANCING DENGAN PERTANYAAN BERIKUT:
7. Sterilisasi 0. Tidak diisi 1. Alasan yang berkaitan dengan kesuburan: Tidak berhubungan seks Hubungan seks tidak teratur Pengangkatan rahim Tidak menstruasi pasca melahirkan Menyusui 2. Menolak menggunakan: Responden menolak Suami menolak Larangan agama Lainnya, (spesifik) 3. Kurangnya pengetahuan: Tidak mengetahui metode kontrasepsi Tidak mengetahui tempat untuk mendapatkan kontrasepsi 4. Alasan yang berkaitan dengan metode: Alasan kesehatan Takut terhadap efek samping Tempat menggunakan kontrasepsi terlalu jauh Terlalu mahal Tidak nyaman digunakan Menambah / menurunkan berat badan 5. Lain-lain (sebutkan) ………………………… 0. Tidak diisi
4
Jika jawaban nomor 1 Ya, Apakah jenis kontrasepsi yang sedang digunakan?
1. Kontrasepsi 2. Alami (kalender, senggama terputus) 3. Pil KB 4. Kondom, diafragma, dll 5. KB suntik 6. Susuk/ implant 7. Alat kontrasepsi dalam rahim 8. Sterilisasi (vasektomi/ tubektomi) 0. Tidak diisi
5
Dimana ibu mendapatkan kontrasepsi ini? * BACAKAN PILIHAN JAWABAN
1. Sektor pemerintah rumah sakit yankes klinik petugas KB lapangan Lain-lain (sebutkan) …………………………
6
Apakah ada keluhan setelah menggunakan kontrasepsi/ KB?
2. Sektor swasta rumah sakit klinik dokter perawat/bidan bidan desa apotek/toko obat Lain-lain (sebutkan) ………………………… 0. Tidak diisi 1. Tidak 2. Ya, jelaskan:
7
Pertanyaan jika ibu TIDAK PERNAH SAMA SEKALI menggunakan kontrasepsi
1. Alasan yang berkaitan dengan kesuburan Tidak berhubungan seks
Apakah alasan utama ibu TIDAK menggunakan kontrasepsi/KB?
Hubungan seks tidak teratur
Pengangkatan rahim
Tidak menstruasi pasca melahirkan
Menyusui
2. Menolak menggunakan Responden menolak
Suami menolak
Larangan agama
Kurangnya pengetahuan
Tidak mengetahui metode kontrasepsi
Tidak mengetahui tempat untuk mendapatkan kontrasepsi
3. Alasan yang berkaitan dengan metode Alasan kesehatan Takut terhadap efek samping Tempat menggunakan kontrasepsi terlalu jauh Terlalu mahal Tidak nyaman digunakan Menambah/menurunkan berat badan 0. Tidak diisi
D. PERAN SERTA SUAMI TERHADAP KEIKUTSERTAAN KB
Cara pengisian : 1. Isikan skor berdasar jawaban YA =1 , dan TIDAK = 0 2. Lalu dihitung Total skor nomor 1-5 a. Skor 0-1 : peran serta suami Kurang b. Skor 2-3 : peran serta suami Cukup c. Skor 4-5 : peran serta suami Baik 1. Apakah suami anda mendukung penuh keputusan anda mengikuti KB? A. Ya (1) B. Tidak (0) 2. Apakah suami anda sering mengeluh tentang efek samping dari kontrasepsi yang digunakan? A. Sering (1) B. Tidak pernah (0) 3. Apakah suami turut serta dalam pemilihan metode kontrasepsi? A. Ya (1) B. Tidak (0) 4. Apakah suami anda selalu mengingatkan anda dalam melakukan jadwal kontrol? A. Ya (1) B. Tidak (0) 5. Apakah suami anda ada pemaksaan dalam pemilihan kontrasepsi tertentu? A. Ya (1) B. Tidak (0) TOTAL SKOR = …
Codin g di SPSS : 1 = Kurang; 2 = Cuku p; 3 = Baik
Kode SPSS
E. PENGETAHUAN TENTANG KANKER SERVIKS (MULUT RAHIM)
Cara pengisian : 1. Isikan skor berdasar jawaban 2. Lalu dihitung Total skor nomor 1-4 a. Skor 0-1 : pengetahuan tentang kanker serviks (mulut rahim) Kurang b. Skor 2-3 : pengetahuan tentang kanker serviks (mulut rahim) Cukup c. Skor 4 : pengetahuan tentang kanker serviks (mulut rahim) Baik 1. Apakah Anda mengetahui tentang kanker serviks (mulut rahim)? A. Ya (1) B. Tidak (0) 2. Apakah Anda mengetahui bahwa Kanker Mulut Rahim dapat dicegah dengan cara melakukan vaksinasi? A. Ya (1) B. Tidak (0) BIL A IBU M ENJAWAB INI , MAKA BERHENTI DI PERTANYAAN INI 3. Apakah vaksinasi Kanker Mulut Rahim menurut Anda penting? A. Ya (1) B. Tidak (0) 4. Jika Anda menjawab Ya di pertanyaan no.2, apakah Anda sudah pernah melakukan vaksinasi untuk pencegahan Kanker Mulut Rahim? A. Sudah (1) B. Belum (0) 5. Jika Anda menjawab Belum Pernah, apakah yang membuat Anda tidak melakukan vaksinasi kanker mulut rahim? 1. Takut 2. Biaya mahal 3. tidak tahu tentang vaksinasi kanker mulut rahim 4. lainnya: ......................................................................................... TOTAL SKOR NO. 1-4 = … Codin g di SPSS : Kode SPSS 1 = Kurang; 2 = Cuku p; 3 = Baik
F. TINGKAT PENGETAHUAN IBU TENTANG RESIKO KANKER MULUT RAHIM
Petunjuk pengisian : 1. Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan yang Ibu ketahui. 2. Jangan membacakan pernyataan di bawah ini seperti mengarahkan ke salah satu jawaban. Bacakan seperti bertanya apakah pernyataan tersebut betul (B) atau salah (S). 3. Beri tanda centang pada jawaban ibu, lalu tuliskan SKOR sesuai dengan kolom pilihan jawaban ibu (1 atau 0). 4. Lalu dihitung Total Skor nomor 1-17 a. Skor 0-3 : pengetahuan ibu tentang resiko kanker mulut rahim Sangat Kurang b. Skor 4-7 : pengetahuan ibu tentang resiko kanker mulut rahim Kurang c. Skor 8-12 : pengetahuan ibu tentang resiko kanker mulut rahim Cukup d. Skor 13-17 : pengetahuan ibu tentang resiko kanker mulut rahim Baik No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7.
8.
9
Pertanyaan Kanker serviks sama dengan tumor ganas pada mulut rahim. Kanker mulut rahim adalah kanker yang paling banyak menyerang wanita. Gejala awal pada ibu yang menderita kanker mulut rahim adalah keluarnya darah pada waktu senggama Keputihan yang banyak dan berbau merupakan salah satu tanda dari kanker mulut rahim. Wanita yang ibunya menderita kanker mulut rahim pasti wanita tersebut juga akan menderita kanker mulut rahim. Wanita yang melakukan hubungan suami istri dengan banyak pria (berganti-ganti pasangan) akan beresiko mendapat kanker mulut rahim. Faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya kanker mulut rahim adalah hubungan suami istri pada usia muda, banyak anak, dan kebersihan alat kelamin Penggunaan kontrasepsi yang dikonsumsi lewat mulut dalam jangka waktu yang lama akan beresiko mendapat kanker mulut rahim. Perkembangan kanker mulut rahim dari saat ditemukan kelainan di mulut rahim hingga terdiagnosis kanker memerlukan waktu yang sangat panjang yaitu lebih dari 1 tahun.
1
0
B B
S S
B
S
B
S
S
B
B
S
B
S
B
S
B
S
10
Kanker mulut rahim tidak dapat menjalar ke alat untuk buang air kecil karena tempatnya agak jauh.
S
B
11
Kanker mulut rahim yang sudah parah tidak dapat melakukan
S
B
Skor
hubungan suami istri karena sudah menjalar ke vagina. 12
Suami dikhitan dapat mencegah kanker mulut rahim.
B
S
13
Pap smear adalah suatu alat tes yang dapat mendeteksi kanker mulut rahim.
B
S
14
Pemeriksaan pap smear berguna untuk menemukan sel-sel yang tidak normal pada kanker mulut rahim.
B
S
15
Pap smear dapat dilakukan setiap saat sesuai ke sempatan dan kemauan ibu-ibu.
S
B
16
Pap smear sebaiknya dilakukan oleh ibu-ibu yang berumur 25 tahun ke atas yang sudah kawin atau telah melakukan hubungan seksual.
B
S
17
Pap smear dapat dilakukan di puskesmas.
B
S
TOTAL SKOR = … Kode SPSS
Codin g di SPSS : 1 = Sangat Kur ang 2 = Kurang; 3 = Cuku p; 4 = Baik
TTD Surveyor,
____________________ Nama : NIM :
SURVEI KESEHATAN IBU HAMIL KELURAHAN _________________ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT ) Yth. Ibu, Dalam rangka kegiatan Praktek Belajar Lapangan S1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro mengenai survei kesehatan ibu hamil di Kelurahan Bulu Lor, maka kami mohon bantuan Ibu untuk memberikan kesediaannya untuk membantu kami. Tindakan yang akan kami lakukan adalah berupa wawancara pengisian kuesioner pada ibu yang sedang hamil dan wawancara ini dilakukan oleh mahasiswa S1 Kedokteran UNDIP. Keuntungan apabila turut sebagai subyek dalam survei adalah dapat diketahui deskripsi kesehatan ibu hamil di kelurahan ini sehingga dapat dicari permasalahan yang ada yang selanjutnya akan dicarikan solusi bagi permasalahan tersebut. Risiko yang dapat timbul tidak ada, subjek tidak akan dikenakan biaya tambahan. Setelah memahami penjelasan tersebut apabila dalam perjalanan nantinya ibu menghendaki untuk menarik diri dari keikutsertaan setiap saat, kami akan menghormati keputusan tersebut. Atas kesediaan Ibu ikut serta dalam survei ini, kami ucapkan terima kasih. Setelah mendengar dan memahami penjelasan, dengan ini saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU Untuk ikut sebagai responden.
RESPONDEN Nama Terang : Alamat : Tanda tangan :
1
I. 1 2 3 4 5
6
7
8
9
10
11
IDENTITAS RESPONDEN No. Responden Nama Alamat / No. Telpon Tempat tanggal lahir Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya, ……………………………………….. Jumlah anak 1. 1 orang 2. 2 orang 3. Lebih dari 2 orang Pendidikan Terakhir 1. Tidak sekolah 2. SD atau sederajat 3. SMP atau sederajat 4. SMA atau sederajat 5. Akademi 6. Universitas 7. Lainnya (sebutkan) ………………………….. Pekerjaan 1. Tidak bekerja Responden 2. Pensiun 3. Buruh 4. Petani 5. Wirausaha 6. PNS 7. TNI/Polri 8. Lainnya (sebutkan) ………………………….. Pekerjaan Suami 1. Tidak bekerja 2. Pensiun 3. Buruh 4. Petani 5. Wirausaha 6. PNS 7. TNI/Polri 8. Lainnya (sebutkan) ………………………….. Penghasilan 1. < Rp 200.000,00 Keluarga 2. Rp 200.000,00 – Rp 500.000,00 3. Rp 500.000,00 – Rp 1.000.000,00 4. Rp 1.000.000,00 - Rp1.200.000,00 5. Rp 1.200.000,00 - Rp2.000.000,00 6. > Rp2.000.000,00 Pengeluaran 1. > Rp. 2.000.000,00 / Bulan Perbulan 2. Rp. 1.000.000,00 – Rp. 2.000.000,00/Bulan 3. Rp. < 1.000.000 / Bulan
2
12
Sumber Pembiayaan Kesehatan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Tanggungan pribadi/ keluarga ASKES Asuransi kesehatan pribadi JAMKESMAS JAMKESDA JAMSOSTEK Lain-lain (sebutkan) …………………………………….
I. KESEHATAN IBU HAMIL (SEKARANG) NO 1.
KESEHATAN IBU PADA KEHAMILAN SEKARANG
SKORING
Kondisi Kehamilan Sekarang Kehamilan (Gravida): _________ Jumlah Anak Lahir (Paritas): ___________ Keguguran (Abortus):___________ *Kehamilan keDisebut primigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak pertama. Disebut multigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak kedua atau selanjutnya. Disebut grandemultigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak keempat atau selanjutnya. Kriteria: 1 = primigravida/grandemultigravida 0 = multigravida
* Abortus untuk keguguran dengan usia kehamilan < 20 minggu Disebut riwayat abortus (+) apabila ibu pernah mengalami keguguran atau bayi mati dalam kandungan sebelumnya. Kriteria: 1 = riwayat abortus (+) 0 = riwayat abortus ( – )
Bila ibu pernah abortus pada kehamilan sebelumnya, penyebabnya (tuliskan bila ibu tahu) ________________________________________________ 2.
Usia Ibu Sekarang : ____ tahun Usia ibu hamil yang diwawancarai berdasarkan tanggl lahir yang telah ditanyakan sebelumnya a. b. c.
3.
Terlalu muda (<20 tahun) Terlalu tua (>35 tahun) Tidak berisiko (20-35 tahun)
=1 =1 =0
Buku Kesehatan Ibu dan Anak: Ada (0) / Tidak (1) Data didapat di buku KIA atau bila dapat dilakukan pengukuran dengan izin Ibu a. Tinggi Badan : _____cm Tinggi Badan <145 cm dicurigai panggul sempit (skor = 1)
≥145 cm panggul normal (skor = 0)) b. Berat Badan: _________ kg c. Kenaikan Berat Badan Selama Kehamilan Sekarang: _______ kg Tinggi badan
Selisih antara berat badan ibu hamil sekarang dengan berat badan ibu
3
sebelum hamil Trimester 1: 1-2,5 kg Trimester 2: 6-7 kg Trimester 3: 12,5-15 kg Lebih =1 Lebih =1 Lebih =1 Kurang =1 Kurang = 1 Kurang = 1 Cukup =0 Cukup = 0 Cukup = 0
d. Lingkar Lengan Atas KEP (<23,5 cm) Normal (>23,5 cm)
e.
: (1) Sistole: <120 Diastole: <80 : (0) Sistole: 120-140 Diastole: 80-90 : (1) Sistole: >140 Diastole: >90
Penyakit sistemik yang diderita sebelum kehamilan, (keterangan: didiagnosis oleh dokter)
Darah Tinggi = 1 Kencing Manis = 2
Asma = 3
Tidak ada = 0
5.
=1 =0
Tekanan Darah: _______ mmHg Hipotensi Normotensi Hipertensi
4.
: _______ cm
Riwayat Periksa Kehamilan Sekarang a. Waktu Pemeriksaan Trimester I = ______ kali b. Waktu Pemeriksaan Trimester II = _______ kali c. Waktu Pemeriksaan Trimester III = _______kali Lingkari yang dipilih… d. Pemeriksa = Dukun / Bidan / Dokter / Dokter SpOG e. Tempat Pemeriksaan= RS/Puskesmas/Klinik Dokter/KlinikRumah Bidan/Rumah Dukun/Rumah Sendiri Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (semua trimester) Pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil. Sehingga mampu menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberiaan ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar 0 = 4 atau lebih 1 = kurang dari 4 2=tidak pernah Pemeriksaan kehamilan oleh pemeriksaan kehamilan dilakukan dengan tenaga ahli mempunyai keahlian dan sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan nasional. 0 = dokter/bidan 1 = dukun Tempat pemeriksaan kehamilan tempat pemeriksaan kehamilan dilakukan dan berpengaruh pada kelengkapan alat yang digunakan untuk memeriksa 0 = tempat pelayanan kesehatan ( Rumah Sakit, Puskesmas) 1 = rumah dukun/bidan 2=rumah sendiri
Bila tidak melakukan Pemeriksaan Kehamilan, alasan ____________________________________________________ Bila tidak rutin melakukan Pemeriksaan Kehamilan, alasan ____________________________________________________ Pemeriksaan selama kehamilan (antenatal care) dilakukan dengan tujuan untuk
4
memberi follow-up mengenai kesehatan ibu hamil dan menjadi aspek penting dalam survey kesehatan ibu hamil.
6.
Imunisasi saat kehamilan (Ya / Tidak) (Ya = 0, Tidak =1) Bila Ya, Apa imunisasi atau jenis vaksin yang di berikan
Imunisasi wajib bagi ibu hamil adalah imunisasi TT (tetanus toksoid) Skoring TT = 1
Bila Ya, Kapan imunisasi kehamilan dilakukan _________________ (tanggal diisi bila ibu ingat) Waktu Imunisasi 0 = 2x (lengkap) 1 = <2x
7. Keluhan yang dialami selama kehamilan sekarang: KELUHAN IBU HAMIL
SKORING
7.1. Mual dan muntah (bila Berlebihan=1 atau normal=0) Mual: Sensasi tidak nyaman pada perut disertai rasa ingin mengeluarkan isi perut melalui mulut Muntah: Sensasi tidak nyaman di dalam perut yang dilanjutkan dengan mengeluarkan makanan melalui mulut Mual dan muntah berlebihan: Sensasi tidak nyaman di dalam perut yang dilanjutkan dengan mengeluarkan makanan melalui mulut yang terus menerussehingga mempengaruhi keadaan umum dan dapat mengganggu aktifitas sehari-hari Mual dan muntah (skor=0) Mual dan muntah berlebihan (skor=1)
7.2. Pusing / sakit kepala (bila Ya=1 atau Tidak=0) Rasa tidak nyaman (nggliyeng, seperti ditusuk-tusuk, berputar-putar, migrain) pada daerah kepala pada saat kehamilan
7.3. Demam selama kehamilan (bila Ya=1 atau Tidak=0) Keadaan dimana suhu tubuh meningkat >38◦c pada saat kehamilan
7.4. Gangguan penglihatan (bila Ya=1 atau Tidak=0) Keadaan berkurangnya kemampuan dari indra penglihatan (mata) yaitu berkurangnya visus atau lapangan pandang mata yang terjadi saat kehamilan
7.5. Bengkak di kaki (bila Ya=1 atau Tidak=0) Keadaan membesarnya anggota tubuh bagian bawah yang disebabkan keadaan sistemik tubuh (bukan karena trauma), tidak nyeri, tidak hilang dengan penekanan, dan terjadi saat kehamilan
7.6. Pucat (bila Ya=1 atau Tidak=0) Perubahan warna kulit menjadi putih pudar
5
7.7. Perdarahan pervaginam (bila Ya=1 atau Tidak=0) Keluarnya darah melalui vagina
7.8. Lainnya, Sebutkan
II. RIWAYAT KEBIDANAN (Diisi Bila Pernah Hamil Sebelumnya) 1. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan Sebelumnya Pemeriksaan Kehamilan/ANC Anak ke-
Jenis kelamin (L/P)
Usia anak sekarang
Jumlah kunjungan per trimester I
II
III
Pemeriksaan Kehamilan oleh dokter/ bidan/dukun
Tempat (rumah sendiri/rumah dukun/rumah bidan, puskesmas, RB, Rumah Sakit)
Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil. Sehingga mampu menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberiaan ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar 0 = 4 atau lebih 1 = kurang dari 4 2=tidak pernah Pemeriksaan kehamilan oleh pemeriksaan kehamilan dilakukan dengan tenaga ahli mempunyai keahlian dan sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan nasional. 0 = dokter/bidan 1 = dukun Tempat pemeriksaan kehamilan tempat pemeriksaan kehamilan dilakukan dan berpengaruh pada kelengkapan alat yang digunakan untuk memeriksa 0 = tempat pelayanan kesehatan ( Rumah Sakit, Puskesmas) 1 = rumah dukun/bidan 2=rumah sendiri
2. Riwayat Kebidanan Sebelumnya Hamil Ke
Usia Ibu Saat Hamil ke-
Tanggal Persalinan (DD/MM/Y YYY)
Usia Kehamilan Saat Melahirkan (bulan)
Penolong
Cara Persalinan
Berat Badan Bayi Lahir (Kg)
Panjang Badan Bayi Lahir (cm)
Jenis Kela min (L/P)
Kondisi Bayi Saat Lahir*
*Pilihan kondisi bayi: a. b. c. d. e. f.
Segera menangis Tidak menangis Seluruh tubuh kemerahan Anggota gerak kebiruan Seluruh tubuh biru Meninggal
Kehamilan ke Disebut primigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak pertama.
6
Disebut multigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak kedua atau selanjutnya. Disebut grandemultigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak keempat atau selanjutnya. Kriteria: 1 = primigravida/grandemultigravida 0 = multigravida
Usia ibu saat hamil keDisebut ibu hamil dengan usia berisiko tinggi (+) apabila ibu hamil pada usia <20 tahun atau >35 tahun 1. Ibu hamil pertama pada umur ≤ 20 tahun, rahim dan panggul belum tumb uh mencapai ukuran dewasa. Akibatnya diragukan keselamatan dan kesehatan janin dalam kandungan. Selain itu mental ibu belum cukup dewasa. Bahaya yang mungkin terjadi: perdarahan, bayi lahir belum cukup umur. 2. Ibu yang hamil pertama pada umur ≥ 35 tahun. Pada usia tersebut mudah terj adi penyakit pada ibu dan organ kandungan yang menua. Jalan lahir juga tambah kaku. Ada kemungkinan lebih besar ibu hamil mendapatkan anak cacat, terjadi persalinan macet dan perdarahan. Bahaya yang terjadi antara lain: hipertensi , preeklamsi , BBLR , kecacatan janin Disebut ibu hamil dengan usia tidak berisiko apabila ibu hamil pada usia 20 - 35 thn Kriteria: terlalu muda (<20 thn ) =1 terlalu tua ( >35 thn ) =1 tidak berisiko ( 20 - 35 thn ) = 0 Tanggal persalinan Tanggal, bulan, dan tahun saat bayi dilahirkan Periode rentang antara kehamilan responden kini dengan persalinan yang terakhir Dengan kriteria (Terlalu dekat = 1) < dari 2 tahun atau 24 bulan (Optimal = 0) >= 24 bulan
Usia kehamilan saat melahirkan Disebut cukup bulan apabila bayi lahir pada usia kehamilan 37-41 minggu. (bulan) Disebut bayi tidak cukup bulan apabila bayi lahir pada usia <37 minggu (premature) atau >41 minggu (serotinus) Kriteria: 1 = bayi kurang bulan (premature) 1 = bayi serotinus 0 = bayi cukup bulan Penolong persalinan Disebut ibu hamil dengan penolong persalinan tenaga kesehatan yang berkompeten apabila ibu ditolong oleh bidan atau dokter umum atau dokter spesialis obgyn. Disebut ibu hamil dengan penolong persalinan selain tenaga kesehatan yang berkompeten apabila ibu ditolong oleh selain bidan atau dokter umum atau dokter spesialis obgyn. Misal: dukun, saudara, dll. Kriteria: 1 = selain tenaga kesehatan yang berkompeten 0 = tenaga kesehatan yang berkompeten (bidan/dokter umum/dokter Sp.OG) Cara persalinan Cara persalinan dikatakan tidak normal apabila dilahirkan melalui operasi Caesar, ataupun lahir normal namun menggunakan bantuan misal: forceps, vakum. Cara persalinan dikatakan normal apabila dilahirkan pervaginam. Kriteria: 1 = cara persalinan normal (-) 0 = cara persalinan normal (+) Berat badan bayi lahir Disebut bayi berat badan lahir normal apabila bayi lahir dengan berat badan 2500 - 4000 gr Disebut bayi berat badan lahir tidak normal apabila bayi lahir dengan berat badan < 2500 gr atau >4000 gr. Kriteria: 1 = bayi berat badan lahir normal (-) 0 = bayi berat badan lahir normal (+) Panjang badan bayi lahir Disebut bayi panjang badan lahir normal apabila bayi lahir dengan panjang 48 cm - 52 cm Disebut bayi panjang badan lahir tidak normal apabila bayi lahir dengan panjang kurang dari 48 cm atau lebih dari 52 cm Kriteria:
7
1 = bayi panjang badan lahir normal (-) 0 = bayi panjang badan lahir normal (+)
Jenis kelamin Perempuan/laki-laki Kondisi bayi saat lahir Kondisi bayi saat lahir disebut buruk apabila bayi mengalami komplikasi, missal: tidak menangis, asfiksia, sianosis. Kondisi bayi saat lahir disebut baik apabila bayi normal dan tidak mengalami komplikasi apapun, missal: tubuh kemerahan, segera menangis. Kriteria: 1 = kondisi bayi saat lahir buruk (+) 0 = kondisi bayi saat lahir buruk (-) Kondisi ibu saat persalinan Kondisi ibu saat persalinan disebut buruk apabila mengalami komplikasi, misal: perdarahan post partum. Kondisi ibu saat persalinan disebut baik apabila persalinan berjalan normal tanpa komplikasi apapun. Kriteria: 1 = kondisi ibu saat persalinan buruk (+) 0 = kondisi ibu saat persalinan buruk (-) Riwayat pemeriksaan kehamilan Disebut riwayat pemeriksaan kehamilan baik apabila ibu sudah melakukan pemeriksaan kehamilan lebih dari 4x Disebut riwayat pemeriksaan kehamilan cukup apabila ibu sudah melakukan pemeriksaan kehamilan 4x Disebut riwayat pemeriksaan kehamilan kurang apabila ibu melakukan pemeriksaan kehamilan <4x. Kriteria: 1= kurang = < 4x periksa/ 3 trismester 0 = cukup = 4x/lebih periksa/ 3 trismester
3. Riwayat Komplikasi
Bila ada, riwayat komplikasi persalinan yang pernah dialami (diisi saja) a. b. c. d.
Normal dengan intervensi (forceps, vakum) Operasi Caesar, (ditulis alasan) ____________________ Sungsang Ketuban pecah dini
Riwayat persalinan dikatakan normal apabila selama ini melahirkan secara pervaginam Riwayat persalinan dikatakan tidak normal apabila selama ini menggunakan operasi Caesar dan persalinan normal dengan bantuan (induksi), missal: forceps, vakum.
Kehamilan ke
Contoh : Kehamilan I
Ibu Ada Komplikasi *Keterangan di Bawah
B, karena pembukaan lama
Perdarahan Postpartum yang Lama Pascapersalinan (Ada/Tidak/Tidak Tahu) -
III. GIZI SELAMA KEHAMILAN No
Pertanyaan
Skoring
8
Lauk pauk apa yang sering ibu konsumsi: ___________________ (tempe/tahu, telur, ayam, ikan, atau daging)
1.
Makin beragam pangan yang dikonsumsi, makin tinggi kualitas zat gizi yang diperoleh Hanya 1 jenis (tempe saja, tahu saja, ayam saja, daging saja, dsb) = 1 Lebih dari 1 jenis (tempe-ayam, ikan-daging-tahu, tahu-telur, dsb) = 0
Berapa kali mengkonsumsi sayur atau buah dalam sehari?
2.
a. b. c. d.
Tidak pernah (2) 1-2 kali (1) > 2 kali (0) lainnya ______________ (3)
Apakah Ibu mengkonsumsi susu? Ya (0) / Tidak (1)
3.
Bila ya, susu apa sebutkan (tulis saja) *baik susu untuk kehamilan, susu sapi, maupun susu kacang kedelai).
Bila tidak, alasan
Apakah pernah diberi suplemen tablet zat besi? Ya (0) / Tidak (1)
4.
Bila ya, tanggal berapa mendapat tablet besi (tulis saja seingat ibu) Bila ya, apakah tablet besi selalu dikonsumsi Ya ( 0) /Tidak (1)
5.
Bila Tidak Mengkonsumsi, alasan (tulis saja)
Apakah ibu mengkonsumsi obat-obatan selama hamil? (Ya / Tidak)
6.
Bila ya, Obat-obatan apa sebutkan (tulis saja)
Apakah Ibu mengkonsumsi jamu atau obat herbal selama kehamilan? Ya (1) / Tidak (0)
7.
Bila Ya, jamu apa sebutkan (tulis saja)
Alasan konsumsi jamu (tulis saja)
8.
Apakah ibu merokok? Ya (1) / Tidak (0)
9.
Apakah di rumah ada yang merokok? Ya (1) / Tidak (0) Bila Ya, siapa, sebutkan (tulis saja siapa)
IV. PENGETAHUAN IBU TERHADAP KEHAMILAN No. 1.
Pengetahuan Apakah pernah mendapatkan penyuluhan gizi untuk ibu hamil? Ya
Skoring
9
(0) / Tidak (1) Mendapatkan edukasi ataupun pengetahuan mengenai pola makan, jenis makanan yg perlu dikonsumsi bumil, pedoman umum gizi seimbang, dsb
2.
Apakah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan berikut? (Ya / Tidak) bila ya, beri tanda centang yang ibu tahu ( pilihan tidak dibacakan) Keluar air ketuban dari jalan lahir Perdarahan pada hamil muda maupun hamil tua
Bengkak di kaki, tangan atau wajah disertai sakit kepala dan/atau kejang
Demam atau panas tinggi Air ketuban keluar sebelum waktunya
Bayi di kandungan gerakan berkurang atau tidak bergerak
Muntah terus dan tidak mau makan
Lainnya __________________________
Skoring : 2 = tidak tahu sama sekali 1= mengetahui ≤ 4 tanda 0 = mengetahui >4 tanda
3.
Apakah ibu mengetahui tanda bayi akan lahir? (Ya/ Tidak) bila ya, lingkari yang ibu tahu Perut mulas secara teratur Mulasnya sering dan lama
Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir
Lainnya ___________________
Skoring : 2 = tidak tahu sama sekali 1 = mengetahui ≤ 2 tanda 0 = mengetahui >2 tanda
4.
Apakah ibu mengetahui tanda bahaya dan penyakit saat nifas? (Ya/ Tidak) bila ya, beri tanda centang yang ibu tahu ( pilihan tidak dibacakan) Pendarahan lewat jalan lahir Keluar cairan berbau dari jalan lahir Demam Bengkak di muka, tangan atau kaki disertai sakit kepala atau kejang Nyeri atau panas di daerah tungkai Payudara bengkak, berwarna kemerahan, dan sakit Putting lecet Depresi (menangis tanpa sebab, tidak peduli bayinya) Skoring : 2= tidak tahu sama sekali 1 = mengetahui ≤ 4 tanda 0 = mengetahui >4 tanda
5.
Apakah ibu mengetahui tentang senam untuk kehamilan? Ya (0) / Tidak (1)
10
Bila ya, apakah pernah mengikutinya? Ya (0) / Tidak (1) Bila ya, dimana ____________ diselenggarakan oleh____________ 6.
Apakah ibu tetap bekerja saat hamil? (Ya (1) / Tidak (0)) Bila Ya, pekerjaan apa (isi)
7.
Apakah selama bekerja ibu menggunakan alat pelindung diri (masker/sepatu boot)? Ya (0) / Tidak (1) Bila ya, sebutkan
8.
Apakah Ibu Mengetahui Tentang Jaminan Persalinan (JAMPERSAL)? Ya (0) / Tidak (1) Program Jaminan Persalian (Jampersal) adalah jaminan pembiayaan persalinan yang meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir. Jampersal diperuntukkan bagi seluruh ibu hamil yang belum memiliki jaminan persalinan (tidak tertanggung di dalam kepesertaan ASKES, Jamkesmas, Jamkesda, Jamsostek dan asuransi lainnya) dan tidak mengenal batas wilayah, artinya peserta berhak mendapatkan pelayanan dimanapun berada dengan menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Identitas diri lainnya.
9.
Apakah Sudah Mempersiapkan Rencana persalinan? (Ya / Tidak) Bila Tidak, alasan
10.
Bila Ya, pilih salah satu: a. Rumah Sakit (skor = 0) b. Klinik Bersalin (skor = 0) c. Puskesmas (skor = 0) d. Rumah bidan (skor = 1) e. Rumah dukun (skor = 1) f. Rumah dengan bidan (skor = 2) g. Rumah dengan dukun (skor = 2) Alasan memilih Rencana persalinan yang mencakup tempat persalinan, fasilitas, pembiayaan, jarak tempuh dari rumah ibu.
11.
Apakah ibu mempersiapkan secara khusus dana untuk persalinan? Ya (0) / Tidak (1) Bila Tidak, alasan (tulis saja)
11
SURVEI KESEHATAN IBU MENYUSUI KELURAHAN _______________________________ INSTANSI PELAKSANA : Program Sarjana S1 Kedokteran Umum Universitas Diponegoro PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( INFORMED CONSENT ) Ibu Yth: Dalam rangka kegiatan Praktek Belajar Lapangan S1 FK Undip mengenai survei kesehatan ibu menyusui di Kelurahan _____________ , maka kami mohon bantuan Ibu untuk memberikan kesediaan guna melakukan tindakan lebih lanjut. Tindakan yang akan kami lakukan adalah berupa wawancara pengisian kuesioner pada wanita usia subur yang telah menikah dan wawancara ini dilakukan oleh mahasiswa S1 FK UNDIP. Keuntungan apabila turut sebagai subyek dalam survei adalah dapat diketahui deskripsi kesehatan reproduksi wanita usia subur yang telah menikah di kelurahan ini dan dapat diketahui permasalahan yang ada sehingga dapat dicari solusi bagi permasalahan tersebut. Resiko yang dapat timbul tidak ada, subyek tidak akan dikenakan biaya tambahan. Setelah memahami penjelasan tersebut apabila dalam perjalanan nantinya ibu menghendaki untuk menarik diri dari keikutsertaan setiap saat, kami akan menghormati keputusan tersebut. Atas kesediaan Ibu ikut serta dalam survei ini, kami ucapkan terima kasih.
Setelah mendengar dan memahami penjelasan, dengan ini saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU
Untuk ikut sebagai responden.
RESPONDEN Nama Terang : Alamat
:
Tanda tangan :
A. Identitas Responden 1 No. Responden
2
Nama
3
Alamat / No. Telpon
4
Tempat tanggal lahir
5
Agama
6
Jumlah anak
7
Pendidikan Terakhir
8
Pekerjaan Responden
9
Pekerjaan Suami
10
Penghasilan Keluarga
11
Pengeluaran Perbulan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 1.
Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya, ……………………………………….. 1 orang 2 orang Lebih dari 2 orang Tidak sekolah SD atau sederajat SMP atau sederajat SMA atau sederajat Akademi Universitas Lainnya (sebutkan) ………………………….. 1. Tidak bekerja 2. Pensiun 3. Buruh 4. Petani 5. Wirausaha 6. PNS 7. TNI/Polri 8. Lainnya (sebutkan) ………………………….. 1. Tidak bekerja 2. Pensiun 3. Buruh 4. Petani 5. Wirausaha 6. PNS 7. TNI/Polri 8. Lainnya (sebutkan) ………………………….. < Rp 200.000,00 Rp 200.000,00 – Rp 500.000,00 Rp 500.000,00 – Rp 1.000.000,00 Rp 1.000.000,00 - Rp1.200.000,00 Rp 1.200.000,00 - Rp2.000.000,00 > Rp2.000.000,00 > Rp. 2.000.000,00 / Bulan
12
Sumber Pembiayaan Kesehatan
2. Rp. 1.000.000,00 – Rp. 2.000.000,00/Bulan 3. Rp. < 1.000.000 / Bulan 1. Tanggungan pribadi/ keluarga 2. ASKES 3. Asuransi kesehatan pribadi 4. JAMKESMAS 5. JAMKESDA 6. JAMSOSTEK 7. Lain-lain (sebutkan) …………………………………….
B. Mengetahui Pengetahuan dan Pengalaman Ibu Mengenai Inisiasi Menyusui Dini
1. Apa yang Ibu ketahui tentang inisiasi menyusui dini? (Tuliskan apapun jawaban ibu pada titik – titik di bawah ini! Lalu cocokan jawaban dengan kunci) .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Kunci Jawaban: Inisiasi menyusui dini adalah memberi kesempatan pada bayi baru lahir untuk menyusu sendiri pada ibu dalam satu jam pertama kelahirannya. Berikan skoring terhadap jawaban ibu: (1) Tahu dan tepat (2) Tahu tapi tidak tepat (3) Tidak tahu Bila ibu tidak tepat atau tidak tahu, penanya harap menjelaskan definisi IMD kepada responden. 2. Apakah ibu melakukan inisiasi menyusui dini setelah melahirkan? (1) Ya (2) Tidak 3. Menurut Ibu, apakah IMD penting untuk dilakukan? (1) Ya (2) Tidak C. Mengetahui Pengetahuan ibu mengenai ASI Eksklusif
4. Apa yang Ibu ketahui tentang ASI eksklusif? (Tuliskan jawaban ibu pada titik – titik di bawah ini!) .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Kunci Jawaban: ASI Eksklusif adalah pemberian ASI saja pada bayi, tanpa tambahan cairan lain seperti: susu formula, air jeruk, teh, madu, air putih, dan tanpa tambahan makanan padat seperti pisang, pepaya, bubur susu, biskuit, bubur nasi, dan tim. Pemberian ASI eksklusif dilakukan mulai sejak bayi lahir sampai bayi berusia 6 bulan Berikan skoring terhadap jawaban ibu: (1) Tahu dan tepat (2) Tahu tapi tidak tepat (3) Tidak tahu 5. Menurut ibu, apakah kandungan gizi susu formula sama dengan ASI? (1) Susu formula lebih bergizi (2) Sama saja (3) ASI lebih bergizi 6. Menurut pengetahuan ibu, bagaimana caramenyusui yang benar? (tidak disebutkan jawabannya) □ badan bayi rapat dan menghadap ke payudara ibu □ kepala dan badan bayi lurus □ badan belakang bayi ditopang □ bayi tampak pelan-pelan dan menyusu dengan kuat □ ibu menyusui secara bergantian pada payudara kanan-kiri
□ menyendawakan bayi setelah menyusui □ mulut bayi menutupi seluruh puting dengan bibir bawah bayi melipat keluar Berikan centang pada □ yang tersedia sesuai dengan penjelasan ibu. Hitung jumlah tanda centang yang dapat dijawab yaitu sejumlah ............. tanda centang. (input numeric) 7. Apakah Ibu berhasil memberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan? (1) Berhasil (dapat memberikan ASI eksklusif FULL 6 bulan) (2) Tidak berhasil ( pernah memberikan ASI eksklusif tetapi tidak full 6 bulan) (3) Tidak melakukan ASI eksklusif (tidak pernah memberi ASI eksklusif sama sekali) 8. Apabila Ibu menjawab “Tidak berhasil” atau “Tidak melakukan” pada pertanyaan di atas: Mengapa Ibu tidak berhasil melakukan ASI Eksklusif? (1) ASI tidak keluar atau kurang (2) Berat badan bayi tidak naik / kurang (3) Tidak tahu tentang ASI Eksklusif (4) Nyeri / lecet / bengkak pada payudara (5) Ibu bekerja (6) Puting susu terbenam (7) lain – lain : ................... D. Mengetahui Tingkat Kecukupan Gizi pada Ibu Menyusui
9. Apakah ibu makan lebih banyak pada saat menyusui ? bandingkan dengan saat tidak hamil dan tidak menyusui. (1) lebih banyak (2) sama (3) lebih sedikit 10. Apakah ada makanan khusus yang dikonsumsi selama menyusui (makanan tambahan, multivitamin, tablet besi,dll) ? (1) ya (2) tidak Jika ya, sebutkan : ........................................................................................................ Alasan : ........................................................................................................................ 11. Apakah ada makanan pantangan tertentu selama masa menyusui? (1) ya (2) tidak Jika ya, sebutkan : ........................................................................................................ Alasan : ........................................................................................................................ 12. Berapa kali anda makan sehari saat menyusui ? (1) < 3 kali (2) ≥ 3 kali 13. Berapa kali ibu makan sayur dan buah dalam sehari pada saat menyusui ? (1)Tidak pernah (2) 1-2 kali (3) >2 kali 14. Berapa banyak konsumsi air minum (apa saja) pada saat menyusui? ( gelas belimbing ) (1) < 6 gelas (2) 6-8 gelas (3) > 8gelas
Surveyor
____________________ Nama : NIM :
