KUESIONER BUMIL (ibu hamil)

Kuesioner 

I. Identitas Nama

:

Tempat mpat,, tang tangga gall lahi lahirr

:

Umur

:

 Agama

:

Pendidikan terakhir

:

Pekerjaan

:

 Alamat

:

No. HP II. Riwayat Kehamilan Kehamilan anak ke

:

Usia kehamilan

:

Riwayat Penyakit

:

KONDISI PSIKOLOGIS . Apa Apa yan yang g i!u i!u rasa rasaka kan n saat saat per perta tama ma kal kalii meng menget etah ahui ui i!u i!u men menga gala lami mi keh keham amil ilan an" " ##################################### #####################################  Apa yang mem!uat i!u merasakan merasakan perasaan terse!ut" ##################################### ##################################### #####################################  Apakah dampak yang yang i!u rasakan dari perasan terse!ut" ##################################### ##################################### ##################################### $ika, kurang menyenangkan, apa yang i!u lakukan untuk mengatasinya" ##################################### ##################################### ##################################### %. &aga agaima imana perasa rasaa an i!u i!u sela elama keha ehamila milan n" ##################################### #####################################  Apa yang mem!uat i!u merasakan merasakan perasaan terse!ut selama hamil" ##################################### ##################################### #####################################  Apa dampak yang yang i!u rasakan dari perasaan terse!ut" 

##################################### ##################################### ##################################### $ika, kurang menyenangkan, apa yang i!u lakukan untuk mengatasinya" ##################################### ##################################### ##################################### '. Apakah i!u mengetahui adanya peru!ahan psikologis selama kehamilan" a. (a !. Ragu)ragu *. Tidak $ika (a, peru!ahan apa saja yang i!u rasakan" ##################################### ##################################### #####################################  Apa yang i!u lakukan terhadap peru!ahan yang terjadi" ##################################### ##################################### ##################################### +. &agaimana sikap orang)orang sekitar terhadap kondisiperu!ahan yang i!u alami" ##################################### ##################################### ##################################### -. Apa yang i!u harapkan dari orang)orang disekitar terhadap kondisi kehamilan i!u" ##################################### ##################################### ##################################### .

&agaimana sikap suami kepada i!u selama i!u hamil" &erikan alasannya/ ##################################### ##################################### #####################################

0.

Apa saja yang dilakukan suami untuk mem!antumenjaga i!u selama hamil" ##################################### ##################################### #####################################

1.

Apa yang i!u harapkan dari suami selama i!u hamil" ##################################### ##################################### #####################################

%

2.

Apakah i!u menyampaikan harapan terse!ut kepada suami i!u" $ika (a, !erikan *ara menyampaikannya $ika Tidak, !erikan alasanya. ##################################### ##################################### ##################################### 3. Apakah ada halkondisi yang mem!uat i!u merasa tidak nyaman selama kehamilan" $ika ada, se!utkan/ ##################################### ##################################### #####################################

PENGETAHAN . 4enurut i!u, hal apa saja yang !erpengaruh terhadap kondisi kesehatan dan kehamilan i!u" ##################################### ##################################### ##################################### %.

Apa saja yang i!u lakukan menjaga kondisi kesehatan selama hamil" ##################################### ##################################### ##################################### '. Apakah i!u pernah mendapatkan in5ormasi mengenai kehamilan dan persiapan persalinan" a. (a, sering !. Pernah *. Tidak pernah 6e!erapa penting 7n5ormasi mengenai kehamilan dan persiapan persalinan !agi i!u" &erikan alasannya/ ##################################### ##################################### ##################################### 8arimana i!u mendapatkan in5ormasi terse!ut" ##################################### ##################################### 7n5ormasi apa saja yang i!u peroleh" ##################################### ##################################### ##################################### +. Apakah i!u pernah !erkonsultasi mengenai kondisi kehamilan i!u" a. (a, sering !. $arang *. Tidak pernah Kepada siapa saja !iasanya i!u !erkonsultasi mengenai kondisi kehamilan" ##################################### ##################################### '

4asalah apa saja yang i!u konsultasikan" ##################################### ##################################### ##################################### -. Pernahkan i!u !erkonsultasi mengenai kondisi psikologis i!u selama hamil" a. Pernahsering !. $arang *. Tidak pernah $ika menjawa! a dan ! : &agaimana perasaan i!u setelah !erkonsultasi mengenai kondisi psikologis i!u selama hamil"

.

0.

1.

2.

%3.

##################################### ##################################### ##################################### Apakah 7!u mengetahui terdapat layanan konsultasi psikologis di puskesmas" a. 4engetahui !. 9ukup mengetahui *. Tidak mengetahui Apa yang i!u ketahui tentang layanan konsultasi psikologi di puskesmas" ##################################### ##################################### ##################################### 4enurut i!u apa saja layanan yang di!erikan oleh poli konsultasi psikologi di puskesmas" ##################################### ##################################### ##################################### &agaimana pendapat i!u mengenai layanan konsultasi psikologi di puskesmas" ##################################### ##################################### ##################################### Apa yang i!u harapkan dari layanan konsultasi psikologi di puskesmas" ##################################### ##################################### #####################################

 Terimakasih

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