Kuesioner Penelitian (Revisi II)

KUESIONER PENELITIAN PREVALENSI SINDROM PRAMENSTRUASI DAN DISMENOREA PADA SISWI SMP NEGERI 243 DAN MAHASISWI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

I.

Iden Identi tita tass dan dan Kara Karakt kter eris isti tik k Resp Respon onde den n  Nama Kelas / No. absen Tempat,Tanal La!ir  Nomer "andp!one/Telepon "andp!one/Telepon

II. II.

: : : :

K#es K#esio ione nerr Terka erkait it Sindr Sindrom om Pram Pramen enst str# r#as asii $. Pada #sia #sia berapa berapa anda menalami menalami menstr menstr#asi #asi pertama pertama kali kali % $ &. Pada sat# sat# min# sebel#m sebel#m menstr#asi menstr#asi apaka! apaka! anda anda perna! menala menalami mi m#n'#ln(a m#n'#ln(a sala! sala! ,$$ sat# an#an perilak# seperti di ba)a! ini *tipe A+

a. Keteanan  b. -emas dan ##p

'. Per# Per#ba ba!a !an n s#as s#asan an !at !atii d. #da! mara!

0. 1ila ada sala! sala! sat# sat# e2ala e2ala an#an perilak# perilak# pada pada pertan(aan pertan(aan nomer nomer & (an anda alami, alami, $0 apaka! anda perna! melak#kan sala! sat# penananan di ba)a! ini % a. Pemb Pember eria ian n !ormo !ormonal nal sepe sepert rtii  proesterone  b. akan makanan ka(a serat

'. emb embat atas asii min min#m #m kop kopii d. Tidak idak mela melak#k k#kan an penan penana ana nan n

3. Pada sat# sat# min# min# sebel#m sebel#m menstr#a menstr#asi si apaka! apaka! anda perna! perna! menalam menalamii m#n'#ln(a m#n'#ln(a ,$$ an#an e2ala 4isik seperti di ba)a! ini *Tipe "+ a. Pert Pertam amba! ba!an an bera beratt bada badan n  b. N(eri per#t '. N(er N(erii pad padaa pa( pa(#d #dar araa

d. Pemb Pemben enka kaka kan n pada pada len lenan an dan dan kaki

. 1ila ada sala! sat# e2ala an#an 4isik pada pertan(aan nomer 3 (an anda alami, apaka! anda perna! melak#kan sala! sat# penananan di ba)a! ini % $0 a. enkons#msi obat di#retika  b. enkons#msi obat analetik 

'. en#rani as#pan #la dan aram d. Tidak melak#kan penananan

5. Pada sat# min# sebel#m menstr#asi apaka! anda perna! menalami m#n'#ln(a an#an e2ala 4isik seperti di ba)a! ini *tipe -+ ,$$

a. Episode kadar #la berk#ran dalam t#b#!  b. Na4s# makan meninkat

'. Sakit kepala d. enininkan manis

makanan

(an

6. 1ila ada sala! sat# e2ala an#an 4isik pada pertan(aan nomer 3 (an anda alami, apaka! anda perna! melak#kan sala! sat# penananan di ba)a! ini % $0 a.  b. '. d.

enkons#msi obat analetik  en#rani kons#msi #la en#rani kons#msi makan berlebi! Tidak melak#kan penananan

7. Pada sat# min# sebel#m menstr#asi apaka! anda perna! menalami m#n'#ln(a an#an perilak# seperti di ba)a! ini *tipe 8+ ,$$ a. 8epresi  b. 1in#n

'. enanis d. #da! pel#pa

9. 1ila ada sala! sat# e2ala an#an 4isik pada pertan(aan nomer 3 (an anda alami, apaka! anda perna! melak#kan sala! sat# penananan di ba)a! ini % $0 a. enkons#msi obat antidepresan  b. enkons#msi itamin 15

'. enkons#msi makanan menand#n manesi#m d. Tidak melak#kan penananan

$;. Apaka! anda menalami e2ala an#an perilak# dan an#an 4isik setiap kali !aid%&

a. Serin

b. Kadan
'. Tidak Perna!

$$. Apaka! an#an perilak# dan an#an 4isik ini berakibat selal# menan# ke!adiran di sekola! % &

a. Tidak

III.

b. Kadan kadan

'. =a

K#esioner Terkait 8ismenorea

$&. Apaka! anda menalami kel#!an n(eri setiap kali !aid % $ a. Tidak perna!

b. Kadan
'. Serin

$0. 8i baian mana anda menalami rasa n(eri saat !aid % 9 a. Per#t baian ba)a!  b. Per#t baian ba)a! dan men2alar sampai ke p#n#n baian ba)a! '. Per#t baian ba)a! dan men2alar sampai ke sisi dalam pa!a men#2# ke l#t#t $3. Apaka! n(eri pada saat !aid berakibat selal# menan# ke!adiran di sekola! %& a. Tidak

b. Kadan kadan

'. =a

$. Apa (an anda lak#kan #nt#k men!ilankan rasa n(eri (an anda alami saat !aid %9 a. Istira!at se2enak kem#dian n(eri akan !ilan  b. Perl# min#m obat tetapi masi! bisa berakti4itas normal '. Perl# min#m obat, disertai istira!at (an lama !ina $ !ari ata# lebi! $5. >ika anda menkons#msi obat #nt#k men!ilankan rasa n(eri, obat apa (an anda kons#msi % *Linkari sala! sat# obat (an serin dikons#msi+ $&

Obat (an dibeli di )ar#n a.  b. '. d.

?emina@ Panadol 1ioesik  Lainn(a, seb#tkan :

Obat dari resep dokter   a.  b. '. d.

Asetamino4en Asam me4enamat Aspirin Lainn(a, seb#tkan :

$6. >ika anda tidak menkons#msi obat apa (an anda lak#kan #nt#k men!ilankan rasa n(eri saat !aid % *Linkari 2a)aban (an palin serin anda lak#kan + $&

a. enompres baian (an n(eri denan air !anat  b. emi2at