Kuesioner Kesehatan Reproduksi

KUESIONER 

Tanggal Pengisian:

,. -enu -enuru rutt anda anda apak apakah ah yan yang g

Jenis Kelamin:

dimaksud dengan /neksi

Usia:

-enular !eksual (Penyakit

PENGETAHUAN

1. Pili Pilihl hlah ah di di bawa bawah h ini ini yan yang g merupakan organ reproduksi wanita (jawaban boleh >1) a. Payudara  b. Vagina agina c. Rahim d. Epidi ididimis e. Prostat . !crotum g. "ehe "eherr rahi rahim# m#ce cer$ r$i% i%

elamin)0 a. Peny Penyak akit it yan yang g dap dapat at ditularkan melalui hubungan seksual.  b. Penyakit akibat pola hidup yang tidak sehat. c. Peny Penyak akit it akib akibat at tida tidak k menjaga kebersihan alat kelamin. d. Peny Penyak akit it akib akibat at jaran jarang g  berganti pakaian dalam. e. 'idak tahu.

&. Pili Pilihl hlah ah di di bawa bawah h ini ini yan yang g merupakan organ reproduksi  pria (jawaban boleh >1) a. 'estis  b. Penis c. ele elenj njar ar art artol olin inii d. !alu aluran ran telu telur  r  e. *$ariu arium# m#te telu lur  r  . +land pe penis

. 2pa 2pa saja saja yan yang g dim dimak aksud sud dengan penyakit /neksi -enular !eksual3 (jawaban  boleh >1) a. !iilis.  b. +onorhea. c. 4erp 4erpes es kela kelam min. in. d.   HIV/AIDS . e. 'idak tahu. 5. -enu -enuru rutt anda anda baga bagaim iman anaa cara cara  penularan ineksi menular seksual0 (jawaban boleh >1) a. erci ercium uman an berp berpeg egan angan gan tangan berpelukan.  b. 'ransusi darah  penggunaan jarum suntik  bergantian. c. 4ubu 4ubung ngan an sek seksu sual al pros proses es  persalinan.

1

KUESIONER 

d. Penggunaan alat mandi#pakaian yang sama. e. 'idak tahu. 6. -enurut anda siapa saja yang  berisiko terkena ineksi menular seksual (penyakit

9. 2pa makna hubungan seksual menurut anda0 a. erpegangan tangan.  b. erpelukan. c. erciuman. d. -elakukan hubungan suami istri. e. 'idak tahu.

kelamin)0 (jawaban boleh >1) a. *rang yang berhubungan seksual dengan pasangan yang berbeda7beda.  b. Pekerja !eks omersial (P!). c. *rang yang pasangan hidupnya sudah terkena  penyakit kelamin. d. 2nak yang orang tuanya terkena penyakit kelamin. e. *rang yang tinggal serumah

:. -enurut anda usia yang tepat  bagi wanita untuk menikah adalah0 a. ;1& tahun  b. 1&716 tahun c. 167&< tahun d. &<7&5 tahun e. 'idak ada batas usia setelah mendapat mens

dengan penderita penyakit

 pertama kali sudah boleh

kelamin.

menikah.

8. 2pa saja yang dapat mencegah  penularan ineksi menular seksual0 (jawaban boleh >1) a. 'idak melakukan hubungan seks secara bebas#berganti7 ganti pasangan.  b. 4ubungan seks menggunakan kondom. c. -engenali kondisi alat reproduksi yang sehat. d. Penggunaan alat7alat medis yang aman. e. !emua benar.

1<. 2pakah yang dimaksud dengan  pernikahan dini0 a. Pernikahan tanpa restu orang tua  b. Pernikahan yang diawali dengan kehamilan terlebih dahulu c. Pernikahan di bawah usia &< tahun d. Pernikahan sebelum menyelesaikan  pendidikan

2

KUESIONER 

e. 'idak tahu

yang menyerang leher rahim wanita

11. 2pakah anda mengetahui

e. 'idak tahu

resiko dari pernikahan dini#hubungan seksual di  bawah umur terhadap kesehatan0 a. 'idak ada resiko selama

1,. !iapa yang beresiko terkena kanker ser$iks0 a. =anita yang menikah# melakukan hubungan

menikah direstui orang

seksual di usia muda (;&<

tua

tahun) atau pada wanita

 b. eresiko stress

yang suka berganti7ganti

c. eresiko terhadap

 pasangan

 penyakit kanker leher

 b. =anita yang tidak

rahim# kanker ser$iks

menikah#terlambat

d. eresiko sulit hamil e. 'idak tahu

menikah c. =anita yang sudah  berhenti menstruasi

1&. 2pa yang anda ketahui tentang  penyakit kanker ser$iks0 a. Penyakit pada wanita >< tahun yang tidak dapat

(menopause) d. !emua wanita di atas usia < tahun e. 'idak tahu

dicegah  b. Penyakit pada wanita yang sudah berhenti menstruasi (menopause) c. Penyakit yang disebabkan oleh kuman dan jamur  d. Penyakit yang disebabkan

1. ara penularan kanker ser$iks adalah0 a. -elalui ineksi $irus 4PV  b. 4ubungan seksual di  bawah umur  c. -elalui = umum yang

oleh $irus 4uman

sudah terineksi dengan

Papiloma Virus (4PV)

$irus 4PV

3

KUESIONER 

d. 4ubungan seksual  berganti7ganti pasangan atau dengan pasangan yang suka berganti7ganti  pasangan e. !emua jawaban di atas

e. 'idak tahu. 19. -enurut anda bagaimana cara mencegah penularan 4/V#2/?!0 (jawaban boleh >1) a. 'idak berhubungan

 benar 

15. -enurut anda apa penyebab

seksual sebelum menikah.  b. !etia pada pasangan. c. 'idak menggunakan

2/?!0 a. akteri.  b. Parasit. c. @amur. d. Virus. e. utukan#tulah#dosa  besar.

narkoba suntik. d. 'idak berdekatan dengan  penderita 4/V#2/?!. e. 'idak tahu. 1:. -enurut anda bagaimana sebaiknya sikap pada teman

16. -enurut anda 4/V#2/?! adalah penyakit yang menyerang3 a. !istem otot.  b. !istem kekebalan tubuh. c. !istem sara. d. !istem pencernaan. e. 'idak tahu.

yang terkena 4/V#2/?!0 a. ?ikarantina.  b. 'idak boleh bersekolah  bersama. c. ?ijauhi supaya tidak tertular. d. ?imoti$asi dan berteman seperti biasa. e. 'idak tahu.

18. agaimana cara penularan 4/V#2/?!0 (jawaban boleh >1) a. /bu hamil 4/V positi kepada janinnya.  b. +igitan nyamuk. c. @arum tato#tindik#narkoba suntik yang tidak steril. d. erdekatan#berpegangan tangan#berciuman#bersin#  batuk#berenang bersama.

&<. -enurut anda apakah perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi di sekolah0 a. !angat perlu.  b. Perlu. c. isa dilakukan. d. 'idak perlu. e. !angat tidak perlu. SIKAP

4

KUESIONER 

1. Pada siapa anda dapat

d. iar tidak dianggap kurang

 berbicara tentang masalah

 pergaulan. e. 'idak ada.

seksual dan kesehatan reproduksi0 (jawaban boleh

5. -enurut anda apakah

>1) a. *rang tua.  b. 'eman. c. Pacar. d. +uru. e. Pemuka agama. &. ?einisi tidak perawan menurut

membicarakan tentang kesehatan reproduksi adalah hal yang tabu0 a. Aa.  b. 'idak. 6. -enurut anda apakah

anda0 a. -asturbasi.  b. !udah melakukan hubungan

memperkenalkan alat kontrasepsi pada remaja berarti mengijinkan seks bebas0 a. Aa.  b. 'idak.

suami istri. c. !udah menikah. d. 'idak berdarah saat malam  pertama. e. 'idak tahu.

8.

-enurut anda apakah hamil  pra7nikah merupakan hal yg

,. 2pa makna kehilangan

memalukan0 a. Aa.  b. 'idak.

keperawanan # keperjakaan sebelum menikah menurut anda0 a. 'idak berpengaruh.  b. -engikuti tren. c. 4idup enggan mati tak mau. d. ehilangan masa depan. e. 'idak tahu. . -enurut anda apakah manaat  bacaan#gambar#ilm porno0 a. -enambah pengetahuan tentang seks.  b. -enambah pengetahuan tentang anatomi tubuh manusia. c. -engikuti tren.

9.

-enurut anda apakah yang sebaiknya dilakukan orang yang hamil di luar nikah0 (jawaban boleh >1) a. 2borsi.  b. -enitipkan anaknya di  panti asuhan atau dinas sosial. c. -embuang bayi tersebut segera setelah lahir. d. ?irawat dengan baik karena bayinya tidak ikut  berdosa. e. 'idak tahu.

5

KUESIONER 

1<. ?ari manakah anda :. -enurut anda bagaimana  pacaran yang sehat0 (jawaban  boleh >1) a. 'idak ada yang namanya  pacaran.  b. 4anya bertemu di rumah orang tua pihak  perempuan. c. eluar bersama banyak teman. d. 'idak berduaan di tempat

mendapatkan ino tentang kesehatan reproduksi dan atau  penyakit menular seksual0 (jawaban boleh >1) a. 'V#radio  b. 'eman#media sosial. c. -encari di internet. d. Pendidikan di sekolah. e. *rang tua#ustad#penyuluhan lain& termasuk dari puskesmas.

sepi. e. 'idak tahu.

6