ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMI DI RUANG ICU / ICCU MUHAMMADYAH PALEMBANG
Tanggal Masuk
:
06-05-2013
Tanggal Operasi
:
Tanggal Pengkajian
:
07-05-2013
Diagnosa Medis
:
Post Op Laparatomi
No. Register
:
1021553
Nomor Bed
:
7
Ruang/Kelas
:
ICU/ICCU
IDENTITAS KLIEN
Nama
:
Ny.S
Umur
:
20 tahun
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Agama
:
Islam
Suku/Bangsa
:
Indonesia
Bahasa
:
Indonesia
Pendidikan
:
SMA
Pekerjaan
:
Ibu Rumahtangga
Alamat
:
LR.Sungai Aur
Alamat yang mudah dihubungi
:
Ditanggung oleh
:
I.
PENG PENGKA KAJI JIAN AN KO KOND NDIS ISI/ I/K KES ESAN AN UMUM UMUM
Saat dilakukan pengkajian klien dikategorikan sakit sedang dengan tanda-tanda kesadaran baik dan keadaan umum lemah. II. II.
PENG PENGKA KAJI JIAN AN KE KESA SAD DARA ARAN
Saat dilakukan pengkajian klien berespon terhadap lingkungan sekelilingnya dan sadar terhadap kejadian yang menimpa, yang ditandai dengan kesadaran yang baik (compos mentis).
III. III. PENG PENGKA KAJI JIAN AN PRIM PRIMER ER
A. Airway (jalan napas) dengan kontra servikal Tidak terdapat sumbatan jalan napas baik parsial maupun total dan tidak ada kemungkinan fraktur cervical. B. Breathing dan Ventilasi Frekuensi napas 28 x/mnt, pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada bunyi napas tambahan. C. Circulation dengan Kontrol Perdarahan Nadi 135 x/mnt, kulit klien terlihat pucat dan tidak ada perdarahan eksternal serta tidak ada tanda-tanda jejas/trauma D. Disability Tingkat kesadaran klien
: compos mentis
GCS
: Eye
: 4 (membuka mata spontan)
Verbal : 5 (orientasi baik) Motorik : 6 (menurut perintah) Total GCS Sensorik
: 15 →
Pupil
Keadaan ekstremitas
: mengecil waktu dirangsang dg cahaya : kemampuan motorik klien tidak mengalami parese
Refleks
: normal
Adanya koordinasi gerak dan tidak ada kejang.
IV. PENGKAJIAN SEKUNDER A. Riwayat Penyakit
Keluhan utama klien masuk RS karena perutnya kembung, dan sejak 1 minggu sebelum masuk RS perut klien kembung disertai nyeri. Setelah BAB kembung berkurang. Sebelumnya anak panas, panasnya naik turun. Setelah diberi obat penurun panas, panasnya turun, kemudian panasnya naik lagi. Panas ini berlangsung sejak sakit.
±
1 minggu sebelum masuk RS serta selera makan klien menurun
1. Provoled : klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy 2. Quality : nyeri yang dirasakan klien pada abdomen 3. Radian : klien merasakan nyeri pada daerah abdomen 4. Severity : nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 2) Keterangan: 0 : Tidak nyeri 1 : Nyeri ringan 2 : Nyeri sedang 3 : Nyeri berat 4 : Nyeri sangat berat 5 : Sangat berat sekali (Syok neurogenik) 5. Time
: nyeri timbul pada saat klien bergerak
B. Tanda-tanda Vital dengan Mengukur
1. TD
:-
2. Nadi
: 135 x/mnt
3. Pernafasan
: 28 x/mnt
4. Suhu
: 36,50C
C. Pengkajian Head To Toe (Kepala sampai Kaki)
1. Pengkajian Kepala, Leher dan Wajah a. Periksa rambut dan kulit kepala, wajah Rambut klien berwarna hitam, lurus, tidak ada luka dan perubahan pada tulang kepala, tidak ada perdarahan serta benda asing. b. Periksa mata, telinga, hidung, mulut, bibir Pada ke 2 mata klien tidak ada kotoran dan tidak ada perdarahan di telinga dan hidung klien tidaki ada perdarahan, tidak ada kelainan bentuk. Di hidung klien terpasang selang NGT, bibir klien berwarna kemerah-merahan (pink). c. Periksa leher Tidak ada distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan.
2. Pengkajian Dada Bentuk dada dan pergerakan dinding dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, tidak ada tanda-tanda injuri atau cedera: petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi 3. Abdomen dan Pelvis Pada abdomen klien terpasang drain bekas operasi laparatomy, tidak adanya distensi abdomen, laserasi, abrasi maupun jejas. Klien merasa nyeri pada abdomennya, terdapat luka jahitan post op. P : Klien mengalami nyeri abdomen karena post op laparatomy Q : Nyeri yang dirasakan klien pada abdomen R : Klien merasakan nyeri pada daerah abdomen S : Nyeri klien dikategorikan nyeri sedang (skala 2) Keterangan : 0 = Tidak nyeri
3 = Nyeri berat
1 = Nyeri ringan
4 = Nyeri sangat berat
2 = Nyeri sedang
5 = Sangat berat sekali (Syok neurogenik)
T : Nyeri timbul pada saat klien bergerak. 4. Ekstremitas Tidak ada keterbatasan pergerakan, warna kulit sawo matang, terpasang infuse 2, jalur I D% + 1 amp neurobion drip II Ka-en 3 B + Vit C 3 amp Pada ekstremitas bawah bagian kiri 5. Tulang Belakang Tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada perdarahan, lecet maupun luka. 6. Psikososial Klien gelisah merasakan nyeri pada abdomennya
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan pada tanggal 06-05-2013 Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV
Hasil
Nilai Rujukan
9.9 37.2 3.77 30 296
11.0 – 15.0 4.0 – 10.5 4.50 – 6.00 40 – 50 150 – 350 11.5 – 14.7
g/dl ribu /ul juta/ul vol% ribu/ul %
MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC
80.1 26.3 32.8
80.0 – 97.0 27.0 – 32.0 32.0 – 38.0
fl pg %
Hitung Jenis Eosinofil % Eosinofil ≠
0.2 0.08
1.0 – 3.0 < 0.3
% Ribu/ul
Kimia Hati dan Jantung Albumi
3.5
3.9 – 4.4
g/dl
2. Rontgen
Pada tanggal 07-05-2013 3. Pengobatan
Pada tanggal 07-05-2013 -
Inf Pan Amin 5
-
Inf. Ka-En 3B + Vit C 3 amp/hr
-
D 10% drip neurobion 1 amp
-
Inf. Aminovel 1 fls/hari
-
Inf NaCl
-
Metronidazole
-
Cefotaxim
3 x 500 mg
-
Antrain
3 x ½ amp
-
Ronitidin
3 x ½ amp
3 x 250 mg
k/p
Satuan
V.
ANALISA DATA No 1
2
Data Subjektif & Objektif DS: DO: - Klien tampak kurus - Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah - TTV : TD : R : 28 x/mnt N : 135 x/mnt T : 36,50C - Inf. Pan Amin 6 - Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp Neurobion/hari. II : KaEn 3B + Vit C 3 amp/hari/ Aminovel/1 fls/hari. Total 1500-1750 / 24 jam - Pembuangan drainase ± 1100 cc/24 jam
Etiologi Kehilangan melalui jalan abnormal (adanya selang drainase pada abdomen)
Masalah Kekurangan volume cairan dan elektrolit
DS:
Insisi pembedahan
Nyeri (akut)
Adanya insisi pembedahan Laparatomy
Resiko terjadi nya infeksi
Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak
DO: -
3
DS:
Klien terlihat gelisah Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan Klien terlihat meringis Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik)
-
DO: -
-
Tanda-tanda vital TD : R : 28 x/mnt N : 135 x/mnt T : 36,30C Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim 3 x 500 mg
No 4
DS:
Data Subjektif & Objektif Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring terus
DO: -
Etiologi Kelemahan (status tirah baring)
Masalah Intoleransi aktivitas
Klien bed rest total Klien terlihat lemah
VI. DAFTAR MASALAH No 1
2
Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul Kekurangan volume cairan dan elektrolit 06 MAI 2013 berhubungan dengan kehilangan melalui jalan abnormal (adanya selang drainase pada abdomen) ditandai dengan: DS: DO: - Klien tampak kurus - Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah - TTV : TD : R : 28 x/mnt N : 135 x/mnt T : 36,50C - Inf. Pan Amin 6 - Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp Neurobion/hari. II : Ka-En 3B + Vit C 3 amp/hari/ Aminovel/1 fls/hari. Total 1500-1750 /24 jam - Pembuangan drainase ± 1100 cc/24 jam Nyeri akut berhubungan dengan insisi 06 MAI 2013 pembedahan ditandai dengan: DS: Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak DO: - Klien terlihat gelisah - Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 4 : nyeri sangat berat 1 : nyeri ringan 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik) 2 : nyeri sedang
3 : nyeri berat
Tanggal Teratasi
No 3
Diagnosa Keperawatan Resiko terjadi nya infeksi berhubungan dengan adanya insisi pembedahan Laparatomy ditandai dengan: DS: -
DO:
-
4
Tanggal Muncul 06 MAI 2013
Tanda-tanda vital Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim 3 x 500 mg
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (status tirah baring) ditandai dengan : DS: Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring terus DO:
-
Tanggal Teratasi
06 MAI 2013
Klien bed rest total Klien terlihat lemah
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1
Hari/Tgl/ Jam Senin, 06 MAI 2013
Dx. Kep.
Tujuan Dalam 3x24 jam perawatan keseimbangan cairan dapat dikembalikan dengan kriteria hasil: - Input dan output seimbang - TTV stabil
Intervensi Keperawatan
Rasional
1) Pantau tanda-tanda vital dan catat
1. Mengkaji status kesehatan klien
2) Ukur haluaran dan masukan
2. Mengetahui intake dan output cairan
3) Berikan cairan pengganti
3. Pemberian cairan yang benar mempercepat keseimbangan
4) Pertahankan infuse tetap terpasang
4. Mempertahankan keseimbangan cairan
5)
5. Membantu pemulihan
Berikan vitamin
No 2
3
4
Hari/Tgl/ Jam Senin, 06 MAI 2013
Senin, 06 MAI 2013
Senin, 06 MAI 2013
Dx. Kep.
Tujuan
Intervensi Keperawatan
Dalam 3x24 jam perawatan diharap kan nyeri yang dirasakan klien tidak ada lagi dengan kriteria: - Klien tidak gelisah lagi - Pada daerah bekas operasi tidak terlihat lagi kemerahan - Klien tidak meringis lagi - Skala nyeri 0
1. Kaji pola istirahat anak dan kegelisahan
Tidak terjadinya infeksi selama perawatan dengan kriteria evaluasi: - Tidak ada tandatanda peradangan
1. Observasi tanda-tanda vital 2. Kaji tanda-tanda peradangan
Klien kembali dapat beraktivitas secara normal dalam 3 hari perawatan dengan kriteria: - Klien mampu mengidentifikasi faktor yang memperberat aktifitas - Klien mampu beraktivitas dalam terapi - Klien mendemonstrasikan kekuatan untuk beraktivitas
2. Tenangkan anak 3. Berikan aktivitas bermain yang sesuai dengan usia dan kondisinya 4. Support emosional anak 5. Berikan analgetik sesuai prosedur
3. Rawat luka, ganti perban dengan memperhatikan teknik aseptic 4. Pertahankan teknik sterilisasi 5. Kolaborasi penggunaan antibiotic 1. Kaji keterbatasan aktivitas dan kelemahan 2. Bantu melaksanakan aktifitas 3. Latih aktifitas secara bertahap
Rasional 1. Memberikan informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan 2. Mengurangi rasa nyeri 3. Mengarahkan pada anak agar nyeri yang dirasakan berkurang 4. Mengurangi rasa nyeri 5. Mengurangi rasa nyeri
1. Tanda awal adanya telah terjadi infeksi 2. Penanganan diri terhadap adanya infeksi 3. Menghindarkan terjadinya infeksi 4. 5.
Menghindarkan terjadinya infeksi Membunuh kuman bakteri
1. Mengidentifikasi kemampuan klien 2. Mempermudah dalam aktifitas klien 3. Melatih aktifitas anak mengembalikan ke aktifitas normal
VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No 1
Hari/Tgl/Jam Selasa, 07 MAI 2013
Dx. Kep.
Tindakan 1) Memantau tanda-tanda vital dan catat 2) Mengukur haluaran dan masukan 3) Memberikan cairan pengganti 4) Mempertahankan infuse tetap terpasang 5) Memberikan vitamin
Evaluasi S:
-
O:
-
-
-
2
Selasa, 07 MAI 2013
1) Mengkaji pola istirahat anak dan kegelisahan 2) Menenangkan anak 3) Mensupport emosional anak 4) Memberikan analgetik sesuai prosedur
Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah TTV : TD : N : 132 x/mnt R : 28 x/mnt T : 36,30C Klien tampak kurus Pembuangan drainase ± 1100 cc/24 jam Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp Neurobion/hari. II : Ka-En 3B + Vit C 3 amp/hari/ Aminovel/1 fls/hari. Total 1500-1750 /24 jam Inf. Pan Amin 6
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
S:
Klien mengatakan sakit apabila dia bergerak
O:
-
Klien terlihat gelisah Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan Klien terlihat meringis Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
No 3
4
Hari/Tgl/Jam
Dx. Kep.
Selasa, 07 MAI 2013
Tindakan
Evaluasi
1) Mengobservasi tandatanda vital 2) Mengkaji tanda-tanda peradangan 3) Merawat luka, ganti perban dengan memperhatikan teknik aseptic 4) Mempertahankan teknik sterilisasi 5) Berkolaborasi penggunaan antibiotic
Selasa, 07 MAI 2013
1) Mengkaji keterbatasan aktivitas dan kelemahan 2) Membantu melaksanakan aktifitas
S:
-
O:
-
-
Tanda-tanda vital TD : N : 132 x/mnt R : 28 x/mnt T : 36,30C Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim 3 x 500 mg
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
S:
Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring terus
O:
-
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Klien bed rest total Klien terlihat lemah
IX. CATATAN PERKEMBANGAN No 1
Hari/Tgl/Jam Rabu, 08 MAI 2013
Dx. Kep.
Catatan Perkembangan S:
-
O:
-
-
Klien tampak berbaring di tempat tidur dan terlihat lemah TTV : TD : R : 348 x/mnt N : 132 x/mnt T : 36,3 0C Klien tampak kurus Pembuangan drainase ± 900 cc/24 jam Inf. 2 Jalur, I : D 10% + 1 amp Neurobion/hari. II : Ka-En 3B + Vit C 3 amp/hari/ Aminovel/1 fls/hari. Total 1500-1750 /24 jam Inf. Pan Amin 6
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
No 2
3
Hari/Tgl/Jam Rabu, 08 MAI 2013
Rabu, 08 MAI 2013
Dx. Kep.
Catatan Perkembangan S:
Klien mengatakan masih sakit apabila dia bergerak
O:
-
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
S:
-
O:
-
-
4
Rabu, 08 MAI 2013
Klien masih gelisah Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan Klien masih meringis Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik)
Tanda-tanda vital TD : R : 34 x/mnt N : 132 x/mnt T : 36,3 0C Tampak kemerahan pada luka operasi Adanya drainase Inf. NaCl Metronidazole 3 x 250 mg Cefotaxim 3 x 500 mg
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
S:
Klien mengatakan ingin bangun karena merasa lelah berbaring
O:
-
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Klien mengalami penurunan kesadaran spoor (GCS : E 1, V1, M4) Klien bed rest total Klien terlihat lemah
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC. Doengoes, Marylin E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC. Soeparman. Dkk. 1987. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II. Jakarta : FKUI.
