1. Contoh Format Pengkajian Komunitas

form 1a

Fasilitas Yankes Nama Perawat Nama Komunitas

: Ada Adanya nya Bi Bidan dan Des Desa, Pra Prakktek Pe Perawat wat di di De DesaTet Tetangga ngga,, dan dan Ada Adanya nya Dok Doktter pr praktek, PKM, Klinik nik da dan RS RS Swa Swassta di di ar area Ke Kecamat matan : Ifa Nofalia : Dasa Wisma Wisma (10 Rumah) Rt 1 Dusun Karang Karang Pilang, Desa Ngampel, Kec. Balongpangg ongpangg ang, Kab. Gresik

No. Re Regis gister Tanggal Pengkajian

: : 6 Oktober 2016

Tidak ter terka kajiji a Sejarah Sejarah Komunita Komunita : Tidak : ± 3500 m 2 b Luas Wilaya Wilayah h : Sebelah Utara: Utara: RT3, Sebelah Sebelah Selatan: RT 2, Sebelah Barat: Barat: RT 2 Dsn. Kr. Pilang dan Sebelah Sebelah Timur: Sung ai dan Dusun Talun c Batas atas Wilay Wilayah ah

No

Inisial Anggota Keluarga

JK

L

Ny. T An. Si An. F

-<45 45-<60 60-<90 -<90 90> 0-< 5 5-< 13 13-<18 18-<45

1 1 1

1

1

1 1

1 1 1 1

1

1 1 1

1 1

Ny. Sr An. Li An. Iq

1

Nn. Mu Sdr. Nu

1

Ny. Ru Nn. In

P

1 1 1

Ny. P Nn. I Nn. D Ny. W Sdr. A Sdr. M

Umur dlm tahun

NO KK

1 1 1

1

1 1

Hub dlm KK KK

AK

Status Kawin K

TK J/D

Agama

I

Krs H

B Khc

Suku

Pendidikan

Penyakit 6 bulan terakhir (tiap (tiap angg ota keluarga)

Pendapatan ( Pengeluaran per KK) (per KK)

Pekerjaan

Lain Wira Lain Non PNS/TNI/ Peg. Peta Brh Nela Tdk Lain 1-< <1 1Ggn Jawa MdrLain2 TS TK SD SMP SMA PT 2 swast < 1 jt 3 jt > 3 jt > ISP ISPA TBC HT Jtg Jtg Gnjl Gnjl Strok r ok DMDHFDiareG DMDHFDiareGat atal al 2 Formal Polri Swst ni Tani yan Bkj. 2 3 jt jt <3 jt Jiwa (Peg a

1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1

1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1

1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1

1

1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1

1 1

1

1 1 1

1 1

1 1

1 1

1 1 1 1

1 1

1 1

1 1

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

1 1 1

1 1

1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1

1 1 1 1

1 1

Titles you can't find anywhere else

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Ny. La Sdr. Al

1

Ny. K An. If

1 1 1 1

1 1

1 1

1 1

1

1

1

1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1

1

1

1 1 1 1

1 1

1 1

1

Ny. P Ny. Mu Sdr. Is Nn. Us

1 1

1

1

1 1 1 1 1

1

1 1

1 1

1 1 1

1 1 1 1

1


1

1

1 1 1

1

1 1

1

1

1



for

Pasangan Usia subur KB

Keluha Alasan Tidak n KB

Penyakit Kelamin

ANC

Imun TT TT

Buku KIA

Lain R TR TP T P L TL TP P 2

IUD Pil StkKdmIm StkKdmImp p MOW MOP Ya Tdk TktDilrglain TktDilrglain2 2 Go Sph Sph HIV

1

Bufas/ Buteki

Ibu h amil Pil Fe Fe

Keluhan

Gizi

Renc Lahir

Pen Penolon olong

Balita

BB di ASI ASI Kelu Keluh han KMS

Anak Sekolah

ASI Imunisasi Posy Posyan andu du Vit. t . A MP ASI ASI Gizi zi Dsr Eks

Remaja

Imuni TN GosokGigi Sakit Gigi sasi kelas

Kenakalan akalan Remaja Remaja

kut kut Org Posyandu

Seks Lain <6 >6 Ane Rok Napz Geng Tdk Akt Tdk TP R TR TP TP PE B C K Spt S C Dok Bid Duk Lcr TL Ya Tdk H K M Ya Tdk Tdk L BL TL R TR TP Tdk P TP Mrs Beba R TR T P T P R TR T P B C K L TL R TR TP Ya Tdk mi ok a Mtr ada if Aktif 2 bl bl s

1 1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1


1



1

1

1 1 1

1

1

1

1

1

1 1

1

1 1


1

1

1

1



m 1b

Lansia Px. Kesh

Keg. Sosial

R T R TP R TR TP TP




1

1






form 2

No. KK

Status Rumah Sendiri Sewa

1

Jenis Rumah P

SP

1

1

TP

Lantai

Ventilasi

KA TKA < 20% > 20%

1

1

1

L Rmh: 8m2/org Ya

T dk

Sumber Sumber Air bersih bersih Sumber Sumber Air Minum Minum Jenis JambanTempat JambanTempat BAB Jentik PAM Sumur Sungai Lain2

Air Tdk Lehar Cemplu Tidak Air Mineral Masak dimasak angsa ng Punya

WC Sunga Sungai

Tempat Sampah

Saluran Limbah

Binatang

Kandang Pemanfaatan Jaminan Ternak Fasyankes Kesehatan

Konsums Tdk Kebiasaa Makan Sayur Olah Raga/ i Lauk / Merokok n CTPS &buah /hari hari hari dlm Rmh

Ladan Ditimb Dibaka Sung Tdk Piaraa Penger SerangBersi Tdk Alterna Mandir A da T dk dk T PA PA G ot Kotor R S P KM KM K li ni k BPJS Lain2 Ya T dk g un r ai ada n at ga h ada tif i

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Ya Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

1 1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1


1

1




















form 4

1. Fasil silitas Pendidikan kan

2. Fasil silitas Keseh eseha atan

No

No

Jenis P endidika n Jum la h

1 TK 2 SD 3 SMP

1 1

4 SMA 5 PT

0 0

0

4. Sarana Ibadah No 1 2 3 4 5 6

Jenis Tempat Masjid Mushola Gereja Vihara Pura Lain - lain

Jenis

1 Pasar Tradisional 2 Pasar Swalayan kelontong 3 Toko ke 4 Wa rung 5 Lain - lain

1 RS 2 PKM 3 Klinik Swasta 4 Poskesdes/ 5 Posyandu Balita 6 Posyandu Lansia 7 Klinik Alternatif Lain - lain (Bidan 8 Praktek)

J u m la h

N o.

2 1

1 2

Jenis Kegiatan kelompok Karang taruna PKK

2

3

TPA

1

0 1 1 0

4 5

Kegiatan keagamaan Lain - lain

3

J u m la h 1 4 0 0 0 0

J u m la h 1 0 Ba ny nya k Ba nya k

No 1 2 3 4

Tempa t Ola h Raga Lap. Sepak Bola Lap. Bola Volley Lap. Bulu Tangkis Lain - lain

Jumlah 1 1

1

5 Sarana Olah Raga

7 Pusat Kegiatan Ekonomi No

Jenis Fasilitas Kesehatan

3. Sar Sarana Kegi egiatan Kelompok

6 Tempat Pertemuan J u m la h 1 1 0 0

No 1 2 3 4 5

Tem pa t P ertem uan Balai desa Balai Dukuh Balai RW Balai RT Lain - lain

J u m la h 1 0 0 0 0

8 Industri No

Jenis

J u m la h

1 Keamanan No Fa silita s K ea ma na n

1 Makanan 2 Pakaian

0 0

1

Pemadam Kebakaran

0

3 Sepatu 4 Lain - lain

0

2

Pos Polisi

0

0

3

Poskamling

0

4

Lain - lain

0

0

J u m la h

2 Transportasi Ada/ Tidak Strukt ktur ur Organi rganisa sasi si Ada Ada 1 Stru Ada 2 P KK , LK MD, dll

No

Jenis

ebija ka ka n yankes 3 K eb

Ada

No

Fa silitas

1 Radio 2 TV

Ada/ Tidak Ada Ada

3 Telepon/Hp

Ada

4 Internet 5 Koran/Majalah

Ada Ada

No

Jenis

1

Angkutan Umum

2

Angkutan Pr Priba di

J u m la h 0 Ba nya k

1. Contoh Format Pengkajian Komunitas

Recommend Documents