Enfermedades Respiratorias

Revista chilena de enfermedades respiratorias ISSN 0717-7348 versión on-line Rev. chil. enferm. respir. v.18 n.1 Santiago ene. 2002

 Patologí  a de la degluci ó  ó n y enfermedades respiratorias respiratorias

IVAN CAVI!S S" #$ !%&INA '(C)I '" ##$ RA*% +A,II " ### . /A'% %AVA!S "#### #

 Servicio 'roncoplmonar$ Cl2nica Alemana de Santiao . Servicio de Respiratorio )ospital &AC)" ##  Servicio de torrinolarinolo2a$ Cl2nica Alemana de Santiao" ###  Servicio de astroenterolo2a$ Cl2nica Alemana de Santiao . Servicio de astroenterolo2a )ospital &AC)" &AC)" ####  Servicio de Nerolo2a$ Cl2nica Alemana d e Santiao . Servicio de Nerointensivo$ Institto de Nerocir2a"

RESUMEN La patología de la deglución es una patología prevalente y relacionada con las enfermedades respiratorias, estimándose en series internacionales que la padece el 7 al 10% de los individuos mayores de 50 aos, y entre el !0-"0% de los ancianos que viven en casas de reposo 1,#$  nuestro sa&er, en nuestro medio no se dispone de catastros estadísticos de esta patología$ 'l diagnóstico acucioso del  paciente con alteraciones de la deglución, incluyendo la disfagia, disfagia, requiere de la comprensión de la anatomía y la fisiopatología de la deglución, de las patologías que puedan comprometerla, de las t(cnicas de la&oratorio disponi&les para su diagnóstico y del tratamiento de cada una de ellas$ )omo se podrá apreciar en esta revisión, se trata de un pro&lema que compromete transversalmente a varias su& especialidades, entre ellas neurología, otorrinolaringología, enfermedades respiratorias y gastroenterología, entre otras, por lo que su apro*imación multidisciplinaria parece la más ra+ona&le !$

INTRODUCCIÓN %as alteraciones de la delcin involcran a la patolo2a plmonar tanto por ss complicaciones$ como por s necesidad de estdio . tratamiento" tratamiento" %a patolo2a de la fase far2nea sele manifestarse en enfermedades nerol-icas nerol-icas frecentes$ de tal modo 5e est6 presente el rieso de larinoespasmo$ roncoespasmo$ aspiracin$ nemon2as nemon2as a repeticin . merte sita 1$3" stas entidades liadas al 5ehacer haital de enfermedades respiratorias$ re5iere necesariamente de traa9o en e5ipo$ en el 5e se interacte con nerloos$ eriatras$ otorrinolarinloos$ otorrinolarinloos$ astroenterloos . fono-adiloos$ fono-adiloos$ modelo 5e .a se ha desarrollado ampliamente en otros pa2ses" /or esta ra:n se convierte en na necesidad aprender la fisiopatolo2a de la delcin . conocer detalladamente los cadros cl2nicos 5e descriiremos$ para determinar el crso$ el tiempo de recperacin . s pronstico$

considerando 5e mchas enfermedades como los ata5es cererovasclares . los tramatismos enc;falo craneanos tienen n potencial de reresin$ por el contrario de las enfermedades de crso proresivo como la esclerosis lateral amiotrfica" l eala 1?$ del mismo modo$ la e
*n niverso especial comprende a a5ellos pacientes con enfermedades nerolicas en etapa ada$ haitalmente hospitali:ados en servicios de cidado intermedio o intensivo$ con compromiso del sensorio$ 5e re5ieren viilancia de s v2a a;rea sperior$ . 5e frecentemente tienen alteraciones por aspiracin instrmental o intacin endotra5eal previa" n este rpo de pacientes se dee definir el momento en 5e se re5iere de sondas nasoen-terales$ astrostom2as perct6neas para ntricin$ o tra5eostom2as transitorias por el contrario se dee decidir c6ndo

reiniciar la inesta oral$ o c6ndo la ntricin deer6 ser mi
ETAPAS DE LA DEGLUCION Y SU SECUENCIA %a delcin es atillada en el individo normal apro
en la oca$ farine . larine$ .a sea por contacto$ presin$ movimiento$ saor$ temperatra o dolor$ . enviar aferencias a la corte:a" n la mcosa spraltica est6 la ma.or densidad de receptores$ especialmente en la sperficie lar2nea de la epilotis$ cart2laos aritenoides . cerdas vocales" Con sensiilidad especial para iniciar la delcin$ se encentran los receptores 5e detectan saor$ temperatra . movimiento del olo$ principalmente en el istmo de las faces" %a relacin entre la secrecin de saliva . la delcin es estrecha$ tal es as2 5e ;sta se re5iere inclso para na delcin en seco" !rante el se@o$ la delcin cesa drante laros per2odos en relacin al descenso del fl9o de saliva"

ESTUDIO DE LA PATOLOGíA DE LA DEGLUCION Clínica %a disfaia es la sensacin de 5e los slidos o l25idos no est6n siendo ien deltidos$ pero tami;n se la define como cal5ier alteracin en la delcin" /ede haer alteraciones en la vo:$ sensacin de masa$ comida atascada en la aranta$ carraspeo$ tos con la alimentacin$ tos crnica$ nemon2as$ intolerancia a slidos o l25idos$ . p;rdida de peso" %os camios en la fonacin selen serir alteracin neromsclar$ as2 como la vo: nasal . la reritacin al rinof6rin< indican na alteracin en el paladar lando . en los constrictores de la farine3" Cando el paciente o ss familiares relatan dificltad para deltir l25idos se dee sospechar na disfaia nero;nica" %a casa principal de aspiracin en los pacientes nerolicos es el retardo en iniciar la fase far2nea$ o la dismincin de la elevacin lar2nea H$7" %a patolo2a 5e compromete la fase oral es variada$ pede consistir en patolo2a simple como mala denticin$ dismincin del fl9o de saliva =S" de S9ren?$ so de alnos f6rmacos =anticolin;ricos$ antihistam2nicos$ antidepresivos?$ lesiones herp;ticas$ mcositis$ o ien patolo2a comple9a como los accidentes vasclares cererales o la enfermedad de Al:heimer 1$3$8" %a fase far2nea sele estar comprometida en la patolo2a esencialmente nerolica$ como los ata5es cererovasclares$ la enfermedad de /arJinson . la esclerosis lateral amiotrfica" /ede haer tami;n patolo2a local$ como los ascesos retrofar2neos$ los osteofitos cervicales . las complicaciones de placas de fi9acin 5irrica cervical" s importante definir el inicio . la proresin de los s2ntomas$ as2 como n reistro adecado de los medicamentos1$3$8" l e
%a sensiilidad de la ascltacin para la aspiracin tra5eal es del 84K$ con na especificidad del 71K 1$3$8$F" %a spralotis se dee eala ?"

Procedimientos dian!sticos %a videofloroscop2a sie siendo el m;todo principal para anali:ar el mecanismo de delcin$ especialmente en la fase far2nea" A medida 5e el paciente delte n olo de ario$ es filmado en visin frontal . lateral$ evalando la dracin$ el tr6nsito . la fncin motora drante s paso por la orofarine$ hipofarine . esfao cervical" Adem6s permite oservar la fase oral$ la coordinacin$ los movimientos de la lena . la elevacin lar2nea$ sin emaro$ no informa respecto a s sensiilidad" l tr6nsito oral dee ser menor a 1 sendo$ . no dee haer resido oral =ario en la oca o en la l ena desp;s de la delcin?" %a fase far2nea dee drar 0$7 sendos apro
rama de la mand2la . el inicio del cierre velo palatino$ tampoco dee haer residos de ario en el hipof6rin<$ ni ario en la larine ni en la tr65ea4$10" %a nasofarinolarinoscop2a es n eala 3?"

Con indicaciones . aplicaciones m6s restrinidas se peden mencionar otras t;cnicas como el estdio radioisotpico$ 5e consiste en marcar las secreciones orales con slfro de >ecnecio FF m como tra:ador" /ara detectar aspiracin se otienen im6enes del cello . del tra<" S so principal es en la evalacin de pacientes 5e aspiran silentemente$ o para determinar la rapide: . can completa es l a depracin del tra:ador 13" %a ltrasonoraf2a se ha tili:ado para evalar la din6mica de los te9idos landos drante las etapas oral . far2nea de la delcin$ principalmente la fncin de la lena . la elevacin del hioides . la larine" s til para detectar motilidad

alterada de estas estrctras . se trata de na t;cnica no invasiva . 5e no re5iere de radiacin 1" %a manometr2a cominada con videoflo-roscop2a se ha sado para medir el radiente de presin de la farine . la nin farino-esof6ica cando el olo est6 siendo deltido es n estdio valioso en pacientes con disfaia nero;nica$ sin emaro$ s tili:acin est6 restrinida por el monta9e$ disponiilidad de amos e5ipos . eS) . vitamina '113" /or ltimo$ n e
EN"ERMEDADES #UE CURSAN CON ALTERACIONES EN LA DEGLUCIÓN En$ermedades ne%rol!icas %a patolo2a nerolica afecta el componente sensoriomotor$ comprometiendo las fases oral . far2nea la fase esof6ica pede tami;n estar comprometida$ pero los s2ntomas predominantes son orofar2neos" Se pede manifestar como na alteracin nerolica conocida con s2ntomas t2picos de disfncin orofar2nea$ incl.endo aeo$ incapacidad para eliminar secreciones$ reritacin nasal$ dificltad para iniciar la delcin$ tos con la alimentacin$ atoro o disfon2a" n otros casos pede haer sinos stiles de disfncin orofar2nea con compensacin de la alteracin nerolica$ de tal modo 5e los s2ntomas son silentes$ presentando atenacin de la tos$ dismincin de los refle9os lar2neos . aspiracin crnica" %a disfncin orofar2nea pede presentarse tami;n como primera manifestacin de la patolo2a nerolica =>ala 4?1$3$17"

l mane9o ntricional no es simple n nmero sinificativo no slo tiene alteraciones en la delcin$ sino 5e tami;n alteraciones en la alimentacin por el compromiso de las fnciones conitivas . motoras" s frecente la incapacidad para deamlar$ alimentarse por si mismos$ o inclso recordar preparar la comida" /eden presentar desntricin$ crisis de larinoespasmo$ ostrccin ron5ial$ nemon2as . asfi
i:5ierdas comprometen la fase oral$ casando par6lisis psedolar por disrpcin de la nerona motora sperior" %os pacientes peden e
cererovasclares" )aitalmente estos pacientes son enos candidatos para la rehailitacin$ si s nivel conitivo desp;s del inslto es adecado 13$18" %a esclerosis lateral amiotrófica  es na enfermedad deenerativa de la nerona motora de casa desconocida" l rado de deeneracin de las neronas motoras lares . espinales pede crear na par6lisis lar o psedo lar$ alterando la fase orofar2nea de la delcin" s na enfermedad letal . r6pidamente proresiva los pacientes fallecen haitalmente drante los primeros B a@os del dianstico por complicaciones respiratorias" n etapas iniciales$ pede haer aln eneficio con la rehailitacin de la delcin17$18$" %a esclerosis m/ltiple  es na enfermedad inmne 5e afecta a individos 9venes o de edad media$ principalmente de se
e
Alteraciones deri&adas de 'rocedimientos (%ir)ricos Se peden prodcir alteraciones post 5irricas en la delcin$ deido a tratamientos 5irricos en la cavidad oral$ farine . larine$ o ien en a5ellos 5e involcran el cerero o el tronco del enc;falo" >ami;n peden ser casados por procedimientos menos directos$ como la cir2a de colmna cervical . la endarterctom2a carot2dea$ en las 5e se pede lesionar por traccin el ple
En$ermedades del es!$ao %as enfermedades del esfao son la secencia siiente en este conte
n 1 - 4K de los pacientes 4$ especialmente en 5ienes fracasan con el tratamiento m;dico 1$3$8$13" %a esofagitis infecciosa $ .a sea mictica$ viral o acteriana$ es haital en pacientes inmnocomprometidos$ . se relaciona en m6s del BK con la ectasia esof6ica" %a candidiasis es la casa m6s comn$ particlarmente en pacientes )IV =M? los halla:os radiolicos son escasos$ oserv6ndose slo defectos de llenamiento en forma de pe5e@as placas de ario sperficiales por esto se re5iere de visali:acin endoscpica$ 5e reslta m6s precisa" l tratamiento consiste en Nistatina o &lcona:ol" %a infeccin viral m6s comn es el herpes$ 5e pede estar presente an sin evidencia de herpes oral es frecente 5e se sospeche cando na disfaia spestamente por c6ndida$ no me9ora con tratamiento antifnico" %os halla:os radiolicos son similares a los de la candidiasis esof6ica" %a endoscop2a es esencial para confirmar el dianstico . otener mestras" l herpes salmente es atolimitado$ pero el tratamiento con aciclovir es til en este caso 1$3$8$13" %as esofagitis por irradiación y  por medicamentos$ son tami;n casa comn de esofaitis la lesin act2nica est6 relacionada con tratamientos radiantes de 4"B00 a H"000 rad drante H a 8 semanas$ afectando tanto la mcosa como la fncin motora" %a esofaitis por medicamentos se dee a s retencin$ haitalmente por antiinflamatorios no esteroidales$ . otros f6rmacos como potasio . slfato ferroso" Se pede prevenir instr.endo a los pacientes para 5e inieran ss f6rmacos con na cantidad adecada de aa$ . al menos  h antes de ir a la cama 1$3$8$13" ntre las alteraciones de la motilidad$ la disfunción cricofaríngea  se caracteri:a por na falla en la rela9acin de s msclatra cando se delte" l esf2nter esof6ico sperior corresponde a este msclo$ 5e separa la farine del esfao convirti;ndolo en na :ona de alta presin" %as casas son mltiples$ incl.en los accidentes cererovasclares$ los diferentes tipos de miopat2a$ la esclerosis lateral amiotrfica$ . mchas otras" %a presencia de na colmna contina de ario desde la farine hacia el esfao cervical$ an5e los pacientes est;n deltiendo$ es la caracter2stica radiolica de esta disfncin" %as opciones terap;ticas son las dilataciones$ la miotom2a . las in.ecciones de to
incapacidad de s esf2nter inferior en rela9arse" %os s2ntomas son seme9antes a los del esfao espasmdico difso" l estdio radiolico demestra p;rdida de la peristalsis$ dilatacin esof6ica . n estrechamiento distal Gen conoG" l tratamiento consiste en dieta$ tran5ili:antes menores$ nitritos$ anticolin;ricos . lo5eadores de los canales de calcio" A5ellos pacientes 5e no responden al tratamiento m;dico$ son candidatos a otras formas de terapia$ como la dilatacin esof6ica =8BK de efectividad? o la miotom2a e
TRATAMIENTO %a rehailitacin o terapia de deglución  es la ase principal en el mane9o de los pacientes con alteraciones nerolicas re5iere 5e el paciente sea capa: de comprender . seir las instrcciones" l propsito es inerir cantidades adecadas de comida de na manera simple$ aplicando estrateias 5e emplean los mecanismos haitales de compensacin" A5ellos pacientes con per2odos prolonados sin delcin$ deen reiniciarla con na hiiene . na hmidificacin cal cidadosas e iniciar la estimlacin tili:ando hielo sore la lena$ pilares amidalianos$ paladar lando . farine tami;n se pede administrar saores 6cidos como el limn" %a realimentacin se inicia con pe5e@as cantidades de papilla$ evitando ranos . alimentos secos" s recomendale comen:ar con  pra*ias linguales$ 5e corresponden a movimientos linales 6iles . coordinados$ como el adosamiento hacia el paladar$ el arrastre hacia posterior$ la elevacin de la ase . la protsin linal" >ami;n se pede reali:ar movimiento de la msclatra e
riide:" n las primeras delciones el paciente dee reali:ar n cierre ltico sonoro$ para limpiar la lotis . evitar la aspiracin" %os cam&ios posturales  consisten en indicar al paciente 5e hipere
ntre los procedimientos 5irricos destaca la miotomía cricofaríngea como no de los m6s descritos$ 5e tendr2a s indicacin cando el pronstico nerolico es favorale$ cando la fase volntaria oral est6 conservada$ . cando la fer:a proplsiva de la lena . de los constrictores de la farine es adecada" !ee haer certificacin videofloroscpica de ostrccin al paso del olo a nivel del msclo cricofar2neo$ e idealmente evidencia manom;trica de amento de la presin del esf2nter esof6ico sperior" %a disartria ser2a n indicador de mala respesta a la miotom2a 34" %a ntricin enteral se pede administrar por sondas naso6stricas o nasoenterales$ astros-tom2as . .e.nostom2as" %a gastrostomía en-doscópica percutánea $ es na forma efectiva de alimentacin . actalmente se le considera el procedimiento de eleccin" Al alimentar al paciente directamente en el estmao se previene el refl9o . la aspiracin" %a astrostom2a . la .e.nostom2a 5irrica$ se efectan cando no peden reali:arse por v2a endoscpica$ como el antecedente de randes cir2as adominales8$13" %as complicaciones 5e comprometen la vida son proporcionales al d;ficit anatmico o nerolico del paciente" n estos casos sele fallar la rehailitacin . los tratamientos endoscpicos" %a aspiracin pede ser tan severa como para re5erir de procedimientos 5irricos para proteer la v2a a;rea" stos incl.en la tra5eostom2a$ la mediali:acin de las cerdas vocales$ . procedimientos m6s comple9os como las larinectom2as$ las diversiones lar2neas$ las separaciones larinotra5eales . el cierre lar2neo" %a traqueostomía es na t;cnica comnmente tili:ada para proteer la v2a a;rea$ . pede ser considerada na alternativa eficiente de corto pla:o" No siempre es efectiva cando ha. aspiraciones severas$ inclso en alnos casos peden amentar$ al interferir con la elevacin lar2nea . la coordinacin de la delcin adem6s el cuff o manito pede presionar hacia el esfao$ casando na ostrccin parcial 13$17$1$3" %a mediali+ación de las cuerdas vocales  se reali:a en los pacientes con motilidad alterada$ especialmente cando tienen par6lisis nilateral de la cerda vocal verdadera . alteracin leve de l a delcin" Se han descrito mltiples t;cnicas$ entre ellas la addccin de aritenoides$ la in.eccin de  poytef $ gelfoam o col6eno en el pliee vocal$ . la tiroplast2a de mediali:acin" stos procedimientos peden me9orar la tos$ la vo:$ . disminir o eliminar la aspiracin" n la tiroplast2a de mediali:acin se sa n implante sint;tico slido para llevar la cerda vocal a la l2nea media el procedimiento es reversile . se pede efectar a9o anestesia local" A5ellos enfermos con disfaia nero;nica avan:ada$ 5e continan aspirando a pesar na astrostom2a o .e.nos-tom2a$ . 5e han fallado con otros tratamientos como la tra5eostom2a . la mediali:acin$ peden re5erir de n procedimiento 5e cierre la l arine" %a remoción total de la laringe permite al paciente respirar a trav;s del ostoma" Sin emaro$ este procedimiento es oviamente permanente$ dee ser contemplado slo cando no ha. esperan:a de me9or2a . se re5iere de na solcin definitiva" %a diversión laríngea consiste en dividir la tr65ea a nivel del 4P . BP cart2laos tra5eales$ el nivel sperior se anastomosa al esfao . el e
diferencia es 5e el e
CONCLUSION n este art2clo hemos presentado na visin loal de la patolo2a de la delcin$ prevalente en la pr6ctica m;dica$ relacionada con las enfermedades respiratorias$ . de na manitd no cantificada en nestro medio" %as mltiples etiolo2as 5e la casan$ s detallado estdio$ las diversas opciones terap;ticas$ . la necesaria intervencin de varias especialidades de la medicina$ convierten a este cap2tlo en n atractivo campo de desarrollo para ofrecer la me9or opcin a estos pacientes"

*I*LIOGRA"+A 1"- SpieJer O R$ Capt O C" valatin d.sphaia" Am &am /h.sician 000 H1D 3H3F-48" Q %inJs  "- 'loem ' R$ %aaa. A O$ Ven 'eeJ $ )aan T$ Roos R A$ int:en A R" /revalence of s9ective d.sphaia in commnit. residents aed over 87" 'r Oed T 1FF0 300D 71-" Q %inJs  3"- Uoch " Salloin disorders" !ianosis and therap." Oed Clin North Am 1FF3 77D B71-8" Q %inJs  4"- !odds $ Steart $ %onemann T" /h.siolo. and radiolo. of the normal oral and phar.neal phases of salloin" ATR 1FF0 1B4D FB3H3" Q %inJs  B"- /lant R %" Anatom. and ph.siolo. of salloin in adlts and eriatrics" tolar.nol Clin Nort Am 1FF8 31D 477-88" Q %inJs  H"- %anmore S" ndoscopic evalation and treatment of salloin disorders" Ne +orJD >hieme 001 3F-B7 8B-F4 1H4" Q %inJs  7"- 'roniatosJi O$ Sonies '$ Rin T$ 'astian R$ Uell. T" Crrent evalation and treatment of patients ith salloin disorders" tolar.nol )ead and NecJ Sr 1FFF 10D 4H4-73" Q %inJs  8"- /almer T$ !rennan T$ 'aa O" valation and treatment of salloin impairments" Am &am /h.sician 000 H1D 4B3-H" Q %inJs  F"- ,enner /$ %osinsJi !$ Oills R" *sin cervical ascltation in the clinical d.sphaia e
11"- 'astian R" Contemporar. dianosis of the d.sphaic patient" tolar.nol Clin North Am 1FF8 31D 48F-B0H" Q %inJs  1"- Spieel T$ Seler T$ Creed T" A fnctional dianosis of d.sphaia sin videoendoscop." ar Nose >hroat T 1FF8 77D H8-3" Q %inJs  13"- !omenech $ Uell. T" Salloin disorders" Oed Clin North Am 1FFFD 83D F7-113" Q %inJs  14"- Castell T A$ Castell ! " astrointestinal motilit. in clinical practice" *pper esophaeal sphincter and phar.neal fnction and oropharineal =transfer? d.sphaia" astroenterolo. Clinics North Am 1FFH BD 3B-B0" Q %inJs  1B"- !ra. > $ Roinson % R$ )illel A !" Idiopatic ilateral vocal fold eaJness" %ar.noscope 1FFF 10FD FFB-100" Q %inJs  1H"- !e /ippo U %$ )olas O A$ Redin O T" Validation of the 3-o: ater Sallo >est for Aspiration &olloin StroJe" Arch Nerol" 1FF 4FD 1BF-H1" Q %inJs  17"- !ra. > $ )illel A !$ Oiller R O" !.sphaia cased . neroloic deficits" tolar.nol Clin North Am 1FF8 31D B07-4" Q %inJs  18"- Schechter  %" S.stemic cases of d.sphaia in adlts" tolar.nol Clin North Am 1FF8 31D BB-3B" Q %inJs  1F"- Oann $ !ip  /$ )anJe.  T$ Cameron !" Salloin fnction after stroJe" /ronosis and pronostic factors at H months" StroJe 1FFF 30D 744-8" Q %inJs  0"- )orner T$ 'ra:er S R$ Oasse.  " Aspiration in ilateral stroJe patientsD A validation std." Nerolo. 1FF3 43D 430 - 433 Q %inJs  1"- )amd. S$ A:i: $ Rothell T C$ /oer O$ Sinh U$ Nicholson ! et al" Recover. of salloin after d.sphaic stroJe relates to fnctional reorani:ation in the intact motor corte<" astroenterolo. 1FF8 11BD 1104-1" Q %inJs  "- )hes > A >$ iles C O" Neroenic d.sphaiaD the role of the neroloist" T Nerol Nerosr /s.chiatr. 1FF8 H4D BHF-7" Q %inJs  3"- Ali $ allace U$ Schart: R$ !e Carle !$ ,atami A$ CooJ I" Oechanisms of oral phar.neal d.sphaia in patients ith /arJinsonWs disease" astroenterolo. 1FFH 383-F" Q %inJs  4"- !e !ieo A$ /erpi@a >ordera O" stdio . dianstico de la tos crnica en el adlto" Arch 'ronconemol 000 3HD 08-0" Q %inJs 

B"- Csendes A$ Valen:ela T$ 'ecJer /$ Arra:toa T$ Oedina " /revalencia de s2ntomas esof6icos . astrointestinales en adltos chilenos" Rev O;d Chile 1F8F 117D 14H-F" Q %inJs  H"- Acevedo A$ 'ermeister R$ !onoso Scroppo O$ >oledo %$ /ere: " /revalencia de las manifestaciones adas del refl9o astroesof6ico patolico" Rev O;d Chile 1FF0 118D B37-4" Q %inJs  7"- /lant R$ Schechter " !.sphaia in children$ adlts and eriatrics" tolar.nol Clin North Am 1FF8 31D BH-78" Q %inJs  8"- Csendes A$ 'rdiles /$ Oalenda &$ Cortes C$ Uorn $ Ro9as T et al" Caracter2sticas cl2nicas . de laoratorio de pacientes con refl9o astroesof6ico crnico patolico" Rev O;d Chile 1FF8 1HD 7HF-80" Q %inJs  F"- atemer S h$ %anda $ Avrahami R" Clinical revie" ,enJerWs diverticlmD reappraisal" Am T astroenterol 1FFH F1D 14F4-8 Q %inJs  30"- CooJ I T$ aa O$ /anaopolos V$ Tamieson  $ !odds  T$ !ent T et al" /har.neal =,enJerWs? diverticlm is a disorder of pper esophaeal sphincter openin" astroente-rolo. 1FF 103D 1F-3B" Q %inJs  31"- /oertner %$ Coleman R" Salloin therap. in adlts" tolar.nol Clin North Am 1FF8 31D BH1-7F" Q %inJs  3"- intel O$ Roth )" >racheostom. for the criticall. illD impact of ne technoloies" Crr pin Crit Care 000 HD 4H-B1" Q %inJs  33"- >adaJata +amada ed" )andooJ of astro-enterolo." /hiladelphiaD %ippincott Raven$ 1FF8" Q %inJs  34"- /oirier N C$ 'onavina %$ >aillefer R$ Nosadini A$ /eracchia A$ !rancea A" Cricophar.neal m.otom. for neroenic orophar.neal d.sphaia" T >horac Cardiovasc Sr 1FF7 113D 33-41" Q %inJs 

, 2009 Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias *ernarda Morín -.. Pro&idencia / Santiao Tel0$ono1 23/4/45634748 "a91 23/4/4--5.66