DOLOR ABDOMINAL EN PEDIATRIA Teresa Molins Castiella (MIR Pediatría HVC), Elena Aznal Sainz (Pediatría HVC), Félix Sánchez-Valverde Visus (Pediatría HVC) El dolor abdominal agudo constituye uno de los motivos de c onsulta más frecuentes en los Servicios de Urgencia pediátricos.
CARACTERÍSTICAS . Dolor visceral: difuso y mal localizado, expresado como quemazón o incomodidad. Frecuentemente asociado a síntomas vegetativos. No se encuentra postura antiálgica. . Dolor somático: bien localizado y punzante. Produce quietud, originando una posición antiálgica que intenta evitar cualquier movimiento. . Dolor referido: el que se expresa en un lugar distinto al que se origina. El dolor referido a escápula sugiere origen en la vía biliar, el percibido en el hombro origen diafragmático, en genitales origen ureteral y gonadal y en región lumbar, uterino.
ETIOLOGÍA Uno de los objetivos fundamentales al abordar el dolor abdominal en los Servicios de Urgencia, es distinguir el dolor abdominal subsidiario de tratamiento médico de aquellas patologías abdominales de evolución rápida, que necesitan para su tratamiento una intervención quirúrgica de urgencia.
A/ ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO Síndrome peritoneal - Patogenia: irritación o inflamación del peritoneo. - Causas: apendicitis aguda (la más frecuente), diverticulitis de Meckel, peritonitis primaria (en neonatos) - Síntomas: dolor abdominal, vómitos y fiebre. - Exploración física: taquicardia, dolor con defensa, descompresión y percusión dolorosas.
Síndrome oclusivo - Patogenia: imposibilidad de tránsito del contenido contenido intestinal. Puede ser alto, medio medio o bajo, según la localización de la obstrucción (a nivel del ángulo de Treitz, entre el ángulo de Treitz y la válvula ileocecal o por debajo de ésta, respectivamente). La obstrucción puede ser dinámica o paralítica y mecánica. La única obstrucción paralítica subsidiaria de tratamiento quirúrgico es el megacolon agangliónico. - Causas: - Neonatos: megacolon agangliónico, ag angliónico, malformaciones ano-rectales, atresia intestinal, estenosis intestinal, hernia diafragmática, malrotación intestinal. - > 28 días: bridas, invaginación intestinal, malrotación, tumores, hernia inguinal estrangulada - Síntomas: vómitos, dolor abdominal cólico y ausencia de expulsión de gas o heces por recto. - Exploración física: abdomen distendido y doloroso, con posible defensa. Ruidos Ruidos hidroaéreos aumentados. Ampolla rectal vacía o con masas fecales. Puede haber taquicardia y signos de deshidratación.
Síndrome perforativo - Patogenia: irritación peritoneal al ponerse en contacto con jugo gástrico, contenido intestinal o bilis. - Causas: - Neonato: enteritis necrotizante, perforación gástrica espontánea, úlcera
de estrés, iatrogenia. - > 28 días: úlcera péptica, perforación traumática, úlcera de estrés, iatrogenia. - Síntomas: intenso dolor abdominal, fiebre y afectación del estado general. No suele haber vómitos, porque el contenido intestinal pasa al peritoneo. - Exploración física: taquicardia, abdomen en tabla, percusión dolorosa con pérdida de la matidez en el área hepática y descompresión dolorosa. - Pruebas complementarias: gas libre en la radiografía simple en bipedestación.
Síndrome hemorrágico - Patogenia: irritación del peritoneo por la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal. - Causas: - Neonato: rotura hepática, esplénica o de glándula suprarrenal por trauma obstétrico. - > 28 días: rotura hepática, esplénica o renal de causa traumática, lesión de vasos mesentéricos. - Síntomas: palidez, sudoración, afectación del estado general y posible shock hipovolémico. - Exploración física: taquicardia, hipotensión arterial, signos externos de traumatismo, dolor y defensa a la palpación con descompresión dolorosa. - Pruebas complementarias: extracción de sangre en la punción abdominal. Engrosamiento de asas intestinales y opacidad en zonas de declive en la radiografía simple de abdomen.
Síndrome de torsión - Patogenia: torsión de tumor u órgano pediculado - Causas: torsión de quiste de ovario - Síntomas: dolor abdominal brusco e intenso y vómitos. - Exploración física: tumoración dolorosa en hipogastrio o fosa iliaca. Tacto rectal: palpación de la masa.
B/ DOLOR ABDOMINAL NO QUIRÚRGICO.CAUSAS:
Frecuentes Poco frecuentes Infrecuentes < 2 años Cólicos del lactante (<3 meses),Gastroenteritis aguda, Virasis Vólvulo Alergia-intolerancia PLV Intoxicaciones, déficit de disacaridasas 2-5 años Gastroenteritis aguda, infección urinaria, neumonía, asma, virasis, estreñimiento Púrpura de SchöleinHenoch, fibrosis quística, síndorme nefrótico. Síndorme hemolítico urémico, hepatitis, diabetes, enfermedad inflamatoira intestinal, porfirias
> 5 años Gastroenteritis aguda, infección urinaria, neumonía y asma, síndrome de células falciformes, virasis, estreñimiento. Fibrosis quística, úlcera péptica, diabetes, embarazo, dolor menstrual Cálculos renales, fiebre reumática
DIAGNÓSTICO • Anamnesis - Edad y sexo: en niñas adolescentes es importante recoger los antecedentes ginecológicos u obstétricos. - Forma de presentación: brusco en casos de perforación, invaginación o embarazo ectópico. Gradual en procesos inflamatorios como apendicitis o pancreatitis. Crónico en estreñimiento, EII, fibrosis quística o anemia de células falciformes. - Tiempo transcurrido: dolor abdominal severo de más de seis horas de duración sugiere patología quirúrgica. - Características: dolor constante que se exacerba con los movimientos sugiere peritonitis. Dolor cólico cuando hay afectación de vísceras huecas o situaciones que aumentan el peristaltismo. - Localización: cuanto más asimétrica o más distal al ombligo, mayor es el riesgo de organicidad y de requerir cirugía. Hígado, páncreas, vía biliar, estómago, intestino delgado proximal → Epigastrio Intestino delgado distal, ciego, apéndice y colon proximal → Periumbilical Intestino grueso distal, vías urinarias y órganos pélvicos → Hipogastrio - Síntomas acompañantes: . Vómitos: se asocian a patología quirúrgica, sobre todo si son persistentes, de contenido bilioso o fecaloideo o si son posteriores al dolor. En niños pequeños, la anorexia y náuseas tienen el mismo significado que los vómitos. . Diarrea: junto con dolor abdominal cólico sugiere gastroenteritis. Puede darse en apendicitis por irritación peritoneo visceral. . Fiebre desde el inicio del cuadro sugiere origen infeccioso. . Síntomas respiratorios: descartar neumonía de lóbulos inferiores. . Síntomas genitourinarios . Síntomas ginecológicos • Exploración física - General: observar la actitud del paciente y la adopción de posturas antiálgicas. Búsqueda de causas extraabdominales: infecciones ORL, neumonía, meningitis. - Abdominal: . Inspección: cicatrices de cirugía, exantemas o petequias, signos obstructivos como distensión abdominal y peristaltismo visible. Descartar la existencia de hernias. . Auscultación: borborigmos o ruidos hidroaéreos en gastroenteritis aguda. Ruidos metálicos en obstrucción intestinal. Silencio auscultatorio en íleo paralítico. Peristaltismo disminuido en peritonitis. . Percusión: valora la existencia de matideces o timpanismos en localización anómala. El timpanismo generalizado sugiere obstrucción o perforación.
. Palpación: inicialmente superficial y comenzando por la zona más alejada al punto de máximo dolor. Comprobar los orificios inguinales. Realizar las maniobras más dolorosas en último lugar (Blumberg, psoas, Murphy, etc) . Tacto rectal: no de forma rutinaria, sólo en aquellos casos que pueden ayudar al diagnóstico (fecaloma, sospecha de apendicitis retrovesical o patología anexial) . Maniobras activas: sentarse desde posición de tumbado, saltar o levantar las piernas, se encuentran límitadas en caso de irritación peritoneal. . Genitales externos: exploración sistemática • Pruebas complementarias
a) Analítica de sangre - Hemograma, fórmula y recuento . Leucocitosis con desviación izquierda: apendicitis aguda, gastroenteritis, colecistitis y obstrucción intestinal. . Anemia: hemorragia digestiva, anemia de células falciformes . Trombopenia: junto con esquistocitos, muy sugestivo de síndrome hemolítico urémico. - Reactantes de fase aguda: se elevan en el dolor abdominal de c ausa inflamatoria. - Bioquímica y gasometría: sobre todo en pacientes con abundantes pérdidas de líquido por vómitos y diarrea. - Coagulación: solicitar de forma rutinaria ante la sospecha de patología quirúrgica.
b) Análisis de orina Rutinario en el diagnóstico diferencial.
c) Test de embarazo En toda adolescente con actividad sexual. Descartar embarazo antes de realizar pruebas radiológicas.
d) Pruebas de imagen . Radiología simple: valoración de la distribución del aire intestinal y la existencia de aire ectópico. Imágenes cálcicas (apendicolito, litiasis biliar o renal, ganglios calcificados, tumores) . Enema opaco: diagnóstico y tratamiento de la invaginación intestinal. .Ecografía abdominal: es la prueba diagnóstica ideal, por su alta sensibilidad y especificidad y ausencia de radiación.
BIBLIOGRAFÍA . Behram. Nelson Tratado de Pediatria 15ª edicion. McGraw-Hill Interamericana . Hernández Oliveros F., Hernández González, N., Rivas Vila, S.,Murcia Zorita, J. Dolor abdominal. En: Ruiz Domínguez JA. y cols. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatría. Madrid: Editorial Publimed, 2003; p.60-66 . . M. Cruz. Tratado de pediatría. 8ª edición. Ergon. Madrid. 2001 . http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/index.htm . http://www.zambon.es/areasterapeuticas/02dolor/WMU_site/PEDC3000.HTM
