SOCIEDAD CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA SOCIEEN - UNASAM
DOLOR ABDOMINAL AGUDO I/E CHINCHAY PINEDA, Nesskenss Pedro
UNIVERSIDAD NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA SOCIEDAD CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA
REVISIÓN ACADÉMICA:
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
I/E Nesskenss Pedro, CHINCHAY PINEDA.
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FEBRERO 2013
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
E
l dolor abdominal agudo, o síndrome doloroso abdominal agudo, que constituye un desafío diagnóstico y terapéutico, es el motivo más frecuente de consulta en las unidades de urgencias. El término implica un inicio súbito, aunque su duración varía desde minutos
hasta semanas. Abdomen agudo no es sinónimo de peritonitis. Esta última representa solo una fracción de múltiples causas y refiere a cualquier inflamación de las capas del peritoneo, la cual puede ser circunscrita, difusa, estéril, o infectada y tener origen primario (raro) o secundario (resultado de perforaciones del sistema gastrointestinal principalmente). Por otra parte, el dolor abdominal agudo puede presentarse como una exacerbación aguda de problemas abdominales crónicos,
como
pancreatitis
crónica,
insuficiencia
vascular,
o
bien,
de
alteraciones
extraabdominales, como puede ocurrir en ciertos trastornos metabólicos e incluso en enfermedades de la colágena. Aun cuando el dolor abdominal agudo es el paradigma de los trastornos que requieren cirugía inmediata, su tratamiento puede ser farmacológico, quirúrgico o laparoscópico dependiendo del origen, por lo que la decisión inmediata más importante se refiere a saber es el origen y si requiere hospitalización o cirugía de urgencia. Es una de las causas más frecuente de consulta urgente, constituye el 8% de las urgencias hospitalarias. Cuando hablamos de abdomen agudo nos referimos a cuadros clínicos cuyo síntoma principal es el dolor abdominal y que implica generalmente un proceso intraabdominal grave, urgente y que requiere solución quirúrgica inmediata.
I.
Tabla1. CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Inflamación de la mucosa o la enfermedad péptica (úlceras, erosiones, muscular de una víscera hueca inflamación), gastritis hemorrágica, reflujo gastroesofágico, apendicitis, diverticulitis, colecistitis, colangitis, enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa), gastroenteritis infecciosa, linfadenitis mesentérica, colitis, cistitis o pielonefritis
II.
Espasmo o distensión visceral
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obstrucción intestinal (adherencias, tumores, invaginación), obstrucción apendicular con apendicitis, hernia estrangulada, síndrome del intestino irritable (hipertrofia muscular y espasmo), obstrucción aguda de vías biliares, obstrucción del conducto pancreático (pancreatitis crónica, litiasis pancreática), obstrucción ureteral (litiasis renal, coágulos), procesos de la trompa de Falopio (embarazo tubárico)
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III.
Procesos vasculares
IV.
Distensión o inflamación superficie visceral
V.
Inflamación peritoneal
infección bacteriana (perforación visceral, enfermedad inflamatoria pélvica, ascitis infectada), infarto intestinal, irritación química, pancreatitis, víscera perforada (especialmente, estómago y duodeno), inflamación reactiva (abscesos de la vecindad, incluida la diverticulitis, infecciones o inflamaciones pleuropulmonares); serositis (enfermedades colagenovasculares, fiebre mediterránea familiar), ovulación
VI.
Procesos de la pared abdominal
traumatismos, hernias, inflamación o infección muscular, hematomas (traumatismos, tratamiento anticoagulante), tracción del mesenterio (p. ej., por adherencias)
VII.
Productos tóxicos
intoxicación por plomo, picadura de la araña viuda negra
VIII.
Trastornos metabólicos
hiperazoemia, cetoacidosis (diabética, alcohólica), crisis addisonianas, porfiria, angioedema (déficit de esterasa de C1), abstinencia de narcóticos
IX.
Causas neurológicas
herpes zóster, tabes dorsal, causalgia, compresión o inflamación de raíces medulares (p. ej., artritis, hernias discales, tumores, abscesos), origen psicógeno
X.
Dolor referido
procedente del corazón, pulmones, esófago, genitales (p. ej., isquemia miocárdica, neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, esofagitis, espasmo del esófago, rotura del esófago)
tromboembolias mesentéricas (arteriales o venosas), disección o rotura arterial (p. ej., de un aneurisma aórtico), oclusión debida a compresión externa o torsión (p. ej., vólvulo, hernias, tumores, adherencias, invaginación), hemoglobinopatías (especialmente, drepanocitosis)
de
la
cápsula hepática (hepatitis, hemorragia, tumor, síndrome de Budd-Chiari, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), distensión de la cápsula renal (tumores, infecciones, infartos, oclusión venosa), distensión de la cápsula esplénica (hemorragia, abscesos, infarto), del páncreas (pancreatitis, pseudoquiste, absceso, tumor), del ovario (hemorragia intraquística, embarazo ectópico, absceso)
Tomado de HARRISON MANUAL DE MEDICINA INTERNA, 6º Ed; Pág. 140; Editorial Mc Graw Hill Latinoamérica; 2005
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ANAMNESIS Es de suma importancia. A veces, la exploración física es anodina o confusa, y los hallazgos radiológicos y de laboratorio obligan a esperar o carecen de valor. 1. ANTECEDENTES FAMILIARES: Deben valorarse cuadros metabólicos o genéticos (porfiria, hiperlipidemia, poliposis intestinal, carcinoma de colon, etc.). 2. EDAD: Puede orientar hacia determinadas enfermedades que son más frecuentes en los distintos grupos de edad y a su vez descartar otras. Así los problemas más frecuentes son:
Recién nacidos: malformaciones congénitas del aparato digestivo (atresias intestinales, enfermedad de Hirshsprung, íleo meconial, etc.).
Lactantes: invaginación
intestinal,
pueden
darse
también
malformaciones
hasta
entonces asintomáticas (malformaciones intestinales, divertículo de Meckel), obstrucciones herniarias.
Adolescencia: especialmente frecuentes la apendicitis aguda y la adenitis mesentérica inespecífica.
Adultos: apendicitis aguda (más frecuente), perforaciones de úlcus pépticos previos, pancreatitis agudas, estrangulaciones herniarias o colecistitis agudas.
Edad avanzada: cáncer de colon, complicaciones de diverticulitis de colon sigmoide, accidentes isquémicos intestinales. Los pacientes ancianos perciben el dolor de forma diferente a los jóvenes.
3. SEXO: En mujeres debe considerarse también la patología ginecología como responsable de un cuadro de dolor abdominal. 4. ANTECEDENTES PERSONALES: alergias medicamentosas, intervenciones quirúrgicas previas, antecedentes médicos, ingestión de fármacos, ingesta alimentaria previa, viajes recientes.
Diabetes mellitus → sospechar: cetoacidosis diabética, gastroparesia.
Arritmias → sospechar: isquemia mesentérica
Patología urológica → sospechar: cólico nefrítico
4. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: → sospechar bridas 5. HISTORIA GINECOLÓGICA: → sospechar rotura folicular, embarazo ectópico, EPI. 6. HÁBITOS TÓXICOS: Alcoholismo → sospechar: pancreatitis, gastritis, enfermedad ulcerosa. Una semiología detallada del dolor que incluye hora de inicio, localización, irradiaciones, síntomas agregados, tipo de alimentación, evolución, factores agravantes, antecedentes menstruales, datos que son de gran ayuda diagnostica. La edad es útil, si se considera que ciertas enfermedades ocurren en grupos etarios específicos. En las mujeres la historia ginecológica detallada es de gran ayuda, diferencia el origen del dolor entre la cantidad de problemas ginecológicos existentes. Antecedentes familiares (enfermedad inflamatoria, tumores, pancreatitis), hipertensión arterial y aterosclerosis (origen isquémico), diabetes mellitus (trastornos motores, cetoacidosis), conectivopatía (trastornos motores, serositis), depresión (trastornos de la motilidad, tumores), tabaquismo (origen isquémico) o reciente abandono del tabaco (enfermedades inflamatorias), consumo de alcohol (trastornos motores, procesos hepatobiliares y pancreáticos, gastritis, úlcera péptica).
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RASGOS CARACTERÍSTICOS DEL DOLOR ABDOMINAL Duración y tipo del dolor Proporcionan pistas sobre la naturaleza y gravedad del proceso causal, aunque las crisis de abdomen agudo pueden, a veces, manifestarse de forma insidiosa o sobre un fondo de dolor crónico. Según su duración:
Instauración súbita: úlcus perforado, rotura de absceso o hematoma, rotura de embarazo ectópico,
infarto de órgano abdominal, neumotórax espontáneo, rotura o disección
aórticos.
Comienzo rápido (en minutos): perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal alta, pancreatitis aguda, colecistitis, isquemia intestinal, crisis renoureteral, diverticulitis, etc.
Desarrollo gradual (en horas): apendicitis, hernia estrangulada, obstrucción intestinal baja, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, perforación neoplásica, salpingitis, retención urinaria, infarto intestinal, etc.
El dolor de inicio súbito ocurre comúnmente en perforaciones o estrangulaciones. El insidioso sugiere una inflamación del peritoneo visceral sin afeccion parietal o un proceso contenido (abscesos.) Según el tipo de dolor:
Cólico: fluctuante con exacerbaciones y remisiones. Enfermo inquieto.
Inflamatorio: continúo, aumento gradual de intensidad. Enfermo inmóvil.
Quemante o urente: enfermedad péptica.
Constrictivo: biliar.
Desgarraste: rotura de aneurisma.
Dolor cólico se vincula con obstrucción o alteraciones peristálticas. El avance de un dolor sordo, intermitente y mal delimitado hasta uno constante y bien delimitado indica deterioro y necesidad de tratamiento quirúrgico. El tiempo, evolución y características de nausea y vomito disminuyen el espectro de posibilidades diagnósticas. El dolor mal delimitado o que se presenta en la línea media se origina en el peritoneo visceral, mientras que el dolor bien delimitado implica afección del peritoneo parietal, que puede ocurrir en un proceso que se originó en el peritoneo visceral y se extendió a la pared abdominal (por ej., apendicitis) o bien, que se originó directamente en esta última. La evaluación de la posición adoptada por el paciente, así como su apariencia y estado general, son útiles, un paciente con peritonitis permanece inmóvil, mientras que uno con pancreatitis suele estar flexionado o en posición de gatillo. La palidez sugiere anemia y la diaforesis septicemia o catástrofe vascular. La taquicardia e hipotensión hipovolemia y choque. La taquipnea, en paciente sin disnea sugiere compensación de acidosis metabólica, la hiperventilación superficial, suele ser un recurso para reducir el dolor originado por fracturas costales o peritonitis. El resto del cuerpo debe explorarse en busca de coloraciones sugerentes de alguna patología (ictericia, petequias), adenopatías, soplos, dolor costal, alteraciones cardiopulmonares.
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La clase y localización del dolor proporcionan una orientación aproximada sobre la naturaleza de la enfermedad causal. El dolor visceral (debido a distensión de una víscera hueca) está poco localizado y con frecuencia se percibe en la línea media. El dolor intestinal tiende a ser de tipo cólico; cuando su origen es proximal a la válvula ileocecal, suele localizarse por encima y alrededor del ombligo. El dolor procedente del colon se percibe en el hipogastrio y en los cuadrantes inferiores. El dolor de origen biliar o debido a obstrucción ureteral a menudo hace retorcerse de dolor al paciente. El dolor somático (debido a inflamación peritoneal) suele ser más agudo y localizarse con más precisión sobre la región enferma (p. ej., apendicitis aguda, distensión de la cápsula hepática, del riñón o del bazo), se acentúa con los movimientos y mantiene al paciente inmóvil. La forma de irradiarse el dolor puede ser útil: al hombro derecho (origen hepatobiliar), al hombro izquierdo (origen esplénico), al centro de la espalda (pancreático), a un flanco (sistema urinario proximal) o a la ingle (aparato genital o urinario distal).
EXPLORACIÓN FÍSICA La inspección abdominal debe incluir una observación detallada (equimosis, distensión, simetría, peristaltismo visible, hernias). Pedir al paciente que señale con un dedo el sitio preciso de dolor. Si no le es posible, se sospecha inflamación del peritoneo visceral y que el trastorno esta en estadios tempranos, o aislado del peritoneo parietal. La auscultación proporciona información sobre los sonidos intestinales; hay que distinguir su presencia o ausencia, el tono y asociación de soplos. La percusión evalúa la distensión abdominal (timpanismo), ascitis (matidez cambiante), perdida de matidez hepática o signo de Jobert (perforación de víscera hueca, presencia de rebote (indica afección del peritoneo parietal, pero proporciona poca información sobre el diagnóstico preciso). La rigidez abdominal o signo de guardia (involuntario o voluntario) sugiere peritonitis; algunas veces esta es consecuencia de trastornos de la pared abdominal (hematoma de la fascia del recto abdominal). La forma de distinguir entre un origen intramural o intraabdominal es mediante e signo de Fotehill. No se debe omitir la realización de tacto rectal, exploración pélvica y testicular según el caso, además de manobras especiales individualizadas para cada sospecha diagnostica (p. ej., la sangre en heces puede sugerir isquemia, úlcus o enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o neoplasia) Buscar signos de descompensación hemodinámica, trastornos del equilibrio acidobásico, carencias nutritivas, coagulopatías, arteriopatías oclusivas, estigmas de hepatopatía, signos de disfunción cardíaca, adenopatías y posibles lesiones cutáneas. Valorar la presencia de signos de gravedad: 1. Taquicardia-bradicardia. 2. Hipotensión. 3. Dificultad respiratoria. 4. Ausencia o asimetría de pulsos periféricos. 5. Disminución del nivel de conciencia. 6. Signos de hipoperfusión en piel y mucosas.
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Inspección: distensión, hernias, lesiones herpéticas, manchas violáceas (pancreatitis grave), cicatrices, circulación colateral, descubrir completamente el abdomen del paciente (quitar pañales de incontinencia a las personas mayores), buscar hernias de pared abdominal, cicatrices de intervenciones previas (obstrucción intestinal por bridas), distensión abdominal, circulación colateral, alteraciones cutáneas (signos de Grey-Turner o Cullen), hematomas, etc. Ver Tabla.3 Existen unos hallazgos que
implican urgencia: palidez, sudoración, taquicardia, obnubilación, hipotensión y fiebre elevada. Contractura abdominal y signos de irritación peritoneal. Distensión abdominal intensa con silencio abdominal. a) Estado general: comprobar las constantes vitales (TA, FC, FR, Tº, Saturación de O2 ), glucemia capilar, estado de perfusión, nutrición, hidratación y coloración mucocutánea. Posición adoptada por el paciente y su actitud (inmóviles en un cuadro de irritación peritoneal, agitado en el dolor cólico). b) Auscultación cardiopulmonar.
Auscultación: debe realizarse antes de palparse el abdomen, valora la motilidad intestinal. Aumento del peristaltismo en obstrucción intestinal y GEA, disminución del peristaltismo en peritonitis e íleo paralítico. Detecta la existencia de soplos vasculares. 1. Ruidos aumentados: GEA, hemorragia digestiva 2. Ruidos aumentados con tonos metálicos: fase de lucha en la obstrucción intestinal. 3. Silencio intestinal (1-3 minutos): oclusión intestinal avanzada, íleo reflejo. 4. Soplos vasculares abdominales: aneurismas, estenosis arteriales o tumores hipervascularizados.
Percusión: detecta
irritación
peritoneal.
Valora
matideces
o
timpanizaciones
en
localizaciones anómalas. timpanismo por distensión abdominal, ascitis.
Palpación: superficial, comenzando distal al lugar de máximo dolor. Detectar zonas de dolor y resistencia muscular ("defensa"). La contractura muscular constituye un signo de irritación peritoneal del peritoneo parietal (debe diferenciarse de la defensa voluntaria realizada por el paciente ante el temor de experimentar dolor). La contractura generalizada dará lugar al llamado "vientre en tabla". El rebote doloroso en fosa iliaca derecha (Blumberg) o hipocondrio derecho (Murphy) también indica irritación peritoneal. La palpación profunda pondrá de manifiesto la existencia de visceromegalia, hernias, eventraciones, masas o tumoraciones. En todos los casos se explorarán los orificios herniarios, sobre todo en pacientes con síntomas de obstrucción intestinal de delgado. Explorar el abdomen buscando indicios de traumatismos o intervenciones quirúrgicas anteriores, y de un traumatismo reciente; signos de distensión abdominal, presencia de líquido o aire; dolor con la palpación, de rebote, e hipersensibilidad referida o irradiada; tamaño del hígado y el bazo; presencia de masas, soplos, ruidos intestinales anormales, hernias, masas arteriales.
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Se pueden detectar visceromegalias, hernias, masas palpables, masa pulsátil, abscesos, signos peritoneales: Rigidez abdominal: local o generalizada (“vientre en tabla”) no modificable. Diferenciar de defensa voluntaria (modificable con la distracción).
Signo de Blumberg: Dolor más intenso al retirar bruscamente la mano tras la palpación profunda.
En el punto de McBurney sugiere apendicitis aguda.
Signo de Murphy: defensa a la inspiración profunda por dolor durante la palpación del hipocondrio derecho. Sugiere colecistopatía.
Signo del Psoas: pedir al paciente
que levante la extremidad inferior derecha
completamente extendida, resulta doloroso en algunas apendicitis, particularmente las de localización retrocecal y abscesos del psoas.
Signo de Rovsing: compresión y posterior retirada en fosa iliaca izquierda produce dolor en fosa iliaca derecha. Sugiere apendicitis aguda.
Tacto rectal: Tacto rectal en busca de masas, dolor, sangre (macroscópica u oculta). La exploración ginecológica en la mujer es esencial ya que es doloroso en procesos inflamatorios (apendicitis, absceso pélvico), tumores, fecalotas, melenas, rectorragia, próstata; Dejar para después de la Rx de abdomen. Exploración rectal:
Inspección de la zona sacrococcígea, anal y perianal: fisuras, hemorroides, sangre, abscesos, etc.
Tono del esfínter, dolor al tacto.
Presencia de masas, zonas ulceradas.
Dolor a la movilización del cérvix o ambas fosas ilíacas, ocupación de espacio de Douglas. Tamaño y consistencia de la próstata.
Siempre debemos observar el dedo de guante: sangre, mucosidad, color de las heces.
Exploración genital: tacto vaginal. Debe realizarse una palpación bimanual, detectar masas, dolor, etc. Exploración genital y tacto vaginal, si procede que permiten detectar masas pélvicas o procesos anexiales inflamatorios o tumorales. Síntomas acompañantes: Puede haber fiebre/escalofríos (infecciones, procesos inflamatorios, infartos), pérdida de peso (tumores, enfermedades inflamatorias, malabsorción, isquemia), náuseas/vómitos (obstrucción, infecciones, enfermedades inflamatorias, procesos metabólicos), disfagia/odinofagia (origen esofágico), saciedad precoz (procesos gástricos), hematemesis (origen esofágico, gástrico, duodenal), estreñimiento (procesos colorrectales, perianales, genitourinarios), ictericia (causas hepatobiliares, hemólisis), diarrea (enfermedades inflamatorias, infecciones, malabsorción, tumores secretores, procesos isquémicos o genitourinarios), disuria/hematuria/leucorrea o secreción peneana (procesos genitourinarios), hematoquecia (origen colorrectal o, rara vez, urinario), alteraciones cutáneas/articulares/oculares (procesos inflamatorios, infecciones bacterianas o virales).
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Figura.1 Las Nueve regiones del abdomen
HIPOCONDRIO DERECHO
EPIGASTRIO
HIPOCONDRIO IZQUIERDO
Patología de vesícula y vías biliares Pancreatitis Absceso subdiafragmático Perforación úlcus péptico Apendicitis retrocecal Neumonía y pleuritis Patología riñón derecho Patología colon derecho FLANCO DERECHO
Úlcus gastroduodenal Pancreatitis Esofagitis IAM inferior Apendicitis
Perforación úlcus péptico Pancreatitis Patología esplénica Aneurisma aorta
PERIUMBILICAL MESOGASTRIO
FLANCO IZQUIERDO
FOSA ILIACA DERECHA Apendicitis aguda Adenitis mesentérica Divertículo Meckel Ileítis. Crohn Patología urinaria Torsión testicular Patología riñón derecho Perforación y/o neoplasia ciego
Pancreatitis Obstrucción intestinal Úlcus péptico Aneurisma aorta abdominal Trombosis-isquemia intestinal HIPOGASTRIO Apendicitis aguda Patología ginecológica Patología renoureteral Patología vesical EII
FOSA ILIACA IZQUIERDA Diverticulitis aguda Patología ovárica EII Patología riñón izquierdo Patología colon izquierdo Colitis isquémica Epididimitis-torsión testicular
Tabla2. Localización del dolor y enfermedades según cuadrantes.
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Tabla.3: Órganos que proyectan las nueve regiones del abdomen Región 1
Región 2
Región 3
Región 4 Región 5
Región 6 Región 7
Región 8
Región 9
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Hipocondrio derecho
Epigastrio
Hipocondrio izquierdo
Lóbulo derecho del hígado Vesícula biliar Angulo hepático del colon 2/3 superiores del riñón derecho Glándula suprarrenal derecha Hígado Estomago Bulbo duodenal y parte de la 2º porción Aorta Vena cava inferior Plexo celiaco Formaciones peritoneales Lóbulo izquierdo del hígado Cuerpo del páncreas Cuerpo del estomago Bazo Cola del páncreas 2/3 superiores del riñón izquierdo Glándula suprarrenal izquierda
Flanco derecho
Colon ascendente 1/3 inferior del riñón izquierdo
Zona umbilical
Parte inferior del estomago Parte de la 2º, 3º y 4º porción del duodeno Cabeza y cuerpo del páncreas Colon transverso Intestino delgado Ambas pelvis renales Parte superior de los uréteres Aorta abdominal Vena cava inferior Epiplón y mesenterio
Flanco izquierdo Fosa iliaca derecha
Hipogastrio
Fosa iliaca izquierda
Colon descendente 1/3 inferior del riñón izquierdo Ciego Apéndice Íleo terminal Psoas derecho Anexos femeninos (ovarios y trompa derechos) Parte del intestino delgado Extremo inferior de los uréteres Vejiga Colon sigmoideo Útero Colon sigmoideo Psoas izquierdo Anexos femeninos (ovarios y trompas izquierdos)
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Tablas.4 DOLOR ABDOMINAL Exploración; Hallazgo o signo Posibilidades Clínicas Defectos de la pared o flanco de abdomen Hernia: umbilical, inguinal, triangulo o lumbar (Petit) Ondas peristálticas visibles Obstrucción pilórica o de intestino delgado Pulsaciones Tortuosidad aortica, aneurisma aórtico, masa solida sobre aorta. Cicatrices Adherencias intraabdominales Estrías Gestación, obstrucción intestinal, ascitis, tumo o edema subcutáneo. Cabeza de medusa Obstrucción de cava superior, inferior o porta, trombosis venosa superficial. Signos de Coppernail (equimosis de periné, Fractura de pelvis escroto o labios mayores) Signo de Cullen (ombligo azulado) Hemoperitoneo Signo de Grey-Turner (equimosis Pancreatitis hemorrágica, isquemia intestinal, atraumática) infarto muscular Eversión umbilical Aumento de presión intraabdominal por liquido o masa intraperitoneal, hernia Abrasiones o contusiones en flanco o pared Lesión de víscera abdominal
Palpación: Dato o signo Bassier Blumberg Ballance
Chandelier Charcot Chaussier Courvoisier Fothergill
Psoasilíaco Kehr Hiperestesia cutánea Murphy Rovsing
Obturador
Summer
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Descripción
Posibilidad
Dolor punzante al apretar el apéndice contra el iliaco Dolor pasajero al rebote Matidez al percutir ambos flancos constantes del lado izquierdo cambiante al derecho Intenso dolor pélvico y abdominal al movilizar el cérvix Dolor intermitente en cuadrante superior derecho ictericia y fiebre Dolor epigástrico intenso en mujeres gestantes Vesícula biliar palpable, indolora + ictericia Masa de pared abdominal que cruza la línea media y persiste al contraer músculos abdominales Dolor al elevar y extender la pierna contra la presión de la mano del examinador Dolor en el hombro izquierdo con paciente en posición de Trendelemburg Aumento de sensibilidad de la pared a contacto ligero
Apendicitis
Dolor en cuadrante superior derecho durante inspiración profunda Dolor en punto medio entre cicatriz umbilical y espina iliaca antero superior (Mc Burney) Dolor en hipogastrio al flexionar el muslo derecho en ángulo recto con el tronco y rotarlo externamente (decúbito supino) Aumento de tono de músculos abdominales al palpar fosa iliaca derecha o izquierda
Inflamación peritoneal Ruptura de bazo
Inflamación pélvica Coledocolitiasis Eclampsia Tumor maligno de páncreas Hematoma del musculo recto
Apendicitis (retrocecal) Sangre libre intraperitoneal Inflamación peritoneal parietal con proceso inflamatorio intraabdominal Colecistitis Aguda Apendicitis aguda
Apendicitis (pélvica), absceso pélvico, masa inflamatoria Apendicitis aguda, nefrolitiasis, ureterolitiasis, torsión ovárica.
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Auscultación: Ruido(s) Soplos a. Línea media b. Cuadrante superior derecho (arteria) c. Izquierdo y superolateral d. Cuadrante superior derecho Frotes de Fricción 1. Cuadrante superior izquierdo 2. Cuadrante superior derecho Signo de Claybrook
Posibilidades clínicas a. b. c. d.
Aneurisma aórtico Carcinoma hepático Estenosis de arteria renal Hemangioma hepático
1. Infarto esplénico 2. Carcinoma hepático Transmisión de ruido respiratorio y cardiaco a través de abdomen
Ruidos peristálticos I. Ausentes
i. Peritonitis, trombosis mesentérica, lesión medular, obstrucción intestinal avanzada, II. Hipoactivos neumonía, mixedema, uremia ii. Fases incipientes de infección III. Hiperactivos intraabdominal u obstrucción intestinal iii. Diarrea, fase inicial de obstrucción pilórica o intestinal Chapoteo de sucusión Dilatación u obstrucción gástrica o intestinal ALGUNAS CAUSAS IMPORTANTES DE DOLOR ABDOMINAL: I. DOLOR ORIGINADO EN EL ABDOMEN
A. INFLAMACIÓN DEL PERITONEO PARIETAL a. Contaminación bacteriana (apendicitis aguda perforada, EPI, etc) b. Irritación química (úlcus perforada, pancreatitis aguda, etc) B. OBSTRUCCIÓN MECÁNICA DE VÍSCERA HUECA a. Obstrucción de intestino delgado o grueso b. Obstrucción del árbol biliar c. Obstrucción ureteral C. TRASTORNOS VASCULARES a. Embolia o trombosis b. Rotura vascular c. Drepanocitosis D. PARED ABDOMINAL a. Distorsión o tracción de mesenterio b. Traumatismo o infección muscular E. DISTENSIÓN DE LAS SUPERFICIES VISCERALES (CAPSULA HEPÁTICA O RENAL)
II. DOLOR REFERIDO DESDE UN ORIGEN EXTRAABDOMINAL
a. b. c.
III. CAUSAS METABÓLICAS
IV. CAUSAS NEUROGÉNICAS
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Tórax (neumonía, IAM, etc.) Columna Vertebral (radiculitis, etc.) Genitales (torsión testicular, etc.)
A. EXÓGENAS a. Picadura de araña viuda negra y otras b. Saturnismo y otros metales B. ENDÓGENAS a. Uremia b. Cetoacidosis c. Porfiria d. Fx alérgicos (déficit de inhibidor C, I esterasa) A. ORGÁNICAS a. Tabes dorsal b. Herpes zoster c. Causalgia y otros B. FUNCIONAL
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS En la mayoría de los pacientes la historia clínica permite llegar al diagnóstico, los estudios posteriores los realizaremos para confirmar nuestra sospecha: A. Hemograma B. Bioquímica: incluida amilasa-lipasa (sospecha de pancreatitis),
C PK (sospecha
de
isquemia intestinal o miocárdica) C. Orina con test de embarazo (mujeres en edad fértil) y amilasuria. D. Coagulación: indicado como estudio preoperatorio y en pacientes con antecedentes de hepatopatía. E. Gasometría: ante sospecha de patología pulmonar, valorar alteraciones del equilibrio ácido-base F.
(cetoacidosis
diabética,
diarreas
graves
cuadros
de
shock,
isquemia
mesentérica...) ECG
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS a) Rx de tórax: proyección PA y lateral. Pedir siempre en bipedestación, ya que puede visualizarse neumoperitoneo como primer indicio de aire extraluminal. Se descartarán neumonías, neumotórax, derrame
pleural, hernias diafragmáticas, ensanchamiento
mediastínico, etc. Descartar procesos torácicos responsables de las manifestaciones abdominales como preoperatorio y ante sospecha de neumoperitoneo (si el paciente no se mantiene de pie se puede hacer una Rx en decúbito lateral izquierdo con rayo paralelo al suelo) b) Rx de abdomen: siempre en decúbito supino y bipedestación (o decúbito lateral izquierdo si el paciente no puede mantenerse de pie) para ver niveles hidroáereos, neumoperitoneo, etc. Valora estructuras óseas, patrón gas intestinal, silueta de víscera hueca, aerobilia, cuerpos extraños radiopacos, presencia de calcificaciones, etc. Es un excelente método para valorar patrones gaseosos (asas de delgado en la obstrucción intestinal, vólvulos), valorar estructuras silueta del
psoas (borrada
en
esqueléticas (fracturas, metástasis),
colecciones retroperitoneales,
abscesos, hematomas),
siluetas de vísceras sólidas, calcificaciones, cálculos biliares y renales, cuerpos extraños. c) Ecografía de abdomen: es el método de imagen de elección en patología hepática, de vesícula y vías biliares, patología renoureteral y ginecológica, aneurismas abdominales y existencia de líquido libre abdominal. Suele estar fácilmente disponible, siendo indolora e inocua. De gran ayuda en el diagnóstico de masas, aneurismas, patología nefrourológica, patología pancreatobiliar, traumatismos abdominales y causas ginecológicas. d) TAC:
ante
la
sospecha
de
patología
retroperitoneal,
traumatismo
abdominal,
complicaciones postquirúrgicas y dudas diagnósticas tras los estudios anteriores. Útil en patología hepática, pancreatitis y sus complicaciones, tumores
intraabdominales
y
localización de colecciones intraabdominales (puede ser terapéutica: drenaje percutáneo).
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Cuando la ecografía plantea dudas. Constituye la técnica de elección ante la sospecha de hemorragia retroperitoneal, ruptura de aneurisma aórtico, isquemia mesentérica. En la pancreatitis aguda grave ayuda a establecer el pronóstico y la necesidad de cirugía. OTROS: I. II.
Arteriografía: cuando se sospecha aneurisma aórtico o isquemia mesentérica. Endoscopia digestiva: Permite la valoración directa de multitud de cuadros que producen dolor abdominal (enfermedad péptica, enfermedad inflamatoria intestinal, tumores, patología pancreatobiliar) y posibilita un abordaje terapéutico en ciertos casos. Se debe excluir la existencia de perforación, que contraindica la técnica.
III.
Paracentesis: indicada en todo paciente con ascitis que presente dolor abdominal.
IV.
La punción-lavado peritoneal debe realizarse ante la sospecha de sangrado intraperitoneal y en la valoración del traumatismo abdominal.
V.
Enema opaco: utilizados raramente con las siguientes excepciones: sospecha de vólvulo de sigmoides en niños (el enema puede reducirla y obviar la intervención) y en pacientes con obstrucción intestinal puede ayudar al diagnóstico causal (vólvulo, cáncer de colon o diverticulitis) Estrategias diagnósticas: La primera decisión se toma en función de la estabilidad hemodinámica del paciente. Si el paciente está inestable, se debe sospechar una catástrofe vascular como una fuga en un aneurisma aórtico. En estos pacientes se realiza una reanimación limitada pasando inmediatamente a exploración quirúrgica. Si el paciente está estable hemodinámicamente, el siguiente aspecto a decidir es si existe rigidez del abdomen. Los abdómenes rígidos se deben con más frecuencia a perforación u obstrucción. El diagnóstico se suele poder realizar con una radiografía de tórax y simple de abdomen. Si el abdomen no está rígido, las causas se pueden agrupar según el dolor esté mal o bien localizado. Si el dolor está mal localizado, se debe evaluar si es posible un aneurisma aórtico. En ese caso, la CT puede realizar el diagnóstico; en caso contrario, el diagnóstico diferencial incluye la apendicitis inicial, la obstrucción incipiente, isquemia mesentérica, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis, y problemas metabólicos. El dolor localizado en el epigastrio puede ser de origen cardíaco, inflamación o perforación esofágica, gastritis, úlcera péptica, cólico biliar o colecistitis y pancreatitis. El dolor en hipocondrio derecho comprende estas mismas entidades más la pielonefritis o nefrolitiasis, absceso hepático, absceso subfrénico, embolia pulmonar, o neumonía, o bien ser de origen musculoesquelético. Otras consideraciones diagnósticas en el dolor en hipocondrio izquierdo son infarto o rotura esplénicos, esplenomegalia, y úlceras gástrica o péptica. El dolor en fosa ilíaca derecha puede ser debido a apendicitis, divertículo de Meckel, enfermedad de Crohn, diverticulitis, adenitis mesentérica, hematoma de la vaina del recto, absceso del psoas, absceso o torsión ováricos, embarazo extrauterino, salpingitis, síndromes de fiebre familiar, urolitiasis, herpes zóster. El dolor en fosa ilíaca izquierda puede ser debido a diverticulitis, neoplasia perforada y otras entidades mencionadas anteriormente.
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MANEJO CLÍNICO Las características del dolor, los síntomas acompañantes y la exploración nos orientarán sobre la gravedad del cuadro y hacia un diagnóstico de presunción, que confirmaremos con las pruebas diagnósticas y nos podemos encontrar con los siguientes supuestos: I. Dolor agudo con presencia de shock: simultáneamente estabilizar la situación del paciente y proceder a su diagnóstico siendo las causas más frecuentes: A. Sangrado retroperitoneal e intraperitoneal (aneurisma roto, embarazo ectópico roto, traumatismo, etc) B. Patología vascular y pulmonar: TEP masivo, IAM, isquemia mesentérica C. Shock anafiláctico. D. Pancreatitis aguda grave. E. Sepsis de origen abdominal. II. Dolor agudo con exploración típica estabilidad hemodinámica
y confirmación
diagnóstica→ tratamiento específico ya sea médico o quirúrgico. Siendo los diagnósticos más frecuentes: PROCESOS QUE PRECISAN CIRUGÍA A. IRRITACIÓN PERITONEAL Infecciones
Apendicitis aguda. Diverticulitis. Colecistitis aguda Absceso hepático/esplénico. Piosalpinx
Perforación de víscera hueca
Estómago: ulcus gástrico, tumores. Duodeno: úlcus duodenal. Vesícula: colecistitis aguda perforada.
Hemoperitoneo
Rotura de aneurisma aórtico. Rotura esplénica. Embarazo ectópico roto. Tumor hepático sangrante.
B. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Con estrangulación
Hernias Bridas Invaginación Vólvulo
Alteraciones isquémicas
Embolia mesentérica Trombosis mesentérica Infarto epiplóico Torsiones (quiste ovárico, fibroma uterino).
Infecciones. Neoplasias. Cuerpos extraños
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I.
PROCESOS QUE PUEDEN REQUERIR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Colecistitis aguda. Pancreatitis aguda. Diverticulitis. Cuerpos extraños. II.
Peritonitis primaria. Megacolon tóxico. Salpingitis aguda. Rotura de quiste ovárico.
CUADROS MÉDICOS
IAM inferior Neumonía Cetoacidosis diabética. Insuficiencia suprarrenal aguda. GEA. Pielonefritis
Cólico renal Cólico biliar Gastritis-brote ulcerosos Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis isquémica Hepatitis
III. Dolor agudo con exploración patológica y pruebas complementarias no diagnósticas → dejar en observación con dieta absoluta y/o interconsulta a cirugía. IV. Dolor agudo con exploración anodina y pruebas complementarias normales →alta, constituyen casi el 40% de los casos. Recomendando al paciente volver al servicio si la evolución es desfavorable. V. Dolor de varias semanas o meses, con exploración anodina → remitir a su médico de Atención Primaria sin realizar pruebas complementarias desde urgencias. Nunca olvidar que pueden ser necesarios los analgésicos para lograr el alivio del paciente, sin llegar a una sedación profunda que pudiera enmascarar la evolución del proceso subyacente, especialmente en el abordaje y exploraciones iníciales. Los analgésicos más utilizados son ketorolaco y metamizol sódico. En los dolores cólicos son útiles los espasmolíticos, como la hioscina, acompañados o no de analgésicos. Ante un dolor abdominal conviene tener en cuenta lo siguiente: HACER
Determinar si el paciente presenta colapso cardiovascular o el paciente necesita cirugía inmediata Asumir hasta comprobar otra cosa que el dolor de comienzo agudo y rápido es el resultado de una catástrofe vascular. Pedir test de embarazo en todas las mujeres en edad de quedar embarazada. Comenzar la exploración física mientras se historia al paciente. Hacer que el paciente tome parte activa en el examen abdominal. Mantener criterios estrictos para dar el alta.
NO HACER
Minimizar el dolor abdominal en el anciano Asumir que la catástrofe vascular puede no estar ocurriendo porque el dolor disminuye Dudar en la antibioterapia IV si se sospecha perforación Asumir que la medicación del dolor está absolutamente contraindicada
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ACTITUD Y TRATAMIENTO Establecer diagnóstico diferencial entre entidades que requieran tratamiento médico y aquellas que constituyan una emergencia quirúrgica. El enfermo debe servalorado por el cirujano, ante la menor duda de indicación terapéutica. El tratamiento e indicación de ingreso dependen del diagnóstico y su repercusión: 1. Observación y tratamiento médico: cuando no se llega a un diagnóstico apesar de la valoración clínica y estudios complementarios. Si el paciente se mantiene con criterios de observación, deberá evitarse el uso de analgesia, para evitar "enmascar" el dolor. En caso de dolor abdominal inespecífico, sin signos de irritación peritoneal en la exploración física, buen estado general del paciente y de no encontrar hallazgos patológicos en las pruebas complementarias, se realizará observación domiciliaria recomendando al paciente acudir a Urgencias si la evolución es desfavorable. 2. Ingreso hospitalario con criterios de observación: se realizará evaluación completa (exploración física más hemograma y bioquímica elemental y en ocasiones, otras pruebas complementarias) en las primeras 4-6 horas. Ante una sospecha diagnóstica determinada, se comenzará con tratamiento médico empírico y se mantendrán criterios de observación. 3. Criterios de tratamiento quirúrgico: – – – – – – –
Peritonitis localizada o difusa. Absceso no drenable percutáneamente. Distensión abdominal progresiva por obstrucción intestinal. Isquemia intestinal. Aneurisma aórtico complicado. Neumoperitoneo. Masa inflamatoria o sepsis.
– –
Obstrucción intestinal completa en la radiografía. Extravasación de contraste en radiografía (perforación).
Procesos que en función de su evolución pueden requerir tratamiento quirúrgico: –
Colecistitis aguda.
– –
Pancreatitis aguda. Diverticulitis aguda.
– – –
Megacolon tóxico. Rotura de quiste ovárico. Salpingitis aguda.
Estas patologías indican la necesidad de ingreso con criterios de observación o en planta.
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Figura.2 Algoritmos de valoración y tratamiento en el dolor abdominal en urgencias.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Agustín Julián Jiménez y col. MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS, Vol I, 3º Ed; (España, Complejo Hospitalario Toledo: Editorial BAYER HEALTHCARE; 2010) Miguel A. Blázquez González y col. GUÍAS DE ACTUACIÓN DE URGENCIAS, Vol I, 1º Ed; (España, Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín: Editorial MedSed; 2008) Agustín Varas, Antonio y col. PROTOCOLOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS MÁS FRECUENTES EN EL ADULTO, Vol I, 1º Ed; (España, Servicio Andaluz de Salud: Editorial Empresa Pública de Emergencias Sanitarias; 2006) Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubiran. MANUAL DE TERAPÉUTICA MÉDICA Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA, Vol I, 5º Ed; (Mexico: Editorial Mc Graw Hill Latinoamerica; 2005) Lawrence M. Tierney, Jr., Stephen J. McPhee, y Maxine A. Papadakis, DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y TRATAMIENTO., 44.a Ed. (Estados Unidos.: Manual Moderno, 2006). C.Rozman, COMPENDIO DE MEDICINA INTERNA, Vol. I, I vols., 3º ed. (Mexico: Elsevier., 2008). Miguel Matarama, MEDICINA INTERNA, vol. XXII, 5º ed., 11 9 (Habana: Ciencias Medicas, 2005). Dr. Carlos Varela, SEMIOLOGÍA Y PROPEDÉUTICA MEDICA., 3º ed. (Argentina: Atlante Argentina S.R.L, s. f.). Santiago Soto O., MANUAL DE SEMIOLOGIA, vol. I, 2º ed. (Santiago de Chile: Andres Bello,s.f.). Dennis L. Kasper, MD, MANUAL DE MEDICINA HARRISON, Vol I, 16º Ed. (España; McGrawHill - Interamericana.S.A.U., 2005) Dr. J.M. Conde Mercado, MANUAL DE CUIDADOS INTENSIVOS, vol I, 2º ed., (Mexico, Editorial Prado 2006, s.f)
//CAER NO SEA SIGNO DE DERROTA, SINO EL INSTANTE DE TOMAR IMPULSO PARA DAR DOS PASOS ADELANTE Y CORRER// I/E Nesskenss Pedro Chinchay Pineda
Finalizado: 19 de febrero de 2013 Hora: 1.57 am
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