Dok-Prakaf Perencanaan Gd Imigrasi

KANTOR

Jl. SATRIA BARAT II NO. 53 TELP. (024) 3542201 SEMARANG STUDIO



Jl.CIBODAS RAYA NO. 45 TELP. (021) 5511808TANGERANG



SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

RAKHMAT SETIADI, ST

Jabatan dalam Perusahaan Bertindak untuk dan atas nama Alamat

: : :

Direktur CV. ESPRO Jl. Satria Barat II No. 53 Semarang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau Direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan tersebut tidak benar, kami bersedia mempertanggung jawabkan menurut hukum yang berlaku.

Tangerang, 30 Maret 2014 CV. ESPRO

RAKHMAT S, ST Direktur

KANTOR







SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

RAKHMAT SETIADI, ST

Jabatan dalam Perusahaan

:

Direktur

Bertindak untuk dan atas nama Alamat

: :

CV. ESPRO Jl. Satria Barat II No. 53 Semarang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami memiliki kinerja baik dan saat ini tidak sedang masuk dalam daftar hitam di instansi manapun. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam Daftar Hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan tersebut tidak benar, kami bersedia mempertanggung jawabkan menurut hukum yang berlaku.


RAKHMAT SETIADI, ST

Direktur

KANTOR







SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN / TIDAK PAILIT

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan dalam Perusahaan Bertindak untuk dan atas nama Alamat

: : : :

RAKHMAT SETIADI, ST Direktur CV. ESPRO Jl. Satria Barat II No. 53 Semarang Jl. Cibodas Raya No. 45 Perum I, Karawaci – Tangerang

Dengan ini memberitahukan bahwa Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan / tidak pailit. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen/data yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam dokumen seleksi rekanan/pelelangan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku pada perusahaan pengadaan barang/jasa di instansi pemerintah serta dimasukan dalam daftar hitam.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


RAKHMAT SETIADI, ST

Direktur

PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan No. Identitas Bertindak Untuk dan atas nama

: Rakhmat Setiadi, ST : Direktur : 3275062112700000 : CV. ESPRO

Dalam rangka Pengadaan Pekerjaan Jasa Konsultasi Perencana Pembangunan Gedung 2 Lantai Pelayanan Wna Dan Wni Pada Kantor Imigrasi Kelas I Tangerang Tahun Anggaran : 2014, dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi,Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan 3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana


Rakhmat Setiadi, ST Direktur

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan No. Identitas Bertindak untuk dan atas nama Alamat

: Rakhmat Setiadi, ST : Direktur : 3275062112700000 : CV. ESPRO : Jl. Satria Barat II No.53 Kel.Plombokan Kec. Semarang Utara - Semarang

Telepon / Fax Email

: (024) 3542201 : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ; Akte Notaris : Istiaty Aisjah Soepeno, SH Nomor : 30 Tanggal : 30 Maret 1998 2. Saya bukan sebagai salah seorang Pegawai Negeri Sipil atau Anggota ABRI diseluruh wilayah Republik Indonesia yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara dan saya bekerja penuh waktu pada perusahan ini; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan 6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. 7. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMISTRASI

1. Nama 2. Status 3. Alamat Kantor Pusat No. Tlp No. Fax Email 4. Alamat Kantor Cabang No. Tlp No. Fax Email

: CV. ESPRO : Pusat Jl. Satria Barat II No.53 Kel.Plombokan Kec. Semarang Utara : Semarang : (024) 3542201 : (024) 3542201 : [email protected] : : : :

B. IZIN USAHA

SIUP

1. Nomor Surat Izin 2. Masa Berlaku Izin 3. Instansi Pemberi Izin

: 517/368-678/11.01/PK/II/2014 Tanggal : 03 Februari 2014 : 03 Februari 2019 : an. Walikota Semarang Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Demarang

SIUJK


: 1.004862.3374.1.00870 : 20 April 2014 : BP2T Kota Semarang

Tanggal : 26 Mei 2011

SBU

1. 2. 3. 4. 5.

Nomor Surat Izin Nomor Registrasi Ditetapkan di Masa Berlaku Izin Nomor Kode Sub Bidang/ Bagian Sub 6. Bidang

: : : : :

00020186 Tanggal : 16 Juli 2013 1-3374-1-08-1-11-004862 Kota Semarang 16 Juli 2015 11001 Jasa Nasehat /Pra-Disain, Disain dan Administrasi Kontrak : Arsitektural

C. IZIN USAHA LAIN TDP


: 11.01.3.71.04708 Tanggal : 03 Februari 2014 : 24 Juli 2017 : Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpada Kota Semarang

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

Akte Pendirian a. Nomor Akte b. Tanggal c. Notaris

: 54 : 16 Juli 1997 : Istiaty Aisjah Soepeno, SH

Akte Perubahan Terakhir : 30 a. Nomor Akte : 30 Maret 1998 b. Tanggal : Istiaty Aisjah Soepeno, SH c. Notaris

2. Pajak a. Nomor Pokok W ajib Pajak (NPW P) : 01.830.633.2-511.000 b. Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) : PEM-00997/WPJ.10/KP.1003/2008 b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir

: Nomor : 503-15-00001297 Tanggal : 4 Maret 2013

c. Bukti Laporan Bulanan (Tiga Bulan Terakhir ) : Bulan Desember 1. PPh Pasal 21 : Nomor : S-01000485/PPH2109/WPJ.10/KP.0503/2014 Tanggal : 08 Januari 2014 2. PPh Pasal 25 : Nomor : S-01000293/PPH25/WPJ.10/KP.0503/2014 Tanggal : 07 Januari 2014 3. PPn : Nomor : S-01000294/PPN1111/WPJ.10/KP.0503/2014 Tanggal : 07 Januari 2014 Bulan Januari 1. PPh Pasal 21 2. PPh Pasal 25 3. PPn

Bulan Februari 1. PPh Pasal 21 2. PPh Pasal 4 3. PPn

: Nomor Tanggal : Nomor Tanggal : Nomor Tanggal

: : : : : :

S-01005545/PPH2109/WPJ.10/KP.0503/2014 05 februari 2014 S-01005547/PPN1111/WPJ.10/KP.0503/2014 05 februari 2014

: Nomor Tanggal : Nomor Tanggal : Nomor Tanggal

: : : : : :

S-01011033/PPH2114/WPJ.10/KP.0503/2014 5 Maret 2014 S-01012103/PPH42/WPJ.10/KP.0503/2014 12 Maret 2014 S-01011032/PPN1111/WPJ.10/KP.0503/2014 5 Maret 2014

d. Surat Keterangan Fiskal

: Nomor : Tanggal :

E. PENGURUS

1. Komanditer No

Nama

Nomor KTP

Jabatan Dalam Badan Usaha

1.

Pudjianto Wiredjo, ST

33.7401.180870.0004

Komanditer

2.

Eko Ari Widodo, ST

33.7406.010171.0010

Komanditer

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha No

Nama

Nomor KTP

Jabatan Dalam Badan Usaha

1. Rakhmat Setiadi, ST

3209122112700002

Direktur I

2. Suprih Suskamto, ST

3671091507710007

Direktur II

Nomor KTP

Prosentase

1. Rakhmat Setiadi, ST

3209122112700002

25%

2. Suprih Suskamto, ST

3671091507710007

25%

3. Pudjianto Wiredjo, ST

33.7401.180870.0004

25%

4. Eko Ari Widodo, ST

33.7406.010171.0010

25%

F. DATA KEUANGAN No

Nama

H. DATA PERSONALIA NO.

NAM A

Tgl/bln/thn lahir

Pendidikan

Jabatan dalam Proyek

Pengalaman kerja (tahun)

Profesi/Keahlian

Sertifikat/Ijazah

1

2

3

4

5

6

7

8

13

Ahli Ars itek tur / Lansekap

S1. No. U. 00559/ST

S2. No. U.02232/MT 1/5/2007 S2. No. U.22152 T 4/11/2004 LPJK. No. 01046/HIPTASI/AL101/2012 tgl. 13 Agustus 2012

21 Des em ber 1970

Direktur/Penaggung S ar jana Te kni k Ar si tek tur , U NDI P, 1996 Jawab

1

Rak hm at Se ti adi , ST

2

Ageng Fifitrahyang,ST.MT

19-Apr-1976

Sarjana Teknik Arsitektur Universitas Diponegoro Semarang Tahun 2004 S2 Teknik Arsitektur UNDIP 2007

Ahli Arsitektur

17

Ahli Arsitektur

3

Suprih Suskamto, ST

15 April 1971

S1 UNDIP, 1996

Ahli Arsitektur

16

Ahli Arsitektur

4

Rakhmat Setiadi, ST

21-Dec-70

S1 UNDIP, 1996

Team Leader

16

Ahli Ars itek tur / Lansekap

S1. No. U. 00559/ST tgl. 10 Juli 1996 LPJK. No. 073/IAI/AM/IV/2011/I tgl. 28 April 2011

5

Budi Setio Nugroho, ST

14 Januari 1981

S1 UNNISULLA, 2004

Ahli Sipil

8

Team Leader

6

Dinda Hermawan, ST

20-Jan-80

S1 Teknik Sipil Unisula 2005

Ahli Sipil Kuantitas

8

Ahli Sipil Quantitas

7

Ir. Aman Kosasih

27 Juli 1964

Institut Sains dan Teknologi Nasional, 19

Ahli Mesin

21

8

Aji Hari Riyadi, ST

14 Februari 1964

S1 Teknik Elektro, UNDIP, 2004

Ahli Elektro

20

Ahli Elektro

S1. No. U. 00026/ST tgl. 2 Agustus 2004 LPJK. No. 0511/IAI/AM/X/2007/I tgl. 4 Oktober 2007 S1 No. 02.05/11/5A/1110 Tgl. 16 Maret 2005 LPJK. No. 02694/HIPTASI/AL200/2012 Tgl. 18 Juli 2012 S1 No. : 902101501841 tgl. 5 Desember 1989 LPJK No. 33274/09/015/ATAKI/SKA/V/2009 Tgl. 25 Mei 2009 S1 No. U.: 06850/ST.PE tgl. 31 Agustus 2004 LPJK No. 003334/APEI/SKA-E/V/2006 Tgl. 13 Mei 2006

Ahli Elektro

20

Ahli Elektro



Profesi/Keahlian

Sertifikat/Ijazah

Ahli

18

Ahli

S1 No. 24556/BWT-AS/92/TGD-ST/69-620 Tgl. 25 Agustus 1992 LPJK. No. 0627/ISI/SKA/II/2011 Tgl. 23 Februari 2011

Ahli Mesin

D3 Politeknik ITB, 1989 9

Sutarno hidayat,ST

NO.

NAM A

10 Ir. Eko Prihriyadi Subagyo

18-May-80

S1 Teknik Elektro, USM, 2004

Tgl/bln/thn lahir

Pendidikan

14-Feb-64

S1 Teknik Geologi, UGM, 1992

Geologi

11 Ir. Joko Saputro

9-Aug-72

Geologi

S1, ISTN, 1996 Ahli Sipil

12

Ahli Sipil

12 DANY BAYU W, ST

Magelang,10 Januari 1975

S1 Teknik sipil, UGM

S1 T.Sipil

15

Ahli Sipil

13 Edi Mawarno, ST

19 April 1969

S1 UNDIP, 1995

Ahli Interior

15

Ahli Arsitektur

Semarang, 9 Mei 1975

S1 T.Arsitektur S2 T.Arsitektur

Ahli Arsitektur

12

Ahli Madya Arsitektur

Ahli Arsitektur

14

Ahli Arsitektur

1-Jan-71

S1 UNDIP, 1996

14 YOHANES DICKY E,ST,MT

15 Eko Ari Widodo, ST

S1. No. U. 00338/ST tgl. 14 Januari 1996 LPJK. No. 0511/IAI/AM/IV/2011/I tgl. 28 April 2011

S1. No. U. 00026/ST tgl. 2 Agustus 2004 LPJK. No. 0511/IAI/AM/X/2007/I tgl. 4 Oktober 2007 S1 No.29864/HYN WBS/00/ETS-ST/96-376

S1. No. U. 00026/ST tgl. 2 Agustus 1995 LPJK. No. 0511/IAI/AM/X/2007/I tgl. 4 Oktober 2007 S1 No.U 22152 T S2 No.U 02232/MT

S1 No. U.: 00323/ST.PE tgl. 14 Januari 1996 LPJK No. 009732/PATI-SIPAS-200/2008 Tgl. 29 Juli 2008

2. Tenaga Administrasi / Pendukung yang diperlukan 1

Syam Suradji

DIII Akuntansi, 1998

Administrasi

10

Sekretaris

2 Ilham

SMA, 1996

Operator Komputer

12

Operator Komputer

3 A njasmara

SMA, 1996

Operator Komputer

9

Operator Komputer

4

Angga Martanto

STM , 2005

Drafter

3

Auto Cad

5

Doni susanto

STM , 2005

Drafter

3

Auto Cad

6 Agus

STM , 2005

Drafter

3

Auto Cad

7

Edi S.

STM , 2005

Drafter

3

Auto Cad

8

Nur Yahman

SMP

Driver

24

Driver

NO.

NAM A

10 Ir. Eko Prihriyadi Subagyo

Tgl/bln/thn lahir

Pendidikan

14-Feb-64

S1 Teknik Geologi, UGM, 1992



Ahli

18

Geologi

11 Ir. Joko Saputro

9-Aug-72

Profesi/Keahlian

Sertifikat/Ijazah

Ahli

S1 No. 24556/BWT-AS/92/TGD-ST/69-620 Tgl. 25 Agustus 1992 LPJK. No. 0627/ISI/SKA/II/2011 Tgl. 23 Februari 2011

Geologi

S1, ISTN, 1996 Ahli Sipil

12

Ahli Sipil

S1. No. U. 00026/ST tgl. 2 Agustus 2004 LPJK. No. 0511/IAI/AM/X/2007/I tgl. 4 Oktober 2007 S1 No.29864/HYN WBS/00/ETS-ST/96-376

12 DANY BAYU W, ST

Magelang,10 Januari 1975

S1 Teknik sipil, UGM

S1 T.Sipil

15

Ahli Sipil

13 Edi Mawarno, ST

19 April 1969

S1 UNDIP, 1995

Ahli Interior

15

Ahli Arsitektur

Semarang, 9 Mei 1975

S1 T.Arsitektur S2 T.Arsitektur

Ahli Arsitektur

12

Ahli Madya Arsitektur

Ahli Arsitektur

14

Ahli Arsitektur

1-Jan-71

S1 UNDIP, 1996

14 YOHANES DICKY E,ST,MT

15 Eko Ari Widodo, ST

S1. No. U. 00026/ST tgl. 2 Agustus 1995 LPJK. No. 0511/IAI/AM/X/2007/I tgl. 4 Oktober 2007 S1 No.U 22152 T S2 No.U 02232/MT

S1 No. U.: 00323/ST.PE tgl. 14 Januari 1996 LPJK No. 009732/PATI-SIPAS-200/2008 Tgl. 29 Juli 2008

2. Tenaga Administrasi / Pendukung yang diperlukan 1

Syam Suradji

DIII Akuntansi, 1998

Administrasi

10

Sekretaris

2 Ilham

SMA, 1996

Operator Komputer

12

Operator Komputer

3 A njasmara

SMA, 1996

Operator Komputer

9

Operator Komputer

4

Angga Martanto

STM , 2005

Drafter

3

Auto Cad

5

Doni susanto

STM , 2005

Drafter

3

Auto Cad

6 Agus

STM , 2005

Drafter

3

Auto Cad

7

Edi S.

STM , 2005

Drafter

3

Auto Cad

8

Nur Yahman

SMP

Driver

24

Driver

DATA PERALATAN CV.ESPRO

No. Jenis /Macam Peralatan

1 1

2

3

Luas/ Jumlah

Kapasitas atau output pada saat ini

Merk Type & No. Mesin Peralatan

3

4

5

Ruang Kantor/Studio/ Laboratorium

256 m2

20 orang

Peralatan Kantor : Meja dan Kursi Rapat Kursi Kerja Meja dan Kursi Tamu Filling Cabinet Almari Arsip Besi Almari Arsip Almari Buku Mesin Ketik Elektrik Mesin Ketik Manual Calculator Telephon Faximile

1 set 10 set 2 set 5 unit 2 unit 3 unit 10 unit 1 buah 1 buah 5 buah 4 buah 2 buah

6 orang 10 orang 10 orang 20 laci 4 bilik 100 buku/almari 150buku/almari 50 lb/hari 30lb/hari -

1 2 1 1 1 2 4 1 1

10 ton 5 roll/hari

2

Peralatan Laboratorium Theodolite Water Pas Planimetri Alat Test Sondir Jangka Sorong Tustel Meteran K amera Digital Handycam

100 lb/hr

CHITOSE SAMPURNA EXCEL PLATO OLYMPIC GRAND OLYMPIC SAGA PANASONIC PANAFAX

MINOLTA XION SONY

Tahun Keadaan Pembuatan (baik/rusak)

Lokasi Sekarang

Kepemilikan (milik sendiri/ sewa)

7

8

9

Baik

Semarang

Milik Sendiri

2003 2003 1994 1994 1994 1995 1997 1994 1994 1994 1997 2000

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang

Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

1995 1995 1994 1994 1995 1999 2002 2003

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Semarang Milik Sendiri Semarang Milik Sendiri Semarang Milik Sendiri Semarang Sewa/Dukungn Semarang Milik Sendiri Semarang Milik Sendiri Semarang Milik Sendiri Semarang Milik Sendiri Semarang Milik Sendiri

6

DATA PERALATAN CV.ESPRO


1 1

2

3

Luas/ Jumlah



3

4

5

Ruang Kantor/Studio/ Laboratorium

256 m2

20 orang

Peralatan Kantor : Meja dan Kursi Rapat Kursi Kerja Meja dan Kursi Tamu Filling Cabinet Almari Arsip Besi Almari Arsip Almari Buku Mesin Ketik Elektrik Mesin Ketik Manual Calculator Telephon Faximile

1 set 10 set 2 set 5 unit 2 unit 3 unit 10 unit 1 buah 1 buah 5 buah 4 buah 2 buah

6 orang 10 orang 10 orang 20 laci 4 bilik 100 buku/almari 150buku/almari 50 lb/hari 30lb/hari -

1 2 1 1 1 2 4 1 1

10 ton 5 roll/hari 100 lb/hr

XION SONY

Luas/ Jumlah



2

Peralatan Laboratorium Theodolite Water Pas Planimetri Alat Test Sondir Jangka Sorong Tustel Meteran K amera Digital Handycam


1 4

5

CHITOSE SAMPURNA EXCEL PLATO OLYMPIC GRAND OLYMPIC SAGA PANASONIC PANAFAX

MINOLTA


Lokasi Sekarang


7

8

9

Baik

Semarang

Milik Sendiri

2003 2003 1994 1994 1994 1995 1997 1994 1994 1994 1997 2000

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang

Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

1995 1995 1994 1994 1995 1999 2002 2003

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Semarang Milik Sendiri Semarang Milik Sendiri Semarang Milik Sendiri Semarang Sewa/Dukungn Semarang Milik Sendiri Semarang Milik Sendiri Semarang Milik Sendiri Semarang Milik Sendiri Semarang Milik Sendiri

6


Lokasi Sekarang


2

3

4

5

6

7

8

9

Peralatan Khusus : Meja Gambar dan mesin gambar Perlengkapan Gambar Mesin Fotocopy

2 buah 3 set 1 buah

10.000 lb/hr

MAX MAX CS PRO/ Minolta

1992 1992

Baik Baik Baik

Semarang Semarang Semarang

Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

C om pu te r : Computer Printer A4 Printer A2/A3 S canner Laptop LCD

15 unit 6 unit 2 unit 2 unit 1 unit 1 unit

300 mbt 100 lb/hari

PENTIUM CANON CANON UMAX TOSHIBA TOSHIBA

2003 2003 2004 2003 2003 2004

Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang

Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

1 1 1 1 2

7 orang 7 orang 2 orang 2 orang 2 orang

Toyota Avanza Toyota Innova Yamaha Mio Yamah Honda

2004 2000 2011 2007 2010

Baik Baik Baik Baik Baik

Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang

Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

6 Kendaraan Khusus : Kendaraan Roda empat Kendaraan Roda Dua

75lb/hr


1 4

5

Luas/ Jumlah




Lokasi Sekarang


2

3

4

5

6

7

8

9

Peralatan Khusus : Meja Gambar dan mesin gambar Perlengkapan Gambar Mesin Fotocopy

2 buah 3 set 1 buah

10.000 lb/hr

MAX MAX CS PRO/ Minolta

1992 1992

Baik Baik Baik

Semarang Semarang Semarang

Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

C om pu te r : Computer Printer A4 Printer A2/A3 S canner Laptop LCD

15 unit 6 unit 2 unit 2 unit 1 unit 1 unit

300 mbt 100 lb/hari

PENTIUM CANON CANON UMAX TOSHIBA TOSHIBA

2003 2003 2004 2003 2003 2004

Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang

Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

1 1 1 1 2

7 orang 7 orang 2 orang 2 orang 2 orang

Toyota Avanza Toyota Innova Yamaha Mio Yamah Honda

2004 2000 2011 2007 2010

Baik Baik Baik Baik Baik

Semarang Semarang Semarang Semarang Semarang

Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

6 Kendaraan Khusus : Kendaraan Roda empat Kendaraan Roda Dua

75lb/hr

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Nama Paket Bidang/Sub Bidang No Lokasi Pekerjaan Pekerjaan

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Nama

Tanggal Selesai Menurut

Kontrak

Alamat/Telp No/Tanggal

Nilai

Kontrak Rencana

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi Administrasi, sanksi Pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Nama Paket Bidang/Sub Bidang No Lokasi Pekerjaan Pekerjaan

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Nama

Tanggal Selesai Menurut

Kontrak

Alamat/Telp No/Tanggal

Nilai

Kontrak Rencana

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi Administrasi, sanksi Pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.


Rakhmat Setiadi, ST Direktur

Dok-Prakaf Perencanaan Gd Imigrasi

Recommend Documents