DISFUNGSI EREKSI Oleh: ADI NAPANGGALA NAPANGGALA
1018011034
ELVI ELVI YANA
1018011057 1018 011057
FARAH BILQISTIPUTRI BILQISTIPU TRI
1018011060
HARUN AKBAR
1018011120 1018011120
PEMBIMBING : dr. Saut Hutagalung, Sp. U KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH RSUD DR. H. ABDUL MULOEK BANDAR LAMPUNG MARET 2014
DEFINISI Disfungsi ereksi (DE) didefinisikan sebagai ketidakmampuan ketidakmampuan menetap untuk mencapai atau mempertahankan ereksi penis yang cukup untuk kinerja seksual yang memuaskan.
DEFINISI Disfungsi ereksi (DE) didefinisikan sebagai ketidakmampuan ketidakmampuan menetap untuk mencapai atau mempertahankan ereksi penis yang cukup untuk kinerja seksual yang memuaskan.
INSIDENSI
Angka kejadian
Diperkirakan pada 1995, terdapat lebih dari 152 juta pria di seluruh seluruh dunia yang menderita menderita DE. Proyeksi pada 2025 menunjukkan prevalensi sekira 322 juta pria, artinya akan terjadi penambahan sebanyak 170 juta penderita DE dalam kurun waktu 30 tahun.
ANATOMI PENIS
Sistem reproduksi pria terdiri atas testis, saluran kelamin, kelenjar tambahan, dan penis. Penis seperti kepala cendawan tetapi bagian ujungnya agak meruncing ke depan. Penis adalah organ seks utama yang letaknya di antara kedua pangkal paha. Penis mulai dari arcus pubis menonjol pubis menonjol ke depan berbentuk bulat panjang Panjang penis adalah sekitar 9 sampai 12 cm. Pada saat ereksi yang penuh, penis akan memanjang dan membesar sehingga menjadi sekitar 10 cm sampai 14 cm. Pada orang barat (caucasian (caucasian)) atau orang Timur Tengah lebih panjang dan lebih besar yakni sekitar 12,2 cm sampai 15,4 cm.
FISIOLOGI EREKSI Hemodinamika Ereksi
Fase 0, yaitu fase flaksid. Pada keadaan lemas, yang dominan adalah pengaruh sistem saraf simpatik. Otot polos arteriola ujung dan otot polos kavernosum berkontraksi. Arus darah ke korpus kavernosum minimal dan hanya untuk keperluan nutrisi saja. Kegiatan listrik otot polos kaverne dapat dicatat, menunjukkan bahwa otot polos tersebut berkontraksi. Arus darah vena terjadi secara bebas dari vena subtunika ke vena emisaria.
Fase 1, merupakan fase pengisian laten. Setelah terjadi perangsangan seks, sistem saraf parasimpatik mendominan, dan terjadi peningkatan aliran darah melalui arteria pudendus interna dan arteria kavernosa tanpa ada perubahan tekanan arteria sistemik. Tahanan perifer menurun oleh berdilatasinya arteri helisin dan arteri kavernosa. Penis memanjang, tetapi tekanan intrakavernosa tidak berubah.
Fase 2, fase tumesens (mengembang). Pada orang dewasa muda yang normal, peningkatan yang sangat cepat arus masuk (influks) dari fase flasid dapat mencapai 25 – 60 kali. Tekanan intrakavernosa meningkat sangat cepat. Karena relaksasi otot polos trabekula, daya tampung kaverne meningkat sangat nyata menyebabkan pengembangan dan ereksi penis. Pada akhir fase ini, arus arteria berkurang.
Fase 3 merupakan fase ereksi penuh. Trabekula yang melemas akan mengembang dan bersamaan dengan meningkatnya jumlah darah akan menyebabkan tertekannya pleksus venula subtunika ke arah tunika albuginea sehingga menimbulkan venoklusi. Akibatnya tekanan intrakaverne meningkat sampai sekitar 10 – 20 mmHg di bawah tekanan sistol.
Fase 4, atau fase ereksi kaku (r i g i d e r e c t i o n ) atau fase otot skelet. Tekanan intakaverne meningkat melebih tekanan sistol sebagai akibat kontrasi volunter ataupun karena refleks otot iskiokavernosus dan otot bulbokavernosus menyebabkan ereksi yang kaku. Hal demikian menyebabkan ereksi yang kaku. Pada fase ini tidak ada aliran darah melalui arteria kavernosus.
Fase 5, atau fase transisi. Terjadi peningkatan kegiatan sistem saraf simpatik, yang mengakibatkan meningkatnya tonus otot polos pembuluh helisin dan kontraksi otot polos trabekula. Arus darah arteri kembali menurun dan mekanisme venoklusi masih tetap diaktifkan.
Fase 6 yang merupakan fase awal detumesens. Terjadi sedikit penurunan tekanan intrakaverne yang menunjukkan pembukaan kembali saluran arus vena dan penurunan arus darah arteri.
Fase 7 atau fase detumesens cepat. Tekanan intrakaverne menurun dengan cepat, mekanisme venoklusi diinaktifkan, arus darah arteri menurun kembali seperti sebelum perangsangan, dan penis kembali ke keadaan flaksid.
NEUROANATOMI DAN NEUROFISIOLOGI EREKSI
A. 1.
KONTROL PERIFER Jalur Parasimpatik Masukan preganglionik parasimpatik ke penis manusia berasal dari sakral medulla spinalis (S2-S4). Pada kebanyakan pria, S3 adalah sumber utama dari serat erectogenic, dengan suplai lebih kecil disediakan oleh baik S2 atau S4. Input parasimpatis memainkan peran penting pada prostat, vesikula seminalis, vasa deferentia, dan kelenjar bulbo-uretra. Serabut eferen parasimpatis merangsang sekresi pada pria dari kelenjar bulbo-uretra dan kelenjar Littre serta dari vesikula seminalis dan prostat.
2. Jalur Simpatetik Proses ejakulasi melibatkan dua tahap yaitu emisi dan ejakulasi. Emisi terdiri dari pengendapan cairan dari kelenjar peri-uretra, vesikula seminalis, dan prostat serta sperma dari vas deferens ke dalam uretra posterior. Ini hasil dari kontraksi ritmis dari otot polos pada dinding organ tersebut. Akumulasi cairan ini mendahului ejakulasi dengan 1 sampai 2 detik dan memberikan sensasi ejakulasi tak terhindarkan. Emisi berada di bawah kendali simpatik dari saraf presakral dan hipogastrikus yang berasal dari tingkat T10-L2 medulla spinalis. Ejakulasi proyektil melibatkan penutupan terkontrol simpatik dari leher vesika urinaria, pembukaan sfingter uretra eksternal, dan kontraksi dari otot bulbo-uretra untuk propulsi dari ejakulasi. Ini merupakan otot lurik yang dipersarafi oleh serabut somatik dari saraf pudenda. Orgasme dapat terjadi walaupun terjadi kerusakan pada ganglia simpatik.
3. Jalur Somatik
Sensasi penis adalah unik dibandingkan daerah kulit lainnya. Sekitar 80 sampai 90% dari terminal aferen di glans penis adalah ujung saraf bebas, dengan kebanyakannya serat C atau A-δ. Serat sensorik ini keluar dari segmen S2-S4 medulla spinalis dan perjalanan melalui saraf dorsal penis, yang bergabung dengan nervus pudenda. Input aferen yang disampaikan dari kulit penis, preputium, dan kelenjar melalui saraf dorsal adalah mekanisme yang bertanggung jawab atas inisiasi dan pemeliharaan ereksi reflexogenik.Aktivasi dari neuron sensorik mengirimkan pesan rasa sakit, suhu, dan sentuhan melalui jalur spinotalamikus dan spinoreticular ke talamus dan korteks sensorik untuk persepsi sensorik.
B.
KONTROL SENTRAL
1. Mekanisme Spinal
Baik dalam individu normal dan pada pasien dengan cedera tulang belakang di atas segmen sakral, stimulasi reseptor aferen di penis menimbulkan ereksi, dan oleh karena itu umum diterima bahwa tanggapan ini dimediasi oleh jalur refleks sacral spinalis
2. Mekanisme Serebral
Jalur sentral dan mekanisme yang terlibat dalam ereksi sangat kompleks dan masih hanya sedikit penjelasan. Ereksi penis dirangsang dengan listrik dengan sistematis dipelajari oleh MacLean dan rekan kerja, dan mereka menemukan bahwa lokus untuk ereksi melibatkan tiga bagian subdivisi corticosubcortical dari sistem limbik: 1) distribusi anatomi terkenal dari proyeksi hippocampal ke bagian septum, anterior dan midline talamus, dan hipotalamus, 2) bagian dari sistem anatomi yang terdiri dari badan mamiliari, saluran mimikotalamic inti thalamic anterior, dan cingulate gyrus, dan 3) rektus gym, bagian medial inti thalamic medial punggung, dan wilayah mereka dikenal koneksi dan proyeksi.
C. NEUROTRANSMITTER Serabut saraf adrenergik α-dan reseptor telah terbukti dalam trabekula kavernosa dan di sekitar arteri kavernosa, dan norepinephrine secara umum telah diterima sebagai neurotransmitter utama untuk mengontrol keadaan flaksid penis dan detumesens. Endotelin, suatu vasokonstriktor kuat yang dihasilkan oleh selsel endotel, juga telah diusulkan untuk menjadi mediator untuk detumesens. Prostanoids konstriktor, termasuk prostaglandin I2 (PGI2), PGF2α, dan thromboxane A2 (TXA2), disintesis oleh jaringan kavernosa manusia. prostanoids adalah ikut bertanggung jawab atas tonus dan aktivitas spontan otot trabekula terisolasi. Sistem renin-angiotensin juga mungkin memainkan peran penting dalam pemeliharaan otot polos penis.
Angiotensin II telah terdeteksi pada sel endotel dan otot polos corpus cavernosum manusia dan membangkitkan kontraksi corpus cavernosum manusia secara in vitro. Di sisi lain, detumesens setelah ereksi mungkin akibat dari penghentian rilis NO, pemecahan monofosfat guanosin siklik (cGMP) oleh phosphodiesterases, atau pelepasan simpatik saat ejakulasi.
Kebanyakan peneliti sekarang setuju bahwa NO dilepaskan dari nonadrenergic, neurotransmisi noncholinergic dan dari endotelium merupakan neurotransmiter utama mediasi ereksi penis. NO, meningkatkan produksi cGMP, yang pada gilirannya melemaskan otot polos kavernosa. Berbagai neurotransmiter (dopamin, norepinefrin, 5-hydroxytestosterone [5-HT], dan oksitosin) dan neural hormon (oksitosin, prolaktin) telah terlibat dalam pengaturan fungsi seksual. Ada pendapat mengatakan bahwa reseptor dopaminergik dan adrenergik dapat meningkatkan fungsi seksual dan reseptor 5-HT menghambat itu
ETIOLOGI DE
PATOFISIOLOGI DE
Perilaku seksual dan ereksi penis dikendalikan oleh hipotalamus, sistem limbik, dan korteks serebral. Oleh karena itu, stimulasi atau inhibisi pesan dapat disampaikan ke pusat-pusat ereksi spinal untuk memfasilitasi atau menghambat ereksi. Dua mekanisme yang mungkin telah diajukan untuk menjelaskan penghambatan ereksi pada disfungsi psikogenik: inhibisi langsung yang berlebihan dari pusat ereksi spinal oleh otak dari penghambatan suprasacral dan outflow simpatis berlebihan atau peningkatan kadar katekolamin perifer, yang dapat meningkatkan tonus otot polos penis untuk mencegah relaksasi yang diperlukan nya.
Hipogonadisme merupakan temuan yang tidak jarang pada populasi impoten. Androgen mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan saluran reproduksi pria dan karakteristik seks sekunder; pengaruhnya terhadap libido dan perilaku seksual sudah mapan.
Hiperprolaktinemia, baik dari adenoma hipofisis atau obat, mengakibatkan disfungsi kedua reproduksi dan seksual. Gejala mungkin termasuk kehilangan libido, disfungsi ereksi, galaktorea, ginekomastia, dan infertilitas.
Diabetes mellitus, meskipun gangguan endokrinologik paling umum, menyebabkan DE melalui vaskuler, komplikasi neurologis, endotel, dan psikogenik bukan melalui kekurangan hormon semata
Penyakit vaskular dan jantung (terutama yang berhubungan dengan hiperlipidemia, diabetes, dan hipertensi) berkaitan erat dengan disfungsi ereksi.
Permasalahan hormonal dan metabolik lainnya, termasuk hipogonadisme primer dan sekunder, hipotiroidisme, gagal ginjal kronis, dan gagal hati juga berdampak buruk pada DE
Penyalahgunaan zat seperti intake alkohol atau penggunaan obat-obatan secara berlebihan merupakan kontributor utama pada DE. Merokok merupakan salah satu penyebab arterio oklusive disease. Psikogenik disorder termasuk depresi, disforia dan kondisi kecemasan juga berhubungan dengan peningkatan kejadian disfungsi seksual multipel termasuk kesulitan ereksi.
Cedera tulang belakang, tindakan bedah pelvis dan prostat dan trauma pelvis merupakan penyebab DE yang kurang umum
DE iatrogenik dapat disebabkan oleh gangguan saraf pelvis atau pembedahan prostat, kekurangan glisemik, tekanan darah, kontrol lipid dan banyak medikasi yang umum, digunakan dalam pelayanan primer.
Obat anti hipertensi khususnya diuretik dan central acting agents dapat menyebabkan DE. Begitu pula digoksin psikofarmakologic agents termasuk beberapa antidepresan dan anti testosteron hormon.
KLASIFIKASI DE
DIAGNOSIS 1.
ANAMNESIS Gangguan ereksi dan gangguan dorongan seksual Ejakulasi, orgasme dan nyeri kelamin Fungsi seksual pasangan Faktor gaya hidup : merokok, alkohol yang berlebihan dan penyalahgunaan narkotika Penyakit kronis Trauma dan operasi daerah pelvis / perineum / penis Radioterapi daerah penis Penggunaan obat – obatan Penyakit saraf dan hormonal Penyakit psikiatrik dan status psikologik
2. Pemeriksaan Fisik -
Pemeriksaan tanda-tanda hipogonadisme
-
Pemeriksaan DRE
-
Pemeriksaan Nadi perifer
3. Pemeriksaan penunjang -
Pemeriksaan laboratorium
kadar testosteron serum, glukosa, lipid, darah lengkap, fungsi ginjal.
GRADING EREKSI
Grade 1 : Penis membesar saat ereksi, namun tidak kuat untuk melakukan penetrasi
Grade 2 : Penis berereksi cukup keras namun tidak cukup keras untuk melakukan penetrasi
Grade 3 : Penis bererksi cukup keras, namun tidak sepenuhnya keras sehingga masih dapat melakukan hubungan seksual, namun tidak maksimal
Grade 4 : Penis dapat bereksi secara baik dan dapat melakukan hubungan seksual dengan pasangan secara optimal
PENATALAKSANAAN
1. Terapi lini pertama Terapi lini pertama yaitu memberi oral pada pasien.
Sildenafil (viagra),
Tadalafil (Cialis) dan
Vardenafil (Levitra). Ketiga jenis obat ini merupakan obat untuk menghambat enzim Phosphodiesterase-5 (PDE-5), suatu enzim yang terdapat di organ penis dan berfungsi untuk menyelesaikan ereksi penis.
SILDENAFIL preparat erektogenik golongan PDE-5 yang pertama kali ditemukan. Mula kerja Sildenafil antara ½ jam – 1 jam. Sedangkan masa kerjanya berkisar 5-10 jam. Sildenafil tidak begitu selektif dalam menghambat PDE-5. karena, zat ini ternyata juga menghambat PDE-6, jenis enzim yang letaknya di mata. Kondisi ini menyebabkan penglihatan mata menjadi biru (blue vision). Obat ini juga tidak bisa diminum berbarengan dengan makanan karena absorsi (penyerapannya) akan terganggu jika lambung dalam kondisi penuh
E f ek s a m p i n g s i l d e n af i l
1. Efek vasodilatasi : sakit kepala, flushing, rhinitis, dizziness, hipotensi dan hipotensi postural.
2. Efek pada saluran cerna : dispepsi dan rasa panas di epigastrium.
3. Efek gangguan visual : penglihatan berwarna hijau kebirubiruan, silau, dan penglihatan kabur. Gejala ini berlangsung selama beberapa jam (1-5 jam) terutama terjadi pada dosis tinggi,
4. Gangguan terhadap otot rangka seperti mialgia, terutama didapati pada multiple daily dose, tetapi belum diketahui mengapa efek ini timbul.
V ANDENAFIL
Vandenafil, lebih selektif dalam menghambat PDE5 mengingat dosisnya tergolong kecil yaitu antara 10mg-20mg. Mula kerjanya lebih cepat, 10 menit – 1jam, dengan masa kerja 5-10 jam. Keunggulan Vandenafil adalah absorsinya tidak dipengaruhi oleh makanan. Jadi jika Anda ingin melakukan hubungan intim dengan istri setelah candle light dinner, boleh-boleh saja. Kelemahannya, akan terjadi vasodilatasi (pelebaran pembuluh darah di hidung sehingga menyebabkan hidung tersumbat). Biasanya minum pertama akan menyebabkan pening.
T ADALAFIL Tadalafil, masa kerjanya jauh lebih panjang yaitu 36 jam. Mula kerjanya sekitar 1 jam dan tidak dipengaruhi oleh makanan sehingga absorsinya tidak terganggu. Kekurangannya, obat ini juga menghambat PDE-11 enzim yang letaknya di pinggang sehingga jika mengkonsumsi ini, si pria akan mengalami rasa sakit di pinggang.
2. Terapi lini kedua Paad terapi lini keduan yang terdiri dari suntikan intravernosa dan pemberian alprostadil melalui uretra. Terapi suntikan intrakarvenosa yang digunakan adalah penghambat adrenoreseptor dan prostaglandin. Prinsip kerja obat ini adalah dapat menyebabkan relakasasi otot polos pembuluh darah dan karvenosa yang dapat menyebabkan ereksi. melakukan penyuntikan secara entrakavernosa dan pengobatan secara inraurethra yang memasukkan gel ke dalam lubang kencing. Pasien dapat melakukan sendiri cara ini setelah dilatih oleh dokter.
3. Terapi lini ketiga
Terapi lini ketiga yaitu implantasi prosthesis pada penis. Tindakan ini dipertimbangkan pada kasus gagal terapi medikamentosa atau pada pasien yang menginginkan solusi permanen untuk masalah disfungsi ereksi. Terdapat 2 tipe prosthesis yaitu semirigid dan inflatable. Tindakan ini sudah banyak dilakukan di luar negeri namun di Indonesia belum ada
EFEK SAMPING OBAT
PRIAPISMUS
Priapismus adalah suatu keadaan yang jarang terjadi dimana penis terus menerus ereksi dan sangat sakit.
Priapismus adalah keadaan medis yang sangat nyeri dan berbahaya dimana penis yang ereksi tidak kembali ke fase flaksid, meskipun tidak ada rangsangan fisik dan psikologis, dalam waktu 4 jam. Priapismus dipertimbangkan sebagai kegawatdaruratan medis yang harus segera ditangani.
TERAPI BEDAH Pilihan terapi bedah untuk menkoreki DE dibagikan menurut tiga kategori, yaitu: 1. Implantasi protesa penis 2. Revaskularisasi penis 3. Pembedahan untuk Corporal Veno-occlusive Dysfunction (CVOD)
