Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN  Nama Pasien Pasien Usia Register MR Ruang Tanggal  No Dx

:…………………………………. :…………………………………. :…………………………………. : …………………………………. …………………………………. : …………………………………. ………………………………….

Diagnosa Keperawatan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Disfungsi respon Status respirasi pertukaran  penyapihan ventilator ventilator gas, ventilasi, dan status  berhubungan dengan: dengan: tanda vital membaik   Nutrisi yang tidak ditandai dengan: adekuat Status respirasi pertukaran  Ketidakefektifan gas:  bersihan jalan napas napas  Staus neorologis dalam  Riwayat rentang normal ketergantungan  Foto sinar-X dada ventilator > 4 hari dalam batas normal  Ketidakadekuatan  PaO2, PaCO2, pH arteri, dukungan sosial dan SaO2  dalam batas Ketidaktepatan Ketidaktepatan laju normal  penurunan dukungan dukungan ventilator Status respirasi ventilasi: Ditandai dengan:  Tidak ada tanda Ringan gelisah, sianosis dan lemah  Tidaknyamanan saat   bernapas Tidak ada penggunaan otot aksesorius  Keletihan  pernapasan  Gelisah  Tidak ada retraksi dada  RR:………..  Tidak ada napas pendek dan dipsneu Sedang  Ketakutan Status tanda vital (sebutkan  Peningkatan nilai nilai 1-5: ekstrem, berat, dasar pernapasan sedang, ringan, atau tidak (< 5 RR/menit) ada penyimpangan): RR:………..  Suhu  Diaphoresis  Kecepatan nadi radial  Tidak kooperatif dan apikal  Pucat sianosis ringan  Kecepatan pernapasan  Sedikit peningkatan  Tekanan sistol dan TD dari nilai dasar diastol (<20 mmHg) TD:………..  Sedikit peningkatan HR dari nilai dasar (< 20 x/menit) HR:  Penggunaan otot aksesorius  pernapasan  Mata tampak

Perencanaan Keperawatan (NIC) Weaning ventilasi mekanik 







Kaji kesiapan pasien untuk penyapihan dengan mempertimbangkan mempertimbangkan indikator indi kator pernapasan: pernapasan:  AGD stabil  Volume tidal tidak dibantu < 5 ml/Kg BB ideal  Kapasitas vital > 3 ml/Kg BB ideal  RR spontan yang stabil < 30 x/menit  Batuk cukup efektif untuk mengatasi sekresi  Lamanya waktu menggunakan ventilator  Tidak ada konstipasi atau diare  Tidak ada demam atau infeksi  Status nutrisi adekuat  Istirahat dan tidur adekuat  Hb dan Ht dalam batas normal  TD normal untuk pasien  Kesiapan psikologis dan emosi  Cairan dan elektrolit seimbang   Nadi dan irama irama jantung stabil   Nyeri atau tingkat rasa nyaman dapat ditoleransi Bantu pasien untuk membedakan pernapasan spontan dari pernapasan yang dialirkan oleh mesin Lakukan proses penyapihan dengan:  Cek alat untuk meyakinkan terpasang ke oksigen dan semua pengesetan benar  Cek adanya suara napas dikedua paru  Cek selang dari tertekuk  Cek TTV dan pasien untuk indikator dari nontoleransi atau keletihan setiap 5-15 menit  Jelaskan prosedur kepada pasien dan keluarga  Ukur dan catat RR, HR, TD, irama EKG,  bunyi paru, kapasitas vital, volume tidal, kekuatan inspirasi, dan saturasi oksigen  Posisikan pasien duduk saat penyapihan  Mulai waktu penyapihan saat pasien telah  beristirahat dan bangun serta sadar  Temani pasien selama waktu penyapihan Hubungkan kembali pasien dengan ventilator

membelalak Berat  Suara napas tambahan  Agitasi  Ketidakselarasan napas dengan ventilator  Sekresi jalan napas terdengar  Sianosis  Penurunan tingkat kesadaran GCS:…… Kesadaran:…………  Perburukan nilai AGD  Penggunaan penuh otot aksesorius  pernapasan   Napas tersengalsengal  Peningkatan TD dari nilai dasar (≥ 20 mmHg) TD:…………..  Peningkatan HR dari nilai dasar (≥ 20 x/menit) HR:…………….  Pernapasan abdomen  paradoks  Diaforesisi berat  RR meningkat secara signifikan, RR:…….  Pernapasan dangkal

 jika pasien masih belum toleran terhadap  penyapihan 

…………………………



…………………………