4. Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator

DIAGNOSA,NIC, DAN NOC Tgl/No

DISFUNGSI RESPON PENYAPIHAN VENTILATOR Diagnosa Keperawatan (NANDA) (NANDA) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Disfungsi Respons Penyapihan NOC: NIC: Ventilator A. Mandiri Respons penyapihan ventilasi Penyapihan ventilator mekanik Difinisi: mekanik:Dewasa Ketidakmampuan beradaptasi degan 1. Pastikan kesiapan pasien dalam melakukan Kriteria hasil: weaning  penurunan tingkat dukungan 1. Respon terhadap terhadap upaya 2. Monitor predictor dari kemampuan pasien ventilator mekanik yang menghambat penyapihan dari ventilator dalam melakukan weaning sesuai dan memperlama proses penyapihan. mekanik prosedur yang ditetapkan RS. Berhubungan dengan: dengan: Kapasitas inspirasi dan  3. Pastikan bahwa pasien pasien bebas dari infeksi infeksi yang yang 1. Fisiologi ekspirasi dalam batas signifikan sebelum weaning dilakukan. normal.  Gangguan pada pola tidur 4. Monitor status elektrolit elektrolit dan cairan cairan yang yang Kapasitas vital dalam batas  Ketidakefektifan jalan nafas  optimal. normal  Nutrisi tidak adekuat 5. Lakukan penghisapan lendir  Nilai PaO2,PaCO2,pH,dan  Nyeri  6. Lakukan fisoterapi dada saturasi oksigen dalam batas 2. Psikologis 7. Awali weaning dengan tahap mencoba dengan normal. Cemas  melakukannya setelah pasien istirahat cukup. Pergerakan dada simetris  Penurunan motivasi  8. Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernafasan. Ekspansi dinding dada  Ketakutan  9. Bantu pasien pasien untuk dapat dapat membedakan membedakan nafas simetris. Kehilangan harapan  spontan dengan nafas yang disupport oleh Tidak ada kesulitan bernafas  Kurang pengetahuan mengenai  Ventilasi mekanik dengan ventilator proses penyapihan. 10. Hindari penggunaan sedasi disaat disaat weaning  Tidak ada gangguan kulit  Kurang percaya pada tenaga  11. Dampingi pasien selama proses weaning  disekitar trakeostomi kesehatan pertama. Tidak ada hipoksia dan   Harga diri rendah 12. Berikan dukungan dan motivasi agar pasien infeksi pulmonal. Tidak percaya diri pada  percaya diri 2. Status Respirasi:Kepatenan kemampuannya untuk Jalan nafas penyapihan. Manajemen ventilasi mekanik:pencegahan RR dalam batas normal  3. Situasional pneumonia Kedalaman inspirasi normal  Halangan lingkungan (Distraksi,  1. Cuci tangan sebelum dan sesudah k e pasien. Pasien mampu  perawat kurang berinteraksi 2. Gunakan APD saat melakukan melakukan tindakan tindakan yang yang membersihkan sekretnya dengan pasien,tenaga kesehatan berhubungan dengan cairan pasien. dari jalan nafas:Batuk Yang tidak familiar) 3. Monitor kebersihan rongga mulut,adanya efektif.  Riwayat gagal penyapihan plaque,perdarahan,candidiasis Tidak ada dispneu  Riwayat ketergantungan ventilator   4. Lakukan oral hygiene dengan antiseptikoral 5. Lakukan suctioning secara berkala 6. Jaga agar kepala tempat tidur ditinggikan 3045 derajat.

DIAGNOSA,NIC, DAN NOC Lebih dari 4hari. Ketidaksesuaian langkah penyapihan. Kurang dukungan social  Tidak terkontrolnya kebutuhan  energy. Ditandai dengan: 1. Ringan Tidak nyaman saat bernafas.  Kelelahan.  Ketakutan bila mesin tidak bekerja  seharusnya. Peningkatan focus pada  pernapasan. Peningkatan ringan pada  frekuensi nafas. Kebutuhan oksigen meningkat.  Gelisah.  2. Sedang. Warna kulit abnormal (pucat,  sianosis,kusam). Penurunan air entry saat  auskultasi. Diaphoresis  Ekspresi wajah ketakutan.  Focus berlebihan pada aktivitas  Ketidak mampuan  berkerjasama dengan tenaga kesehatan. Ketidakmampuan untuk mengikuti  arahan penyapihan ventilator. Kenaikan tensi darah lebih dari  20mmhg dari angka normal.  Kenaikan nadi lebih dari 20 kali permenit dari normal. 

Tidak ada bantuan otot nafas tambahan saat bernapas. 3. Status Respirasi:Ventilasi  RR dan ritme pernapasan dalam batas normal. Tidak ada retraksi dada  Tidak ada gangguan  ekspirasi Tidak ada atelectasis   Tidak ada ortopneu 

7. 8. 9. 10.

Ubah posisi pasien tiap 2jam Monitor kesiapan pasien untuk ekstubasi Monitor tanda dan gejala infeksi pernafasan. Monitor dan dokumentasikan saturasi oksigen

B. Kolaborasi 1. Konsultasikan dengan dokter metode weaning yang dipilih. 2. Kolaborasi untuk melakukan interupsi sedasi setiap harinya.

DIAGNOSA,NIC, DAN NOC Penggunaan otot respirasi minimal. Peningkatan frekuensi nafas  diatas rata-rata. 3. Parah. Warna kulit abnormal;pucat,  kusam,sianosis.  Suara nafas abnormal.  Agitasi.  Nafas dengan ventilator tidak  sinkron. Penurunan level kesadaran.   Gangguan pada tingkat pH darah arteri. Peningkatan tekanan darah lebih  dari 20 mmhg dari nilai normal. Peningkatan nadi lebih dari  20x/menit dari nilai normal. Pernapasan paradoxal abdomen.   Diaphoresis. Peningkatan frekuensi nafas yang  signifikan. Penggunaan otot nafas tambahan.  