BAB I PENDAHULUAN
Sudah sejak lama Eustachius menjelaskan tentang anatomi tuba eustakhius, dan pemahaman fungsinya pada telinga tengah.1 Hubungan secara anatomi antara ruang telinga tengah dan nasofaring kemudian diketahui namun peranan dari tuba masih belum jelas diketahui. Hubungan ini pada awalnya diduga merupakan bagian organ dari sistem pernafasan, namun dari pengamatan selanjutnya diketahui bahwa tuba ini mempunyai peranan yang sangat vital pada cavum timpani, membran timpani dan telinga tengah secara keseluruhan.1 Kemudian beberapa ahli THT diantaranya Toynbee, Politzer dan Bezold mengembangkan sebuah paradigma yang menyatakan bahwa tuba eustakhius mengatur dan memodulasi tekanan di tengah tengah dan mastoid untuk menjaga lingkungan yang sesuai untuk transmisi suara yang optimal oleh membran timpani dan rantai tulang pendengaran.1 Gangguan fungsi dari tuba eustakhius (seperti gangguan membuka dan menutup, gangguan mukosiliari klirens) dapat menyebabkan perubahan yang patologis di telinga tengah. Hal ini akan menyebabkan gangguan pendengaran dan komplikasi yang lain dari otitis media. Perubahan-perubahan patologis ini termasuk otitis media akut rekuren dan otitis media efusi. Retraksi membran timpani yang kronis juga dapat menyebabkan atelektasis telinga tengah dan otitis media adesif. Retraksi pada pars tensa membran timpani yang terbentuk akibat
1
2
adanya disfungsi tuba eustakhius yang kronis. Hal ini menyebabkan terjadinya kolesteatoma dan komplikasi yang serius di kemudian hari. Bertentangan dengan konsep saat ini, tuba Eustakhius tidak hanya sebuah tabung namun merupakan sebuah organ yang terdiri dari lumen dengan mukosa yang melapisinya, kartilago, jaringan lunak yang mengitarinya, otot-otot paratuba (tensor veli palatine, tensor timpani, levator veli palatine dan salpingofaringeus). Istilah celah telinga tengah (middle ear cleft) sering digunakan untuk menggambarkan tuba eustakhius, telinga tengah dan sel-sel mastoid.2
BAB II ANATOMI TUBA EUSTAKHIUS
2.1 Embriologi Morfologi tuba eustakhius dewasa mencapai puncaknya pada usia 18 tahun, kemudian struktur dan fungsinya dapat lebih dimengerti sesuai dengan proses perkembangan tersebut. Identifikasi kelainan dan akibatnya tergantung dari struktur anatomi tuba yang normal. Lumen tuba eustakhius berkembang dari kantong faring yang persisten pada masa embrio. Bagian endodermal dari kantong faring yang pertama berkembang kearah lateral kemudian bertemu dengan bagian bawah dari ektodermal alur insang yang pertama. Kantong bagian distal kemudian memanjang dan meluas membentuk recessus tubotimpanik. Bagian proksimal kemudian menyempit dan membentuk tuba eustakhius. Lumen tuba pada fase ini memiliki batas yang halus dengan epitel kolumnar rendah tidak bersilia. Struktur yang
berhubungan
dengan
lumen
berkembang
dari
mesenkim
yang
mengelilinginya.2 Sebelum usia 10 minggu sesduah konsepsi, hanya epitel yang yang melapisi lumen yang berdiferensiasi. Antara 10-12 minggu setelah konsepsi m. levator veli palatine dan m. tensor veli palatine berkembang dan menjadi digambarkan dari mesenkim di sekitarnya. Musculus tensor tympani timbul kira-kira 2 minggu kemudian.2 Pada waktu yang sama (14 minggu post konsepsi) awal diferensiasi tulang rawan dimulai. Hal ini ditunjukkan dengan adanya wilayah yang lebih gelap di
3
4
daerah medial dari lumen tuba. Juga pada saat ini, lumen mulai menunjukkan lipatan dari epitel ke dalam ruge yang merupakan ciri khas dari tuba estachius dewasa. Seiring dengan perubahan ini, jaringan kelenjar muncul di dinding faring, medial tulang rawan dan diantaranya serta lebih lateral dari lumen. Pada usia 20 minggu setelah konsepsi pusat awal chondrification telah meningkat dalam ukuran dan perichondrium telah jelas dibedakan di dalam bagian anteromedial tuba.2 Sebuah anteromedial untuk gradien posterolateral pembangunan jelas dalam diferensiasi tuba estachius struktur. Pada saat lahir, proses ini menghasilkan struktur tuba estachius sangat mirip dengan struktur tuba pada orang dewasa. Sebagai hasil ontogeni, perubahan morfometrik terjadi di antara struktur tuba estachius dan perkembangan dari seluruh kepala. Perubahan yang paling menonjol adalah peningkatan panjang tuba dari 1 mm pada 10 minggu sampai 13 mm pada saat lahir. Sebagian besar dari peningkatan ini terjadi di bagian tulang rawan tuba. Jadi peningkatan panjang tuba dapat distandarisasi seperti perubahan ukuran tubuh, seperti panjang mahkota-bokong atau panjang nasion-sella, pertumbuhan alometrik terlihat. Artinya, peningkatan panjang bagian tulang rawan tuba estachius panjangnya lebih cepat, antara 16 dan 28 minggu setelah konsepsi. Bagian osseous dari tabung estachius menampilkan pertumbuhan isometrik berkenaan dengan ukuran-ukuran tubuh sampai 28 minggu. Perubahan juga terjadi pada tingginya lumen. Pada sekitar 10 minggu setelah pembuahan, lumen bagian anterior berbentuk seperti botol yang terbuka dengan leher yang sangat pendek. Seiring dengan perkembangan, leher botol (tuba estachius) memanjang, tetapi selama kehamilan diameter (tinggi) tumbuh isometrically sehubungan dengan
5
ukuran tubuh. Akhirnya, sudut antara otot tensor veli palatini dan tulang rawan menjadi lebih akut di seluruh ontogeni. Perubahan ini mengikuti gradien yang sama pada proses iferensiasi struktur tuba estachius.2,3 Karena dasar tengkorak janin relatif datar, tuba menyimpang dari garis horisontal hanya sekitar 10 derajat, suatu kondisi yang berlangsung sampai dewasa awal. Sudut dasar tengkorak meningkat selama perkembangan pasca melahirkan, seperti halnya dimensi vertikal tengkorak. Langit-langit keras menjauh dari dasar tengkorak. Karena ini terjadi, sudut antara kartilaginosa tuba dan dasar tengkorak meningkat. Tabung estachius memanjang dengan cepat selama awal masa kanak-kanak, yang kemudian mencapai ukuran usia dewasa pada usia 7 tahun (Sadler-Kimes dkk)2. Dampak dari perubahan terhadap efisiensi fungsi tuba estachius belum diketahui, namun hanya bisa dilihat perubahanperubahan struktur sesuai dengan usia perkembangan (Bylander et al, 1983; Bylander dan Tjernstrom, 1983)2 dan menunjukkan aktivitas otot lebih efisien dan sistem yang cenderung yang kurang untuk bertindak sebagai saluran pasif untuk cairan hidung. Periode antara kelahiran dan dewasa adalah salah satu lakuna besar dalam pemahaman
kita
tentang
ontogeni
daerah
ini.
Pentingnya
perubahan
perkembangan untuk pemahaman kita dari penyakit telinga tengah selama jangka waktu tertentu tidak boleh dianggap remeh karena ada bukti penurunan prevalensi penyakit telinga tengah dengan bertambahnya usia.2
6
2.2 Anatomi Tuba Eustakhius Seperti yang sudah diketahui tuba eustakhius merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani dengan nasofaring. Tuba eustakhius mempunyai ukuran yang lebih panjang pada dewasa dibandingkan bayi dan anak. Pertumbuhan ukuran panjangnya terjadi sebelum usia 6 tahun. Dilaporkan bahwa panjang tuba terpendek adalah 30 mm dan terpanjang 40 mm (ukuran rata-rata 3138 mm). Pada tuba eustakhius dewasa, bagian 1/3 posteriornya (11-44 mm) dibentuk oleh pars osseus, dan 2/3 anteriornya (20-25 mm) dibentuk oleh membran dan kartilago. Pada orang dewasa, tuba eustakhius membentuk sudut 450, sedangkan pada bayi hanya 10.2,3 Dari muara sebelah bawah pada dinding lateral nasofaring berjalan ke atas, belakang dan ke arah luar untuk sampai ke muara sebelah atas pada dinding anterior kavum timpani. Sepertiga bagian atas (lateral) terbentuk oleh tulang sedangkan duapertiga bagian bawah (medial) terdiri dari tulang rawan. Orifisium nasofaringealis terletak setinggi ujung posterior dari konka inferior. Tuba eustakhius pada bayi relatif lebih horizontal, lebih pendek dan lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa.2,3
7
Gambar 2.1. Perbedaan tuba eustakhius pada anak-anak dan dewasa2
Perkembangan tuba eustakhius dipengaruhi oleh perkembangan dari bagian medial dari wajah. Fungsi tuba eustakhius berkembang menjadi normal pada usia anak 5 sampai 6 tahun di mana tekanan udara telinga tengah menjadi normal. Tuba eustakhius dapat dibagi menjadi 3 bagian diantaranya: bagian kartilago (cartilaginous), antara (junctional) dan tulang (ossseus).2,3 Bagian kartilago adalah bagian yang terletak di bagian proksimal dan bermuara di nasofaring. Bagian tulang (osseus) terletak di bagian distal dan bermuara di anterior telinga tengah. Bagian junction adalah bagian dimana bagian kartilago
8
dan bagian tulang terhubung dan sebelumnya diduga merupakan bagian yang tersempit dari lumen tuba yang lebih dikenal sebagai isthmus. Dari penelitian tiga dimensi saat ini terhadap 9 tulang temporal manusia oleh Sudo dkk, ditunjukkan bahwa bagian isthmus dari lumen tuba lebih dekat di daerah distal dari bagian kartilago dan bukan di daerah pertemuan dari bagian kartilago dan bagian tulang. Mukosa yang melapisi seluruh lumen tuba sama dengan mukosa yang melapisi saluran pernafasan.
Gambar 2.2. Tuba eustakhius menghubungkan hidung dan nasofaring dengan telinga tengah dan mastoid sebagai suatu system3
Tuba Eustakhius merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani dengan nasofaring. Panjang rata-rata tuba Eustakhius pada orang dewasa kurang lebih 3,7 cm.2,3 Dari muara sebelah bawah pada dinding lateral nasofaring berjalan ke atas, belakang dan ke arah luar untuk sampai di muara sebelah atas pada dinding anterior kavum timpani.
9
Gambar 2.3. Potongan diseksi lengkap dari tuba eustakhius dan telinga tengah3
Sepertiga bagian atas (lateral) terbentuk oleh tulang dan dua pertiga bagian bagian bawah (medial) terdiri dari tulang rawan. Orifisium nasofaringealis terletak setinggi ujung posterior dari konka inferior. Tuba relatif lebih horisontal, lebih pendek dan lebih besar pada bayi dibandingkan dengan orang dewasa, Pada keadaan normal, tuba menutup waktu istirahat dan membuka waktu menguap, mengunyah atau menelan. Pada saat kita melakukan gerakan menelan, menguap atau mengunyah, maka akan terjadi pembukaan ostium faringeal tuba dan tuba pars kartilaginosa, oleh karena kontraksi otot tensor veli palatina dan otot levator veli palatina. Ukuran bagian fibrokartilaginosa dari tuba, terutama dikontrol oleh
10
kedua otot ini dimana kerja sinergis keduanya akan memendekan dan menambah diameter tuba pada waktu menelan tersebut.
Gambar 2.4. Potongan diseksi lengkap dari tuba eustakhius dan telinga tengah3
Pada orang dewasa ostium timpanika lebih tinggi 2,0 – 2,5 cm dari ostium faringealis. Tuba bagian rawan membentuk sudut 160 derajat karena berjalan ke arah medial, depan dan bawah. Ostium faringealis di sebelah atas dan belakang dibatasi oleh sedikit perluasan dari rawan tuba atau rawan tambahan yang
11
membentuk torus tubarius. Sedikit posterior dari torus tubarius terdapat lekukan yang disebut fossa Rosenmuller. Tabel 2.1 Perbeadaan perkembangan antara anatomi tuba eustakhius pada anak-anak dibandingkan dengan dewasa2,3 Gambaran anatomi tuba eustakhius Panjang Tuba Besar sudut tuba pada garis horizontal Besar sudut m. tensor veli palatine terhadap kartilago Densitas sel kartilago Kadar elastin pada bagian kartilago Lumen Lapisan lemak Ostman Lipatan mukosa Volume kartilago
Pada anak-anak dibandingkan pada dewasa Lebih pendek 10 ° vs 45 °
Referensi Ishijama, 2000 Proctor, 1967
Variable vs stabil
Swarts and Rood, 1993
Lebih besar Lebih sedikit
Yamaguchi dkk, 1990 MAtsune dkk, 1993
Lebih kecil
Kitajiri dkk, 1987; Suzuki dkk, 1998 Aoki dkk, 1994 Sudo dan Sando, 1996 Takasaki dkk
Relative lebih lebar Lebih besar Lebih sedikit
2.2.1 Suplai darah Tuba Eustakhius Suplai darah tuba Eustakhius adalah dari 5 arteri yang kemudian bersamasama menyuplai darah buat tuba eustakhius, diantaranya: arteri palatine ascenden, cabang faringeal arteri maksilari interna, arteri dari kanalis pterygoid, arteri faringeal ascenden dan arteri meningeal media. Drainase vena oleh pleksus pterigoideus. Aliran limfatik tuba masuk ke dalam kelenjar-kelenjar retrofaring dan servikal bagian dalam.2,3
2.2.2 Persyarafan Tuba Eustakhius Orifisium faringeal dari tuba eustakhius di persyarafi oleh cabang dari ganglion otik, n. sphenopalatinus dan pleksus faringeal. Sedangkan saraf sensorisnya berasal dari pleksus timpanikus dan pleksus faringeal. Nervus
12
glossofaringeal di duga mempunyai peranan yang dominan pada persyarafan tuba eustakhius. Saraf simpatis dari tuba tergantung pada ganglion sphenopalatinus, ganglion otikus, sepasang nervus glossofaringeal, nervus petrosal dan n. carticotympanikus.2,3 Persyarafan dari m. tensor veli palatine dan m. tensor tympani berasal dari bagian ventromedial nukleu motor trigeminal ipsilateral melalui n. trigeminus. Musculus levator veli palatine menerima persyarafan dari n. ambigus melalui n. vagus.2,3
BAB III FISIOLOGI TUBA EUSTAKHIUS
Tuba eustakhius tidak hanya merupakan sebuah tabung namun sebuah organ yang merupakan bagian dari sistem organ. Rongga hidung, palatum dan faring merupakan bagian ujung proksimal dari tuba eustakhius dan telinga tengah serta sistem sel-sel gas mastoid merupakan ujung bagian distal dari tuba eustakhius. Oleh karena itu fungsi dari tuba inipun pasti berhubungan dengan sistem ini. Ada tiga fungsi dari tuba eustakhius,2,3,4,5,6 diantaranya: 1.
Sebagai
pengatur
tekanan
(ventilasi)
dari
telinga
tengah
yang
menyeimbangkan tekanan gas di dalam telinga tengah dan tekanan atmosfir 2.
Sebagai pelindung terhadap telinga tengah dari tekanan suara dan sekresi dari rongga nasofaring.
3.
Sebagai klirens (drainase) cairan yang dihasilkan di dalam telinga tengah yang kemudian dialirkan ke nasofaring.
3.1 Fungsi regulasi tekanan (Ventilasi) Dari ketiga fungsi fisiologis tuba eustakhius, fungsi yang paling utama adalah sebagai regulasi tekanan (ventilasi) di dalam telinga tengah, dimana pendengaran akan optimal jika tekanan gas di telinga tengah relatif sama dengan tekanan udara di kanalis auditorius eksterna. Normalnya, pembukaan aktif secara intermitten dari tuba eustakhius yang terjadi ketika m. tensor veli palatine berkontraksi ketika proses menelan, menjaga tekanan udara di telinga tengah.
13
14
Gas-gas yang berada di nasofaring yang di alirkan ke telinga tengah terdiri dari 79% nitrogen, 14,7% oksigen, 1% argon dan 5,1% karbondioksida. Kandungan gas ini mempunyai kompisisi yang sama dengan komposisi gas pada saat ekspirasi pada siklus pernafasan.2,3 Pada keadaan normal, fluktuasi tekanan bersifat bidireksional (baik menuju atau dari telinga tengah), relatif kecil. Fluktuasi ini menggambarkan naik turunnya tekanan barometrik yang berhubungan dengan perubahan cuaca atau perubahan ketinggian ataupun keduanya. Beberapa peneliti telah membuat suatu postulat yang menyatakan bahwa gas yang melalui dan menuju dari telinga tengah melalui membran timpani. Doyle dkk2 telah melaporkan sebuah hasil penelitian yang menyatakan bahwa tidak ada O2 ataupun CO2 yang bertukar melalui transtimpani dari kanalis telinga luar ke telinga tengah. Hanya ada pertukaran N2 walaupun tidak dalam jumlah yang normal. Dalam rangka menggambarkan fungsi tuba eustakhius yang normal dengan menggunakan teknik mikroflow didalam ruangan bertekanan, Elner dkk telah menunjukkan bahwa 95% dewasa normal dapat menyeimbangkan tekanan telinga tengah dengan tekanan udara luar ketika diberi tekanan positif dan 93% dapat menyeimbangkan tekanan negatif dengan proses menelan.2 Anak-anak memiliki fungsi tuba yang kurang efisien dibandingkan dewasa. Dari suatu penelitian di Swedia didapatkan 35% dari anak-anak yang telingaya sehat dan ditempatkan kedalam ruangan bertekanan, tidak dapat menyeimbangkan tekanan negatif intratimpanik dengan proses menelan. Anak-
15
anak berusia antara 3 dan 6 tahun memiliki fungsi tuba yang lebih jelek dibandingkan pada anak-anak usia 7-12 tahun. Penelitian ini menunjukkan bahwa walaupun secara otologikal anak-anak sehat namun fungsi tuba eustakhiusnya tidaklah sebaik pada orang dewasa. Namun fungsi tuba eustakhius mengalami perbaikan sesuai dengan penambahan umur, sesuai dengan menurunnya insidensi infeksi telinga tengah dari usia bayi ke usia dewasa. Selain karena adanya perbedaan anatomi antara tuba eustakhius pada anak dan dewasa, juga ditemukan perbedaan fungsional dalam kemampuan untuk membuka tuba eustakhius ketika proses menelan untuk menyeimbangkan perbedaan tekanan antara telinga tengah dan nasofaring.2,3 Brooks dkk mempelajari parameter tekanan telinga tengah dengan menggunakan tympanometri dan mendapatkan tekanan resting telinga tengah anak-anak normal berkisar antara 0 s/d -175 mmH2O. Tekanan negatif telinga tengah yang tinggi pada anak-anak ini tidaklah selalu mengindikasikan suatu penyakit, namun dapat mengindikasikan obstruksi tuba eustakhius yang fisiologis. Pada orang dewasa, Alberti dan Kristen mendapatkan resting tekanan telinga tengah antara 50 dan -50 mmH2O dan sekali lagi, jika terdapat tekanan diluar batas ini tidak selalu mengindikasikan bahwa pasien memiliki penyakit pada telinga.2,3 Karena bayi mempunyai mekanisme pembukaan tuba aktif yang kurang efisien,
biasanya
bayi
melakukan
kompensasi
dalam
rangka
untuk
menyeimbangkan tekanan di dalam telinga tengah yaitu dengan menangis, dimana ketika menangis terdapat tekanan positif yang cukup tinggi di daerah nasofaring
16
sehingga terjadi aliran udara dari nasofaring ke dalam telinga tengah melalui tuba sehingga tekanan telinga tengah menjadi sama. Mekanisme ini juga dapat menjelaskan kenapa bayi selalu menangis ketika berada pada pesawat terbang yang sedang turun. Proses ini menyebabkan insufflating udara ke dalam telinga tengah.
Gambar 3.1 Proses menangis dapat mengkompensasi mekanisme pembukaan tuba yang tdk efisien pada bayi karena tuba eustakhius yang pendek dan floopy3
Posisi tubuh mempunyai pengaruh terhadap fungsi tuba eustakhius. Volume rata-rata udara yang melalui tuba eustakhius didapatkan mengalami pengurangan 1/3 ketika tubuh dielevasikan 20 derajat terhadap garis horizontal dan berkurang 2/3 pada posisi horizontal. Pengurangan volume ini yang berhubungan
dengan
perubahan
posisi
tubuh
pembengkakan sistem vena dari tuba eustakhius.
didapatkan
dari
adanya
17
3.2 Fungsi Proteksi Sistem tuba eustakhius membantu melindungi telinga tengah dan sel-sel mastoid dalam dua cara2,3,4,7: 1. Melalui fungsi anatominya 2. Melalui pertahanan imunologi dan mukosiliari dari lapisan mucus membran. Perlindungan terhadap telinga tengah dari tekanan suara yang abnormal dan sekresi dari nasofaring tergantung dari struktur dan fungsi normal tuba eustakhius dan kemampuan telinga tengah dan sel-sel mastoid dalam menjaga bantalan gas. Sebagai tambahan, ujung proksimal dari tuba eustakhiuspun (kavum nasi, palatum dan faring) harusnya berada dalam keadaan normal secara anatomi dan fisiologi. Saat ini dari telinga tengah dan permukaan tuba eustakhius telah berhasil di temukan adanya protein surfaktan seperti yang terdapat pada paru-paru yang bersifat imunoreaktif yang diduga memfasilitasi fungsi drainase bakteri pathogen ke arah nasofaring. Penelitian dengan menggunakan teknik radiografi telah digunakan untuk menentukan fungsi proteksi dari tuba eustakhius. Pada penelitian ini, material yang radiopak di masukkan ke dalam hidung dan nasofaring pada anak-anak yang memiliki otitis media dan dibandingkan dengan anak-anak yang telingaya sehat. Dalam kondisi fisiologis, material tersebut masuk kedalam ujung tuba eustchius di nasofaring selama proses menelan namun tidak masuk sampai ke telinga tengah. Namun sebaliknya, material tersebut masuk ke dalam telinga tengah pada
18
beberapa pasien yang memiliki penyakit telinga tengah terutam apada saat menelan dengan hisung tertutup.2,3 Penelitian ini membuktikan kejadian yang berurutan seperti berikut: pada saat istirahat, tuba eustakhius normal dalam keadaan kolaps dan lumen tuba tertutup. Hal ini mencegah cairan dan tekanan suara nasofaring yang abnormal untuk masuk kedalam tuba eustakhius. Selama proses menelan ketika bagian ujung proksimal (bagian kartilago) terbuka, cairan kemudian masuk kedalam tuba namun tidak sampai ke dalam telinga tengah dikarenakan adanya bagian tuba yang menyempit yang dikenal dengan isthmus.
Model Labu untuk fungsi proteksi Untuk lebih mengerti mengenai konsep anatomi ini, coba dibayangkan keseluruhan sistem tuba sampai ke telinga tengah sebagai sebuah labu kaca yang memilki leher yang panjang dan sempit. Mulut labu mewakili ujung nasofaring dari tuba eustakhius, leher yang sempit mewakili isthmus dan bagian yang bulat mewakili telinga tengah dan sel-sel mastoid sistem. Cairan mengalir melalui leher labu kaca tergantung pada tekanan ujung labu, diameter dan panjang dari leher labu serta kekentalan dari cairan tersebut. Jika cairan dalam jumlah yang sedikit dimasukan ke dalam ujung labu, cairan kemudian berhenti pada leher labu yang sempit akibat adanya tekanan kapiler di leher labu serta adanya tekanan udara yang relatif positif pada ruangan di dalam labu. Desain ini dianggap merupakan penting dalam menjelaskan fungsi proteksi dari sistem tuba eustakhius – telinga tengah.
19
Gambar 3.2 Model labu untuk fungsi proteksi tuba eustakhius2,3
3.3 Fungsi Klirens Klirens (drainase) sekret dari telinga tengah ke nasofaring dilakukan melalui dua metode yang fisiologis2,3,5: 1.
Mukosiliari klirens
2.
Muscular klirens
Sistem mukosiliari tuba eustakhius dan beberapa area membran mukosa telinga tengah membersihkan sekret dari telinga tengah dan aktivitas pemompaan ketika menutup merupakan cara lain dari klirens. Proses pemompaan dari tuba eustakhius untuk mengalirkan cairan telinga tengah pertama kali dilaporkan oleh Honjo dkk. Pada penelitian yang dilakukan pada hewan dan manusia, tuba eustakhius ditunjukkan pada saat menutup memompa material yang radiopaq yang sebelumnya telah dimasukan ke dalam telinga tengah, keluar dari telinga tengah menuju nasofaring.2
20
Faktor tegangan permukaan Faktor-faktor lain diduga juga terlibat dalam menjaga fungsi tuba eustakhius yang normal. Salah satu diantaranya adalah adanya tegangan permukaan didalam lumen tuba eustakhius. Birkin dan Brookler berhasil mengisolasi cairan dari permukaan tuba eustakhius dan membuat postulat bahwa zat ini dapat meningkatkan fungsi tuba, dimana fungsinya sangat mirip dengan surfaktan yang ada di paru-paru.2,3,8 Fungsi drainase dari tuba telah dibuktikan dengan beberapa metode yakni dengan menggunakan zat kontras dari telinga tengah (pada membran timpani perforasi). Rogers dkk, meneteskan larutan fluoresein ke dalam telinga tengah dan selanjutnya menilai fungsi drainase dengan cara memeriksa faring memakai sinar ultra violet. Bluestone, menilai fungsi proteksi dan drainase dengan menggunakan tehnik "Combined Radiographic". Zat kontrast dimasukkan melalui hidung kemudian aliran retrograd medium dari nasofaring ke tuba dinilai. Dikatakan fungsi proteksi normal bila medium hanya memasuki tuba bagian nasofaring, tidak mencapai tuba bagian timpanik atau telinga tengah, selama fase menelan2,3. La Faye, menggunakan tehnik radioisotop untuk memonitor aliran larutan garam dalam tuba Eustakhius. Bauer, menilai drainase dengan memperhatikan larutan metilen biru pada faring, yang sebelumnya diteteskan ke dalam telinga tengah.2
21
Elbrond dan Larsen, meneliti aliran mukosilia dari telinga tengah ke tuba Eustakhius dengan
menentukan waktu yang diperlukan sejak larutan sakarin
ditaruh pada selaput lendir telinga tengah sampai penderita merasakan rasa manis. Semua cara-cara yang telah disebutkan di atas adalah memeriksa patensi tuba secara kualitatif. Pada keadaan normal, tuba akan melindungi telinga tengah dari zat kontras walaupun digunakan tekanan pada nasofaring seperti pada saat menelan dengan hidung tertutup. Sebaliknya bila zat kontras dapat masuk ke seluruh saluran tuba atau telinga tengah selama fase menelan, fungsi tuba dikatakan kurang baik. Drainase yang cepat dan lengkap dari zat kontras yang diberikan melalui telinga tengah ke nasofaring, menunjukkan fungsi yang normal. Bila terdapat gangguan aliran zat kontras maka hal tersebut menunjukkan adanya obstruksi mekanik dari tuba, teerutama bila zat kontras sama sekali tidak mengalir kedalam bagian nasofaring sewaktu penelitian retrograd. Cairan akan mudah memasuki botol bila leher botol besar. Hal ini serupa dengan patensi tuba yang abnormal dimana selain udara, cairan/sekret juga dapat lewat secara bebas dari nasofaring ke telinga tengah, sehingga sering menimbulkan "refluks otitis media".2,3,5 Aliran cairan juga tergantung pada panjang dari leher botol maupun viskositas cairannya. Selain itu, posisi botol berhubungan dengan cairan sangat mempengaruhi. Posisi terlentang akan memudahkan aliran masuk ke dalam telinga tengah, sehingga bayi mempunyai resiko tinggi untuk menderita "refluks otitis media" oleh karena posisi tuba pada bayi lebih datar dan posisi bayi lebih sering terlentang.
22
Refluks juga dapat timbul bila pada botol dibuat suatu lobang sehingga mengurangi tekanan positip dalam botol2,3. Hal serupa terdapat pada membran timpani yang perforasi atau pada tindakan memasang "tympanostomy tube", yang dapat menyebabkan refluks sekret dari nasofaring. Hal yang sama juga terjadi pada keadaan pasca radikal mastoidektomi dan tuba Eustakhius yang paten. Jika digunakan tekanan negatif pada botol maka cairan akan mudah masuk ke dalam botol. Bila dijumpai tekanan negatif yang tinggi pada telinga tengah maka dapat menyebabkan aspirasi sekret nasofaring ke dalam telinga tengah.
Gambar 3.3 Model labu dari sistem telinga tengah untuk aliran cairan2,3
23
Bila tekanan positif digunakan pada leher botol maka cairan akan didorong masuk ke dalam botol. Hal ini sering terjadi bila kita meniup melalui hidung atau menelan dengan hidung ditutup, menyelam ataupun sedang dalam pesawat terbang, akan timbul tekanan positif dalam nasofaring. Salah satu perbedaan menyolok antara leher botol yang kaku (rigid) dengan tuba secara biologi yaitu adanya "compliance". Bila digunakan tekanan positif pada botol dengan leher botol yang mempunyai "compliance" maka akan timbul distensi sehingga mempertinggi aliran cairan ke dalam botol. Jadi tekanan yang sedikit positif diperlukan untuk insuflasi ke dalam botol. Pada manusia, insuflasi sekret nasofaring ke dalam telinga tengah mudah terjadi pada keadaan tuba Eustakhius dengan kelainan distensi (peninggian "compliance"). Bila digunakan tekanan negatif dalam waktu cepat pada leher botol yang mempunyai "compliance", aliran cairan tidak akan timbul kecuali bila digunakan tekanan negatif secara perlahan. Pada manusia, aspirasi gas ke dalam telinga tengah mungkin terjadi karena tekanan negatif pada telinga tengah timbul secara perlahan. Sebaliknya penggunaan tekanan negatif pada telinga tengah secara cepat seperti pada perobahan tekanan atmosfer yang cepat (pesawat terbang yang sedang naik, orang yang timbul ke permukaan setelah menyelam atau selama tes fungsi tuba) akan timbul penutupan tuba sehingga mencegah aliran udara. Aliran cairan dari telinga tengah ke nasofaring dapat digambarkan sebagai botol/labu yang dibalik. Cairan yang ada di dalam botol tidak akan mengalir keluar oleh karena timbul tekanan negatif di dalam botol.
24
Bila dibuat lobang pada botol maka cairan akan keluar dari botol oleh karena daya pengisapan menurun. Hal ini sesuai dengan proses efusi telinga tengah. Tekanan akan menurun bila ada ruptur dari membran timpani secara spontan atau karena tindakan miringotomi. Inflasi udara ke dalam botol dapat menurunkan
tekanan
sehingga
metode ini
digunakan
oleh
Politzer
(Valsava) untuk drainase efusi telinga tengah. Walaupun demikian, teori mekanik denga botol/labu ini tidak selamanya sesuai dengan keadaan fisiologi ada manusia karena ada faktor-faktor lain yang mempengaruhi seperti2: •
sistem transportasi mukosiliari dari tuba dan telinga tengah
•
kontraksi m. tensor timpani dan pergerakan dari membran timpani
•
pembukaan aktif dari tuba
•
faktor ketegangan permukaan cairan. Fungsi Ventilasi Tuba Eustakhius yang normal selalu menutup dan
kolaps waktu istirahat, mungkin terdapat sedikit tekanan negatif dalam telinga tengah. Bila tuba berfungsi baik terjadi pembukaan aktif secara inter-miten untuk mempertahankan tekanan dalam telinga tengah mendekati tekanan sekitarnya. Diduga bila fungsi pembukaan tuba secara aktif tidak baik, tuba akan selalu kolaps. Interval pembukaan tuba tergantung pada perbedaan tekanan antara rongga telinga tengah dan nasofaring, yang membantu fungsi tuba secara pasif. Dalam keadaan fisiologik perbedaan tekanan tersebut dicapai dengan absorpsi gas dalam telinga tengah, yang mengakibatkan bertambahnya tekanan negatif dalam telinga tengah.
25
Pembukaan Tuba Pada abad ke 16, Eustakhius menganggap bahwa tuba selalu terbuka dalam keadaan normal. Kemudian Toynbee mendemonstrasikan bahwa tuba selalu tertutup dalam keadaan normal dan terbuka waktu menelan atau menguap. Tuba tidak membuka pada pergerakan napas yang tenang atau yang dipaksakan, dan tidak terpengaruh oleh pernapasan melalui mulut atau gerakan palatum molle yang biasa. Muskulus levator veli palatini dan otot-otot palatum lain bila mengadakan kontraksi tidak mengakibatkan pengaruh yang berarti terhadap lumen tuba. Hanya m. tensor veli palatini yang merupakan satu-satunya otot yang berpengaruh terhadap tuba secara fungsional, dimana kontraksi otot ini mengakibatkan
dilatasi
disempurnakan
oleh
lumen
pergeseran
orifisium ke
faringealis.
anterior
dari
Pembukaan
dinding
ini
anterolateral
fibromembranosa pars kartilaginosa, menarik bagian membranosa menjauhi dinding posteromedial pars kartilaginosa. Sama sekali tidak ada fungsi konstriktor pada peristiwa pembukaan ini, relaksasi m. tensor sendiri mengembalikan dinding tuba secara pasif. Diduga bahwa m. levator hanya berfungsi mengangkat dasar tuba secara pasif, sehingga
mengurangi
tahanan
untuk
pelebaran
lumen
tuba. Observasi yang dilakukan Perlman hanya menunjukkan terjadinya gerakan ke atas dan ke belakang dari torus tubarius sewaktu fonasi dan menelan. Sewaktu fonasi tidak terjadi gerakan ke lateral dari dasar orifisium maupun dinding anterior, seperti halnya waktu menelan. Oleh karena itu Perlman disokong
26
oleh percobaan Flisberg berpendapat bahwa pembukaan tuba dimulai dari bagian timpanik, kemudian berlanjut ke ostium faringealis dan bukan sebaliknya. Menurut penelitian Ross, pembukaan tuba oleh tensor timpani disebabkan oleh dua vektor yakni vektor inferior dan anterolateral. Vektor inferior berperan kecil pada bayi sampai palatum relatif lebih rendah dari tuba, seperti yang sudah dicapai pada orang dewasa. Pada orang dewasa dalam keadaan bangun, frekuensi menelan adalah satu kali dalam satu menit, sedang pada keadaan tidur (koma) satu kali dalam lima menit. Walaupun demikian tuba tidak selalu terbuka pada setiap kali menelan. Lamanya tuba membuka antara 0.12 sampai dengan 0.60 detik.
Absorpsi Gas dari Telinga Tengah Tekanan yang mendorong gas melalui tuba yang terbuka disebabkan adanya perbedaan tekanan telinga tengah dan nasofaring. Selama penutupan tuba secara normal, telinga tengah dan sel-sel udara mastoid merupakan rongga berisi gas yang tertutup. Di dalam telinga tengah terjadi absorpsi gas sedikit-sedikit secara terus menerus, yang mengakibatkan terjadinya perbedaan komposisi gas dalam telinga tengah dari gas di sekitarnya dan terjadi sedikit tekanan negatif, yang diseimbangkan oleh pembukaan tuba secara intermiten sewaktu menelan. Bila tuba tetap tertutup sewaktu pertukaran gas, maka absorpsi gas akan berlangsung terus sampai terjadi keseimbangan antara tekanan parsial gas-gas dalam telinga tengah, dan tekanan dalam pembuluh darah dari jaringan, sehingga mengakibatkan tekanan negatif yang lebih besar dalam kavum timpani.2
27
Ingelstedt dan Johnson pada keadaan normal mendapatkan kecepatan ventilasi telinga tengah melalui tuba sebesar 1-2 ml dalam 24 jam. Absorpsi gas bergantung pada luas permukaan mukosa yang ada, volume udara dalam sistim telinga tengah dan keadaan mukosa. Mukosa dari sel-sel udara mastoid cenderung kurang vaskuler dibandingkan dengan mukosa telinga tengah. Dengan demikian walau-pun absorpsi gas yang kemungkinan berlangsung lebih besar dalam telinga tengah dengan sistem sel udara yang luas, hal ini akan berjalan lambat dan perubahan tekanan dalam sistem telinga tengah akan kecil saja, karena volumenya lebih besar dan adanya kemampuan pergerakan membran timpani. Tetapi bila mobilitas membran timpani berkurang, sistem telinga tengah dan sel-sel udara mastoid akan berfungsi sebagai rongga yang kaku, sehingga penambahan tekanan negatif yang terus menerus akan mengakibatkan keluarnya cairan ke dalam selaput lendir dan telinga tengah, sebagaimana yang mula-mula dinyatakan oleh Politzer dan Bezold.2 Flisberg menemukan bahwa efusi dapat terjadi pada tekanan negatif sebesar 30 mmHg selama 15 menit atau tekanan negatif 100 mmHg selama 5 menit. Sekarang diketahui bahwa tidak semua efusi berupa transudat, tetapi mekanisme di atas pasti terjadi dan berkombinasi dengan proses eksudasi aktif dan mekanisme sekretorik. Meskipun efusi dari telinga tengah masih merupakan masalah dalam patogenesanya, penyelidikan Schuknecht dilanjutkan dengan penelitian Senturia pada obstruksi tuba, menguatkan bahwa berbagai jenis efusi terjadi akibat proses patologik yang sama. Proses tersebut berupa inflamasi yang dapat berhenti pada
28
berbagai
fase
perkembangannya
dan
ditandai membuka tuba secara pasif.
Armstrong dan Heim dengan menggunakan tehnik pengganti tekanan telah membuktikan bahwa pembukaan tuba pada tekanan berlebih + 15 mmHg ( + 200 mmH20) sedang Perlman mendapatkan hasil + 20 mmHg (+ 270 mmH20). Keseimbangan yang tak lengkap dari tekanan berlebih dalam telinga tengah disebut "Residual Overpressure" adalah sekitar + 3.6 mmHg (+ 48 mmH20). Thomson dan Flisberg menyatakan bahwa tuba tak dapat kembali ke keadaan semula pada tekanan berlebih yang lebih besar dari + 150 mmH20 sampai + 500 mmH20. Dikatakan juga bahwa tuba yang normal tidak dapat menyeimbangkan tekanan negatif dalam telinga tengah tanpa bantuan aktifitas muskular. Pengurangan aliran udara ke dalam tuba juga terjadi pada keadaan tekanan vena sentral yang meningkat misalnya dengan memasang torniket sekeliling leher sampai tekanan 350 mmH20. Mekanisme terjadinya menurut beberapa penyelidik adalah karena tekanan vena sentral yang meningkat menyebabkan pembengkakan sistem kapiler tuba, dimensi lumen akan akan berkurang dan mengakibatkan pengurangan fungsi ventilasi tuba. Pengurangan kemampuan fungsi ventilasi tuba diperberat oleh berkurangnya frekuensi menelan selama tidur. Hal ini dapat menerangkan mengapa proses radang timbul atau memburuk waktu malam hari. Selain itu juga mempunyai implikasi pada pengelolaan penderita pasca timpanoplasti dan pengobatan penderita dengan efusi telinga tengah. Yang perlu diperhatikan adalah adanya perubahan membran timpani sewaktu dilakukan perasat Toynbee (yaitu terbukanya tuba waktu menelan dengan
29
lubang hidung tertutup). Politzer dengan manometer yang dipasang pada kanalis akustikus eksternus telinga normal menenunjukkan bahwa perasat Toynbee mengakibatkan tekanan negatif dalam telinga tengah dan pergerakan membran timpani yang jelas ke arah dalam. Hal ini diterangkan oleh Perlman yang menyatakan bahwa pada permulaan menelan, palatum mole menyentuh dinding faring posterior. Selanjutnya dengan kontraksi otot-otot faring terjadi tekanan inisial berlebih dalam nasofaring. Dengan relaksasi otot krikofaring maka orofaring dan hipofaring berdilatasi menyebabkan depresi palatum mole, meskipun yang terakhir ini tetap kontak dengan dinding faring posterior. Hal ini menciptakan tekanan negatif dalam nasofaring. Pergerakan membran timpani ke arah dalam menunjukkan bahwa tuba tidak membuka selama fase tekanan positif inisial
dalam
nasofaring,
tetapi
ekstratubal
akan
menekan
bagian
fibrokartilaginosa yang lemah dan mendekatkannya sebelum udara masuk lewat orifisium nasofaringealis, sehingga aktifitas muskular normal tak mampu mengatasinya. Ia dan penyelidik lain juga mengatakan bahwa beberapa faktor patologik dapat memperberat fenomena "locking" ini. Faktor-faktor tersebut antara lain integritas m. tensor timpani; "compliance" dari tuba; pengaruhpengaruh obstruksi intrinsik berupa kualitas, kuantitas, viskositas, elastisitas dari efusi; kongesti vena submukosa, hipertrofi serta edema mukosa; semuanya dapat mempersulit pembukaan tuba serta ventilasi telinga tengah. Berdasarkan
fenomena
"negatif
dip",
Perlman,
Flis-berg,
dkk
memperlihatkan terjadinya tekanan negatif inisial pada telinga tengah orang normal sebelum pembukaan tuba waktu menelan. Ini disebabkan oleh terpisahnya
30
dinding tuba pada ismus akibat sumbatan lapisan lendir, sehingga menambah volume rongga telinga tengah yang aktif , yang akan mengurangi tekanan dalam telinga tengah. Fenomena "negatif dip" ini lebih bermakna pada telinga-telinga dengan sistem sel udara yang kecil daripada yang besar. Selanjutnya oleh karena pembukaan tuba tidak selalu terjadi pada setiap kali menelan, fenomena "negatif dip" selalu terjadi meskipun ventilasi telinga tengah tidak sempurna. Ini akan memperhebat mekanisme "locking" dengan menambah tekanan negatif dalam telinga tengah sehingga meningkatkan perbedaan tekanan antara kavum timpani dan tekanan sekitamya. Juga penting untuk mempertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi hipofungsi dari tuba yang patulous (tuba yang selalu terbuka), dalam hubungannya dengan keadaan normal. Atrofi jaringan sekitar tuba dapat mempengaruhi patensi tuba dan kurangnya berat badan dengan pengurangan lemak di sekitarnya menyebabkan berkurangnya desakan jaringan sehingga menjadi patulous. Adhesi yang diakibatkan oleh pembedahan di dalam fossa Rosenmuller atau radiasi nasofaring, juga akan mempengaruhi pembukaan tuba yang berakibat terjadinya hipo atau hiperfungsi. Perlman membuktikan terjadinya tuba patulous setelah neurektomi retro-gasser yang disebabkan gangguan syaraf. Tindakan ini menyebabkan hipotoni otot dan atrofi membran mukosa. Hal serupa terjadi pula pada pemakaian obat kontra-septif dan kehamilan, dimana terjadi penipisan dan atrofi selaput lendir.
BAB IV PEMERIKSAAN TUBA EUSTAKHIUS
Metoda dalam menilai fungsi ventilasi tuba sudah banyak tersedia bagi para klinisi dan harus digunakan sesuai indikasinya. Fungsi ventilasi merupakan fungsi tuba yang paling penting dimana fungsi pendengaran tergantung pada keseimbangan tekanan pada dua sisi membran timpani. Sebagai tambahan, penurunan fungsi ventilasi dapat menyebabkan tidak hanya gangguan pendengaran namun juga otitis media.2
4.1 Perangkat Untuk Menilai Fungsi Tuba Dalam Klinik 4.1.1 Otoskopi Merupakan cara lama yang paling sederhana dan sudah lama digunakan untuk menilai fungsi tuba eustakhius. Terdapatnya efusi pada telinga tengah atau adanya tekanan negatif yang tinggi atau keduanya, merupakan tanda adanya disfungsi tuba eustakhius, Namun penilaian fungsi sangat terbatas; tidak dapat menentukan tipe obstruksi (fungsional atau mekanis) dan derajat kelainan. Sehingga tampakan membran timpani yang normal bukanlah suatu tanda fungsi tuba eustakhius yang normal.2,3
4.1.2 Nasofaringoskopi Pemeriksaan adenoid dengan cermin nasofaring merupakan cara lama tapi masih diperlukan dalam menilai penderita otitis media, misalnya adanya
31
32
tumor di fossa Rosenmuller dapat didiagnosa dengan teknik yang sederhana ini. Perkembangan dari alat-alat endoskopi telah memperbaiki keakuratan dari pemeriksaan menggunakan metode ini. Tidak hanya dapat memastikan struktur dari tuba eustakhius, namun beberapa peneliti telah berhasil menentukan fungsi dari tuba eustakhius.
Gambar 4.1 Gambaran muara tuba eustakhius di nasofaring dilihat dengan menggunakan nasofaringoskop1
4.1.3 Timpanometri Pemeriksaan timpanometri dengan menggunakan alat impedans, memberikan hasil timpanogram untuk menentukan keadaan telinga tengah dan dapat menilai fungsi tuba. Adanya efusi pada telinga tengah atau tekanan negatif yang tinggi pada telinga tengah yang ditentukan dengan metode ini mengindikasikan adanya gangguan pada fungsi tuba. Timpanometri merupakan
33
cara yang objektif dalam menentukan tingkat tekanan negatif telinga tengah. Namun, menilai abnormalitas nilai tekanan negatif tidaklah begitu mudah karena tekanan negatif yang tinggi dapat ditemui pada beberapa pasien terutama pada anak-anak.
Gambar 4.2 Gambaran timpanometri normal2
Alberti dan Kristensen menyatakan batas normal tekanan telinga orang dewasa antara + 50 dan - 50 mmH20, sedangkan Brooks mendapatkan tekanan normal telinga tengah pada anak-anak antara -175 sampai - 200 mmH20. Tetapi nilai ini bergantung pada waktu, musim dan keadaan bagian-bagian lain dari sistim misalnya adanya infeksi saluran napas atas.
4.1.4 Manometri Alat impedans elektroakustik yang dilengkapi dengan sistem manometer pompa, berguna untuk menilai fungsi tuba secara klinis dimana gendang telinga sudah tidak intak lagi.
34
Gambar 4.3 Diagram alat "impedance bridge" dengan manometer2.
4.2 Cara-cara Penentuan Fungsi Tuba 4.2.1 Tes Klasik Patensi Tuba Valsava dan Politzer mengembangkan tes ini untuk menilai patensi tuba. Dengan kateterisasi juga mendapatkan hasil yang sama. Bila gendang telinga intak dan dengan salah satu tes di atas terjadi inflasi dari telinga tengah, maka tuba tidak mengalami obstruksi total. Sedang pada gendang telinga yang tidak intak, pasase udara ke dalam telinga tengah menunjukkan patensi tuba. Keberhasilan dari testes ini dapat ditentukan secara subjektif dengan memakai otoskop, selang Toynbee atau stetoskop yang ditempatkan pada bagian luar telinga tengah. Penilaian akan lebih objektif bila diperoleh hasil timpanogram (pada gendang telinga yang utuh) atau hasil impedans dengan manometer (pada gendang telinga yang tidak intak). Tes-tes klasik ini dapat menilai patensi dan bukan fungsi tuba. Tetapi kegagalan inflasi telinga tengah tidak harus menunjukkan tuba yang kurang paten seperti yang dilaporkan Elner, bahwa hanya 86% dari 100
35
orang dewasa dengan telinga normal yang dapat melakukan tes Valsava. Pada anak-anak tes Valsava ini akan lebih sukar lagi dibandingkan dengan Politzer. Tes Valsava dan Politzer lebih berguna dalam menentukan pilihan tindakan selanjutnya daripada untuk menilai fungsi tuba.
4.2.2 Tes Toynbee Tes ini merupakan cara lama tapi masih berguna dalam penentuan fungsi tuba. Tes biasanya dianggap positif bila ada perubahan hasil tekanan dalam telinga tengah, terutama bila timbul tekanan
negatif dalam telinga
tengah
sewaktu menelan sambil menutup hidung (meskipun selintas tanpa tuba yang patulous).
Gambar 4.4 Tes Tonybee2
36
Bila gendang telinga intak, adanya tekanan negatif dalam telinga tengah harus ditentukan dengan otoskop pneumatik atau memeriksa timpanogram sebelum dan sesudah tes. Bila gendang telinga tidak intak lagi, dapat digunakan "impedance bridge" dengan manometer.
Gambar 4.5. Timpanogram tes toynbee2
4.2.3 Tes Tuba Patulous Bila dicurigai adanya tuba patulous, diagnosa dapat ditegakkan dengan otoskopi atau secara objektif dengan timpanometri bila gendang telinga intak. Diperiksa timpanogram waktu bernapas normal dan menahan napas. Fluktuasi gambaran timpanometrik yang bersamaan dengan pernapasan memperkuat diagnosa tuba patulous. Fluktuasi akan lebih jelas lagi dengan menyuruh penderita menutup mulut dan satu lobang hidung selama inspirasi dan ekspirasi dalam, atau dengan melakukan manuver Toynbee.
37
Gambar 4.6 Timpanogram tuba eustakhius patolus2
Bila gendang telinga tidak intak, tuba yang patulous dapat dibuktikan oleh adanya aliran udara ke dalam dan dari tuba, yang terlihat pada pemeriksaan "impedance electroacoustic" dengan manometer. Tes ini tidak boleh dilakukan pada posisi bersandar atau berbaring karena tuba yang patulous akan menutup.
4.2.4 Tes Inflasi-Deflasi Sembilan Tahap (Nine Step Inflation-Deflation Timpanometric-Test) Cara ini dikembangkan oleh Bluestone, dilakukan pada gendang telinga yang intak serta telinga tengah harus bebas efusi. Prosedur tes secara singkat sebagai berikut : 1. Tekanan istirahat telinga tengah di rekam dalam bentuk timpanogram 2. Tekanan kanalis akustikus eksternus ditingkatkan menjadi +200 mmH20 sehingga membran timpani terdorong ke medial, sejalan dengan itu terjadi
38
peningkatan tekanan dalam telinga tengah. Subjek menelan untuk menyamakan kelebihan tekanan dalam telinga tengah. 3. Pada saat subjek berhenti menelan, tekanan dalam kanalis akustikus eksternus dikembalikan ke normal sehingga terjadi sedikit tekanan negatif dalam telinga tengah (akibat gendang telinga terdorong ke arah luar). Timpanogram mencatat tekanan negatif dalam telinga tengah. 4. Subjek menelan dalam usaha menyamakan tekanan negatif telinga tengah. Bila berhasil, udara akan mengalir dari nasofaring ke dalam telinga tengah. 5. Timpanogram mencatat hasil keseimbangan di atas. 6. Tekanan dalam kanalis akustikus eksternus direndahkan menjadi -200 mmH20 yang menyebabkan terdorongnya gendang telinga ke arah lateral disertai pengurangan tekanan dalam telinga tengah. Subjek menelan untuk menyamakan tekanan negatif dalam telinga tengah, udara mengalir dari nasofaring ke dalam telinga tengah. 7. Subjek berhenti menelan dan waktu itu tekanan dalam kanalis akustikus eksternus dikembalikan ke normal, sehingga terjadi sedikit tekanan positif dalam telinga tengah akibat gendang telinga terdorong ke medial. Timpanogram mencatat tekanan positif. 8. Subjek menelan untuk mengurangi tekanan positif. Bila ini berhasil, udara mengalir dari telinga tengah ke dalam nasofaring. 9. Timpanogram akhir mencatat perubahan sampai keseimbangan tercapai.
39
Gambar 4.7 Tes inflasi-deflasi2
Tes sangat sederhana dan mudah untuk dilakukan dan dapat memberikan informasi yang sangat berguna mengenai fungsi tuba eustakhius dan sebaiknya harus menjadi bagian dari pemeriksaan klinis pada pasien-pasien yang dicurigai memiliki disfungsi tuba eustakhius. Pada umumnya, sebagian besar orang dewasa
40
dapat melakukan semua atau sebagian dari tes ini. Namun pada anak-anak yang normal memiliki kesulitan dalam menjalani tes ini.
4.2.5 Modifikasi Tes Inflasi-Deflasi (pada gendang telinga tidak intak) Dalam hal gendang telinga tidak intak lagi, digunakan "impedance electroacoustic" dengan manometer untuk mengukur inflasi-deflasi dari tuba, sehingga dapat menilai fungsi tuba secara aktif maupun pasif.
Prosedur tes sebagai berikut: 1. Inflasi atau tekanan positif diberikan ke dalam telinga tengah sampai tuba membuka secara spontan. Pada saat itu pompa ditutup secara manual, udara mengalir ke dalam tuba sampai kemudian tuba menutup secara pasif. 2. Tekanan dimana tuba dibuka paksa secara pasif disebut tekanan pembukaan, sedangkan tekanan saat tertutup secara pasif disebut tekanan penutupan. 3. Penderita disuruh menelan untuk menyamakan tekanan secara aktif. tekanan yang tersisa dalam telinga tengah sesudah menelan dicatat. Fungsi aktif
juga
dicatat
dengan memberikan tekanan positif dan negatif ke
dalam telinga tengah, kemudian penderita berusaha menyamakan tekanan dengan menelan. 4. Tekanan residu negatif yang masih terdapat dalam telinga tengah setelah usaha menyeimbangkan tekanan negatif atau deflasi -200 mmH20 dicatat.
41
Prosedur ini tidak dikerjakan pada penderita yang tidak dapat menyamakan tekanan positif yang diberikan. Bila tuba tidak dapat membuka pada pemberian tekanan positif dengan menggunakan "impedance electroacoustic", dan tidak ada pengurangan tekanan positif waktu menelan, maka tuba harus diperiksa dengan sistem manometrik. Tekanan pembukaan bisa lebih dari +400 sampai +600 mmH20, atau sama sekali tidak terjadi pembukaan seperti pada sumbatan yang hebat. Kegagalan menyamakan tekanan negatif mungkin disebabkan oleh fenomena "locking" sewaktu tes dilakukan. Tipe tuba ini diperkirakan memiliki peningkatan compliance atau menjadi “floppy” jika dibandingkan dengan fungsi tuba yang sempurna. Musculus tensor veli palatine tidak dapat membuka tuba eustakhius. Kecepatan pemberian tekanan positif dan negatif merupakan variabel penting dalam melakukan tes tuba metode inflasi-deflasi. Makin cepat tekanan positif diberikan, makin tinggi tekanan pembukaan. Sebaliknya makin cepat tekanan negatif diberikan, makin besar kemungkinan fenomena "locking" akan terjadi. "Locking" artinya keadaan dimana tuba bagian membranokartilagenous kolaps dan aktivitas muskular tidak mampu untuk mengatasi perbedaan tekanan ekstratimpanik dan telinga tengah. Meskipun tes inflasi-deflasi bukan tes yang paling akurat untuk menilai fungsi fisiologik tuba, tetapi hasilnya dapat digunakan untuk membedakan fungsi tuba yang normal dan abnormal.
42
Walaupun tes inflasi-deflasi tidak dapat secara persis meniru fungsi fisiologis dari tuba, namun hasilnya dapat membantu membedakan fungsi tuba yang normal dengan yang tidak normal
Gambar 4.8 Tes pembukaan aktif dan pasif dari tuba eustakhius pada pemberian tekanan positif2
43
Gambar 4.9 Tes pembukaan aktif dan pasif dari tuba eustakhius pada pemberian tekanan negatif2
4.2.6 Sonotubometry Sonotubometry berdasarkan prinsip bahwa suara yang di berikan di daerah muara nasofaringdari tuba eustakhius akan dihantarkan melalui tuba eustakhius ke telinga tengah pada saat pembukaan aktif tuba eustakhius. Sejak diperkenalkan pada abad ke 19, teknik dari sonotubomtery sendiri telah mengalami perkembangan yang radikal dan beebrapa perbaikan telah di lakukan untuk mengatasi masalah teknik penghantaran suara. Pada saat ini metode tes ini
44
telah mengalami perubahan yang sangat baik dengan menggunakan mikrofon yang modern dan lebih sensitif serta sumber suara yang lebih baik.10,11,12
Gambar 4.10 Diagram Sonotubometri10,11
Sonotubometri dapat dilakukan pada kondisi fisiologis maupun nonfisiologis pada pasien yang memiliki membran timpani yang intak maupun tidak. Metode ini merupakan metode tes yang tidak memakan biaya yang mahal, tidak memberikan nyeri dan mudah untuk diaplikasikan pada anak-anak dan dewasa, sehingga merupakan suatu pemeriksaan diagnostic yang berguna dalam menentukan fungsi dari tuba Eustachian.
4.2.7 Fototubometri Metode baru telah dikembangkan untuk mengobservasi patensi aktif tuba eustakhius dengan menggunakan fotodioda. Fotodioda silikon sensitifitas tinggi dimasukkan ke dalam kanalis akustikus eksternus, kemudian perjalanan
45
cahayanya melalui tuba eustakhius pada saat pembukaan aktif dilihat dengan menggunakan fleksibel fiberscope yang ditempatkan di muara tuba di nasofaring. Sinyal dari fotodioda adalah superimpose pada gambar tuba bagian faringeal yang terlihat di monitor TV dari fiberscope. Metode ini telah diaplikasikan pada 21 orang subjek normal dan 5 pasien dengan gangguan telinga tengah dan terbukti berhasil dalam mengevaluasi pembukaan tuba eustakhius dan mengklarifikasi patofisologi gangguan telinga tengah.13
BAB V DISFUNGSI TUBA EUSTAKHIUS
Secara normal tuba eustakhius tertutup dan terbuka ketika saat menelan, menguap dan bersin melalui kontraksi oto tensor veli palatini. Udara yang terdiri dari oksigen, karbon dioksida, nitrogen dan uap air, biasanya mengisi telinga tengah dan mastoid. Ketika tuba eustakhius tertutup, oksigen pertama diserap, tapi kemudian gas lainnya, CO2 dan nitrogen juga berdifusi keluar ke dalam darah. Hal ini mengakibatkan tekanan negatif di telinga tengah dan retraksi membran timpani. Jika tekanan negatif masih lebih meningkat, menyebabkan tuba eustakhius "terkunci" diserai timbulnya transudat dan kemudian eksudat dan bahkan perdarahan. Obstruksi tuba eustakhius dapat terjadi secara fungsional atau mekanik atau bahkan keduanya. Obstruksi mekanik disebabkan dari (a) penyebab intrinsik seperti peradangan atau alergi atau (b) penyebab ekstrinsik seperti tumor di nasofaring. Obstruksi fungsional disebabkan oleh karena peningkatan kelenturan tulang rawan yang tidak membuka secara fisiologis atau kegagalan mekanisme membuka tuba aktif karena fungsi tensor veli palatini yang berkurang. Pada bayi dan anak-anak memiliki tulang rawan yang lebih banyak sehingga lumen tuba eustakhius lebih lentur yang menyebabkan tuba eustakhius kurang terbuka saat kontraksi otot tensor veli palatini.1,2
46
47
Gambar 5.1 Perbedaan lumen tuba eustakhius pada dewasa dan anak saat menelan.2
Obstruksi tuba mekanik dapat terjadi secara intrinsik ataupun ekstrinsik. Secara intrinsik disebabkan oleh kelainan mukosa lumen karena inflamasi yang dapat menyempitkan diameter lumen. Inflamasi tersering karena infeksi atau alergi. Secara ekstrinsik dapat disebabkan oleh obstruksi karena tumor yang menymepitkan atau menghalangi lumen tuba eustakhius. Gejala oklusi tuba termasuk otalgia, yang dapat ringan sampai berat, gangguan pendengaran, sensasi “popping”, tinitus dan gangguan keseimbangan atau bahkan vertigo. Tanda-tanda gejala oklusi tuba eustakhius bervariasi dan tergantung pada lamanya gejala dan tingkat keparahan. Gejalanya diantaranya, retraksi membran timpani, pergerakan kaku pada membran timpani, transudate
48
terlihat di belakang membran timpani dan gangguan pendengaran konduktif. Dalam kasus yang parah seperti barotrauma, membran timpani tertarik secara signifikan dengan pendarahan di lapisan subepitel, haemotympanum atau kadangkadang terjadi perforasi.1,14,15 Patensi lumen tuba eustakhius juga dapat terjadi kelainan diantaranya tuba patulous dan semipatulous. Tuba patulous yaitu terbukanya lumen tuba eustakhius walaupun saat istiahat, sedangkan pada semipatulous, lumen tuba eutakius tertutup saat istirahat namun mempunyai resistensi yang rendah dibandingkan resistensi pada lumen tuba yang normal.1,14,15
5.1 Obstruksi fungsional tuba eustakhius Obstruksi fungsional yang persisten dengan tekanan negatif pada telinga tengah yang ditanda retraksi bermakna membran timpani, hal tersebut disebut atelektasis. Tekanan negatif pada telinga tengah memudah terjadi aspirasi bakteri dan virus dari nasofaring. Jika terjadi aspirasi bakteri dan virus dari nasofaring ke telinga tengah dapat menyebabkan otitis media. Jika tidak terjadi aspirasi, maka yang terjadi adalah otitis media dengan efusi.2 Fungsi tuba eustakhius terganggu pada pasien celah palatum karena: (a) kelainan torus tubarius, yang menunjukkan kepadatan elastin yang tinggi menyebakan lumen tuba eustakhius sulit untuk membuka, (b) tensor veli palatini otot tidak menempel ke dalam tubarius torus dalam kasus 40% kasus dari kalainan celah palatum. Otitis media dengan efusi sering terjadi pada pasien ini. Bahkan setelah operasi, diperlukan pemasangan gromet untuk ventilasi telinga tengah.14
49
Pada sindrom Down fungsi tuba eustakhius menurun karena berkurangnya tonus otot tensor veli palatini dan bentuk yang abnormal dari nasofaring. Anakanak dengan sindrom ini rentan terhadap otitis media yang berulang atau otitis media dengan efusi.14
Gambar 5.2 Mekanisme obstruksi fungsional tuba eustakhius2
5.2 Obstruksi mekanik tuba eustakhius Pada obstruksi intrinsik paling terjadi karena inflamasi pada lumen eustakhius yang dapat disebabkan oleh virus, bakteri atau alergi. Obstuksi pada bagian tulang dari tuba eutakius biasanya disebabkan inflamasi akut atau kronik. Obtruksi total dapat terjadi pada ujung muara telinga tengah. Obstruksi juga dapat
50
terjadi pada bagian tulang rawan dari tuba eustakhius. Patogenesis obstruksi intrinsik sama halnya dengan obstruksi fungsional.2 Pada obstruksi ektrinsik dapat terjadi karena tekanan dari luar lumen yang disebabkan oleh tumor nasofaring, adenoid atau lesi pada dasar tengkorak. Adenoid menyebabkan disfungsi tuba oleh karena (a) obstruksi mekanik pembukaan tuba, (b) bertindak sebagai reservoir untuk organisme patogen, (c) dalam kasus alergi , sel mast dari jaringan adenoid melepaskan mediator inflamasi yang menyebabkan penyumbatan tuba eustakhius. Dengan demikian, adenoid bisa menyebabkan otitis media dengan efusi atau otitis media akut berulang. Adenoidektomi dapat membantu mengurangi kedua kondisi tersebut.2
Gambar 5.3 Mekanisme obstruksi mekanik intrinsik tuba eustakhius2
51
Gambar 5.4 Mekanisme obstruksi mekanik intrinsik tuba eustakhius2
Patensi abnormal tuba eustakhius Lumen tuba eustakhius yang terus menerus terbuka dapat terjadi ventilasi antara nasofaring dan telinga tengah, namun patogen dari nasofaring dapat masuk sehingga menyebabkan otitis media refluks. Pada tuba semipatulous, lumen tuba eutakius tertutup saat istirahat namun mempunyai resistensi yang rendah, sehingga mudah terjadi ventilasi dari nasofaring ke telinga tengah, contohnya pada saat bersin, ataupun menangis. Patulous tuba dapat terjadi karena bentuk geometri yang abnormal sehingga terlalu kaku atau tekanan ekstramural yang
52
berkurang, contohnya pada pasien yang mengalami penurunan berat badan yang drastis, kehamilan terutama trimester ketiga atau sklerosis multipel.2
Gambar 5.5 Mekanisme abnormal patensi tuba eustakhius2
Keluhan utama pasien adalah mendengar suaranya sendiri (autofoni), bahkan suara nafasnya sendiri yang sangat mengganggu. Karena potensi yang abnormal, perubahan tekanan dalam nasofaring mudah menular ke telinga tengah begitu banyak sehingga pergerakan timpani dapat dilihat saat inspirasi dan ekspirasi. Kondisi akut tuba eutakius yang patulous biasanya bersifat self-limited dan tidak memerlukan pengobatan. Dengan kenaikan berat badan, pemberian kalium iodida dapat membantu tetapi beberapa kasus kronik mungkin memerlukan kauterisasi dari lumen tuba eustakhius atau penyisipan Gromet.1,2
53
5.3 Barotrauma (Aero-otitis media) Perpindahan udara dari telinga tengah ke faring melalui tuba eustakhius terjadi secara pasif bila terdapat tekanan lebih tinggi pada telinga tengah. Dalam situasi sebaliknya, di mana tekanan udara nasofaring yang tinggi, udara tidak dapat masuk ke telinga tengah kecuali tabung dibuka secara aktif oleh kontraksi otot seperti menelan, menguap atau manuver valsava. Bila tekanan atmosfer lebih tinggi dari telinga tengah (90 mmHg), tuba eustakhius akan "terkunci", yaitu jaringan lunak faring ujung tabung masuk ke dalam lumennya. Jika terdapat edema tuba eustakhius, bahkan perbedaan tekanan yang kecil menyebabkan tuba eustakhius "terkunci". Tekanan negatif tiba-tiba di telinga tengah menyebabkan retraksi membran timpani, hiperemis dan pembengkakan pembuluh darah, transudasi dan pendarahan. Kadang-kadang meskipun jarang, ada pecah membran labirin dengan vertigo dan gangguan pendengaran sensorineural.1,2,15 Mekanisme bisa terjadi saat menyelam bawah laut, terbang atau perjalanan udara, trauma kepala tumpul, dan terapi oksigen hiperbarik.15 Pada perjalanan udara. Sebagai acuan tekanan, permukaan laut adalah 1 atmosfer (ATM), ketinggian 18.000 kaki adalah ½ ATM. Selama lepas landas di dalam pesawat terbang, tekanan udara menurun pada tingkat perkiraan 15 mmHg setiap ketinggian 400 kaki. Selama mendarat, relatif tekanan udara meningkat. "Tekanan" di dalam pesawat terbang adalah relatif dan tidak semua pesawat yang sama. Sebuah pesawat biasanya bertekanan 8,5 psi, yang diartikan bahwa dalam kabin pesawat hingga ketinggian 16.000 kaki memiliki tekanan sama pada ketinggian permukaan laut, namun pada ketinggian 40.000 kaki, di dalam kabin
54
pesawat memmiliki tekanan yang sama dengan 7.000 kaki. Secara keseluruhan, kabin bertekanan dapat mengurangi tetapi tidak akan menghilangkan risiko barotrauma. Otalgia dirasakan ketika perbedaan tekanan yang melintasi membran timpani melebihi 60 mm Hg dan lumen tuba eustakhius "terkunci" pada 90 mmHg. Membran timpani dapat terjadi perforasi pada tekanan, diperlukan tekanan 100 mmHg sampai 500 mmHg. Implosive trauma telinga disebabkan oleh peningkatan secara akut tekanan telinga tengah atau tekanan tulang pendengaran memaksa kaki stapes ke vestobullum. Trauma telinga ledakan ini disebabkan oleh peningkatan tekanan cairan cerebrospinal (CSF) atau manuver valsava yang terlalu kuat, mengakibatkan peningkatan tekanan intracochlear dan kemungkinan pecahnya oval atau round window.15 Pada saat menyelam, nyeri biasanya terjadi karena ketidakmampuan atau kegagalan untuk menyamakan tekanan telinga tengah. Gejala lain antara lain nyeri pada wajah, gigi atau telinga, gangguan pendengaran mendadak, vertigo, tinnitus, atau rasa penuh di telinga. Pada pemeriksaa dapat termasuk perdarahan petekie, blebs di saluran telinga luar, efusi serosa, retraksi membran timpani, gangguan pendengaran konduktif atau kadang-kadang gangguan pendengaran sensorineural, dan hingga membran timpani pecah. Sebagai acuan tekanan, permukaan laut adalah 1 ATM, 33 meter di bawah permukaan laut ialah 2 ATM, dan 150 meter di bawah permukaan air laut ialah 3 ATM. Farmer menggambarkan sistem penilaian untuk barotrauma telinga tengah : tipe I adalah rasa penuh pada telinga dan nyeri, tapi pada otoskopi normal, tipe II adalah rasa nyeri, penurunan pendengaran,
55
membran timpani eritema, efusi , dan hemotimpanum, dan tipe III adalah membran timpani perforasi.15 Manajemen barotrauma tujuannya adalah untuk mengembalikan aerasi telinga tengah. Hal ini dilakukan dengan kateterisasi atau politzerisation. Pada kasus ringan, dapat diberikan tetes hidung dekongestan, nasal dekongestan atau antihistamin oral. Dengan adanya cairan atau kegagalan medikamentosa, miringotomi dapat dilakukan untuk "membuka " tuba eustakhius dan aspirasi cairan Pencegahan barotrauma dapat dicegah dengan langkah-langkah berikut :14 1.
Hindari perjalanan udara saat terjadi infeksi saluran pernapasan atas atau alergi.
2.
Menelan berulang kali selama pesawat mendarat. Mengunyah permen atau permen karet.
3.
Jangan biarkan tidur selama mendarat karena saat tidur tidak dapat menelan.
4.
Autoinflation tabung oleh Valsava harus dilakukan sebentar-sebentar selama keturunan .
5.
Gunakan semprot hidung vasokonstriktor dan tablet antihistamin dan dekongesan sistemik, setengah jam sebelum mendarat teruatama pada orang dengan riwayat episode.
6.
Pada barotrauma berulang, harus dicurigai polip hidung, deviasi septum, alergi dan sinusitis kronis.
BAB VI KESIMPULAN
Tuba eustakhius tidak hanya merupakan sebuah tabung namun sebuah organ yang merupakan bagian dari sistem organ. Rongga hidung, palatum dan faring merupakan bagian ujung proksimal dari tuba eustakhius dan telinga tengah serta sistem sel-sel gas mastoid merupakan ujung bagian distal dari tuba eustakhius. Oleh karena itu fungsi dari tuba inipun pasti berhubungan dengan sistem ini. Ada tiga fungsi dari tuba eustakhius, diantaranya: 1. Sebagai
pengatur
tekanan
(ventilasi)
dari
telinga
tengah
yang
menyeimbangkan tekanan gas di dalam telinga tengah dan tekanan atmosfir 2. Sebagai pelindung terhadap telinga tengah dari tekanan suara dan sekresi dari rongga nasofaring. 3. Sebagai klirens (drainase) cairan yang dihasilkan di dalam telinga tengah yang kemudian dialirkan ke nasofaring. Dari ketiga fungsi fisiologis tuba eustakhius, fungsi yang paling utama adalah sebagai regulasi tekanan (ventilasi) di dalam telinga tengah, dimana pendengaran akan optimal jika tekanan gas di telinga tengah relatif sama dengan tekanan udara di kanalis auditorius eksterna
56
57
Metoda dalam menilai fungsi tuba terutama menilai ventilasi tuba sudah banyak tersedia bagi para klinisi dan harus digunakan sesuai indikasinya, mulai dari yang sederhana hingga dengan menggunakan alat yang sudah canggih. Obstruksi tuba eustakhius dapat terjadi secara fungsional atau mekanik atau bahkan keduanya. Obstruksi mekanik disebabkan dari (a) penyebab intrinsik seperti peradangan atau alergi atau (b) penyebab ekstrinsik seperti tumor di nasofaring. Patensi lumen tuba eustakhius juga dapat terjadi kelainan diantaranya tuba patulous dan semipatulous. Tuba patulous yaitu terbukanya lumen tuba eustakhius walaupun saat istiahat, sedangkan pada semipatulous, lumen tuba eutakius tertutup saat istirahat namun mempunyai resistensi yang rendah dibandingkan resistensi pada lumen tuba yang normal.
DAFTAR PUSTAKA 1. O’reilly, Robert C. Sando, Isamu. Anatomy and Physiology of the Eustachian Tube. In: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th Edition. Mosby. 2010 2. Bluestone, Charles D, Klein, Jerome. Otitis Media and Eustachian Tube Dysfunction In: Pediatric Otolaryngology. 4th Edition. Saunders, 2003 3. Bluestone, Charles D.
Anatomy and Physiology of the Eustachian Tube
System. In : Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Fourth Edition. Edited by: Bailey B.J. Lippincott Williams & Wilkin. 2006. 4. Snow Jr, JB; Ballenger, JJ. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 6th edition. BC Decker. 2003 5. Vicente, Javier. Trinidad, Almudena. Et al. Evolution of Middle Ear Changes After Permanent Eustachian Tube Blockage. Arch Otolaryngol Head and Neck Surgery. Vol 133. June 2007 6. Straetmans, Masja. Heerbeek, Niels. Schilder, M. Eustachian Tube Function Before Reccurence of Otitis Media With Effusion. Arch Otolaryngol Head and Neck Surgery. Vol 131. Feb 2005 7. Martino, Ercole. Walther, Leif Erik. Westhofen, Martin. Endoscopic Examination of the Eustachian Tube: A Step by Step Approach. Otology & Neurotolgy. Vol 26 .No. 6; page 1112-117. 2005 8. Effect of Surface Tension and Surfactant Administration on Eustachian Tube Mechanics. J Appl Physiol Vol 93; page 1007-1014. 2002 9. Grimmer, JF. Poe, Dennis S. Update on Eustachian Tube Dysfunction and the
58
59
Patulous Eustachian Tube. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. Vol 13; page 277-282. Lippincott Williams, 2005 10. Heerbeek, Niels. Avoort, Stijn. Sonotubometry. Arch Otolaryngol Head and Neck Surgery. Vol 133. Aug 2007 11. Avoort, Stijn. Herbeek, Niels. Sonotubometry in Children With Otitis Media With Effusion Before and After Insertion of Ventilation Tube. Arch Otolaryngol Head and Neck Surgery. Vol 135. May 2009 12. Lino, Yukiko. Kakizaki, Keiko. Saruya, Shoji. Et al. Eustachian Tube Function in Patients With Eosinophilic Otitis Media Associated With Bronchial Asthma Evaluated by Sonotubometry. Arch Otolaryngol Head and Neck Surgery. Vol 132. Oct 2006 13. Yagi, Nobuya. Haji, Tomoyuki. Honjo, Iwao. Eustachian tube patency detected by a photoelectric method. The Laryngoscope. Vol 97, Issue 6, page 732-736, June 1987. 14. Dhingra PL. Disease of Ear Nose Throat. First Edition. Elsevier. 2007. 15. Jackler RK, Brackman DE. Neurotology. Second Edition. Elsevier. Philadelphia. 2005.
