Disfonías Funcionales
Son las disfonías que no presentan alteraciones visibles en el examen laringoscópico, generadas a partir del uso incorrecto y/o abuso de la voz. Son las disfonías ms frecuentes, así la modificación de los patrones de uso incorrecto constituye el principal accionar de un terapista vocal, en la b!squeda de la eufonía. "e#lau $ %ontes mencionan & mecanismos causales' uso vocal incorrecto, inadaptaciones vocales (peque)as alteraciones en la configuración estructural laríngea que denominan alteraciones estructurales mínimas*.
Disfonías por #iperfunción y por #ipofunción.
Se define a la #iperfunción como una fonación tensa o #iperaducción tensa de las cuerdas vocales. +a mayoría de las disfonías poseen un componente de #iperfunción. ste tipo de disfonías es un trastorno de voz en el que se utiliza un monto excesivo de esfuerzo muscular en sitios equivocados. -sí si la disfonía se debe a la #ipertensión (tono muscular aumentado* la voz puede normalizarse por algunos minutos con ciertas tcnicas. n el caso de la #ipofunción laríngea, la aproximación cordal se efect!a en forma laxa, con poco tiempo de contacto cordal, siendo la voz empobrecida, sin proyección, aireada y velada. +a mayor parte de las disfonías presentan grados diversos de función muscular exacerbada o #iperfunción en contraposición a las disfonías vinculadas a #ipofunción. +a #iperfunción no se manifiesta solamente en la musculatura intrínseca sino tambin en la extrínseca, ya que el mecanismo suspensor de la laringe se #alla trabaando compensatoriamente para suplir la ausencia del correcto trabao muscular eufónico. n la #iperfunción, la laringe y el #ueso #ioides resisten a ser movidos manualmente en forma lateral (#acia izquierda y derec#a* o vertical (#acia arriba y abao*. -l tomar la laringe e intentar moverla de un lado a otro debemos sentir un 0craqueo1 típico de una laringe sana2 cuanto mayor sea el grado de #iperfunción, menor ser dic#a movilidad. Si al presionar la laringe o el #ioides, el paciente experimenta molestia o dolor, esto se relaciona con la tensión musculo esqueletal laríngea preexistente.
-gregamos a esto que si al mover la laringe de un lado a otro, realizando en forma simultnea una emisión sostenida (por e. 0i1* lo que escuc#amos en una #iperfunción es una emisión sostenida, cuando en una laringe sana se escuc#aran dos tonos alternados. n la #iperfunción la fiación laríngea #ace que el paciente pueda mantener la emisión (maniobra de lateralización con emisión*. -lgunos pacientes aportan información espontanea en el interrogatorio, refiriendo dolor irradiado al o ído, sensación de cuerpo extra)o en garganta, molestia al tragar, etc.
Disfonía spasmódica
s una de las alteraciones vocales que ms coartan la comunicación' es paciente presenta una voz apretada, de esfuerzo, entrecortada y estrangulada. %ertenece al grupo de las distonías. +a distonía es un síndrome de contracción muscular involuntaria sostenida que causa movimientos repetitivos y de torsión o posturas anormales. Se trata de una disfunción del sistema nervioso central. +a clasificación de la distonía puede depender de la edad de comienzo, las regiones del cuerpo afectadas (focales, segmentarias o generalizadas* y de su causa (primaria o idioptica y secundaria a lesiones*. +a distonia laríngea es una distonía focal (localizada*. -ronson describió dos tipos diferentes de disfonías espasmódicas' la aductora, que constituye la ms com!n con una #iperaducción de cuerdas vocales al fonar y la abductora, forma rara que consiste en una afonía dada por la abducción de cuerdas vocales al intento fonatorio. +os síntomas incluyen tres niveles' 3.4ivel de cualidad voca l' voz quebrada y presionada o apretada2 5.4ivel fonológico' sonidos sordos o fonos y omisiones2 &.4evel de fluencia' bloqueos y prolongaciones. +os tratamientos ms utilizados son' 67uir!rgico' por sección unilateral del nervio recurrente lo que anula el espasmo por producir una parlisis del musculo. 68nyección de toxina botulínica' en las distonías focales se #a conseguido mayor xito teraputico con ste mtodo. 9uando se inyecta toxina en el musculo #ipercontraído, se bloquea la liberación de acetilcolina que es responsable de la contracción, por lo que al no
liberarse el musculo no puede contraerse. s un proceso seguro ya que la cantidad usada de toxina es ínfima y permanece en el punto inyectado. 6:ratamiento fonitrico' en la disfonía espasmódica aductora (D-*. Se presentan & tipos de pacientes' ;rupo3' pacientes con disfonía espasmódica aductora típica severa con cortes marcados y sistemticos en la voz. ;rupo 5' %acientes con D- ms leve, con inestabilidad fonatoria, y posibles cortes aislados en la voz. ;rupo &' %acientes con D- cuyos síntomas alternan en el grado de severidad, en el mismo momento, y entre días distintos.
;<=%>&
DSevera Síntomas
9uadros con
D-
síntomas
con síntomas
imprecisos
leves
9laros.
;<=%> 3
;<=%> 5
6+os pacientes del grupo 32 presentan interrupciones evidentes en las emisiones sonoras, similar a un tartamudeo voclico, ataques bruscos, voz tensa y estrangulada por momentos, con ruidos intermitentes, que vuelven su discurso ininteligible. %resenta pocas fluctuaciones sintomatológicas, sin cambios en la severidad. Fonan sin dificultad con voz susurrada, en falsete y en actos refleos como la risa, el llanto, etc. l esfuerzo vocal puede ir acompa)ado de esfuerzos corporales como cierre apretado de oos, fruncimiento de ceas y frente, etc. +a terapia de voz es ineficaz, pero puede implementarse una terapia corta despus de la aplicación de toxina para estabilizar la voz.
6+os pacientes del grupo 52 pueden tener cortes en la voz, pero son imperceptibles, el síntoma ms evidente es una inestabilidad fonatoria similar a un temblor por lo que debe establecerse el diagnostico diferencial con el temblor esencial. +a inteligibilidad no est afectada. stos pacientes se ven beneficiados con la terapia de la voz. 6+os pacientes del grupo &2 son los ms problemticos, ya que su sintomatología alterna en severidad permanentemente, llegando en ocasiones a un #abla normal. Dada la inestabilidad sintomtica se aborda una terapia de v os paso a paso y sesión a sesión, seg!n los cambios que se vayan logrando. Se act!a empíricamente es decir con el mtodo de ensayo? error, #asta que alg!n mtodo funciona (ya sea este fonitrico, medicamentoso, o quir!rgico, con el intento en este orden*.
:erapia diagnostica' 6@asae laríngeo y de cintura escapular. 6
sta disfonía se caracteriza por un comportamiento de sobreesfuerzo muy importante, acompa)ado por una modificación del timbre de la voz, que se #ace grave, ronca y cascada. -parece alrededor de los B?C a)os. 9línica' Forma de inicio' por lo general, la disfonía aparece de forma progresiva en fases sucesivas. -l comienzo el episodio disfónico dura algunos días y luego la voz retorna a la normalidad durante algunas semanas. %oco a poco estos episodios son ms frecuentes y se prolongan de manera irregular, #asta que la disfonía llega a ser constante. Síntomas' +a alteración de la voz conversacional es variable, a veces considerable. -c!sticamente suele caracterizarse por' 6-gravación de la tonalidad. 6
:ratamiento' ?8nformación' es de gran importancia en la teraputica vocal. +a información se proporcionar tanto a los padres como al ni)o. 69omprensión del funcionamiento vocal. 69omprensión del significado de la disfonía en la vida del ni)o. 6-dopción de un comportamiento adecuado con relación a la disfonía. ?:ratamiento mdico' vacunoterapia, tratamientos antibióticos y antiinflamatorios seg!n lo requiera cada caso. ? :ratamiento quir!rgico' en ocasiones es necesario efectuar amigdalectomia o adeinodectomia, microcirugía laríngea. Sin embargo, la intervención se realiza solo tras #aber aplicado un tratamiento reeducativo y el ni)o sigue presentando un trastorno importante. ? :ratamiento reeducativo' 6@otivar al ni)o. 69onvenir series cortas de sesiones' primero 5 por semana, luego se disminuye a una y series limitadas no superando 3 sesiones por mes. 9on u n intervalo de tiempo entre un grupo de sesiones y otro2 esto ayuda a que el paciente no se aburra y a que la reeducación no se convierta en una rutina ineficaz. +as sesiones se organizan implementado los siguientes trabaos'
Disfonía de la alterada muda de la voz.
+os adolescentes presentan diversos cambios físicos a lo largo de su desarrollo y la vos no es la excepción.
Durante la pubertad el ngulo del cartílago tiroides se estrec#a #asta EG en los # ombres, mientras que en las mueres se mantiene en 35G. +a laringe toma las dimensiones adultas, y la voz desciende una octava en varones mientras que solo baa & o H semitonos en mueres. ste periodo de la pubertad con cambios por la influencia de lo endocrino, se denomina mutación y dura de & a B meses. n algunos casos la voz infantil se prolonga por ms tiempo, a pesar de #aberse producido los cambios fisiológicos esperados, a lo que se llama 0disfonía mutacional1 o 0muda retardada1. Si los signos clínicos persisten por a)os se denomina 0muda prolongada1. +as causas ms frecuentes son' funcionales por factores psicológicos, personalidades infantiles y alteraciones de la sexualidad2 las causas orgnicas menos frecuentes, obedecen a asimetrías laríngeas, cuerdas vocales peque)as, sinequia anterior con gnita o adquirida con cuerdas vocales cortas y disturbios endócrinos. 9uando el paciente varón consulta por su voz infantil entre los 3B y los 3I a)os, la terapia suele ser exitosa, implementndose' maniobras de descenso mediante presión de escudo tiroideo, glissandos descendentes, frito, carraspeo y tos con prolongación en vocales, imitación de voces graves conocidas, etc. =na vez lograda la voz grave se intenta mantenerla en palabras y frases. l terapeuta debe convencer al paciente de que su voz suena bien. n 5 o & sesiones logra la estabilización si el síntoma persiste ser necesaria la interconsulta con psicología.
Disfonías %sicógenas
Se trata de la prdida total o parcial de la voz sin existencia de lesión laríngea, debida a una psiconeurosis conocida como reacción de conversión. n dic#a reacción se es incapaz de eecutar algunos movimientos voluntarios de los m!sculos. +a aparición de los síntomas es repentina y no necesariamente inmediata a la crisis emocional desencadenante. +a voz puede presentarse de distintas formas' 3. 5. &. H. .
Susurrada y/o cuc#ic#eada. Disfonía severa con afonía alternante. Fonación permanente en registro frito. Fonación permanente en falsete. :ono entrecortado similar a la disfonía espasmódica.
n el examen ><+. Se observa laringe normal estructuralmente. n el interrogatorio inicial pueden referir otros síntomas como' anorexia, sequedad bucal, insomnio, dolor de garganta, opresión en el pec#o, mareos al respirar, etc. +os pacientes suelen ser muy lbiles emocionalmente2 pueden #aber atravesado alguna situación traumtica, depresión, etc. s ideal la psicoterapia en forma paralela al entrenamiento vocal. 9ualquiera de las tcnicas fonitricas que se utilicen tendr por obetivo la inducción de episodios transitorios de fonación normal. +uego se trasladaran estos logros a fonaciones de duración creciente #asta llegar a la eufonía. l #ec#o de que el paciente busque ayuda constituye un buen indicador de su deseo de abandonar el síntoma. 9abe destacar que una disfonía psicógena enmascara una disfonía funcional previa latente.
