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Intervención Logopédica Hospitalaria [email protected]

LOS TRASTONOS DE LA VOZ Y SU REHABILITACIÓN TERAPÉUTICA DE LAS PATOLOGÍAS VOCALES: 1. 2. 3. 4. 5.

Disfonías disfuncionales simples Disfonías disfuncionales con patología orgánica Disfonías de etiología Parálisis laríngeas Disfonías infantiles

1. DISFONÍAS DISFUNCIONALES SIMPLES: A. DISFONÍA DISFUNCIONAL HIPERCINÉTICA O HIPERTÓNICA La rehabilitación de la voz en disfonías disfuncionales hipercinéticas, tendrá como objetivo la reducción de la hiperfunción de los repliegues vocales, la disminución de la tensión muscular laríngea y faríngea y el restablecimiento del tono normal de los músculos del habla. En dicho tratamiento se deben considerar los siguientes puntos: - Reposo vocal, en algunos casos o reposo de voz laboral. -Tratamiento de los factores favorecedores y de los factores desencadenantes, en la medida en la que sean susceptibles y accesibles al tratamiento. -Reeducación vocal, para reestablecer el comportamiento vocal normal. 1. Reposo vocal Se recomienda un período de reposo vocal de cuatro a siete días generalmente, o de un máximo de dos semanas (lo debe prescribir el ORL). Durante este período de tiempo, el uso de la laringe se restringe permitiendo a menudo la disminución de la gravedad de la disfonía. El establecimiento de un programa de reposo vocal es tema de controversia entre los profesionales de la voz, por lo que hay que barajar las ventajas y los inconvenientes de éste de cara a su prescripción. Por un lado permite: - Disminuir la gravedad de la disfonía. - Determinar las situaciones que se acompañan de abuso o mal uso vocal. -Identificar la relación entre las disfonías y éstas situaciones o comportamientos abusivos - Establecer el nivel de compromiso del paciente con respecto al tratamiento. Por otro lado, un programa de reposo vocal no es una tarea fácil ya que generalmente los pacientes disfónicos son personas muy habladoras y esta obligación supone una meta inalcanzable para muchos de ellos. Además las obligaciones profesionales que tienen, les impiden llevar a cabo este reposo vocal [1]


en muchas ocasiones. Asimismo el fracaso en el cumplimiento del reposo puede disminuir o eliminar la motivación hacia la rehabilitación vocal. Hay dos tipos de programas de reposo vocal: Reposo vocal absoluto y reposo vocal relativo. - Programa de reposo vocal absoluto: en él se prescinde de toda actividad que conlleve una aducción o vibración de los repliegues vocales (voz, risa, tos, etc). Para ello se pide al paciente que evite: • Cantar. • Hablar. • Tararear. • Murmurar. • Toser. • Aclarar la garganta. • Levantar o empujar cargas pesadas. • Reír. • Hacer grandes esfuerzos al defecar. - Programa de reposo vocal relativo: con este programa se permite hablar al paciente siempre que: • La conversación no sea superior a 15 minutos al día de duración. • Cada tiempo de habla no se exceda de 5 minutos. • Las conversaciones no sean en grupo y con ruido ambiental. Asimismo no se permiten actividades como cantar, murmurar, tararear y habrá que evitar grandes esfuerzos durante la defecación y levantar o empujar objetos pesados. Se puede permitir al paciente que tosa y aclare la garganta, siempre que lo haga en silencio, método que habrá que enseñar previamente. 2. Higiene vocal El tratamiento de los factores causantes y favorecedores de la disfonía disfuncional se llevará a cabo mediante el establecimiento de un programa de higiene vocal, personal y ambiental. Lo primero que se persigue con este programa es identificar dichos factores para así poder eliminarlos. El profesional explicará al paciente los comportamientos vocales abusivos e incluso hará demostraciones de los mismos, para facilitar el reconocimiento de éstos por parte del paciente. No solo tendrá que identificarlos, sino que deberá saber cuándo y en qué situaciones se dan e incluso si es necesario hacer recuento de frecuencia de estas conductas. El terapeuta asimismo explicará el porqué de los efectos de estas conductas vocales abusivas, el programa terapéutico que se llevará a cabo y los cambios que se esperan con el mismo. Un programa de higiene vocal exige al paciente el cumplimiento de ciertas normas que el terapeuta explicará detenidamente: - No forzar la voz compitiendo con el ruido ambiental. El paciente deberá controlar el volumen de su voz en cualquier ambiente no intentando hablar por encima de [2]


éste. Tendrá que prevenir también el uso de la voz en conductas vocales como gritar, reír demasiado fuerte, cambiar la voz, etc. - No usar emisiones de voz forzadas. Deberá por tanto, evitar hablar en situaciones en las que tenga que levantar o empujar objetos pesados ya que en éstas se desencadena el reflejo de cierre por esfuerzo glótico y por tanto una hiperaducción de los repliegues vocales. Evitará también las emisiones de voz forzadas intentando no forzar los músculos participantes en el habla (cara, cuello, hombros). - Reducir el tiempo de habla cuando se padezcan infecciones de las vías respiratorias altas (faringitis, laringitis...) y moderar la intensidad de la voz, generalmente aumentada. - Evitar los agentes irritantes laríngeos. Eliminar o limitar el uso de agentes nocivos para la mucosa laríngea como son el tabaco y el alcohol que la irritan dificultando así la movilidad de los repliegues vocales. Evitar también las bebidas excesivamente frías o calientes, así como las comidas picantes que son igualmente irritativas. También son irritativos y producen sequedad los ambientes cargados de humo, así como los olores fuertes de determinados productos de limpieza, pinturas, etc. - Evitar la tos y el carraspeo improductivo, por lo que se le aconsejará no ingerir aquellos alimentos y bebidas que tienden a espesar la saliva y que crean la necesidad del continuo aclaramiento de garganta. 3. Reeducación vocal Una vez recomendado el programa de higiene vocal al paciente y finalizado el de reposo vocal, si éste se ha creído oportuno, se iniciará el programa de reeducación vocal. Con todo, se persigue preparar al paciente para que utilice su voz sin ningún esfuerzo, tratando de liberar su laringe de toda tensión y consiguiendo una fonación fluida y descansada. De este modo, los ejercicios que a continuación se van a describir irán dirigidos a establecer dominio en los siguientes aspectos: • Nivel de tensión muscular y psicomotora. • Respiración y soplo fonatorio. • Emisiones vocales propiamente dichas. • Ejercicios para el control del nivel de tensión muscular y psicomotora. Se trata de ejercicios de relajación que, mediante diferentes técnicas, persiguen que el paciente adquiera un control del tono muscular óptimo. Como ya se ha mencionado, en las disfonías disfuncionales hipertónicas aparecen claros signos de tensión muscular excesiva acompañando al comportamiento de sobreesfuerzo. De ahí la importancia de proporcionar al paciente un entrenamiento en ejercicios de relajación, que le permitirán que se vuelva cada vez más autónomo y vaya adquiriendo un mayor conocimiento de su propio cuerpo y de su estado general. Existen múltiples y diferentes técnicas de relajación y es el profesional el que deberá valorar cual de ellas utilizar con cada paciente en función del mismo y

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de otras muchas circunstancias (tiempo, beneficios, acondicionamiento del lugar, etc). Cuando el paciente está en condiciones de aprender una correcta técnica vocal realizaremos ejercicios de respiración, coordinación fonorrespiratoria, articulación, impostación, resonancia y modulación.

B. DISFONÍA DISFUNCIONAL HIPOCINÉTICA O HIPOTÓNICA La reeducación vocal en las disfonías hipotónicas tiene como objetivo tonificar la musculatura intrínseca de la laringe con el fin de que se consiga la aducción completa de los repliegues vocales. Nunca se prescribirá reposo vocal (ni relativo, ni absoluto), ni se aconsejará hablar poco o a baja intensidad (como en las disfonías disfuncionales hipertónicas). Se harán ejercicios por tanto encaminados a: - Tonificación de la musculatura del cuello. - Respiración y tonificación glótica. - Ejercicios de emisiones vocales con y sin oposición. Ejercicios para la tonificación de la musculatura del cuello: - Inclinar la cabeza hacia delante y hacia atrás manteniendo la tensión en el punto máximo de flexión durante unos segundos. - Con la cabeza en el centro, girarla 45 º hacia un lado y hacia el otro, manteniendo la tensión durante unos segundo y dando pequeños rebotes a cada lado, sin hacer movimientos bruscos. - Repetir el ejercicio anterior pero partiendo con la cabeza flexionada hacia delante y buscando el hombro contra lateral. - Estirar el cuello hacia delante con protusión de mandíbula. - Flexionar la nuca al máximo y abrir la boca llevando la mandíbula hacia abajo y hacia delante. - Rotar la cabeza hacia un lado y hacia otro suavemente y realizando el giro completo. Ejercicios de respiración y tonificación glótica. Se enseña al paciente la respiración costo- diafragmática. Una vez que el paciente la domine, se busca en base a ésta una tonificación del vestíbulo laríngeo y del esfínter glótico. - Tumbado sobre una camilla, se pide al paciente que flexione las piernas apoyando los pies contra la misma y manteniendo la zona lumbar pegada a la camilla. A continuación, deberá inspirar, retener el aire unos segundos y expulsarlo presión del diafragma. - Con las piernas estiradas, se le pide al paciente que tome aire y en la pausa inspiratoria que realice 2 o 3 ejercicios de tijeras. A continuación, que baje las piernas y espire. - Con ayuda del terapeuta que sostendrá la cabeza del paciente, éste ejercerá fuerza contra sus manos durante la pausa inspiratoria. Luego soltará y espirará. [4]


- En posición de sentado, con los pies apoyados en el suelo y apoyando bien la zona lumbar al respaldo de la silla, se le pide al paciente que inspire y que a continuación realice emisiones tanto áfonas, como golpes de glotis, potenciando el cierre glótico y la vibración de los repliegues vocales. - En posición de sentado también, el paciente realizará movimientos con la cabeza en sentido lateral y frontal al tiempo que el terapeuta opone resistencia con sus manos. Así se consigue oposición consisten en realizar las emisiones de vocales y consonantes que provoque un cierre glótico y haciendo fuerza al mismo tiempo para la tonificación glótica. Se realizarán en posición sentada, con los brazos apoyados en las piernas y la espalda recta bien apoyada en el respaldo de la silla: - Con las manos del terapeuta en la frente, se pide al paciente que inspire y que en la pausa inspiratoria empuje fuertemente la frente contra las manos del terapeuta (el cual opondrá resistencia) al tiempo que va diciendo series de combinaciones silábicas como cuc- cuc- cuc-, criccric- cric-..., quic- quic- quic-..., ic- ic- ic-, etc. - El terapeuta colocará las manos en la nuca del paciente, se le pide que inspire y en la pausa inspiratoria que empuje fuertemente las manos del terapeuta que opondrán resistencia, y vaya diciendo series de sílabas tonificantes del tipo de las del ejercicio anterior. - El mismo ejercicio que los anteriores pero con oposición lateral que la opondrá también el terapeuta. Se realizará el ejercicio empujando a ambos lados. - Con las manos entrelazadas a la altura de los hombros y con los codos levantados en posición horizontal, inspirar y espirar tirando fuertemente de los dedos de las manos entre sí al tiempo que se van diciendo con fuerza cualquiera de las series silábicas mencionadas. - Otro ejercicio consiste en tirar de la silla de abajo, arriba o de arriba, abajo al tiempo que se emiten las series silábicas tonificantes. Estos ejercicios se pueden modificar y/o completar con pesas, empujando objetos, etc. y será el terapeuta el que los combine (muchísimo cuidado con tonificar en exceso y convertir la hipotonía en hipertonía). Los ejercicios de emisiones vocales sin oposición pueden ser también múltiples. A continuación se describen algunos de ellos: - Se le pide al paciente que emita vocales /e/, /i/ de forma breve y entrecortada. - Realizar proyecciones vocales cortas e intensas, potenciando el cierre glótico: AAAAAAAK EEEEEEEEEK IIIIIIIIIIIIK etc. - Realizar proyecciones áfonas como con una /h/ muda, seguidas de emisión vocal: .........hhhhhhhhhhhh..........a / ...........hhhhhhhhhh...........e /, etc. - Realizar emisiones con consonantes oclusivas posteriores /k/, guturales /g/ y vocales cerradas /i/, /u/, /e/, alargando la vocal y terminando sobre una oclusiva sorda al final de la sílaba al tiempo que se lleva la entonación hacia el agudo, como preguntando. QUIIIIIC? CUUUUC? KEEEEC? - A continuación, se pueden ir aumentando en número de emisiones en cada espiración e introduciendo el resto de las vocales. Asimismo, se irá quitando el apoyo de la oclusiva final para que se mantenga el cierre glótico sobre la vocal.

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- Ejercicios de emisiones vocales con sílabas de este tipo subiendo la escala tonal con notas correlativas, haciendo saltos de varias notas, subiendo y bajando, etc.

2. DISFONÍAS DISFUNCIONALES CON PATOLOGÍA ORGÁNICA A. Nódulo vocal Si el nódulo es reciente y de consistencia no fibrosa, se llevará a cabo tratamiento rehabilitador de la voz, cuyo principal objetivo será modificar aquellos factores que favorezcan y mantengan la actitud de sobreesfuerzo vocal. Se realizan ejercicios de relajación, respiración, esquema postural, control de soplo, coordinación fono-respiratoria, emisión y proyección vocal, dependiendo del caso concreto y siguiendo la misma metodología que si se tratase de una disfonía disfuncional hipertónica o hipercinética. La necesidad o no de mantener un periodo de reposo vocal, será valorada y prescrita por el otorrinolaringólogo. La incorporación por parte del paciente de nuevos mecanismos de emisión, tendrá como resultado la eliminación del nódulo vocal, o bien una reducción del tamaño del mismo. Cuando los nódulos son antiguos y de consistencia fibrosa, hay que llevar a cabo terapia vocal preoperatoria, que se centrará en los aspectos de la rehabilitación que no implican fonación (relajación, respiración, control de soplo, control postural). A continuación se realizará microcirugía endolaríngea que permitirá extirpar los nódulos vocales. Tras un periodo de reposo vocal absoluto determinado por el otorrinolaringólogo, se reanudará la rehabilitación vocal que englobará ya todos los aspectos propios de la técnica vocal. Es importante llevar a cabo un buen control de hábitos y medidas de higiene vocal, así como la eliminación del esfuerzo. En ambos casos, al igual que en cualquier otra patología, es de gran importancia que el paciente sea adecuadamente informado de la lesión que presenta, factores que intervienen en su formación, evolución que puede tener y motivos que determinan la elección de un tratamiento u otro por parte de los profesionales implicados, así como del propio paciente. B. Pólipo vocal Salvo en los casos donde, por el tamaño reducido y la implantación sésil del pólipo, se pueda plantear un tratamiento basado únicamente en la rehabilitación logopédica cuyo objetivo sería conseguir cierta reducción del tamaño del pólipo, el tratamiento de los pólipos suele basarse siempre en una combinación de microcirugía endolaríngea para extirpación del pólipo y rehabilitación foniátrica pre y postoperatoria. La rehabilitación pre-operatoria se centra en todos aquellos aspectos que no impliquen fonación, como relajación, respiración, control de la verticalidad, etc., con especial atención a la modificación de los factores [6]


desencadenantes y favorecedores que inciden en mayor o menor medida sobre la patología. La intervención quirúrgica tiene como objetivo la extirpación del pólipo vocal. En la mayoría de los casos la tumefacción será analizada. Normalmente se administra anestesia general al paciente. Tras la intervención el paciente debe guardar reposo vocal absoluto, que tendrá una duración de entre 4 y 7 días, y que es prescrito por el otorrinolaringólogo. Tras ese periodo de reposo absoluto, algunos especialistas recomiendan mantener durante unas semanas cierto reposo en la utilización de la voz, evitando un uso abusivo de la misma. La rehabilitación foniátrica se suele iniciar tras el reposo vocal absoluto, aunque se puede comenzar antes con sesiones similares a las de la reeducación pre-operatoria. Las primeras emisiones de la persona intervenida se realizarán con voz murmurada, que es una voz agravada y emitida a baja intensidad, evitando de este modo el esfuerzo e irritación producidos como consecuencia de la utilización del susurro. Esta voz murmurada se utilizará entre 2 y 4 días. Tras dicho periodo, se inicia la utilización normalizada de la voz realizando, en principio, ejercicios con fonemas nasales cuya emisión resultará fácil al paciente, ejercicios de reducción del ataque duro de glotis y un exhaustivo control para evitar los mecanismos de sobreesfuerzo que tuvieron un papel importante en la formación del pólipo. Se avanzará progresivamente elevando la intensidad y ascendiendo en la escala tonal, continuando la rehabilitación como si de una disfonía disfuncional hipertónica se tratase. C. Edema de Reinke El tratamiento se basa, normalmente, en intervención quirúrgica y rehabilitación de la voz pre y postoperatoria. La intervención tiene como objetivo la eliminación de las bandas edematosas, lo cual puede conseguirse seccionando dichas bandas, realizando un corte y procediendo a la aspiración de la masa edematosa o con utilización de láser. La reeducación vocal preoperatoria se centrará en llevar a cabo un adecuado programa de higiene vocal, conseguir un nivel óptimo de relajación a nivel general y específico de estructuras implicadas, así como realización de ejercicios respiratorios y de control de soplo. Además de lo anterior, una parte importantísima de la terapia vocal previa a la intervención consiste en informar a la persona acerca de la patología que presenta y explicar que el consumo de tabaco unido a un mal uso y/o abuso vocal, según cada caso, han propiciado su aparición. Se explicará también el tipo de intervención quirúrgica a la que el paciente va a ser sometido y los pasos que se seguirán en la rehabilitación foniátrica postoperatoria. Será necesario realizar reposo vocal absoluto y más tarde relativo. La emisión normalizada de la voz vuelve a aparecer tras un periodo que puede ser incluso de varias semanas. Al reiniciar el tratamiento rehabilitador de la voz, se trabajan los aspectos normalmente trabajados en disfonías hipercinéticas, dando especial importancia a la realización de ejercicios que posibiliten la ampliación de la extensión tonal del [7]


paciente, sobre todo en sentido ascendente. Por lo demás, la reeducación sigue los pasos de una disfonía por hiperfunción. Según Le Huche, solo un tercio de las personas que llevan a cabo este tratamiento basado en cirugía acompañada de rehabilitación logopédica, no vuelven a manifestar molestias vocales. D. Edema fusiforme El tratamiento del edema fusiforme, al igual que en anteriores patologías, requiere un tratamiento que abarque tanto el aspecto de rehabilitación de la voz, como la eliminación de la alteración de la mucosa del repliegue vocal a través de intervención quirúrgica en la que se escindirá el tejido afectado o bien se realizará un drenaje de la zona implicada. E. Úlcera del aritenoides Se realizará rehabilitación de la voz tras un periodo de reposo vocal que en este caso resulta de gran importancia. La terapia vocal se centrará ampliamente en conseguir un adecuado nivel de relajación general y específica realización de ejercicios que posibiliten un ataque glótico suave y entrenamiento en ejercicios de voz proyectada y cantada evitando cualquier comportamiento de contención vocal. Paralelamente se llevará a cabo un tratamiento que evite el reflujo gastroesofágico que consistirá en control alimenticio, evitando los alimentos que lo propicien, intenso programa de eliminación de agentes tóxicos y, cuando el otorrinolaringólogo lo considere oportuno, prescribirá la utilización de medicamentos. *Granuloma de contacto: a propósito de la úlcera del aritenoides en cuya evolución aparece, en ocasiones, un granuloma de contacto, existen diversas teorías en relación con la aparición del granuloma, considerándose que puede surgir de la sustancia que segrega la úlcera de contacto o que puede darse por transformación del tejido ulceroso en tejido granuloso en el proceso de curación de la úlcera. En cuanto al tratamiento, cuando haya alteración de las cualidades acústicas de la voz se realizará terapia vocal centrada en relajación, eliminación de actitudes de contención vocal, evitar ataque duro del sonido y control de hábitos. También se llevará a cabo control del reflujo gastroesofágico bajo prescripción médica. En muchas ocasiones, el granuloma puede desaparecer con este tipo de intervención. Sin embargo, cuando la alteración granulomatosa no se elimina con la aplicación de los tratamientos señalados y las molestias que ocasiona son importantes, puede realizarse intervención quirúrgica para eliminarla. Los inconvenientes de la utilización de microcirugía son principalmente que el granuloma puede volver a aparecer y que, en caso, de realizar intervención quirúrgica más de una vez, los periodos de recuperación serán cada vez más amplios. F. Pseudoquiste seroso Se realiza tratamiento que aúna intervención quirúrgica y rehabilitación de la voz, que se realizará con carácter pre y post-operatorio. [8]


Como en patologías vistas anteriormente, la reeducación pre-operatoria se basará principalmente en evitar los episodios de esfuerzo vocal, que si bien no se presentan de manera continua, si son de una importante intensidad, además de realizar un adecuado control del nivel óptimo de tensión y llevar a cabo un completo programa de higiene vocal. La rehabilitación que se realiza después de la intervención abordará dependiendo del caso, las actividades propias de la terapia vocal propiamente dicha que más beneficien a la persona que presente la patología. G. Quiste mucoso por retención Se basa en reeducación vocal y microcirugía endolaríngea a través de la cual se extrae el quiste intentando que éste no se rompa pues aumentarían las posibilidades de que pueda volver a formarse. La rehabilitación de la voz que será pre y post operatoria, tiene como objetivo reestablecer el funcionamiento vocal normal para lo cual se centrará en mejorar los aspectos que se consideren alterados al realizar la exploración funcional. H. Hemorragia submucosa del repliegue vocal El tratamiento se centrará en la prescripción de reposo absoluto o relativo si el anterior no es posible, por parte del otorrinolaringólogo. Se realizará tratamiento rehabilitador de la voz cuando exista técnica vocal inapropiada o en los casos donde el mecanismo de sobreesfuerzo se establezca como hábito pasado un tiempo. En cualquier caso es de gran importancia realizar un adecuado trabajo de información al paciente sobre la causa de aparición de esta patología y su carácter no maligno. Esta tarea será llevada a cabo por el otorrinolaringólogo y/o por el logopeda. *Latigazo laríngeo: es necesario señalar que, aunque con poca frecuencia, en ocasiones se produce una rotura del músculo tiroaritenoideo en el mismo momento en que se produce la hemorragia submucosa del repliegue vocal. La afectación que aúna rotura muscular y rotura vascular se denomina latigazo laríngeo. Cuando se trata de latigazo laríngeo, además de las características que se observan a través de la exploración laringoscópica en una hemorragia submucosa del pliegue vocal, se observa una disminución no homogénea de la masa del pliegue vocal afectado, a la altura de los tercios medio y posterior de dicho repliegue. El pronóstico de recuperación en los casos de latigazo laríngeo es más dificultoso que en la hemorragia submucosa del repliegue vocal.

3. DISFONÍAS DE ETIOLOGÍA DIVERSA A. TRASTORNOS DE LA MUDA VOCAL

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Para los trastornos de muda vocal cuya causa sea orgánica será necesario que el paciente reciba tratamiento especializado por parte del profesional que corresponda dependiendo del caso. En los trastornos del cambio de voz de tipo funcional, se llevará a cabo rehabilitación logopédica, siendo el pronóstico bastante favorable en la mayoría de los casos. Se realizará un amplio entrenamiento en relajación, puesto que el nivel óptimo de relajación es un importante requisito para trabajar posteriormente el descenso tonal de manera adecuada. Igualmente importante será conseguir una correcta respiración diafragmática a través de la realización de ejercicios respiratorios. Cuando se ejercite la respiración, el logopeda puede realizar movilizaciones laríngeas que coincidan con la espiración, presionando hacia abajo a la altura de la unión entre los cartílagos tiroides y cricoides. En cuanto a impostación vocal, ésta se trabajará mediante emisión de tonos graves con importante contracción abdominal, emisiones de las vocales /a/, /o/, /u/ siempre en tonos graves, con la cabeza inclinada hacia delante y mientras que el logopeda desciende la laringe, incorporación de las demás vocales y consonantes, producción de sílabas, palabras, etc. Las movilizaciones laríngeas por parte del logopeda, así como la inclinación de la cabeza y la excesiva presión abdominal, se irán retirando paulatinamente. Se realizarán también ejercicios de altura tonal. Es importante señalar que, en la mayoría de los casos, es necesario un periodo de adaptación por parte del paciente a la nueva voz, por lo que en algunos casos, la voz grave no se utilizará en contextos diferentes al de intervención hasta que el paciente no esté totalmente habituado a ésta.

B. MONOCORDITIS VASOMOTORA La prescripción de reposo vocal unida a la rehabilitación logopédica centrada especialmente en la aplicación de los métodos de relajación adecuados, proporciona con frecuencia buenos resultados. Cuando después de un tiempo de tratamiento no se consiga disminuir o hacer desaparecer la fonastenia y el aspecto del repliegue vocal afectado no vuelva a ser el normal, se comprobará, a través de una incisión en la cara superior del repliegue vocal, la existencia o no de un quiste en el repliegue vocal que en ocasiones aparece, siendo necesaria su extirpación, lo que dará lugar a la desaparición de los síntomas que aparecen a consecuencia de la monocorditis.

C. GLOTIS OVAL En algunos casos puede requerir tratamiento quirúrgico. En cuanto a la reeducación vocal, ésta permitirá una recuperación gradual de las cualidades acústicas de la voz que, en caso de haberse intervenido quirúrgicamente, presentan una calidad incluso inferior a la que presentaban antes de la intervención.

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D. VOZ DE APROXIMACIÓN DE REPLIEGUES VESTIBULARES Se realizará terapia vocal con gran énfasis sobre los ejercicios que permiten obtener un óptimo nivel de relajación tanto a nivel general como a nivel específico. Se trabajarán también aspectos relacionados con el adecuado control del soplo fonatorio y, en algunos casos, el logopeda realizará movilización de la laringe del paciente con el fin de conseguir sonidos producidos únicamente por la vibración a nivel de los pliegues vocales. La utilización de la voz de aproximación de repliegues vestibulares suele darse en personas que presentan trastornos de ansiedad de mayor o menor intensidad acompañados a veces de alguna otra problemática psicológica. Debido a esto, en la mayor parte de los casos, el tratamiento psicológico constituye el factor más importante para restablecer el funcionamiento vocal normal. A pesar de lo anterior, es frecuente que el tratamiento se inicie con terapia vocal en la cual se comienza ya la preparación para que el paciente entienda y acepte la necesidad de un tratamiento psicológico.

E. VOZ DE LOS REPLIEGUES VESTIBULARES En cuanto al tratamiento de los repliegues vestibulares, se diferencian diferentes enfoques terapéuticos en función del tipo de voz de bandas de que se trate. - Voz de bandas por usurpación: la terapéutica en este caso se llevará a cabo principalmente mediante tratamiento psicológico apoyado por tratamiento de voz. La intervención vocal se basará en la consecución de un adecuado nivel de relajación, control de medidas de higiene vocal y explicación del proceso normal de emisión, ejercitación respiratoria, control del soplo fonatorio, así como ejercicios vocales que, en muchos casos, se acompañarán de movilizaciones de la laringe del paciente que el logopeda realizará durante la emisión de sonido. - Voz de bandas por sustitución: dependiendo de la alteración laríngea que provoque la voz de sustitución, se llevará a cabo un tratamiento que puede englobar tratamiento quirúrgico y terapia vocal. Normalmente no es susceptible de tratarse con apoyo psicoterapéutico. La reeducación vocal, cuyo objetivo será mejorar la calidad de la voz producida por vibración de los repliegues vestibulares o conseguir restablecer la vibración en los repliegues vocales, dependiendo del caso, se realizará siguiendo las mismas indicaciones que en el caso de una voz de repliegues vestibulares por usurpación.

F. DISFONÍA ESPASMÓDICA La disfonía espasmódica ha sido clásicamente tratada desde muy diferentes enfoques y se ha aplicado en ocasiones una misma terapéutica para las dos formas diferenciadas (abductora y aductora), lo que ha dado lugar a resultados poco satisfactorios en muchos casos. La terapéutica que suele aplicarse en la actualidad varía en función de una u otra forma de disfonía espasmódica. [11]


Cuando se trata del tipo abductor, suele plantearse reeducación vocal apoyada en ocasiones por otros tratamientos, con frecuencia de enfoque psicológico. El tratamiento de voz se centra, al inicio, en la ejercitación de la relajación, la respiración y el control del soplo fonatorio. La producción de emisiones vocales no se realizará desde el principio del tratamiento, sino cuando lo anterior haya sido trabajado durante un tiempo prudencial. Se comenzará por bostezos sonoros, emisiones onomatopéyicas de cierta brusquedad, etc., pasando posteriormente a emisión de /m/ con boca cerrada y producción de sílabas, palabras, etc. continuándose la terapia vocal con el objetivo de reestablecer el proceso de emisión vocal. Como hemos señalado anteriormente, en muchos casos es necesaria la intervención a nivel psicoterapéutico. Por otra parte, existe controversia en cuanto a la aplicación de técnicas quirúrgicas en esta patología. Mientras que algunos autores consideran que es aconsejable la intervención quirúrgica con alguna de las técnicas que se expondrán a continuación, otros consideran que tales procedimientos darían lugar a una importante disfonía del soplo. En el tratamiento de la disfonía espasmódica aductora se plantea terapia vocal y, en ocasiones, intervención quirúrgica. Cuando se plantee intervención quirúrgica se realizará antes un periodo de prueba de tratamiento vocal, que en caso de tener buenos resultados retrasará o hará descartar dicha intervención. En los casos en que ésta llegue a realizarse se realizará tratamiento de voz postoperatorio. La intervención vocal en estos casos será similar a la que se realiza con la afonía por reacción de conversión (inhibición vocal). Algunas de las técnicas quirúrgicas más utilizadas son: La intervención quirúrgica propuesta por Dedo en la que se extirpa una porción del nervio recurrente de un lado con lo que un repliegue vocal queda paralizado y desaparece el espasmo. Existe controversia sobre los resultados de esta técnica que, en algunos casos, se mantienen durante un periodo de tiempo reducido. Se considera que la realización de un adecuado proceso de selección de candidatos a esta intervención podría mejorar la estadística de resultados. La estereoataxia laríngea propuesta por Fréche consigue la inmovilización de un repliegue vocal mediante electrocoagulación de las terminaciones nerviosas del nervio recurrente en un repliegue vocal. Semanas después de la intervención el repliegue vocal intervenido vuelve a movilizarse. La voz que, al principio, resulta estar muy alterada, va mejorando progresivamente. Un tercer tipo de intervención quirúrgica es la inyección de toxina botulínica propuesta por Blitzer. Consiste en provocar el debilitamiento de los pliegues vocales durante unos meses mediante una intervención en la que se inyecta toxina botulínica en ambos repliegues. La voz, alterada en los primeros días, mejora notablemente durante meses, siendo frecuente que posteriormente aparezcan recidivas.

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G. AFONÍA Y DISFONÍA PSICÓGENA El tratamiento de la afonía por inhibición vocal tiene por objetivo reestablecer la funcionalidad vocal alterada a causa de un mecanismo de conversión o mecanismo de inhibición vocal. Antes de iniciar los intentos de producción de sonido, se dedicará una parte de la terapia a llevar a cabo una tarea previa cuyo objetivo es facilitar al paciente la información necesaria para que éste entienda y acepte el problema que presenta, explicándole cual es el estado laríngeo real así como causas que pueden dar lugar a un mecanismo de inhibición vocal. En cuanto a las causas, se exponen distintos ejemplos con el fin de llegar a establecer conjuntamente una hipótesis causal en el caso concreto de este paciente. La alteración vocal debida a una intensa emoción, a un intento por ocultar ciertos sentimientos, a un miedo a utilizar la voz de manera inadecuada, etc. suelen ser algunas de las explicaciones del fenómeno de inhibición vocal. Sin embargo, en muchas ocasiones, se considera que se produce un fenómeno de conversión histérica consistente en la existencia de una función alterada que no es más que el reflejo de un conflicto psíquico pero, además de que una explicación de este tipo es poco aceptada por los pacientes, no está demostrado que siempre se produzca la inhibición vocal por esta reacción de conversión de componente histérico. Cuando se inicien los intentos de emisión es muy importante mantener una actitud tranquilizadora con el paciente. Debe entender que el objetivo no es obtener emisiones cuanto antes, sino que debe intentar estar muy relajado pues eso favorecerá el proceso. Con el fin de conseguir la emisión de sonido, se proponen dos tipos de tratamiento: - Puede intentarse conseguir la emisión de sonido partiendo de la tos, la risa, bostezo-suspiro, etc. Si llega a conseguirse sonido con alguna de estas opciones, se repetirá el ejercicio varias veces intentando conseguir un tono estable cada vez que se consiga emitir. Cuando el tono comience a estabilizarse, se intentará convertir la emisión de sonido en una vocal. Una vez que se produzcan las vocales, se pasará a sílabas que comiencen por /h/. La ayuda inicial de la tos, la risa, etc. debe ir retirándose paulatinamente, recurriéndose únicamente a ella cuando no se consiga ninguna emisión. Posteriormente se trabajará con diferentes sílabas para pasar a palabras. Por último se realizarán ejercicios con frases y, poco a poco, se abordarán pequeñas conversaciones. - Se intentará que el paciente emita cualquier sonido de corta duración realizando simultáneamente movilización de su laringe mientras él mantiene la cabeza inclinada hacia delante. Cuando exista un importante sobreesfuerzo es aconsejable intentar que el sonido emitido sea grave. Una vez que se consigue emitir, se intentará alargar el sonido transformándolo progresivamente en vocales, sílabas, palabras, etc.

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En ambos casos, puede ocurrir que el sonido no se consiga o que la emisión no llegue a transformarse en sonidos del habla. En estos casos será aconsejable no intentar forzar la producción de emisiones durante algún tiempo. Sin embargo, a través de la primera fase del tratamiento, se habrá conseguido que el paciente adquiera una idea clara y precisa de su trastorno, de las posibles causas, así como la certeza de que el estado laríngeo es normal. Cuando los intentos de emisión tienen lugar de forma satisfactoria y su evolución es adecuada, la duración del tratamiento será muy variable pudiendo ir desde una o dos sesiones hasta varios meses. A pesar de que la voz puede retornar en poco tiempo, es aconsejable que se lleve siempre a cabo un completo tratamiento vocal que permitirá afianzar los resultados vocales, así como practicar distintos tipos de emisión. En la mayoría de los casos, independientemente de los resultados obtenidos, la rehabilitación vocal constituirá un contexto adecuado para que el paciente acepte la necesidad de recibir ayuda por parte de otros profesionales del campo psicológico o psiquiátrico.

4. PARÁLISIS LARÍNGEAS El objetivo general del tratamiento es intentar conseguir que la laringe cumpla nuevamente sus funciones tras la lesión. Síntomas funcionales de las parálisis laríngeas: o o o o o o o o

Disfonía: síntoma predominante, en diferentes grados dependiendo de la cuerda vocal inmóvil. Fonastenia: sensación frecuente de mareo por hiperventilación. Las inspiraciones son más profundas y se realizan con mayor frecuencia. Tos, carraspeo: en ocasiones la tos y el carraspeo son dificultosos y poco eficaces porque no llegan a chocar ambas cuerdas. Disestesias faringolaríngeas: por acúmulo de secreciones y/o saliva. Intensidad vocal: disminuida. Tono fundamental: disminuido. Extensión vocal: corta Parámetros aerodinámicos: valores descendidos.

De manera específica se trata de corregir la disfunción vocal, la aspiración, la disnea y la ineficacia tusígena. Evitar la anquilosis de la articulación cricoariteniodea del lado afecto y reducir o evitar la atrofia del músculo de la cuerda vocal paralizada, eliminar las falsas rutas alimentarias, suprimiendo así la aspiración, los accesos de tos y el atragantamiento frecuente. Tonificar la musculatura laríngea y perilaríngea especialmente aquellos músculos directamente vinculados con la deglución y la fonación. El tratamiento logopédico está directamente encaminado a optimizar la dinámica respiratoria y evitar mecanismos de compensación hiperfuncionales. Cuando la parálisis recurrecial unilateral muestra disfonía aislada se debe esperar durante 6 meses por si hay compensación y en caso de que no se produzca, se procederá a la cirugía. Durante el periodo de espera el paciente [14]


debe recibir tratamiento logopédico para corregir la función respiratoria y evitar la hiperfunción. No obstante, hay que tener en cuenta que una disfonía aislada puede no requerir tratamiento si el paciente acepta su calidad vocal. No ocurre así cuando se trata de aspiraciones o disnea, que no permiten opciones de tratamiento. Las indicaciones de cirugía dependen tanto del grado de disfunción como en ocasiones de la demanda del paciente ya sea por su estilo de vida o por su ocupación laboral en la que puede ser componente indispensable la voz. Cuando se opta por un tratamiento inmediato en casos con posibilidad de retorno de la movilidad, la cirugía tendrá que ser siempre reversible. En casos de secuela paralítica no compensada se aplican diversas técnicas quirúrgicas, entre las que encontramos: Inyección intracordal, tiroplastia tipo I (medialización), aducción de aritenoides y reinervación (neurotonización de Tucker). En el caso de parálisis recurrencial bilateral, con cuerdas en aducción, el objetivo del tratamiento quirúrgico es en primer lugar prevenir la asfixia mediante traqueotomía paliativa mientras se decide el tratamiento quirúrgico definitivo, que irá destinado a ampliar el área posterior de la glotis permitiendo una situación respiratoria suficiente, para poder realizar una actividad física normal con el menor deterioro posible de la voz. Las técnicas quirúrgicas aplicadas en estos casos son: - Vía endolaríngea: Aritenoidectomía láser y cordectomía láser. - Vía externa: Aritenoidopexia de Graaf-Woodman. En el campo logopédico, el tratamiento rehabilitador estará dirigido a desarrollar un mejor control de la respiración y el soporte aéreo, tratando de: - Reducir al mínimo los mecanismos compensatorios hiperquinéticos. - Utilizar el área de frecuencias en las que se puede mantener con más facilidad el tono vocal. El tratamiento rehabilitador, sin embargo, será ineficaz para: - Corregir diferencias de altura entre ambas cuerdas. - Corregir la diferencia de longitud entre ambas cuerdas. - Corregir la posición anómala del aritenoides. Protocolo de rehabilitación: El tratamiento requiere una buena programación de objetivos determinando siempre las necesidades del paciente y sin olvidar que debe ser un tratamiento individualizado. De manera global, exponemos a continuación el Protocolo que Cristina Arias Marsal expone en su libro Parálisis laríngeas, Diagnóstico y Tratamiento foniátrico de las parálisis cordales unilaterales en abducción, que compone un excelente ejemplo de los pasos a seguir en los tratamientos de parálisis. [15]


*Protocolo de rehabilitación vocal en parálisis unilaterales en abducción de cuerda vocal. - Esquema corporal vocal: Conocimiento del propio cuerpo y propioceptividad. -Ejercitación de la musculatura del cuello: Ejercicios de flexión, extensión y rotación. - Ejercicios de respiración y tonificación glótica: Ejercicios respiratorios, de fuerza y empuje. - Trabajo específico de la función laríngea de esfínter y de deglución: Se trabajan estas dos funciones conjuntamente. - Periodo preparatorio de la voz: Ejercicios de cierre glótico sostenido y vibración de la mucosa cordal, características acústicas y coordinación fonorrespiratoria. - Trabajo de la voz propiamente dicho: Ejercicios de voz acompañados de estimulación auditiva.

5. DISFONÍAS INFANTILES El niño utiliza su voz como medio de expresión de risas, llanto, alegría, miedo, irritación o simplemente para llamar la atención de una manera más acusada que el adulto. Por esto y por la fragilidad de su laringe que se encuentra en una etapa de crecimiento y desarrollo continuo, son muy frecuentes las disfonías infantiles. La rehabilitación de la voz en niños es un tanto especial y hay que hacer distinciones con respecto a la del adulto, incluso aunque se hable de la misma lesión orgánica. Así, se tendrán en cuenta los siguientes aspectos: - En el niño hay una capacidad de autocontrol reducida. En muchos casos no son conscientes de su problema vocal y no controlan las situaciones de sobreesfuerzo. - Es por esto que la colaboración del niño durante la terapia será menor por lo que el terapeuta deberá escoger las técnicas y las estrategias adecuadas de manera que tanto la evaluación como la intervención sean lo más efectiva posible. - De suma importancia es adecuar el vocabulario y los ejercicios terapéuticos a la edad y a las características personales del niño. Estos ejercicios son prácticamente los mismos que se realizan con adultos, pero con niños es preciso echar mano del juego y de cualquier recurso que resulte más atractivo para el niño. - Asimismo el tratamiento exige una colaboración especial de la familia y profesores. - Un aspecto que hay que cuidar especialmente en la rehabilitación de las disfonías infantiles es la motivación, siendo esta muchas veces la que marca la evolución del tratamiento. - Al igual que en el adulto, las sesiones serán dos veces por semana pero no es conveniente superar las 10-15 sesiones pues así se correrá el riesgo de caer en la rutina y se perderá motivación. Las disfonías infantiles más frecuentes son las disfonías disfuncionales hipertónicas, desencadenadas por un sobreesfuerzo vocal que se mantiene y que incluso puede dar origen a lesiones orgánicas como nódulos. [16]


A pesar de esto, es necesario mencionar que se dan disfonías en la infancia por causas orgánicas y con las que hay que hacer diagnóstico diferencial ya que el origen de la ronquera es totalmente diferente. En unas, el origen sería la existencia de lesiones orgánicas como papilomas, sulcus, quistes congénitos, parálisis, etc., muchas de ellas congénitas; mientras que en las otras (disfuncionales) el origen se encontraría en el comportamiento de sobreesfuerzo vocal que a su vez puede provocar lesiones orgánicas como nódulos, edemas, etc. Al igual que ocurre en adultos, las disfonías disfuncionales infantiles se caracterizan también por una alteración del timbre vocal debido a una excesiva contracción de todos o parte de los músculos que intervienen en la fonación. Por tanto, existe un comportamiento de sobreesfuerzo vocal importante que es el que conlleva al establecimiento del acto vocal defectuoso. Generalmente, la disfonía llega a establecerse permanentemente después de haberse dado episodios disfónicos en fases anteriores que progresivamente se van dando con más frecuencia. Como en las disfonías disfuncionales de los adultos, el trastorno aparece por el establecimiento del comportamiento de sobreesfuerzo vocal ya mencionado. Así los factores desencadenantes de éste no varían. Una laringitis, una amigdalectomía, una faringitis, etc. pueden ser desencadenantes de dichas disfonías. También pueden ser desencadenantes trastornos de índole psicológica o la presencia de un disfónico en el ámbito familiar o escolar del niño, por la imitación que éste realiza de los adultos que le rodean y con los que se identifica. Los ejercicios que se llevan a cabo son básicamente los mismos que se describen en el apartado de las disfonías disfuncionales hipertónicas pero siempre en un contexto y con una dinámica más lúdica, adecuando las explicaciones y el vocabulario a la edad de cada niño y buscando que éste aprenda a diferenciar cuando su voz se produce con esfuerzo y cuando no. El programa de higiene vocal que se llevará a cabo con el paciente, es de especial importancia en las disfonías infantiles ya que implica no solo al niño, sino también a la familia e incluso a la escuela. Así adaptaremos el programa dividiéndolo en tres partes: Información y pautas vocales para el niño: A partir de los cinco años, es fundamental proporcionar al niño una idea sencilla de su órgano vocal, del funcionamiento de su voz y de los mecanismos de sobreesfuerzo que se dan y que han dado lugar a la disfonía. Acompañaremos esta información de dibujos, imágenes, ejemplos y todos aquellos recursos que hagan más fácil la comprensión del trastorno por parte del niño. Puesto que el hábito de chillar es el más frecuente de los hábitos vocales incorrectos en el niño, es necesario un tratamiento especial sobre este punto. Como es muy difícil que el niño no grite, se tratará de reducir el número de gritos para enseñarle posteriormente a hacerlo adecuadamente y que se produzcan de [17]


manera menos lesiva. Un método que puede ser efectivo en el tratamiento de los chillidos puede ser la observación y registro de los mismos. Para ello, el niño deberá hacer un registro diario del número de chillidos que realiza siempre con ayuda de un familiar o del maestro, porque muchas veces el propio niño no es consciente de cuando chilla. Esto requiere una gran constancia por parte del niño que en muchos casos, dependiendo de la personalidad de éste, no existe. Para observar la evolución y como recurso de motivación es interesante hacer gráficas que marquen dicha evolución. Información y pautas de higiene vocal para los padres: Se dedicará una sesión para explicar a los padres en qué consiste el tratamiento que se llevará a cabo, dar las recomendaciones oportunas para la eliminación de los hábitos abusivos del niño, proporcionar por escrito las pautas de higiene vocal y sobre todo, implicarles en la terapia como parte importante de la misma. Las pautas de higiene vocal no son diferentes a las explicadas para los adultos. La diferencia es que serán los padres los que deben vigilarlas, sobre todo con niños muy pequeños y al mismo tiempo deberán aplicarlas ellos mismos evitando conductas como cortar los ambientes ruidosos con gritos. Ya sabemos que los padres constituyen el modelo más importante a imitar por sus hijos. Información y pautas para los profesores: La escuela constituye el lugar idóneo para el desarrollo de ambientes ruidosos por lo que también es importante implicar al maestro en el programa terapéutico. Para ello, se aplicarán la mayoría de las recomendaciones dadas a los padres. Algunas de las más importantes las podríamos resumir del siguiente modo: • Procurar ser un buen modelo en cuanto al uso correcto de la voz. • No cortar los ambientes ruidosos con gritos. • Utilizar formas no vocales para conseguir que le presten atención. • Colocar a los niños con disfonías en un lugar cercano al maestro para que no tengan que hablar demasiado fuerte. • Potenciar hábitos correctos de posturas así como de velocidad y volumen del habla, etc. Una vez establecido y aplicado el programa de higiene vocal en estos tres ámbitos, se llevará a cabo la reeducación vocal propiamente dicha. Como ya se ha mencionado, sigue el mismo esquema que el seguido con adultos, cambiando solo en la metodología. Dicho esquema comprenderá ejercicios dirigidos a conseguir dominio en: • Relajación general y específica de los órganos de la articulación. • Respiración y soplo fonatorio. • Ejercicios vocales. Para ello se adaptarán los ejercicios descritos para la rehabilitación de las disfonías disfuncionales hipertónicas, a la edad, personalidad y preferencias del [18]


niño tratando así y en todo momento de implicar al máximo al niño en la terapia y cuidando la motivación como elemento indispensable para el éxito de la rehabilitación.

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intervención disfonias

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