INFORME N° 4 PATOLOGÍAS FUNCIONALES Y DISFONÍA MÚSCULOTENSIONAL
Nombres: Bastián Grañas Paula Manríquez Segunda rotación voz Tutor: Francisco Carvajal Fecha: 27.05.2015
Clasificación disfonías funcionales (Behlau)
Según Mara Behlau, las disfonías funcionales son desordenes de comportamiento vocal y pueden tener tres mecanismos causales principalmente: - Por uso incorrecto de la voz (disfonías funcionales primarias) - Por inadaptaciones vocales (disfonías funcionales secundarias) - Alteraciones psicógenas 1) Las disfonías funcionales primarias por uso incorrecto de la voz son cuadros funcionales puros, favorecidos por dos factores principalmente: A) falta de conocimiento vocal, y B) modelo vocal deficiente. A) El uso incorrecto por falta de conocimiento vocal es observado principalmente cuando un individuo no posee nociones básicas sobre la voz y las características del aparato fonador, lo que puede llevar inconscientemente a seleccionar ajustes motores impropios a una producción saludable. Los principales desvíos en el uso incorrecto de la voz son: 1. En nivel respiratorio – inspiración insuficiente al inicio de la emisión; 2. Nivel glótico – compresión glótica excesiva o insuficiente; 3. Nivel resonancial – uso excesivo de una caja de resonancia, como la laringe y la cavidad nasal, o uso insuficiente de las cavidades resonanciales como un todo. B) El uso incorrecto de la voz por modelo vocal deficiente ocurre cuando un paciente modifica los ajustes laríngeos y supralaríngeos naturales de su emisión, con la finalidad de apegarse a un modelo que le gusta o considera el mejor. Modelos bastantes comunes son voces profesionales de artistas famosos, que pasan a ser imitados por aspirantes al estrellato. Ese proceso de aproximación y modelaje no siempre es consciente y puede, así mismo, componer parte de un disturbio psicológico profundo, con dificultades de aceptación personal o trastorno de personalidad. 2) Las disfonías funcionales por inadaptaciones vocales representan una categoría muy importante dentro de las disfonías funcionales. Recientemente fueron designadas “disfonías funcionales secundarias” por no presentar un cuadro funcional puro. Las inadaptaciones vocales son situaciones muy variadas, de difícil encasillamiento en las clasificaciones de disfonías. Las inadaptaciones vocales son una alteración muy común y pueden estar limitadas a un único aspecto, tanto de un punto de vista anatómico y funcional, y pueden involucrar varias regiones y estructuras. De esta forma, podemos tener inadaptaciones vocales respiratorias, fónicas, resonancial, o de integración de dos o más
sistemas, como desequilibrios entre el tamaño de la laringe y las cavidades de resonancias. Las alteraciones con localización fuera de la laringe suelen ser de poco impacto y no fueron consideradas en la clasificación de Behlau & Pontes (1995). Considerando esto, se clasificaron las disfonías funcionales por inadaptaciones vocales en dos grupos: A) Inadaptaciones anatómicas, clasificadas en 4: asimetrías laríngeas, cierre laríngeo posterior incompleto, desvíos de la proporción glótica, y alteraciones estructurales mínimas de la cobertura de los pliegues vocales. En las inadaptaciones laríngeas observamos discretas alteraciones que comprometen levemente la función de producción vocal, a pesar de esto, la ejecución de las funciones primarias estén perfectas, tales como respiración, deglución, toser, y el mecanismo de esfínter. Asimetrías laríngeas son inadaptaciones anatómicas bastante frecuentes. Aunque no son la única asimetría en las estructuras y regiones del tracto vocal, se considera de gran importancia por su posibilidad de impactar en la fonación. La experiencia de los evaluadores y sus interpretaciones sobre la correlación entre los resultados visuales y auditivos de un individuo son fundamentales para la validación del diagnóstico diferencial entre variabilidad anatómica e inadaptación vocal. Si se encuentran Pequeños desvíos anatómicos y pequeñas alteraciones en la configuración estructural de la laringe que se basa en el concepto de alteración estructural mínima de la cobertura de los pliegues vocales (AEMC), una de las situaciones de alteraciones de adaptación anatómica. Definimos AEMC como un grupo de alteraciones de la laringe, englobando desde simples variaciones anatómicas, hasta las lesiones en la cobertura de los pliegues vocales. El impacto clínico cuando existe esta alteración, se limita exclusivamente a la función fonatoria de la laringe, siendo la disfonía una consecuencia de la relación directa entre la cantidad de uso, el comportamiento vocal, y el grado de alteración del individuo. Forman parte de este grupo las alteraciones estructurales mínimas con desvíos en la cobertura de los pliegues vocales , tanto alteraciones indiferenciadas, que no son definidas macroscópicamente, como también un grupo de lesiones diferenciadas, frecuentemente observadas en la clínica diaria, tales como sulco vocal, quiste epidermioide, puente mucoso, o microdiafragma laríngeo. 3. Finalmente, las disfonías funcionales por alteraciones psicogénicas pueden ser clasificadas en dos subgrupos: A) disfonías psicogénicas con formas clínicas definidas y B) Disfonías de muda vocal
A) Reconocemos las siguientes formas definidas de disfonías psicogénicas: afonía de conversión, uso divergente de los registros, falsete de conversión, sonoridad intermitente, síndrome de tensión musculo esquelética, disfonía por fijación en registro basal, disfonía espasmódica por abducción psicogénica y disfonía por movimientos paradójicos de las cuerdas vocales. B) Puedes ser clasificadas como: mutación prolongada, mutación incompleta, mutación excesiva o sobrepasada, mutación precoz, mutación retardada, y falsete mutacional.
Clasificación de los trastornos de la voz por uso muscular inadecuado
Es evidente que los trastornos de la voz que con frecuencia se denominan “funcionales” se asocian a un uso muscular laríngeo inadecuado. Sin embargo, el término “funcional” es intrínsecamente ambiguo, por lo que se propone una denominación alternativa basadas en las características descriptivas de la disfunción: trastorno de la voz por uso muscular inadecuado. Los patrones de uso inadecuado se clasifican tradicionalmente según las formas o posturas glóticas y supraglóticas que se observan en la laringoscopia indirecta. La fonación persistente con una postura laríngea anormal puede provocar alteraciones orgánicas como nódulos o pólipos, en especial en mujeres quienes poseen una abertura glótica posterior grande. Se plantea como hipótesis que dicha abertura glótica es ocasionada por debido a un aumento global de la tensión muscular laríngea y más directamente a una relajación muscular insuficiente del músculo cricoaritenoideo posterior (CAP) durante la fonación. Se utiliza el término disfonía músculo tensional (DMT) para hacer referencia a este trastorno. Debido a que existen diferentes usos inadecuados de la laringe que son evidentemente manifestaciones de anomalías de la tensión muscular se clasificaron: Tipo I: Isometría laríngea Es obsvervable en mayor frecuencia en aquellos individuos sin preparación previa, que utilizan profesionalmente su voz, como profesores, cantantes, profesionales de medios de comunicación, entre otros y consiste en un aumento generalizado de la tensión muscular en la zona laríngea y paralaríngea. La etiología suele incluir combinaciones de mala técnica vocal, alta demanda o exigencia vocal e interacción o presencia de otros factores psicológicos secundarios. Se identifica además, con gran frecuencia la presencia de ansiedad y en algunos casos trastornos de ansiedad generalizada. El componente psicológico puede ser secundario a la disfonía, en lugar de un
factor etiológico primario. En aquellos casos que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en la formación de síntomas de DMT, se utilizará un enfoque psicosomático de clasificación y tratamiento. Una cualidad clave de este patrón es relativa a las características y desempeño del músculo cricoaritenoideo posterior (CAP) en la abducción de la glotis. Cuando la laringe se encuentra en un estado de hipertónico general, la contracción mantenida del CAP puede provocar una deflexión del cartílago aritenoides que desciende en la articulación crico-aritenoidea y abre la comisura posterior, creando una abertura glótica posterior (AGP). Estudios relacionados han puesto de manifiesto que la que la magnitud de la AGP está directamente relacionada con la rapidez del flujo aéreo de fonación, las percepciones de susurro, el ruido espectral y determinados perfiles de intensidad en los espectros acústicos. Es frecuente identificar una enfermedad de la mucosa de las cuerdas vocales como elemento del diagnóstico, que generalmente se supone secundario al patrón específico de uso muscular inadecuado asociado a la postura isométrica laríngea. Higano ha puesto en manifiesto la estructura en cinco capas de las cuerdas vocales; las dos capas superficiales (mucosa y lámina propia superficial o edema de reinke) que constituyen el revestimiento de la cuerda vocal y las tres capas más profundas (lámina propia media, colagenosa profunda y músculo vocal en si), que forman el cuerpo de la cuerda vocal. Durante fonación, el revestimiento fluye alrededor del borde del cuerpo de la cuerda vocal, produciendo el efecto denominado observable a la estroboscopia. Es necesario una laxitud del revestimiento que recubre el cuerpo muscular para una fonación clara. En los casos de fonación tensa o muy intensa, en especial ante la presencia de cuerdas vocales tensa, las fuerzas de desgarros pueden lesionar el delicado tejido de la lámina propia superficial produciendo hemorragia, edema o fibrosis. Estas fuerzas tienden a conducir a la aparición de nódulos vocales. Esto conduce a la hipótesis de una relación causal específica entra la magnitud de la AGP y los nódulos bilaterales. La isometría laríngea se asocia con frecuencia a aumentos palpables de la tensión del músculo suprahioideo con la fonación, en especial en las gamas de tonos más altos durante el canto y, durante la pronunciación de vocales altas y transiciones de fonemas, en el habla relacionada. Se puede observar una elevación laríngea y una extensión de la mandíbula cuando el paciente va subiendo en la escala del canto. Tipo II: Estados de contracción lateral glótica y supraglótica Este patrón de disfunción se caracteriza por que la laringe tiende a estar comprimida o en hiperaducción en una dirección laterolateral. Se puede presentar a una altura glótica, supraglótica o ambas. La forma glótica suele deberse a errores técnicos y a veces se han identificado en ella estados de ansiedad aguda. En cambio, la compresión supraglótica, o pliegue vocal de las
cuerdas vocales falsas, se asocia persistentes.
a menudo a factores psicógenos
Subtipo a: Contracción glótica Un uso vocal simple inadecuado con hiperaducción de las cuerdas vocales produce una voz con un sonido tenso debido a una técnica vocal inadecuada. La fonación se asocia frecuentemente a fuerzas de resistencia laríngea elevadas, esto explica que los pacientes refieran fatiga vocal y molestias al final de la jornada de trabajo. En determinadas ocasiones el problema se ve desencadenado por una enfermedad orgánica como una infección en las vías respiratorias altas, pero hay una ronquera persistente que se mantiene muchas semanas después de que se haya resuelto la enfermedad vírica. Generalmente se ve relacionado con incoordinación fonorespiratoria, este puede cursar con episodios de espiración incontrolada, que deben ser regulados por la glotis como válvula durante la fonación para permitir una autooscilación continuada. Se produce una voz tosca y esforzada, con una fatiga rápida. Al persistir la compresión, puede disminuir el tono de voz y aparecer un registro de vibración vocal destacado que sugiere una posible constricción anteroposterior asociada. La fatiga vocal, se puede ver acompañada de una fatiga general, así como de molestia o dolor en la garganta. La laringoscopia con luz regular mostrará generalmente unas estructuras de aspecto normal, aunque se puede apreciar un eritema o engrosamiento de la mucosa, además del cierre tenso de la glotis posterior. Con el estroboscopio se observarán fase de cierre prolongada, reducción de la amplitud vibratoria y supresión de la onda mucosa. Se puede apreciar una aducción de las cuerdas vocales falsas en un grado limitado, asociado al estado de contracción lateral a la altura de la glotis. Una vez más se plantea que esta forma glótica de disfonía por contracción lateral es principalmente un problema de malos hábitos, postura y técnicas vocales. Subtipo b: aducción supraglótica Este patrón tiende a predominar en la disfonía psicógena y se puede presentar con cuerdas vocales verdaderas en aducción tensa que provocan una voz chillona de tono alto, o bien con cuerdas vocales laxas en abducción parcial, en cuyo caso la voz es susurrante o parece un murmullo tenso. En esta última situación, las puntas de los aritenoides entran en contacto y dejan un vacío entre las dos cuerdas membranosas laxas, así como un triángulo entre los cuerpos aritenoides. Cuando la voz es estridente o chillona, puede ser difícil identificar cuál de las siguientes estructuras genera el sonido:
Las cuerdas vocales falsas en aducción, es decir, fonación verdaderas de las cuerdas vocales
Las cuerdas vocales verdaderas en aducción intensa ocultadas por estructuras supraglóticas Las cuerdas vocales verdaderas y falsas actuando en conjunto como una sola unidad para producir la voz
Estas dos últimas situaciones son más probables, puesto que en la mayoría de los casos las cuerdas falsas no alcanzan aducción plena en la línea media. Tipo III: Estados de contracción antero-posterior Koufman ha descrito un tipo de voz denominado síndrome de Bogart-Bacall, en el que el paciente presenta una disfonía de tensión-fatiga con fonación en la parte más baja de su gama dinámica vocal. Hay un patrón de contracción que ocasiona una reducción del espacio entre la glotis y las prominencias aritenoideas en dirección anteroposterior (AP) durante la fonación. Aquellos individuos que utilizan esta postura refieren un esfuerzo para la producción de la voz y fatiga rápida al hablar en tono bajo, pero son capaces de hablar sin dificultad y de manera más clara en un tono alto. Este tipo de voz la pueden producir personas que utilizan profesionalmente la voz. La exploración transnasal durante el habla relacionada o el canto es la forma más eficaz de poner de manifiesto este uso inadecuado, que se puede subclasificar en leve, moderado e intenso. Tipo IV: Afonía/disfonía de conversión El paciente puede no ser consciente del uso inadecuado. Las cuerdas vocales tienen un movimiento completo y pueden realizar una aducción normal para la tos u otros tipos de fonación vegetativa como la risa, pero se detienen antes de alcanzar una aducción suficiente para producir voz en un intento de hablar. Se puede identificar una hipertonicidad generalizada de la laringe y un tono alto, chillón o susurrante. Tipo V: Disfonía psicógena con cuerdas vocales arqueadas En los pacientes ancianos, la presbifonía se asocia a una pérdida de masa y tono muscular, así como un debilitamiento y fragmentación de las fibras de elastina y colágeno. Esta atrofia senil, no necesariamente es el factor principal del aspecto arqueado en las cuerdas vocales. A veces, pacientes que parecen tener una disfonía funcional psicógena presentan una glotis arqueada pero pueden recuperar la fonación y un aspecto laringoscópico normal después de un tratamiento de voz, psicoterapia, etc.
Tipo VI: Disfonía de transición del adolescente El cambio de voz en la adolescencia que se produce durante la pubertad, se acompaña a menudo de saltos de tono o de registro y de cierta sensación embarazosa. Los factores psicológicos pueden conducir a una inhibición del fenómeno transicional y al establecimiento de una fonación en falsete de manera mantenida. La laringoscopia muestra una glotis tensa y la glotis
cartilaginosa en hiperaducción, limitando la fonación a las cuerdas vocales membranosas anteriores. La laringe tiende a estar traccionada al hueso hioides hacia el hueso hioides o base de la lengua. La tracción había abajo en el cartílago tiroides determina generalmente una fonación de registro modal en un tono más representativo de la voz del varón adulto.
