DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ARTRITIS REUMATOIDE LES ESPONDILOARTROPATÍAS MUJERES: 9/1 Espondilitis anquilosante: anquilosante: HOMBRES. HOMBRES . 15 – 40 años (edad fértil) Artritis reactiva: intestinal hombres = mujeres venérea hombres HLA-DR2, DR3, B8 HLA-B27 + (enfermedad claramente Déficits congénitos del complemento: complemento: asociada: espondilitis anquilopoyética). anquilopoyética). C1q (C2, C4) HLA-B27 afecta un 5-7% de la población. Existe agregación familiar. La mayoría de individuos HLA-B27 no padeceránespondilitis. De todos los HLA-B27 +, sólo 5-10% desarrollaranespondilitis. Si existen antecedentes familiares, un 20%. Según la población que consideremos, la prevalencia prevalencia de HLA-B27 incrementa: Escandinavia, tribus.
ARTRITIS PSORIÁSICA HOMBRES = MUJERES. MUJERES. Inicio 35-40 años, habitualmente 2 décadas después del inicio de la psoriasis. HLA Cw6: principal alelo de predisposición a la psoriasis. HLA-B27 y MICA-A9 definen pacientes con psoriasis destinados a desarrollar artritis.
ARTROSIS ENFERMEDAD REUMÁTICA + PREVALENTE (20-35% población). +++ MUJER AUMENTA CON LA EDAD. EXISTEN FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES y NO MODIFICABLES.
GRAN SIMULADORA POLIARTICULAR SIMÉTRICA artritis reumatoide OLIGOARTICULAR ASIMÉTRICA
años. Muy raro < 50. SEXO (mujer a partir > 55 años) GENES: colágeno II, receptor de vitamina D, IGF-1, COMP, etc. RAZA: asiáticos poca cadera, negros mucha rodilla y poca mano. CLIMA?
AISLADA DE IFD AXIAL = espondilitis MUTILANTE
+++ MUJER DR4 HOMBRE = MUJER HLA-B27, HLA-Cw6 HOMBRE Onicopatía HOMBRE HLA-B27 (50%) HOMBRE
Correlación con ONICOPATÍA. 7-10% pacientes. Piel -> Articular: 70% Articular > Piel: 15% AAN: muy sensible, poco específico. anti-DNAss: específico. anti-Sm: muy específico.
FACTOR REUMATOIDE – ANTI CCP –
FACTOR REUMATOIDE – (+ 25% en forma poliarticularsimétrica) ANTI CCP – HISTORIA FAMILIAR.
NO MODIFICABLES EDAD
MODIFICABLES OBESIDAD (protege de la osteoporosis) ACTIVIDAD DEPORTIVA / LABORAL DENSIDAD MINERAL ÓSEA Correlación inversa: a menor M ósea, mayor ABS de vibraciones x hueso yuxtaarticular proteccióncartílago. Osteoporosis = menos artrosis. ENF. SISTÉMICAS/METABÓLICAS NUTRICIÓN? MENOPAUSA?
IMPORTANTE COMPONENTE HEREDITARIO.
MICROCRITALINAS GOTA PIROFOSFATO CÁLCICO H M GOTA TOFACEA OcasionalM, cursa como poliartritis simétrica con nódulos periart. (tofos), capaces de generar erosiones rodeadas por un borde escleroso: «sacabocados». ≠ artritis reumatoide:
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EROSIONES GRANDES. ASIMÉTRICAS. BORDE ESCLEROSO. PUEDEN QUEDAR POR FUERA LA ARTICULACIÓN.
MUJERES > 50 años. INICIO AGUDO. “El jueves me quedé clavado”
RÁPIDA MEJORA CON DOSIS BAJAS DE GC (10-20 mg/día).
50% PACIENTES CON ARTERITIS DE HORTON PRESENTAN CLÍNICA DE POLIMIALGIA.
Síndrome RS3PE HOMBRES <>
Inicio rápido. Inflamación tendones ext. (91%), flx. (39%) manos con tumefacción y dolor articular. Edema con fóvea en dorso manos. Con menor frec., pies. También afecta cinturas escap. y pelviana. FACTOR REUMATOIDE NEGATIVO.
En general, existen episodios previos de artritis gotosa (pueden estar ausentes en mujeres con consumo de tiazidas). Podemos encontrar tofos subcutáneos, hiperuricemia.
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YAYOS POLIMIALGIA REMÁTICA
RESPUESTA A BAJAS DOSIS DE CORTICOIDES. NO SE ASOCIA CON HORTON. POSIBLE EVOLUCIÓN A SD. MIELODIS.
Artrálgias (95%). Artritis: pequeñas articulaciones de las manos (IF, MCF, muñecas). - No erosiva (exceptuando 5%: RUPUS LES + AR). - 10% deformante (artropatía de Jaccoud).
Podemos tener ARTRITIS PERIFÉRICA: Asimétrica. Predominio en miembros inferiores (rodillas, tobillos). No suele ser erosiva, poca tendencia a la deformidad. Entesitis (inflamación inserción tendón-hueso) a nivel del calcáneo, produce TALALGIA. Se produce afectación axial (en un inicio o en el curso de la enfermedad). Se inicia a nivel LUMBAR, pero con la progresión sube de piso. Puede ser muy sintomática o asintomática. Si tenemos sospechas: RX sacroilíacas.
Afectación articular es heterogénia. heterogénia. Existe un patrón poliarticular similar a artritis reumatoide. Ante una artritis reumatoide seronegativa: seronegativa: descarta psoriasis. DACTILITIS (dedo en salsicha). ASIMETRÍA. AFECTACIÓN DE IFD (NUNCA (NUNCA EN ARTRITIS REUMATOIDE). AFECTACIÓN AXIAL / SACROILÍACA (NUNCA EN ARTRITIS REUMATOIDE , sólo a nivel cervical). EROSIONES y PROLIFERACIÓN YUXARTICULAR (en (en artritis reumatoide tenemos osteoporisis). osteoporisis ).
EN LA ARTRITIS REUMATOIDE SÓLO TENEMOS AFECTACIÓN CERVICAL (subluxación atlanto-axoidea). atlanto-axoidea).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 1) E: eritema malar 2) S: lupus discoidal (skin), sangre (anemia hemolítica, leucopenia < 4.000, linfopenia <1.000,
ARTRITIS X PIROFOSFATO Es patología de yayos, en jóvenes: sospecha! sospecha!
POLIMIALGIA REUMÁTICA E Elevació VSG (bon paràmetre
MUJER: base 1º dedo mano, rodilla. HOMBRE: cadera.
Existen formas familiares y asociadas a patologías: 4H hiperPTH 1º hipoMg++ hipofosfatasia hemocromatosis otras: hipotiroidismo, Wilson, ocronosis, gota tofácea.
Anèmia NN. Podem tenir un increment de la FA. Tot i que la clínica es predominantment predominantment MUSCULAR, no es detecten detecten alteracions dels enzims musculars.
Mayoría de casos: proceso asintomático. Procesossintomáticos:
d’aparició tardana.
indicador de l’activitat) i la PCR.
SEGÚN LOCALIZACIÓN MANOS (nódulos de Bouchard, nódulos de Heberden +++) y PIES (hallux rigidus) > RODILLA > CADERA > LUMBAR. LUMBAR . POCO FRECUENTE EN TOBILLO o HOMBRO (sospechar artropatía de base). SEGÚN ETIOLOGÍA PRIMARIA o IDIOPÁTICA SECUNDARIA Enf. congénitas o del desarrollo. Artropatías: microcristales, artritis. Post-traumática. Enf. endocrinas y metabólicas ej. acromegalia.
La sacroilitis está presente en la espondilitis anquilopoyética. anquilopoyética. Puede faltar en las formas intestinales (CU, EC) o psoriasis. Manifestaciones Manifestaciones extrarticulares frecuentes y predominantes. predominantes.
Hasta los 55 años, no existen diferencias de localización según sexo; a partir de aquí:
Manifestaciones Manifestaciones extraarticulares: extraarticulares: - UVEÍTIS ANTERIOR AGUDA no granulomatosa +++ - CARDIOPATÍA - ENFERMEDAD PULMONAR - NEUROPATÍA - NEFROPATÍA / GENITOURINARIO - ENFERMEDAD INTESTINAL - OSTEOPOROSIS - AMILOIDOSIS
Podemos tener manifestaciones manifestaciones extraarticulares.
NO EXISTEN MANIFESTACONES SISTÉMICAS.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS NUEVA YORK CRITERIOS CLÍNICOS dolor lumbar y rigidez > 3 m limitación movilidad lumbar
Las imágenes radiológicas, aunque NO son patognomónicas, sí tienen rasgos distintivos característicos. característicos.
NO TENEMOS ALTERACIONES DE PARÁMETROS BIOQUÍMICOS o HEMATOLÓGICOS. LOS REACTANTES DE FASE AGUDA NO SE ALTERAN.
RADIOLOGÍA
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4 SIGNOS TÍPICOS EN RX - PINZAMIENTO IRREGULAR DEL ESPACIO ARTICULAR. - ESCLEROSIS HUESO SUBCONDRAL. - OSTEOFITOS OSTEOFITOS..
PSEUDOGOTA +++ Rodilla > carpo > hombro En la gota: 1ºMTF. PSEUDO-AR Poliarticularsimétrica, poco frecuente. Pequeñas articulaciones articulaciones mano. +++ hemocromatosis PSEUDO-ESPONDILITIS PSEUDOARTROSIS RX idéntica a artrosis, con distribuciónpeculiar: rodilla (como artrosis), pero también hombro, muñeca, tobilla. NEUROPÁTICA
La VSG, PCR i HEMOGLOBINA s’usen
per al seguiment de la malaltia. Se sol demanar immunologia amb
factor reumatoide per a fer el DD amb una artritis reumatoide
SD. RS3PE Elevación de los reactantes de fase aguda (VSG y PCR). Factor reumatoide y AAN negativos.
trombocitopenia < 100.00) U: úlceras orales N: neurológico (psicosis, convulsiones) 5) S: serositis (pleuritis, pericarditis) pericarditis) 6) A: artritis NO erosiva (que no artralgias) 7) F: fotosensibilidad fotosensibilidad 8) A: anticuerpos antinucleares 9) R: renal (nefropatía) 10) I: inumonológico (anti-DNAss, antiSm, AAF) 11) Ver punto 2 3) 4)
(frontal y sagital) limitación expansión torácica CRITERIOS RX sacroileitis biL grado II o + sacroileitis uniL grado III-IV Enf. definida: 1 Rx + 1 ≥ clínicos Enf. probable: 3 clínicos o 1 Rx NUEVA PROPUESTA SACROILEITIS EN RMN + ≥ 1 característica EA HLA-B27 + ≥ 2 característica EA
4/11: sensibilidad y especificidad > 95% Mujer joven con aspecto fusiforme de las interfalángicas interfalángicas proximales: descartar LES! Para hacer despistaje de LES, pedimos AAN: +: no es d iagnóstico + pruebas. anti-DNAss LES. anti-Ro SS (produce una artritis simétrica de pequeñas articulaciones de las manos). anti-Sm LES. -: LES muuuuuy poco probable. En AR, 2/3 de los pacientes tienen factor rematoide positivo. En síndrome de Sjögren primario, el factor reumatoide es positivo >>>>> artritisreumatoide.
en paciente con raquialgia > 3 meses y edad < 45 años RADIOLOGÍA + precoz y caract.: SACROILEITIS. Inicialmente, puede ser uniL, pero típicamente biL y simétrica. - Signo de Romanus - Squaring - SINDESMOFITO TÍPICO - Columna salomónica o en caña de bambú - Imagen de discitis. - ARTRITIS INERAPOFISARIA INERAPOFISARIA POSTERIOR. - SACROILEITIS prácticamente K . - Artic. perif.: perif. : lesiones asimétricas, discreta osteporo osteporosis sis periart., periostitis,, anquilosis, escasas periostitis erosiones y deformidad residual. - CALCANEITIS con erosiones y esclerosis frecuente.
Esqueleto periférico: ASIMETRÍA DE LAS LESIONES AUSENCIA DE OSTEOPOROSIS PERIOSTITIS EROSIONES ARTICULARES (> distales) CON PROLIFERACIÓN ÓSEA TENDENCIA A LA FUSIÓN y ANQUILOSIS (distal) DEFORMIDAD <>. Los sindesmofito sindesmofitoss atípicos y la anquilosiss de las articulacio anquilosi articulaciones nes interapofisarias posteriores son característicos característicos de la espondilitis psoriásica. La sacroileítis (uniL o biL asimétrica) se observa en un 20-40% de los enfermos. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CASPAR PATOLOGÍA ARTICULAR (inflamación articular periférica, vertebral o de las entesis) junto con 3 o + de los puntos siguientes: PSORIASIS actual (2), previa (1) o familiar (1) FACTOR REUMATOIDE negativo (1) DISTROFIA UNGUEAL (1) DACTILITIS actual (1) o previa (1) RX pie o mano con formación de hueso nuevo yuxtaaricular (1)
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- QUISTES SUBCONDRALES / DE HIPERPRESIÓN (GEODAS). ¡NO EXISTEN SINDESMOFITOS! ARTROSIS EROSIVA DE LAS MANOS Subtipo infrecuente de artrosis, + frecuente en mujeres blancas peri/ posM (40-50 años). Existe tumefacción y sinovitis reactiva. Signos radiográficos Erosiones subcondrales centrales con proliferación ósea marginal (osteofitos): «alas de gaviota». Casi siempre afecta IFD (IFP). Simetría. Podemos encontrar encontrar signos de artrosis no erosiva. ≠ psoriasis: asimétrica, inicio con erosiones marginales y progreso central. Imagen de ensanchamiento espacio articular. Si se combina con afilamiento extremo distal falange: <>. Puede producir reabsorción falanges distales (acroosteolisis). (acroosteolisis). Recordar que va con onicopatía, dactilitis o entesitis. ≠ artritis reumatoide: afecta MCF y IFP, respecta IFD. Poliartritis simétrica, puede ir con tenosinovitis y nódulos. Conforme avanza: «ráfaga cubital», «cuello de cisne», etc. A nivel RX: osteopenia yuxtaarticular,pinzamiento yuxtaarticular, pinzamiento simétrico y erosiones marginales (perfiéricas). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DATOS CLÍNICOS: dolor crónico no inflamatorio. DATOS RX: osteofitos.
ÁCIDO ÚRICO Aguja BiR negativa PFC Romboidal BiR débil + RX: condrocalcinosis condrocalcinosis RX artritis por PPC muy típica: calcio en fibrocartílagos. menisco > ligamento triangular carpo > sínfisis pubis. También podemos tener condrocalcinosis condrocalcinosis por OXALATO CÁLCICO.
Factores ambientales •
Virus (Epstein Barr, parvovirus ….)
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Bacterias (proteus, porphyromona gingivalis)
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Tabaco: incremento riesgo x 2
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AR ACPA+ y AR ACPA¿Dos enfermedades distintas?
Péptidos citrulinados PAD NH2
C
NH2+
peptidil arginin deiminasa
O
NH
CH2
CH2
CH2
CH2
CH
NH2
CH2
CH2 NH
C
NH
C
NH
CH
arginina
C O
O citrulina
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NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (2010): ACR/EULAR
En la artritis reumatoide es básico un diagnóstico precoz. ARTRITIS INICIAL NO CLASIFICADA / INDETERMINADA Si pedimos los anticuerpos anti CCP, podemos establecer 2 grupos: - CCP+ 93% AR en 3 años - CCP25% AR en 3 años Ante: - POLIARTRITIS > 4 articulaciones. - > 6 -12 semanas de evolución. - FR y especialmente, anti CCP +. estamos delante de una artritis potencialmente destructiva, cumpla o no criterios de artritis reumatoide. ¡Podemos iniciar TRATAMIENTO CON FAME!
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