Osteoartritis Definisi Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi yang karakteristik dengan menipisnya rawan send endi secara progresi esif, disertai deng engan pembentukan tulang baru pada trabeku ekula subkondral dan terbentuknya rawan sendi dan tulang baru pada tepi sendi (osteofit). Etiologi. Osteoartritis seringkali terjadi tanpa diketahui sebabnya, yang disebut deng dengan an oste osteoa oart rtri riti tis s idio idiopa pati tik. k. Pada Pada kasu kasus s yang yang lebi lebih h jara jarang ng,, osteoa osteoartri rtritis tis dapat dapat terjad terjadii akibat akibat trauma trauma pada pada sendi, sendi, infeksi infeksi,, atau atau variasi herediter, perkembangan, kelainan metabolik dan neurologik, yang disebut dengan osteoartritis sekunder. Patogenesis
Diagnosis Diag Diagno nosi sis s
OA
bias biasan anya ya
dida didasa sark rkan an
pada pada
gamb gambar aran an
klin klinis is
dan dan
radiog radiograf rafis. is. Gejala Gejala dan tanda tanda klinis klinis osteoa osteoartri rtritis tis berupa berupa nyeri nyeri sendi sendi yang yang kronik kronik,, keterba keterbatas tasan an geraka gerakan, n, krepita krepitasi si dengan dengan geraka gerakan, n, dan efusi sendi. Pada kondisi yang berat dapat terjadi deformitas tulang dan subluksasi.
Radiografi sendi yang terkena Pada sebagian besar kasus, radiografi pada sendi yang terkena OA su suda dah h cuku cukup p membe memberi rika kan n gamb gambar aran an diag diagno nost stik. ik. Jara Jarang ng seka sekali li dibutuhkan peralatan diagnostik yang lebih canggih. Gambaran radiografi sendi yang menyokong diagnosis OA ialah : a. peny penyem empi pita tan n cela celah h / rong rongga ga send sendii yang yang seri sering ngka kali li asime asimetr tris is (lebih berat pada bagian yang menganggung me nganggung beban)
b. peningkatan peningkatan densit densitas as (skleros (sklerosis) is) tulang tulang subkon subkondral dral c. kis kista tula ulang d. osteofi osteofitt pada pada ping pinggir gir sendi sendi (marginal (marginal osteophytes) osteophytes) e. peruba perubahan han stru struktu kturr anatom anatomii sendi sendi
Berdasarkan Berdasarkan perubahan perubahan-perub -perubahan ahan radiogra radiografi fi
di atas, atas, secara
radiografi OA dapat digradasi menjadi ringan sampai berat menurut kriteria Kellgren & Lawrence (tabel -3). Harus diingat bahwa pada awal penyakit, radiografi sendi masih tampak normal.
Tabel
Kriteria perubahan radiologi menurut Kellgren & Lawrence
Kriteria
Perubahan
Pembentukan osteofit pada sisi sendi atau pada perlekatan ligamentum Periarticular ossicles (kista), ditemukan terutama pada sendi DIP dan PIP Penyempitan rongga sendi disebabkan karena sklerosis tulang subkondral Daerah kista dengan dinding sklerotik pada tulang subkondral Perubahan bentuk ujung tulang, sebagian besar pada kaput femoralis
1 2 3 4 5
Berdasarkan Berdasarkan kriteria radiologi di atas maka digunakan digunakan sistem grading, grading, yaitu : •
Derajat 0 : Tidak ada Osteoartr Osteoartritis itis
•
Derajat 1 : Osteoartrit Osteoartritis is Meragukan Meragukan
•
Derajat 2 : Osteoartrit Osteoartritis is Minimal Minimal
•
Derajat 3 : Osteoartrit Osteoartritis is Moderat Moderat (Sedang) (Sedang)
•
Derajat 4 : Osteoartrit Osteoartritis is Berat
Derajat Derajat radiog radiografi rafi menuru menurutt Kellgr Kellgren en dan Lawrenc Lawrence e sejauh sejauh ini merupakan merupakan prediktor prediktor terkuat terkuat untuk menilai progresifitas progresifitas OA lumbal, lumbal, terutama pada pasien dengan nyeri lumbal atau pinggang. Pada pasien dengan nyeri pinggang, radiologi merupakan penunjang yang memiliki nilai
yang
kuat
dalam lam
mengidentifika fikaa asi
resiko
t in g g i
dari
perkembangan OA lumbal.
Pemeriksaan penginderaan dan radiografi sendi lain : a. Pemerik Pemeriksaa saan n radiog radiografi rafi sendi sendi lain atau atau pengin penginder deraan aan magnetik magnetik mungkin diperlukan pada beberapa keadaan tertentu. Bila OA pada pasien dicurigai berkaitan dengan penyakit metabolik atau
b. peningkatan peningkatan densit densitas as (skleros (sklerosis) is) tulang tulang subkon subkondral dral c. kis kista tula ulang d. osteofi osteofitt pada pada ping pinggir gir sendi sendi (marginal (marginal osteophytes) osteophytes) e. peruba perubahan han stru struktu kturr anatom anatomii sendi sendi
Berdasarkan Berdasarkan perubahan perubahan-perub -perubahan ahan radiogra radiografi fi
di atas, atas, secara
radiografi OA dapat digradasi menjadi ringan sampai berat menurut kriteria Kellgren & Lawrence (tabel -3). Harus diingat bahwa pada awal penyakit, radiografi sendi masih tampak normal.
Tabel
Kriteria perubahan radiologi menurut Kellgren & Lawrence
Kriteria
Perubahan
Pembentukan osteofit pada sisi sendi atau pada perlekatan ligamentum Periarticular ossicles (kista), ditemukan terutama pada sendi DIP dan PIP Penyempitan rongga sendi disebabkan karena sklerosis tulang subkondral Daerah kista dengan dinding sklerotik pada tulang subkondral Perubahan bentuk ujung tulang, sebagian besar pada kaput femoralis
1 2 3 4 5
Berdasarkan Berdasarkan kriteria radiologi di atas maka digunakan digunakan sistem grading, grading, yaitu : •
Derajat 0 : Tidak ada Osteoartr Osteoartritis itis
•
Derajat 1 : Osteoartrit Osteoartritis is Meragukan Meragukan
•
Derajat 2 : Osteoartrit Osteoartritis is Minimal Minimal
•
Derajat 3 : Osteoartrit Osteoartritis is Moderat Moderat (Sedang) (Sedang)
•
Derajat 4 : Osteoartrit Osteoartritis is Berat
Derajat Derajat radiog radiografi rafi menuru menurutt Kellgr Kellgren en dan Lawrenc Lawrence e sejauh sejauh ini merupakan merupakan prediktor prediktor terkuat terkuat untuk menilai progresifitas progresifitas OA lumbal, lumbal, terutama pada pasien dengan nyeri lumbal atau pinggang. Pada pasien dengan nyeri pinggang, radiologi merupakan penunjang yang memiliki nilai
yang
kuat
dalam lam
mengidentifika fikaa asi
resiko
t in g g i
dari
perkembangan OA lumbal.
Pemeriksaan penginderaan dan radiografi sendi lain : a. Pemerik Pemeriksaa saan n radiog radiografi rafi sendi sendi lain atau atau pengin penginder deraan aan magnetik magnetik mungkin diperlukan pada beberapa keadaan tertentu. Bila OA pada pasien dicurigai berkaitan dengan penyakit metabolik atau
genetik genetik,, sepert sepertii alkapt alkaptonu onuria, ria, oochronosis, oochronosis, dis displa plasia sia epifis epifisis, is, hiper hiperpa para ratir tiroi oidi dism sme, e,
peny penyak akit it
Page Paget, t,
atau atau
hemok hemokro roma mato tosi sis s
(terut (terutama ama pemerik pemeriksaa saan n radiog radiografi rafi pada pada tengko tengkorak rak dan tulang tulang belakang). b. Radiog Radiografi rafi sendi sendi lain lain perlu perlu dipertim dipertimban bangka gkan n juga juga pada pasien pasien yang mempunyai keluhan banyak sendi ( OA generalisata). c. Pasien-pasien Pasien-pasien yang dicurig dicurigai ai mempunyai mempunyai penyak penyakit-peny it-penyakit akit yang yang meskipun jarang tetapi berat (osteonekrosis, neuropati Charcot, pigmented sinovitis) sinovitis) perlu pemeriksaan yang lebih mendalam. Untuk Untuk diagno diagnosis sis pasti pasti penyak penyakitit-pen penyak yakit it terseb tersebut ut sering seringkal kalii diperlukan diperlukan pemeriksaan pemeriksaan lain yang lebih canggih, seperti sidikan tula tulang ng,,
peng pengin inde dera raan an
deng dengan an
reso resona nans nsii
magn magnet etik ik
(MRI (MRI), ),
atroskopi dan atrografi. d. Peme Pemeri riks ksaa aan n
lebi lebih h
lan lanjut jut
(khus khusus usny nya a
MRI MRI)
dan dan
mielo ielogr graf afii
mung mungki kin n juga juga dipe diperl rluk ukan an pada pada pasi pasien en deng dengan an OA tula tulang ng belakang untuk menetapkan sebab-sebab gejala dan keluhankeluhan kompresi radikular atau medula spinalis.
Gambar
Gambaran Radiologi pada Osteoartritis Osteoart ritis
Gambaran sendi tungkai normal Adanya pembentukan osteofit dan
penyempitan
celah sendi pada sendi tungkai
Gambaran sendi panggul normal
Adanya
pembentukan osteofit pada sendi panggul
Osteofit pada sendi jari tangan (DIP 1) Pembentukan sklerosis subkondral
Osteoartritis erosif (pada tahap lanjut)
Deformitas
tungkai Terapi Medikamentosa a. Lini Pertama Pengobatan OA yang ada saat ini barulah bersifat simptomatik dengan obat anti inflamasi non steroid (OAINS) dikombinasi dengan program rehabilitasi dan proteksi sendi. Pada stadium lanjut dapat dipikirkan berbagai tindakan operatif. b. Lini Kedua Penggunaan nutrisi seperti glukosamin dan chondroitin sulfat masih controversial, pada penelitian masih belum menunjukkan hasil yang bagus. Pembedahan Ada 2 tipe terapi pembedahan : Realignment osteotomi dan replacement joint 1. Realignment osteotomi Permukaan sendi direposisikan dengan cara memotong tulang dan merubah sudut dari weightbearing. 2. Arthroplasty Permukaan sendi yang arthritis dipindahkan, dan permukaan sendi yang baru ditanam. Reumathoid artrtitis Definisi Arthritis rheumatoid (RA) adalah suatu penyakit inflamasi kronis yang menyebabkan degenerasi jaringan penyambung (Corwin, 2009). RA merupakan suatu penyakit inflamasi kronik dengan manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh. (Arif Mansjour. 2001). Etiologi Penyebab utama penyakit reumatik masih belum diketahui secara pasti. Biasanya merupakan kombinasi dari faktor genetik, lingkungan, hormonal dan faktor sistem reproduksi. Namun faktor pencetus terbesar adalah faktor infeksi seperti bakteri, mikoplasma dan virus (Lemone & Burke, 2001). Ada beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab artritis reumatoid, yaitu: 1. Infeksi Streptokkus hemolitikus dan Streptococcus nonhemolitikus. 2. Endokrin 3. Autoimmun 4. Metabolik 5. Faktor genetik serta pemicu lingkungan
Pada saat ini artritis reumatoid diduga disebabkan oleh faktor autoimun dan infeksi. Autoimun ini bereaksi terhadap kolagen tipe II, faktor infeksi mungkin disebabkan oleh karena virus dan organisme mikroplasma atau grup difterioid yang menghasilkan antigen tipe II kolagen dari tulang rawan sendi penderita. Patogenesis Arthritis rheumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang terjadi pada individu rentan setelah respon imun terhadap antigen pemicu yang tidak diketahui. Agen pemicunya adalah bakteri, mikoplasma, atau virus yang menginfeksi sendi atau mirip sendi secara antigenik. Biasanya respon antibody awal terhadap mikroorganisme diperantarai oleh IgG. Walaupn respon ini berhasil menghancurkan mikroorganisme, individu yang mengalami AR mulai membentuk antibody lain, biasanya oleh IgM atau IgG, terhadap antibody IgG awal. Antibody yang ditujukan ke komponen tubuh sendiri ini disebut faktor rheumatoid (Rheumatoid factor/ RF ) . RF menetap di kapsul sendi sehingga menyebabkan inflamasi kronis kerusakan jaringan (Corwin, 2009). Antibody RF berkembang dan melawan IgG untuk membentuk kompleks imun. IgG sebagai antibody alami tidak cukup kemudian tubuh membentuk antibody (RF) yang melawan antibody itu sendiri (IgG) dan akibatnya terjadi transformasi IgG menjadi antigen atau protein luar yang harus dimusnahkan. Makrofag dan limfosit menghasilkan sebuah proses pathogenesis dari respon imun untuk antigen yang tidak spesifik. Bentuk kompleks imun antigen-antibodi ini menyebabkan pengaktifan sistem complement dan pembebasan enzim lisosom dari leukosit. Kedua reaksi ini menyebabkan inflamasi. Kompleks imun yang tersimpan didalam membrane synovial atau lapisan superficial kartilago, adalah pagositik yang terdiri atas polimorphonuklear (PMN) leukosit, monosit, dan limfosit. Pagositik menonaktifkan kompleks imun dan menstimulasi produksi enzim additional (radikal oksigen, asam arasidonik) yang menyebabkan hyperemia, edema, bengkak, dan menebalkan membrane synovial (Black & Hawks, ). Diagnosis Kriteria arthritis rheumatoid No. Kriteria 1. Kaku pagi hari.
2.
Artritis pada tiga daerah persendian atau lebih.
3.
Definisi Kekakuan pada pagi hari pada persendian dan sekitarnya, sekurangnya selama satu jam sebelum perbaikan maksimal. Pembengkakan jaringan lunak atau lebih efusi (bukan pertumbuhan tulang) pada sekurang-kurangnya tiga sendi secara bersamaan.
Artiritis pada persendian tangan.
Artritis simetris.
Sekurang-kurangnya pembengkakan satu tangan.
Nodul rheumatoid.
Keterlibatan sendi yang sama.
4.
terjadi persendian
5.
6. Faktor rheumatoid serum positif.
7. Perubahan gambaran radiologis.
Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksa artikular. Terdapat titer abnormal faktor rheumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil positif. Gambaran radiologis yang khas bagi arthritis rheumatoid pada pemeriksaan sinar-X harus menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi.
Sumber: buku ajar ilmu penyakit dalam, 2005 Gambaran radiologis Foto konvensional Biasanya, tanda paling awal dari RA adalah pembengkakan jaringan lunak-periartikular dengan penampilan fusiform. Gambaran lemak normal mungkin menghilang, yang terjadi sebagai akibat dari efusi sendi, edema, dan tenosinovitis. Juxta-artikular osteopenia adalah tanda dini lain, khususnya selama tahap inflamasi akut. Osteopenia kemudian menjadi lebih umum pada perkembangan penyakit lanjut. •
Pembengkakan jaringan lunak dan erosi awal sendi interphalangeal proksimal pada pasien dengan rheumatoid arthritis pada tangan.
Juxta-artikular osteopenia di semua interphalangeal sendipada pasien dengan rheumatoid arthritis pada tangan. •
Awalnya, ruang sendi pada sendi kecil dari tangan menunjukan pelebaran akibat efusi, namun dengan kerusakan tulang rawan,ruang sendi menjadi sempit. Erosi biasanya mulai di area terbuka dari sendi yang tidak tercakup oleh tulang rawan, seperti marginintrakapsular artikular. Marjinal erosi terjadi sebagai akibat daritindakan mekanis langsung dari sinovium hipertrofi dan jaringan granulasi.
Erosi tulang di tulang karpal dan basametakarpal pada pasien dengan rheumatoid arthritis dari tangan.
Erosi dengan deformitas tulang karpal pada pasien dengan rheumatoid arthritis dari tangan.
Follow-up radiografi diperoleh setelah selang 18 bulan pada pasien dengan rheumatoid arthritis dari tangan. Ankilosis tulangkarpal telah terjadi, dengan pembesaran dari erosi. •
Ketidakseimbangan kekuatan tendon dan mengakibatkankontraksi kapsuler di sendi subluksasi dan malalignment.Karakteristik penampilan termas uk buttonniere (fleksi pada sendiPIP dan ekstensi pada sendi DIP) dan leher-angsa (ekstensi padasendi PIP dan fleksi pada sendi DIP) kelainan pada sendi IP.Deviasi ulnaris juga sering hadir pada sendi MCP.Subluksasi bersifat progresif dan dapat terjadi dengan atau tanpa kehadiran erosi tulang.
Subluksasi pada sendi metakarpofalangealis, dengan pasien dengan rheumatoid arthritis dari tangan.
deviasiulnar, pada
Subluksasi pada sendi metakarpopalangeal ketiga dan erosi marfinal pada metacarpal kedua hingga keempat pada pasien atrtritis rheumatoid pada tangan
•
Fusi sendi atau ankilosis sendi adalah umum pada RA tahap lanjut. Fusion biasanya terjadi pada deformitas atau malalignment.Hal ini semakin mengurangi fungsi tangan dan mempengaruhi kemandirian dalam kegiatan hidup sehari-hari.
Ankylosis sebagian besar tulang-tulang karpal pada pasien dengan rheumatoid arthritis dari tangan.
Parsial kolaps tulang karpal yang menyatu dengan subluksasi pada sendi radiocarpal pada pasien dengan rheumatoid arthritis pada tangan.
Computer tomography – scan (CT scan) Saat ini, computed tomography (CT) memiliki peran minimal dalam mengobati RA dari tangan. Meskipun CT berguna untukmenunjukkan patologi tulang, erosi pada sendi kecil dari tangandievaluasi terbaik dengan menggunakan kombinasi radiografi dan MRI. MRI juga memiliki keuntungan tambahan mampu memvisualisasikan edema dan keterlibatan sumsum tulangsinovial dan jaringan lunak Magnetic Resonance Imaging MRI menyediakan gambar dengan deliniasi baik berupa perubahan jaringan lunak , cacat tulang rawan, dan erosi tulang yang terkait dengan RA. Secara khusus, kemampuan untuk mendeteksi hipertrofi sinovial dan pembentukan pannus sebelum timbulnya erosi tulang menjadi lebih berharga dengan munculnya obat antirematik. Obat-obatan, yang menghambat perkembangan RA, yang paling efektif pada tahap awal penyakit.
Gambar (MRI) scan jari manis menunjukkan cairan dengan intensitas tinggi di sekitar tendon fleksor dihasilkan dari tenosynovitis pada pasien dengan rheumatoid arthritis pada tangan.
MRI menunjukkan pannus dan perubahan erosif di pergelangan tangan pada pasien dengan rheumatoid arthritis aktif.
. MRI menunjukkan perubahan erosif pada pasien denganrheumatoid arthritis dari tangan.
Ultrasonography Resolusi tinggi sonografi dengan probe frekuensi tinggi digunakan untuk evaluasi sendi kecil di RA. Efusi sendi adalah hypoechoic, sedangkan sinovium hipertrofik lebih echogenic. Nodul rheumatoid dilihat sebagai rongga berisi cairanbulat dengan batas yang tajam. Erosi tulang dapat dilihat sebagaipenyimpangan dalam korteks hyperechoic. Amplitude color Doppler sonogram telah diterapkan untuk RA dengan tujuan mengevaluasi manifestasi dari hiperemia pada jaringan sendi inflamasi di lokasi gejala penyakit. Hiperemia sinovial adalah fitur
pathophysiologic mendasar RA. Power Doppler image menunjukkan aliran darah dalam selubung tendon fleksor pada pasien dengan rheumatoid arthritis pada tangan. Tatalaksana Menghilangkan gejala inflamasi aktif, baik lokal maupun sistemik Mencegah terjadinya destruksi jarinagn terjadinya deformitas dan memelihara fungsi Mencegah persendian agar tetap dalam keadaan baik Mengembalikan kelainan fungsi organ dan persendian yg terlibat agar sedapat mungkin menjadi normal kembali
Artritis Gout Definisi Gout adalah penyakit yang disebabkan penimbunan kristal monosodium urat monohidrat di jaringan akibat adanya supersaturasi asam urat. Gout ditandai dengan peningkatan kadar urat dalam serum, serangan artritis gout akut, terbentuknya tofus, nefropati gout dan batu asam urat. Etiologi Gejala arthritis gout akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Asam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat regenerasi sel. Beberapa orang dengan gout membentuk lebih banyak asam urat dalam tubuh nya (10%). Sisanya (90%), tubuh anda tidak efektif membuang asam urat melalui air seni. Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas) memegang peranan penting dalam pembentukan penyakit gout. Patogenesis Gout Primer (90% dari semua kasus): Mayoritas bersifat idiopatik (>95%), memiliki pewarisan yang multifaktorial dan berkaitan dengan produksi berlebih asam urat dengan ekskresi asam urat yang normal atau meningkat atau produksi asam urat yang normal dengan ekskresi yang kurang; penggunaan alkohol dan obesitas merupakan faktor predisposisi. Kasus primer dengan persentase yang kecil berkaitan dengan defek enzim tertentu (misalnya defisiensi parsial enzim HGPRT (hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase) yang berkaitan dengan kromosom X). Gout Sekunder (10% dari semua hasus): Sebagian besar berkaitan dengan peningkatan pergantian asam nukleat yang terjadi pada hemolisis kronik, polisitemia, leukemia dan limfoma. Yang lebih jarang ditemukan adalah pemakaian obat-obatan (khususnya diuretik, aspirin, asam nikotinat dan etanol) atau gagal ginjal kronik yang menimbulkan hiperurisemia simtomatik. Intoksikasi timbal (timah hitam) dapat menyebabkan penyakit saturnine gout. Kadang-kadang defek enzim tertentu yang menyebabkan penyakit von Gierke (penyakit simpanan glikogenlglycogen storage disease tipe I) dan sindrom Lesch-Nyhan (dengan defisiensi total HGPRT yang hanya terlihat pada laki-laki serta disertai defisit neurologis) menimbulkan keluhan dan gejala penyakit gout. Diagnosis Menurut criteria ACR ( American Collage of Rheumatology ) diagnosis dapat ditegakkan jika: 1. menemukan monosodium urat dalam cairan sinovial atau 2. ditemukan tofus yang mengandung kristal MSU atau 3. ditemukan 6 dari 12 kriteria dibawah ini: a. inflamasi maksimal hari pertama b. arthritis monoartikuler c. kulit diatas sendi kemerahan d. bengkak dan nyeri pada MTP1
e. dicurigai tofi f. hiperurisemia g. pembengkakan sebuah sendi asimetrik pada foto roentgen h. kista subkortikal tanpa erosi pada foto roentgen i. kultur cairan sendi selama serangan inflamasi negative Gambaran radiologis 1. Foto Polos Foto polos dapat digunakan untuk mengevaluasi gout, namun, temuan umumnya baru muncul setelah minimal 1 tahun penyakit yang tidak terkontrol. Bone scanning juga dapat digunakan untuk memeriksa gout, temuan kunci pada scan tulang adalah konsentrasi radionuklida meningkat di lokasi yang terkena dampak. Pada fase awal temuan yang khas pada
gout
adalah
asimetris
pembengkakan di sekitar
sendi
yang terkena dan edema jaringan lunak sekitar sendi. Pada
pasien
beberapa
yang
memiliki
episode
yang
menyebabkan arthritis gout pada sendi yang sama, daerah berawan dari
opacity
meningkat
dilihat pada plain foto.
dapat
Pada tahap berikutny, perubahan tulang yang paling awal muncul. Perubahan tulang awalnya muncul pada
daerah
sendi
pertama
metatarsophalangeal Perubahan
ini
(MTP).
awal
umumnya
terlihat di luar sendi atau di daerah juxta-artikularis. antara-fase
sering
Temuan
ini
digambarkan
sebagai lesi menekan-out, yang dapat sklerotik
berkembang karena
menjadi peningkatan
ukuran.
Pada gout kronis, temuan tanda yang tophi interoseus banyak. Perubahan lain terlihat pada radiografi polos-film pada penyakit stadium akhir adalah ruang yang menyempit serta deposit kalsifikasi pada jaringan lunak.
2. USG Ultrasonography patterns indicating the presence of gout. (a) Double contour sign: transversal ultrasound imaging of the knee joint in the anterior intercondile area. The double contour image is shown as an anechoic line paralleling bony contour femoral cartilage. B-mode, linear transducers with a frequency of 9 MHz. C, knee condyles. (b) Hyperechoic images: longitudinal ultrasound imaging of the dorsal aspect of the first metatarsal phalangeal joint. The hyperechoic cloudy area represents monosodium urate deposits within the thickened synovial membrane (arrows). B-mode, linear transducers with a frequency of 9 MHz. MH, metatarsal head. (c) PowerDoppler signal: longitudinal view, dorsal aspect of an asymptomatic first metatarsal phalangeal joints. The Doppler signal may be seen even seen in hyperechoic synovial areas. Transducer with a frequency of 14 MHz in grey scale and colour Doppler with a frequency of 7.5 MHz.
4. Computed Tomografi
Computed tomography images demonstrating extensive tophaceous deposits. Three-dimensional volume-rendered computed tomography images of the right foot from a patient with chronic gout, demonstrating extensive tophaceous deposits (visualized as red) – particularly at the first metatarsal phalangeal joint, midfoot and Achilles tendon. (a) Dorsal view and (b) lateral view. Perez-Ruiz et al. Arthritis Research & Therapy 2009 11:232 doi:10.1186/ar2687
4. MRI
Figure 3. T2-weighted magnetic resonance imaging scans. (a) Coronal gradient echo T2-weighted magnetic resonance imaging (MRI): two nodular images with an intermediate signal (tophi) under the external collateral ligament and inside the posterior cruciate ligament of the knee. An external meniscus tear may be seen close to urate deposition. (b) Axial T2-weighted MRI: low signal intensity of both tophi, and marked hypointensity of synovium in a Baker cyst. (c) Axial post-contrast (gadolinium) T1-weighted MRI: thickening and nodular enhancement of the synovium in the suprapatelar recess.
Tatalaksana Secara umum penanganan artritis gout adalah pemberian edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi atau komplikasi lain, seperti pada ginjal. Pengobatan atritis gout akut bertujuan untuk menghilangkan keluhan nyeri dan peradangan dengan kolkisin, OAINS, kortikosteroid, atau hormon ACTH. Obat penurun asam urat seperti allopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut, namun pada pasien yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat sebaiknya tetap diberikan.
Spondilitis TB Definisi Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis tulang belakang adalah peradangan granulomatosa yg bersifat kronis destruktif oleh Mycobacterium tuberculosis. Dikenal pula dengan nama Pott’s disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8 - L3 dan paling jarang pada vertebra C1 – 2. Spondilitis tuberkulosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang menyerang arkus vertebrae. Etiologi Penyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil (basilus). Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis, walaupun spesies Mycobacterium yang lainpun dapat juga bertanggung jawab sebagai penyebabnya, seperti Mycobacterium africanum (penyebab paling sering tuberkulosa di Afrika Barat), bovine tubercle baccilus, ataupun non-tuberculous mycobacteria (banyak ditemukan pada penderita HIV). Patogenesis Spondilitis tuberkulosa merupakan suatu tuberkulosis tulang yang sifatnya sekunder dari TBC tempat lain di dalam tubuh. Penyebarannya secara hematogen, diduga terjadinya penyakit ini sering karena penyebaran hematogen dari infeksi traktus urinarius melalui pleksus Batson. Infeksi TBC vertebra ditandai dengan proses destruksi tulang progresif tetapi lambat di bagian depan (anterior vertebral body ). Penyebaran dari jaringan yang mengalami perkejuan akan menghalangi proses pembentukan tulang sehingga berbentuk tuberculos squestra. Sedang jaringan granulasi TBC akan penetrasi ke korteks dan terbentuk abses paravertebral yang dapat menjalar ke atas atau bawah lewat ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Sedangkan diskus intervertebralis karena avaskular lebih resisten tetapi akan mengalami dehidrasi dan penyempitan karena dirusak oleh jaringan granulasi TBC. Kerusakan progresif bagian anterior vertebra akan menimbulkan kifosis (Savant, 2007). Diagnosis 1. Anamnesa dan pemeriksaan fisik Pada spondilitis TB dapat ditemukan gejala klinis berupa : a. Badan lemah, lesu, nafsu makan berkurang, dan berat badan menurun. b. Suhu subfebril terutama pada malam hari dan sakit (kaku) pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari. c. Pada awal dijumpai nyeri interkostal, nyeri yang menjalar dari tulang belakang ke garis tengah atas dada melalui ruang interkostal. Hal ini disebabkan oleh tertekannya radiks dorsalis di tingkat torakal.
d. Nyeri spinal menetap dan terbatasnya pergerakan spinal e. Deformitas pada punggung (gibbus) f. Pembengkakan setempat (abses) g. Adanya proses tbc (Tachdjian, 2005). Kelainan neurologis yang terjadi pada 50 % kasus spondilitis tuberkulosa karena proses destruksi lanjut berupa: a. Paraplegia, paraparesis, atau nyeri radix saraf akibat penekanan medula spinalis yang menyebabkan kekakuan pada gerakan berjalan dan nyeri. b. Gambaran paraplegia inferior kedua tungkai yang bersifat UMN dan adanya batas defisit sensorik setinggi tempat gibbus atau lokalisasi nyeri interkostal (Tachdjian, 2005).
2. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah lengkap didapatkan leukositosis dan LED meningkat. Uji mantoux positif tuberkulosis. Uji kultur biakan bakteri dan BTA ditemukan Mycobacterium. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional. Pemeriksaan hispatologis ditemukan tuberkel. Pungsi lumbal didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah. Peningkatan CRP (C-Reaktif Protein). Pemeriksaan serologi dengan deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi. Pemeriksaan ELISA (Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay ) tetapi menghasilkan negatif palsu pada penderita dengan alergi. Identifikasi PCR (Polymerase Chain Reaction) meliputi denaturasi DNA kuman tuberkulosis melekatkan nukleotida tertentu pada fragmen DNA dan amplifikasi menggunakan DNA polimerase sampai terbentuk rantai DNA utuh yang diidentifikasi dengan gel. •
• • • • •
• •
•
•
3. Gambaran radiologis Foto konvensional Gambarannya bervariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas infeksi. Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yang abnormal). Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis baru dapat terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit. •
•
•
•
•
•
•
•
Jika mungkin lakukan rontgen dari arah antero-posterior dan lateral. Tahap awal tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau sudut inferior corpus vertebrae, osteoporosis regional yang kemudian berlanjut sehingga tampak penyempitan diskus intervertebralis yang berdekatan, serta erosi corpus vertebrae anterior yang berbentuk scalloping karena penyebaran infeksi dari area subligamentous. Infeksi tuberkulosa jarang melibatkan pedikel, lamina, prosesus transversus atau prosesus spinosus. Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan timbulnya deformita scoliosis (jarang) Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder tuberkulosa yang sudah lama akan tampak tulang vertebra yang mempunyai rasio tinggi lebih besar dari lebarnya (vertebra yang normal mempunyai rasio lebar lebih besar terhadap tingginya). Bentuk ini dikenal dengan nama long vertebra atau tall vertebra, terjadi karena adanya stress biomekanik yang lama di bagian kaudal gibbus sehingga vertebra menjadi 14 lebih tinggi. Kondisi ini banyak terlihat pada kasus tuberkulosa dengan pusat pertumbuhan korpus vertebra yang belum menutup saat terkena penyakit tuberkulosa yang melibatkan vertebra torakal. Dapat terlihat keterlibatan jaringan lunak, seperti abses paravertebral dan psoas. Tampak bentuk fusiform atau pembengkakan berbentuk globular dengan kalsifikasi. Abses psoas akan tampak sebagai bayangan jaringan lunak yang mengalami peningkatan densitas dengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan. Deteksi (evaluasi) adanya abses epidural sangatlah penting, oleh karena merupakan salah satu indikasi tindakan operasi (tergantung ukuran abses).
Computed Tomography – Scan (CT) Terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan keterlibatan iga yang sulit dilihat pada foto polos. Keterlibatan lengkung syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan CT Scan. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Mempunyai manfaat besar untuk membedakan komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif pada tuberkulosa tulang belakang. Bermanfaat untuk : Membantu memutuskan pilihan manajemen apakah akan bersifat konservatif atau operatif. Membantu menilai respon terapi. Kerugiannya adalah dapat terlewatinya fragmen tulang kecil dan kalsifikasi di abses. •
•
Tatalaksana Pengobatan pada spondilitis tuberkulosa terdiri dari: 1. Terapi konservatif a. Tirah baring (bed rest ). b. Memberi korset yang mencegah atau membatasi gerak vertebra. c. Memperbaiki keadaan umum penderita. d. Pengobatan antituberkulosa.
Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, LED menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang, serta gambaran radiologis ditemukan adanya union pada vertebra. 2. Terapi operatif a. Apabila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya 3 minggu sebelum operasi, penderita diberikan obat tuberkulostatik. b. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka, debrideman, dan bone graft . c. Pada pemeriksaan radiologis baik foto polos, mielografi, CT, atau MRI ditemukan adanya penekanan pada medula spinalis (Ombregt, 2005).
Kista Gangglion
Kista ganglion adalah benjolan yang sering muncul disekitar sendi dan tendon pada tangan dan kaki. Kista ganglion merupakan benjolan non kanker berisi cairan (kista) (2).Ukurannya dapat bervariasi. Paling sering muncul pada pergelangan tangan (80%) dan sendi jari. Biasanya muncul pada usia 20-60 tahun dan wanita lebih banyak (3 kali lipat) mengalaminya daripada pria. Penyebab timbulnya kista ganglion belum diketahui secara pasti. Dipercaya disebabkan oleh penggunaan sendi secara berlebihan seperti atlet angkat berat, pramusaji, dan pemain musik (terutama pemain bass). Kista yang terbentuk mengandung cairan yang sama seperti cairan sendi. Kista ganglion bukan merupakan kantung sinovial (sendi) yang keluar dari kapsul sendi Gejala klinis Pada umumnya kista ganglion tidak menimbulkan keluhan apa-apa. Tidak terdapat rasa nyeri maupun gangguan pergerakan. Sering kali, kista ganglion dapat sembuh sendiri. Pengobatan untuk kista ganglion biasanya dilakukan karena sakit atau gangguan dengan gerakan sendi atau karena masalah kosmetik(2)
Gejala kista ganglion umumnya adalah: 1. Benjolan yang membesar di dekat pergelangan tangan atau sendi jari 2. Bulat, kenyal, dan halus 3. Berisi cairan 4. Ukuran tergantung pada tingkat aktivitas sendi, menjadi lebih besar ketika sering menggerakkan sendi yang terkena dan tumbuh lebih kecil ketika sendi banyak diistirahatkan. 5. Biasanya tidak sakit, meskipun dalam beberapa kasus kista dapat menyebabkan tekanan pada saraf dekat sendi, yang dapat menyebabkan rasa sakit, kelemahan, atau mati rasa. Dalam beberapa kasus yang tidak menimbulkan benjolan sehingga hanya dapat dideteksi menggunakan MRI atau USG. Kista ganglion dengan tipe tersebut biasa disebut dengan hidden ganglion cysts (occult ganglions), yang biasanya menyebabkan rasa sakit.
Figure 4 : The foramen ovale projected through the ascending ramus of the mandible. (From: Keats TE and Anderston MW: Atlas of Normal Roentgen Variants That May Simulate Disease, 8/e. Mosby 2007.)
Figure 5 : Simulated destructive lesion of the mandible produced by rotation at time of filming. (From: Keats TE and Anderston MW: Atlas of Normal Roentgen Variants That May Simulate Disease, 8/e. Mosby 2007.)
Simple bone cyst. Coronal CT scan shows a large cystic lesion involving the entire condyle head. There is expansion and enlargement of the condyle and thinning of the cortex. Medially and inferiorly (arrow) there is a small pathologic fracture
Figure 3 : Simple bone cyst. Sagittal proton density MR image shows intermediate signal of the expanded bone marrow of the condyle (thick arrows). The disk (long arrows) is in the normal location Penatalaksanaan Pada kebanyakan kasus, kista akan menghilang dengan sendirinya seiring dengan waktu. Jadi pada kista berukuran kecil yang tidak menimbulkan gejala apa-apa, tidak perlu dilakukan tindakan apapun. Untuk alasan kosmetik, ada beberapa cara untuk menghilangkan kista tersebut. Tehnik yang berkembang saat ini adalah tehnik yang dinamakan arthroskopi, yaitu dengan memasukkan “teropong” kecil pada sendi untuk melihat keseluruhan kista lalu kemudian mengangkatnya. Setelah dilakukan tehnik ini, tidak diperlukan imobilisas Beberapa pilihan pengobatan kista ganglion yang dapat direkomdasikan, antara lain: 1. Imobilisasi Karena aktivitas sendi dapat membuat kista ganglion tumbuh lebih besar, dokter dapat merekomendasikan memakai balutan atau pembebat pada pergelangan tangan untuk imobilisasi daerah tersebut. Hal tersebut dapat membantu daerah yang terkena untuk beristirahat, sehingga dapat membantu mengecilkan kista. Ketika kista menyusut, maka dapat mengurangi tekanan pada saraf, sehingga dapat menghilangkan rasa sakit. 2. Aspirasi Operasi Jika memiliki rasa sakit yang signifikan atau kesulitan dengan gerakan sendi, atau jika pengobatan lainnya tidak bekerja, dokter dapat merekomendasikan
operasi
untuk
mengangkat
kista
ganglion.
Congenital Dislocation of the Hip (CDH) Definisi Congenital Dislocation of the Hip (CDH) atau dislokasi panggul kongenital adalah deformitas ortopedik yang didapat segera sebelum atau pada saat kelahiran. Kondisi ini bervariasi dari pergeseran minimal ke lateral sampai dislokasi komplit dari caput femoris keluar acetabulum.1,3 Ada tiga pola yang terlihat: (1) subluxation, caput femoris berada di acetabulum dan dapat mengalami dislokasi parsial saat pemeriksaan; (2) dislocatable, pinggul dapat dislokasi seluruhnya dengan manipulasi tetapi berada pada lokasi normal pada saat bayi istirahat; (3) dislocated, pinggul berada dalam posisi dislokasi (paling parah).2,4
Epidemiologi Ketidakstabilan panggul berkisar 5 – 20% dari 1.000 kelahiran hidup dan sebagian besar akan menjadi stabil setelah 3 minggu dan hanya 1-2% yang tetap tidak stabil. Dislokasi panggul kongenital tujuh kali lebih banyak pada perempuan daripada laki – laki, sendi panggul kiri lebih sering terkena dan hanya 1- 5% yang bersifat bilateral. Kelainan ini lebih banyak ditemukan pada orang Amerika dan Jepang serta jarang ditemukan pada orang Indonesia.
2,3,4
Etiologi dan Patogenesis Ada beberapa faktor penyebab yang diduga berhubungan dengan terjadinya Congenital Dislocation of the Hip (CDH), antara lain: 1. Faktor genetik Faktor genetik pasti berperan pada etiologi, karena dislokasi kongenital cenderung berlangsung dalam keluarga dan bahkan dalam seluruh populasi (misalnya orang Italia Utara). Wynne- Davies (1970) menemukan dua ciri warisan yang dapat mempengaruhi ketidakstabilan pinggul yakni sendi yang longgar merata, suatu sifat yang dominan dan displasia acetabulum, suatu sifat poligenik yang ditemukan pada kelompok yang lebih kecil (terutama gadis) yang menderita ketidakstabilan yang menetap. Tetapi ini bukan keterangan satusatunya karena pada 4 dari 5 kasus hanya 1 yang mengalami dislokasi.
2,3
2. Faktor hormonal Tingginya kadar estrogen, progesteron dan relaksin pada ibu dalam beberapa
minggu
terakhir
kehamilan,
dapat
memperburuk
kelonggaran
ligamentum pada bayi. Hal ini dapat menerangkan langkanya ketidakstabilan pada bayi prematur, yang lahir sebelum hormon- hormon mencapai puncaknya. 2,3
Pada periode neonatal, bayi relatif membawa estrogen dari ibunya. Beberapa bayi sangat sensitif terhadap estrogen, sehingga menyebabkan ligament panggul menjadi terlalu lemah, dan panggul tidak stabil.
2,3
3. Malposisi intrauterin . 4. Faktor pascakelahiran Dislokasi sering kali ditemukan pada orang Lapps dan orang Indian Amerika Utara yang membedong bayinya dan menggendongnya dengan kaki merapat, pinggul dan lutut sepenuhnya berekstensi, dan jarang pada orang Cina Selatan dan Negro Afrika yang membawa bayi pada punggungnya dengan kedua kaki berabduksi lebar- lebar. (Yamamuro dan Ishida, 1984).2
Diagnosis Diagnosis Congenital Dislocation of the Hip (CDH) berdasarkan atas manifestasi klinis dan pemeriksaan radiologi.
Manifestasi Klinis Gambaran klinis dislokasi panggul kongenital adalah asimetri pada lipatan- lipatan kulit paha. Pemeriksaaan klinik untuk mengetahui dislokasi panggul kongenital pada bayi baru lahir adalah: 1. Uji Ortolani Dalam uji Ortolani, bagian medial paha bayi dipegang dengan ibu jari dan jari – jari diletakkan pada trokanter mayor ; pinggul difleksikan sampai 90 o dan diabduksi perlahan – lahan. Biasanya abduksi berjalan lancar sampai hampir 90o. Pada dislokasi kongenital biasanya gerakan terhalang.2
Gambar 5: Uji Ortolani
2. Uji Barlow Uji Barlow dilakukan dengan cara yang sama, tetapi di sini ibu jari pemeriksa di tempatkan pada lipatan paha dan dengan memegang paha bagian atas, diusahakan mengungkit caput femoris ke dalam dan keluar acetabulum selama abduksi dan adduksi. Kalau caput femoris normalnya berada pada posisi reduksi, tetapi dapat keluar dari sendi dan kembali masuk lagi, panggul itu digolongkan sebagai dapat mengalami dislokasi (yaitu tak stabil). 2
Gambar 6: Uji Barlow
3. Tanda Galeazzi Pada pemeriksaan ini kedua lutut bayi dilipat penuh dengan panggul dalam keadaan fleksi 900 serta kedua paha saling dirapatkan. Keempat jari pemeriksa memegang bagian belakang tungkai bawah dengan ibu jari di depan. Dalam keadaan normal kedua lutut akan sama tinggi dan bila terdapat dislokasi panggul kongenital maka tungkai yang mengalami dislokasi, lututnya akan terlihat lebih rendah dan disebut sebagai tanda Galeazzi/ Allis positif.2
Gambar 7: Tanda Galeazzi, kaki yang mengalami CDH lebih pendek dari yang normal
Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan biasanya agak sulit dilakukan karena pusat osifikasi sendi baru tampak pada bayi umur 3 bulan atau lebih sehingga pemeriksaan ini hanya bermanfaat pada umur 6 bulan atau lebih.
2,4
Rontgen Pelvis Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan indeks acetabuler , garis horizontal Hilgenreiner, garis vertikal Perkin serta garis arkuata dari Shenton.
Gambar 9: Garis khayal panggul pada rontgen pelvis Keterangan: •
Garis Hilgenreiner adalah garis horizontal yang melintasi tulang rawan triradiatum.
•
Garis Perkin adalah garis vertikal yang berjalan melalui aspek lateral dari asetabulum. Tepi asetabulum pada bayi masih merupakan tulang rawan sehingga tidak terlihat pada foto rontgen.
•
Indeks Asetabular (Sudut Hilgenreiner) Dibentuk oleh perpotongan antara garis sepanjang atap asetabulum dengan garis Hilgenreiner.
Ukuran normal indeks asetabular:
•
Umur Lahir
Perempuan < 36
Laki- Laki <30
6 bulan
< 28
<25
1 tahun
< 25
<24
7 tahun
< 19
<18
Garis Shenton adalah garis yang melewati arkus antara tepi atas foramen obturator dan bagian medial leher femur. Garis ini akan terpotong bila terdapat dislokasi panggul.
Gambar 10: Rontgen pelvis memperlihatkan sendi panggul yang normal
Gambar 11: Rontgen pelvis CDH dextra
Gambar 12: Rontgen pelvis CDH sinistra
Gambar 13: Rontgen pelvis memperlihatkan Congenital Dislocation of the Hip
Ultrasonografi (USG) Pemeriksaan USG pada bayi dilakukan untuk menggantikan pencitraan panggul dengan foto rontgen. Pada bayi baru lahir, acetabulum dan caput femoris dihubungkan oleh tulang rawan, sehingga pada foto polos biasa tidak terlihat. Dengan
pemeriksaan USG, meskipun penderita berusia di bawah 3
bulan, hubungan antara caput femoris dan acetabulum dapat diamati.
7,8,9
Persiapan pemeriksaan pada USG: 1. Persiapan pasien •
Umur yang sesuai untuk melakukan pemeriksaan USG pada bayi adalah di atas 6 minggu.
•
Bayi diposisikan secara supine (kaki bayi menghadap ke arah pemeriksa).
•
Bayi boleh diposisikan secara dekubitus dengan meletakkan bantal di punggungnya.
•
Jika bayi memakai popok, popok dibuka supaya dapat di skaning secara coronal pada panggul.
•
Bayi diiringi oleh tua.
2. Teknik Skanning •
Panggul
bayi
diskaning
secara
coronal
dan
transversal
untuk
mengevaluasi panggul dalam posisi neutral, abduksi / adduksi dan fleksi.
Gambar 14: Garis khayal panggul pada USG
Gambar 15: USG coronal memperlihatkan caput femur yang bulat berada pada posisi sentral
Gambar 16: USG coronal memperlihatkan panggul normal
Gambar 17: USG memperlihatkan caput femur dalam posisi elevasi
Gambar 18: USG panggul kanan, os.ilium di sebelah kanan acetabulum USG secara luas telah menggantikan radiografi untuk pencitraan panggul neonatus. Pada saat kelahiran, acetabulum dan caput femoris merupakan tulang rawan sehingga tak kelihatan pada foto rontgen biasa. USG nyata memberikan gambaran yang tepat mengenai tata hubungan antara satu dengan yang lainnya.
Diagnosis Banding Perthes (Coxa plana) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan hancurnya lempeng pertumbuhan pada leher tulang paha. Pada foto rontgen akan tampak bahwa kepala tulang paha kanan mendatar.
10
Gambar 19: Foto pelvis Perthes kanan
Gambar 20: Foto pelvis Perthes kiri
Penatalaksanaan 1. 3-6 bulan pertama Pembebatan. Tujuan pembebatan adalah mempertahankan panggul agak berfleksi dan berabduksi; posisi ekstrim dihindari dan sendi – sendi harus dimungkinkan untuk melakukan sedikit gerakan dalam bebat. (McKibbin,dkk,1988). Tiga aturan pembebatan yang terbaik adalah : 1. Pinggul harus direduksi sebagaimana mestinya sebelum dibebat 2. Posisi ekstrim harus dihindari
