BAB I LATAR BELAKANG
Penyakit reumatik merupakan suatu istilah terhadap sekelompok penyakit dengan manifestasi klinis berupa nyeri menahun pada system musculoskeletal, kekakuan sendi serta pembengkakan jaringan sekitar sendi. Sedangkan reumatoid arthritis adalah suatu penyakit sistemik kronik tanpa penyebab yang jelas. (Rasjad, 2003) Gejala khas dari kondisi ini adalah adanya poliartritis yang bersifat simetris dan persisten yang dapat terjadi pada kedua tangan dan kaki, meskipun sendi-sendi lain yang terdapat membrane synovial juga dapat terpengaruh. Organ-organ ekstra-artikuler juga dapat terpengaruh antara lain kulit, jantung, paru, dan mata. (Temprano et al, 2011) Penyakit ini telah lama dikenal dan tersebar luas di seluruh dunia serta melibatkan ras dan kelompok etnik. Rheumatoid artritis lebih sering dijumpai pada wanita, dengan perbandingan wanita dan pria sebesar 3:1. (Temprano et al, 2011) Gangguan yang terjadi pada pasien rheumatoid arthritis lebih besar kemungkinannya untuk terjadi pada suatu waktu tertentu dalam kehidupan pasien. Rheumatoid arthritis dapat mengancam jiwa pasien atau hanya menimbulkan gangguan kenyamanan, dan masalah yang disebabkan oleh penyakit rheumatoid arthritis tidak hanya berupa keterbatasan yang tampak jelas pada mobilitas dan aktivitas hidup seharihari tetapi juga efek sistemik yang tidak jelas yang dapat menimbulkan kegagalan organ atau mengakibatkan masalah seperti rasa nyeri, keadaan mudah lelah, perubahan citra diri serta gangguan tidur. Lebih lanjut awitan keadaan ini bersifat akut dan perjalanan penyakitnya dapat ditandai oleh periode remisi (suatu periode ketika gejala penyakit berkurang atau tidak terdapat) dan eksaserbasi (suatu periode ketika gejala penyakit terjadi atau bertambah berat). Bertambah beratnya gejala penyakit rheumatoid arthritis sehingga mengakibatkan terjadi perubahan aktivitas pada pasien Tidak ada satupun hasil test yang jelas untuk rheumatoid arthritis, terapi seawal mungkin dengan disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) memiliki hasil yang baik terhadap berkurangnya gejala dari penyakit ini. Namun di lain pihak, pemberian obat yang bersifat antiinflamasi juga akan menutupi adanya suatu infeksi baik yang dapat dicetuskan oleh bakteri maupun terkadang oleh jamur. Apabila terjadi kerusakan menyeluruh pada sendi, saat itulah perlu dipikirkan adanya terapi bedah untuk memperbaiki kualitas hidup seorang pasien.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Arthritis rheumatoid adalah penyakit inflamasi non bakterial yang bersifat sistemik, progresif, cenderung kronik dan mengenai sendi serta jaringan ikat sendi secara simetris 2.2 Insiden Arthritis rheumatoid merupakan inflamasi kronik yang paling sering ditemukan pada sendi. Insidensinya sekitar 3% dari penduduk menderita kelainan ini dan terutama dtemukan antara usia 20-30 tahun yang semakin meningkat dengan bertambahnya usia, dengan puncak pada sekitar 30-50 tahun. Lebih sering pada wanita daripada pria dengan perbandingan 3:1, jumlah ini akan semakin berkurang dengan bertambahnya usia. Seseorang yang memiliki first-degree relatives yang menderita rheumatoid arthritis memiliki kecenderungan mengalami rheumatoid arthritis 2-3 kali lebih besar. Sedang kembar monozigot memiliki kecenderungan 15-20%, disini terlihat bahwa ada factorfaktor non genetic yang turut berperan didalamnya. 2.3 Etiologi Penyebab utama kelanan ini tidak diketahui. Ada beberapa teori yang dikemukakan mengenai penyebab arthritis rheumatoid, yaitu: 1. 2. 3. 4. 5.
Infeksi Streptokokus hemolitikus dan Streptokokus non-hemolitikus Endokrin Autoimun Metabolic Factor genetic serta factor pemicu lingkungan
Pada saat ini arthritis rheumatoid diduga disebabkan oleh factor autoimun dan infeksi. Autoimun ini bereaksi terhadap kolagen tipe II; factor infeksi mungkin disebabkan oleh virus dan organism mikoplasma atau grup difterioid yang menghasilkan antigen kolagen tipe II dari tulang rawan sendi penderita. Beberapa factor yang dapat mempengaruhi perkembangan penyakit antara lain: 1. Sosioekonomi 2. Psikologis 3. Gaya hidup (merokok, dan pengaruh lingkungan) 2.4 Patologi
Kelainan yang dapat terjadi pada suatu arthritis rheumatoid yaitu: 1. Kelainan pada daerah artikuler Kelainan yang terjadi pada daerah artikuler dibagi dalam tiga stadium yaitu: a. Stadium Sinovitis Pada tahap awal terjadi kongesti vascular, proliferasi synovial disertai infiltrasi laposan subsinovial oleh sel-sel polimorf limfosit dan sel plasma. Selanjutnya terjadi penebalan struktur kapsul oleh sendi disertai pembentukan vili pada sinovium dan efusi pada sendi serta pembungkus tendo. b. Stadium Destruksi Pada stadium ini inflamasi terus berlanjut menjadi kronik serta terjadi destruksi sendi dan tendo. Kerusakan pada tulang rawan sendi disebabkan oleh enzim proteolitik dan oleh jaringan vaskuler pada lipatan sinovia serta oleh jaringan granulasi yang terbentuk pada permukaan sendi. Erosi tulang terjadi pada bagian tepi sendi akibat invasi jaringan granulasi dan akibat resorbsi osteoklas. Pada tendo terjadi tenosinovitis disertai invasi kolagen yang dapat menyebabkan rupture tendo baik parsial maupun total. c. Stadium Deformitas Pada stadium ini kombinasi antara destruksi sendi, ketegangan selaput sendi dan rupture tendo akan menyebabkan instabilitas dan deformitas sendi. Kelainan yang mungkin ditemukan pada stadium ini adalah ankilosis jaringan yang selanjutnya dapat menjadi ankilosis tulang. Inflamasi yang terjadi mungkin sudah berkurang dan kelainan yang timbul terutama oleh karena gangguan mekanik dan fungsional pada sendi. 2. Kelainan pada jaringan ekstra artikuler Perubahan patologis yang dapat terjadi pada jaringan ekstraarikuler adalah: a. Otot Pada otot terjadi miopati yang pada elektromiograf menunjukkan adanya degenerasi serabut otot. Degenerasi ini berhubungan dengan fragmentasi serabut otot serta gangguan reticulum sarkoplasma dan partikel glikogen. Selain itu umumnya pada arthritis rheumatoid terjadi
pengeculan atrofi otot yang disebabkan oleh kurangnya penggunaan otot (disuse atrophy) akibat inflamasi sendi yang ada. b. Nodul subkutan Nodul subkutan terdiri atas jaringan yang nekrotik di bagian sentral dan dikelilingi oleh lapisan mononuclear yang tersusun secara radier dengan ikat yang padat dan diinfilytrasi oleh sel-sel bulat. Nodul subkutan hanya ditemukan pada 25%dari seluruh penderita arthritis rheumatoid. c. Pembuluh darah perifer Pada pembuluh darah perifer terjadi proliferasi tunika intima lesi pada pembuluh darah arteriol dan venosa. Terjadi perubahan pada pembuluh darah sedang dan kecil berupa artritisnekrotik. Akibatnya terjadi gangguan responarteriol terhadap temperatur d. Kelenjar limfe Terjadi pembesaran kelenjar limfe yang berasal dari aliran limfe sendi, hyperplasia varicocclefolikuler, aktivitas systemretikuloendotellial dan proliferasijaringan ikat yang mengakibatkan splenomegali e. Saraf Pada saraf terjadi perubahan pada jaringan perineural berupa nekrosis fokal, reaksi epiteloid serta infiltrasi leukosit yang menyebabkan neuropati sehingga terjadi gangguan sensoris. f.
Visera Kelainan arthritis rheumatoid juga dapat terjadi pada organ visera seperti jantung, paru-paru, ginjal dan saluran gastrointestinal.
2.5 Patofisiologi Rheumatoid arthritis adalah suatu penyakit sistemik kronis dengan etiologi yang tidak diketahui. Karakteristik dari rheumatoid arthritis adalah adanya suatu peradangan sendi synovial, keterlibatan sendi yang simetris. Tanda khas dari penyakit ini adalah adanya peradangan sendi synovial yang menyebabkan kerusakan dari tulang rawan dan erosi tulang, dimana hal ini berakibat pada perubahan integritas sendi. (Anonym, 2005) Proses inflamasi pada celah sendi synovial dan cairan persendian menyebabkan gejala nyeri pada sendi dan pembengkakan. Hal ini merupakan akibat dari pelepasan prostaglandin dan leukotrien dari sel polymorphonuclear. Penghancuran tulang rawan dan
tulang disebabkan oleh adanya inflammatory proteinases dan prostanoids yang diaktifkan oleh limfosit dan monosit. Dipercayai bahwa sel T adalah pencetus dalam proses pathogenesis rheumatoid arthritis.adanya interaksi antara sel T dan dendritic sel pada kelenjar limfe akan mengaktifasi lebih jauh sel T dan menyebabkan peningkatan populasi sel T dan kemudian akan mengaktifkan sel B. sel T kemudian bermigrasu menuju jaringan synovial, lebih lanjut lagi peningkatan sel T dan aktifasi sel B akan menghasilkan antibody seperti rheumatoid factor dan anticyclic citrullinated peptide (CCP) antibody. (Moreland, 2004) (Moreland, 2004, Selective Costimulation Modulators Addressing Unmet Needs in Rheumatoid Arthritis Management)
Gambar 1. Patophysiology rheumatoid arthritis Produksi interleukin-1 (IL-1) dan tumor necrosis factor- α (TNF- α) oleh monosit merupakan proses sentral dalam peradangan. Dalam kenyataannya, IL-1 bertanggung jawan dalam menstimulasi pelepasan prostaglandin E 2 (PGE2), sedangkan TNF- α merupakan kunci dalam proses pengaktifan matriks proteinase. Jaringan synovial yang terprolifikasi setelah diaktifkan selanjutnya akan menginvasi struktur tulang rawan dan tulang dan kemudian bersifat sebagai tumor invasive local. Sitokin seperti IL-6, terinduksi oleh IL-1 dan TNF- α, sedangkan IL-1 sendiri berperan dalam fitur-fitur sistemik antara lain demam, nyeri otot, dan penurunan berat badan. (Anonym, 2005)
Gambar 2. Proses Inflamasi akut dan kronis Pada rheumatoid arthritis terjadi penumpukan dari IL-1 pada permukaan dinding sendi synovial. Karena potensinya sebagai mediator kerusakan sendi, IL-1 menjadi bagian dalam terjadinya rheumatoid arthritis. IL-1 adalah sitokin yang memiliki aktifitas immunologis dan pro-inflamasi dan memiliki kemampuan untuk menginduksi dirinya secara otomatis. (Moreland, 2004)
Gambar 3. Peranan IL-1 Didapatkan kenyataan bahwa tingkat aktifitas penyakit dalam rheumatoid arthritis dan kerusakan sendi yang progresif berhubungan dengan kadar IL-1 dalam plasma can cairan snovial. IL-1 menstimulasi PGE2 dan nitiric oxide dan matrix metalloprotease dimana kemudian mengkaibatkan degradasi sendi. (Moreland, 2004)
Gambar 4. Proses kerusakan sendi pada rheumatoid arthritis
2.6 Gambaran klinis Gambaran klinis arthritis rheumatoid sangat bervariasi tergantung dari onset, distribusi, stadium dan progresivitas penyakit. Gejala awal terjadi pada beberapa sendi sehingga disebut poli-artritis rheumatoid. Persendian yang paling sering terkena adalah sendi tangan, pergelangan tangan, sendi lutut, sendi siku, pergelangan kaki, sendi bahu serta sendi panggul dan biasanya bersifar bilateral / simetris. Tetapi kadang-kadang arthritis rheumatoid dapat terjadi hanya pada satu sendi dan disebut arthritis rheumatoid mono-artrikuler. Stadium awal biasanya ditandai dengan gangguan keadaan umum berupa malaise, penurunan berat badan, rasa capek, sedikit demam dan anemia. Gejala lokal yang berupa pembengkakan, nyeri dan gangguan gerak pada sendi metakarpofaligeal. Pada pemeriksaan fisik mungkin ditemukan tenosinovitis pada daerah ekstensor pergelangan tangan dan fleksor jari-jari. Pada sendi besar (misalnya sendi lutut) gejala peradangan lokal berupa pembengkakan, nyeri serta tanda-tanda efusi sendi. Kurang lebih 25% dari penderita akan mengalami remisi, tetapi serangan akan timbul kembali seperti semula. Pada stadium lanjut terjadi kerusakan sendi dan deformitas yang bersifat permanen, selanjutnya timbul ketidakstabilan sendi akibat ruptur tendo/ligament yang
menyebabkan deformitas rheumatoid yang khas berupa deviasi ulnar jari-jari, deviasi radial / volar pergelangan tangan serta valgus lutut dan kaki. Gambaran ekstra-artikuler yang khas adalah ditemukannya nodul subkutan yang merupakan tanda patognomonik dan ditemukan pada 25% dari penderita arthritis rheumatoid. Gejala-gejala lain yang dapat dijumpai adalah atrofi otot, limfadenopati, skleritis, sindroma jepitan saraf, atrofi dan ulserasi kulit. Beberapa pasien mengalami remisi pada tahun pertama dan hidup dengan beberapa gejala. Sementara sisanya mengalami kerusakan yang permanen dimana penyakitnya berkembang sampai pada kerusakan dari sendi. 2.7 Pemeriksaan laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan: 1. 2. 3. 4.
Peningkatan laju endap darah. Anemia normositik hipokrom Reaksi C protein positif dan mukoprotein yang meninggi Faktor rheumatoid positif 80% (uji Rose-Waaler ) dan antinuclear faktor positif 80%, tetapi kedua uji ini tidak spesifik. 5. Pemeriksaan cairan sendi melalui biopsi, FNA ( Fine Needle Aspiration) atau artroskopi; cairan sendi terlihat keruh karena mengandung banyak leukosit dan kurang kental dibanding cairan sendi yang normal. 2.8 Pemeriksaan radiologis
Foto polos Pada tahap awal penyakit, foto rontgen tidak menunjukkan kelainan yang menyolok. Pada tahap selanjutnya terlihat rarefaksi korteks sendi yang difus dan disertai trabekulasi tulang, obliterasi ruang sendi yang memberikan gambaran perubahan-perubahan degenerative berupa densitas, iregularitas, permukaan sendi serta marginal spurring. Selanjutnya bila terjadi destruksi tulang rawan, maka akan terlihat penyempitan ruang sendi dengan erosi pada beberapa tempat. Pemeriksaan radio-isotop Pada pemeriksaan radio-isotop, konsentrasi zat radio-isotop terlihat meninggi pada daerah sendi yang mengalami kelainan.
2.9 Diagnosis Kriteria diagnosis arthritis rheumatoid adalah terjadi poli-artritis yang simetris yang mengenai sendi-sendi proksimal jari tangan dan kaki serta menetap sekurang-
kurangnya 6 minggu, atau bila ditemukan nodul subkutan atau gambaran erosi periartikuler pada foto rontgen. Kriteria diagnosis arthritis rheumatoid menurut American Rheumatism Assciation (ARA) pada tahun 1958 adalah: 1. Kekakuan sendi jari-jari tangan pada pagi hari ( morning stiffness) 2. Nyeri pada pergerakan sendi atau nyeri tekan sekurang-kurangnya pada satu sendi 3. Pembengkakan (oleh penebalan jaringan lunak atau oleh efusi cairan) pada salah satu sendi secara terus-menerus sekurang-kurangnya selama 6 minggu. 4. Pembengkakan pada sekurang-kurangnya salah satu sendi 5. Pembengkakan sendi yang bersifat simetris 6. Nodul subkutan pada daerah tonjolan tulang di daerah ekstensor 7. Gambaran foto rontgen yang khas pada arthritis rheumatoid 8. Uji aglutinasi faktor rheumatoid 9. Pengendapan cairan musin yang jelek 10. Perubahan karakteristik histologik lapisan synovial 11. Gambaran histologik yang khas pada nodul. Berdasarkan kriteris ini maka disebut:
Klasik, bila terdapat 7 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya 6 minggu
Definitif, bila terdapat 5 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya 6 minggu
Kemungkinan rheumatoid, bila terdapat 3 kriteria dan sudah berlangsung sekurang-kurangnya 4 minggu.
Pembagian AR sebagai classic, definite dan probable, secara klinis juga dianggap tidak relevan lagi. Hal ini disebabkan karena dalam praktek sehari hari, tidak perlu dibedakan penata-laksanaan AR yang classic dari AR definite. Selain itu seringkali penderita yang terdiagnosis sebagai menderita AR probable ternyata menderita jenis artritis yang lain. Kriteria ARA 1987: 1. Kaku pagi hari: kekakuan pada pagi hari di persendian dan sekitarnya, sekurangkurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal 2. Artritis pada 3 daerah: pembengkakan jaringan lunak atau persendian atau efusi pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan yang diobservasi oleh seorang dokter. Dalam kriteria ini 14 persendian yang memenuhi kriteria, yaitu: PIP( proximal interphalangeal joints), MCP (metacarpophalangeal joints), pergelangan tangan, siku, pergelangan kaki, MTP ( metatarsophalangeal joints) kanan dan kiri. 3. Artritis pada pergelangan tangan: sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti pada nomer 2
4. Artritis simetris: keterlibatan sendi yang sama seperti nomer 2, pada kedua sisi (keterlibatan MCP, PIP atau MTP bilateral dapat ditermia meskipun tidak mutlak bersifat simetris) 5. Nodul Reumatoid: nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta artikuler yang diobservasi oleh seorang dokter. 6. Faktor rheumatoid serum: terdapat titer abnormal faktor rematoid serum yang diperiksa yang memberikan hasil postif < 5% kelompok control yang diperiksa. 7. Perubahan gambaran radiologis: gambaran radiologis yang khas pada tangan posteroanterior dan pergelangan tangan menunjukan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokasi pada daerah sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi.
Seorang dinyatakan Reumatoid Artritis bila sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria Kriteria 1-4 harus terdapat minimal selama 6 minggu.
Pada tahun 2010, diperkenalkan 2010 ACR / EULAR Rheumatoid Arthritis Clasification Criteria. Dibagi menjadi 4 domain:
Domain Keterlibatan Sendi: o 1 sendi sedang dan besar (0 poin) o 2-10 sendi sedang dan besar (1 poin) o 1-3 sendi kecil (2 poin) 4-10 sendi kecil (3 poin) o o Lebih dari 10 sendi kecil (5 poin) Domain Serology o Negative pada rheumatoid factor ataupun Anti-citrullinated protein antibody (0 poin) o Paling sedikit satu dari dua test diatas postitif pada titer rendah (lebih dari batas atas nilai normal tetapi tidak sampai 3 kali dari nilai atas normal) (2 poin) o Palings sedikit satu dari dua test positif dengan titer tinggi (lebih dari 3 kali dari nilai normal) (3 poin) Domain Durasi dari sinovitis o Kurang dari 6 minggu (0 poin) 6 minggu atau lebih (1 poin) o Domain Acute phase reactans o Baik C-reactive protein maupun LED dalam batas normal (0 poin) o Abnormal CRP atau abnormal LED (1 poin) Pasien secara definitive didiagnosa RA apabila scorenya 6 atau lebih berdasarkan kriteria diatas.
American Rheumatism Association juga mengklasifikasikan kapasitas fungsional pasien sebagai berikut: (Canalle, S.T dan Beaty J.H, 2007)
Kelas I: pasien dapat melakukan semua aktifitas hariannya tanpa keterbatasan. Kelas II: pasien dapat melakukan aktifitas normalnya meskipun terdapat keterbatasan berupa ketidaknyamanan atau gerakan yang terbatas pada satu atau beberapa sendi. Kelas III: pasien terbatas untuk melakukan beberapa aktifitas kesehariannya. Kelas IV: pasien tidak dapat melakuan kegiatan, memakai kursi roda, dan hanya dapat melakukan kegiatan keseharian yang terbatas atau tidak dapat melakukan kegiatan keseharian sama sekali.
2.10 Diagnosis banding Arthritis rheumatoid harus dibedakan dengan kelainan-kelainan lain yang menyebabkan poli-artritis yaitu: 1. Poli-artritis seronegatif yang ditemukan pada arthritis psoriatic, penyakit still, lupus eritematous sistemik 2. Ankilosing spondilitis 3. Penyakit reiter 4. Arthritis gout 5. Penyakit deposisi kalsium pirofosfat 6. Artropati Heberden 7. Sarkoidosis 8. Reumatik polimialgia 9. Demam reumatik 2.11 Pengobatan Oleh karena kausa pasti arthritis rheumatoid tidak diketahui maka tidak ada pengobatan kausatif yang dapat menyembuhkan penyakit ini. Hal ini harus benar-benar dijelaskan kepada penderita sehingga ia tahu bahwa pengobatan yang diberikan bertujuan mengurangi keluhan / gejala, memperlambat progresivitas penyakit dan yang lebih penting mencegah terjadinya deformitas sehingga penderita tidak harus mengalami kecacatan. Pada prinsipnya pengobatan yang diberikan bertujuan untuk:
Membantu penderita mengetahui / mengenal penyakit arthritis rheumatoid yang dideritanya
Memberikan dukungan psikologis
Meringankan rasa nyeri sehingga aktivitas pendertia tidak terganggu
Menekan terjadinya reaksi inflamasi
Mempertahankan fungsi sendi dan mencegah terjadinya deformitas
Mengoreksi deformitas yang telah ada
Membantu meningkatkan fungsi anggota gerak yang terganggu
Rehabilitasi penderita
Untuk pengobatan arthritis rheumatoid diperlukan pengobatan yang bersifat multidisipliner yang tergabung sebagai satu tim antara lain:
Ahli penyakit dalam (rheumatologist)
Ahli bedah ortopedi
Ahli rehabilitasi medik
Ahli fisioterapi dan terapi okupasi
Pengobatan pada awal penyakit adalah dengan obat-obatan, meskipun fisioterapi dan okupasional terapi dapat membantu. Agen farmakologis yang digunakan adalah Non Steroidal Anti Inflamatory Drugs, kortikosteroid, metrotrexate, dan agen biologis. Agen biologis adalah rekombinan protein yang secara umum menyerang inflammatory sitokin seperti tumor nekroting factor. Diharapkan dengan agen ini dapat mengurangi atau menghilangkan kebutuhan untuk pembedahan pada pasien, akan tetapi agen ini menghalangi sistem imun penderita dan dapat menyebabkan peningkatan resiko infeksi pada pasien yang meminumnya. Metode pengobatan yang diberikan meliputi: 1. Dukungan psikologis bagi penderita 2. Istirahat dan pengobatan konstitusional 3. Pemberian obat-obatan yang terdiri atas:
Obat-obat anti-inflamasi non-steroid
Obat-obat kortikosteroid
Garam-garam emas dan penisilamin
Injeksi intra-artikuler dengan hidrokortison dapat dipertimbangkan 4. Pemberian alat-alat bantu ortopedi, misalnya bidai 5. Fisioterapi dan terpai okupasi 6. Operasi dan rekonstruksi
Bila kelainan terbatas pada sinovia, maka dilakukan sinovektomi dan bila terjadi rupture tendo dilakukan penjahitan tendo Pada tingkat lanjut dimana terdapat kerusakan tulang dan tulang rawan, maka dilakukan osteotomi, artrodesis atau artroplasti tergantung tingkat kerusakannya.
Menurut Sones, Operasi pada rheumatoid arthritis harus memenuhi satu atau lebih dari tujuan berikut: meredakan nyeri, mencegah kerusakan kartilago atau tendon, atau memperbaiki fungus sendi dengan meningkatkan atau menurunkan pergerakan, memperbaiki deformitas, meningkatkan stabilitas, memperbaiki kekuatan otot yang efektif, atau kombinasi dari yang disebut diatas. Synovectomy telah menjadi peran penting dalam pengobatan rheumatoid arthritis dalam beberapa tahun. Indikasinya sebagian besar untuk nyeri pada pasien dengan kerusakan structural yang minimal pada sendi yang sulit disembukan dengan agen farmakologis. Synovectomy terbuka mulai jarang dilakukan karena arthrosopic synovectomy mulai dikenal, teruama pada sendi lutut. Dengan teknik total joint arthroplasty, terapi operatif untuk pengobatan rheumatoid arthritis pada orang dewasa menjadi berkembang. Pada pasien dengan kerusakan kartilago dan tulang subchondral sedang sampai berat, total joint arthroplasty dapat meredakan nyeri dan memperbaiki fungsi pada kebanyakan sendi. Management pada sendi lutut Pada rheumatoid arthritis, flexi kontraktur pada kedua sendi sering terjadi (ketika kedua o sendi lutut melebih 30 , pasien biasanya menggunakan kursi roda). Prosedur operasi yang berguna pada rheumatoid arthritis: (1) arthroscopic synovectomy, (2) open synovectomy, (3) proximal tibial osteotomy, (4) arthrodesis, and (5) total joint arthroplasty. 1. Arthroscopic synovectomy Indikasi dari synovectomy pada rheumatoid arthritis adalah kegagalan penyakit untuk merespon pengobatan medis yang sesuai setelah 6 bulan. Jika operasi ini berhasil, penyakit dapat dibatasi hampir pada seluruh membrane synovial dengan keterlibatan minimal dari kartilago atau tulang dan keterlibatan minimal pada bukti radiographic pada celah sendi. Keterlibatan dua sendi atau lebih dan terdapat inflamasi akut tidak dipikirkan lagi sebagai kontraindikasi dari synovectomy. Keuntungan Arthroscopic Synovectomy:
Reseksi synovial lebih lengkap Insisi minimal Otot quadriceps tetap intak Insidensi infeksi menurun Range of motion dapat dijaga atau menurun Lebih efektif dalam pembiayaan dikarenakan merupakan prosedur rawat jalan Terapi fisik post operatif minimal atau tidak diperlukan Meniscus tidak rusak
Persetujuan pasien terhadap tindakan ini tinggi
2. Open synovectomy Open synovectomy telah dilakukan sejak akhir tahun 1800an. Meskipun secara sementara meredakan symptom, range of motion biasanya menurun dan progresi dari penyakit jarang terpengaruh. Meskipun demikian, keuntungan paliatif sering menjadikan metode ini tetap dilakukan. Doets, Bierman, and von Soesbergen menyimpulkan pada penelitiannya bahwa meskipun perubahan pada lutut pasien rheumatoid tidak dapat dicegah dengan synovectomy awal, efek paliatif masih dapat dicapai; Namun, mereka tidak dapat membenarkan peggunaan prosedur ini untuk profilaksis untuk mengubah progresi natural dari penyakit ini. Late synovectomy dilakukan pada lutut dengan perubahan arthritis tingkat lanjut memiliki tingkat kegagalan yang tinggi dan tidak disarankan. 3. Proximal Tibial Osteotomy Proximal Tibial Osteotomy berguna untuk mengkoreski kelainan varus atau valgus dari lutut yang arthritis sebagai hasil dari unicompartmental arthritis. Hal ini merubah alignment dari weight bearing axis melewati lutut untuk distribusi kekuatan dari berat ke compartment yang kurang terlibat atau tidak terlibat. Operasi ini jarang diindikasikan pada pasien dengan rheumatoid arthritis karena proses penyakit yang cenderung lebih merata antara kompartmen medial dan lateral dan artikulasi patellofemoral. Selain itu, tulang osteoporotic pada pasien rheumatoid membuat prosedur lebih dibutuhkan daripada pada pasien osteoarthritis, dengan peluang peningkatan fraktur ke dalam sendi ketika osteotomy, avulse dari tendon patellar, atau kehilangan fiksasi. 4. Arthrodesis Arthrodesis menawarkan keuntungan daristabilitas dan kebebasan dari rasa sakit. Dengan kemajuan total joint arthroplasty, arthrodesis jarang diindikasikan kecuali pada keterlibatan sendi unilateral yang parah pada pasien muda yang aktif. Jika terdapat kecurigaan adanya keterlibatan sendi pinggul kontralateral, arthrodesis lutut dikontraindikasikan. 5. Arthroplasty or Reconstruction Perkembangan pada total knee arthroplasty membuat pengobatan operatif menjadi pilihan kebanakan pasien rheumatoid arthritis dengan keterlibatan sendi lutut. Pada penyakit lanjut ketika synovectomy tidak bermanfaat, total joint arthroplasty dapat meredakan nyeri dan pada kasus tertentu terjadi peningkatan pergerakan. Teknik ini cocok untuk pasien kelas III atau kelas IV dengan keterlibatan beberapa sendi, terutama pinggul ipsilateral atau pergelangan kaki atau keduanya, ketika keterlibatan sendi lain tidak menghalangi rehabilitasi yang memadai. Dengan kombinasi total knee dan total hip arthroplastym, Conaty dan Nickel dan lainnya dapat mengkonversi 30% pasien kelas III dan IV ke tingkat yang lebih fungsional. Hasil dari total knee arthroplasty baik dengan design posterior cruciate-retaining dan posterior cruciate sacrificing. Meskipun laporan sebelumnya tentang total
knee arthroplasty pada pasien dengan rheumatoid arthritis lebih menguntungkan, laskin dan O’Flynn melaporkan 50% ketidakstabilan pada bidang sagital. Komplikasi mungkin lebih sering pada total knee arthroplasty pada pasien dengan rheumatoid arthritis daripada pada pasien dengan osteoarthritis karena a. Penyembuhan jaringan yang buruk b. Infeksi luka yang dalam c. Kontraktur fleksi yang parah d. Kelemahan sendi yang parah e. Osteopenia yang parah f. Keterlibatan beberapa sendi lain yang membatasi rehabilitasi. Untuk membantu mengurang masalah pada pasien dimana total knee arthroplasty direncanakan, dicoba untuk meningkatkan status nutrisi preoperative, penggunaan antibiotic yang mengandung semen tulang dan penggunaan stemmed component pada primary arthroplasty pada pasien dengan osteopenia yang parah.
Management pada sendi pinggul Pada pasien dengan rheumatoid arthritits, pinggul sering terlibat, meskipun sinovitis dan arthritis mungkin subklinis pada awal proses penyakit. Prosedur berikut sudah terbukti berguna: synovectomy, arthrodesis, total hip arthroplasty dan reseksi dari femoral head dan neck. Sinovitis pinggul sulit untuk didiagnosis dengan pemeriksaan klinis. Pada saat pinggul menunjukkan gejala, perubahan radiografik dapat terlihat pada sendi pinggul. Albright, Albright, dan Ogden melaporkan perbaikan gejala sementara dan perbaikan fungsi pada serangkaian kecil synovectomy. Para penulis menyimpulkan bahwa meskipun synovectomy dapat meredakan nyeri untuk beberapa saat, karena pergerakan pinggul dan kapasitas berjalan yang buruk, synovectomy dapat dianggap sebagai prosedur untuk memperoleh waktu sehingga arthroplasti dapat ditunda selama beberapa tahun. Total hip arthroplasty pada rheumatoid arthritis merupakan prosedur pilihan untuk nyeri yang parah dan limitasi dari sendi pinggul. Total hip arthroplasti dapat dilakukan ketika pinggul dan lutut kontralateral dan lutut ipsilateral rusak parah. Total hip arthroplasty pada rheumatoid arthritis onset dewasa adalah metode yang dapat diandalkan menghilangkan rasa sakit dan mengembalikan fungsi. Sejumlah penelitian menunjukan hasil yang baik dengan menggunakan teknik semen. Sekelompok kecil pasien dengan rheumatoid arthritis yang parah dan kontraktur dari beberapa sendi bukan merupakan kandidat dari hip arthroplasty. Ketika terdapat peningkatan nyeri dan ketika deformitas mengganggu perineal hygiene, prosedur yang kurang ekstensif diindikasikan. .
Managemen Rheumatoid Arthritis pada Vertebra Rheumatoid arthritis mempengaruhi vertebra cervicalis melalui 3 cara: invaginasi basilar, ketidakstabilitasan atlantoaxial, and ketidakstabilitasan subaxial. Biasanya intervensi bedah jarang dibutuhan, tetapi saat melakukan intubasi perlu perhatian khusus agar tidak mengganggu persarafan. Management Rheumatoid Arthritis pada Ekstremitas Atas Ada beberapa alasan mengapa pembedahan perlu dilakukan pada stadium aktif rheumatoid arthritis. Awalnya pengobatan dengan mengistirahatkan suatu bagian sendi yang mengalami nyeri, namun kenyataannya seringkali proses ini menyebabkan kehilangan fungsi, karena selain sendi yang terkena, sendi-sendi lain juga terpengaruh dengan adanya tindakan ini. Penatalaksanaan berkepanjangan dengan cara mengistirahatkan juga menyebabkan nyeri sekunder yang berasal dari bursitis dan fascilitis, yang kemudian akan melimitasi fungsi sendi. Adanya spasme otot yang bersifat protektif mengakibatkan adanya rotasi interna dan adduksi yang kemudian mengakibatkan deformitas pada sendi bahu, deformitas flexi pada sendi siku, limitasi dari pronasi dan supinasi, deformitas flexi pada sendi pergelangan tangan, deviasi ulnar, deviasi flexi pada jari-jari. Penatalaksanaan awal dengan bedah pada sendi seringkali disarankan sebelum fase kerusakan sendi
flexion deformity of the wrist, ulnar deviation of the hand, and flexion and ulnar deviation of the fingers. Early surgical treatment of the joint primarily affected is advised before joint destruction makes restoration of function almost impossible. Function of the other joints can be improved; Neer reported improved function of the wrist and elbow after shoulder arthroplasty, and SmithPetersen reported improved function after acromioplasty. Generally, the hand and wrist should be treated first. If hand function cannot be obtained, surgery of other joints in the upper extremity would not be beneficial. (Surgery of the rheumatoid hand is described in Chapter 70.) The general opinion has been that the shoulder should be treated before the elbow because lack of shoulder rotation places high stresses across the elbow; however, Freidman and Ewald did not find this to be true.
