DETERMINANTES DE LA OCLUSIÓN Las determinantes de la oclusión en la dentadura adulta natural pueden ser agrupadas en 2 grandes grupos: 1. Las fijas 2. Las variables Al planificar una rehabilitación oclusal oclusal tenga en cuenta la necesidad necesidad de establecer el equilibrio articular de las unidades dentarias por separado y en conjunto, ya que siempre es factible modificar algunos componentes del sistema estomatogmático. Sin embargo hasta cierto punto los cambios que pueden ser efectuados en el ejercicio odontológico corriente son los correspondientes a la dentición. En estas circunstancias, en la dentición es donde se introducen variables según las determinantes de la oclusión. Al considerar las determinantes relativamente relativamente fijas de la oclusión nos referimos a las siguientes: 1. Angulación y curvatura de la guía condílea 2. Distancia intercondilar 3. Eje de bisagra bisagra estrechamente estrechamente relacionado con relación céntrica (CR) 4. Movimientos mandibulares mandibulares laterales laterales (definiendo (definiendo el ángulo de Bennett) 5. Deslizamiento de Bennet ( o deslizamiento lateral) de la mandíbula 6. Oclusión céntrica céntrica y posición de reposo reposo Al analizar las determinantes variables variables de la oclusión hallamos los siguientes elementos: a) b) c) d) e) f) g)
Guía condílea Plano oclusal Curva de Spee Curva de Wilson Altura cuspídea Superposición vertical Entrecruzamiento y resalte
DETERMINANTES FIJAS DE LA OCLUSIÓN: Cuando observamos un pantógrafo, como está representado esquemáticamente, es posible ver las trayectorias registradas en la ATM y planos anteriores. En el dibujo, las trayectorias mandibulares están registradas si contacto oclusal alguno. Sólo la acción mecánica de los músculos (que no aparecen en el dibujo) proporcionan el movimiento de las partes óseas del
sistema. En cada plano es posible detectar diferentes tr ayectorias. Aunque el uso del pantógrafo guarda más relación con adaptaciones e investigaciones en articulador, lo utilizaremos ahora para describir ciertas posiciones espaciales de la mandíbula influidas por la morfología oclusal.
En el plano horizontal anterior son registradas como arco gótico. Aquí podemos destacar la posición de relación céntrica, el movimiento protrusivo y los movimientos laterales derecho e izquierdo. En el plano horizontal posterior observamos la posición de relación céntrica, el desplazamiento protrusivo y los desplazamientos de lado activo y balanceo. El movimiento de balanceo (movimiento lateral derecho) está representado por una trayectoria curva desde relación céntrica. Este movimiento es descrito como compuesto de dos partes.
La primera parte llamado “desplazamiento lateral inmediato”, es conocido como “movimientos de Bennet”. La segunda parte del movimiento se llama “desplazamiento lateral progresivo”.
El movimiento activo (movimiento lateralizquierdo) es una trayectoria opuesta desde relación céntrica. El plano vertical posterior es posible detectar el movimiento de balanceo ( que define el ángulo de Fischer y el pequeño movimiento activo). El valor práctico de estos registros puede ser relacionado únicamente a la adaptación de algunos articuladores: Sin embargo, usaré las características morfológicas de estos trazados en la descripción de algunos aspectos relevantes en la determinación de los patrones oclusales.
Angulación y curvatura de la guía condílea Sin tomar en cuenta el orden de importancia, analizará primero la guía condílea que la mayoría de las personas es curva si se la observa en el plano sagital. Durante los movimientos funcionales su curvatura tiene gran inf luencia en contactos oclusales de relación céntrica a oclusión céntrica y hasta en movimientos excéntricos. A su vez, la angulación de la guía condílea tiene similar influencia sobre la curvatura. No obstante su influencia se siente más en movimientos extremos, especialmente en las porciones posteriores de los arcos dentarios. Este es un factor importante en personas con función de grupo. Como los valores angulares de las guías varían de una persona a otra, la correcta determinación de los valores, en rehabilitaciones multiples, es muy importante cuando se usan articuladores ajustables. Finalmente, es Interesante señalar la profundidad de la fosa articula. Algunas personas tienen una fosa articular muy profunda, lo que toma muy empinada la
trayectoria condílea. En este caso, no habrá contacto de dientes posteriores durante los movimientos protrusivos (fenómeno de Christensen). Sin embargo, las fosas playas tienden a facilitar contactos dentarios posteriores en movimientos protrusivos, haciendo mucho más difícil el ajuste de las alturas cuspídeas en rehabilitaciones orales
Distancia Intercondílea: La distancia intercondílea influye sobre el tallado de superficies oclusales en lo referente a dirección y posición de surcos y vertientes cuspídeas. Cuando se usan articuladores en técnicas de rehabilitación, la determinación exacta de estas posiciones y direcciones es muy crítica. Cuando mayor la distancia intercondílea tanto mayor será la tendencia de los surcos y vertientes cuspídeas a localizarse en distal en dientes inferiores y en mesial de dientes superiores. Esta tendenscia se invierte en el lado de balanceo del arco. Sería necesario observar bien esta última tendencia para evitar contactos intensos en el lado de balanceo durante rehabilitaciones orales. En lo que concierne a los dientes anteriores, la fosa lingual puede ser tallada con mayor concavidad a medida que la distancia intercondílea crece.
Eje de bisagra y relación céntrica: Según lo observable en un pantograma gnatológico, el eje de rotación horizontal de la mandíbula, que teóricamente pasa por ambos cóndilos, permite un limitado movimiento de bisagra de este hueso. Según algunos expertos, la correcta localización de este eje permite la determinación de la relación céntrica. Los puntos relacionados con esta posición son registrados en los planos donde se inscriben los trazados. Es necesario entender que un eje de rotación no permite traslación alguna de los cóndilos. De otro modo, cuando la mandíbula tiende a trasladarse con movimiento de rotación combinado, el eje ya no estará má s en los cóndilos. Por tanto, creará lo que se denomina “eje de rotación instantáneo”. Naturalmente, aunque tiende a considerar el eje horizontal como un elemento importante en las rehabilitaciones orales, también son componentes del movimiento exéntrico combinado del maxilar inferior. Recordemos que estos ejes están localizados esencialmente cerca del cóndilo.
Movimiento de Bannet: En la figura 2 es posible observar este movimiento en el plano posterior. Si bien se está de acuerdo en que las manifestaciones de este movimiento guarda relación con la anatomía de la superficie articular, ahora se cree que este movimiento, en el nivel de la dentición, también está relacionado con la deformación elástica del hueso mandibular durante las excursiones funcionales.
El movimiento del lado de balanceo regula una gran parte la primera porción de la relación del lado activo opuesto del arco. En este caso, durante la fase de encerado de la reconstrucción oclusal de los dientes posteriores será necesario eliminar el exceso de contorno de fuerzas funcionales derivadas del desequilibrio de componentes masticatorios horizontales. En el lado de balanceo, este movimiento tiene profundas influencias en la determinación de la altura cuspídea. La localización y altura de estos puntos de referencia anatómicos funcionales han de ser valorados según el desplazamiento lateral de inmediato del hueso mandibular. De acuerdo a l a amplitud de este movimiento, cuanto mayor es el desplazamiento mandibular tanto mayor cuidado hay que poner al encerrar las superficies oclusales posteriores en lo que a altura cuspídea se refiere. En el lado de balanceo los dientes antagonistas tienden a contactarse en cúspides fundamentales. Una manera de evitar interferencias es tratar de estudiar este movimiento en la boca del paciente para no crear cúspides émbolo. Cuanto más pronunciado es el movimiento de Bennet en el lado activo tanto mayor es la tendencia a la ubicación mesial de los surcos vestibulares superiores y vertientes distales de las cúspides mesiobestibulares. Por otro lado, habrá tendencia al deslizamiento distal de los surcos linguales de los dientes inferiores y de las vertientes distales de las cúspides mesiolinguales. En el lado de balanceo será necesario aliviar el exceso de convexidad en vertientes mesiales inferiores y cúspides fundamentales superiores. La deficiencia mencionada implica que cuando hagamos patrones de cera en articulador para reflejar un movimiento más realista debemos poner gran cuidado en ajustar la restauración en la boca del c¡paciente.
OCLUSION CENTRICA Y POSICION DE REPOSO Como la oclusión céntrica es una posición de intercuspidación máxima, guarda relación directa con la dimensión vertical de la oclusión. Es una posición en la que se alcanza el máximo de eficiencia masticatoria, ya que a este nivel los músculos elevadores se hallan en su mejor longitud de contracción. No hay duda de que el odontólogo tendrá una mínima oportunidad de alterar esta dimensión. Sin embargo, los puntos de referencia anatómicos utilizados en la posición de la oclusión céntrica pueden sufrir modificaciones inesperadas, introducidas por el odontólogo. Si observamos el esquema de posselt en el plano sagital, vemos que oclusión céntrica esta delante de relación céntrica una distancia variable, que alcanza un promedio de 2 mm. En algunos casos, estas dos posiciones coinciden. A veces, debido al desplazamiento asimétrico de los cóndilos la oclusión céntrica puede estar delante de la relación céntrica pero desviada hacia un costado. En ocasiones, la desviación asimétrica de los cóndilos es
causada por la rehabilitación, donde la intercuspidación en oclusión céntrica puede ser colocada linealmente delante de la relación céntrica. En este caso, el ajuste oclusal de las restauración, que proporciona libertad en céntrica, alivia el problema. Analizada en detalle, la oclusión céntrica, también conocida como céntrica habitual, posición intercuspal, céntrica adquirida o posición diente con diente, es capaz de definir los topes en céntrica. Estos contactos, con gran variedad de localizaciones en las superficies oclusales, pueden ser definidos de acuerdo con el tipo de oclusión individual. Estos contactos aparecen en vertientes cuspideas, en la profundidad de la fosa, en rebordes marginales y otros lugares más, según las características de las superficies oclusales. Las cúspides linguales de los dientes posterosuperiores y las cúspides vestibulares de los dientes inferiores suelen ser consideradas cúspides fundamentales ya que en sus superficies hay gran incidencia de topes en céntrica. Sin embargo, en las vertientes de las cúspides guía se pueden encontrar algunos contactos. Para tener una orientación definida en la rehabilitación de estructuras perdidas en lo concerniente al número de topes en céntrica, siempre es necesario encerar las superficies oclusales con un mínimo de tres contactos en oclusión céntrica. Esta idea no significa el contacto en trípode usado por algunos profesionales. La posición de reposo (que se debería denominar más adecuadamente posición postural) se reconoce clínicamente como el espacio libre interoclusal que queda entre dientes antagonistas cuando la mandíbula no está en acción. Este espacio no tiene una dimensión fija, pero su valor promedio oscila entre 2 y 4 mm. En rehabilitaciones orales, no se debe modificar las proporciones de las coronas dentarias. El espacio libre interoclusal es una distancia muy importante por preservar, ya que guarda relación directa con la longitud optima de los músculos masticatorios elevadores, al comienzo de la contracción.
DETERMINANTES VARIABLES DE LA OCLUSION Las consideraciones siguientes tienen que ver con aspectos de la reconstrucción y rehabilitación oral, especialmente cuando la atención está dedicada a la oclusión ideal. Ocasionalmente podríamos introducir algunas modificaciones en los patrones oclusales, pero en el conjunto del aparato masticatorio pocas son las probabilidades de efectuar alteraciones groseras. Konrad Thielemann sugirió una relación matemática para expresar la acción mutua entre cinco factores articulares presentados por Hanau. Su fórmula del equilibrio articular, aunque sin representar un producto aritmético de los factores, en la siguiente formula:
Donde Gc es el Angulo de la guía condilea, GI es el Angulo de la guía incisiva, PO es el Angulo del plano de oclusión, AC es altura cuspidea y CC es la curvatura de la curva de compensación (curva de Spee). Aunque la fórmula de Thielemann es más útil para dentaduras completas, su aplicación también sirve para algunos aspectos en la rehabilitación oral de parcialmente desdentados. Para obtener un equilibrio articular constante es cuestión de adaptar correctamente la anulación de la guía condilea (GC) en el articulador.
GUIA ANTERIOR: se define como la influencia de la porción anterior del arco en una relación de contacto de los dientes posteriores. La guía anterior más discutida es la canina, que en algunas personas produce la desoclusion organizada de los dientes posteriores en el lado de trabajo. Cuando se usan los incisivos para cortar los alimentos, esta primera parte de la función masticatoria puede ser efectiva únicamente si no hay interferencias en los dientes posteriores. El valor cuantitativo de la guía anterior esta en relación directa con el grado de verticalidad de los dientes anterosueriores. Cuanto más verticales están, tanto mayor es el valor de la guía incisiva con relación al plano horizontal. Cuanto mayor es el valor de la guía incisiva mayor es el espacio que habrá en el segmento posterior del arco para producir cúspides guías más altas. La guía incisiva es nada más que un elemento mecánico que permite el movimiento de los modelos durante el análisis oclusal, el ajuste oclusal y las rehabilitaciones según adaptaciones convenientes.
PLANO DE OCLUSION: Es una línea imaginaria que pasa entre el canino y las cúspides distales de las últimas molares del arco superior. El plano oclusal realmente no existe porque los dientes no se colocan de esa manera en un cráneo pero sirve de referencia para orientar los dientes en una prótesis completa. Entre más paralela sea el plano oclusal con respecto a la guía condilar, mas planas deberán ser las cúspides. Un plano oclusal mal ubicado causa inestabilidad oclusal: si está muy alto, habrán contactos intensos anteriores; si es bajo, habrá contactos intensos posteriores.
Visto el cráneo de costado, observamos q los contornos oclusales de los dientes están orientados según un plano q podría apoyarse sobre las puntas de los caninos y las cúspides distales de los últimos molares de un mismo arco. este plano determina la orientación espacial de las superficies oclusales de los dientes en relación a la base del cráneo y de los huesos maxilares superiores. Aunque limitado por la dimensión vertical y la posición de oclusión céntrica, el palno de oclusión es pasivo en lo que respecta a sufrir ligeras desviaciones de su posición original en rehabilitaciones extensas. Se lo puede ubicar orientando casi paralelo a la guía condilea. En este caso hay q reducir las alturas cuspideas para evitar interferencias en movimientos exentricos. Si ocurre lo inverso, esto es, la orientación del plano es casi perpendicular a la guía condilea, las alturas cuspideas también deben ser reducidas por la misma razón. De ahy que hay un limite a la desviación de este plano de altura cuspidea. Sin embrago, la determinación de este limite no es discernible clínicamente.
Es importante señalar que la orientación del plano oclusal es un factor critico cuando se monta en articulador. Cuando se hace el montaje en articulador con un plano oclusal mal centrado entre ambas ramas, el resultado será la inestabilidad de los modelos. Si ambos modelos están “altos” habrá contactos intensos en la porción an terior de los arcos. Cuando los modelos están “bajos”
la parte posterior de los arcos terminaran teniendo contactos intensos. Esto se cumple especialmente cuando se utiliza un eje de bisagra or bitario para montar los modelos en articulador.
FACTORES INTERMEDIOS Cuando hablamos de factores intermedios, nos referimos a la curva de Spee y a la curva de Wilsson, que juntas forman el plano oclusal. El plano oclusal superior pasa por el cíngulo de los dientes anteriores y la fosa central de los posteriores y el inferior, por la cúspide del canino y las cúspides vestibulares de los dientes posteriores. Dependiendo de como coloquemos el plano oclusal en nuestras rehabilitaciones, tendremos más o menos desoclusión. Como ejemplo, cuando el laboratorio realiza una prótesis completa, montan los dientes siguiendo las curvas de compensación. Es decir, con una curva de Spee que compense la desoclusión originada por la trayectoria condílea y una curva de Wilsson que compense la desoclusión originada por el ángulo de Bennett, ya que el objetivo final a conseguir en este tipo de prótesis, es la oclusión bibalanceada.
CURVA DE SPEE: La curva de spee representa en realidad, la lineación de la superficie oclusal de los dientes posteriores según sus posiciones individuales en el arco. Por cierto, la disposición general de las superficies oclusales están relacionadas con el plano de oclusión según una orientación masomenos curva. Esta curva puede ser definida con relación a su radio y durante ciertos procedimientos restauradores puede tener mayor o menor curvatura (con mayor o menor radio). Se cree que entre todas las determinaciones de la oclusión es la que da al operador las mayores posibilidades de introducir modificaciones. Sin embrago, las modificaciones ocurrirán en relación al volumen y la altura de las cúspides. En cierto modo, cuando mayor la curvatura tanto mas cortas tendrán que ser las cúspides para que no haya contactos interferentes. A su vez, cuanto menor es la curvatura tanto mayor son las posibilidades del operador tiene que incrementar la altura de las cúspides guía. En una interelacion con el angulo de la guía condilea, por ejemplo, el valor será mayor y el radio de la curva de spee será menor. En este caso, las cúspides serán menos altas. El concepto importante es que a mayor curva de Spee menor desoclusión y lo contrario, cuanto más plana mayor desoclusión. Dicho de otra manera, si la curva de Spee es paralela o mayor que la trayectoria condílea, habrá menos desoclusión. Si la curva de Spee es menor que la trayectoria condílea, habrá más desoclusión.
CURVA DE WILSON: En una proyección frontal del cráneo, es posible ver por ejemplo, que los dientes posteroinferiores presentan ejes largos que convergen hacia su línea media. Esta orientación axial implica que las caras oclusales están alineadas en los arcos según la curva, en dirección vestibulolingual. En rehabilitaciones orales, tenemos que poner cuidado en obedecer esta orientación espacial de los dientes para evitar interferencias indeseadas, especialmente en el lado de balanceo. La idea principal es que a mayor Wilsson, mayor desoclusión en el lado de trabajo. El problema es que si aumentamos mucho la curva de Wilsson, aumentan las probabilidades que interfieran para la desoclusión, las cúspides linguales superiores del lado de no trabajo, motivo por el cual, todas mis rehabilitaciones tiene una mayor curva de Wilsson, conseguido a expandas de aumentar un poco el valor de la misma y tener las cúspides vestibulares superiores más cortas.
A ltu ra cu sp í dea:
Las cúspides deberán tener una altura y volumen acorde con el resto de las determinantes de la oclusión para no producir interferencias oclusales. Óptimamente, el diseño de la morfología oclusal posterior debe estar en armonía con los determinantes fijos de la oclusión que son únicos en cada paciente. No existe una manera definida de determinar la morfología oclusal pero modificando de distintas maneras las determinantes variables se pueden llegar a controlar.
SUPERPOSICIÓN VERTICAL: Para evitar la invasión de los tejidos blandos del carrillo durante la función masticatoria, las cúspides guía presentan una superposición vertical respecto a las cúspides antagonistas. Esto también es válido para los dientes anteriores. Según sea la orientación axial de cada diente y el tamaño del hueso maxilar superior, los dientes superiores se proyectan hacia vestibular con respecto a los inferiores sino estamos ante una “mordida cruzada”.
Debido a la estrecha relación entre los insicivos y la guía anterior, tanto menor sea la superposición vertical de los dientes anteriores ( entrecruzamiento)tanto menores deben ser las alturas cuspideas de los dientes posteriores con el objeto de evitar interferencias posteriores protrusivas.
ENTRECRUZAMIENTO Y RESALTE El entrecruzamiento u overbite es la distancia que existe entre el borde incisal de los incisivos superiores y el borde incisal de los inferiores. A menor entrecruzamiento, menor desoclusión y menor altura cuspídea. El resalte u overjet es la distancia entre el borde incisal de l os incisivos superiores hasta la cara vestibular de los incisivos inferiores. A menor resalte, tenemos mayor desoclusión en el sector posterior y mayor altu ra cuspídea y viceversa.
PROYECCIÓN HORIZONTAL: La proyección horizontal se observa fácilmente en los dientes anteriores y también crea un compromiso con las alturas cuspideas. En general, el grado de entrecruzamiento anterior guarda relación con la orientación axial de los dientes anterosuperiores. Del mismo modo, este resalte está en relación directa con la guía canina. Por lo tanto, cuando mayor sea el resalte, tanto menores serán las alturas cuspideas para evitar interferencias funcionales excéntricas.
