UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA
DERRAME PLEURAL
NOMBRE: JORGE MAURICIO LEMA MÉNDEZ CATEDRA: NEUMOLOGÍA DOCENTE: DRA. EIDA ORTIZ SEMESTRE: SEMEST RE: SEPTIMO SEPTIMO “A”
PERIODO ACADEMICO: MARZO 201 ! AGOSTO 201 1. PLEURA NORMAL:
La pleura normal es una fna lámina lisa y semitransparente que recubre, separadamente en el lado izquierdo y derecho del tórax, el pulmón y sus cisuras (pleura visceral), la porción lateral de las estructuras mediastinicas, el diaragma y la cara interna de la pared torácica (pleura parietal) !l espacio entre pleura parietal y visceral se denomina cavidad pleural !n condiciones fsiológicas, esta cavidad está ocupada por una m"nima cantidad de l"quido (#,$% mL&'g) que contiene aproximadamente ## leucocitos&mL, con claro predominio de macróagos, algo más de un $#* de linocitos y una peque+a proporción de clulas mesoteliales (exoliadas del revestimiento pleural y con mitosis ocasional) La concentración de -a. es más ba/a en el l"quido pleural que en el plasma, y la de 01234 más elevada, lo que provoca que el p0 pleural normal sea superior al de la sangre (igual o mayor de ,5#) !l l"quido pleural se fltra en la circulación sistmica de la pleura parietal y se absorbe a travs del sistema linático de la pleura parietal y, en menor grado, de la pleura visceral !n la porción caudal de la pleura parietal, y especialmente sobre la superfcie diaragmática, se observa la presencia de estomas de hasta # mm de diámetro, que conectan directamente la cavidad pleural con una serie de espacios lacunares submesoteliales que, a su vez, desembocan en la circulación linática prounda
2. CONCEPTO DE DERRAME PLEURAL:
!l derrame pleural es la presencia de l"quido en el espacio pleural, puede ser un trasudado o un exudado 6n derrame pleural que es un trasudado se denomina hidrotórax !l hidrotórax por 711 probablemente sea la causa más recuente de l"quido en la cavidad pleural 6n exudado, que se caracteriza por un contenido en prote"nas 8 $,9 g&dl y, con recuencia, clulas in:amatorias, indica pleuritis Las cuatro causas principales de exudado pleural son; •
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7nvasión microbiana por extensión directa de una inección pulmonar o por siembra hematógena (pleuritis supurativa o empiema) 1áncer (carcinoma broncogeno, neoplasias metastasicas en el pulmón o en la superfcie pleural, mesotelioma) 7narto pulmonar
2tras causas menos recuentes de derrame pleural exudativo son el lupus eritematoso sistmico, la artritis reumatoide, la uremia y la cirug"a torácica previa =e debe sospechar un cáncer como causa subyacente a un derrame exudativo en cualquier paciente mayor de ># a+os de edad, particularmente cuando no haya enermedad ebril, ni dolor, y el resultado de la prueba tuberculina sea negativo !stos derrames caracter"sticamente son grandes y con recuencia, hemorrágicos (pleuritis hemorrágica) !l estudio citológico puede mostrar clulas malignas e in:amatorias =ea cual sea la causa, los
trasudados y los exudados serosos habitualmente se reabsorben sin eectos residuales si se controla la causa precipitante o si esta desaparece
". EPIDEMIOLOGIA !l derrame pleural es muy recuente en la práctica cl"nica habitual !n estados 6nidos se estima que se presentan anualmente 5##### casos de derrame pleural por 7nsufciencia card"aca, 3##### por derrame paraneumónico, $##### por derrame neoplásico, 5#### por trombembolismo pulmonar y otros $3#### por causas diversas
#. ETIOPATOGENIA !n su producción pueden intervenir varios mecanismos; •
M$%&'()*+) ,-$ &/$&' $ &&'%$ $ 3$)(+'$) /&')3$-&$): =on de origen extrapleural (recuentemente asociados a aumento de la presión venosa pulmonar, por insufciencia cardiaca izquierda en la mayor"a de los casos) y conducen a la aparición de trasudados por salida de l"quido desde el pulmón a la cavidad pleural a travs de la pleura visceral !stos trasudados se caracterizan por un contenido ba/o en prote"nas (prote"nas totales en liquido pleural&prote"nas en plasma igual o inerior a #,5) y L?0 ba/a (inerior a $## 6&L) 6na sobrecarga de l"quido (yatrogena o por insufciencia renal) o una pericarditis constrictiva pueden provocar trasudados !stos pueden presentarse tambin por aumento de la presión negativa intrapleural en atelectasias masivas o casos de pulmón atrapado por engrosamiento tumoral o fbroso de la pleura visceral
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A/$&%(+'$) $' $ $'&4$ ('56/(%+:
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A-*$'/+) $' & 3$*$&((& %&3(& 7 *$)+/$(& ; !stán implicados en la mayor"a de los exudados pleurales que, en contraste con los trasudados, tienen alto contenido en prote"nas (cociente pleura&sangre superior a #,5) y L?0 (superior a $## 6&L)
1on criterio fsiopatológico, los derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes grupos, los trasudados y los exudados
TRASUDADOS 8CAUSAS OSM9TICAS HIDRULICAS; @umento de la presión hidrostática •
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7nsufciencia cardiaca izquierda, derecha o global, los derrames por insufciencia cardiaca suele ser bilaterales y cuando son unilaterales existe una mayor recuencia de presentación en el hemitórax derecho Aambin puede haber derrames intercisurales, que remiten con el tratamiento de la enermedad de base y se denominan tumores antasmas ="ndromes de pericarditis constrictiva y obstrucción de la vena cava superior, se caracteriza por un aumento de la presión venosa central, sin incremento de la presión venosa pulmonar
?isminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia) •
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="ndrome nerótico; el derrame pleural ocurre en el contexto de un paciente con anasarca (por hiperaldosteronismo secundario)
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Cacterianas; en los adultos la inección pleural proviene del parnquima pulmonar (neumon"a) en el 5# 4 %5 * y en los ni+os en el 5 * de los casos 1uando se produce acumulación de pus en el espacio pleural, se habla de empiema
-eoplasias !l >#* de los derrames pleurales son neoplásicos, sus causas más recuentes son;
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1áncer broncognico; es la neoplasia maligna que más a menudo produce derrame pleural unilateral mediante dos mecanismos
!mbolia de pulmón !l derrame pleural es una maniestación habitual que se acompa+a a la embolia de pulmón con inarto o sin l =uele ser peque+os, unilaterales o bilaterales !n ocasiones se expresa como un trasudado !nermedades del te/ido conectivo •
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Lupus eritematoso sistmico; el #* de los pacientes con L!= tienen alteraciones pleurales, como pleuritis, con dolor pleur"tico o derrame pleural y el 55* tiene derrame pleural en algDn momento de su evolución @rtritis reumatoidea; del $ a 5 * de los pacientes tienen derrame La @G es más recuente en las mu/eres pero el derrame pleural lo es más en el hombre
!nermedad intraabdominal •
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@bsceso subrenico; es una complicación que se asocia con diversas patolog"as abdominales, como la peroración de v"scera hueca, la diverticulitis y la cirug"a del aparato gastrointestinal superior !l H#* de los abscesos subrenicos se relacionan con el derrame pleural
0emotórax !s la presencia de sangre en el espacio pleural con un hematocrito mayor del 5#* del de la sangre peririca La mayor"a de las veces es de origen traumático, aunque puede ser secundario a un trastorno hematológico Los derrames pleurales de las neoplasias y de las embolias pulmonares pueden ser sanguinolentos, pero no constituyen un hemitórax 2tras causas •
Iiebre mediterránea amiliar
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Eixedema 7diopáticos; a pesar de los estudios diagnósticos, en el $5* de los pacientes no se logra establecer la etiolog"a del derrame
=. FISIOPATOLOGÍA !l movimiento del l"quido entre las ho/as parietal y visceral está determinado principalmente por la presión hidrostática y osmótica de los capilares por el drena/e linático y el estado de la superfcie de las membranas pleurales =i se alteran uno o varios de estos actores, se produce como resultado la acumulación de un exceso de l"quido en el espacio pleural La pleura parietal recibe su sangre de los capilares provenientes de las arterias intercostales cuya presión hidrostática es similar a la de otros capilares sistmicos (3# cm 0 $2) La presión del espacio pleural /unto a la cual está la pared capilar es subatmoserica (B 5 cm de 0$2) cm 0 $2) =i bien los capilares son impermeables a las molculas mayores, como la albumina, las prote"nas más peque+as fltran hacia el espacio pleural dando una presión osmótica de H cm 0 $2 ?e tal manera, la dierencia de presión osmótica entre los capilares y el espacio pleural crea un gradiente de $% cm 0 $2 ?e la interacción entre las presiones hidráulica y osmótica se crea un gradiente de presión de 9 cm 0 $2 entre la pleura parietal y el espacio pleural que hace que circule agua desde los capilares parietales hacia el espacio pleural !ntre la pleura visceral y el espacio pleural existe un gradiente de # cm 0 $2 que produce la reabsorción de l"quido desde el espacio pleural hacia los capilares de la pleura visceral
1omo las presiones son similares, el saldo neto entre la fltración y la reabsorción está dado por la resistencia de las dos membranas capilares 1abe recordar que la pleura visceral es mucha más vascular izada que la pleura parietal, por lo que orece menos resistencia al desplazamiento liquido
. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los derrames peque+os suelen ser asintomáticos y pueden encontrarse en orma accidental en una radiogra"a de tórax Los principales s"ntomas de presentación son disnea, tos y dolor pleural La disnea suele ser proporcional al tama+o del derrame y a la causa subyacente; en la insufciencia cardiaca es más intensa La tos es seca e irritativa y se atribuye a la in:amación de la pleura o a estimulación bronquial por compresión !l dolos es intenso y localizado (tipo puntada de costado) se inicia con la pleuritis aguda y suele desaparecer cuando se instala el derrame ?ado que solo existe inervación en la pleura parietal, el dolor indica compromiso de esta
>. DIAGNOSTICO !l diagnóstico cl"nico se basa en el examen "sico, pero para que pueda diagnosticarse un derrame pleural se requieren 3##4 >##ml de l"quido en la cavidad !s por ello que el diagnóstico siempre se apoya en tcnicas de imágenes
?. E
orienta en relación a si la patolog"a subyacente es benigna o maligna y permite evaluar patolog"a pleural, parenquimatosa y de mediastino
TORACOCENTESIS !s el procedimiento que permite extraer l"quido pleural para poder analizarlo y orientar en la causa etiológica
TÉCNICA DE LA PUNCI9N PLEURAL ?ebe localizarse el lugar del derrame mediante el examen "sico o por marcación ecográfca @ continuación se infltra la piel con lidocaina al $* Luego se introduce una /eringa por el borde superior de la costilla y se extraen al menos $# cc para estudio !l procedimiento es simple y muy bien tolerado Las complicaciones son escasas y principalmente son el dolor en el sitio de punción, la punción de un vaso intercostal, el neumotórax y la reacción vasovagal 1oncomitantemente debe tomarse una muestra en sangre para la determinación de L?0 y prote"nas en sangre
ANLISIS DEL LÍ@UIDO PLEURAL. La apariencia del l"quido aporta mucha inormación @s", un l"quido de aspecto hemático estrecha el diagnóstico dierencial a etiolog"as neoplásicas, traumáticas y tromboembólicas principalmente 6n l"quido de aspecto turbio puede ser debido a la presencia de ditritus celulares o a l"pidos, por lo que habrá que centriugar la muestra y en caso de persistir turbio deberá analizarse la presencia de l"pidos !l olor pDtrido orienta a una inección de la cavidad pleural como empiema por anaerobios Los derrames se clasifcan en trasudados y exudados !sta clasifcación es de suma importancia ya que en los trasudados la pleura está indemne y la causa de la enermedad es extrapleural !n los exudados en cambio, la pleura está comprometida y se requieren de más estudios
. BIBLIOGRAFÍA
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Gobbins, <@A2L2J7@ 1L7-71@, Hva !dición $##> paginas 55# Iarreras, E!?717-@ 7-A!G-@, $##> @lvarez, =!E72L2J7@ 1L7-71@, $##>
