DERRAME PLEURAL Dra. Dexys Márquez de Hermoso Profesora Titular de LUZ Coordinadora de Semiología y patología médica Hospital Chiquinquirá
DERRAME PLEURAL Definición Es la acumulación de líquido pleural en exceso, mayor de 15 ml. en el el espacio pleural, por excesiva producción o defectuosa absorción.
DERRAME PLEURAL Definición Es la acumulación de líquido pleural en exceso, mayor de 15 ml. en el el espacio pleural, por excesiva producción o defectuosa absorción.
CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO PLEURAL Cantidad: ............. .............................. ................. 7-14 ml. Proteínas: ............ ............................. ................. < 2gr./ml. Células predominantes: ....... Linfocitos. Ph. : .............. ...................................... ........................ 7.35 – 7.45. Glucosa: ............................... 70 – 105 ml.
FISIOPATOLOGIA Aumento de la Producción Aumento de la permeabilidad Aumento de la Pr. Intravascular Disminución de la Pr. del E. Pleural Disminución de la Pr. Oncótica Aumento del Líquido Peritoneal
FISIOPATOLOGIA Aumento de la permeabilidad TBC Neoplasias Neumonías TEP LES Esclerodermia
FISIOPATOLOGIA Aumento de la Pr. Intravascular ICC S. de vena cava superior
FISIOPATOLOGIA Disminución de la Pr. del E. Pleural Atelectasia Colapso Pulmonar
FISIOPATOLOGIA Disminución de la Presión Oncótica Hipoalbuminemia Síndrome Nefrótico Cirrosis Hepática
FISIOPATOLOGIA Aumento del Líquido Peritoneal Pancreatitis Tumor de Meigs Cirrosis
FISIOPATOLOGIA Disminución de la Absorción Obstrucción del Drenaje Linfático Elevación de la Pr. Venosa Sistémica
FISIOPATOLOGIA Obstrucción del Drenaje Linfático Neoplasias Fibrosis Recepción Ganglionar Amplia
FISIOPATOLOGIA Elevación de la Pr. Venosa Sistémica S. de Cava Superior Insuficiencia Ventricular Derecha
TIPOS DE DERRAME PLEURAL Derrames pleurales trasudativos
Son provocados frecuentemente por presión anormal en el pulmón. Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta del aumento de la presión hidrostática o de la alteración de la permeabilidad capilar. Los trasudados se asocian con insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome nefrótico, cirrosis y condiciones de sobrecarga de volumen.
TIPOS DE DERRAME PLEURAL Derrames pleurales exudativos
Se forman como resultado de una inflamación de la pleura y a menudo son causados por enfermedad pulmonar. El exudado es un líquido rico en proteínas resultante de una inflamación local o por una falla en la eliminación de proteínas por los linfáticos o ambos mecanismos. Los exudados se producen en infecciones colagenopatías y neoplasias.
DERRAMES PLEURALES EXUDATIVOS Causas
Cáncer pulmonar Neumonía Klebsiella Staphylococcus aureus Tuberculosis Otras infecciones pulmonares Reacción a fármacos (Nitrofurantoina) Asbestosis Sarcoidosis
TIPOS DE DERRAME PLEURAL Empiema: Los neutrófilos tienen como factor quimiotáctico a la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el número de neutrófilos por lo que la IL8 está elevada en los empiemas.
Piógeno Micobacteriano Micótico
TIPOS DE DERRAME PLEURAL Hemorragico
Bastan 5.000 -10.000/mm3 hematíes para dar una coloración rojiza al LP. El 15% de los trasudados y más del 40% de los exudados tienen entre 5.000100.000 hematíes/mm3 Cuando el aspecto es claramente sanguíneo se asume que hay más de 100.000 hematíes/mm3 por lo que hay que determinar el Hematocrito (Hto.) del LP y si este es mayor del 50% del Hto. sanguíneo estamos ante un hemotórax. La presencia de sangre en el líquido pleural sugiere: enfermedad maligna, traumatismo, embolismo pulmonar o TBC
TIPOS DE DERRAME PLEURAL Lipídico Quiloso: debido a rotura u obstrucción del conducto toráxico, en el diagnóstico de quilotórax, los triglicéridos están por encima de 110 mg/dl o presencia de quilomicrones. Colesterol: Suele ser mayor de 60 mg/dl en los exudados y menor en los trasudados. Ej. Tuberculosis, Artritis Reumatoide.
RELACION CON CELULARIDAD El recuento de leucocitos tiene un uso diagnóstico limitado. La mayoría de los trasudados tienen menos de 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados más de 1.000/mm3.
RELACION CON CELULARIDAD Leucocitos: Cuando hay más de 10.000 puede pensarse en DP paraneumónico, enfermedades malignas, tromboembolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en síndrome postinfarto o en LES. Si el número de leucocitos es mayor de 50.000/mm3 hay que pensar en la pancreatitis o en embolismo pulmonar.
RELACION CON CELULARIDAD Neutrófilos: Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamación aguda de la pleura. Los neutrófilos predominan en neumonías, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrénico, tuberculosis en estadios precoces, LES, DP asbestósico, DP maligno en fase inicial.
LA CAUSA MÁS COMÚN DE DERRAME PLEURAL ES LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA.
DERRAME BILATERAL Las enfermedades secundarias al pulmón causan derrames bilaterales como en ICC e Insuficiencia Renal Crónica
DERRAMES PLEURALES UNILATERALES En general, las enfermedades primarias del pulmón causan derrames unilaterales como en Pacientes con VIH, Tuberculosis, Neumonías, Neoplasias de pulmón.
DERRAME PLEURAL Síntomas Dificultad para respirar Dolor Toráxico Tos Hipo Taquipnea
En ocasiones los grandes derrames pueden ser asintomáticos.
DOLOR PLEURITICO
EL dolor pleurítico se produce por la inflamación de la pleura parietal.
DOLOR PLEURITICO
Generalmente Unilateral Empeora con la inspiración profunda Punzante Con frecuencia permanente Localizado en parte inferior del tórax Irradiado al abdomen y hombro
LA DISNEA La disnea aparece cuando hay derrames grandes que comprimen el parénquima pulmonar subyacente, creando alteraciones en la relación ventilación/perfusión.
LA DISNEA La severidad de la disnea depende de la cantidad y la rapidez del líquido acumulado.
LA DISNEA
La disnea irá en progreso a medida que el derrame pleural progrese
LA DISNEA El acumulo de líquidos en la cavidad pleural ocupa un espacio físico, y el pulmón, aunque esté sano, no se expande adecuadamente, y esto es lo que causa disnea.
TOS
Generalmente existe tos no productiva secundaria a una inflamación pleural o irritación de la pleura. Tos productiva, la expectoración sugiere procesos infecciosos sobre agregados. La tos se debe aliviar no con antitusivios sino drenando o tratando el derrame.
DERRAME PLEURAL Examen físico Respiración superficial Taquipnea Disminución del murmullo vesicular Disminución Frémito vocal
Disminución de la expansibilidad torácica Matidez Frote pleural (Primeras fases) Egofonía Broncofonía
DIAGNÓSTICO Clínica Radiología Ecografía Tomografía Toracocentesis Biopsia de Pleural Toracoscopia
DIAGNÓSTICO
Radiología Densidad Cardíaca Ausencia de Broncograma Aéreo Sombra con concavidad superior ( Línea de Damoiseau ) Obliteración de ángulos costofrenicos posteriores (75 ml.) Obliteración de ángulos costofrenicos laterales (175 ml.)
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Cuando el derrame semeja una elevación del hemidiafragma hay que hacer unos Rx. con rayos horizontales
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO En derrames masivos, el mediastino debe desplazarse hacia el lado contrario, si no ocurre debe sospecharse malignidad
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO El líquido puede localizarse en las cisuras dando la imagen de masas, conocidas como tumores fantasma, cambian de forma y/o desaparecen en radiografías sucesivas Ej. ( ICC)
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO Derrame pleural derecho y cardiomegalia típico de ICC
DIAGNÓSTICO ECOGRAFICO
Permite diferenciar si una imagen radiológica es sólida o líquida Estima la cantidad del líquido Establece la presencia de loculaciones (Paraneumónicos) Guía para toracocentesis
DIAGNÓSTICO TOMOGRAFICO
Diferencia entre Empiema y Absceso Pulmonar Alta sensibilidad en Neoplasias
TORACOCENTESIS Indicado en la mayoría de los derrames excepto en derrames muy pequeños o en casos de diagnósticos muy claros como en TEP e ICC. Con el análisis del LP se llega al diagnóstico en aproximadamente el 75% de todos los derrames pleurales y es útil para el manejo y el diagnóstico de otro 15-20 %
BIOPSIA Está indicada en todo DP de etiología no aclarada que cumpla criterios de exudado. Está contraindicada en los DP paraneumónicos complicados, para evitar el desarrollo de abscesos subcutáneos, en el lugar de la biopsia.
BIOPSIA La mayor utilidad se obtiene en los derrames pleurales tuberculosos y en neoplasias. Está contraindicada en anticoagulación y diátesis hemorrágica.
TORACOSCOPIA Cuando no se llega a la etiología del DP se hará toracoscopia, bien por la técnica clásica o por videotoracoscópia, permitiendo la visualización directa de la pleura y la toma dirigida de biopsias pleurales.
TORACOSCOPIA Está indicada en todo DP de etiología no aclarada si se sospecha patología neoplásica. La utilidad oscila en torno al 90% en la patología tumoral no diagnosticada por los procedimientos antes citados.
TORACOTOMIA La toracotomía abierta permite la visualización directa así como la toma de biopsias dirigidas a las zonas patológicas. A pesar de la toracotomía hay una serie de derrames pleurales que quedan sin diagnóstico.
TRATAMIENTO
Drenaje terapéutico Antibióticoterapia Pleurodesis química Pleurectomía
