1. HISTOLIGIA, EMBRIOLOGIA Y FISIOLOGIA DE LA PIEL
ANATOMIA
La piel es un órgano complejo que forma una extensa capa variable en grosor 1ue cubre todo el cuerpo. Una persona de 70 kg que mide 1.70m esta cubierta por 1.85 metros cuadrados de piel. Pesa el 6% del peso corporal y contiene el 30% de la l a sangre total. Características: es lisa, continua, resistente, flexible, elástica, extensible, tersa, turgente, húmeda, sensual y bella. Superficie de la piel: no es lisa completamente, presenta entrantes y salientes, depresiones y orificios. Tiene pliegues losangicos que son surcos de más o menos profundidad que forman dibujos en la piel, en especial en palmas de las manos y cara palmar de los dedos donde se llaman llam an dermatoglifos. Grosor: varía según las regiones y el estado nutricional del individuo, por ejemplo en los parpados y el prepucio mide de 0.7 a 1 mm mientras que en espalda, palmas y plantas mide hasta 3 mm. Color: depende de varios factores, como la cantidad del pigmento melanico, la red capilar, la transparencia de las células epidérmicas e inclusive de otros pigmentos como la hemosiderina y los carotenos. Variaciones de la piel normal Según sexo: la piel de la mujer es más fina, delicada, tersa, cubierta de un fino vello, aterciopelado, en cambio la piel del hombre es gruesa, áspera y esta cubierta de un vello más grueso. Según la edad: la piel del recién nacido es fina, suave, delicada y de color rojizo, la pie del adolescente pierde la tersura y se hace mas áspera sobre todo en los hombres, a los 25 años se vuelve a establecer el equilibrio entre el sebo y el sudor y la piel se pone bella. A partir de la cuarta década la piel comienza a envejecer y aparecen las arrugas. Faneras o anexos de la piel Macroscópicamente Macroscópicamente consideramos el pelo y la uñas. El pelo cubre casi toda la superficie de la l a piel excepto palmas y plantas, labios, pezones, ombligo y tercera falange de los dedos de las manos. El pelo de la cabeza crece mas o menos a un rimo de ½ mm/día promedio, 15 a 20 cm por año en l a mujer es mas largo. Tiene 3 etapas: fases anagena, catagena y telogena. Las uñas son apéndices córneos que cubren la punta de los dedos de las manos y pies, en si tienen 3 partes: raíz, cuerpo y borde libre. Las uñas de las manos tardan en creer 3 mm/mes y la de los pies 0.5mm/mes.
Clasificación de la piel
Piel Eudermica: es una piel
lisa, fina, lubricada y humedecida.
Piel
Grasa: es una piel brillante, untuosa debido al aumento de secreción sebácea.
Piel
Alipica: es seca debido a falta de secreción sebácea.
Piel
deshidratada: es seca debido a falta de agua.
Piel
Piel
Hidratada: se observa fisiológicamente en niños pequeños y en mujeres en estados premenstruales y patológicamente en hipertiroidismo y enfermedad de cushing. mixta: es una mezcla de piel alipica y piel grasa es frecuente en mujeres. y
EMBRIOLOGIA
La piel y sus anexos provienen de dos capas embrionarias distintas: ectodermo y mesodermo. El primero dará origen a la epidermis, los folículos pilosos, las glándulas sebáceas y sudoríparas, las uñas y los melanocitos. El mesodermo origina el tejido conjuntivo con sus 3 clases de fibras, el músculo erector del pelo, vasos y células de la dermis como: fibroblastos, mastocitos y células de langerhans. El pelo inicia su formación a las 9 semanas a nivel de cejas, labio superior y barba. Las uñas se forman a los 3 meses. La dermis procede del mesenquima que forma las fibras colágenas y reticulares que pueden ser ya diferenciadas al final del tercer mes. y
HISTOLOGIA
Se pueden distinguir 3 capas: epidermis, dermis y
la hipodermis o tejido celular subcutáneo.
Epidermis: es un epitelio poliestratificado formado por células llamadas queratinocitos originados en la capa más profunda, basal o germinativa. La epidermis esta constituida por 4 estratos:
Estrato basal o germinativo: constituido por una sola hilera de células cilíndricas, de núcleos basofilos, dispuestas perpendicularmente a la dermis, con frecuente mitosis y en constante reproducción. De trecho en trecho se observan en esta capa células de citoplasma claro, son los melanocitos.
Estrato espinoso o cuerpo mucoso de malpighi: formado por varias capas de células poliédricas, dispuestas en mosaico que tienen como característica llevar en su citoplasma fibrillas de pared a pared llamadas tonofibrillas que a nivel de membrana parecen condensarse y formar un puente de células llamado desmosoma.
Estrato granuloso: a medida que las células se acercan a la superficie se aplanan y cambian su dirección, de perpendiculares en la capa basal a hori zontales en la capa granulosa y cornea, paralelas a la superficie.
Estrato corneo: variable en su espesor desde 0.02 mm hasta 5 mm en las plantas, esta constituido por hileras de células muertas, aplanadas, sin núcleo, y llenas de tonofibrillas con alta concentración de grupos sulfuros: la queratina.
A nivel de palmas y plantas existe una quinta capa entre la granulosa y la cornea: el estrato lucido formado por células de citoplasma claro que no se colorea y parece homogénea, sin estructura y cuya función se desconoce. Células de la epidermis: la fundamental es el queratinocito, hay otras como el melanocito, la célula de langerhans, y la célula de merkel. Componentes químicos de la piel:
Agua
Electrolitos
Minerales
Proteínas
Lípidos
Hidratos de carbono
Enzimas y vitaminas y
FISIOLOGIA
Las funciones de este órgano están relacionadas con la protección que este órgano ofrece al cuerpo.
Órgano de estética
Órgano de protección
Órgano sensorial
Función de termorregulación
Piel y metabolismo en general
Función queratogena
Función
sebácea
Función sudorípara
Función melanogena
Función inmunológica
2. TERAPEUTICA DERMATOLOGICA
I.
Consejos Generales
El paciente siempre preguntara si se puede bañar, comer de todo y recibir el sol. Jabón:
Una buena enjabonada estará indicada en un caso de impétigo, de acne, o psoriasis, en cambio se evitara el jabón en todos los procesos reacciónales y pruriginosos de la piel y cando esta este xerotica. Los jabones con azufre pueden ser útiles parcialmente en casos de acne o dermatitis seborreica. Dietas: se deja dieta solo cuando el paciente demuestra que un alimento le produce urticaria, de lo contrario en dermatología no se deja dieta. En pacientes con pelagra esta indicada una dieta rica en proteínas. Sol: los rayos UV del sol están aconsejados en casos de psoriasis y acne, en cambio deberán evitarse en dermatitis solar, lupus eritematoso, fotosensibilidad y en vitiligo. II.
Terapéutica Sistémica
Antibióticos: la penicilina es en cualquiera de sus formas el tratamiento de elección para procesos piógenos habituales: impétigo, erisipela, estima, furunculosis. También en sífilis como en el mal de pinto. Antibióticos como la eritromicina son buen sustituto de la penicilina, las tetraciclinas son de elección en el acne, la estreptomicina en la tuberculosis y en algunos casos de micetoma. La rifampicina es el medicamento mas activo contra la lepra y la tuberculosis, la gentamicina se limita para las infecciones por Gram negativos y pseudomonas al igual que el metronidazol. La dicloxacilina y las cefalosporinas se prefieren en padecimientos por estafilococos y las nuevas quinolonas para infecciones mas profundas y para lepra. Sulfonamidas. Son útiles las de eliminación lenta como la sulfametoxi o dimetoxipiridazida a dosis de
500 mg diarios en casos de micetoma, furunculosis o foliculitis de repetición. Sulfonas. Esta disponible solo la diaminodifenilsulfona en dosis de 50 a 100 mg es el medicamento de
elección en la lepra, en micetoma pero también es útil en acne.
C loroquinas. Su
uso es limitado en dermatología, se usa a dosis pequeñas en dermatitis solar y en lupus eritematoso discoide. Talidomida. Su acción teratogenica limita su uso en mujeres, pero es el mejor medicamento que
controla la reacción leprosa sin producir rebotes ni may ores daños Antihistamínicos. Serán de utilidad en la urticaria y edema angioneurotico y en las dermatitis y en el
prurigo por su acción antipruriginosa. Azoles. Son importantes medicamentos antifungicos, entre los imidazoles tenemos al ketoconazol y
entre los triazoles existen dos el itraconazol y el fluconazol, tienen amplio espectro. III.
Terapéutica Tópica
Es la aplicación de diversas sustancias disueltas en agua. Agua salina o con almidón de avena o soya para dermatosis seca y exfoliativas. Toques de podofilina en alcohol al 25 o 40 % son efectivos en los condilomas acuminados. Toques con escencia de lima son fotoirritantes y lo usamos para pigmentar las manchas del vitiligo. Baños y fomentos.
Polvos. El talco (trisilicato de magnesio), el oxido de zinc, el almidón, pueden combinarse para usarse
como protectores de la piel ya que son refrescantes y suavizantes. En casos de pénfigos, hiperhidrosis, dermatomicosis. Lociones. Son suspensiones o soluciones de polvos en agua, alcohol o mezcla de ellos. Hay lociones de
oxido de zinc o calamina y las lociones que usamos en el tratamiento del acne que llevan alcohol, éter, acido salicílico, resorcina y azufre. Útiles en dermatitis seborreica y pitiriasis. Pastas. Preparados de un polvo con un vehiculo graso en el que el primero esta en grandes cantidades,
no menos del 40% y sin agua. La mas conocida es la pasta de lassar o pasta inerte que lleva vaselina, lanolina, oxido de zinc o talco. Son útiles para proteger la piel. Pomadas. Son mas blandas y untuosas, formadas por un excipiente que lleva una o mas sustancias que
van a penetrar por lo folículos pilosos o por la epidermis. No se usan en dermatitis eczematosa. C remas.
Son emulsiones que contienen agua, tienen propiedades detergentes, emolientes y
refrescantes y se usan también como cosméticos. Sustancias queratoliticas. La más usada es el acido salicílico en concentraciones variables en diversos
vehículos: alcohol, vaselina, coldcream. Indicadas en acne, psoriasis, queratosis pilar simple, queratodermias, dermatitis exfoliativa.
3. LESIONES ELEMENTALES Son los signos con los que se
expresan las enfermedades en la piel.
Manchas: es un simple cambio de la coloración de la piel sin relieves. Estas manchas pueden clasificarse según el trastorno que cause ese cambio de color. Manchas de tipo vascular: puede haber una simple congestión de los vasos de la dermis y entonces se le llama mancha congestiva o eritematosa. La cual se borra al hacer presión o bien hay una extravasación de eritrocitos y la mancha también de color rojo no se borra con la presión y se le llama mancha purpurica. Dentro de este tipo de manchas pueden quedar los angiomas y telangiectasicas. Manchas de tipo pigmentario: en este caso lo que varia es el pigmento de la piel: la melanina. Y pueden ser acromicas si falta el pigmento, hipocromicas si disminuye solamente e hipercromicas si aumenta el pigmento. Manchas por depósitos de pigmentos ajenos a la piel: en este caso están los tatuajes, la ictericia en una hepatopatía, la ocronosis, la hemocromatosis.
Levantamiento de contenido liquido
Si este líquido es seroso tenemos la
vesícula y la ampolla, y si es purulento tenemos la pústula y el
absceso. Vesículas y ampollas: son colecciones de líquido seroso que produce en la superficie cutánea levantamiento de diferentes tamaños, de 1 a 2 o 3 mm son las vesículas y de más de 3 mm son las ampollas, bulas o fictemas. Pústulas: son colecciones purulentas pequeñas y superficiales, el pus
se colecciona siempre bajo la capa cornea o alrededor del conducto folicular en su parte epidérmi ca, son de algunos cuantos milímetros y su ruptura no deja cicatriz. Abscesos: son más profundos y más grandes, la colección esta en la dermis y cuando son voluminosos dejan cicatriz. Se debe señalar que el pus no
siempre es séptico es decir no intervienen gérmenes.
Levantamientos de contenido solidó
Pápula:
es un levantamiento firme, solido de unos milímetros o quizás hasta 1 cm, de evolución subaguda, dura semanas y es resolutiva, es decir si no se traumatiza no deja huella al desaparecer. El infiltrado celular es a base de linfocitos y otras células inflamatorias, se encuentra en la superficie de la dermis. Nódulo: corresponde al antiguo tubérculo es duro, solidó y firme, bien limitado, evoluciona en meses o años y al desaparecer dejara siempre una huella: atrofia si no se lesiona o cicatriz si se ulcera. El infiltrado es derivado de histocitos, es decir células situadas en la dermi s. Se presentan en lepra, tuberculosis, leishmaniasis.
Goma: es un nódulo que se reblandece en su centro y se abre al exterior, también es de evolución crónica, siempre deja cicatriz y su estructura histología es semejante al nódulo pero con un proceso supurativo en el centro. Nudosidad: es la lesión que mas confunde, esta lesión es siempre profunda, se palpa mas que se ve, es dolorosa y dura a penas unas semanas, al desaparecer no deja huella superficial pero si histológica y es originada por un ataque vascular y deposito de PMN y linfocitos alrededor del vaso afectado en la hipodermis. Tiene más características de papula que de nódulo pero en la profundidad. Se presenta en un síndrome llamado eritema nodoso. Roncha: es una lesión sólida y superficial, mal definida, de todos los tamaños y es la más fugaz de todas pues apenas cura unas horas y desaparece sin dejar huell a. Caracteriza a un síndrome llamado urticaria. Su causa es un edema vasomotor a nivel de dermis. Costra: es un exudado que se seca al aire, produce una concreción del material solido y da como resultado la costra. Cuando es sangre es una costra hemática y cuando es líquido seroso o purulento es costra melicerica de color amarillo. Escama: se da cuando la capa cornea de la epidermis se desprende en bloque, se forma la escama que puede tener diversos aspectos: escarlatiforme si es amplia y de grandes laminas, pitiriasiforme si es fina y pequeña, psoriasiforme si es blanca, gruesa y de aspecto yeyoso, cretácea si es adherente. Escara: es la caída de un bloque de una parte muerta, necrosada de la piel que dejara una ulceración. Se observa en procesos de gangrena, ulceras por decúbito fenómeno de lucio en lepra y vascularitis. Ulceración: es toda pérdida de sustancia de la piel, si es superficial se le llama erosión o exulceración como es el caso de una ampolla que se rompe, la ulceración puede abarcar todas las capas de la piel y llegar hasta tejido celular subcutáneo y hasta planos profundos. Cicatriz: es la reparación fibrosa de una solución de continuidad. Hay muchos tipos de cicatrices: planas, hipertróficas, atróficas y queloides. Esclerosis: se llama asi al endurecimiento parcial o total de la piel como en la esclerodermia, en casos de la lepra. La piel se ve adelgazada, lisa, brillante, endurecida a la palpación, se siente acartonada sin pliegues. Atrofia: adelgazamiento total o parcial de las capas de la piel, puede haber atrofia de la epidermis solamente o de la dermis, o de ambas. La piel se observa adelgazada, lisa con telangiectasias, con dismunicion del pigmento y desaparición de vello. Liquenificacion: es el resultado del rascado crónico, la epidermis se va engrosando y su cuadriculado se exagera. Mientras mas crónico es el prurito y el rascado, la piel se liquenifica mas hasta dar el aspecto de paquidermia (piel de elefante) la liquenificacion es la lesión elemental de las dermatitis crónicas.
Verrugosidad y vegetación: son levantamientos de la piel, las vegetaciones son húmedas y mal oliente y cuando se trata de verrugosidad son secas, duras, ásperas. Histológicamente se encuentra una papilomatosis con hiperqueratosis. Las lesiones vegetantes aparecen en zonas húmedas como pliegues, en las mismas semimucosas o en cavidades oral, vaginal, rectal. En cambio las lesiones verrugosas aparecen en cualquier parte del cuerpo. 4. PRURIGOS (ESCABIOSIS, PEDICULOSIS, PRURIGO POR INSECTOS, PRURIGO NODULAR). y
ESCABIOSIS
La escabiasis o sarna es una parasitosis cutánea producida por el sarcoptes scabeie var. Hominis, fácilmente transmisible, familiar y motivo frecuente de consulta. Afecta a cualquier persona, de cualquier edad y sexo y todas las clases sociales. Por su alta transmisibilidad se considera una enfermedad familiar, de asilos, escuelas, cárceles y cuarteles. Cuadro clínico: es una enfermedad exclusivamente cutánea y muy pruriginosa, que afecta extensas áreas del cuerpo y varían según la edad de las personas, en los lactantes las lesiones suelen verse en todo el cuerpo con predominio de piel cabelluda, plantas, palmas y pliegues del cuerpo, en los niños mayores y adultos las lesiones quedan limitadas entre dos líneas (lí neas de Hebra). Existen sitios afectados muy peculiares como: cara anterior de las muñecas, borde interno de las manos, pliegues interdigitales, pliegue intergluteo, escroto y pene, en mujer la areola y pezón. El aspecto es muy polimorfo como un cielo estrellado con estrellas de distinta magnitud: papulas, vesículas, costras hemáticas fundamentalmente. Las complicaciones modifican el cuadro, el rascado produce imetiginizacion y por lo tanto pustulas y costras melicericas. Cuando sucede en los espacios interdigitales, el paciente no puede cerrar sus dedos por la presencia de pustulas y dolor, y se presenta a la consulta con el signo del cirujano. Etiopatogenia: El sarcoptes escabeie var. Hominis es el agente causal en la mayoría de los casos, la hembra de parasito mide no mas de 0.35 mm labra un túnel no un surco como se decía antes, ese túnel se encuentra a nivel de la capa cornea, no pasa de ella, la hembra pone ahí sus huevecillos entre 15 y 50, el ciclo dura unos 14 días. Transmisión: Se hace de persona a persona, de piel a piel, por contacto sexual y por fómites como ropa de cama, toallas, ropa del paciente, ya que se sabe que las larvas pueden permanecer ahí vivas unas 30 horas. Diagnostico: Es solamente clínico, los datos sugestivos son la erupción papulosa con costras hemáticas y muy pruriginosas, la enfermedad que mas se le parece es la cimiciasis que es el prurito producido por la picadura de una chinche. Pronostico: es una enfermedad benigna pero muy molesta. A veces el prurito es tan intenso que produce insomnio e intranquilidad.
Tratamiento: primero deben tratarse las complicaciones como el impétigo y dermatitis por contacto. Para el tratamiento se deben exigir las siguientes medidas generales:
Tratamiento de todos los convivientes del paciente tenga o no sintomatología.
Estricta aplicación de los medicamentos por los días señalados ni un día más.
Evitar cualquier otro medicamento por vía tópica.
Lavado de la ropa interior y de cama mientras dure el tratamiento.
El tratamiento puede ser tópico o sistémico:
Benzoato de bencilo al 20%
Crotamiton al 10%
Hexacloruro de gamabenceno al 1%
Estos medicamentos vienen en formulas comerciales o se mandan a preparar usando como vehiculo la vaselina, el aceite de almendras, la manteca benzoada. y
PEDICULOSIS
Es la parasitación del hombre y de los animales por insectos del genero pediculus. Pediculosis de la piel cabelluda
El llamado piojo negro o gris es el causante y parasita sobre toda la piel cabelluda aunque puede observarse en la barba y el bigote, mide unos 3mm y su cuerpo es alargado, se sitúa sobre todo en la región occipital y su movimiento generan un intenso prurito lo que provoca un impétigo secundario. La hembra dura poco menos de 30 días pero en ese tiempo es capaz de depositar entre 50 y 150 huevecillos. Pediculosis del cuerpo y vestido
Es el llamado piojo blanco se encuentra en la ropa de personas sucias, vagabundos, alcohólicos que nunca se bañan ni cambian de ropa y ahí mismo el piojo deposita sus huevecillos y se pueden observar. Las lesiones que producen son papulas, costras hemáticas, manchas hipercromicas en abdomen, nalgas, muslos son intenso prurito. El impétigo y la eczematizacion son complicaciones habituales. Pediculosis del pubis
El p. del pubis llamado vulgarmente ladilla es mas corto y ancho que los anteriores y en sus extremidades presenta unos ganchos que le dan aspecto de cangrejo y que se adhiere fuertemente al pelo del pubis, perine, pliegues intergluteos, en ocasiones puede subir a cejas, pestañas y vello axilar.
El parasito es sedentario, se mueve poco, se alimenta continuamente, y deposita sus deyecciones en el sitio y en la ropa interior (signo de la trusa). En la piel se pueden ver costras hemáticas, manchas hemorrágicas, de color azulado de medio a 1 cm llamadas manchas cerúleas. La hembra vive 30 días y depositas unos 30 huevecillos, se transmite por contacto sexual. Tratamiento: es necesario destruir al parasito adulto sin olvidar las liendres que no son fácilmente desprendibles, los adultos pueden destruirse con DDT, benzoato de bencilo al 25%, gamexano o algo menos irritante como vaselina con xilol que los ahoga rápidamente. También se usa solución de acido acético al 25 o 30 % o simplemente vinagre blanco con agua. Por vía oral es útil la administración por 3 días de sulfametoxasol trimetropim o una dosis de ivermectina de 250 mcg/kg. y
PRURIGO POR INSECTOS
Se considera la variedad mas frecuente sobre todo en
niños, predomina entre 1 y 7 años.
Topografía: es fundamental en el tronco, por ambas caras, sobre todo en regiones cubiertas, aunque puede también presentarse en la cara y partes expuestas si se trata de insectos voladores, tratándose de la chinche las lesiones predominan a nivel de la región lumbar.
Las ronchas se presentan al piquete del insecto y desaparecen en poco tiempo, en cambio las papulas debidas a una reacción dermica, tardan mas en aparecer y desaparecer, son de 2 a 3 mm, muchas veces decapitadas por las uñas de los niños, con costras hematicas y a veces con una pequeña vesícula en su cúspide en lesiones tempranas. El cuadro suele ser muy ligero, unas cuantas lesiones, otras veces suele ser intenso y aparatoso, con intenso prurito que no deja dormir al niño. Entre los insectos mas frecuentes involucramos a la chinche y a la pulga. El diagnostico diferencial de la cimiasis se hace sobre todo con la escabiasis. Tratamiento: debe tener un manejo y tratamiento sencillo, nada de exámenes de laboratorio ni pruebas alérgicas inútiles y molestas, nada de dietas, los alimentos no tienen nada que ver. Localmente hay que quitar el prurito y dificultar el piquete de insectos mediante cremas con calamina, oxido de zinc. Uso de antihistamínicos por vía oral según la edad del niño o de sedantes o antipruriginosos suaves. Los corticoesteroides están contraindicados.
6.
Enfermedades de transmisión sexual (Gonorrea, Chancroide, Linfogranuloma
venéreo.) 1. Gonorrea: Agente causal Neisseria gonorrhoeae afecta de manera especial el tracto urinario, vagina, y recto y con menos frecuencia otras mucosas y rara vez en piel. ETS más frecuente en el mundo en todos los grupos sociales, mas de 100 millones de infecciones por año. y
y
y
Periodo de incubación: 2-5 DIAS,
asintomática, (70-80% mujeres) y menos en el hombre (10 a
20%). Las manifestaciones en el hombre son: uretritis con exudado purulento y mucho dolor a la micción y proctitis. En mujeres: vulvovaginitis con complicaciones como la bartholinitis y EPI. DIAGNOTICO: se debe de hacer mediante el frotis de los exudados buscando los diplococos y el cultivo.
El tratamiento Es a base de penicilina procainica (no benzatinica) a dosis de 4.8 millones + 1 g. de probenecid como dosis única. Si existe resistencia puede usarse, espectinomicina 2 g. i.m dosis única, la oxitetraciclina 500 mg cada 6 H. por 5 dias. 2. CHANCRO BLANDO, CHANCROIDE, ENFERMEDAD DE DUCREY.
Es una enfermedad local, causada por el Haemophilus ducreyi. y
y
y
y y
Periodo de incubación:
Alrededor de 24 a 48 horas, pero puede ser hasta de 5 días y sus manifestaciones son siempre en el área genital. Morfología: el chancro blando a diferencia del sifilítico puede ser único o múltiple, blando y doloroso, de fondo sucio y se acompaña de adenopatía muy inflamatoria, pequeña o muy grande o tomar aspecto fagedénico. Topografía: aparece en la esfera anogenital en ambos sexos, son raras las lesiones en boca, mamas o manos. Diagnostico: debe confirmarse con el hallazgo del estreptobacilo por el frotis y el cultivo. Tratamiento: penicilina, sulfonamidas, tetraciclinas.
3. LINFOGRANULOMA VENEREO (ENFERMEDAD DE NICOLAS Y FAVRE.) Es una enfermadad causada por cepas especiales de Chlamydia trachomatis, serotipos L1, L2 y L3. Común en zonas tropicales y bajo nivel socioeconómico. Periodo de incubación: alrededor de 10-15 días. Morfología y topografía. : Aparece el chancro como una lesión papulovesiculosa en genitales externos que suele pasar inadvertida y cura espontáneamente (fase primaria).
(Fase secundaria) : linfogranuloma tosa que se caracteriza por una linfopatía supurativa habitualmente unilateral. El síndrome inguinal cuando la primera lesión aparece en genitales externos, los ganglios que sufren son los hipogástricos e iliacos profundos. y
y
y
Linfoadenopatía: Desarrolla en 2-6 semanas, muy frecuente en región inguinal ver el llamado signo del reloj de arena. Se acompaña de Fiebre, cefaleas, anorexia, meningismo, mialgias y artralgias. Diagnostico: Debe comprobarse mediante el examen directo del exudado de las lesiones o del pus por punción de bubón, teñidos los frotis con giemsa pueden verse las inclusiones citoplasmáticas, la prueba de fijación de complemento tiene una sensibilidad de 70-80%, mas especifica y sensible es titulación de AC por microinmunofluorescencia. Tratamiento: Tetraciclina a dosis de 2 gr al día por dos semanas. Responde bien a dicloxacilina, eritromicina y sulfonamidas.
7 .
Enfermedades por virus (herpes zoster, simple, verrugas, moluscos
contagiosos). y
HERPES ZÓSTER Y SIMPLE.
Es causado por el virus varicela zoster. En los niños es frecuente el contacto con este virus cause la varicela, en los adultos es más frecuente la aparición del herpes zoster. La varicela o viruela loca y y
y y
periodo de incubación de 10 a 21 días, se presentan síntomas como fiebre, astenia, anorexia. Morfología: Erupción de lesiones desde una simple mancha eritematosa a pápula, vesícula, pústula, erosión y costra, llamado cielo estrellado. Topografía: predominan en la cara y en el tronco. Tratamiento: Niños: baños de coloides, lociones de calamina, aciclovir 20 mg /kg 4 C/D por 5 días. No utilizar acido acetil salicílico ya que causa el síndrome de Reye (Encefalopatía aguda y degeneración grasa del hígado). Adultos: Aciclovir oral 800 mg 6 C/día, iniciarlo en las primeras 24-72 horas del brote por 7 días.
Herpes zoster: Enfermedad caracterizada por la aparición de lesiones vesiculosas que siguen el trayecto de un nervio acompañaba de intenso dolor (cinturón de San Andrés). Topografía: habitualmente es la intercostal, iniciándose en la línea esternal y terminando en l a línea vertebral, siguen los nervios ciáticos, oftálmico, coclear, cubital, auricular, ramas del trigémino. Síndrome de Ramsay: Afección viral del ganglio geniculado. y
y
Diagnostico. Es clínico y puede confirmar la etiología viral observando las células multinucleadas con cuerpos de inclusión en la biopsia.
y y
Complicaciones: Encefalitis, crisis convulsiva, disestesias permanentes. Tratamiento: Aciclovir 800 mg VO, 4 V/Día por 7 días. Embarazadas: 800 mg 5 C/dia por 7 días. y
VERRUGAS.
Son
los virus del papiloma humano capaces de producir las verrugas virales y algunos cuadros relacionados con la carcinogénesis. La palabra verrugosidad indica solamente una lesión dura, anfractuosa seca que histológicamente presenta hiperqueratosis y papilomatosis. Las verrugas virales son neo formaciones epiteliales benignas que pueden afectar a cualquier persona, niños, adultos, hombres y mujeres. Tipos clínicos: vulgares, planas, plantares, acuminadas y filiformes. y
Verrugas vulgares: Son los populares mezquinos i más frecuentes, predominan en niños. Morfología: Neo formaciones verrugosas solitarias o múltiples, secas, duras del color de la piel o más oscuras, semiesféricas y bien delimitadas, presentan en su superficie un fino puntilleo oscuras. Topografía: extremidades superiores, periungueal o subungueal en las manos ya que levantan las uñas. Verrugas planas: Morfología: Pequeñas y numerosas, no más de 1 mm y muy aplanadas, apenas levantan la superficie, así es que a primera vista parecen manchas. Topografía: Mejillas aunque también pueden verse en extremidades superiores: dorso de manos o antebrazos mezclados con las vulgares. y
y
y
y
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y
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Verrugas plantares: Ojos de pescado, se presentan en la planta de los pies, o caras internas de los dedos, la verruga muchas veces se ve engastada en la capa cornea plantar como una placa verrugosa un poco hundida a veces de ½ a 1 cm de color café amarillento.
Verrugas acuminadas: Condilomas acuminados o papilomas venéreos. Morfología: pequeñas, salientes o ser grandes sobre todo en la mujer deformando la región genital que pierde su anatomía Topografía: Sitios húmedos y calientes, alrededor de orificios naturales, glande, labios mayores y menores, ano recto y boca. Diagnostico diferencial: cromomicosis, tuberculosis verrugosa y nevos verrugosos. y
y
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y
Verrugas filiforme y digitiforme: Topografía: cuellos, axilas, ingles. y
y
Morfología: neoformaciones alargadas como hilos oscuros, algunas pediculadas o con prolongaciones transparentes.
PRONOSTICO:
Deben tomarse las lesiones verrugosas comunes como precancerosas, todas son benignas, sin embargo las lesiones acuminadas, pueden relacionarse con cáncer cervico- uterino. TRATAMIENTO: Involución espontanea de este tipo de lesiones, excepto las acuminadas. Las acuminadas requieren soluciones de podofilina al 20 o 40% en solución alcoholica o aceite. Hace 10 años se usa el imiquimod tópica. Las V. vulgares y plantares queratoliticos como el ASA al 40% MOLUSCOS CONTAGIOSOS. Padecimiento tumoral benigno producido por el virus más grande que se conoce: 300 milimicras, Es transmisible, auto inoculable, y no tiende a la curación espontanea. Es menos frecuente que las verrugas afectan en niños principalmente y en la enfermedad de VI H. y
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8 .
Morfologia. Pequeñas tumoraciones de 2 a 3 mm, raras veces mayores, semiesféricas, transparentes, umbilicadas, duras, numerosas Topografía: bordes palpebrales, tronco en el glande. Más de 20-30 lesiones en inmunocomprometidos. Tratamiento: Congelación con nitrógeno liquido, curetaje o extirpación con aguja, el acido retinoico, imiquimod tópica, toques con acido tricloroacetico a saturación.
DERMATOSIS POR BACTERIAS (IMPETIGO, FOLICULITIS, ERISIPELA)
1. IMPETIGO. Es la más común de las piodermias (infecciones de la piel causadas por sthaphylococcus areus y St. Beta hemolítico) se le conoce como impétigo vulgar por su frecuenta o impétigo contagioso por su facilidad de transmisión y autoinoculabilidad. Puede ser primitivo o secundario. Cuando es primitivo: y y
Topografía: Alrededor de orificios naturales, nariz, boca, oído. Morfología: Conglomerado de costras mielicericas, muy amarillas que cubren erosiones más o menos extensas, eritema, ampollas y pústulas.
Cuando el impétigo es secundario: Las lesiones aparecen en cualquier parte del cuerpo sobre la dermatosis preexistente, las lesiones siempre son las mismas, eritema, ampollas, pústulas y después las lesiones que casi siempre son costras mielicerias y ampollas muy frágiles que se rompen de inmediato.
Impétigo ampolloso (similar a la enfermedad de Ritter.): Impétigo con ampollas extensas que dejan zonas desnudadas de la piel con fiebre de 40°, frecuente en niños y lactantes localizado en areas de la piel o generalizado. Tratamiento: Fundamentalmente tópico raras a veces es necesario el uso de antibióticos por via sistémica. Para remover las costras se logra con un buen lavado con agua y jabon o el sulfato de cobre al 1 por 1000 o el permanganato de potasio al 1 por 10,000. El agua de alibour que lleva además sulfato de Zinc también es útil. Los antibióticos sulfonamidas por via sistémica se usan es casos de impétigos extensos, impétigo ampolloso y enfermedad de Ritter. 2. FOLICULITIS. El folículo piloso y las glándulas sudoríparas pueden ser afectados por los gérmenes piógenos, especialmente por estafilococos, que difieren del impétigo vulg ar que es esencialmente epidérmico, ya que afecta más profundamente, produciéndose foliculitis y forunculosis y cuando afecta las glándulas sudoríparas apocrinas se llama hidrosadenitis. Foliculitis: Es la infección estafilococcica del folículo pilo sebáceo. y y
Topografia: piel cabelluda, barba, bigotes, axilas, pubis. Excepto palmas i plantas. Morfologia. Pútulas, apenas de unos mlimetros a nivel de cada folículo, en ocasiones se dejan atravesar por un pelo, son de color amarillento, dejan salir una gota de pus que al secarse formará una costra melicérica. Hay dos foliculitis que por su localización se mencionan: Foliculitis de la barba (sicosis de la barba) y la foliculitis queloidea de la nuca (ma llamado acné queloideo.)
Tratamiento: tratamiento local con antisépticos suaves como los fomentos de sulfatode cobre y aplicación de toques con solución yodad al 1%. Las recidivas son frecuentes por lo q se usa Ttimetropin SulfaM. De 3 a 4 semanas 3. ERISIPELA Infeccion fundamentalmente dermoepidermica causada por el estreptococo beta hemolítico el cual puede penetrar en la piel a través de una solución de continuidad o a consecuencia de una tiña de los pies impetignizada o vía linfática o hidatógena. y
Topografia: la más común es en las extremidades inferiores y en la cara a nivel de las mejillas, pero puede presentarse en otras áreas
Se inicia con eritema en la
zona afectada mal definida acompañada de mal estado general fiebre, astenia cefalea y adenopatías regionales. La lesión aumenta de tamaño y puede aparecer ampollas y no pocas veces hay ulceraciones.
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Complicaciones: formación de obsesos, linfagitis, celulitis, septicemia o elefantiasis nostra cuando se trata de brotes repetitivos de erisipelas.
Ectima: proceso más violento y más profundo, puede iniciarse como estado erisipeltoso, pero el eritema, edema son más intensos y se forman ulceraciones en sacabocado que llegan hasta el tejido celular subcutáneo con exudado seropurulento, fondo sucio y bordes cortados a pico. El sitio más afectado es la pierna y
9.
Tratamiento: Penicilina 800,000 U cada 24 Horas por 8 a 10 dias y continuar con penicilina benzatina 1,200,000 cada 8 días por 3 ó 4 semanas.
SIFILIS
Agente causa y transmisión. Sifilis o lues es una enfermedad infecciosa subaguda o crónica, que afecta la piel,
mucosas, anexos
cutáneos y casi todos los órganos del cuerpo. Se le ha conocido como mal de la Hispaniola, mal napolitano, mal galico. Fue descubierta por schaudin y Hoffman en 1905. Causada por el Treponema Pallidum, un espiroquta de 0.25 a 0.50 de diámetro y de 4
a 24 de longitud con unas 24 espirales. La transmisión es por contacto sexual de la pareja y practicas parafilicas conocidas. Evolución natural de la sífilis. Sin
tratamiento es dividida en sífilis temprana y sífilis tardia, la primera antes de los 2 años, la segunda después de esta fecha. Las características clínicas son totalmente diferentes en una y otra clase de sífilis. La enfermedad se inicia con la introducción del Treponema por una solución de continuidad, con un periodo de incubación entre dos y tres semanas, rara veces antes o después de este tiempo. Al pasar el horizonte clinico puede aparecer el chancro sifilítico o chancro duro que dura entre 3 y 6 semanas y desaparece espontáneamente. En el estado secundario es cuando se manifiesta el estado septicémico con síntomas en la piel, mucosas, anexos de la piel y órganos. Esta etapa se presenta dos o tres meses después del chancro aunque en ocasiones se suma el chancro al secundarismo en lo que se llama sífilis primosecundaria. Chancro Lesión inicial de cualquier enfermedad infecciosa o parasitaria. El chancro sifilítico aparece en el sitio de inoculación del treponema, habitualmente es en la región genital o periné o ano. En otras localizaciones aparece en labios, lengua, amígdalas, nariz hasta pabellones auriculares. La lesión es una pápula que pronto se erosiona y que aparece en unas 3 semanas como promedio. El caso típico es un hombre joven que presenta en el glande o forro del pene una ulceración, variable de
tamaño, de medio hasta 2 cm o más, habitualmente única, no dolorosa, ni inflamatoria de superficie limpia y bordes preciso. De acuerdo a su morfología. y
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Sifilide maculosa: Se le conoce como Roseola sigilitca posee manchas lenticulares de color rosa pálido asintomáticas que aparecen de preferencia en el tronco, en el cuello y raíz de miembros dejando al desaparecer (25 y 30 dias)el collar de venus. Es poco frecuente. Sifilide papulosa: La pápula es la lesión fundamental en la sífilis temprana y se presenta aisladamente o combinada con otras lesiones en sitios que son muy sugestivos de la sífilis, como piel cabelluda, frente, zonas de implantación del pelo, surcos nasogenianos, nasolabiales, cara interna de los brazos, axilas , palmas.
Las papulas combinadas con otras lesiones originan las otras formas de sifílides y
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Sifílide pápula costrosa: Son más frecuentes quizá por llamativas, se ven mucho en la piel cabelluda y límites de implantación del pelo, y en la cara alrededor de boca y nariz. Sifilide papuloescamosa: pápulas cubiertas de una escama blanquecina que hace pensar en psoriasis.
Sifilis prenatal. Sifilis adquirida en el vientre de la madre a través de la placenta, antes del 4| mes no existe paso del treponema En la piel encontramos lesiones alrededor de los orificios naturales, encontramos ampollas y vesículas que se rompen y forman extensas erosiones en palmas i plantas. Hepatomegalia y esplenomegalia, periostitis y osteocondritis. Tratamiento: Penicilina procainica, se recomienda inyectar por via intramuscular 600,00 U cada 24 horas por 10 dias, o penicilina benzatina se aplican 1,200,000 U cada 5 o 7 hasta complementar los 6 millones. Sifilis prenatal: 50 a 100,000 U de penicilina por KG de peso dia durante 10 dias. La eritromicina y tetraciclina se usan de 2 g diarios por 10 días, es efectivo pero mucho más caro.
10. DERMATOSIS CON ALTERACIONES EN LA PIGMENTACION (VITILIGO, MELASMA, D. CENICIENTA)
1. MELASMA Es una hiperpigmentacion facial adquirida, generalmente simétrica, más frecuente en pacientes con predisposición genética y con factores de riesgo exógeno y endógeno. Dentro de los factores de riesgo para el melasma está el sexo, más común en mujeres, el color de piel es más frecuente en fototipos cutáneos III y IV de la clasificación de Fitzpartrick.
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Morfologia. Generalmente simétrica, con manchas circunscritas de color café claro a oscuro, ocasionalmente grisáceo de evolución crónica recidivante. Topografia: patrón centro-facial, cuando hay afección en mejillas, frente, nariz, labio superior y mentón. Patrón malar cuando las manchas predominan en esa reg ión y patrón mandibular cuando stan en zonas maxilares de la cara. Diagnostico: primordialmente clínico. Se puede usar la luz de Wood para evidenciar el contraste entre la piel afectada y la piel sana. Tratamiento: El objetivo general es aclarar la intesindad del color y reducir la extensión del area afectada. El tratamiento es la prevención con es el uso de bloqueadores solares de amplio espectro. Fármacos despigmentantes: Hidroquinona, no fenolicos (acido kojico), niacinamida.
2. VITILIGO. Con el melasma y la pitiriasis alba constituye la triada mas frecuente entre las discromías. Es una leucodermia adquirida crónica, de causa desconocida y difícil tratamiento. y y
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Morfología: manchas acromicas e hipocromicas. Topografia: Glande, parpados, hay otros diseminados o generalizados a tal punto que no se logra diferenciar cual es lo patológico o cual es lo sano. Se describe el nevo halo o vitíligo pernévico (enf, de Sutton) es una mancha acromica que rodea a un nevo pigmentado el cual sucumbe lentamente a la despigmentación. Poliosis: el pelo a nivel de las m anchas se descolora. Teorias: Teoría genética. Teoría microbiana y viral, teoría neuroendocrina, teoría autoinmune, teoría psicomatica. Diagnostico: Clinico casi siempre, Dx diferencial con mal de pinto, nevos acromicos, leucodermias poslesionales y por hidroquinona, albinismo. Pronostico: es variable e impredecible. Tratamiento: derivados de las furocumarinas, fotoirritantes que favorecen la melanogenesis i pigmentación. Los corticoides, protectores solares, PUVA,
3. D CENICIENTA. Es una hipermelanosis adquirida, crónica, benigna, constituida por manchas azul gris ceniciento, de causa desconocida, aunque hay reportes de estudios que sugieren una base inmunológica, sin tratamiento específico. y
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Morfologia: Se manifiesta por manchas hiperpigmentadas de color azul gris cenizo (de ahí el termino de cenicienta) de forma y tamaño variables mostrando al inicio de la enfermedad un borde eritematoso ligeramente elevado y circinado (eritema discrómico), que tiende a desaparecer con el tiempo dejando un halo hipocrómico. Su curso es crónico y asintomático Topografia. La dermatosis cenicienta se caracteriza clínicamente por ser una dermatosis diseminada a cara, cuello, tronco y parte proximal de extremidades, aunque puede ser generalizada respetando palmas, plantas, piel cabelluda, uñas y mucosas.
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Tratamiento: No existe ninguno específico, aunque se han empleado diversos agentes con poco éxito, tales como; filtros solares, queratolíticos, esteroides tópicos, así como antibióticos, antihistamínicos, diaminodifenilsulfona, isoniazida, cloroquinas, glucocorticoides, griseofulvina, estrógenos, etc. Sin respuesta adecuada
