HISTORIA CLINICA> DERMATOLOGIA DATOS GENERALES Nombre: _______ Hipólito Hipólito Rodríguez Pichardo _____________________ Expediente No.______________ Edad_ 19 ao! ____ "exo_ #a!culino #a!culino ___ E!tado ci$il__ "oltero ______ %cupación___ &gricultor______________ Religión _____ 'atólico 'atólico _______________________ (irección: ___ )arabacoa___________________________________________________ )arabacoa___________________________________________________ *el+,ono!: ________________________-ugar de detección del paciente_______ _HR)#'/ _HR)#'/ ________________________ MOTIVO DE CONSULTA: 0Por 2u+ acude a con!ulta3: Prurito4 dolor4 minu!$alidez4 incon,ormidad e!t+tica4 otro!5 Por 1. %dino,agia 6. -e!ione! en piel 7. 8iebre HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (HEA): "e trata de paciente ma!culino de 19 ao! de edad !in antecedente! per!onale! patológico! 4 el cual re,iere 2ue !e encontraba bien ha!ta hace día! pre$io! cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por odino,agia4 razón por la cual !e automedica con diclo,enac4 6 tableta! $ía oral4 pre!entando po!teriormente le!ión $e!iculo!a en el labio i n,erior acompaada de le!ione! eritemato!a! de predominio ,acial4 adem! de ,iebre re,erida como alta4 no termometrada4 !in predominio de horario con dia,ore!i! ; e!calo,río4 medicada con diclo,enac 6 tableta! $ía oral4 pre!entando me
mm5 ; luego ampolla! 0>=.> mm54 2ue ,ueron de!camndo!e con !alida de !ecrecione! acuo!a!4 p+rdida de la continuidad de la piel4 de ma;or predominio en cara4 tronco ; miembro! !uperiore!4 !iendo egre!ado un día pre$io4 !in me. %*R%"______ Parotiditi! Parotiditi! en la niez ____________________________________________ . !o actu actual al de #edic #edicamen amento!: to!: N%__ N%______ ____ "i____ "i_______ ___ 'ule 'ule!3 !3 #edicamento!:__________________________________________________________ •
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS 0Hbito!4 $i$ienda4 dato! !ocioeconómico! etc.5: 1. Hbi Hbito to! ! tóxi tóxico co! !: 'a,+ 0? ta!a!@día54 *abaco 0negado54 &lcohol 0Ron4 'er$eza ,ine! de !emana ha!ta embriaguez de!de lo! 1A ao!54 *e 0oca!ional54 droga! 0negado5 6. ______ ____________ ___________ ___________ ____________ ____________ ____________ ____________ _____________ __________ ___ 7. ______ ____________ ___________ ___________ ____________ ____________ ____________ ____________ _____________ __________ ___ ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS (AFP): 1. ____ Negado! Negado! ____________________________________________________________________ 2. ______ ___________ ___________ ____________ ____________ ____________ ____________ _____________ ____________ ____________ ____________ ___________ _______ _ 3. ______ ___________ ___________ ____________ ____________ ____________ ____________ _____________ ____________ ____________ ____________ ___________ _______ _ REVISION POR SISTEMA: 0"íntoma! ; mole!tia! actuale! de otro! órgano! o !i!tema5 Piel: "im+trica4 Piel: "im+trica4 le!ione! eritemato!a! ; maculare! di,u!a!4 de borde! irregulare! de predominio en miembro! in,eriore!4 adem! de le!ione! $e!iculo!a! ; ampollo!a! de predominio en cara4 tronco ; miembro! !uperiore!4 con p+rdida de continuidad de la piel4 en cara4 cuello ; extremidade! !uperiore!4 de di!tribución !im+trica ; borde! irregulare! ; con relie$e. Cae!a: Normoc+,alo4 Cae!a: Normoc+,alo4 pelo de adecuada implantación !in ma!a! palpable!. O"#$: Pupila! O"#$: Pupila! i!ocórica!4 ,otorreacti$a!4 e!clera! hiper+mica!4 con
• •
•
• •
•
•
•
•
E/AMEN DERMATOLOGICO: TOPOGRAFIA: -ocalizada ________ (i!eminada______ Ge+eali!a-a _______ "egmento0!5 a,ectado0!5: _ _ 'ara4 cuello4 tronco ; extremidade! !uperiore! e in,eriore! 0palma! ; planta!5 Predominio en _____ 'ara4 tronco ; miembro! !uperiore! _____________________________________ Expue!ta! o cubierta!__ " í____. "imetría_ " í____ &!imetría__ No____ nilateral____ No ____/ilateral__ " í___
MORFOLOGIA: &!pecto monomor,o____ "í _______ &!pecto polimor,o _____________ (De$&ii la!
le!ione! elementale! 2ue con!titu;en la dermato!i!: Numero4 tamao4 ,orma4 modo de agrupación4 color4 borde!4 e!tado de la !uper,icie4 comparar con una re,erencia conocida5 ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________ EVOLUCION: &guda 0Hora!5 _______ "ub aguda 0(ía!5 __ "í ______ 'rónica 0#e!e!5 ______ SINTOMAS: Prurito____ " í___________________ (olor_________ "í________________________
RESTO DE LA PIEL 0 ANE/OS: Piel cabelluda ; Pelo __________________________________________________________________________________ #uco!a!: ____________________________________________________________________________________________ a!: _______________________________________________________________________________________________ DIAGNOSTICO(S) DERMATOLOGICO(S) PRESUNTIVO(S): 1. ____ "índrome de "te$en )ohn!on 6. ____Necroli!i! epid+rmica tóxica_______________________________________________ 7. ___ Eritema multi,orme ______________________________________________ E/AMENES COMPLEMENTARIOS: 1. 6. 7. ?. >. . A. F. 9.
(/iop!ia4 #icológico4 prueba de parche4 laboratorio!4 ra;o! B etc.5 Hemograma rea ; creatinina Clicemia ba!al Eritro!edimentación HD %rina P'R /iop!ia de piel Radiogra,ía P& tórax
DIAGNOSTICO(S) DERMATOLICO(S) DEFINITIVO(S): 1. ___ Necroli!i! epid+rmica tóxica 6. _______________________________________________________ TRATAMIENTO: (Nombre4 do!i!4 ,recuencia5 #edida! generale!: Repo!o en cama a 7> grado!4 dieta !ua$e hiperproteica #edicamento!: G%meprazol ?= mg@1= ml G'e,triazona &#P 1gr@1= ml Gancomicina 8'% >== mg@1= ml GHidrocorti!ona &#P 1== mg@> ml G8endramin &#P4 1= mg@ml Getorolaco ?= mg &mp@ml GEn ca!o de dolor mu; inten!o: Roxicaina en "pra; G&nte! de ingerir alimento!: 'lorhexidina engua
COMENTARIOS SO%RE LA ENFERMEDAD 01O EL CASO:
&nte e!te paciente de la !egunda d+cada de la $ida4 !in antecedente! patológico! conocido! ; la anamne!i! ante! de!crita4 aunado a lo! hallazgo! al examen ,í!ico ; dato! de laboratorio donde !e $e como rele$ante leuco!uria ; ligera hiponatremia !e con!idera 2ue cur!a con el diagnó!tico de necróli!i! epid+rmica tóxica 0NE*54 la cual e! una en,ermedad cutnea gra$e caracterizada por la aparición de ampolla! ; le!ione! ex,oliati$a! de la piel4 por lo general pro$ocado por la reacción a un medicamento4 ,recuentemente antibiótico! o anticon$ul!i$ante! . -a necróli!i! epid+rmica tóxica comparte a!pecto! cau!ale!4 patogen+tico!4 hi!tológico! ; terap+utico! con el !índrome de "te$en!G)ohn!on ; con!iderada una en,ermedad di!tinta del eritema multi,orme. -a patogenia de la NE* no e! del todo conocida4
aun2ue !e !abe 2ue inter$ienen reaccione! inmunitaria! ; un mecani!mo ,inal de muerte celular ma!i$a de lo! 2ueratinocito! en la piel. E! cau!ada principalmente tra! la admini!tración de ce,alo!porina!4 e! !u principal e,ecto ad$er!o. -a necróli!i! epid+rmica tóxica !uele comenzar con la aparición !Jbita de mcula! ro
_____________________________ 8irma
