DEPRESIA
Studiu de caz Clienta provine din secţia de psihiatrie iar tulburarea este nevrotică
1. Istoricul cazului I.M., căsătorită, 47 ani, un copil- diagnosticat cu oligofrenie
A. Acuzele principale Acuză slabă capacitate de atenţie şi concentrare, fatigabilitate, insomnii, lipsa poftei de viaţă, iritabilitate, nivelul energiei psihice este redus, sentimente de culpabilitate.
A fost internată în secţia de psihiatrie cu diagnosticul depresie reactivă, de unde la recomandarea medicului psihiatru a venit la psihoterapie.
a) Istoricul tulburării prezente:
În momentul actual ramânând şomeră de la serviciu, a fost nevoită să se ocupe mai mullt de gospodărie. Mama sa s-a înbolnăvit şi nu a mai putut să aibă grija de fiul său diagnosticat cu oligofrenie. Soţul, o fire mai autoritară şi rece nu o susţine deloc în depăşirea situaţiei în care se afla. M. crede că soţul se poartă urât pentru a o determina să se mute din casa la mama sa unde ar urma să aibă grijă de copil şi de mamă. Ca urmare M. se simte copleşită de viaţă, nu doarme noaptea, se simte foarte tristă şi deprimată, i se pare că a intrat într-o situaţie fară ieşire, prezinta un tonus scăzut al activităţii, lipsa interesului şi a sentimentului plăcerii, se simte vinovată pentru că nu a avut grijă de copil şi la lăsat mamei care acum s-a înbolnăvit, nu poate lua decizii şi are ganduri care o „ bântuie”.
b) Istoricul personal şi social
M. mai are o soră mai mare care nu mai stă în localitate cu restul familiei, ea s-a înţeles bine cu mama şi cu sora când a fost mică dar cu tatăl nu prea, el era alcoolic şi agresiv şi le
bătea mult. Performantele şcolare ale M. erau scăzute - „Profesorii îmi spuneau mereu: Brânză bună în burduf de câine. ”Relaţiile cu ceilalţi copii au fost reduse - „Am avut prieteni puţini”
Tatăl a decedat când M. avea 28 ani şi era deja căsătorită. S-a căsătorit târziu, 25 ani când la întâlnit pe actualul soţ, acesta ia făcut curte o perioadă scurtă apoi s-au căsătorit şi M. sa mutat la el. La scurt timp după căsătorie a venit şi copilul F. dar acesta nu părea a fi la fel ca toţi copii, M. îngrijorată a umblat prin spitale să vadă ce are, F. este diagnosticat cu oligofrenie grad II. Soţul cadru militar la o unitate din zonă are un caracter rigid, este rece şi orgolios, el nu sa ocupat de loc de copil mai ales cănd a văzut ca acesta are un retard. Soţul a preferat să o lase doar pe M. să se ocupe, aceasta în cele din urmă şi datorită faptului că avea servici şi datorită faptului că soţul său nu accepta copilul a fost nevoită să lase copilul la mama sa. În ultima vreme M. a fost scoasă în şomaj de la servici şi a rupt legatura cu colegele. Prietene apropiate nu are.
B) Istoric medical
M. a fost operata de colecist acum 5 ani.
C) Status mental
Pacienta este bine orientată spaţio temporal, intelectul este normal dezvoltat.
D) Diagnostic DSM IV
Axa I - Tulburare depresiva reactivă, prezintă şi unele simtome de gânduri obsesive fără a putea fi indeplinite condiţiile pentru tulburare obsesivă
Axa II - Persaonalitate dependentă
Axa III - Operată de colecist , actualmente fară tullburări semnificative
Axa IV - Probleme ocupaţionale, actualmente şomeră, fară loc de muncă. Probleme economice, venituri scăzute. Suport social precar şi inadecvat, lipsa prietenilor şi interacţiune slabă cu soţul
Axa V - Scala de evaluare globală GAF 55 simtome moderate, afect plat şi vorbire circumstanţială, puţini prieteni
2. Conceptualizarea cazului
A. Pe fondul unei tip de personalitate dependentă, fiind rejectată şi criticată de tatal său (factori predispozanţi), datorită faptului că mama sa s-a îmbolnăvit şi trebuie să se mute la ea să o ajute (factori declanşatori) M. se simte rejectată de soţ. Are sentimente de inutilitate datorită faptului că nu mai lucrează (factori favorizanţi). Are sentimente de vinovaţie faţă de copilul său cu handicap (factori favorizanţi), cum ca nu s-a ocupat de el. Are sentimente de incapacitate datorate faptului că nu mai are loc de munca (factori favorizanti). M. s-a aşteptat la suport din partea sotului dar acesta nu a venit, toate acestea ducând la o depresie reactivă de intensitate mare ce a facut-o să se interneze în spital, apoi cerând ajutorul unui psihoterapeut.
B. Evaluarea cogniţiilor şi comportamentelor actuale
M. nu mai are placere sa efectueze nici o activitate, stă mult în pat şi urmăreşte gândurile care de devalorizare care nu îi dau pace, a slăbit şi manifestă o inapetenţă severă. Prezintă gânduri de devalorizare - „soţului nu-i pasă de mine”, gânduri de vinovaţie - “mama s-a îmbolnăvit pentru că i l-am adus pe F. pe cap, şi eu n-am facut nimic ca s-o ajut”, gânduri de incapacitate-“ nici la servici nu au mai avut nevoie de mine”, nu sunt suficient de bună.
C. Aspecte pozitive şi puncte tari ale clientei
M. este o femeia puternică, cu o constituţie solidă sănatoasă, are putere de muncă şi mecanismele de coping sunt de rezolvare de probleme, va găsi soluţii cu ajutorul meu de a ieşi din această criză.
D. Ipoteza de lucru
M. a dezvoltat depresia deoarece credinţele ei centrale formate în copilărie (factori declanşatori sau activat) atunci când soţul nu i-a acordat suport în urma somajului şi îmbolnăvirii mamei sale care avea grijă de băiat. Lipsa unei comunicări mai bune cu soţul a dus la neînţelegeri şi inferenţe arbitrare cu privire la devalorizare şi rejectare din familie.
E. Planul terapeutic
Propun:
Tehnici comportamentale - planuri de activităţi zilnice, stabilirea unor sarcini gradate, monitorizarea activităţilor, antrenament asertiv
Tehnici cognitive - tehnici de distragere, numărarea gândurilor
Tehnici cognitiv comportamentale - identificarea gândurilor negative, adresarea de întrebări gândurilor negative
Strategii preventive - identificarea convingerilor, adresarea de provocări
Strategii hipnoterapeutice - de întărire a eului, de relaxare, de modificare a stilului atribuţional, de crearea de expectaţii pozitive şi accesarea resurselor latente (metoda teatrului interior)
Examenul stării psihice:
S-a aplicat testul : Inventarul de depresie Beck - La acest test pacienta a obţinut 23 de puncte ceea ce denotă o depresie moderată spre severă.
Foaie de observaţie clinică:
Nume şi prenume: I.M.
Varsta: 42
Sex: feminin
Ocupatie: muncitoare
Domiciliu: oraş de provincie
Studii: medii
Situatia maritală: căsătorită şi un copil- F. – diagnosticat cu oligofrenie de gradul II si tulburări de comportament pe fond instabil emoţional
Copilărie : fară probleme
Performanţe şcolare: scăzute „nu eram prea bună la şcoală, profesorii mereu îmi spuneau: „Brânză bună în burduf de câine”
Relaţii cu ceilalţi copii: reduse „ am avut prieteni puţini”
Relaţii cu părinţii: nesatisfacătoare- „cu mama mă înţelegeam mai bine, tata era foarte agresiv cu noi, ne batea mereu şi era alcolic”
Familia de origine: formată din tată, mama şi o sora mai mare
Mediu profesional: lucrătoare la fabrica de confecţii din oraş - în ultima vreme a rămas şomeră datorită crizei financiare globale
Antecedente heredocolaterale: tatăl se comporta ciudat- spune pacienta
Antecedente personale patologice: a fost operată de colecist
Consum de alcool şi alte substanţe: nu consumă alcool, ia antidepresive şi anxiolitice recomandate de medicul psihiatru
Aspect vestimentar: neîngrijit
Tulburări de perceptie: nu prezintă
Tulburări de memorie: la limita normalului
Tulburări de gândire: prezintă uşoare ideei obsesive legate de devalorizare- „nu mă pot apuca sa fac ceva pentru că tot timpul îmi vine în minte că nu o să reuşesc”
Tulburări de atenţie: slabă capacitate de atenţie, şi concentrare
Tulburări de somn: insomnii dese :” deşi mor de somn, când vreau să mă culc nu reuşec să dorm.
Tulburări de conştientă: nu are
Tulburări de orientare: bine orientată în timp
Tulburări de dispoziţie: dispoziţie depresivă, tristete accentuată, fatigabilitate, oboseală,
Motivele prezentării la cabinet: a urmat recomandarea medicului psihiatru cu care colaborez şi:
Factori declansatori: datorită îmbolnăvirii grave a mamei sale care avea grijă de copilul său cu deficienţe şi disponibilizării de la serviciu, a fost nevoită să aibă grijă de copilul său, acesta venind acasă. Soţul pacientei, Dl I. alcoolic cu rol dominator în familie şi nesuportând ideea unui copil cu dizabilităţi, o obligă pe pacienta să se ducă la mama sa, bunica copilului său şi să aiba grijă acolo de el.
Pacienta se simte rejectata, incapabilă şi inferioară, ruminează gânduri negative legate de viitorul căsniciei, de boala mamei, de invaliditatea psihică a fiului, nu are încredere în abordarea unor evenimente în viitor.
INTERVENŢIA TERAPEUTICĂ
Şedinţa 1, 2
Am construit relaţia terapeutică: Printr-o primire caldă, valorizare, respect, securizare.
T: Bună ziua, cu ce va pot fi de folos?
P:Bună ziua, am fost trimisă de Dna Doctor X să mă ajutaţi în problema mea...
Am folosit ascultarea activă, încurajări minimale, parafrazare, sumarizare
Anamneză şi Check list :
Ce vă nemulţumeşte ?
Cum apare problema?
Ce gânduri vă apar în minte?
Cu ce imagini asociaţi, aceste evenimente?
Cand apre simptomul, ce factori precipiatatori (activatori) există?
Crearea de expectanţe pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei.
Explicarea a ceea ce este psihoterapia.
A avut loc un catarsis produs în urma anamnezei
În urma şedinţei de evaluare pacienta, deşi anxioasă şi extrem de reţinută la început, s-a relaxat şi a capătat încredere furnizându-mi o serie de detalii legate de istoria ei personală pe care le-am sintetizat în partea de început a prezentării cazului.
T: Doamna I., în urma celor spuse de dvs observ că suferiţi de unele simptome cum ar fi: trăirea unui sentiment profund de tristeţe, sentimente de culpabilitate, iritabilitate, lipsa poftei de viaţă, nivelul energiei psihice este redus, fatigabilitate, insomnii. Toate aceste simptome reprezintă o tulburare, doamna dvs suferiţi de depresie.
P: Înteleg, şi Doamna Doctor mi-a spus la fel, şi ce pot sa fac?
T: Eu sunt psihoterapeut cognitiv comportamental şi pot să vă ajut scăscapaţi de aceste simptome, desigur dacă şi dvs doriţi să participat la acest efort...
P: Sigur ca da...
Mai departe a urmat:
Discutarea contractului terapeutic- număr de şedinţe, costurile şedinţelor- am stabilit un număr de 15 şedinţe cu o durată de 50 de minute. Stabilirea modului de adresare la persoana a II a.
Tema pentru acasă- efectuarea planului de activităţi pe ziua urmatoare (pe cele 7 zile ale săptămânii)
Şedinţa 3 - 4
Bun venit! Ce s-a mai întâmplat de când nu ne-am văzut?
Discutarea efectuării temei pentru acasă. Dacă nu a efectuat-o se face atunci.
Scurtă sumarizare a problemelor clientei urmată de continuarea anamnezei.
Împreună cu clienta s-a trecut la precizarea obiectivelor şi efectuarea listei de probleme.
T: M. în continuare vom trece la stabilirea obiectivelor înainte de asta te-aş ruga să îmi spui cum vezi desfăşurarea lucrurilor în viitor în situaţia în care tratammentul nostru va avea succes?
P: În primul rând îmi doresc să fiu sănătoasă, să am chef de treabă. Apoi vreau să fiu în stare să mă apropii de F., să stăm de vorbă. Mai vreau ca atunci când G. (Domnul I) spune să facem ceva ce eu nu vreau să facem să-i pot spune cu calm, fară să mă cert cu el : „Uite eu aş vrea să facem aşa.” Să încerc să îl conving fără să mă enervez, să ne mutăm amândoi o vreme la părinţii mei până găsim o soluţie.
Lista de probleme a fost elaborată
-
mă simt depăşită de problemele zilnice
-
sentimente de incapacitate
-
slabă comunicare cu soţul
-
ruminaţia gândurilor triste
-
inactivitate
-
imposibilitate de a mă concentra
-
imposibilitate de a mă bucura şi a simţi plăcere
-
dificultatea de a interacţiona adecvat cu soţul
-
sentimente de vină, faţă de mamă şi băiat
Obiectivele terapiei au fost stabilite împreună cu clienta
- crearea sentimentului de bine de sănătate- înlăturarea simptomelor cu privire la insomnii, sentimente de incapacitate, vinovaţie, lipsa poftei de viaţă, iritabilităţii, şi creşterea energiei;
-înlăturarea gândurilor obsesive cu privire la eşec;
- o mai buna relaţie interpersonală cu soţul, cu copilul şi cu fostele colege de la fabrică;
- ameliorarea stării şi eliminarea tratamentului medicamentos;
- training asertiv pentru o mai bună comunicare cu soţul;
În continuare am trecut la prezentarea modelului depresiei A B C prezentând legătura dintre gânduri emoţii şi comportamente:
Ex: A (element activator) - La micul dejun soţul citeste ziarul şi nu vorbeste cu mine
B (gânduri şi convingeri) - Nu-i pasă de mine
C (consecinte) - (stări afective) - Mă simt iritată, am resentimente şi sentimente de vinovaţie.
- (comportament) - Mă cert cu el sau îi spun că e egoist.
Tema pentru acasă: monitorizarea stărilor afective într un tabel ca acesta Stări
afective Gânduri (disfuncţionale)
Comportamente
Şedinţa 5, 6, 7
Ce s-a mai întâmplat de când nu ne-am văzut?
Recapitularea problemelor, recapitularea obiectivelor.
Care mai este starea actuală a clientei?
În continuare am trecut la verificarea temei pentru acasă, clienta şi-a efectuat tema, cu toate acestea a declarat că nu îi este prea clar cum influentează gândurile sale stările afective, drept pentru care am hotarât să luăm ca exemplu incidentul care a declanşat episodul depresiv.
T: ce ai gandit în momentul în care soţul tău ţi-a făcut această propunere?( să se mute la bunica împreună cu copilul)
P: Că vrea sa scape de mine..
T: Şi ce înseamnă asta pentru tine?
P: Înseamnă că nu vrea să mă mai vadă niciodată.
T: Şi cum te-a făcut să te simţi ?
P: M-am simţit respinsă, şi foarte deprimată...A atunci m-am simţit pentru prima dată groaznic de deprimată.
T: Haideţi să mai verificăm o dată, el va spus să vă mutaţi , aşa-i?
P: Da, aşa-i
T: Şi v-aţi gândit că vrea să scape de de dvs...asa-i?
P: Da.
T: Pe ce te bazezi când afirmi acest lucru?
P: Păi ne certăm tot timpul, mai mereu sunt bolnavă, casa-i vraişte...
T: Hai sa vedem ce ai fi gândit despre acest lucru dacă nu erai deprimată
P: Acelasi lucru, pentru ca-i evident că asta urmareşte.
T: Poate te gândeai că-i doar o soluţie de moment. Poate aşa s-a gândit soţul tău.
P: Atunci de ce nu mi-a spus?
T: Crezi că dacă-i propuneai o soluţie alternativă soţul tău ar fi fost de acord?
P: Nu m-am gândit la lucrul acesta m-am gândit nu mai ca vrea sa scape de mine.
T: Ce i-ai spune altei persoane care ar veni să-ţi ceară sfatul într-o problemă asemanatoare?
P: Să nu accepte propunerea asta să se gândească şi la altă soluţie.
T: Ai gândi că de fapt soţul o abandonează.
P: Nu cred că aş gândi aşa ceva dacă nu aş avea o dovadă.
T: Ce anume ai considera ca fiind o dovadă în acest sens?
P: Ca soţul să-i fi spus ca vrea să divorţeze.
T: Soţul tău ţi-a spus vreodată că vrea să divorţeze?
P: Nu nu mi-a spus niciodată.
Ajungând în acest punct al conversaţiei clienta şi-a dat singură seama că dacă ar fi gândit altceva atunci când soţul i-a spus să meargă la bunici situaţia ar fi fost alta, nu ar mai fi apărut starea sa neplacută.
În continuare am dat ca temă: efectuarea unui tabel în care să treacă: Stare afectivă Gând disfuncţional
Gând alternativ adaptativ
Comportament
Şedinţele 8, 9, 10
Ce sa mai întâmplat de când nu ne-am vazut?
Verificarea temei.
Pacienta şi-a făcut tema pentru acasă şi în continuare am plecat de la această
Dânsa a găsit că s-a simţit destul de deprimată şi a stat în pat în mai toate serile trecute
T: M. hai sa vedem despre ce a fost vorba, vrei ?
P: Da
T: Povesteşte-mi despre faptul că te-ai închis în camera.
P: Da
T: Ce faci în acele momente?
P: Mă duc în camera mea şi plâng.
T: Plângi... şi ce mai faci?
P: Da, plâng şi mă gândesc.
T: La ce te gândeşti?
P: La boala mea, la boala mamei, la copil, la ce-o să se mai intâmple.
T: Şi dacă toate aceste lucruri neplăcute o să ţi se întâmple tu ce-o să faci?
P: Ce să fac, nu pot sa fac nimic
T: Şi dacă nu poţi să faci nimic ce înseamnă asta pentru tine?
P: Ca sunt o incapabilă
T: Să înţeleg că te simţi incapabilă?
P: Da.
T: Care va să zică, gândul că eşti o incapabială îţi vine în minte
P: Da
T: Spune-mi te rog, cum este o persoană incapabială?
P: Este o persoană care nu este în stare de nimic.
T: Există persoane care nu fac nimic, nimic? Măcar că fac ceva de mâncare, sau se imbracă, sau curat prin casă
P: E asta da, fac
T: Şi dvs faceţi?
P: Da, fac
T: Înţeleg atunci că orice persoana tot mai face câte ceva... ... mă gândesc atunci că nu le putem numi incapabile
P: Da aşa e...
T: Deci dacă ar fi să modificăm acest gând cu unul alternativ mai adaptativ care ar fi acela?
P: Păi nu ştiu.
T: Să zicem că în anumite domenii nu ai încă soluţia
P: Da, sa incerc
T: Maria dupa cum vezi am identificat gândul disfuncţional şi l-am inlocuit cu unul mai adaptativ, vrei în continuare sa lucrăm aşa?
P: Da, bine.
După ce am lucrat împreună cu clienta pe gândurile alternative pentru a-şi crea deprinderea de lucru, am trecut la o abordare comportamentala a problematicii lucrând împreună la efectuarea unor planuri de activitati pentru o zi întreagă, aceste activităţi urmând a le îndeplini clienta începând de mâine.
Am stabilit tema :
În continuare urmărirea şi înlocuirea gândurilor disfuncţionale, şi efectuarea activitătilor conform programului stabilit.
În acest fel ii demonstrez clientei cum poate sa facă sa-şi recunoască gândurile disfuncţionale şi ce trebuie să facă, să le inlocuiască cu altele mai adaptate, alternative.
În continuare pentru că starea clientei sa îmbunătăţit recomand controlul la medicul psihiatru pentru reducerea medicaţiei.
Şedintele 10, 11, 12
Se defineşte conceptul de asertivitatate
Îi cer clientei să alcatuiască o lista cu situaţii non-asertive şi asertive pe care le comenteaza împreună cu mine şi identifică ce i se potriveste mai bine.
M. descoperă că are un grad înalt de sumisivitate în unele situaţii, atunci se simte şi inferioară
Folosesc jocuri de rol pentru a antrena modul asertiv de relaţionare cu soţul.
Acest demers s-a extins pe 2 şedinţe
Îi dau ca temă pentru acasă să încerce să pună în practică, cu soţul noul mod de comunicare mai asertiv şi să-şi noteze rezultatele pentru a le discuta într-o şedinţă urmatoare.
Fiecare din aceste două şedinţe s-a finalizat cu o scurtă relaxare şi cu sugestii de întărire a eului.
Şedinţele 13, 14, 15, 16
Verific temele şi le discutăm.
In continuare mă axez pe verificarea şi evaluarea rezultatelor terapiei
T. Ce s-a schimbat în comportamentul tău M.?
P. M-am schimbat mult, acum am mai multă încredere în mine, dorm mai bine, mă înteleg mai bine cu soţul care a fost de acord să se mute o perioadă la mama ca să pot avea grija de ea.
T. Am încredere în tine că de acum încolo vei reuşi în ceea ce faci şi vei depăşi nemulţumirile simţindu-te din ce în ce mai bine.
Demersul terapeutic se încheie cu asumarea responsabilităţii pentru clientă pentru menţinerea câştigurilor obţinute de pe urma procesului terapeutic.
Şedinţele se încheie cu o tehnica de relaxare cu sugestii de întărire a eului şi accesarea resurselor proprii.
Concluzii
Acest caz a sosit din secţia de psihiatrie, ceea ce a fost destul de dificil deoarece clienta era obişnuită cu alt stil de interviu, vorbea foarte puţin şi aştepta să fie întrebată. A fost necesară multă răbddare din partea mea cu privire la timpul necesar primirii răspunsurilor.
Pacienta, iniţial, nu credea ca poate fi ajutată, crearea de expectaţii pozitive faţă de terapie au fost binevenite.
Am lucrat la început pe sarcini comportamentale, apoi am mers pe cele cognitive şi în final a fost necesar de un trainig asertiv peantru a putea comunica mai bine cu soţul.
Suportul social a fost necesar pentru a ajuta pacienta să primească intăriri pozitive.
Relaxarea a fost bine primită i-a creat pacientei un sentiment de bine.
Lucrul pe gândurile disfuncţionale a mers bine, dar a fost nevoie explicaţii amănunţite şi, oferite în momentul când pacienta a fost pregatită lucrându-se în ritmul său.
În final, a mai fost nevoie de încă o şedinţă, cu acordul pacientei, pentru verificarea şi testarea rezultatelor terapiei.
