M.Auspitz- D. Wang. De Terapias y Personas. Eudeba 1997 Cap I: ¿ Qué queremos saber al comienzo de un tratamiento? No suelen ser comunes las consultas precoces. Se suele consultar luego de un tiempo desde la aparición del problema. Nos preguntamos ¿ porqué deciden consultar en ese momento?. momento?. La consulta a un terapeuta implica la apertura de la intimidad personal, y además en temas que generalmente al paciente le cuesta hablar. Hay personas a las que les resulta difícil abrir su intimidad, otras a las que no les cuesta hacerlo y otras que consultan ante la mínima situación problemática. Se pueden dar también combinaciones de todas. Acudir a consulta significa pedir ayuda. A veces pedir ayuda es para la persona signo de fracaso o incapacidad.( Conviene trabajar esto en las etapas precoces del tratamiento). La formación de un terapeuta implica teorías y técnicas orientadas al tratamiento de alguna afección psicológica. Buscamos signos o indicadores. Pero es muy frecuente que las personas no consulten por alguna enfermedad , sino que buscan un interlocutor profesional para pensar y re-pensar ciertos aspectos de su vida. Otros buscan consuelo, empatía, castigo, comprensión, escucha etc. Lo único que sabemos es que quien consulta está frente a un problema que no puede resolver por sí mismo.
Nos preguntamos ante una consulta : ¿Qué hace que una persona busque ayuda terapéutica? ¿Qué pasó antes? ¿Con qué personas habló? ¿ Que otras soluciones intentó? intentó? ¿ Con qué esperanza viene? ¿ Cómo nos eligió? ¿Qué significa para el paciente el hecho de pedir ayuda? ¿ Como vivencia el hecho de abrir su i ntimidad a otro? ¿ Qué viene a buscar? ¿ Cómo podemos ayudarlo a salir de su problema? ¿Alguien de su entorno u otra persona puede colaborar? ¿ Cuanto tiempo hace que apareció el problema? ¿ Qué lo mantiene en ese problema? ¿ Que es lo que queremos saber de la vida del paciente y para que? ¿ Cómo empezamos? Estas últimas dos preguntas sirven para empezar a organizar y a encauzar. Nos son definitivas y estarán presentes en adelante para orientar el tratamiento. En base a ellas formulamos la primeras hipótesis. Desde la conversación con el derivador ( en caso de que exista) y con el paciente en el contacto telefónico el terapeuta va preguntando, recibiendo información , formulándose hipótesis y repreguntando en base a ellas. Esto permite ir organizando la información. Esto es como un ciclo que se va repitiendo varias veces y va ampliando el campo de los elementos con que trabajamos. Las primeras preguntas que orientan este ciclo fundamentalmente son: o Cual es el problema , es decir el motivo de consulta o Porque consulta en este momento o Porqué a nosotros
o o
Qué expectativas tiene Que soluciones intentó.
1) ¿ Cual es el problema? : Motivo de consulta: Es lo que se dice acerca del problema. I nterviene el nivel digital ( Qué se dice) y el analógico ( cómo se dice). Hay varias formulaciones sobre el problema: La del derivador, la del paciente, la del entorno del paciente y la nuestra. Pueden coincidir, complementarse o contradecirse. ¿ Cual es el problema para el paciente?:Es probable que no nos diga todo, que lo diga como puede , a su manera, a su tiempo. El paciente cuenta algo así como su Historia oficial. A su vez puede haber otras cuestiones que puede tener deseos de contar , al menos en ese momento; la llamamos agenda secreta. Hay que respetar el timing del paciente. ¿ Cual es el problema para el derivador?: Generalmente esta es una persona de peso para el paciente. Estemos o no de acuerdo con su formulación debemos escucharla con atención . Debemos considerar si solo el derivador considera necesaria la consulta terapeutica o el paciente también lo cree así. Si el paciente es traído, o derivado por escuela o juzgado el trabajo se dificulta. Es importante ver si el paciente tiene necesidad propia de consultar. ¿ Cual es el problema para el entorno del paciente? Cada persona del entorno tiene su formulación . Veremos si incluimos en algún momento estas miradas y si las incorporamos al problema o no. Esto tiene que ver con que la postura de otros del entorno puede tener que ver con el problema. ¿ Cuál es el problema para el terapeuta? Se plantean dos cuestiones. Una hacer un recorte claro , definido y concreto del problema. Otra es como ayudar a esa persona. De acuerdo a como se formule el problema se podrá operar en él o no. El motivo de consulta es una co-construcción y permite acordar cual es el problema a que no abocaremos: No vamos a trabajar con todos los aspectos posibles del problema ni atendemos a todos los puntos de vista de todas las personas implicadas. 2) ¿ Porqué consulta en ese momento? Generalmente hay motivos de porqué se consulta en un momento determinado. El problema se hizo más incómodo, la familia atraviesa por situaciones críticas, crisis vitales de alguno de los integrantes de la familia, entrada o salida de miembros etc. El tema es que hacerse esta pregunta nos permitirá ingresar en la trama familiar. Nos dará información sobre los contextos, las significaciones e importancia del problema respecto a los involucrados. 3) ¿ Porqué a nosotros? Esto nos da información acerca de que peso, autoridad , importancia tenemos para el paciente que nos consulta. Es diferente que nos hayan buscado porque cobramos barato, porque fuimos recomendados como un excelente profesional, si fuimos derivados por el médico de la familia, si nos encontraron en una cartilla de terapeutas etc. Nuestro margen será mayor cuanto mayor sea o la autoridad que tengamos para el paciente. 4) ¿ Qué espera de la consulta? En general el paciente llega después de haber intentado algunas soluciones. Los natural es intentar soluciones que sirvieron para otro
momento de nuestras vidas. Las soluciones intentadas pueden ser consulta a médicos, maestros , sacerdotes , parientes o amigos calificados. Luego intentan la terapia que no siempre es valorizada como efectiva. El paciente entonces llega con un grado de esperanza que puede ser mínima o por el contrario desmedida. ( aunque mas no sea el hecho de llamarnos habla de al menos un mínimo de esperanza). Si conversamos esto con el paciente podemos alentar en él expectativas realistas y remontar la situación. El paciente además suele llegar con hipótesis acerca de lo que le sucede , lo comunique o no. Indagando estas podemos ir confrontándolas solapado con las que vamos construyendo en nuestro trabajo. Incluso a veces las hipótesis del pacientes pueden ser las que sostienen el problema. Por ejemplo una mamá ante un niño que se distrae en la escuela cree que es un problema neurológico, y esta hipótesis justamente no le permite implementar otras soluciones. En resumen las hipótesis del paciente se relacionan con la expectativa que deposita en la consulta. Entonces nos preguntamos lo siguiente sobre lo que espera: o ¿Espera que nosotros solucionemos su problema? o ¿Espera que lo transformemos en otra persona? ¿Espera alguna atención especial como consuelo, perdón, aceptación? o o ¿ Espera que lo hagamos sentir una persona importante? o ¿Espera un interlocutor que lo ayude a pensar? o ¿Espera un juez que dictamine lo que esta bien y lo que está mal? ¿ Espera una receta mágica? o o ¿Espera que lo acompañemos en la búsqueda de un mejor sentido para su vida?
5) ¿ Qué soluciones intentó? Las soluciones intentadas antes de la consulta forman parte del contexto de la misma. Investigarlas apunta a dos aspectos: a) Averiguar cuales fueron los modos, las circunstancias y el empeño con los que el paciente trató de salir del atolladero y cuales fueron los resultados en cada ocasión. b) No incurrir en la repetición de intentos ya realizados que no fueron eficaces. Reflexiones acerca del trabajo diagnóstico: Formulación de hipótesis diagnósticas: Para decidir si empezamos a trabajar , en qué, para qué y con quienes, deberemos tener un diagnóstico. Diagnóstico es una formulación que describe el problema y nos permite operar sobre él. Hay distintos tipos de diagnóstico: psiquiátrico, psicoanalítico, situacional, corporal, relacional etc. Cualquiera puede ser válido siempre y cuando forme parte del mismo cuerpo teórico clínico y de la visión del mundo ( Weltanschauung) del terapeuta. En una investigación diagnóstica debemos recortar y procesar los datos que nos serán útiles para nuestro trabajo posterior, encuadrados en el marco teórico con el que operamos. Las palabras, las formas de hablar: Si un diagnóstico es una formulación que describe un problema y que nos permitirá operar sobre él ; Las formulaciones son palabras que designan conceptos vinculados con nuestras teorías y visión del mundo. El idioma: castellano o psicologés:
Si bien entre colegas hablamos en jerga profesional, con el paciente deberíamos hablar en lenguaje coloquial, claro y comprensible. El lenguaje de nuestras experiencias, sentimientos, vivencias, emociones. De otro modo corremos el riesgo de hablar en “psicologés” y crear confusión y distanciamiento. Debemos trasladar los conceptos teóricos al habla coloquial para que el paciente pueda entender. La formulación: Lo adecuado es que cada profesional tome la categoría diagnóstica que le sirva para su trabajo posterior. Las autoras prefieren una formulación en lenguaje coloquial, que dé cuenta de las circunstancias, los contextos , y esté referida a vivencias concretas. Así nos estamos refiriendo a personas y no a casos o categorías. ¿ Qué hacemos? ¿ Aceptamos la propuesta? Pareciera que debemos aceptar a todo el que pida ayuda sin mediar instancia previa de reflexión. Puede ser así en la práctica institucional pero no en la privada. Debemos reconocer que no sabemos todo, que no podemos todo y que no estamos dispuestos a todo. La decisión de aceptar o no pasa por dos aspectos: a) La capacitación teórico práctica para el tema: puede ser adicción, violencia, maltrato y abuso infantil, delincuencia, problemas de aprendizaje, la vejez, el divorcio, la hosexualidad,las enfermedades orgánicas, crónicas y/o terminales. Debemos revisar si estamos o no de tratar el problema existente. b) El grado de aceptación o rechazo respecto de las personas y de sus temáticas involucradas: Debemos revisar si nos sentimos cómodos en estos aspectos. Tal vez no estemos dispuestos a aceptar el proceso si consulta un nazi, o un torturador, un violador , un estafador, un narcotraficante o alguien que protituye menores.
La definición de la relación: Es una relación asimétrica: Hay una persona que pide ayuda y un experto que la da. El terapeuta decide sobre ciertas cuestiones como lugar de trabajo, el tiempo del encuentro, los honorarios, el curso d e la terapia ( de qué se habla, las personas convocadas, las indicaciones y tareas, las derivaciones etc.). El terapeuta es el que propone las reglas del juego y dirige la terapia. El paciente luego decide sobre su propia vida, que toma , cuanto y como de lo que recibe en terapia. Hay una cierta relación de autoridad por parte del terapeuta que busca conferirle al paciente autoridad renovada en su propia vida. A su vez la relación terapéutica es una co-contrucción que continúa durante todo el proceso. Anticipándonos a la labor cotidiana: Las preguntas que nos hacemos al comienzo de un tratamiento nos dan una idea del tipo de relación terapéutica que se establecerá, del rango de expectativas e inclusive del pronóstico. Las preguntas, las respuestas y los objetivos pueden ir cambiando. Además como la definición del problema puede ser distinta para las personas involucradas en el sistema , los objetivos también pueden ser distintos. Es más fácil hablar de conceptos y de teorías que de la actividad concreta del consultorio. Actividad que tiene que ver con la dramática de la vida, sus
imprecisiones y ambigüedades; Es difícil conceptulizar porque se trata de lo obvio, de lo que damos por supuesto que sabemos y acerca de lo que encontramos pocas oportunidades para reflexionar. Por ejemplo temas como el manejo del dinero (honorarios), aspectos del contrato terapéutico ( horarios y frecuencias), las implicancias y consecuencias de la derivación, la parte social de la consulta( saludo y despedida, los inesperados, los malos entendidos, el tuteo, las reglas de urbanidad y buena educación), el momento en que comienza un tratamiento y cuando se termina, los indicios sobre la posible deserción, la paralización o incapacidad de pensar y los recursos para recuperarla. De estos elementos está compuesta la labor cotidiana del terapeuta.
Cap II. El pensamiento sistémico como punto de partida: La mirada. El constructivismo: Existe una realidad compartida pero según quien la mire habrá una mirada distinta. Cada persona mira a través de su visión del mundo y con distintas finalidades. La realidad significa diferentes cosas para diferentes personas. Nosotros trabajamos con los significados. Nosotros los terapeutas miramos a los pacientes y a sus miradas sobre sus vidas desde nuestras miradas e ideas. Juntos co-construimos un contexto de significación común que pueda dar algún sentido a lo que sucede. El constructivismo es una escuela de pensamiento que estudia la relación entre el conocieminto y la realidad ( epistemología) dentro de una perspectiva evolutiva. Postula que un organismo no es nunca capaz de reconocer, describir o copiar la realidad, y que solo puede construir un modelo que se ajuste a ella. En el campo de la terapia familiar, las teorías del constructivismo cobraron gran importancia. Estas teorías se aplican en el cuadro que cada terapeuta se forma de una determinada familia así como también en las perspectivas ( realidades) del mundo que construyen las distintas familias. Las pautas de interacción adaptativas y no adaptativas de la familia están ligadas a sus construcciones específicas de la realidad y, por o tanto son modificables mediante intervenciones destinadas a reconstruir esas realidades ( reencuadre). Cada persona construye su propio modelo realidad sobre la realidad. Esto tiene que ver con la visión del mundo, con las creencias, con los significados que otorgamos. Una consecuencia pragmática del constructivismo es la tolerancia frente a otras formas de pensar y de vivir, pues consideramos al otro responsable de su propia vida, con derecho a decidir acerca de ella. Esto puede chocar con la normativa social. Por una lado está la libertad de ser como uno quiera y por el otro las pautas que marca la sociedad en sentido de una normalidad, de un estándar, de lo esperable. Esta oposición es inerente a la vida en sociedad. No existe la libertad absoluta. La libertad para nosotros tiene el límite natural del respeto por la vida y el bienestar propio y de los demás. Por otro lado la normativa social puede estar reñida necesidades y capacidades de la persona. Ninguna construcción de la realidad es mejor que otra, ya que cualquiera es parcial y arbitraria. El concepto de resonancia:
Mony Elkaïm llama a la resonancia “situación en la que una misma regla se aplica, a la vez, a la familia del paciente, a la familia de origen del terapeuta, a la institución en que el paciente es recibido, al grupo de supervisión etc.”.. Tiene que ver con la vivencia que tenemos los terapeutas en nuestra interacción con los pacientes. No podemos no resonar y no podemos ser una pantalla neutra. no podemos dejar afuera nuestra subjetividad. En la interacción, en lo que recibimos es inevitable que resonemos, que nos pasen cosas. La resonancia puede jugar a favor o en contra d ela tarea terapéutica. Puede provocarse una empatía provechosa o puede la resonancia significar obstáculos que nos impidan pensar y actuar con libertad. Pueden darse resonancias perturbadoras por ejemplo por una temática irritante, por personas que nos evoquen alguna situación difícil. Podemos detectar cuando la resonancia crea obstáculos en algún modo de displacer que nos indique que está amenazada nuestra capacidad de pensar ; irritación, parálisis, enojo , incomodidad, molestia, confusión, tensión etc. Es por eso que debemos establecer un proceso de mediatización entre nuestra resonancia y la respuesta o conducta que producimos. Este proceso requiere: 1) El registro de lo que a uno le pasa. 2) La reflexión acerca de ello. 3) La decisión de que se hace con lo que a uno le pasa. El ámbito ideal para trabajar las resonancias es el de la supervisión. No solo se trabaja lo que ocurre en la entrevista con el paciente sino la construcción de la realidad que trae el terapeuta a partir de sus resonancias. Es decir. Vimos que en la terapia se espera una co-construcción de la realidad entre paciente y terapeuta que sirva para significar de otro modo el problema. El paciente trae en general una visión del mundo con la cual no puede resolver su problema. Este es otro aspecto. El terapeuta tiene su propia construcción de la realidad y frente a lo que le pasa con el paciente puede traer parte de esta de modo que obstaculice el trabajo. Las resonancias en síntesis pueden se favorables o entorpecer la capacidad de pensar y trabajar del terapeuta. La terapia sistémica: La terapia familiar sistémica comenzó como una alternativa para el tratamiento d ela psicosis con el grupo de pioneros del Mental Research Institute en Palo Alto, a finales de los años 50. Para las autoras el pensamiento sistémico es la manera de ver el mundo, la visión del mundo.( Weltanschaunng). El pensamiento sistémico admite y prescribe el uso de la creatividad , el uso de los recursos propios y específicos para cada situación clínica. No hay recetas ni modelos, ni dogmas. El terapeuta sistémico cree en la riqueza y complejidad del ser humano y de sus relaciones con otros humanos y por eso considera que siempre habrá nuevos pensamientos y nuevas formas de intervención que iluminarán aspectos desconocidos. Los sistémico orienta el trabajo pero cada terapeuta genera su técnica. El pensamiento sistémico es un cuerpo rico de ideas y contextos con aportes de la filosofía, epistemología, antropología, la sociología, la psicología social, la física, la teoría de los juegos, la matemática y la lógica, lo cual le confiere tres dimensiones: Nuestra forma de percibir el mundo, el fenómeno del sufrimiento humano y los conflictos entre personas. Solo podemos vernos incluyéndonos en contextos. Solo podemos pensar en sufrimiento humano y conflictos dentro de contextos que los generan y determinan.
Esto hace revisar conceptos que parecían intocables como objetividad, neutralidad, determinación, causalidad y verdad. No hay una sola forma de resolver un problema. La sistémica terapéutica: En sus raíces la palabra ciencia tiene que ver con escindir, partir, dividir. Hasta el siglo XX la ciencia siguió este paradigma. El de reducir los fenómenos para estudiarlos. Sistémica es una nueva forma de observar y conceptuar la realidad. Apunta por el contrario a la integración y a la complejidad. En consecuencia podríamos pensar en una ciencia médica y una sistémica médica, en una ciencia biológica y una sistémica biológica, en una ciencia psicológica y una sistémica psicológica. Algunos conceptos sistémicos: En el recorte de la realidad bajo el pensamiento sistémico, vemos las vidas de las personas entretejidas con las vidas de otras personas con las que interactúan y co-construyen identidades, meta-identidades, visiones del mundo y de si mismos. Pensamos en la persona y sus circunstancias. Aún cuando tenemos a una persona sola en el consultorio , la pensamos inmersa en redes complejas de relaciones, expectativas, contextos y narrativas que incluyen a otras personas. Conceptos sistémicos: o Teoría general de los sistemas Teoría de la comunicación humana o o El contexto de significación o El trabajo con la historia o El trabajo con el futuro.
a) Teoría general de los sistemas: Como la cibernética se ocupa de las funciones y las reglas estructurales válidas para todos los sistemas. El concepto de sistema se aplica también a la familia. Se tiene en cuenta características del sistema como retroalimentación, el procesamiento y la acumulación de información, la adaptabilidad, la capacidad de autoorganización y la formulación de estrategias para la conducta del propio sistema. b) Teoría de la comunicación humana: Hay dos axiomas básicos( entre otros): Es imposible no comunicarse. Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional. La comunicación( su contenido ) transmite en forma verbal y en forma no verbal. Además el que comunica también informa al otro el lugar relativo que cada uno ocupa ( la relación). Por otra parte se produce otro efecto limitador de la conducta que determina el rango de las alternativas de respuesta. En una interacción entre dos personas, la conducta de una es el contexto de la conducta de la otra. ( Sería como en el ajedrez: no muevo cualquier ficha, estoy condicionado por la pieza que movió el otro jugador). c) El contexto de significación: Los seres humanos no podemos vivir sin comprender, sin adjudicarle significados a lo que vivimos. Cada persona tiene su contexto de significación,
cada cultura tiene su contexto de significación. Lo que para una cultura puede ser patológico o anormal, para otra no. Por ejemplo en alcohólicos anónimos uno de los objetivos es cambiar el contexto de significación: El alcoholismo ya no es un vicio, es un a enfermedad. Este nuevo contexto de significación desestigmatiza al alcohólico, le permite entablar su lucha en condiciones de dignidad y le permitirá encontrar y ejercer nuevas soluciones. Es el sentido atribuido lo que hace que un problema sea un problema. El problema es lo que creemos que el problema es; El problema es lo que significa el problema en el particular contexto de significación en el que está incluido.
d) El trabajo con la historia: En sus comienzos la terapia sistémica se ocupaba exclusivamente de la trama relacional del aquí y ahora. El contexto sistémico constructivista incluye lo evolutivo, es decir, el tiempo, la historia y el futuro, desde su significación presente. Por ejemplo la historia de una persona fue de un modo y eso no cambia, lo que cambia es la significación que la persona da a esa historia. En nuestra construcción de identidad nos contamos una historia acerca de nuestra historia. Nuestro trabajo no pretende la modificación de la historia pero sí la mirada que se tiene de esa historia. No siempre es necesario saber cuanto sucedió de verdad y cuanto no. Trabajamos con ese “cuento” que la persona se hace de su historia. Buscamos nuevas alternativas, nuevas explicaciones, nuevas miradas sobre esa historia. Pero manejamos varias versiones ( cuentos) de esa historia. En una familia está la historia común , la que todos comparten. Cada miembro además tiene su propia historia, su recorte particular. Tenemos también nuestras historias oficiales que es la que mostramos según cada circunstancia para ser reconocidos por los demás. Por último están las historias secretas. Historias que suelen compartir solo algunos miembros de la familia y revela bandos, fronteras y jerarquías. Hay secretos que hacen daños y otros que no. Hay secretos que hacen daño si se exponen y otros que hacen daño si se callan. En cada relato coexisten estos distintos niveles de historia, formando el tramado que brinda un contexto de significación. Trabajamos entonces con la historia resignificándola, nunca la historia es fija e inamovible. e)El trabajo con el futuro: En muchos enfoque el trabajo con el pasado está sobrevaluado. Pareciera que el presente es solo una resultante del pasado. Otras escuelas ven al pasado como irrelevante. Otras escuelas trabajan con ambos en distintas proporciones. Nosotros creemos que las expectativas, las ilusiones, las creencias, como la evaluación de las posibilidades plasmadas en el proyecto de futuro también tienen una influencia poderosa sobre el presente. Los proyectos son siempre motores de vida, sustentando en cada conducta que adoptamos , nuestras decisiones globales y cotidianas. El trabajar con el futuro permite jugar entre los dos extremos como víctimas del pasado y hacedores de nuestro futuro por el otro. El trabajo con el futuro permite el ejercicio de la creatividad , rescata en cada persona el espacio de libertad, que en mayor medida permite inventarse a cada paso y tomar las riendas de la propia vida, en cualquier circunstancia, a cualquier edad.
Cap III. La labor cotidiana: Los contextos de la terapia: El consultorio: Lo armamos a la medida de nuestra necesidad, posibilidad y gusto. Debe ser grato y cómodo para nosotros y para quienes nos visitan. El consultorio habla de nosotros mismos. Es diferente un ambiente formal y austero , que otro alegre e informal. Puede hablar de distancia o acercamiento. Datos previos: Antes del primer encuentro hay información circulando sea desde la derivación, sea desde el primer contacto telefónico. Datos previos que tiene el terapeuta: El derivador suele aportar información y a veces una visión del problema. En general debemos tomar la información útil, y no dejarnos condicionar por puntos de vista. Datos previos que tiene el paciente: El paciente suele tener información acerca del terapeuta. Esto delimita y determina su elección. Puede conocer el grado de prestigio que tiene que ver con el barrio, la chapa en la puerta, si figura en algún listado médico, institución donde trabaja, si aparece en algún medio citado como experto, si es valorado por el derivador etc. Es importante saber que datos trae el paciente de nosotros. La información que tiene más peso generalmente es la que proviene del derivador. Derivación: El bagaje de expectativas con las que viene el paciente, delimita el margen de maniobra de la terapia y la confianza que le paciente deposite en el terapeuta. Por eso los pormenores derivación son temas a tener muy en cuenta. Nos preguntamos ¿ Quien deriva, cómo y para qué?. Si el derivador es alguien muy valorado por el terapeuta puede ser un factor de stress o presión. Derivaciones negativas o para el fracaso: Hay derivaciones que entorpecen el encuentro, pueden estar teñidas de descalificación. Por ejemplo “ y bueno... si insiste. vaya a ver a esa chica”....Si no logramos redefinir esa descalificación estaremos con las manos atadas. Las derivaciones también pueden venir con indicaciones que condicionen. El derivador es parte del sistema. Esto debe tenerse en cuenta. Comentario al margen: Es bueno y gratificante agradecer al derivador por depositarnos su confianza.
El contrato terapéutico: Es un convenio entre terapeuta y paciente que gira en torno a las condiciones para la realización del trabajo y sus objetivos. “ Donde, cuando, frecuencia, honorarios,” . Por otro lado esta el “para qué”. Ambos enfoques son importantes. El lugar: Suele ser el consultorio privado o la institución. Pueden darse casos especiales que se atienda en la casa del paciente o donde está internado .
El horario y la frecuencia: Dependen de la índole del trabajo. Puede tratarse de una consulta, de entrevistas de evaluación o de todo un proceso terapéutico. Se buscará la mutua adecuación. Establecer encuentros fijos o acordarlos en cada entrevista depende del estilo del terapeuta y tipo de terapia. Los honorarios: Puede confundirse vocación con apostolado. El trabajo del terapeuta tiene dos vertientes: Lo vocacional y lo laboral. El primero suele ser sobredimensionado y el segundo poco considerado. Debemos reflexionar sobre cómo, cuando, cuanto y a veces a quién cobrar. Debemos tener lo más claro posible cuánto queremos cobrar, cuanto necesitamos para cubrir el tiempo sin trabajo, vacaciones, enfermedades. ¿ Cuanto creemos que vale nuestro trabajo?.Un profesional que cobra poco puede parecer prestigioso para unos y poco considerado para otros. Uno que cobra poco puede parecer que poco vale par unos y para otros considerado. Debemos llegar a un valor que sintamos y consideremos justo de acuerdo a los factores mencionados. Una estrategia es expresar el monto que creemos que deberíamos percibir y dejarlo abierto a negociación. Otros temas: Al convenir el contrato terapéutico fijamos condiciones y evitamos malos entendidos. Debemos reflexionar sobre cuestiones como: Que pasa si el paciente llega tarde, no viene. Cobramos igual la consulta, llamamos nosotros etc. No hay recetas , cada uno debe fijar su postura.
El encuentro: Ante todo el encuentro es un encuentro humano. Podemos mirar una fobia o a una persona. Nuestro trabajo es con personas que sufren y tienen problemas vitales, específicos y particulares. Cordialidad e interés: Son importantes, aunque parezcan obvios, para generar un clima apropiado para el trabajo. Un buen ambiente se condice con la co-construcción que vamos realizando en el proceso. La debida distancia: El miedo a nuestra subjetividad nos puede llevar a mantener una distancia artificial. También puede ocurrir lo contrario; que caigamos en una informalidad borrando las fronteras de nuestra función. Todo será lícito si podemos mantener el equilibrio. Algunos ofrecerán café, o darán un beso, u ofrecerán mate. Otros no . Las incomodidades: Hay que estar atento a ellas. No somos herramientas intelectuales y nada más. Tomamos el contenido de lo verbal y no verbal de la comunicación, tanto de los pacientes como el nuestro. La percepción y el registro de las incomodidades implica la necesidad de diferenciar en que medida son una lectura relacional de la conducta o si corresponden a algo de nuestra vida personal.
Temas del proceso terapéutico:
Reflexiones acerca del comienzo y la terminación: Si se trata de una consulta o entrevistas de evaluación esto está claro. Pero en el caso del proceso terapéutico es distinto. Hay dos comienzos. Uno en el contacto telefónico donde podemos empezar a actuar terapéuticamente. Otro es el comienzo propiamente dicho que se produce luego de acordados el motivo de consulta, el objetivo propuesto y los términos del contrato) frecuencia, horario, honorarios). La terminación: Una postura es el modelo médico donde éste da el alta cuando se produce una curación. Otro concepto es el de terminación, tiene que ver con haber llegado a un punto donde surge la decisión de común acuerdo o la decisión del paciente( puede estimar que resolvió los temas que quería, que quiere probar solo un tiempo, que no está dispuesto a seguir poniendo esfuerzo y dinero etc). Entonces hablamos de interrupción. Si pensamos en términos de alta, donde solo el médico puede decidir, la decisión de no continuar por parte del paciente se puede rotular como deserción. La deserción: ¿ abandono o interrupción? Solemos usar la palabra deserción para mencionar al abandono de la terapia por decisión del paciente, sin el acuerdo previo con el terapeuta. Es una forma de ver las cosas. Deserción remite a una obligación que se abandona, a que luego queda un desierto. Otro modo de ver las cosas es pensar en interrupción. Deserción implica un juicio sobre las personas intervinientes ( abandono, traidor y abandonado) . Interrupción es una descripción fenomenológica. Un paciente simplemente puede dejar la terapia porque no pede o no quiere. Causas mas frecuentes de la interrupción: a) Porque no pueden: No tienen dinero-Les es imposible combinar los horarios-El lugar está demasiado lejos. b) Porque no quieren: I) Por lo que piensan acerca del trabajo terapéutico: No están dispuestos a realizar el esfuerzo requerido-Les resulta demasiado peligroso exponerse a ese trabajo-La tarea no corresponde a lo que habían imaginado. II) Por lo que piensan cerca de los problemas: Hay cosas de las cuales no están dispuestos a hablar-El problema ya se ha solucionado-Prefieren solucionarlo por sí mismos-Creen que lo suyo no tiene solución. III) Por la persona del terapeuta :No les cae bien-Hay alguna cuestión relacionada al género-edad u origen étnico/religioso-No les inspira confianza. Si la interrupción se debe a uno de estos puntos quizás resulte arrogante colocarnos en el centro del escenario y sentirnos abandonados. El paciente tiene la libertad de decidir sobre su vida. A veces podemos tener alguna responsabilidad sobre la decisión de interrumpir: Pasamos por alto indicios, no nos interesaba, no entendíamos lo que pasaba, no nos gustaba como persona, nos descalificaba, no tomaba en cuenta lo que le decíamos, no podíamos establecer acuerdos, los objetivos eran distintos para paciente y terapeuta, no creíamos poder solucionar el problema, no quería venir solo, no quería venir con otras personas. En síntesis nuestro desempeño y/o resistencias no son las únicas causas de una interrupción, y que no siempre se trata de una deserción o abandono.
El paciente es experto en su propia vida: El terapeuta es experto en métodos y técnicas pero el paciente es experto en su propia vida. El paciente es dueño de sus decisiones. Aunque el terapeuta crea que puede aún ayudar, el proceso continúa solo si ambas partes están de acuerdo. El terapeuta también puede dar por terminado el proceso: Cuando cree que el motivo de consulta esta resuelto. Cuando determina la necesidad de derivación por temas e specíficos. Cuando cree que el proceso es dañino para sí. Por causas estratégicas como medio de potenciar a una persona con el mensaje de Ud puede arreglárselas solo.
Recursos para recuperar la capacidad de pensar: A veces sentimos que perdemos la capacidad de pensar. Los motivos pueden ser varios: Creemos que no tenemos suficiente experiencia, que estamos excesivamente involucrados, que hemos pasado a ser un miembro más del sistema. Recursos para recuperar la capacidad de pensar: El abandono del campo o o La metacomunicación o la búsqueda de ayuda Abandono del campo: Es literalmente salir de la habitación. Quedar un momento fuera de la mirada de los otros ejerce un efecto liberador .Podemos ayudar estar adentro y afuera del clima relacional. Solo podemos ayudar compartiendo la dramática pero también solo podemos ayudar estando fuera. Tiene que ver con la disociación instrumental. No tenemos la obligación de trabajar ”atornillados” al sillón. Podemos ponernos de pie, caminar o salir del consultorio durante la tarea. Metacomunicación: Es hablar de la comunicación. Se trata de pensar e informar lo que está sucediendo. Se sale de la situación concreta para pasar a un nivel lógico superior. Buscar ayuda: Implica ampliar el campo con la inclusión de otras personas. Puede tratarse de otro terapeuta( una supervisión, consultar a algún colega, traer un consultor a la reunión) y puede tratarse de otros miembros de la familia que amplíen los límites del sistema recortado.
Conclusiones: El terapeuta se ocupa se problemas humanos con el objetivo de ser útil a otras personas que sufren. Pero también el trabajo puede ser para nosotros insalubre o peligroso según las personas que acudan a nuestra consulta o la índole de problemas que planteen. A veces no atendemos suficientemente nuestro propio cuidado. En cada entrevista deberíamos evaluar qué podemos, que nos corresponde y qué queremos hacer. Debemos evaluar antes de aceptar una situación terapéutica. Se trata del cuidado y respeto por nosotros mismos. Nos cuidamos cuando pensamos en la comodidad. Esta se registra principalmente en el cuerpo, en la vivencia de estar bien y a gusto, libres para pensar, para entrar y salir de la arena todas las veces que lo consideremos necesario . El trabajo sobre la incomodidad es esencial para luego trabajar
sobre ello y modificarlo. Podemos sentir tensión en el cuello, sequedad en la boca o humedad en las palmas de las manos, estar apoyados al borde del asiento dispuestos a salir disparando, vivencia de desvalorización, de no estar suficientemente recompensados de alguna manera, Nos cuidamos cuando nos aceptamos humanos, falibles, imperfectos, subjetivos, sesgados por el género, la edad , el nivel de formación y experiencia, el estado civil, los proyectos. Nos cuidamos cuando respetamos al otro con sus decisiones y sus posibilidades. No somos salvadores ni poseedores de la verdad. Nos cuidamos cuando estamos atentos al aislamiento y a la soledad que implica nuestro trabajo y consultamos a colegas o profesionales mas expertos en algún tema. Nos cuidamos cuando hacemos nuestro trabajo lo más placentero posible. El problema por el que nos consultan no es nuestro aunque resonemos con el. Nuestro trabajo es ayudar a pensar a personas para que encuentren alternativas mas satisfactorias en sus vidas.
Cap IV. La terapia como ejercicio humanístico: Las personas y los conflictos humanos: Creencias, ideas-eje: Cada persona desarrolla a lo largo de su vida un cuerpo de hipótesis y teorías acerca de los seres humanos, sus relaciones y sus conflictos. Ideas que tenemos acerca de cómo vivimos, crecemos y nos desarrollamos, de cómo enfrentamos los conflictos y superamos las crisis etc. Estas ideas eje están condensadas en distintas teorías psicológicas. Cada terapeuta adhiere a aquella teoría que sea mas afín con su visión del mundo.(Weltanschaunng). No estaríamos cómodos si creemos en la libertad de la persona y adherimos a una teoría que formula el determinismo de la conducta humana. También tenemos creencias, ideas ( no teorías científicas), acerca de temas existenciales como el amor, los padres, la muerte, la monogamia, la homosexualidad, los secretos,la crianza de los hijos, la salud, la enfermedad, la búsqueda de placer, el sufrimiento, los proyectos de vida, la influencia de la historia etc. En el consultorio estas creencias, esta visión del mundo se confronta con las de las personas que acuden y se ponen a prueba. Las cosas no son nunca de una sola manera: Nuestro trabajo transcurre en la intersección de nuestras creencias, y las creencias y posibilidades de nuestros consultantes. Por ejemplo a veces los padre viene con la pregunta mas o menos manifiesta de “díganos que hacemos mal y como se hace”. No es nuestro rol transmitirles nuestro manual de cómo ser padres. El centro de la cuestión es diferente para cada persona, depende de qué quieren y qué pueden estos padres y estos hijos. En su rol el terapeuta ayuda a pensar a las personas a encontrar alternativas más satisfactorias para sus vidas, dentro de sus propios contextos. Debemos trabajar con los pacientes siempre dentro de sus contextos. Los contextos de las conductas: Si no indagamos acerca de los contextos pueden surgir muchos equívocos. Los mas importante que nos enseña la teoría de la comunicación es que
nuestra conducta es una respuesta a la conducta de alguna otra persona en un determinado contexto ( lugar, situación ,momento). La importancia de la mirada: Pensamos en una mirada piadosa, no crítica , que para comprender la situación y abre horizontes a la terapia. Una mirada que denote y connote aceptación y confirmación de la persona. Debemos pensar en uno de los corolarios de la Sistémica terapéutica: Todos elegimos hacer siempre lo mejor que creemos poder en ese momento, en ese contexto, en esa situación. Esto no implica que todo nos parezca bien, pero es una postura básica de la que partimos. Luego es probable que nos opongamos a conductas victimizadoras, abusivas, violentas y delictivas. Son conductas que exigen otros abordajes , la ampliación del contexto terapéutico a otras instancias sociales que a veces exceden el ámbito del consultorio. Ideas acerca del sufrimiento: El sufrimiento es el tema central de las terapias. Vivimos en una sociedad sufrimiento-fóbica que prescribe el estado de felicidad perpetuo como modelo de bienestar y salud . Sin embargo , no todos los sufrimientos son evitables. No todos los sufrimientos son malos. La vida esta inevitablemente llena de conflictos y sufrimientos. Algunos se pueden evitar , otros no. El sufrimiento es a menudo expresión de alguna crisis en nuestro entorno, una señal de alarma que indica que algo en nuestra vida no está bien para nosotros.. Cuando se puede modificar, el camino para dejar de sufrir es modificar aquello que está mal. Hay otros sufrimientos que no se pueden modificar ( muerte, destierro, derrumbe económico etc.) Acerca de las terapias: Porque alguien busca terapia: La decisión de consultar no suele coincidir con la aparición de un malestar o síntoma. Antes de la consulta la persona suele intentar diferentes soluciones. Recién cuando esto no dio resultado, con reservas y dudas consultan a un terapeuta. Otros consultan rápidamente ante la aparición de un malestar o síntoma. Otros hacen consultas preventivas ante situaciones potencialmente difíciles( nacimiento de hijos, intervención quirúrgica, jubilación). Lo que sabemos es que quien consulta siente que se encuentra en un atolladero ( es subjetivo y cada persona tienen su umbral). Es importante indagar las soluciones intentadas, las indicaciones recibidas, el tiempo que transcurrido. La vivencia de estar en un atolladero , de no poder salir, suele estar impregnada de sufrimiento, angustia, distintos tipos de malestar tanto físicos como emocionales. El trabajo de la terapia requiere de dos elementos: -Intensa motivación de la necesidad del paciente como motor -Confianza en la capacidad del terapeuta para ayudarlo a salir del atolladero. ( a veces los pacientes no viene por propia voluntad y si no conseguimos despertar su sentido de necesidad , y por otro lado la confianza en nosotros estaremos con las manos atadas para trabajar).
Consideraciones acerca de ¿ Qué hacer en terapia?
En la terapia ante todo incluimos los niveles digital y analógico, es un encuentro entre dos personas. Es una interacción humana. Esta presente lo que se dice, lo que se hace, lo que se siente y se muestra, lo que se siente y se oculta, lo que se piensa y se calla etc. Cambio en el contexto de significación: Uno de los objetivos principales en todo proceso terapéutico es el cambio de contexto de significación. Las personas nos contamos un cuento acerca de nosotros mismos. Nos ubicamos en entornos que no otorgan una determinada identidad. Tanto el pasado, como. presente y futuro se anudan en el presente y lo significan y resignifican continuamente. El pasado por ejemplo es tan maleable como la imaginación. recordemos los recuerdos encubridores que formuló Freud. O las experiencias traumáticas que situaba en la teoría de la seducción y que luego resultaron pertenecer a las fantasías. Cada uno teje un cuento de su propia historia. Dos pasados: Existe el pasado que realmente sucedió y el que actualizamos y evocamos a cada paso. Con el primero no podemos hacer nada. Con el segundo sí. Nuestro trabajo es ampliarlo lo mas posible, es el del recuerdo, de la significación y es lo que hacemos con el. Sobre este podemos actuar desde el presente. Son solo recorte, fragmentos escenas. El saber infinitos cuentos posibles con la misma historia nos otorga una libertad insospechada: La de elegir que protagonista queremos ser. El revolucionario descubrimiento de las motivaciones inconscientes no debe llevarnos a dejar de considerar al libre albedrío, la voluntad y las propias decisiones como determinantes de nuestra conducta y nuestra vida. La lectura del pasado pertenece al presente e influye en él. A esta lectura la llamamos contexto de significación. Tendremos éxito si conseguimos que el paciente pase a ser de víctima de su historia a conductor de la misma.
Objetivos de la terapia: En una terapia están involucrados, el paciente, el terapeuta y muchas veces otras persona con cierta autoridad sobre ellos( derivador, familiares, supervisor). No siempre coinciden en los objetivos. Los objetivos deben plantearse , co-construirse entre paciente y terapeuta. Estos deben ser claros, coincidentes ,concretos ,posibles y precisos .Puede plantearse un solo objetivo, o varios escalonados temporalmente. El éxito de la terapia depende en gran medida del modo de plantear los objetivos. Debemos insistir en la preguntas: ¿ Qué quiere de mí? ¿para qué está acá?, ¿ En qué lo puedo ayudar?. La agenda secreta: A pesar de que los objetivos se planteen claramente, debemos tener en cuenta que a veces los pacientes tienen su “agenda secreta”. Cada uno tiene zonas privadas, y tiene derecho atenerlas. Objetivos claros: El objetivo de toda terapia es la de lograr un cambio. El proceso tendrá marchas y contramarchas. Por ello es necesario tener los
objetivos claros para retomarlos luego de bifurcaciones, desvíos , retrocesos. Los objetivos necesitan evaluaciones periódicas: Ver adonde estamos y hacia donde vamos. Objetivos concretos: Si un paciente dice que su objetivo es ser feliz, esto no es concreto. debemos indagar qué es feliz para él y si ello es una meta concreta y posible. Junto al paciente construimos la formulación del problema. El problema no es el problema , es la formulación del problema. Objetivos como quiero volver a ser joven, quiero que con mi mujer seamos novios otra vez pueden ser concretos, pero no posibles. Diagnóstico existencial: Para poder hacer nuestro trabajo además de establecer un objetivo claro, preciso, concreto y posible, necesitamos un diagnóstico, una evaluación de la situación. Es decir del contexto donde se inserta la persona: implica integración del grupo familiar, contexto laboral ,intereses en la vida, proyectos, nivel socio-cultural-económico, ideas acerca de la salud y enfermedad etc. Es un corte transversal de la vida del paciente y no se puede expresar con pocas palabras al modo de una categoría diagnóstica. Las categorías diagnósticas sirven para pensar, pero cada persona es diferente y tiene su contexto. En la categoría diagnóstica usamos el verbo ser, en otro modo usamos estar inmerso, creer y decidir. Vemos a las personas junto a otras personas dentro de un ciclo vital particular. Desconfíamos de rótulos como: síndrome del nido vacío, depresión, duelo patológico, déficit en la atención, hijo parentalizado, etc. Inducción, ideologías, neutralidad: Es imposible no influir al paciente con nuestras ideas y sentimientos y no ser influido por él. En una época los terapeutas buscaban una especie de asepsia que ahora sabemos que es imposible. Es imposible no comunicar. Optamos por introducir ahora nuestros puntos de vista , tanto como terapeutas y a veces como personas. Debemos tener claro que no consideramos a nuestros puntos de vista como modelo de salud, que no son los convenientes , adultos o profesionales, y menos aún los únicos adecuados. Simplemente es nuestro punto de vista. Lo importante que nuestro punto de vista amplia el campo y puede disparar otras formas de ver el problema y encontrar soluciones alternativas. No podemos dejar afuera nuestras ideologías pero si podemos saber desde donde las decimos. Nuestras intervenciones no están orientadas a que nuestro paciente piense, sienta o viva como nosotros
Carl Whitaker: El viejo sabio de la montaña: Las experiencias simbólicas: Hay intervenciones que pueden modificar radicalmente la conducta de la persona, a veces en forma súbita, casi “milagrosa”. Son intervenciones sorpresivas y altamente desestructurantes . A esto llama Whitaker “experiencias simbólicas”. Son experiencias que cambian el rumbo de nuestra vida. No solo se dan en el contexto de terapia , sino que generalmente suceden fuera de allí.( casamientos, muertes cercanas, migraciones, súbitas modificaciones económicas, enfermedades , nacimientos) .A veces son sucesos
no vinculados con nosotros.(ser testigos de conversaciones casuales, el encuentro de un libro, una película pueden ser los “turning points”. Nuestro cometido terapéutico es provocar intencionalmente esos cambios. No hay reglas fijas, lo que a veces funciona, otras no. Por eso es casi imposible enseñarlas o sistematizarlas. Sin embargo cada terapeuta tiene un repertorio de intervenciones desestructurantes: “ Los trucos” que logran el efecto deseado. No sé: Muchas veces Whitaker solía sorprender en su trabajo diciendo con frecuencia “No sé”. ...” No sé, el que sabe sobre su vida es Ud”. Esto obligaba a los pacientes a buscar sus propias respuestas. La pornografía: Whitaker llamaba así a nuestro mundo privado, secreto, tal vez vergonzoso. Aconsejaba que revisemos todo eso que solemos mantener oculto, aún a veces para nosotros mismos. Este trabajo sobre sí mismos le permitía una conexión mas intensa y genuina con pacientes y supervisados. Se acercaba al dolor humano con su propio dolor, parecía que nada de lo humano le era ajeno , ni le asustaba ni le sorprendía. Sus creencias básicas: Whitaker se resistía a teorizar pero podemos enunciar ideas suyas. Decía que las personas tenemos creencias básicas y sugería que cada terapeuta elaborar una lista de las propias. Estas son algunas de Whitaker: o “Mamá sabe”. Las mujeres son muy poderosas por eso prestaba especial interés a la madre de la familia en consulta. o “Los hombres no tienen arreglo”. Quieren ser un hijo más de la esposa. o En las familias no hay secretos, por eso convocaba siempre a todos los miembros. Creía que una relación intensa no desaparece nunca( matrimonio, o terapia etc). Las personas involucradas están presentes aunque no se vean nunca más. o El matrimonio transita por divorcios y rematrimonios reiterados.( separaciones pueden ser cuando la mujer tiene un hijo y por un tiempo se ocupa solo de él, pueden ser affaires con algún hobby, trabajo, deporte u otra mujer) o El camino de crecimiento y la diferenciación personal se da en un proceso dialéctico de acercamientos y alejamientos con la familia de origen Si se puede tolerar la ansiedad de alejarse y acercarse ... tanto hijos como padres crecen y se diferencian. o No existe la familia sana. Algunas de sus ideas acerca de las terapias y los terapeutas: Pensaba que el terapeuta es como un entrenador o un padre adoptivo. o No es quien da soluciones a los problemas de los demás. o Veía al terapeuta como un sembrador de ideas que en algún momento germinarían. Creía en el proceso y no en el progreso. No le interesaba el resultado o del juego sino el transcurso del juego. o Whitaker abordaba los temas mas escabrosos y conflictivos en forma directa. Un síntoma en un hijo es la expresión de una pugna entre la familia del o padre y d ela madre, por ver cual de las dos se reproducirá en la familia actual.
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El terapeuta así como la madre con sus hijos debe conocer el enorme poder que tiene sobre sus pacientes. Creía que los cambios son posible, que los caminos del cambio suelen ser imprevisibles; que la terapia puede ser uno de ellos , pero no es el único y a veces ni siquiera el mejor.
Cap V. El contexto de las ideas La evolución del paradigma científico: Descartes y Newton sentaron las bases del paradigma científico de los últimos tres siglo. Se basa en conceptos como certeza, verdad, objetividad, neutralidad y absoluto. Descansa sobre la idea de un mundo externo que está “allá afuera” , La tarea del científico es observar lo de “allá afuera” tan objetivamente como sea posible. Con Einstein con la teoría de la relatividad , Heinsenberg con el principio de incertidumbre, la segunda ley de la termodinámica,la mecánica cuántica de Plank, la teoría del caos, la flecha del tiempo de Prigogine y otros nuevos principios crean un cambio de paradigma. No es posible observar la realidad sin cambiarla. No se puede observar objetivamente sin prejuicios sobre lo que se observa. Somos parte de la naturaleza y cuando la estudiamos es la naturaleza estudiándose a sí misma. La ciencia puede ser verdadera en sus datos ( verificados, verificables) sin que por ello sus teorías sean verdaderas. Una teoría es científica cuando acepta su falsedad puede ser demostrada eventualmente. En el área de la psicoterapia: En nuestra práctica nos valemos de teorías. Creemos que las teorías son reflejo de la realidad, que las teorías son verdad, que la verdad es una sola, que las teorías son verdades definitivas, que la capacidad cognoscitiva del ser humano admite la objetividad. Estamos ahora poniendo a prueba toda esta ideología. La teorías son solo lecturas de la realidad sobre muchas posibles, son hipótesis que pretenden comprender la realidad y no un reflejo fiel de la misma. La mirada del observado siempre estará sesgada por la subjetividad. Cada teoría psicológica hace un recorte de la realidad .Son lecturas parciales. La verdad tiene varias facetas y puede ser iluminada desde varios sectores. Igualmente necesitamos de las teorías para comprender y guiarnos , pero debemos tener claras sus características de parciales , modificables y falseables. Formas de hablar, formas de pensar: “Efecto aspirante del lenguaje”. Según la palabra que usemos , ésta nos sitúa en un marco de referencia. Debemos usar las palabras adecuadas a cada teoría y contexto de ideas. No es lo mismo analista que terapeuta, interpretación que intervención. Cada palabra alude a todo un contexto conceptual. En sistémica no usamos la palabra resistencia. Esta alude a lo intrapsíquico y a un fenómeno exclusivo del paciente. En sistémica decimos que o no hemos atendido la necesidad del paciente o el paciente prefiere otro enfoque. La palabra síntoma según en que contexto teórico se use puede significar transacción de dos fuerzas intrapsiquicas ( psicoanálisis)o depresión de un conflicto interpersonal ( sistémica) Por otra parte las palabras de las teorías psicológicas suelen vulgarizarse, deformando su significado.
Generalmente el uso indiscriminado de las palabras refiere a alguna confusión. Dos de ella son alteración de los niveles lógicos y la confusión conceptual. Alteración de los niveles lógicos: Cada palabra corresponde a un nivel lógico de abstracción. Si usamos la palabra analista para designar a cualquier terapeuta estamos alterando los niveles lógicos. Terapeuta es una palabra de un nivel de abstracción superior, mas general. Terapeuta engloba a psicodramatistas, analistas gestálticos, sistémicos, transaccionales etc. La confusión conceptual: Si confundimos analista con terapeuta estamos confundiendo dos conceptos diferentes y además estamos generalizando erróneamente la teoría psicoanalítica.
La sociedad normativa: La vida en sociedad implica el respeto de reglas de convivencia que derivan en pautas normativas. Pueden ser explícitas o implícitas. Están las normas escritas y ciertas pautas que sin estar escritas actúan como modelos. La vejez: En nuestra sociedad se espera que los viejos no parezcan ni se comporten como viejos. El matrimonio: De una pareja se espera que sean amigos, socios y compinches; que haya un dialogo fluido y permanente acerca de todo; que nunca peleen, que reine un total acuerdo ante los hijos, el dinero ,los amigos, las pequeñas y grandes decisiones; que tengan los mismos gustos ; que mantengan el romanticismo y la seducción del noviazgo Etc. Etc. Es natural entonces que muchas parejas traigan al consultorio la vivencia de fracaso. Otros temas: Lo mismo ocurre por ejemplo con la utilización del tiempo libre, el mundo del trabajo y la realización personal, la forma de educar a los hijos, lo que se espera de un buen padre o de una buena madre, sobre el cuerpo, la enfermedad, la muerte , la sexualidad etc. Lo sano y lo enfermo: Los temas anteriores a su vez influyen sobre nuestra visión de lo sano y lo enfermo. El no estar de acuerdo a los modelos sociales puede producir vivencia de desadaptación, de patología y de sufrimiento. Esto pareciera alejarnos de la “normalidad” Pero ¿ Que es lo normal?. Inevitablemente los terapeutas tenemos una visión sobre toso estos temas y podemos caer el error de querer adaptar a los pacientes a ella. Por otra parte la sociedad suele considerarnos expertos en determinar que es salud y que no. No es nuestro rol. Nuestra tarea es revisar las normativas que traen los pacientes y crear una adaptación teniendo en cuenta sus necesidades y posibilidades. Debemos disminuir la sensación de impotencia. Debemos estar atentos a aumentar la aptitud crítica , a permitir que cada persona viva según su idiosincrasia personal. Es inevitable que los pacientes tengan su normativa y nosotros las nuestras. Si expresamos la nuestra debe quedar claro que no es mas que eso. Que es nuestra postura u opinión y nada mas. Naturalmente hay asuntos en que las normativas no admiten cuestionamiento como el maltrato infantil, la injusticia social, el abandono etc. Estamos en un momento de la humanidad con una gran contradicción: tenemos la libertad de replantearnos temas esenciales como la sexualidad y por otro lado aparecen modelos masificados, estereotipados que prescriben rígidamente cómo deberíamos ser, que debemos hacer , cómo
debemos envejecer, amar, relacionarse con nuestros padres, nuestros hijos, parejas y amigos. Como terapeutas estamos en un doble peligro: Por un lado si alentamos conductas individuales , creativas y personales podemos impulsar a los pacientes hacia la marginación social. Por el otro corremos el peligro de volvelrnos controladores sociales, adaptadores a ultranza de standards preestablecidos. Acerca de la normalidad: La normalidad un concepto estadístico y varía de sociedad en sociedad. La normalidad se establece de acuerdo a un contexto.
Cao VI. El terapeuta en una terapia humanista: El terapeuta como persona ,la persona del terapeuta: Tradicionalmente el análisis didáctico y la supervisión apuntaban a optimizar el principio de abstinencia: La vida personal del terapeuta y sus emociones deberían quedra fuera d ela consulta. Ahora sabemos que el terapeuta no puede dejar de estar entero frente a los pacientes. Se interrelaciona con ellos como persona. Los que en enfoque tradicionales debía quedar disociado en este enfoque sistémico es una herramienta de trabajo. Esto no significa mostrar a los pacientes partes de nuestra vida en forma indiscriminada. Los aspectos del terapeuta nunca están ausentes en el proceso de terapia. Lo que si ocurre es que favorecen o dificultan. Es imposible no sentir cuando estamos frente a los pacientes. A los sumo decidimos comunicarlo o no. Lo importante es que lo reflexionemos. Si no lo comunicamos debemos tener en cuenta que se puede filtrar por la comunicación analógica. La condición para que el trabajo sea posible, es acusar recibo de lo que nos está pasando durante la consulta. Nos permitirá decidir que hacemos con ello. El terapeuta ¿ se conoce a sí mismo? Para que el terapeuta pueda usar lo que le sucede en consulta es indispensable que se conozca a sí mismo. Es bueno tener reflexionados temas como falencias, vulnerabilidad, escotomas, vergüenzas , incapacidades, gustos, talentos, fortalezas, habilidades, sabiduría ,conocimientos, prejuicios, preferencias idiosincrasia , ideologías. Esta reflexión es un trabajo continuo que no termina nunca. El cuidado de la persona del terapeuta: Ante cada nueva consulta siempre podemos decidir si tomamos o no al paciente, si seremos capaces de tolerar lo que nos hará enfrentar. Este es el primer cuidado. Una vez tomado el paciente debemos estar atento a nuestras incomodidades, peligro, incompatibilidad, disgusto, crítica . En este sentido Whitaker decía que “ debemos desarrollar la paranoia”. Supervisión, control, aprendizaje: La supervisión es una de las instancias fundamentales en el trabajo de la terapia. Allí se produce la articulación entre la teoría y la práctica clínica. También es un lugar privilegiado para la docencia y el aprendizaje. Se enriquecen supervisado y supervisor. Incluso podemos hacer resignificaciones de nuestras propias vidas. Hay dos enfoques básicos: Trabajar con el problema
de los pacientes y con el problema que tiene el terapeuta con el trabajo con esos pacientes. Las autoras eligen el segundo enfoque. Trabajan con 1) El terapeuta en “ese” caso. 2) El terapeuta con sus ideas sobre que es hacer terapia. 3) El terapeuta en su historia y familia de origen. 4)El terapeuta en su entorno relacional ( familia actual, amigos ,colegas). 5) El terapeuta con su sistema de creencias. Aquí se juega el tema de las “resonancias “ que se vieron en otro capítulo.En la terapia se cruzan la familia actual del terapeuta, la historia del terapeuta , el sistema terapéutico( el terapeuta en “ese” caso, el sistema de creencias d el terapeuta. Se trata de que vivimos en intersecciones de mundos y contextos. Todos esos mundos constituyen nuestra identidad. El constructivismo en supervisión: Hay innumerables tipos de abordaje y supervisiones. Cada terapeuta tiene su visión de la terapia y cada supervisor de la supervisión. La supervisión se va co-construyendo en la interacción entre supervisor y supervisado, con lo que piensan, con lo que sienten, con lo que son ese día y en ese momento. El arte de elegir una zapatilla cómoda: Cuando las autoras se pusieron en contacto con la terapia sistémica, sintieron estar en casa, en la “zapatilla cómoda”. Lo importante es elegir una teoría que libere nuestra creatividad. Whitaker decía que si la terapia no es útil al terapeuta difícilmente sea útil al paciente. Los temas por los que transita la terapia nos son comunes a todos: El amor, la soledad, el sexo, el dinero, la vejez, el trabajo, la muerte. Esto hace que sea natural que trabajemos con nuestras creencias, nuestra visión del mundo, que trabajemos enteros como personas.
Los derechos de los pacientes en psicoterapia: (Es material de Graciela Peyrú y Jorge Brusca) 1) Toda persona tiene derecho a recibir asistencia terapéutica, y que la reciba en la mejores condiciones posibles para recuperar la salud y prevenir problemas. 2) Toda persona tiene derecho a que se respete su individualidad, sus creencias religiosas, étnicas, morales y políticas sin que sean consideradas patológicas o anormales. 3) Todo paciente tiene derecho a ser informado de la existencia de otras técnicas y otras metodologías de trabajo distintas a la del equipo tratante. 4) Todo paciente tiene derecho a que el terapeuta no se considere dueño exclusivo del conocimiento y a que sus aportes sean considerados en paridad con los del terapeuta. 5) Todo paciente tiene derecho a que las comunicaciones entre profesionales acerca de sus problemas se realicen con el debido respeto por su dignidad. 6) Todo paciente tiene derecho a discrepar con las intervenciones de su terapeuta sin que ello sea considerado ineludiblemente una forma de resistencia, interferencia o ataque al tratamiento.
7) Todo paciente tiene derecho a a que se resguarde su intimidad mediante el secreto profesional. 8) Todo paciente tiene derecho a que se le confirme la realidad de sus percepciones, incluso aquellas que se refieren al terapeuta. 9) Todo paciente tiene derecho a que todas las intervenciones técnicas sean realizadas de tal modo que no se dañe su autoestima. 10) Todos los pacientes tienen derecho a expresarse libremente pero también a guardar silencio en aquellos momentos en que comunicarse pueda resultarle humillante, denigrante o peligroso. 11) Todo paciente tiene derecho a la empatía, comprensión y paciencia de su terapeuta. 12)Los pacientes tiene derecho a una mirada de su terapeuta que tenga en cuenta sus posibilidades de cambio y también sus limitaciones, que respete y considere su tiempo personal, pero también que insista en que cambie hoy lo que hoy puede ser cambiado. 13) Todo paciente tiene derecho a un proceso diagnóstico que permita organizar adecuadamente su tratamiento, sin ser etiquetado ni limitado arbitrariamente en sus posibilidades de desarrollo. 14) Todo paciente tiene derecho a recibir información diagnóstica y pronostica administrada en forma tal que permita la autonomía de sus decisiones , sin dañar la valoración de sí mismo. 15)Los pacientes tienen derecho a que los terapeutas aporten todos los recursos y métodos que sean necesarios aplicar para la resolución o alivio de sus problemas. 16)Los pacientes tienen derecho a equivocarse y a tener razón. 17)Los terapeutas tienen derecho a que los terapeutas revisen los modelos y las teorías que sustentan sus prácticas a fin de descubrir si estas los llevan ineludiblemente a vulnerar los derechos arriba enunciados.
