22-Hemodiafiltracion y Terapias de Remplazo Renal

PROTOCOLO MÉDICO HEMODIAFILTRACION HEMODIAFILTRACION Y TERAPIAS DE REMPLAZO RENAL

UCIA.PRM.025U

Versión: 1

UCI ADULTOS (UF)

ALCANCE

Este protocolo se realiza basado en la evidencia alrededor de las decisiones que se deben tomar para el inicio de la terapia de reemplazo de la función renal en la UCI .

OBJETIVOS

Examinar las indicaciones convencionales para la TRFR de emergencia y valora la evidencia emergente para comenzar tempranamente las terapias y el papel de las indicaciones expandidas de TRFR en Sepsis, falla renal renal aguda y falla orgánica múltiple

DEFINICIONES

Falla renal aguda se define como cualquiera de las siguientes situaciones: • Aumento de SCr en ≥ 0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) en 48 horas; o • Aumento de SCr hasta ≥ 1,5 veces el valor basal, que se sabe, o se presume, se ha producido en los 7 días anteriores, o • Volumen de orina <0,5 ml/kg/h durante 6 horas

Terapia de remplazo renal intermitentes: Técnicas de depuración renal que se realizan en paciente hospitalizado o ambulatorio en el caso particular de la clínica nos adherimos a las guías del servicio de diálisis de la empresa Fresenius medical care.

Terapias de remplazo renal continuo :Conjunto de técnicas de depuración extracorpórea continua, que permiten el reemplazo de la función renal en el paciente en estado crítico, cuya

inestabilidad

clínica

imposibilita

las

técnicas

de

diálisis

convencionales;

las

especificaciones de las distintas modalidades de TRRC son definidas en el siguiente cuadro :

Elaboró: MEDICO ESPECIALISTA UCIA Revisó: ADRIANA FRANCO RODRIGUEZ Aprobó: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ Imprimió: Adriana Franco Rodriguez - 10/26/2015 9:53:24 AM El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A. Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.

P. 1 de 10

PROTOCOLO MÉDICO HEMODIAFILTRACION HEMODIAFILTRACION Y TERAPIAS DE REMPLAZO RENAL UCI ADULTOS (UF)

UCIA.PRM.025U

Versión: 1

La Diálisis peritoneal: es un procedimiento que permite depurar toxinas, electrolitos y eliminar líquido en pacientes (adultos y pediátricos) que sufren Enfermedad renal engloban todas aquellas técnicas de tratamiento sustitutivo de la función renal que utilizan el peritoneo como membrana dialítica, ésta es una membrana biológica semipermeable a líquidos y solutos. Basándose en este hecho fisiológico la DP consigue eliminar sustancias tóxicas y agua del organismo.

Indicaciones convencionales:

Existe una gran variabilidad en la prescripción de la terapias de reemplazo de la función renal lo que refleja es la falta de guías de consenso consenso sin embargo existen algunos algunos estados fisiopatológicos que son considerados indicaciones indi caciones absolutas


P. 2 de 10


UCIA.PRM.025U

UCI ADULTOS (UF)

Versión: 1

Indicaciones convencionales de TRFR 1. Sobrecarga de volumen intravascular que no responde al manejo diurético 2. Acidosis Metabólica Metabólica (pH < 7.1) Refractaria al al manejo médico 3. Hiperkalemia (K > 6.5 mEq/L) refractaria al manejo medico 4. Uremia (Encefalopatía, pericarditis, Diátesis hemorrágica) hemorrágica) 5. Intoxicación con una droga o toxina Dialízable 6. Hipertermia refractaria a técnicas de enfriamiento convencional 7. Alteraciones electrolíticas severas en Injuria Renal Aguda 8. Azohemia progresiva u oliguria que no responde a la administración de líquidos

Sobrecarga de volumen intravascular y edema pulmonar que no responde a la terapia diurética: El papel del balance balance negativo o neutro en le balance de líquidos en la Injuria Injuria Renal aguda (IRA) con edema pulmonar sin injuria pulmonar aguda no es clara Estudios llevados a cabo en niños con IRA después de cirugía cardiaca sugieren que el inicio temprano d ela TRFR TRFR después de cirugía cardiaca mejora los parámetros ventilatorios con mejoría en los desenlaces clínicos.

1–3

No hay Estudios clínicos aleatorizados (RTC) en

adultos, quizás los estudios observacionales indican que un balance positivo de líquidos en paciente crítico con IRA está asociado de una manera independiente con una alta mortalidad a los 60 días ( Hazard Risk de 1.21 p< 0.001).

No hay evidencia que soporte la práctica común de diuresis en IRA asociada a edema pulmonar. Además el uso de diuréticos puede incrementar la probabilidad de no recuperar la función renal. Además estudios en modelos animales sugieren que la ultrafiltración es más efectiva que la diuresis en reducir el agua pulmonar extra vascular en injuria pulmonar aguda. En conclusión, la TRFR debe ser considerada tempranamente en pacientes con IRA complicada con edema pulmonar refractario.

Acidosis metabólica refractaria al manejo médico: Es una complicación común de la IRA resultando en una combinación de líquidos con cloro, lactato, fosfatos, y ácidos metabólicos


P. 3 de 10


UCIA.PRM.025U

Versión: 1

UCI ADULTOS (UF)

sin excretar. TRFR puede ser altamente efectiva en corregir esta acidosis. La terapia de reemplazo de la función renal continua (TRFRC) es una modalidad que puede ser superior a la Hemodiálisis intermitente (HDI) en términos de duración efecto del tratamiento. Las TRFR evitan la administración de bicarbonato de sodio que está asociada al riesgo de aumentar la sobrecarga de volumen y la hipernatremia. Los límites de pH o déficit déficit de base en la cual comenzar la TRFR no han sido establecidos. Debido a que un pH < de 7.1 está asociado con efectos inotrópicos y metabólicos negativos se podría considerar intervenir antes de que este nivel sea alcanzado Hiperkalemia refractaria al manejo médico.

Ningún límite al tratamiento específico ha sido establecido para el manejo de la hiperkalemia con TRR. En general la toxicidad miocárdica es considerada improbable cuando la concentración concentración de potasio sérico está en < 6.5 meq/lt

La excreción de potasio por la

diuresis es generalmente inefectiva en la falla renal por esta razón los valores para comenzar la TRR en IRA deben ser bajados especialmente si hay una mínima respuesta al manejo medico inicial con insulina, Glucosa, Beta agonistas inhalados, resinas de intercambio ionico.

El estado Urémico Las manifestaciones del estado urémico incluyen la encefalopatía, pericarditis, y diátesis hemorrágica. Los cambios en el estado mental y la tendencia al sangrado pueden ser multi en el paciente séptico críticamente enfermo y puede ser difícil atribuir solamente a la falla renal. La pericarditis urémica requiere iniciar el soporte renal de manera urgente una vez es diagnosticado por el riego de hemorragia pericárdica y taponamiento cardiaco Intoxicación con una droga o toxina dializable.

Las toxinas de bajo peso molecular que están en el espacio extracelular que se unen o no a proteínas pueden ser removidas por TRR. En general la HDI es preferible a la TRRC para este propósito en limpiar los solutos más rápidamente. Una revisión del centro de envenenamientos de USA con su sistema de vigilancia de exposición a tóxicos registró de 1985 a 2005, 19,351 casos, que recibieron remoción de toxinas extracorpóreas en este periodo la remoción de toxinas con sistema extracorpóreo se usó. HDI fue más comúnmente usada para el tratamiento de envenenamientos con Litio, etilen glicol, salicilatos, valproato, acetaminofén, metanol, etanol, y teofilina, Quizás algunos casos de HDI para la remoción de


P. 4 de 10

PROTOCOLO MÉDICO

UCIA.PRM.025U

HEMODIAFILTRACION HEMODIAFILTRACION Y TERAPIAS DE REMPLAZO RENAL

Versión: 1

UCI ADULTOS (UF)

metotrexate y fenobarbital fueron reportados. Las técnicas de hemoperfusion fueron más comúnmente usadas para la remoción de envenenamientos con teofilina, carbamazepina y paraquat.

Alteraciones electrolíticas severas IRA puede estar asociada con un grupo de alteraciones electrolíticas, incluyendo hiponatremia,

hipernatremia,

hiperfosfatemia

hipocalcemia

hipercalcemia

e

hipermagnesemia. TRRC puede ser útil en el manejo de muchos de estos desordenes. Falla renal progresiva u oliguria que no responde a la administración de líquidos.

En la era moderna la TRFR es más frecuentemente iniciada antes de que pase el tiempo suficiente para que se presenten las complicaciones. La decisión de comenzar el tratamiento es hecha cuando los niveles de creatinina y nitrógeno ureico aumentan y el gasto urinario cae a pesar de las medidas conservadoras. Los valores límites de estos parámetros que pueden iniciar una decisión de comenzar la TRFR no han sido establecidos.

Debería la Terapia de reemplazo renal ser iniciada en IRA antes de que las complicaciones se desarrollen.

Las indicaciones de TRR son como un remedio de rescate, empleada cuando otras medidas han fallado. Un número de estudios han examinado el valor del comienzo temprano de la terapia en mejorar la evolución de los pacientes críticos.

Desde el inicio uno debería notar que no hay consensos claros sobre que significa iniciación temprana de la TRR; La iniciación iniciación con niveles más bajos de urea y creatinina, la iniciación más cercana la injuria renal aguda, la iniciación tan pronto cae el gasto urinario, y el inicio después del ingreso a UCI ha sido estudiado. Esto hace que la comparación y los meta análisis sea más difícil. Además el efecto del inicio temprano de TRR está influenciada por la etiología de la IRA; la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas hace que los meta análisis sean más difíciles.

Un pequeño estudio retrospectivo en IRA post traumática usó un nivel de Nitrógeno Ureico sanguíneo (BUN) de 60 mgr% para el inicio de TRR, mostró una disminución significativa de


P. 5 de 10

PROTOCOLO MÉDICO

UCIA.PRM.025U


Versión: 1

UCI ADULTOS (UF)

la mortalidad comparada con la cohorte que retardo la TRR (Riesgo Relativo (RR) de muerte de 0.77; 95% intervalo de confianza de [CI], 0.58 to 1.0; P 1⁄4 .04).

15

Estos resultados

sugieren que la TRR debe considerarse cuando el BUN está en 60 mgr%.

Hay estudios retrospectivos de cirugía cardiaca en pacientes sometidos a Revascularización coronaria de inicio temprano de la TRR. Estos estudios usaron la reducción del gasto urinario (<100 mL dentro de las 8 horas siguientes después después de la cirugía cirugía a pesar de la administración de furosemida) como criterio de iniciación temprana de TRR. El comienzo tardío con niveles de BUN, creatinina, o potasio fue el marcador del inicio tardío de la terapia. El primero de estos estudios examino la evolución de 64 pacientes con ICC estado III-IV y enfermedad renal crónica crónica (ERC). Reporto una tasa de supervivencia supervivencia de 78% en el grupo de iniciación temprana comparado con 57% del grupo de i niciación tardía (P <.05). El grupo de iniciación temprana tuvo una estancia hospitalaria más corta (12.5 versus 8.5 días; P < .05), Estancia hospitalaria más corta (20.9 versus 15.4 días; P < .05), y una más baja tasa de falla fal la multiorganica (FOM) (FOM) (19% versus 29%; P 1⁄4 .01). El segundo estudio es un análisis retrospectivo retrospectivo de IRA en en cirugía cardiaca cardiaca usando un grupo de control control histórico, Otra vez se mostró mejoría significativa de la supervivencia (77% versus 45%; P 1⁄4 .016) , estancia en UCI más corta (12 versus 8 días; P 1⁄4 .0001), y estancia hospitalaria más corta (30 versus 15 días) en el grupo de tratamiento temprano.

Los beneficios clínicos del inicio temprano de la TRR fueron también reportados en un análisis secundario de una base de datos de IRA. A pesar de tener un promedio de sistemas orgánicos en falla en el grupo de intervención temprana, el riesgo relativo de muerte asociado con el inicio tardío fue de 1.85 (95% CI, 1.16 - 2.96) después d elos ajustes covariados para la edad, falla hepática, sepsis, trombocitopenia, creatinina sérica sitio de estudio, y modalidad de terapia inicial

Cuál es el papel de la TRR (Terapia de Reemplazo Renal) en la UCI

Evaluación de estudios del momento de iniciar ini ciar la TRR Teschan, 1960 IHD Series de Casos 15 <100 mg/dL Supervivencia Superviv encia Temprana Vs Tardía 33% Parsons, 1961 IHD Brazo Unico 33 BUN Alcanzar deterioro clínico 75% 12% (120-150 mg/dL or BUN 200 mg/dL


P. 6 de 10

PROTOCOLO MÉDICO

UCIA.PRM.025U


Versión: 1

UCI ADULTOS (UF)

Fischer, 1966 IHD Retrospectivo 162 Deterioro Clínico BUN 43% 43% 26% Estudio de Cohorte BUN 150- 200 mg/dL Kleinknecht, 1972 IHD Estudio de cohorte retrospectivo n=500 Mantener BUN <93 mgr% Vs 163 mg/dL 73% 58% > 350 mg/dL) or severe el Conger, 1975 IHD Estudio clínico aleatorizado aleatorizado n=18 BUN < 70 vs 150 mg/dL, 64% 20% 20% ó Crs < 5 v s 10 mg/dL Gillum, 1986 IHD Estudio Clínico Aleatorizado Aleatorizad o n=34 BUN 41% 53% BUN < 60 vs 100 mg/dL Gettings et al, CRRT Retrospectivo n=100 BUN < 60 mg/dl BUN > 60 mg/dl 39% 20% 1999 estudio cohorte 42.6 (mean 5 mg/dL)

Elahi et al, 2004 2004 CVVH Retrospectivo 64 GU < 100 ml Estudio de cohorte cohorte 8 h después de cirugía BUN > 84 , 78% 57% sCr > 2.8 mg/dL, or sK > 6 mEq/L Demirkilic et al, CVVHDF Retrospectivo Retrospectivo 61 GU < 100 ml Crs > 5 mg/dl 77% 45% Estudio Estudio cohorte 8h > cirugía Liu et al, 2006 IHD, cohorte Prospectiva 243 BUN < 76 vs BUN > 76 mg/d 65% 59% CRRT Bouman et et al, 2002 CVVH EAC n=106 n=106 <12 hr GU < 20 mL/hr and Cr cl cl < 20 ml/min 69% 75%

Estos estudios observacionales soportan la evidencia de iniciar la TRR tempranamente La evidencia de alto nivel es menos convincente. En un estudio prospectivo RCT (Estudio Clínico aleatorizado) con 106 pacientes se examinaron los efectos del momento de iniciación de la diálisis y la dosis dosis de diálisis y la supervivencia supervivencia a los 28 días en IRA (Injuria Renal Aguda)

No hubo ventaja en la supervivencia con el el inicio temprano de la TRR

(supervivencia 69% en el grupo de bajo volumen temprano versus 75% en el grupo de bajo volumen tardío no significativa). Además los autores no encontraron

una ventaja en la

supervivencia a altas dosis de la terapia comparada con bajas dosis (supervivencia de 74% en el grupo de alto volumen versus 69% en el grupo de bajo volumen). En este estudio los pacientes fueron aleatorizados a tres diferentes grupos de tratamiento HF con alto volumen temprano, un grupo de HF de bajo volumen temprano temprano y un grupo de HF de bajo volumen tardío “El tratamiento temprano” fue definido como la ini ciación del tratamiento dentro de las 12 horas de reunir la l a definición de IRA del estudio mientras que el tratamiento tardío fue iniciado cuando el paciente tenía un BUN de >112 mgr% o hiperkalemía (>6.5 meq/ L) o se desarrolló edema pulmonar. El BUN promedio del grupo de intervención temprana fue de 48 mg%, comparado con un promedio de BUN de 105 mg% en el grupo de tratamiento tratamiento tardío. Desafortunadamente este estudio no tuvo el poder suficiente para detectar un efecto del tratamiento clínicamente significativo y la evolución en este grupo relativamente pequeño de pacientes fue sesgada porque seis pacientes del grupo tardío no requirieron diálisis porque recuperaron la función renal o murieron.


P. 7 de 10


UCIA.PRM.025U

Versión: 1

La contribución más importante de la IRA IRA en la UCI moderna es en el choque séptico, séptico, el cual lleva un incrementado riesgo de mortalidad comparado con las otras formas de IRA y está asociado asociado con falla concurrente de otros órganos (Falla orgánica múltiple), múltiple), pero hay preguntas sin respuesta hablando de la evidencia. eviden cia.

COMPLICACIONES:

Hipotensión arterial Coagulación del circuito Infección del sitio de inserción


P. 8 de 10


UCIA.PRM.025U

Versión: 1

UCI ADULTOS (UF)

BIBLIOGRAFIA



Goldstein SL, Currier H, Graf CD, et al. Outcome in children receiving continuous venovenous hemofiltration. Pediatrics. 2001; 107:1309– 107:1309 –1312.



Gillespie RS, Seidel K, Symons JM. Effect of fluid overload and dose of replacement fluid on survival in hemofiltration. Pediatr Nephrol. 2004;19:1394– 2004;19:1394–1399.



Foland JA, Fortenberry JD, Warshaw BL, et al. Fluid overload before continuous hemofiltration and survival in critically ill children: A retrospective analysis. Crit Care Med. 2004;32:1771– 2004;32:1771–1776.



Payen D, de Pont AC, Sakr Y, et al. Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Investigators: A positive fluid balance is asso- ciated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit Care. 2008;12:R74.



Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Chertow GM. PICARD Study Group. Diuretics, mortality,

and

nonrecovery

of

renal

function

in

acute

renal

failure.

JAMA.

2002;288:2547– 2002;288:2547–2553. 

Uchino S, Doig GS, Bellomo R, et al. Beginning and Ending Sup- portive Therapy for the Kidney (B.E.S.T. Kidney) Investigators: Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med. 2004;32:1669– 2004;32:1669–1677.



Cantarovich F, Rangoonwala B, Lorenz H, et al. High-Dose Furo- semide in Acute Renal Failure Study Group. High-dose furosemide for established ARF: A prospective, randomized, double- blind, placebo-controlled, multicenter trial. Am J Kidney Dis. 2004; 44:402– 44:402–409.



Bagshaw SM, Delaney A, Haase M, et al. Loop diuretics in the management of acute renal failure: A systematic review and meta-analysis. meta -analysis. Crit Care Resusc. 2007;9:60– 2007;9:60 –68.



Sivak ED, Tita J, Meden G, et al. Effects of furosemide versus isolated ultrafiltration on extravascular lung water in oleic acid- induced pulmonary edema. Crit Care Med. 1986;14:48– 1986;14:48–51.



Bouchard J, Mehta RL. Acid-base disturbances in the intensive care unit: Current issues and the use of continuous renal replacement therapy as a customized treatment tool. Int J Artif Organs. 2008;31:6– 2008;31:6–14.



Naka T, Bellomo R. Bench-to-bedside review. Treating acid-base abnormalities in the intensive care unit: The role of renal replacement therapy. Crit Care. 2004;8:108– 2004;8:108 –114.



Uchino S, Bellomo R, Ronco C. Intermittent versus continuous renal replacement


P. 9 de 10


UCIA.PRM.025U

Versión: 1

therapy in the ICU: Impact on electrolyte and acid-base balance. Intensive Care Med. 2001;27:1037– 2001;27:1037–1043. 

Mahoney BA, Smith WA, Lo DS, et al. Emergency interventions for hyperkalaemia. Cochrane Database Syst Rev. 2005;18:CD003235. 14. Holubek WJ, Hoffman RS, Goldfarb DS, Nelson LS. Use of hemo- dialysis and hemoperfusion in poisoned patients. Kidney Int.



2008;74:1327– 2008;74:1327–1334. 15. Gettings LG, Reynolds HN, Scalea T. Outcome in posttraumatic



acute renal failure when continuous renal replacement therapy is



applied early vs. late. Intensive Care Med. 1999;25:805– 1999;25:805 –813. 16. Liu KD, Himmelfarb J, Paganini E, et al. Timing of initiation of dialysis in critically ill patients with acute kidney injury. Clin J



Am Soc Nephrol. 2006;1:915– 2006;1:915–919. 17. Bouman CS, Oudemans-Van Straaten HM, Tijssen JG, et al.



Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: A prospective, randomized trial. Crit Care Med. 2002;30:2205– 2002;30:2205–2211.



Elahi MM, Lim MY, Joseph RN, et al. Early hemofiltration improves survival in postcardiotomy patients with acute renal failure. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;26:1027 – 1031.



Demirkilic U, Kuralay E, Yenicesu M, et al. Timing of replacement therapy for acute ̧

renal failure after cardiac surgery. J Card Surg. 2004;19:17– 2004;19:17 –20. 

Seabra VF, Balk EM, Liangos O, et al. Timing of renal replacement therapy initiation in acute renal failure: A meta-analysis. Am J Kidney Dis. 2008;52:272 –284.



Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R, et al. Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Septic acute kidney injury in critically ill patients: Clinical charac- teristics and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:431 – 439.



Bagshaw SM, George C, Bellomo R, for the ANZICS Database Management Committee. Early acute kidney injury and sepsis: A multicentre evaluation. Crit Care. 2008;12:R47.



Honore ́ PM, PM, Joannes-Boyau O, Gressens B. Blood and plasma treatments: The rationale of high-volume hemofiltration. Contrib Nephrol. 2007;156:387 2007 ;156:387– –395.


P. 10 de 10

22-Hemodiafiltracion y Terapias de Remplazo Renal

Recommend Documents