La
Esquizofrenia de Kraepelin (Silva Hernán).
Capítulo 1: Sobre el concepto de esquizofrenia
Es un trastorno de elevada frecuencia con una prevalencia del 1% en la población general. En muchos, el curso es crónico. Suele afectar generalmente a sujetos jóvenes y suele producir graves incapacidades psicológicas, sociales, laborales y durante los años más creativos y productivos de la vida. El ndice de suicidio es muy alto, a su ve! e costo económico es altsimo y el costo en t"rminos de sufrimiento humano incalculable. El modo en #ue se conceptuali!a teóricamente la es#ui!ofrenia tiene gran influencia en su comprensión. En un e$tremo es posible negar la e$istencia de la enfermedad, aun#ue es más fácil negar la e$istencia de la persona afectada por ella. En el e$tremo opuesto puede ser concebida como una patologa cerebral en la #ue cada pensamiento, emoción o conducta anormal es producto de una anormalidad fisiológica, bio#umica o molecula r. sido vista de diversos modos, por ejemplo en la antipsi#uiatra constituyo un tema de análisis, sobre el cual se sustentan muchos de sus postulados. &ara autores como 'aing y (ooper la es#ui!ofrenia no constituye una enfermedad, sera solo una manifestación fallida de un saludable intento de rebelión contra la sociedad opresiva y enferma. &or ende, tratarla y hacer abortar el brote es#ui!ofr"nico seria contraproducente, y lo #ue habra #ue hacer es favorecer la regresión psicótica. Este lo conducira a un renacer liberado de viejas ataduras. Esto es cosa del pasado, pero cave revindicar como herencia positiva de la antipsi#uiatra la preocupación por la condición de los enfermos mentales y el impulso #ue diera a la reforma de la antipsi#uiatra asilar. 'as teoras revisadas en este te$to consideran a la es#ui!ofrenia como una autentica enfermedad, o un grupo de enfermedades, por lo #ue su estudio debe estar en el ámbito de la medicina. Segura Seguramen mente te tiene tiene un sustr sustrato ato orgáni orgánico co o somáti somático co #ue es termin terminant ante e para para su aparic aparición ión y desarrollo. El conc concep epto to de enfe enferm rmed edad ad #ue #ue se teng tenga a dete determ rmin ina a sus sus lmi lmite tes. s. El n)me n)mero ro de pers person onas as diagnosticadas con es#ui!ofrenia ha aumentado o disminuido en diversas "pocas, como un reflejo de los cambios en el modo de conceptuali!ar la enfermedad. *ay un panorama evolutivo de las concepciones teóricas 1. En la tapa tapa inicial inicial surgen los los primeros primeros concept conceptos os de la enfermed enfermedad. ad. 'o llamamo llamamoss +periodo +periodo de la es#ui!ofrenia clásica -. na segund segunda a etapa, etapa, #ue coincide coincide con el desarrol desarrollo lo d la psicopat psicopatolo ologa ga y #ue llamamos llamamos +periodo de la escuela de *eidelberg /es el nombre bajo el cual se agrupan los autores de dicha corriente0 3. 'a terc tercer era a etap etapa a corr corres espo pond nde e a la "poc "poca a actu actual al,, la deno denomi mina namo moss +per +perio iodo do de la psicofarmacologa y de las neuronas por el impacto #ue tienen esas disciplinas en las formulaciones recientes de la enfermedad. LA ESQUISOFRENIA CLASICA 'a psi#uiatra alemana influida por los e$perimentos de och #ue concluyeron con el origen bacteriano de la tuberculosis constituyo un gran adelanto para la medicina general, lo #ue alentó su aplicación en psi#uiatra. El resultado fue la voluntad de, apartar de un cuadro clnico determinado, reali!ar inferencias relativas a una causa determinados y predicciones acerca del curso natural o pronóstico de la enfermedad. och determino n mayor "nfasis en la b)s#ueda
de entidades patológicas. Estas enfermedades mentales hipoteticas eran consideradas tan reales como la neumona y producida por +agentes e$ternos y n ocivos. Se trataban como una enfermedad con importantes manifestaciones ps#uicas, una evolución clnica #ue conduce a un estado demencial terminal com)n y #ue en la anotoma patológica e$hibe una inflamación de las meninges caracterstica. El concepto fundamental de enfermedad ps#uica pertenece a ahlbaum, aun#ue es raepelin #uien lo lleva hasta las )ltimas consecuencias. &ara raepelin solo puede crearse una entidad nosológica si para una misma etiologa e$iste una clnica concordante. E$iste a#u, junto con el acento en el factor etiológico, la idea e$plicita de la especificidad de los sndromes ps#uicos. 'a posición de raepelin responde e psi#uiatra al espritu de la medicina de su "poca. raepelin se apoya por una parte en la investigación psicológica2e$perimental, y por otra, en la anatoma patológica del cerebro. l mismo tiempo #ue procura crear la psi#uiatra clnica moderna, nace la neuropatologa y la psicofisiológica. 'as tres se conducen, en un principio por postulados teóricos comunes. &ara 3undt a cada proceso ps#uico distinto debe corresponder un acontecer fisiológico particular. &ara 4issl, en cada into$icación nerviosa debiera encontrarse un tipo de alteración neuronal caracterstica. &ara raepelin, cada sndrome ps#uico debe ser individuali!able, si su causa es peculiar. El concepto de enfermedad e raepelin pronto recibe una serie de crticas, la crtica de *oche dice #ue a)n en el caso de la parálisis general, en el #ue la etiologa y la anatoma patológica son conocidas, no se puede hablar de unidad nosológica. Es decir, +no e$iste unidad en la clnica y por la clnica, por#ue, da lugar a sndromes distintos, cuya forma no guarda relación directa, en su totalidad, con el sustrato cerebral, sino #ue depende de factores cualitativos pree$istentes en el cerebro normal del sujeto. 'as investigaciones de 5onhoeffer consolidan la idea de la especificidad de los cuadros psi#uiátricos. 'os tipos de +reacciones e$ógenas vienen a demostrar #ue el cuadro clnico es una cosa y la etiologa otra. parte de la relación de causalidad no e$iste relación de circularidad y en principio la estructura del sndrome está determinada en mayor medida por otros factores. 6ndependiente de todo, el punto de vista de raepelin le permite delimitar entidades mórbidas #ue son puntos de referencia hasta la actualidad. Entre ellas encontramos la demencia preco! y la es#ui!ofrenia. Se ha nombrado repetidas veces #ue raepelin habra desestimado la historia vital delos pacientes, esto no es carencia de penetración o de agude!a, ni #ue dejara de percibir la importancia de dichos factores, sino #ue estaba abocado a construir los cimientos sólidos sobre los #ue se podra edificar la psi#uiatra clnica. raepelin conceba la es#ui!ofrenia, a la #ue denomino demencia preco!, como una enfermedad #ue afecta principalmente a sujetos jóvenes y #ue tiene un curos deteriorante. El acento aparece puesto en el curso evolutivo más #ue en el cuadro clnico. &osteriormente 5leuler reordena los cuadros clnicos descritos por raepelin respecto de la demencia preco!. (ataloga los sntomas en orden a su jerar#ua para el diagnóstico y a su supuesta dependencia del cuadro morboso. 7econoce el carácter psicodinámico de una buena parte de ellos. 5leuler otorga más importancia al cuadro de estado #ue al curos evolutivo para la determinación de la entidad mórbida. 8l es #uien introduce el t"rmino es#ui!ofrenia. &lantea #ue no se trata de una enfermedad )nica sino probablemente de un conjunto de enfermedades. &or lo #ue prefiere hablar del +grupo de las es#ui!ofrenias. (onsidera #ue el pronóstico no siempre es la desfavorable y #ue muchos casos se detienen en cual#uier etapa de su evolución. &or lo demás no se sera una afección privativa de os jóvenes, tambi"n lo sufren personas viejas.
Si bien 5leuler configura una entidad diferente, amplio los lmites establecidos por raepelin para la demencia preco!. (on la obra de estos dos autores se configura la es#ui!ofrenia clásica. 9in:o;s:i, discpulo de 5leuler, marca el paso a otro periodo. En el confluye la tradición cl nica y la influencia del pensamiento filosófico de 5ergson. LA ESCUELA DE HEIDELBERG 'a psicopatologa general de
tros autores llevaran durante años análisis con miras a la detección de los rasgos formales de la vivencia es#ui!ofr"nica. 6nicialmente estaba supeditada a la investigación de los rasgos cnicos #ue permiten establecer un diagnostico seguro. &osteriormente se volcó a la investigación de las estructuras anómalas de las vivencias. Schneider hace un aporte fundamental al determinar la e$istencia de una serie de sntomas de gran importancia para el diagnóstico de es#ui!ofrenia? los sntomas de primer orden. Su presencia no patognomónica permite formular con elevada seguridad su diagnóstico. (onrad incorpora a la fenomenologa elementos de la @estalt lo #ue permite reali!ar un análisis de la formación del delirio en la es#ui!ofrenia. 'os autores de la escuela de *eidelberg centraron sus esfuer!os en el estudio de las vivencias morbosas y en su especificidad para el diagnóstico. Schneider hace aportes sobre las estructuras de la percepción delirante y su valor para el diagnóstico diferencial de la es#ui!ofrenia.
LA PSICOFARMACOLOGÍA Y LAS NEUROCIENCIAS. 'a disponibilidad de medicamentos eficaces para el tratamiento de la es#ui!ofrenia estimula la investigación acerca de los mecanismos de acción e indirectamente sobre el proceso patológico subyacente. 'a hipótesis dopaminergica, la principal hasta hoy en da, se fundamenta en el mecanismo de acción delos neurol"pticos. Estos fármacos act)an blo#ueando los receptores dopaminergicos, lo #ue hace pensar #ue la es#ui!ofrenia se da por la hiperactividad de ciertas vas dopaminergicas. medida #ue se ha ido comprendiendo mejor el funcionamiento del S4( se han podido determinas las áreas más afectadas por el proceso mórbido. Sea llegado a determinar, probablemente, #ue en estos pacientes hay una hiperactividad dopaminergica a nivel del sistema lmbico una hipofunción dopaminergica de la corte!a prefrontal. Se han descrito una serie de anomalas gen"ticas de posible valor etiológico. Aodo esto puede ir influyendo en un modelo fisiopatológico de la es#ui!ofrenia. (ro; platea la e$istencia de dos variedades de es#ui!ofrenia. 1. Aipo 6? presenta sntomas positivos como delirio y alucinaciones, se asocia a alteraciones de neurotransmisión dopamin"rgica, es reversible y tiene buena respuesta a los neurol"pticos. -. Aipo 66? presenta sntomas negativos como por ejemplo el aplanamiento afectivo, se asocia con cambios estructurales del cerebro, es irreversible y no responde a los neurol"pticos. &odra darse el paso del tipo 6 al 66, pero no a la inversa. ctualmente se consideran factores etiológicos gen"ticos y ambientales. Es notable como los cambios en nos conocimientos plantean la necesidad de una mejor conceptuali!ación clnica.
Capítulo Kraepelin ! la de"encia precoz En 1BBC acepto la tarea de redactar un (ompendium der &sychiatrie, lo cual lo llevara a la celeridad. En las B ediciones sucesivas de su clásico tratado de psi#uiatra se va precisando su sistema clasificatorio de la enfermedad mental. 'a cuarta edición es la realmente original. 5ajo el ttulo de +proceso ps#uicos degenerativos aparecen reunida? la demencia preco!, basada en la hebefrenia de *ec:erD la catatonia, de ahlbaumD y la demencia paranoide, delimitado por raepelin dentro del amplio marco de la +paranoia. En la #uinta edición da un giro conceptual? mientras antes haba adoptado un modelo sindrómico, de ah en adelante adhiere sistemáticamente el concepto medico de enfermedad, atribuyendo el peso principal al criterio evolutivo. eclara +saltamos de una concepción sintomática a una concepción clnica de la locura, la cual se hace patente en la delimitación y la agrupación de los cuadro patológicos. El significado de los signos e$ternos de la enfermedad ha debido retroceder ante los puntos de vista resultantes de la condiciones de aparición, evolución y terminación de los diversos trastornos. Aodos los sndromes puros han desaparecido, pues, de la nosologa. En esta edición los +procesos de debilitamiento mental, como lo son la demencia preco!, catatonia y demencia paranoide, son considerados afecciones metabólicas ad#uiridas. En la se$ta se presenta un cuadro francamente moderno. Fa no hay enfermedad ad#uirida o constitutiva, e$istiendo un capitulo denominado +dementia !ae"o# donde se describe una dolencia )nica, #ue evoluciona hacia la debilitada ps#uica y #ue presenta C formas? hebefrenia, catatónica y paranoide. En la octava edición se separa de la demencia preco! genuina el grupo de los +de$i%itamiento& a!anoide& o a!a'ania&, constituyendo ambas afecciones los +debilitamientos endógenos LA LABOR NOSOLOGICA DE (RAEPELIN. En un artculo aparecido en 1G1G afirmo #ue? +la delimitación y la agrupación de las formas mórbidas es lo #ue debe permanecer en primer plano de nuestra labor y servir de base para todo trabajo ulterior. (onsidera #ue de otro modo no será posible acceder a lo desconocido de la psi#uiatra. raepelin critica a los antiguos alienista, menciona +solo la distinción entre debilitamiento intelectual cong"nito y ad#uirido me parece un primer y tmido ensayo de tomar en consideración la historia completa de la enfermedad para establecer el diagnostico. >pina #ue, la clasificación puramente sintomática o psicológica +era fala! y no poda conducir a nada por #u" en numerosos casos haba una gran mescla de sntomas +de cuadros mórbidos mal definidos, o una sucesión desconcertante de sndromes clnicos de lo más diverso. e este modo, añade, +se está imposibilitado de establecer cual#uier regla sobre el pronóstico. &ara raepelin la enfermedad mental se individuali!a y se define por su evolución. El verdadero diagnóstico es a#uel #ue permite un pronóstico precisoD solo la evolución puede confirmar el diagnóstico y fundamentarlo. =uera de la parálisis general, cuya individualidad anatomoclnica haba sido demostrada por 5ayle, otras tres enfermedades haban sido bien aisladas clnicamente antes de raepelin? la +locura a doble forma de =rlet, la hebefrenia de *ec:er y la catatonia de ahlbaum. &ara raepelin, esta )ltima representaba el modelo a seguir. Se trataba de una verdadera enfermedad mental en la #ue el mismo proceso mórbido podra presentarse bajo aspectos clnicos diversos le reconoce a ahlbbaum el m"rito de haber establecido de manera sist"mica la diferencia entre un cuadro mórbido y una enfermedad mental verdadera. Supo reconocer la verdadera enfermedad mental y prever u evolución.
En la obra de raepelin ocupa un lugar destacado el estudio de las reacciones motoras de los enfermos, buscando establecer el fundamento orgánico de las enfermedades mentales #ue #uera aislar. 'o #ue retiene sobre todo de la +enfermedad de ahlbaum en su carácter de entidad mórbido basaba fundamentalmente en su naturale!a evolutiva. Su apego al modelo de la catatonia lo lleva a convertirla en el n)cleo de la demencia preco!. &ara raepelin, frente a todo cuadro mórbido ps#uico en necesario reconocer la enfermedad metal subyacente y poder prever la evolución. &ara el la verdadera enfermedad mental no se define por sntomas clnicos variables y cambiantes, o por elementos arbitrarios o relativos, sino #ue por su evolución, la base realmente cientfica de una clasificación de la patologa mental. LA DEMENCIA PRECO) &ara raepelin, la demencia preco! engloba todos los estados mórbidos caracteri!ados por un menoscabo de la vida afectiva y la voluntad., y #ue evolucionan hacia una desintegración completa de la personalidad /aspecto demencial0. (omo habitualmente la afección comien!a antes de la vida adulta, le parece apropiado el nombre de +demencia preco!. 'a catatonia llega a convertirse en la forma clnica central de la demencia preco! por#ue sus manifestaciones motoras, e incluso +neurológicas, le otorgan a esa afección un sustrato sólido, casi anatómico. En la )ltima edición de su tratado, raepelin sit)a la demencia preco! dentro del grupo de las +demencias endógenas. Aodas estas demencias endógenas tendran dos peculiaridadesD 1 no son originadas desde el e$terior sino por causas internas, - conducen a un marcado debilitamiento intelectual. En cuanto al nombre de la enfermedad, precisa los de elementos #ue tuvo en consideración, por una parte, se encuentra la constatación de #ue se desarrollan estados demenciales bastantes similares entre s. &or otra, la observación ya adelantada por *ec:er, de #ue esas demencias peculiares parecen establecerse en estrecho contacto con el periodo de la juventud. 'os sntomas de la enfermedad poseen una gran variabilidad y su cone$ión interna solo es reconocible por su presentación en alg)n momento del curso evolutivo. escribe manifestaciones ps#uicas #ue incluyen alteraciones del pensamiento, percepción, psicomotricidad, lenguaje, afectividad, conciencia, etc. 'os sntomas corporales ocupan un lugar importanteD señala #ue su relación e$acta con la enfermedad mental a)n no se encuentra probada. estaca dos grupos de trastornos, a los #ue otorga gran importancia? *. De$i%itamiento de %a a"ti+idad emo"iona% ,-e "on&tit-e e% m/+i% e!manente de %a +o%-ntad. Se altera la actividad mental y el impulso al trabajo. Se produce una p"rdida de la dirección sobre la voluntad y la capacidad de actuar en forma independiente. Se destruye as la esencia de la personalidad. (on la ani#uilación del impulso personal, se pierde la posibilidad del desarrollo futuro. 0. Pe!dida de %a -nidad inte!na de %a& a"ti+idade& de% inte%e"to1 de %a& emo"ione& de %a +o%-ntad1 en &2 mi&ma ent!e -na& ot!a&. E#uivale a la p"rdida de la +coordinación intrasi#uica de Strans:y y al trastorno de las asociaciones de 5leuler. Estas dos perturbaciones se traducen en un debilitamiento de las ideas, de los sentimientos y de las tendencias de orden general. raepelin esbo!a una hipótesis psicofisiológica de la demencia preco!, locali!ando esta facultad de abstraer en las capas superiores de la región cortical.
LAS FORMAS CLINICAS En la medida en #ue se ampla el cuadro inicial de la demencia preco!, raepelin aumenta el n)mero de sus formas clnicas. C son las fundamentales. 1. La 'o!ma e$e'!eni"a 4He"5e!67 es una psicosis post puberal, caracteri!ada por el puerilismo, la pasividad, comportamiento inadecuado y una acentuada disgregación de la personalidad. -. La 'o!ma "atat/ni"a o "atatonia !oiamenteta% 4(a%$a-m677 fase de depresión, seguida por una fase de e$citación, luego aparece el estupor catatónico, al #ue sucede un periodo confesional precediendo la demencia terminal. C. La 'o!ma a!anoide o de%i!ante7 gran actividad alucinatoria cenest"sicas y ps#uicas, los fenómenos de transmisión del pensamiento y las alteraciones del sentimiento corporal. na forma paranoide atenuada es separada para constituir el grupo de las parafrenias. &rogresivamente añade? H. Una 'o!ma de demen"ia !e"o8 &im%e7 en la cual solo se comprueba un debilitamiento intelectual progresivo, sin un d"ficit demencial profundo. I. Fo!ma& de!e&i+a&7 una de ellas del tipo simple, con inhibición #ue puede llegar hasta el estupor. >tra forma grave, con delirio de tipo melancólico, #ue se puede confundir con algunas parafrenias. J. Fo!ma& &e-doe!i/di"a&7 su evolución se caracteri!a por una cierta periodicidad. K. Fo!ma& demen"ia%e&7 predominan las alteraciones del lenguaje destaca una particular +es#ui!ofasia, #ue corresponde a las +locuras discordantes verbales de (haslin. escribe algunas formas caracteri!adas por la edad de aparición, o por el terno en #ue se dan. Aodas evolucionan hacia un cuadro demencial terminal. LAS PARAFRENIAS raepelin separa de la demencia preco! a un pe#ueño grupo de casis #ue no presentan el empobrecimiento afectivo y el trastorno de la voluntad. 'a armona interna de la vida ps#uica está bastante conservada y la perdida de la unidad interna limitada a alunas facultades intelectuales. 'os delirios marcados y el colorido paranoide del cuadro clnico son una caracterstica com)n de todos los cuadros. istingue H variedades de parafrenia? sistemática, e$pansiva, confabulatoria y fantástica. 1. La a!a'!enia &i&tem9ti"a7 de desarrollo insidioso, a la cual se añaden idea de e$altación sin decaimiento de la personalidad. l comien!o hay cambios conductuales ligeros. &rogresivamente se agregan alucinaciones auditivas e idea de influencia asociadas con sensaciones disestesias corporales. &uede agregar ideas de e$altación, erotomanacas, religiosas, etc. 'a capacidad de trabajo se mantienen. -. La a!a'!enia e#an&i+a7 desarrollo de una megalomana con humor e$altado y una ligera e$citación. l comien!o es gradual. En ocasiones es precedido por estados ansiosos o depresivos. 'as alucinaciones aparecen preco!mente. &ueden aparecer idea de persecución. 'a actividad pragmática suele comprometerse pronto, no obstante se conserva un comportamiento dócil y ra!onable, sin desintegración de la personalidad. C. La a!a'!enia "on'a$-%ato!ia7 predominio de los pseudorrecuerdos. El paciente se vuelve reservado e irritable y paulatinamente comien!a a relatar e$periencias delirantes de ndole e$traordinarias, de persecución y de e$altación. H. La a!a'!enia 'ant9&ti"a7 aparición de delirios e$uberantes, e$traordinarios, incone$os y cambiantes. *ay ideas de persecución, alucinaciones auditivas, disestesias y delirios de influencia. 'o más llamativo son los pseudorrecuerdos delirantes /refieren viajes e$traordinarios0.
