Daftar Tilik Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI NAMA RUMAH SAKIT

:

RUANG

:

ALAMAT RUMAH SAKIT :

BULAN

:

NO

1

INDIKATOR

CUCI TA TANGAN

TINDAKAN o o o o o o

!

ALA ALAT P"LI P"LIN# N#UN UNG G

o o o o o o o o

'!

#eko #ekont ntam amin inas asii alat alat

o o o o

*

Peng Pengol olah ahan an alat alat ta&a ta&am m

o o o o o

.

Limbah

o o o

0eterangan S an an ga ga t b ai ai k 8aik Cukup 0urang Sang Sangat at 0ura 0urang ng

 

Air bersih mengalir  Sabun cair  Lap kering dan bersih Petugas tampak mencuci tangan dan mengeringkan tangan Melepaskan sarung tangan setelah kontak dengan pasien Sarung tangan bersih Sarung tangan steril Sarung tangan rumah tangga Masker  Gaun$schort Pelindung %a&ah Pelindung kaki Tutup kepala Larutan klorin (adah plastic Alat direndam dalam klorin 1) menit Alat steril disimpan dalam %adah kering dan bersih (adah tahan tusukan Isi %adah kurang dari + penuh Tidak ada bagian ta&am ,ang keluar  -arum tidak disarungkan Pen,arungan satu tangan Sampah dipisahkan sesuai &enis Tidak ada sampah terkontaminasi Increnarator dan atau IPAL ber/ungsi dengan baik!

 2 3 )4 )4 P" P" TU TU GA GA S PATU 5 M "N "N GI GI0 UT UT I P 67 67 S" S" #U #U 6    9) : ;34 P"TUGAS PATU5 M"NGI0UTI P67S"#U6    <) : <34 P"TUGAS PATU5 M"NGI0UTI P67S"#U6    .) : .34 P"TUGAS PATU5 M"NGI0UTI P67S"#U6    = .)4 .)4 P"T P"TUG UGAS AS PATU5 M"NG M"NGI0 I0UT UTII P67 P67S" S"#U #U6  6 

SANGAT BAIK 

BAIK BAIK

CU CUKU KUP P

KURA KURANG NG

 

SNGAT KURANG

Akti>itas perbaikan kualitas 1! Topik Audit  0%alitas pencegahan dan pengendalian in/eksi 6uanga  ????????????????????????????!! ! Audit dilaksanakan oleh  ????????????????????????????!! Tanggal  ????????????????????????????!! %aktu  ????????????????????????????!! '! Alasan Audit  Untuk Mengidenti/ikasi kualitas sta/ Pelaksana untuk pencegahan @ pengendalian in/eksi *! Mohon &a%ab a BD Tidak BTD atau kadangEkadang B0D untuk pern,ataan berikut ini  N

KADANGPERNYATAAN

O 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. . !. 1". 11. 12. 13. 14. 15.

YA

TIDAK  

ALASAN KADANG

Apakah menggunakan sarung tangan pada %aktu pemasangan in/useF Apakah dilakukan pera%atan in/use setiap hariF Apakah in/use dipindahkan setiap '* &amF Apakah melakukan cuci tangan sebelum melakukan in>asi>eF Apakah melakukan cuci tangan sesudah melakukan in>asi>eF Apakah sarana tindakan in>asi>e tersedia dan sudah digunakanF Apakah prosedur tindakan sudah dilakukan dengan benarF Apakah tindakan ,ang dilakukan sudah di dokumentasikanF Apakah pembuangan sampah medis dilakukan dengan baikF Apakah setelah menggunakan Alkes segera melakukan dekontaminasiF Apakah sudah dilakukan h,gine peroranganF Apakah setiap pasien dimoti>asi untuk men&aga h,gine peroranganF Apakah ruang Nampak bersih dan rapiF Apakah dilakukan mobilisasi pada pasien dengan bedrest totalF Apakah pembuangan alat ta&am tersediaF