Daftar Tilik Akreditas Pkm Batui

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)

DAFTAR TILIK %TD %3K43&A3 -AT%I

NOMOR

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit

: 29 November 201

!alaman

:

DOKUMEN DI PUSKESMAS YA

".1.1.1

Dilakukan i(entiikasi kebutu*an (an *ara)an mas'arakat5 mas'arakat5 sasaran kegiatan ter*a(a) kegiatan %K&.

".1.1.2

Kerangka Kerangka a$uan/ meto(e (an instrumen analisis kebutu*an mas'arakat5sasaran mas'arakat5sasaran kegiatan %K&

".1.1.#

6atatan *asil analisis a nalisis (an i(entiikasi kebutu*an kegiatan %K& (an ren$ana kegiatan %K&

".1. ".1.1. 1." "

Ren$a en$ana na keg kegia iata tan n %K& %K& 'ang ang (ite (iteta ta)k )kan an ole ole* * ke) ke)al ala a )usk )uskes esma mass

".1.1.+

-ukti )elaksanaan sosialisasi kegiatan ke)a(a mas'arakat/ kelom)ok mas'arakat/ mas'arakat/ (an sasaran

".1.1.,

-ukti7bukti )elaksanaan koor(inasi (an komunikasi komunikasi lintas )rogram (an lintas sektor

".1. ".1.1. 1. 

Ren$a en$ana na keg kegia iata tan n %K& %K& 'ang ang (ite (iteta ta)k )kan an ole ole* * ke) ke)al ala a )usk )uskes esma mass

".1.2.1

Kerangka Kerangka a$uan untuk mem)erole* um)an balik 8asu)an )elaksanaan )rogram kegiatan %K&

".1.2.2

Dokumen *asil i(entiikasi um)an balik/ analisis (an tin(ak lanut ter*a(a) *asil i(entiikasi um)an balik

".1.2.#

3; )emba*asan um)an balik/ (okumentasi )elaksanaan )emba*asan/ *asil )emba*asan/ tin(ak lanut )emba*asan

".1. ".1.2. 2." "

-ukt -uktii )er )erba baik ikan an ren$ ren$an ana a )el )elak aksa sana naan an )rog )rogrram kegia egiata tan n %K& %K&

".1.2.+

-ukti tin(ak lanut (an evaluasi ter*a(a) )erbaikan 'ang (ilakukan

".1. ".1.#. #.1 1

!asi !a sill i(en i(enti tii ik kasi asi masa masala la*/ */ )eru )eruba ba*a *an n regu regula lasi si// (sb (sb

".1.#.2

!asil i(entiikasi )eluang7)eluang )erbaikan inovati< 8melalui )roses D3A5D6A. 6atatan : 'ang (imaksu( inovasi a(ala* segala bentuk )erbaikan (alam mengatasi masala* melalui )roses D3A5D6A

".1.#.#

-ukti )emba*asan melalui
".1.#."

Ren$ana )erbaikan inovati
".1.#.+

-ukti )e )elaksanaan so sosialisasi

".2.1 .2.1.1 .1

a( a(al kegi egiatan atan// ren ren$a $an na )r )rogr ogram kegi egiatan atan

".2.1 .2.1.2 .2

Data ata ke)eg e)ega aai aian an )elak elaksa sana na %K& %K& )usk uskesm esmas

".2.1.#

-ukti )e )elaksanaan so sosialisasi



NOMOR

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


".2.1 .2.1." ."

-uk -ukti )elak elaksa sana naan an kegi egiatan atan %K& )uskes skesma mass

".2.1.+

-ukti ev evaluasi (a (an ti tin(ak la lanut

".2.2.1

-ukti )en'am)aian in
".2. ".2.2. 2.2 2

-ukt -uktii )en )en'am)a am)aia ian n in< in
".2. ".2.2. 2.# #

-ukt -uktii )en )en' 'am)a am)aia ian n in< in
".2.2."

-ukti evaluasi tentang )emberian in
".2. ".2.2. 2.+ +

Ren$a en$ana na tin( tin(ak ak lan lanut ut// (an (an tin( tin(ak ak lan lanut ut *asi *asill ev evalua aluasi si

".2.# .2.#.1 .1

a( a(al )elak elaksa san naan aan kegia egiata tan n %K& %K& )usk uskesm esmas

".2.#.2

Ren$ana kegiatan )rogram/ *asil evaluasi tentang meto(e (an teknologi (alam )elaksanaan )rogram/ (an tin(ak lanutn'a

".2.#.#

a(al sosialisasi/ (a
".2.#."

!asil evaluasi ter*a(a) akses

".2.#.+

-ukti tin(ak lanut

".2.#.,

-ukti (ilakukann'a komunikasi tentang )en'am)aian in
".2.".1

3; tentang )en'usunan a(al (an tem)at )elaksanaan kegiatan 'ang men$erminkan kese)akatan bersama (engan sasaran kegiatan %K& (an5atau ma('arakat ma('arakat

".2.".2

3; tentang )en'usunan a(al (an tem)at )elaksanaan kegiatan 'ang men$erminkan kese)akatan bersama (engan lintas )rogram (an lintas sektor



No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:

NOMOR


".2.".#

!asil mo monitoring

".2."."

-ukti )elaksanaan monitoring (an evaluasi ter*a(a) kete)atan aktu/ sasaran/ (an tem)at )elaksanaan kegiatan %K&

".2." .2."..+

-ukti tin(ak (ak lanut *asil evaluas luasii

".2.+.1 ".2.+.2

as ent as masa a an am atan )e a sanaan eg e g a t an %K& -ukti )elaksanaan analisis masala* (an *ambatan/ ren$ana tin(ak lanut

".2.+.#

Ren$ana tin(ak lanut

".2.+."

-ukti )e )elaksanaan ti tin(ak la lanut

".2. ".2.+. +.+ +

4valua aluasi si ter* ter*a( a(a) a) tin( tin(ak ak lan lanut ut masa masala la* * (an (an *amb *ambat atan an 3urat ke)utusan tentang me(ia komunikasi komunikasi 'ang (igunakan untuk menangka) kelu*an amas'arakat atau sasaran kegiatan %K&

".2.,.1

".2.,.2

3urat ke)utusan tentang me(ia komunikasi komunikasi 'ang (igunakan untuk um)an balik ter*a(a) kelu*an amas'arakat atau sasaran kegiatan %K&

".2.,.#

-ukti an analisis ke kelu*an

".2.,."


".#. ".#.1. 1.# #

-ukti )en'am)aian )en'am)aian in
".#.1."


".#.1 .#.1.+ .+

Dok okum umen enta tasi si *asi asil an anali alisis sis (an (an tin tin(ak (ak lan lanut ut

".2.,.+ ".#.1.1 ".#.1.2

!asri A*ma(/ Am(.Ke) I. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) I. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) I. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

BAB V KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


NOMOR

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


+.1.1.1

3K )ers'aratan kom)etensi )enanggung aab %K& )uskesmas

+.1.1.2

3K )eneta)an )enanggung aab %K&

+.1.1.#

!asil analisis kom)etensi

+.1.1."

Ren$ana )eningkatan kom)etensi 3K e)a a )us esmas tentang eai an mengi uti )rogram orientasi Kerangka a$uan )rogram orientasi 'ang (iteta)kan ole* ke)ala )uskesmas

+.1.2.1 +.1.2.2 +.1.2.#

3; (an bukti )elaksanaan orientasi 8la)oran )elaksanaan orientasi

+.1.2."

!asil evaluasi (an tin(ak lanut ter*a(a) )elaksanaan orientasi

+.1.#.1

Tuuan/ sasaran/ tata nilai %K&)uskesmas 'ang (ituangkan (alam kerangka a$uan )rogram kegiatan %K&

+.1.#.2

-ukti )elaksanaan komunikasi tuuan/ sasaran (an tata nilai ke)a(a )elaksana/ sasaran/ lintas )rogram/ (an lintas sektor

+.1.#.#

!asil evaluasi (an tin(ak lanut ter*a(a) sosialisasi tuuan/ sasaran/ (an tata nilai

+.1.".1

-ukti7bukti )elaksanaan )embinaan ole* )enanggung aab ke)a(a )elaksana

+.1.".2 +.1.".# +.1."."

Notulen )embinaan 'ang antara lain berisi : tuuan/ ta*a)an/ )elaksanaan/ (an teknis )elaksanaan kegiatan -u ti )e a sanaan )em inaan an a a )e a sanaan embinaan -ukti komunikasi (engan lintas )rogram (an lintas sektor tentang tuuan/ ta*a)an/ a(al )elaksanaan kegiatan

+.1.".+

-ukti )elaksanaan koor(inasi lintas )rogram (an lintas sektor

+.1.".,

A(an'a bukti kese)akatan )eran masing7masing 'ang (ii(entiikasi (an (ise)akati melalui lokakar'a mini

+.1.".

-ukti *asil evaluasi (an tin(ak lanut )elaksanaan komunikasi (an koor(inasi lintas )rogram (an lintas sektor

+.1.+.1

!asil i(entiikasi risiko ter*a(a) lingkungan (an mas'arakat akibat )elaksanaan kegiatan %K&

+.1.+.2

!asil analisis risiko

+.1.+.#

Ren$ana )en$ega*an (an minimalisasi risiko

+.1.+." +.1.+.+ +.1.+., +.1.,.1

Ren$ana u)a'a )en$ega*an risiko (an minimalisasi risiko (engan bukti )leksanaan as eva uas er a a) u)a'a )en$ega an an m n ma sas risiko -ukti )ela)oran (an tin(ak lanut 3K ke)ala )uskesmas tentang keaiban )enanggung aab %K& )uskesmas (an )elaksana untuk mem


NOMOR

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


+.1.,.2 +.1.,.# +.1.,." +.1.,.+

Ren$ana/ kerangka a$uan/ 3; )ember(a'aan mas'arakat 3; )elaksanaan 3&D/ (okumentasi )elaksanaan 3&D/ (an *asil 3&D omun as engan mas'ara a an sasaran uskesmas -ukti )eren$anaan (an )elaksanaan %K& )uskesmas 'ang bersumber (ari sa(a'a mas'arakat5sasta

+.2.1.1

R%K )uskesmas (engan keelasan kegiatan tia) %K&

+.2.1.2

RK )uskesmas (engan keelasan kegiatan tia) %K&

+.2.1.#

R%K (an RK

+.2.1."

Kerangka a$uan kegiatan tia) %K&

+.2.1.+

a(al kegiatan tia) %K&

+.2.2.1

!asil kaian kebutu*an mas'arakat

+.2.2.2

!asil kaian kebutu*an (an *ara)an sasaran as ana s s a an e u u an an ara)an mas'ara a sasaran RK )uskesmas

+.2.2.# +.2.2."

an

+.2.2.+

a(al )elaksanaan kegiatan a)aka* sesuai (engan usulan mas'arakat5sasaran

+.2.#.1 +.2.#.2

!asil monitoring 3; monitoring/ a(al (an )elaksanaan monitoring

+.2.#.#

3; )emba*asan *asil monitoring/ bukti )emba*asan/ rekomen(asi *asil )emba*asan

+.2.#."

!asil )en'esuaian ren$ana

+.2.#.+

3; )eruba*an ren$ana kegiatan

+.2.#.,

Dokumentasi *asil monitoring

+.2.#.

Dokumentasi )roses (an *asil )emba*asan

+.#.1.1

Dokumen uraian tugas )enanggung aab

+.#.1.2

Dokumen uraian tugas )elaksana

+.#.1.#

Isi (okumen uraian tugas

+.#.1."

Isi (okumen uraian tugas

+.#.1.+

-ukti )elaksanaan sosialisasi uraian tugas

+.#.1.,

-ukti )en(istribusian uaraian tugas

+.#.1.

-ukti )elaksanaan sosialisasi uraian tugas )a(a lintas )rogram



No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:

NOMOR


+.#.2.1

!asil monitoring )elaksanaan uraian tugas

+.#.2.2

!asil monitoring

+.#.2.#


+.#.2."


+.#.#.1

3K ke)ala )uskesmas tentang kaian ulang uraian tugas/ 3; kaian ulang uaraian tugas

+.#.#.2

-ukti )elaksanaan kaian ulang (an *asil tinauan ulang

+.#.#.#

%raian tugas 'ang (irevisi

+.#.#."

Keteta)an *asil revisi uraian tugas

+.#.".1

!asil i(entiikasi )i*ak terkait (an )eran masing7masing

+.#.".2

%raian )eran lintas )rogram untuk tia) )rogram )uskesmas

+.#.".#

%raian )eran lintas sektor untuk tia) )rogram )uskesmas

+.#."."

Kerangka a$uan )rogram memuat )eran lintas )rogram (an lintas sektor

+.#.".+

-ukti )elaksanaan )ertemuan lintas )rogram (an lintas sektor

+.".2.1

3K ke)ala )uskesmas (an 3; tentang mekanisme komunikasi (an koor(inasi )rogram

+.".2.2

-ukti )elaksanaan komunikasi lintas )rogram (an lintas sektor

+.".2.#

-ukti )elaksanaan koor(inasi

+.".2."

!asil evaluasi/ ren$ana tin(ak lanut/ (an tin(ak lanut ter*a(a) )elaksanaan koor(inasi lintas )rogram (an lintas sektor

+.+.1.1

3K ke)ala )uskesmas tentang )eraturan/ kebiakan/ (an )rose(ur7)rose(ur 'ang (igunakan sebagai a$uan (alam )engelolaan (an )elaksanaan %K&

+.+.1.2

an(uan )engen(alian (okumen kebiakan (an 3;

+.+.1.#

3; )engen(alian (okumen eksternal (an )elaksanaan )engen(alian (okumen eksternal

+.+.1."

3; (an bukti )en'im)anan (an )engen(alian arsi) )eren$anaan (an )en'elenggaraan %K& )uskesmas

+.+.2.1

3K ke)ala )uskesmas tentang monitoring )engelolaan (an )elaksaaan %K& )uskesmas. !asil monitoring )engelolaan (an )elaksaan %K& )uskesmas



No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:

NOMOR


+.+.2.2

3; monitoring/ a(al (an )elaksanaan monitoring

+.+.2."

!asil monitoring

+.+.2.+

!asil evaluasi ter*a(a) kebiakan (an )rose(ur monitoring

+.+.#.1

3K evaluasi kinera %K&

+.+.#.2

3; evaluasi kinera

+.+.#."

3; evaluasi kinera/ *asil evaluasi as eva uas ter a a) e a an an )rose ur eva uas uskesmas 3; monitoring kesesuaian )roses )elaksaan )rogram kegiatan %K&. -ukti )elaksaan monitoring

+.+.#.+ +.,.1.1 +.,.1.2

!asil monitoring/ ren$ana tin(ak lanut (an bukti tin(ak lanut *asil monitoring

+.,.1.#

Dokumentasi *asil monitoring (an tin(ak lanut

+.,.2.1

-ukti )elaksanaan )engara*an ke)a(a )elaksana

+.,.2.2

-ukti )elaksanaan kaian

+.,.2.#

-ukti )elaksanaan tin(ak lanut

+.,.2."

Dokumentasi *asil kaian (an )elaksanaan tin(ak lanut

+.,.2.+

-ukti )elaksanaan )ertemuan )enilaian kinera

+.,.#.1

!asil )enilaian kinera

+.,.#.2

-ukti )elaksanaan )ertemuan )enilaian kinera )aling se(ikit (ua kali seta*un

+.,.#.#

-ukti tin(ak lanut/ la)oran ke (inas kese*atan kabu)aten5kota

+..1.1

3K *ak (an keaiban sasaran

+..1.2

-ukti sosialisasi *ak (an keaiban sasaran

+..2.1

3K aturan/ tata nilai/ bu(a'a (alam )elaksanaan %K& )uskesmas 8kebiakan ini sebaikn'a masuk (alam )eraturan internal 'ang a(a )a(a bab 2 kriteria 2.".2

+..2."


!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

BAB VI SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:

DOKUMEN DI PUSKEMAS YA

,.1.1.1

kinera 8bukti7bukti )roses )ertemuan/ mau)un (okumen lain 'ang membuktikan a(an'a kegiatan

,.1.1.2

3K ke)ala )uskesmas tentang )eningkatan kinera

,.1.1.#

3K ke)ala )uskesmas tentang tata nilai (alam )engelolaan (an )elaksanaan kegiatan

,.1.1.+

Ren$ana )erbaikan kinera (an tin(ak lanut

,.1.1.,

-ukti7bukti inovasi )rogram kegiatan %K& 8melalui )roses D3A5D6A atas masukan )elaksana/ lintas )rogram/ lintas sektor

,.1.2.1

-ukti )ertemuan )emba*asan kinera (an u)a'a )erbaikan

,.1.2.2

In(ikator )enilaian kinera (an *asil7*asiln'a

,.1.2.#

-ukti komitmen untuk meningkatkan kinera se$ara berkesinambungan

,.1.2."

Ren$ana )erbaikan kinera ber(asarkan *asil monitoring

,.1.2.+

-ukti )elaksanaan )erbaikan kinera

,.1.#.1

-ukti )elaksanaan )ertemuan monitoring (an evaluasi kinera 'ang melibatkan lintas )rogram (an lintas terkait

,.1.#.2

-ukti7bukti saran inovati< (ari lintas )rogram (an lintas sektor

,.1.#.#

-ukti ketrlibatan (alam )en'usunan ren$ana )erbaikan kinera

,.1.#."

-ukti7bukti keterlibatan (alam)elaksanaan )erbaikan kinera

,.1.".1

an(uan (an instrumen survei/bukti )elaksanaan survei untuk mem)erole* masukan (ari toko* mas'arakat/L3&/(an atau sasaran

,.1."..2

-ukti )elaksanan )ertemuan (engan toko* mas'arakat/L3&/sasaran kegiatan %K& untuk mem)erole* masukan

,.1.".#

-ukti ketrlibatan (alam )en'usunan ren$ana )erbaikan kinera/ren$ana 8)lan ;< A$tion )erbaikan )rogram kegiatan %K&

BAB VI SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:

DOKUMEN DI PUSKEMAS YA

,.1."."

-ukti ketrlibatan (alam )elaksanaan )erbaikan kinera 3K Ke)ala )uskesmas

,.1.+.1 3; )en(okumentasian kegiatan )erbaikan kinera

,.1.+.2

Dokumen kegiatan )erbaikan kinera

,.1.+.#

-ukti sosialisasi kegiatan )erbaikan kinera ke lintas )rogram (an lintas sektor

,.1.,.1

Rena$an kai ban(ing )elaksanaan %K& uskesmas

,.1.,.2

Instrumen kai ban(ing

,.1.,.#

La)oran )elaksanaan kai ban(ing

,.1.,."

Re$ana )erbaikan )elaksanaan )rogram kegiatan %K& ber(asar *asil kai ban(ing

,.1.,.+

La)oran )elaksanaan )erbaikan

,.1.,.,

!asil evaluasi kegiatan kai ban(ing

,.1.,.

!asil evaluasi kegiatan kinera sesu(a* kegiata kai ban(ing

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN


No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:

!asri A*m NI. 19#12#

KRITERIA NO


9.1.1.1

3K tentang keaiban tenaga kera klinis (alam )eningkatan mutu klinis (an keselamatan )asien

9.1.1.2

eneta)an )rioritas in(ikator mutu klinis (i uskesmas

9.1.1.#

engum)ulan (ata/analisis (an )ela)oran mutu klinis se$ara berkala

9.1.1."

-ukti monitoring/buktu evaluasi/bukti analisis/bukti tin(ak lanut

9.1.1.+

3K tentang ke*arusan melakukan i(entiikasi/(okumentasi KTD/K6/KN6

9.1.1.,

3K (an 3; )enanganan KTD/K6/(an KN6

9.1.1.

-ukti analisis (an Tin(ak lanut KTD/K6/(an KN6

9.1.1.=

3K tentang )enera)an manaemen resiko klinis /)an(uan manaemen resikio klinis

9.1.1.9

-ukti analisis (an u)a'a meminimalkan resiko

9.1.1.10

Kerangka a$uan/)eren$anaan )rogram keselamatan )asien 3K tentang evaluasi )erbaikan )erilaku (an )ela'anan klinis/

9.1/2.1 3K )enanggung aab )elaksanaan evaluasi )rilaku )etugas (alam )ela'anan klinis 9.1.2.2

3K tentang bu(a'a mutu (an keselamatan )asien (alam )ela'anan klinis (i )uskesmas

9.1.2.#

3K (an 3; tentang )en'usunan in(ikator klinis (an in(ikator )rilaku )emberi la'anan klinis

9.1.#.1

Rena$ana )eningkatan mutu (an keselamatan )asien (engan keelasan alokasi (an keterse(iaan sumber (a'a

9.1.#.2

Kerangka a$uan /)eren$anaan )rogram )eningkatan mutu la'anan klinis

TIDAK



No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:

!asri A*m NI. 19#12#

KRITERIA NO


9.1.#.#

-ukti )elaksanaan )eningkatan mutumklinis/evaluasi/tin(ak lanut

9.2.1.1

3; )emili*an
9.2.1.2

Dokumen )enggalangan komitmen Dokumentasi )elaksanaan sosialisasi mutu klinis

9.2.1.#

Tenaga klinis mema*ami )entingn'a mutu (an keselamatan la'anan klinis

9.2.1."

Ke)ala )uskesmas (an tenaga klinis meneta)kan )ela'anan )rioritas 'ang akan (i)erbaiki

9.2.1.+

Ren$ana )erbaikan la'anan klinis 'ang )rioritas/bukti monitoring )elaksanaan

9.2.1.,

elaksanaan kegiatan )erbaikan )ela'anan klinis

9.2.1.

4valuasi )elaksanaan )erbaikan la'anan klinis

9.2.2.1

3K tentang stan(ar (an 3; la'anan klinis/bukti monitoring )elaksanaan stan(ar (an 3;/*asil monitoring/tin(ak lanut

9.2.2.2

3K tentang )en'usunan stan(ar (an 3; klinis ermenkes No.+ ta*un 201"

9.2.2.#

3K tentang )eneta)an (okumen eksternal

9.2.2."

3; tentang )rose(ur )en'usunan la'anan klinis

9.2.2.+

Dokumen 3; la'anan klinis

TIDAK



No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:

!asri A*m NI. 19#12#

KRITERIA NO


9.#.1.1

3K tentang in(ikator mutu la'anan klinis

9.#.1.2

3K tentang sasaran keselamatan )asien

9.#.1.#

-ukti )engukuran mutu la'anan klinis

9.#.1."

-ukti )engukuran sasaran keselamatan )asien

9.#.2.1

eneta)an target 'ang akan (i$a)ai (ari tia) in(ikator mutu klinis (an keselamatan )asien

9.#.2.2

Target )en$a)aian mutu klinis (iteta)kan (engan mem)etimbangkan )en$ao)aian mutu klinis

9.#.2.#

roses )eneta)an target melibatkan )ro
9.#.#.1

engum)ulan (ata mutu la'anan klinis

9.#.#.2

-ukti (okumentasi )engum)ulan (ata la'anan klinis

9.#.#.#

An mutu la'anan klinis (an keselamatan )asienalisis

9.".1.1

3K )i*ak 'ang terlibat (alam )eningkatan mutu la'anan klinis

9.".1.2

3K )embetukan tim )eningkatan mutu la'anan klinis

9.".1.#

%raian tugas (an tanggung aab masing7masing anggota Tim

TIDAK



No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:

!asri A*m NI. 19#12#

KRITERIA NO


9.".1."

Ren$ana (an )rogram tim )eningkatan mutu klinis

9.".2.1.

La)oran *asil monitoring mutu la'anan klinis

9.".2.2.

!asil analisis/kesimoulan (an rekomen(asi

9.".2.#.

Analisis )en'ebab masala*

9.".2.".

Ren$ana )rogram )erbaikan mutu la'anan klinis

9.".2.+.

Ren$ana )erbaikan mutu la'anan klinis (isusun (engan mem)ertimbangkan )eluang keber*asilan

9.".2.,

etugas )enanggung aab kegiatan

9.".2..

3K )etugas 'ang memantau )elaksanaan kegiatan

9.".2.=.

-ukti )elaksanaan /buktinmonitoring/bukti analisis

9.".#.1

etugas men$atat )eningkatan setela* )elaksanaan kegiatan )eningkatan mutu la'anan klinis

9.".#.2

4valuasi ter*a(a) *asil )enilaian (engan menggunakan in(ikator mutu la'anan klinis untuk menilai )erbaikan

9.".#.#

-ukti tin(ak lanut )eruba*an )rose(ur

9.".#."

Dokumentasi seluru* u)a'a )eningkatan mutu la'anan klinis

TIDAK



No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:

!asri A*m NI. 19#12#

KRITERIA NO


9.".#.+

Dokumentasi seluru* u)a'a )eningkatan mutu klinis

9.".".1

3K (an 3; )en'a)aian in
9.".".2

Dokumen kegiatan )eningkatan mutu la'anan klinis

9.".".#

!asil evaluasi (an tin(ak lanut

9."."."

Dokumen )ela)ora kegiatan )eningkatan mutu la'anan klinis

TIDAK

a(/ Am(.Ke) 1 199+0# 1 00#

TIDAK BERLAKU

a(/ Am(.Ke) 1 199+0# 1 00#

TIDAK BERLAKU

a(/ Am(.Ke) 1 199+0# 1 00#

TIDAK BERLAKU

a(/ Am(.Ke) 1 199+0# 1 00#

TIDAK BERLAKU

a(/ Am(.Ke) 1 199+0# 1 00#

TIDAK BERLAKU

BAB I PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS


NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


1.1.1.1

enis7enis )ela'anan 'ang (ise(iakan (i uskesmas 8baik %K& mau)un %K (iteta)kan 3urat Ke)utusan Ke)ala uskesmas

1.1.1.2

In
1.1.1.#

Rekam kegiatan menalin komunikasi

1.1.1."

a(a bukti (okumen 'ang berisi *asil7*asil i(entiikasi kebutu*an (an *ara)an mas'arakat 'ang (ikum)ulkan melalui kegitan surve' (an5atau kegiatan lain

1.1.1.+

R%K (an RK uskesmas 'ang (i(alamn'a menunukkan ba*a )eren$anaan (isusun ber(asar *asil analisis kebutu*an mas'arakat

1.1.1.,

a(a (okumen ren$ana memuat visi/ misi/
1.1.2.1

-ukti (ilakukann'a u)a'a men(a)at um)an balik (ari mas'arakat/ bisa melalui surve'/ kotak saran/ kelu*an/ klaim/ mau)un )ertemuan (i )uskesmas

1.1.2.2

3; i(entiikasi kebutu*an mas'arakat (an tangga) mas'arakat ter*a(a) mutu )ela'anan

1.1.2.#

Dokumen bukti res)on ter*a(a) um)an balik mas'arakat

1.1.#.1

!asil i(entiikasi )eluang )erbaikan (an tin(ak lanutn'a

1.1.#.2

-ukti7bukti inovasi )erbaikan )rogram5)ela'anan (i )uskesmas (engan meto(a D3A5D6A

1.1.#.#

!asil7*asil )erbaikan )rogram5)ela'anan 8melalui siklus D3A5D6A (itunukkan (engan a(an'a )erbaikan mekanisme kera 83; (an5atau )enggunaan teknologi untuk )erbaikan mutu )ela'anan

1.1.".1

R%K )uskesmas: ban(ingkan (engan ren$ana lima ta*unan )uskesmas a)aka* sesuai atau ti(ak

1.1.".2

RK )uskesmas:)eriksa a)aka* kegiatan7kegiatan (alam RK sesuai (engan ren$ana anggaran 'ang (iteta)kan ole* (inas kese*atan kabu)aten5kota

1.1.".#

Notulen ra)at )en'usunan )eren$anaan )uskesmas: keselarasan ren$ana (engan in
1.1."."

R%K (an RK )uskesmas meru)akan ren$ana terintegrasi baik %K& mau)un %K



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


1.1.".+

1.1.+.1 1.1.+.2

R%K (an RK )uskesmas meru)akan ren$ana terintegrasi (an ren$ana lima ta*unan )en$a)aian 3& )uskesmas e en uan en ang me an sme mon or ng 'ang guna an (alam kebiakan ke)ala )uskesmas 8mekanisme monitoring antara lain (ilakukan melalui mini lokakar a bulanan 3K ke)ala )uskesmas tentang )eneta)an in(ikator )rioritas untuk monitoring (an menilai kinera

1.1.+.#

3; monitoring/ analisis ter*a(a) *asil monitoring (an tin(ak lanut monitoring

1.1.+."

Revisi ren$ana/ )rogram kegiatan/ )elaksanaan )rogram ber(asar *asil monitoring

1.2.1.1

Keteta)an ke)ala )uskesmas tentang enis )ela'anan 'ang (ise(iakan ole* )uskesmas

1.2.1.2

-ukti (ilakukann'a sosialisasi tentang enis7enis )ela'anan )a(a )engguna )ela'anan

1.2.2.1

Rekam bukti )emberian in
1.2.2.2

!asil evaluasi (an tin(ak lanut ter*a(a) )en'am)aian in
1.2.#.1

!asil evaluasi tentang akses ter*a(a) )etugas 'ang mela'ani )rogram (an akses ter*a(a) )uskemas

1.2.#.2

!asil evaluasi tentang kemu(a*an untuk mem)erole* )ela'anan 'ang (ibutu*kan

1.2.#.#

a(al )ela'anan (an bukti )elaksanaan

1.2.#." 1.2.#.+ 1.2.".1

-ukti )elaksanaan komunikasi (engan mas'arakat untuk mem


NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


1.2.".2

!asil evaluasi ter*a(a) )elaksanaan kegiatan a)aka* sesuai (engan a(al

1.2.+.1

3; koor(inasi (an integrasi )en'elengaraan )rogram (an )en'elenggaraan )ela'anan

1.2.+.2

-ukti )en(okumentasian )rose(ur (an )en$atatan kegiatan

1.2.+.#

3; tentang kaian (an tin(ak lanut ter*a(a) masala*7 masala* s)esiik (alam )en'elenggaraan )rogram (an )ela'anan (i )uskesmas

1.2.+."

!sil kaian (an tin(ak lanut ter*a(a) masala*7masala* 'ang )otensial tera(i (alam )en'elengaraan )ela'anan

1.2.+.+

-ukti )elaksanaan kegiatan monitoring/ )elaksanaan kegiatan (an )ela'anan )uskesmas serta tin(ak lanutn'a

1.2.+.,

-ukti )emberian in
1.2.+.

-ukti7bukti )erbaikan alur kera (alam )elaksanaan )rogram (an )ela'anan )uskesmas

1.2.+.=

-ukti )elaksanaan konsultasi antara )elaksana (an )im)inan atau )enanggungaab )rogram5)ela'anan

1.2.+.9

3; koor(inasi (alam )elaksanaan )rogram 3; tentang )en'elenggaraan )rogram untuk masing7 masing %K& )uskesmas 3; tentang )en'elenggaraan )ela'anan klinis



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


1.2.+.10

3; tentang tertib a(ministrasi surat men'urat/ tertib a(ministrasi keuangan 8misal tertib a(ministrasi ke)egaaian/ tertib a(ministrasi logistik/ )eman
1.2.,.1

3; )enilaian kinera ole* )im)inan (an )enanggung aab

1.2.,.2

Dalam kebiakan )eren$anaan )uskesmas (an evaluasi kinera men'ebutkan
1.2.,.#

Kebiakan )eren$anaan )uskesmas (an )enilaian kinera men'ebutkan in(ikator7in(ikator 'ang (iteta)kan untuk )enilaian kinera

1.2.,."

Ren$ana monitoring (an )enilaian kinera/ *asil (an tin(ak lanutn'a

1.#.2.1

!asil )enilaian kinera (an (istribusi *asil )enilaian kinera )a(a )i*ak7)i*ak terkait

1.#.2.2

!asil )emban(ingan (ata kinera ter*a(a) stan(ar (an kaiban(ing (engan )uskesmas lain serta tin(ak lanutn'a

1.#.2.#

Rekam tin(ak lanut )enilaian kinera (alam bentuk u)a'a )erbaikan kinera

1.#.2."

R%K 'ang memuat (ata (an analisis )enilaian kinera

1.#.2.+

La)oran )enilaian kinera (an tin(ak lanut ke)a(a (inas kese*atan kabu)aten5kota

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS


No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:

NO


2.1.1.1 .1.1

-ukti analisis )en(ir (irian )uskesm esmas

2.1.1.2

-ukti )ertimbangan tata ruang (aera* (alam (ala m )en(irian )uskesmas

2.1.1.#

-ukti )ertimbangan rasio umla* )en(u(uk (an keterse(iaan )ela'anan

2.1.1." .1."

-ukti i>in o)erasional )uskesm esmas

2.1.#.2

Dena* )uskesmas

2.1. 2.1.". ".2 2

a( a(al )eme )emeli li*a *arraan aan (an (an bukt buktii )el )elak aksa sana naan an )eme )emeli li*a *arraan aan

2.1 2.1.".# .".#

-uk -ukti )el )elak aksa sana naan an mon moniitori oring/ ng/ *asi *asill moni monittori oring

2.1."."

-ukti monitoring

2.1.".+

-ukti ti tin(ak la lanut mo monitoring

2.1 2.1.+.1 .+.1

Da< Da
2.1. 2.1.+. +.2 2

a( a(al )eme )emeli li*a *arraan aan (an (an bukt buktii )el )elak aksa sana naan an )eme )emeli li*a *arraan aan

2.1 2.1.+.# .+.#


2.1 2.1.+." .+."


2.1.+.+


2.1.+.,

Da
2.1.+.

-ukti i>in )eralatan

2.2.1.1

roil ke)egaaian ke)egaaian ke)ala )uskesmas: ke)ala )uskesmas a(ala* tenaga kese*atan

2.2 2.2.1.2 .1.2

ers' ers'ar arat atan an kom om) )eten etensi si ke)al e)ala a )u )uskes skesm mas

2.2.1.#

%raian tugas ke)ala )u )uskesmas



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


2.2.1."

Dokumen )roil ke)egaaian (an )ers'aratan ke)ala )uskesmas

2.2.2.1

-ukti an analisis ke kebutu*an te tenaga

2.2. 2.2.2. 2.2 2

ers' ers'ar arat atan an kom om)e )ete tens nsii unt untuk uk tia) tia) eni eniss ten tenag aga a 'an 'ang g a(a a(a

2.2.2.#

!asil evaluasi )emenu*an kebutu*an tenaga ter*a(a) )ers'aratan/ )ers'aratan/ ren$ana )emenu*an kebutu*an (an tin(ak lanut

2.2.2." .2."

%raian aian tugas un untuk tuk ttiia) tenaga 'an 'ang ga a( (a

2.2. 2.2.2. 2.+ +

-ukt -uktii beru beru)a )a sur surat i>in i>in sesu sesuai ai 'ang ang (i)e (i)ers rs' 'arat aratka kan n

2.#.1.1

3truktur organisasi )uskesmas 'ang (iteta)kan ole* ke)ala (inas kese*atan kabu)aten5 kota

2.#.1.2

3K ke)ala )uskesmas tentang )eneta)an )enanggung aab )rogram )uskesmas

2.#.1.#

3; komunikasi (an koor(inasi

2.#.2.1

%raian tugas ke)ala )uskesmas/ )enanggung aab )rogram (an )elaksana kegiatan

2.#.2.2

%raian tugas ke)ala )uskesmas/ )enanggung aab )rogram (an )elaksana kegiatan

2.# 2.#.2.# .2.#

-uk -ukti evalua aluasi si )elak elaksa san naan aan uraian aian tug tugas

2.#. 2.#.#. #.1 1

-ukt -uktii ev evalua aluasi si ter* ter*a( a(a) a) stru strukt ktur ur org organis anisas asii )us )usk kesma esmass

2.#.#.2

-ukti tin(ak lanut kaian struktur organisasi beru)a usulan ke (inas kabu)aten5kota kabu)aten5kota

2.#.".1

ers'aratan ers'aratan kom)etensi ke)ala )uskesmas/ )enanggung aab )rogram/ (an )elaksana kegiatan



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


2.#.".2

ola ketenagaan/ )emetaan kom)etensi/ ren$ana )engembangan kom)etensi ke)ala )uskesmas/ )enanggung aab )rogram/ )rogram/ (an )elaksana kegiatan

2.#.".# .".#

ola kete etenagaa agaan n/ )em )emet eta aan kom)tens ensi

2.#."."

Kelengka)an ile ke)egaaian untuk semua )egaai (i )uskesmas 'ang u)(ate

2.#.".+

-ukti )elaksanaan ren$ana )engembangan kom)etensi 83TTL/ sertiikat )elati*an/ (sb

2.#. 2.#.". "., ,

-ukt -uktii ev evalua aluasi si (an (an tin tin(a (ak k lan lanu utt )en )ener era) a)an an *asi *asill )el )elat ati* i*an an

2.#.+.1

3K ke)ala )uskesmas tentang keaiban mengikuti )rogram orientasi bagi ke)ala )uskesmas/ )enanggung aab )rogram )rogram (an )elaksana kegiatan 'ang baru

2.#.+.2

Kerangka Kerangka a$uan )rogram orientasi/ bukti )elaksanaan kegiatan orientasi

2.#. 2.#.+. +.# #

3; 3; unt untuk uk meng mengik ikut utii sem semin inar ar// )en )en(i (i(i (ika kan n (an (an )ela )elati ti*a *an n

2.#.,.1

3K ke)ala )uskesmas tentang visi/ misi/ tuuan (an tata nilai )uskesmas

2.#.,.2

3; tentang komunikasi visi/ misi/ tuuan (an tata nilai )uskesmas

2.#.,.#

3; tentang )eninauan kembali tata nilai (an tuuan )uskesmas. -ukti )elaksanaan )eninauan ulang tata nilai (an tuuan )en'elenggaraan )rogram (an )ela'anan

2.#.,."

3; tentang )enilaian kinera 'ang men$erminkan )enilaian kesesuaian ter*a(a) visi/ misi/ tuuan (an tata ta ta nilai )uskesmas



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


2.#..1

-ukti7bukti )elaksanaan )engara*an 'ang (ilakukan ole* ke)ala )uskesmas ke)a(a )enanggung aab/ )enanggung aab )a(a )elaksana/ baik melalui ra)at )ertemuan mau)un kegiatan konsultati<

2.# 2.#..2 ..2

3; 3; )en )enil ilai aian an kiner nera/ a/ bu bukti kti )en )enia iala laiian kiner inera a

2.#..# ..#

3tru truktur tur organisasi asi tia tia) )rogram

2.#.."

3; )en$atatan (an )ela)oran. Dokumen )en$atatan (an )ela)oran

2.#.=.1

%raian tugas ke)ala )uskesmas/ )enanggung aab )rogram (an )elaksana kegiatan 'ang menunukkan tanggung aab aab untuk mem
2.#.=.2

3; )ember(a'aan mas'arakat (alam )eren$anaan mau)un )elaksanaan )rogram )uskesmas

2.#.=.#

3; komunikasi (engan sasaran )rogram (an mas'arakat tentang )en'elenggaraan )rogram (an kegiatan )uskesmas

2.#.9.1

3; kerangka a$uan5)e(oman )enilaian/ instrumen )enilaian akuntabilitas )ara )enaggung aab

2.#.9.2

3K ke)ala )uskesmas (an 3; tentang )en(elegasian )en(e legasian eenang (engan kriteria 'ang elas

2.#.9.#

3; um)an balik 8)ela)oran (ari )elaksana ke)a(a )enanggung aab )rogram (an )im)inan )uskesmas untuk )erbaikan kinera

2.#.10.1

!asil lokakar'a mini lintas )rogram (an lintas sektor 'ang memba*as i(entiikasi (an )eran )i*ak7)i*ak )i*ak7)i*ak terkait (alam )en'elenggaraan )rogram (an kegiatan )uskesmas

2.#. 2.#.10 10.2 .2

%rai %r aian an tuga tugass (ar (arii masi masing ng7m 7mas asin ing g )i* )i*ak ak terk terkai ait t

2.#.10.#

-ukti )elaksanaan komunikasi komunikasi (an koor(inasi (engan )i*ak7 )i*ak terkait

2.#.10."

-ukti )elaksanaan evaluasi )eran )i*ak terkait (an tin(ak lanut



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


2.#.11.1

)an(uan manual mutu )uskesmas/ )e(oman )ela'anan )uskesmas/ )e(oman5kerangka a$uan )en'elenggaraan )rogram

2.#.11.2

e(oman (an )an(uan kea )en'elenggaraan untuk masing7 masing u)a'a )uskesmas

2.#.11.#

3; )elaksanaan kegiatan7kegiatan u)a'a )uskemas

2.#.11."

3K/ )e(oman/ (an 3; )engen(alian (okumen (an 3; )engen(alian rekaman

2.#.11.+

an(uan )en'usunan )e(oman/ )an(uan/ kerangka a$uan/ (an 3;

2.#.12.1

3K ke)ala )uskesmas tentang komunikasi internal/ komunikasi internal (a)at (ilakukan melalui kegiatan lokakar'a mini/ )ertemuan7)ertemuan/ kegiatan konsultasi mau)un koor(inasi

2.#.12.2

3; komunikasi internal

2.#.12.#

Dokumentasi )elaksanaan komunikasi internal

2.#.12."

-ukti )en(okumentasian )aksanaan komunikasi internal

2.#.12.+

-ukti tin(ak lanut rekomen(asi *asil komunikasi internal

2.#.1#.1

-ukti (ilakukan kaian (am)ak negati< kegiatan )uskesmas ter*a(a) lingkungan

2.#.1#.2

3K ke)ala )uskesmas tantang )enera)an manaemen risiko/ )an(uan manaemen risiko. !asil )elaksanaan manaemen risiko/ i(entiikasi risiko/ analisis risiko/ )en$ega*an risiko

2.#.1#.#

!asil kaian (an tin(ak lanut ter*a(a) gangguan5(am)ak negati< ter*a(a) lingkungan (an )en$ega*ann'a

2.#.1".1

I(entiikasi aringan (an earing
2.#.1".2

rogram )embinaan aringan (an earing


NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


2.#.1".#

Rekam kegiatan )elaksanaan )embinaan aringan (an earing

2.#.1"."

Rekam tin(ak lanut kegiatan )embinaan

2.#.1".+

Rekam )elaksanaan )embinaan aringan (an earing (an )ela)orann'a

2.#.1+.2

3K (an uraian tugas (an tanggung aab )engelola keuangan

2.#.1+.#

an(uan )enggunaan anggaran

2.#.1+."

an(uan )embukuan anggaran

2.#.1+.+

3; au(it )enilaian kinera )engelola keuangan

2.#.1+.,

!asil au(it kinera )engelola keuangan

2.#.1,.1


2.#.1,.2


2.#.1,.#

an(uan )engelolaan keuangan/ (okumen ren$ana anggaran/ (okumen )roses )engelolaan keuangan

2.#.1,."

Dokumen la)oran (an )ertanggungaaban keuangan

2.#.1,.+

-ukti )elaksanaan (an tin(ak lanut au(it keuangan

2.#.1.1

3K ke)ala )uskesmas tentang (ata (an in
2.#.1.2

3; )engum)ulan/ )en'im)anan/ (an retrieving 8)en$arian kembali (ata



No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:

NO


2.#.1.#

3; analisis (ata

2.#.1."

3; )ela)oran (an (istribusi in
2.#.1.+

-ukti evaluasi (an tin(ak lanut )engelolaan (ata (an in
2.".1.1

3K ke)ala )uskesmas tentang *ak (an keaiban sasaran )rogram (an )asien )engguna )ela'anan )uskesmas. -rosur/ lealet/ )oster tentang *ak (an keaiban sasaran )rogram (an )asien5)engguna asa )uskesmas

2.".1.2

-rosur/ lealet/ )oster tentang *ak (an keaiban sasaran )rogram (an )asien5)engguna asa )uskesmas

2.".1.#

3K ke)ala )uskesmas (an 3; untuk memenu*i *ak (an keaiban )engguna

2.".2.1

3K ke)ala )uskesmas (an kese)akatan tentang )eraturan internal 'ang berisi )eraturan bagi kar'aan (alam )elaksanaan u)a'a )uskesmas (an kegiatan )ela'anan (i )uskesmas

2.".2.2

eraturan internal kar'aan sesuai (engan visi/ misi/ tata nilai (an tuuan )uskesmas

2.+.1.1

3K ke)ala )uskesmas tentang )en'elenggaraan kontrak5 )eranian kera sama (engan )i*ak ketiga/ 3K )eneta)an )engelola kontrak kera

2.+.1.2

Dokumen kontrak5)eranian kera sama (engan )i*ak ketiga

2.+.1.#

Dokumen kontrak5)eranian kera sama (engan )i*ak ketiga

2.+.2.1

Keelasan in(ikator (an stan(ar kinera 'ang (ituangkan (alam (okumen kontrak atau )eranian kera sama



No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:

NO


2.+.2.2

-ukti )elaksanaan monitoring kinera )i*ak ketiga ber(asar kontrak atau )eranian kera sama

2.+.2.#

-ukti tin(ak lanut *asil monitoring

2.,.1.1

3K (an uraian tugas (an tanggung aab )engelola barang

2.,.1.2

Da
2.,.1.#

rogram )emeli*araan (an bukti )elaksanaan )rogram )emeli*araan

2.,.1."

3K )enanggungaab kebersi*an lingkungan )uskesmas. rogram kera kebersi*an lingkungan

2.,.1.+

3K )enganggungaab ken(araan. rogram kera )eraatan ken(araan

2.,.1.,

Dokumen )en$atatan (an )ela)oran barang inventaris

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS


NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


#.1.1.1

3K )enanggung aab manaemen mutu

#.1.1.2

%raian tugas/eenang (an tanggung aab )enanggung aab manaemen mutu.

#.1.1.#

e(oman )eningkatan mutu (an kinera )uskesmas.

#.1.1."

3K Ke)ala uskesmas tentang Kebiakan mutu.

#.1.1.+

-ukti 'ang menunukkan a(an'a Komitmen bersama seluru* aaran )uskesmas untuk meningkatkan mutu (an kinera 8)ern'ataan tertulis/
#.1.2.1

Ren$ana ta*unan )rogram5kegiatan )erbaikan mutu (an kinera )uskesmas.

#.1.2.2

-ukti7bukti )elaksanaan )erbaikan mutu (an kinera/ notulen tinauan manaemen.

#.1.2.#

3; )ertemuan tinauan manaemen. !asil7*asil )ertemuan (an rekomen(asi.

#.1.2."

Ren$ana tin(ak lanut ter*a(a) temuan tinauan manaemen/ bukti (an *asil )elaksanaan tin(ak lanut.

#.1.#.2

I(entiikasi )i*ak7)i*ak terkait (an )eran masing7 masing.

#.1.#.#

Notulen ra)at atau $atatan 'ang menunukkan a(an'a )enaringan as)irasi atau i(e7i(e (ari )i*ak terkait untuk )erbaikan. Ren$ana )rogram )erbaikan mutu/ (an bukti )elaksanaan.

#.1.".1

La)oran kinera/ Analisis (ata kinera.

#.1.".2

3; au(it internal. embentukan tim au(it internal. elati*an tim au(it internal. rogram kera au(it internal.

#.1.".#

La)oran *asil au(it internal.

#.1."."

La)oran tin(ak lanut temuan au(it internal.

#.1.".+

A(a bukti melakukan ruukan ke Dinas Kese*atan atau )i*ak lain 'ang berkom)eten ika uskesmas ti(ak (a)at men'elesaikan masala* *asil rekomen(asi au(it internal. 8ika ti(ak a(a masala* 'ang )erlu (iruuk ke )i*ak 'ang lebi* kom)eten/ maka untuk 4 ini (a)at (iberlakukan TDD

#.1.+.1

3; untuk men(a)atkan asu)an )engguna tentang kinera uskesmas.

#.1.+.2

-ukti )elaksanaan survei atau kegiatan
#.1.+.#

Analisis (an tin(ak lanut ter*a(a) asu)an.

BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS


NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


#.1.,.1

3K Ke)ala uskesmas tentang )eneta)an in(ikator mutu (an kinera uskesmas/ (ata *asil )engum)ulan in(ikator mutu (an kinera 'ang (ikum)ulkan se$ara )erio(ik.

#.1.,.#

3; tin(akan korekti<.

#.1.,."

3; tin(akan )reventi<.

#.1.,.+

-ukti )elaksanaan tin(ak lanut ter*a(a) *asil 'ang ti(ak sesuai.

#.1..1

Ren$ana kaiban(ing 8kerangka a$uan kai ban(ing.

#.1..2

Instrumen kai ban(ing.

#.1..#

Dokumen )elaksanaan kai ban(ing.

#.1.."

Analisis *asil kai ban(ing.

#.1..+

Ren$ana tin(ak lanut kai ban(ing.

#.1..

!asil evaluasi (an tin(ak lanut ter*a(a) )en'elenggaraan kegiatan kai ban(ing.

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN


NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


.1.1.1 .1.1.2 .1.1.# .1.1.+ .1.1., .1.1. .1.2.1

3; )en(a
.1.2.2

!asil evaluasi ter*a(a) )en'am)aian in
.1.2.#

3; )en'am)aian in
.1.2.+

Keterse(iaan in
.1.2., .1.#.1

&;% (engan tem)at ruukan In
.1.#.#

.1.#."

ers'aratan kom)etensi )etugas/ )ola ketenagaan/ (an kesesuaian ter*a(a) )ers'aratan kom)etensi (an )ola ketenagaan/ )elati*an 'ang (iikuti

.1.#.+ .1.#.,

ers'aratan kom)etensi )etugas )en(a
.1.#.

3; koor(inasi (an komunikasi antara )en(a
.1.#.=

-ukti sosialisasi *ak (an keaiban )asien baik ke)a(a )asien 8misal brosur/ lealet/ )oster mau)un kar'aan 8misal melalui ra)at

.1.".1 .1.".2 .1.".#

3; alur )ela'anan )asien 3; alur )ela'anan )asien -rosur/ )a)an )engumuman tentang enis (an a(al )ela'anan

.1."."

eranian kera sama (engan sarana kese*atan untuk ruukan klinis/ ruukan (iganostik/ (an ruukan konsultati
.1.+.1

!asil i(entiikasi *ambatan ba*asa/ bu(a'a/ ba*asa/ kebiasaan (an )eng*alang lain.

.1.+.2

-ukti a(an'a u)a'a tin(ak lanut untuk mengatasi *ambatan (alam )ela'anan.

.2.1.1

3; )engkaian aal klinis

.2.1.2

ers'aratan kom)etensi/ )ola ketenagaan/ (an kon(isi ketenagaan 'ang memberikan )ela'anan klinis

.2.1.# .2.1."

3; )ela'anan me(is/ 3; asu*an ke)eraatan 3; )ela'anan me(is



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


.2.2.1

3; (an
.2.2.2

3; (an
.2.#.1

3; Triase

.2.#.2

Kerangka a$uan )elati*an )etugas unit gaat (arurat/ bukti )elaksanaan

.2.#."

3; ruukan )asien emergensi 8'ang memuat )roses stabilisasi/ (an memastikan kesia)an tem)at ruukan untuk menerima ruukan

.#.1.1

ers'aratan kom)etensi/ )ola ketenagaan/ (an kon(isi ketenagaan 'ang memberikan )ela'anan klinis.

.#.1.2

keterse(iaan tim inter)ro
.#.1.#

3; )en(elegasian eenang

.#.1."

ers'aratan )elati*an 'ang *arus (iikuti (an )emenu*ann'a untuk tenaga )ro
.#.2.1

ers'aratan )eralatan klinis (i uskesmas/ Da
.#.2.2

3; )emeli*araan )eralatan/ 3; sterilisasi )eralatan 'ang )erlu (isterilisasi/ a(al )emeli*araan alat

.#.2.#

3; )emeli*araan sarana 8ge(ung/ a(al )elaksanaan/ 3; sterilisasi )eralatan 'ang )erlu (isterilkan.

.".1.1

Kebiakan (an 3; )en'usunan ren$ana la'anan me(is. 3; )en'usunan ren$ana la'anan ter)a(u ika (i)erlukan )enanganan se$ara tim.

.".1.#

-ukti evaluasi kesesuaian la'anan klinis (engan ren$ana tera)i5ren$ana asu*an

.".1." .".1.+

!asil evaluasi. -ukti tin(ak lanut ter*a(a) *asil evaluasi -ukti evaluasi ter*a(a) )elaksanaan tin(ak lanut



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


.".2."

3K Ke)ala uskesmas tentang *ak (an keaiban )asien 'ang (i (alamn'a memuat *ak untuk memili* tenaga kese*atan ika (imungkinkan 8in
.".#.1

-ukti Kaian 83;A ole* masing7masing anggota tim ter*a(a) kon(isi )asien

.".#.2

-ukti Kaian 83;A ole* masing7masing anggota tim ter*a(a) kon(isi )asien/ li*at )enta*a)an aktu 'ang (iren$anakan

.".#.#

-ukti )elaksanaan ren$ana la'anan 'ang (i(okumentasikan (alam rekam me(is

.".#."

-ukti (alam 3;A ika a(a asesmen risiko klinis 'ang mungkin tera(i selama )ela'anan

.".#.+

-ukti )emberian in
.".#.,

-ukti )en(okumentasian ren$ana la'anan (alam rekam me(is

.".#.

-ukti (ilakukan )en(i(ikan5)en'ulu*an )asien (an (ituliskan (alam rekam me(is

.".".1 .".".2 .".".# ."."." .".".+ .+.1.1

-ukti )elaksanaan informed consent Form informed consent 3; informed consent Dokumen bukti )elaksanaan informed consent )a(a rekam me(is 3; evaluasi informed consent / *asil evaluasi/ tin(ak lanut 3; ruukan

.+.1.2

-ukti )elaksanaan ruukan sesuai (engan kebutu*an )asien/ li*at uga kelengka)an resume klinis )asien )a(a saat ruukan 8buktikan )a(a aktu melakukan telusur rekam me(is tertutu) mau)un terbuka

.+.1.#

3; )ersia)an )asien ruukan

.+.1."

-ukti komunikasi (engan
.+.2.1

.+.2.2

Dalam $atatan )a(a rekam me(is men$aku) in
.+.2.# .+.#.1

eranian Kera 3ama (engan


NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


.+.#.2

Resume klinis )asien 'ang (iruuk: li*at isi resume a)aka* memuat kon(isi )asien

.+.#.#

Resume klinis )asien 'ang (iruuk: a)aka* memuat )rose(ur atau tin(akan klinis 'ang (ilakukan termasuk )engobatan 'ang (iberikan

.+.#."

Resume klinis )asien 'ang (iruuk: a)aka* memuat kebutu*an tin(ak lanut

.+.".1

-ukti monitoring kon(isi )asien selama ruukan

.+.".2

ers'aratan kom)etensi )etugas 'ang melakukan monitoring (an bukti )elaksanaann'a

.,.1.1 .,.1.# .,.1." .,.1.+ .,.1., .,.1. .,.1.=

e(oman )ela'anan klinis (an5atau 3; )ela'anan klinis bukti )elaksanaan (ili*at )a(a saat telusur rekam me(is bukti )elaksanaan (ili*at )a(a saat telusur rekam me(is bukti )en(okumentasian (ili*at )a(a saat telusur rekam me(is bukti )en(okumentasian (ili*at )a(a saat telusur rekam me(is bukti )en(okumentasian (ili*at )a(a saat telusur rekam me(is -ukti )elaksanaan informed consent

.,.2.1

Da
.,.2.2 .,.2.# .,.2." .,.2.+

Kebiakan (an 3; )enanganan )asien gaat (arurat Kebiakan (an 3; )enanganan )asien berisiko tinggi &;% kerasama an(uan/ 3; Keas)a(aan %niversal

.,.#.1 .,.#.2 .,.".1

3K Ke)ala uskesmas (an 3; )enggunaan (an )emberian obat (an5atau $airan intravena Rekam me(is )asien: )en$atatan )emberian obat5$airan intravena Da
.,.".# .,."." .,.".+ .,.+.1 .,.+.2 .,.+.# .,.+."

Data *asil monitoring (an evaluasi Data analisis *asil monitoring (an evaluasi Data tin(ak lanut 3K (an 3; i(entiikasi (an )enanganan kelu*an 3; tin(ak lanut5 )enanganan kelu*an !asil i(entiikasi kelu*an/ analisis (an tin(ak lanut Dokumentasi *asil i(entiikasi/ analisis/ (an tin(ak lanut kelu*an

.,.,.1

3K Ke)ala uskesmas 'ang meaibkan )enulisan lengka) (alam rekam me(is: semua )emeriksaan )enunang (iagnostik tin(akan (an )engobatan 'ang (iberikan )a(a )asien (an keaban )eraat (an )etugas kese*atan lain untuk mengingatkan )a(a (okter ika tera(i )engulangan 'ang ti(ak )erlu. Dalam 3; la'anan klinis memuat ika tera(i )engulangan )emeriksaan )enunang (iagnostik/ tin(akan/ atau )emberian obat/ )etugas kese*atan aib memberita*u ke)a(a (okter 'ang bersangkutan.



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


.,.,.1

3K Ke)ala uskesmas (an 3; la'anan klinis 'ang menamin kesinambungan la'anan

.,..1

3K Ke)ala uskesmas tentang *ak (an keaiban )asien 'ang (i(alamn'a memuat *ak untuk menolak atau ti(ak melanutkan )engobatan. 3; tentang )enolakan )asien untuk menolak atau ti(ak melanutkan )engobatan

..1.1

3K tentang enis7enis se(asi5anaestesi lokal 'ang (a)at (ilakukan (i uskesmas.

..1.2

3K tentang tenaga kese*atan 'ang mem)un'ai keenangan melakukan se(asi5anestesi lokal

..1.#

3; )emberian anestesi lokal (an se(asi (i uskesmas

..1."

-ukti )elaksanaan monitoring status isiologi )asien selama )emberian anestesi lokal (an se(asi

..2.1 ..2.2 ..2.#

6atatan )a(a rekam me(is 'ang membuktikan )elaksanaan kaian sebelum (ilakukan )embe(a*an 8asesmen )ra be(a* -ukti 3;A )embe(a*an minor (an ren$ana asu*an )embe(a*aan -ukti )en'am)aian in
..2."

3; informed consent

..2.+

3; tin(akan )embe(a*an/ (an )rosesn'a (i$atata (alam rekamme(is

..2.,

-ukti )en$atatan la)oran o)erasi (alam rekam me(is

..2.

-ukti )elaksanaan monitoring status isiologi )asien selama )embe(a*an (an setela* )embe(a*an

.=.1.1 .=.1.2 .=.1.#

-ukti )elaksanaan )en(i(ikan5)en'ulu*an )a(a )asien an(uan )en'ulu*an )a(a )asien an(uan )en'ulu*an )a(a )asien. &e(ia )en'ulu*an

.=.1."

!asil evaluasi ter*a(a) e
.9.1.1

3; )emesanan/ )en'ia)an/ (istribusi (an )emberian makanan )a(a )asien raat ina)

.9.1.2 .9.1.#

-ukti )emesanan (an )en$atatan (ilakukan sesuai )rose(ur -ukti )elaksanaan 3;A gi>i



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


.9.1."

.9.1.+

.9.2.1 .9.2.#

ika ti(ak a(a variasi )ili*an maka 4 ini (iangga) TDD. ika a(a variasi/ maka *arus a(a (okumen tentang ini -ukti )emberian e(ukasi tentang )embatasan (iit )asien untuk )asien 'ang memerlukan )embatasan (iit/ bila keluarga men'e(iakan makanan )en' a)an ma anan an s r us ma anan men$erm n an u)a'a mengurangi risiko ter*a(a) kontaminsasi (an embusukan a(ual )elaksanaan (istribusi makanan/ $atatan )elaksanaan kegiatan (istribusi makanan

.9.#.1

-ukti )elaksanaan kaian aal )a(a )asien (engan risiko nutrisi (an )elaksanaann'a

.9.#.2

6atatan )a(a rekam me(is 'ang menunukkan kerasama antar )roi/ misal )a(a kasus D& atau *i)ertensi

.9.#.#

-ukti $atatan (alam rekam me(is 'ang menunukkan (ilakukann'a monitorin )elaksanaan asu*an gi>i

.9.#."

en$atatan res)ons )asien ter*a(a) asu*an gi>i (alam rekam me(is

.10.1.1

3; )emulangan )asien (an tin(ak lanut )asien

.10.1.2

3K tentang )eneta)an )enanggung aab (alam )emulangan )asien

.10.1.#

Kriteria )emulangan )asien (an tin(ak lanut

.10.1."

-ukti um)an balik (ari sarana kese*atan lain/ 3; tin(ak lanut ter*a(a) um)an balik (ari sarana kese*atan ruukan 'ang meruuk balik

.10.1.+

3; alternati< )enanganan )asien 'ang memerlukan ruukan teta)i ti(ak mungkin (ilakukan

.10.2.1

-ukti )emberian in
.10.2.2

Dalam $atatan rekam me(is tertulis bukti )ema*aman )asien5keluarga tentang e(ukasi 'ang (iberikan



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


.10.2.#

-ukti evaluasi (an tin(ak lanut ter*a(a) )en'am)aian in
.10.#.1

3; tran)ortasi ruukan

.10.#.2

-ukti )en'am)ain in
.10.#.# .10.#."

3; ruukan/ kriteria )asien7)asien 'ang )erlu5*arus (iruuk -ukti )elaksanaan in
!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS


NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


=.1.1.1

3K tentang enis7enis )emeriksaan laboratorium 'ang terse(ia/ 3; )emeriksaan laboratorium/ brosur )ela'anan laboratorium

=.1.1.2

ola ketenagaan/ )ers'aratan kom)etensi/ ketentuan am buka )ela'anan

=.1.1.#

ers'aratan kom)etensi analis5)etugas laboratorium

=.1.1."

ers'aratan kom)etensi )etugas 'ang melakukan inter)retasi *asil )emeriksaan laboratorium

=.1.2.1

Kebiakan (an 3; )ermintaan )emeriksaan/ )enerimaan s)esimen/ )engambilan (an )en'im)anan s)esimen

=.1.2.2

3; )emeriksaan laboratorium

=.1.2.#

3; )emantauan )elaksanaan )rose(ur )emeriksaan laboratorium/ *asil )emantauan/ tin(ak lanut )emantauan

=.1.2."

3; )enilaian kete)atan aktu )en'era*an *asil/ *asil evaluasi (an tin(ak lanut *asil evaluasi

=.1.2.+ =.1.2., =.1.2.

3K (an 3; )ela'anan (i luar am kera 3; )emeriksaan laboratorium 'ang berisiko tinggi 3; kese*atan (an keselamatan kera bagi )etugas

=.1.2.=

3; )enggunaan alat )elin(ung (iri/ 3; )emantauan ter*a(a) )enggunaan alat )elin(ung (iri

=.1.2.9

3; )engelolaan ba*an berba*a'a (an bera$un/ 3; )engelolaan limba* *asil )emeriksaan laboratorium

=.1.2.10 =.1.2.11

3; )engelolaan reagen 3; )engelolaan limba*

=.1.#.1

3K tentang aktu )en'am)aian la)oran *asil )emeriksaan laboratorium/ 3K tentang aktu )en'am)aian la)oran *asil )emeriksaan laboratorium untuk )asien urgen 8$ito

=.1.#.2

3; )emantauan aktu )en'am)aian *asil )emeriksaan laboratorium untuk )asien urgen5gaat (arurat. !asil )emantauan.

=.1.#.#

!asil )emantauan )ela)oran *asil )emeriksaan laboratorium

=.1.".1

-ukti )roses kolaborati< (alam men'usun )rose(ur )ela)oran *asil krtis (an )emeriksaan (iagnostik

=.1.".2

a(an'a )eneta)an nilai ambang kritis untuk tia) tes )a(a )rose(ur )ela)oran *asil )emeriksaan

=.1.".#

(alam 3; )ela)oran *asil )emeriksaan laboratorium 'ang kritis/ (isebutkan ole* sia)a (an ke)a(a sia)a *asil *arus (ila)orkan



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


=.1."."

(alam 3; terseut (iteta)kan a)a 'ang (i$atat (alam rekam me(is )asien

=.1.".+

-ukti *asil montiroing/ tin(ak lanut monitoring/ ter*a(a) )en'am)aian *asil kritis/ misaln'a melalui ra)at

=.1.+.1

3K tentang enis reagensia esensial (an ba*an lain 'ang *arus terse(ia

=.1.+.2

3K tentang men'atakan ka)an reagensia ti(ak terse(ia 8batas buffer stock untuk melakukan or(er

=.1.+.#

3; )en'im)anan (an (istribusi reagensia

=.1.+."

an(uan tertulis untuk evaluasi reagensia/ bukti evaluasi (an tin(ak lanut

=.1.+.+

-ukti (ilakukan )elabelan 'ang lengka) )a(a reagensia

=.1.,.1

3K rentang nilai 'ang mena(i ruukan *asil )emeriksaan laboratorium

=.1.,.2

Form la)oran *asil )emeriksaan laboratorium memuat rentang nilai normal

=.1.,.#

Form la)oran *asil )emeriksaan laboratorium luar memuat rentang nilai normal

=.1.,."

-ukti )elaksanaan evaluasi ter*a(a) rentang nilai/ *asil evaluasi (an tin(ak lanut

=.1..1

3K (an 3; )engen(alian mutu laboratorium

=.1..2

3; Kalibrasi/ (an -ukti )elaksanaan kalibrasi (an vali(asi instrumen

=.1..# =.1.." =.1..+ =.1.., =.1..

-ukti7bukti )elaksanaan kalibrasi atau vali(asi -ukti )elaksanaan )erbaikan/ bukti )elaksanaan )erbaikan -ukti )elaksanaan &4/ !asil &4. 3; ruukan laboratorium -ukti )elaksanaan &I (an &4

=.1.=.1

Kerangka a$uan )rogram keselamatan5keamanan laboratorium/ bukti )elaksanaan )rogram

=.1.=.2

Kerangka a$uan )rogram keselamatan5keamanan laboratorium/ (an an(uan rogram Keselamatan asien (i uskesmas

=.1.=.#

3; )ela)oran )rogram keselamatan (an )ela)oran insi(en/ bukti la)oran.

=.1.=."

3K (an 3; tentang )enanganan (an )embuangan ba*an berba*a'a



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


=.1.=.+ =.1.=.,

-ukti )elaksanaan manaemen risiko: i(entiikasi risiko/ analisis/ (an tin(ak lanut risiko or en as )rose ur an )ra keselamatan5keamanan kera/ bukti )elaksanaan )rogram orientasi

=.1.=.

-ukti )elaksanaan )elati*an (an )en(i(ikan untuk )rose(ur baru/ ba*an berba*a'a/ )eralatan baru 8ika a(a

=.2.1.1

e(oman53; )enilaian/ )engen(alian/ )en'e(iaan (an )enggunaan obat

=.2.1.2 =.2.1.#

3; )en'e(iaan (an )enggunaan obat 3K enanggung aab )ela'anan obat

=.2.1."

3K (an 3; tentang )en'e(iaan obat 'ang menamin keterse(iaan obat

=.2.1.+ =.2.1.,

3K tentang )ela'anan obat 2" am Formularium obat

=.2.1.

-ukti )elaksanaan evaluasi keterse(iaan obat ter*a(a)
=.2.1.= =.2.2.1 =.2.2.2

-ukti )elaksanaan evaluasi kesesuaian )erese)an (e ngan
=.2.2.#

-ukti )elaksanaan )elati*an bagi )etugas 'ang (iberi keenangan men'e(iakan obat ika belum sesuai )ers'aratan

=.2.2."

3K (an 3; )erese)an/ )emesanan/ (an )engelolaan obat

=.2.2.+

3; menaga ti(ak tera(in'a )emberian obat ke(aluarsa/ )elaksanaan FIF; (an F4F;/ Kartu stok5ken(ali

=.2.2., =.2.2.

-ukti )elaksanaan )engaasan 3K (an 3; )erese)an )sikotro)ika (an narkotika

=.2.2.=

3K (an 3; )enggunaan obat 'ang (ibaa sen(iri ole* )asien5keluarga 8rekonsiliasi obat



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


=.2.2.9

-ukti )elaksanaan )engaasan (an )engen(alian )enggunaan )sikotro)ika (an narkotika/ antara lain: lemari narkotika terkun$i (engan (ua kun$i/ )embatasan sia)a 'ang bole* merese)kan/ (an memberikan

=.2.#.1 =.2.#.# =.2.#."

3; )en'im)anan obat 3; )emberian obat ke)a(a )asien (an )elabelan 3; )emberian in
=.2.#.+

-ukti )emberian in
=.2.#.,

-ukti )enelasan tentang )etunuk )en'im)anan obat (i ruma*

=.2.#. =.2.#.= =.2.".1

3K (an 3; )enanganan obat ke(aluarsa5rusak -ukti )elaksanaan )enanganan obat ke(aluarsa5rusak 3; )ela)oran e
=.2.".# =.2."." =.2.+.1 =.2.+.2 =.2.+.# =.2.+." =.2.,.1 =.2.,.2 =.2.,.#

3; )en$atatan/ )emantauan/ )ela)oran e
=.#.1.1

3K (an 3; tentang enis (an )elaksanaan )ela'anan ra(io(iagnostik

=.#.1.2 =.#.2.1

3; )ela'anan ra(io(iagnostik Kerangka a$uan )rogram (an 3; )engamanan ra(iasi

=.#.2.2

Kerangka a$uan )rogram (an (okumen )rogram keselamatan (i uskesmas

=.#.2.#

Kebiakan (an 3; tentang )emenu*an stan(ar (an )eraturan )erun(angan )enggunaan )eralatan ra(io(iagnostik

=.#.2."

3K (an 3; )enangan (an )embuangan ba*an in
=.#.2.+

3; manaemen risiko )ela'anan ra(io(iagnostik/ 3; )enggunaan )eralatan k*usus untuk mengurangi risiko ra(iasi



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


=.#.2.,

3; )rogram orientasi/ )elaksanaan )rogram orientasi/ evaluasi (an tin(ak lanut )rogram evaluasi. -ukti )elaksanaan/ evaluasi (an tin(ak lanut

=.#.2.

3; )en(i(ikan untuk )rose(ur baru (an ba*an berba*a'a/ bukti )elaksanaan/ evaluasi/ (an tin(ak lanut

=.#.#.1

3K )enanggung aab (an )etugas )emeriksaan ra(io(iagnostik

=.#.#.2

3K tentang )ers'aratan )enanggung aab (an )etugas )emeriksaan ra(io(iagnostik/ )ola ketenagaan/ )roil )egaai (an kesesuaian (engan )ers'aratan

=.#.#.#

3K tentang ketentuan )etugas 'ang menginter)retasi *asil )emeriksaan ra(io(iagnostik

=.#.#."

3K tentang ketentuan )etugas 'ang memveriikasi (an membuat la)oran *asil )emeriksaan ra(io(iagnostik

=.#.#.+

ola ketenagaan/ )emenu*an ter*a(a) )ola ketenagaan/ tin(ak lanut ika ti(ak sesuai

=.#.".1

3K tentang aktu )ela)oran *asil )emeriksaan

=.#.".2

-ukti )elaksanaan monitoring kete)atan aktu (an tin(ak lanut monitoring

=.#.".#

!asil evaluasi kete)atan aktu )en'am)aian *asil )emeriksaan laboratorium

=.#.+.1

rogram5Kerangka a$uan atau )an(uan )rogram )emeli*aran )eralatan ra(iologi

=.#.+.2

Dalam )rogram )emeli*araan a(a kegiatan inventarisasi )eralatan

=.#.+.#

Dalam )rogra )emeli*araan a(a a(al (an kegiatan ins)eksi (an testing

=.#.+."

Dalam )rogram )emeli*araan a(a kegiatan kalibrasi (an )eraatan )eralatan

=.#.+.+

Dalam )rogram )emeli*araan a(a kegiatan monitoring (an tin(ak lanut/

=.#.+.,

Dokumen bukti )elaksanaan *asil testing/ )eraatan/ (an kalibrasi )eralatan

=.#.,.1

3K tentang ilm/ reagensia/ (an )erbekalan 'ang *arus (ise(iakan

=.#.,.#

3; (an -ukti )en'im)anan (an (istribusi )erbekalan



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


=.#.,."

3; (an -ukti monitoring keterse(iaan )erbekalan/ *asil monitoring/ (an tin(ak lanut

=.#.,.+

-ukti emberian label )a(a semua )erbekalan

=.#..1

3K tentang )ers'aratan )enanggung aab )ela'anan ra(io(iagnostik

=.#..2

3K tentang )ers'aratan )elaksana )ela'anan

=.#..#

-ukti )engembangan kebiakan (an )rose(ur/ )elaksanaan monitoring/ *asil monitoring (an tin(ak lanut

=.#.."

-ukti monitoring a(ministrasi ra(io(iagnostik

=.#..+

rogram )engen(alian mutu )ela'anan ra(io(iagnostik/ bukti )elaksanaan )engen(alian/ )ela)oran/ tin(ak lanut

=.#..,

!asil )emantauan (an review )ela'anan ra(iologi/ tin(ak lanut *asil )emantauan (an review

=.#.=.1 =.#.=.2

Dokumen rogram )engen(alian mutu rogram )engen(alian mutu memuat vali(asi meto(a tes

=.#.=.#

rogram )engen(alian mutu memuat )engaasan *arian *asil )emeriksaan

=.#.=."

rogram )engen(alian mutu memuat )erbaikan $e)at bila (itemukan masala*

=.#.=.+

rogram )engen(alian mutu memuat )en(okumentasian kegiatan )erbaikan/ langka* )erbaikan (an *asil7*asiln'a

=.".1.1

3K tentang stan(arisasi ko(e klasiikasi (iagnosis (an terminologi 'ang (igunakan

=.".1.2

3tan(arisasi ko(e klasiikasi (iagnosis (an terminologi (i uskesmas

=.".1.# =.".2.1

embakuan singkatan 'ang (igunakan 3K (an 3; tentang akses ter*a(a) rekam me(is

=.".2.#

-ukti sosialisasi kebiakan (an )rose(ur akses ter*a(a) rekam me(is

=.".#.1

3K )ela'anan rekam me(is (an meto(e i(entiikasi

=.".#.2

3K )ela'anan rekam me(is memuat tentang sistem )engko(ean/ )en'im)anan/ (okumentasi rekam me(is

=.".#.#

3K )ela'anan rekam me(is memuat kebiakan )en'im)anan (an masa retensi rekam me(is. 3; )en'im)anan rekam me(is

=.".".1

3K tentang isi rekam me(is



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


=.".".2

-ukti )elaksanaan )enilaian kelengka)an (an kete)atan isi rekam me(is/ *asil (an tin(ak lanutn'a

=.".".#

3; kera*asiaan rekam me(is

=.+.1.1

-ukti )elaksanaan )emantauan lingkungan isik uskesmas: a(al )elaksanaan (an bukti )elaksanaan

=.+.1.2

-ukti )elaksanaan )emeli*araan (an )emantauan instalasi listrik/ air/ ventilasi/ gas (an sistem lain/ (an tin(ak lanut

=.+.1.#

3; ika tera(i kebakaran/ keterse(iaan AAR/ )elati*an )enggunaan AAR/ )elati*an ika tera(i kebakaran

=.+.1."

3K (an 3; )emantauan/ )emeli*araan/ )erbaikan sarana (an )eralatan

=.+.1.+

-ukti )elaksanaan )emantauan/ )emeli*araan/ )erbaikan alat

=.+.1.,

Dokumentasi )elaksanaan )emantauan/ )emeli*araan/ (an )erbaikan

=.+.2.1

3K (an 3; inventarisasi/ )engelolaan/ )en'im)anan (an )enggunaan ba*an berba*a'a

=.+.2.2

3K (an 3; )engen(alian (an )embuangan limba* berba*a'a

=.+.2.#

-ukti )emantauan )elaksanaan kebiakan (an )rose(ur )enanganan ba*an berba*a'a/ (an tin(ak lanut

=.+.2."

-ukti )emantauan )elaksanaan kebiakan (an )rose(ur )enanganan limba* berba*a'a/ (an tin(ak lanut

=.+.#.1

Ren$ana )rogram keamanan lingkungan isik uskesmas

=.+.#.2

3K )enanggung aab )engelolaan keamanan lingkungan isik uskesmas

=.+.#.#

Ren$ana )rogram keamanan lingkungan isik uskesmas memuat: )eren$anaan/ )elaksanaan/ )en(i(ikan (an )elati*an )etugas/ )emantauan/ (an evaluasi

=.+.#."

-ukti )elaksanaan )rogram/ evaluasi/ (an tin(ak lanut



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


=.,.1.1

3K (an 3; memisa*kan alat 'ang bersi* (an alat 'ang kotor/ alat 'ang memerlukan sterilisasi/ alat 'ang membutu*kan )eraatan lebi* lanut 8ti(ak sia) )akai/ serta alat7alat 'ang membutu*kan )ers'aratan k*usus untuk )eletakann'a

=.,.1.2

3; sterilisasi

=.,.1.#

elaksanaan )emantauan berkala )elaksanaan )rose(ur )emeli*araan (an sterilisasi instrumen/ 3K )etugas )emantau/ bukti )elaksanaan )emantauan/ *asil )emantauan/ tin(ak lanut )emantauan

=.,.1." =.,.2.1 =.,.2.2

3; tentang )enanganan bantuan )eralatan Da
=.,.2.#

3; kontrol )eralatan/ testing/ (an )eraatan se$ara rutin untuk )eralatan klinis 'ang (igunakan

=.,.2." =.,.2.+

Dokumentasi *asil )emantauan 3; )enggantian (an )erbaikan alat 'ang rusak

=..1.1 =..1.2 =..1.#

ola ketenagaan (an )ers'aratan kom)etensi tenaga 'ang memberi )ela'anan klinis 3; )enilaian kualiikasi tenaga (an )eneta)an keenangan 3; kre(ensial/ tim kre(ensial/ bukti bukti sertiikasi (an lisensi

=..1."

emetaan kom)etensi/ ren$ana )eningkatan kom)etensi/ bukti )elaksanaan

=..2.1

3; )enilaian kinera )etugas )emberi )ela'anan klinis/ )roses evaluasi/ *asil evaluasi (an tin(ak lanut

=..2.2

-ukti analisis/ bukti tin(ak lanut

=..2.#

3K tentang keterlibatan )etugas )emberi )ela'anan klinis (alam )eningkatan mutu klinis

=..#.1

-ukti )en'e(iaan in
=..#.2

-entuk7bentuk (ukungan manaemen untuk )en(i(ikan (an )elati*an

=..#.#

3; evaluasi *asil mengikuti )en(i(ikan (an )elati*an/ bukti )elaksanaan evaluasi

=..#."

Dokumentasi )elaksanaan )en(i(ikan (an )elati*an

=..".1

%raian tugas )etugas )emberi )ela'anan klinis (an keenangan klinis

=..".2

3K tentang )emberian keenangan ika ti(ak terse(ia tenaga kese*atan 'ang memenu*ai )ers'aratan/ bukti )emberian keenangan k*usus )a(a )etugas

=..".#

enilaian ole* tim kre(ensial ttg kom)etensi )etugas 'ang (iberi keenangan k*usus/ bukti )enilaian



NO

No. Dokumen

:

No. Revisi

:

Tanggal Terbit


!alaman

:


=.."."

-ukti )elaksanaan evaluasi ter*a(a) uraian tugas (an )emberian keenangan )a(a )etugas )emberi )ela'anan klinis/ (an tin(ak lanut

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

!asri A*ma(/ Am(.Ke) NI. 19#12#1 199+0# 1 00#

KRITERIA TIDAK

TIDAK BERLAKU

Daftar Tilik Akreditas Pkm Batui

Recommend Documents