Cuidados para aines: . Valoración
1.
Inte In terr rrog ogar ar al pa paci cien ente te so sobr bre: e:
•
Tiempo de evolución, intensidad y características del dolor.
•
Enfermedades asociadas.
•
•
Antecedentes de alergias a algún AIE. AIE. !so de otros medicamentos recibidos.
". #eali$ar e%ploración física: •
•
&edir signos vitales enfati$ando en la tensión arterial, la frecuencia y el ritmo cardiaco. 'erificar 'e rificar la reali$ación de an(lisis complementarios.
). *rindar seguridad y psicoterapia de apoyo al paciente. +. omprobar la prescripción m-dica. 2. Intervención
1. 'erificar la forma farmac-utica disponible, la vía de administración y la dosis indicada. ". #eali$ar c(lculos de dosis si se reuiere. ). #evisar la fec/a de caducidad del medicamento. +. E% E%tr trem emar ar me medi didas das de ase aseps psia ia y an anti tisep sepsi sia a pa para ra pre prepa parar rar y ad admi mini nist stra rarr la medicación. 0. #espetar el intervalo de administración recomendado.
. Inf Informa ormarr al pac pacien iente te resp respect ecto o a la posi posibil bilida idad d de apa aparic rición ión de rea reacci ccione ones s adversas, y la importancia de avisar al m-dico o al enfermero ante la aparición de los mismos. 2. Edu duc car al pa paci cien ente te y su fa fam mil ilia ia so sobr bre e la im impo port rtan anci cia a de co comb mbat atir ir la automedicación. 3. Evaluación
1.
E%aminar:
•
3recuencia, ritmo del cora$ón y presión arterial.
•
Estado psicológico del paciente.
". Interpretar: •
•
oncentra oncen tracio ciones nes pla plasm( sm(tic ticas as de los ant antiin iinfla flamat matori orios os no est esteroi eroideo deos s 4AIEs5 cuando se reuiera. ivele ive les s de cre creat atin inin ina a y (c (cid ido o úr úric ico o en pl plas asma, ma, co cont nteo eo de le leuc ucoc ocit itos os,, plauetas.
•
). 'igilar, evaluar y notificar: •
•
•
•
Aparición de reacciones adversas a nivel gastrointestinal: epigastralgia, nauseas, vómitos, y posibles complicaciones. #eacciones al-rgicas. En el 6istema ardiovascular aparición de trastornos del ritmo cardíaco, /ipertensión arterial, edema, dolor precordial. A nivel /ematológico trastornos de la coagulación o agregación plauetaria.
+. Inspeccionar ritmo diur-tico y la aparición de edemas. 0. Identificar interacciones con otros f(rmacos y7o alimentos.
8urante la primera etapa del 9roceso de Atención de Enfermería 49AE5 el profesional debe llevar a cabo una valoración de enfermería /olística de cada una de las necesidades del paciente. 6e contemplan problemas reales y potenciales, adem(s se deben recolectar y organi$ar los datos ue conciernen al paciente, su familia y a la comunidad 4 15. El interrogatorio al paciente, a la familia y los datos obtenidos de la /istoria clínica, son de muc/o inter-s. Estos aportan información sobre antecedentes patológicos personales y tratamientos farmacológicos asociados a los mismos. 9ermiten al enfermero7a valorar posibles interacciones medicamentosas y reacciones adversas ue puedan aparecer, así como las precauciones ue se tendr(n presente con su administración. 6e debe precisar adem(s, si e%isten antecedentes de alergias medicamentosas a los antiinflamatorios no esteroideos 4AIEs5. ;o anterior constituye la base para establecer los diagnósticos enfermeros y planificar < e=ecutar las decisiones y actuaciones ue se llevar(n a cabo en el plan de cuidados con la finalidad de resolver los problemas del paciente 4 15. En cuanto a la intervención, es importante comprobar la forma farmac-utica del medicamento, la concentración disponible, vía de administración 4 15. En caso de reali$ar c(lculos de dosis /ay ue tener especial precaución en pacientes con edades e%tremas, pues los ancianos y los ni>os son los grupos et(reos m(s susceptibles de presentar algún tipo de reacciones adversas. En los primeros por alteraciones farmacocin-ticas ue suelen sufrir los medicamentos, y7o un incremento en la sensibilidad de los receptores a los mismos. Adem(s, los pacientes ancianos padecen usualmente enfermedades concurrentes ue motivan una terap-utica múltiple, favoreci-ndose la aparición de reacciones adversas por interacciones medicamentosas. En los ni>os, por inmadure$ de los sistemas en$im(ticos y de eliminación ue intervienen en el metabolismo y e%creción de los medicamentos. En esta etapa es imprescindible brindar educación sanitaria a pacientes y familiares 4 "?5. 3inalmente, en la evaluación, el personal de enfermería evaluar( si se /an cumplido los ob=etivos terap-uticos@ en caso de no ser así, se deber( informar al m-dico. Tambi-n se vigilar( la aparición de reacciones adversas 4 1, "15. Antiasmaticossssssssss 19.2. Esquema de la inhalación desde un dispositivo a dosis fijas con cámara espaciadora. Pasos para lograr una inhalación correcta desde un inhalador a dosis fijas: - gitar el frasco ! colocarlo con la "oquilla hacia a"ajo. - #eali$ar una espiración for$ada.
- %olocar correctamente los la"ios a lrededor de la "oquilla. &am"i'n e(isten recomendaciones de ponerlos a ) cm de la "oca. - %oordinar adecuadamente la inspiración ! la compresión manual del inhalador. #eali$ar la pulsación despu's de ha"er iniciado la inspiración. - #etener el fármaco *apnea de +-1, s algunos sealan hasta /, s0. - El paciente de"e permanecer de pie o sentado para permitir la má(ima e(pansión del tóra(. a reali$ación inadecuada de la t'cnica desde los inhaladores a dosis fijas es una causa frecuente de fallo terap'utico. Ello ha sido corro"orado por estudios reali$ados en %u"a donde casi la mitad de los pacientes visitados reali$aron incorrectamente la manio"ra. as cámaras espaciadoras son dispositivos creados para que sirvan de depósitos del f ármaco ! disminu!en la necesidad de inspirar de forma coordinada con el inhalador. Ellas pueden ser particularmente tiles en los nios ancianos ! discapacitados mentales *3ig. 19.20. El salmeterol se presenta en inhaladores a dosis fijas que entregan 2+ o +, mcg4"ocanada o puff. as dosis ha"ituales son de 1 o 2 "ocanadas o puff cada 12 h *1,, mcg4d0. En algunas ocasiones se pueden prescri"ir hasta 2,, mcg4d. as recomendaciones para el uso del inhalador son las mismas que en el caso del inhalador de sal"utamol. Soluciones para nebulizadores al 0,1 % y 0,5 %: para aerosoles por ne"uli$ador se recomienda 2+ a + mg disueltos en 2 m de solución salina por dosis cada )-5 h. En pacientes con ataques severos con peligro para la vida puede acortarse el intervalo entre dosis hasta que ceda el "roncoespasmo. En cuanto a la administración por ne"uli$adores es preciso resaltar la importancia de hacer un cálculo adecuado de la cantidad de fármaco a colocar en el d ispositivo para ello es necesario tener en cuenta la concentración de la solución disponi"le *no es lo mismo si es al ,1 6 que al ,+ 60. Por ejemplo para preparar un aerosol con una dosis de + mg de sal"utamol si se tiene una solución para ne"uli$ador al ,+ 6 se de"e tomar 1 m del frasco ! en el ne"uli$ador aadir 2 m de solución salina fisiológica. Ello se de"e a que por cada ml de la solución ha! + mg del fármaco. Nunca usar agua destilada o agua para inyección, ello puede empeorar el broncoespasmo por no ser isotónica. 7i la solución para ne"uli$ador fuera de ,1 6 esta entregar8a 1 mg por cada ml de solución luego necesitar8amos + m para poder administrar la misma dosis de + mg al paciente. Para la v8a oral se pueden mencionar: jara"e con 2 m g4+ m ! ta"letas de 2 mg. as dosis recomendadas son de 2-) mg cada 5- h en adultos ! ,1 mg4g por dosis *má(imo 2 mg4dosis0 cada 5- h en nios. En conclusión la v8a inhalatoria es la de elección actualmente en el tratamiento farmacológico del ; en cualquiera de sus estadios cl8nicos ! ello es válido para los agonistas selectivos "eta2. a diferencia radica en la t'cnica inhalatoria a emplear. as más importantes son los inhaladores a dosis fijas *con gases fluoro-cloro-car"onados o de polvo seco ! con cámara espaciadora o no0 ! los nebulizadores. Proceso de atención de enfermería (PAE) aloración
-
- E(plicar a pacientes ! familiares las medidas de cuidado de los inhaladores a dosis fijas: estos de"en permanecer a temperatura am"iente pues el fr8o disminu!e su efectividad. as "oquillas de"en ser de uso individual ! se de"en lavar con agua corriente frecuentemente.
- Ensear la forma de reali$ar una manio"ra correcta desde un inhalador a dosis fijas ! el uso de la cámara espaciadora si estuviera disponi"le ! se considerara necesaria.
- ;rindar información so"re las caracter8sticas de los fármacos que se emplean. Por ejemplo en el caso de los agonistas "eta 2 es importante la duración del efecto. os de corta duración son para aliviar lo s s8ntomas *sal"utamol0 ! los de duración prolongada *salmeterol0 solo para prevenir los s8ntomas nocturnos.
- =rientar que el uso indiscriminado *más de 2 dosis seguidas o repetir antes de ) h0 de estos medicamentos llevan a la p'rdida de la selectividad fracaso terap'utico e incremento de los efectos adversos. >unca consumir más de "ocanadas al d8a.
- Ensear a los pacientes con ; ! familiares que de"en acudir a los centros de urgencias si su ataque no mejora con las m edidas ha"ituales. Por ejemplo dos dosis seguidas de un inhalador de un "eta-2 agonista de corta duración administradas adecuadamente sin que disminu!an los s8ntomas puede ser un criterio para reclamar asistencia m'dica.
#"aluación
- Enfati$ar en la evaluación de la frecuencia cardiaca ritmo de la respiración aparición de cianosis roncos ! si"ilantes o ausencia de ruidos respiratorios. Metilxantinas a (antina que ha tenido uso cl8nico es la teofilina. Esta se emplea com"inada con la etilendiamina para incrementar su solu"ilidad ! se conoce como aminofilina. ctualmente ha disminuido considera"lemente la importancia de la teofilina en el tratamiento del ; a causa de sus caracter8sticas farmacocin'ticas *t mu! varia"le interacciones medicamentosas0 ! sus frecuentes # dependientes de la dosis *estrecha ventana terap'utica0? por este motivo está relegada a medicamento de segunda l8nea en el tratamiento de pacientes con s8ntomas predominantemente nocturnos ! solo los preparados orales de li"eración sostenida *cuadro 19.10. En algunos pa8ses tam"i'n se emplea por v8a endovenosa en el tratamiento de las crisis severas ! en el estado de mal asmático * discutido por muchos0 despu's de los ago nistas "eta-2 ! con las precauciones de"idas *administración endovenosa lenta antecedentes de administración de aminofilina en el p aciente0. =tro aspecto a valorar que la =rgani$ación @undial de la 7alud *=@70 tiene en cuenta ! es por el cual an permanece en los listados de medicamentos esenciales que edita esta organi$ación es que es un fárm aco de mu! "ajo costo *los preparados de corta duración ! endovenosos0. Este aspecto es importante en caso de pa8ses mu! po"res. Acciones farmacológicas. &odas las (antinas *teofilina cafe8na teo"rom ina0 estimulan el sistema nervioso central el msculo card8aco ! el estriado en general? tienen una acción diur'tica d'"il ! relajan el msculo liso especialmente el de los "ronquios prod uciendo "roncodilatación. Esta ltima acción es cl8nicamente válida solo para la teofilina. cciones farmacológicas de la teofilina en el ;:
- #elaja el msculo liso "ronquial. cción más d'"il ! de inicio más lenta que la de los agonistas "eta-2 inhalados.
- Aisminu!e la li"eración de mediadores desde las c'lulas ce"adas ! eosinófilos sensi"ili$ados. 7e dice que puede disminuir la respuesta de la fase tard8a en el ; pero no la hiperreactividad "ronquial. 7e discute una posi"le acción antiinflamatoria no aceptada por todos.
-
- Puede disminuir los requerimientos de corticoides orales en pacientes con asma persistente corticoide dependiente.
- @ejora la contractilidad del diafragma ! la fatiga diafragmática en seres humanos especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar o"structiva crónica *EP=%0 ! en estado de mal asmático segn algunos.
Mecanismo de acción. >o está mu! claro se ha planteado que incrementa las concentraciones intracelulares de de @P-%8clico pero por un mecanismo diferente a los agonistas "eta adren'rgico *3ig. 19.10. Ella inhi"ir8a a la en$ima fosfodiesterasa encargada de degradar el @P-
%8clico. En realidad esto no es vá lido porque las concentraciones necesarias para inhi"ir a la fosfodiesterasa son superiores a las que se emplean en terap'utica para el tratamiento d el ;. &am"i'n se ha relacionado con el "loqueo de receptores de adenosina *mediador qu8mico con acción "roncoconstrictora ! proinflamatoria0 pero tampoco se ha podido pro"ar que sea e(actamente as8 a nivel "ronquial. =tros ha"lan de un antagonismo con el calcio que impedir8a su participación en los procesos de contracción del m sculo liso "ronquial ! de li"eración de mediadores qu8micos involucrados en el ;. >inguno d e estos planteamientos satisface a todos los investigadores luego no se puede afirmar que e(pliquen el mecanismo de acción d e este fármaco. Características farmacocinéticas. as caracte-r8sticas farmacocin'ticas son una de las limitantes del uso cl8nico de la teofilina? la varia"ilidad individual del meta"olismo ! un margen de seguridad pequeo *estrecha ventana terap'utica0 son dificultades evidentes para su empleo en pacientes asmáticos. 7e a"sor"e "ien desde el tracto gastrointestinal. 7e meta"oli$a en el h8gado ! solo del +-1+ 6 se elimina por la orina sin modificar. El t en adultos es de -9 h menor en nios ! ma!or en reci'n nacidos prematuros ! ancianos. Ba! diferencias importantes en el tiempo de vida media de eliminación tanto entre individuos como en un mismo sujeto en diferentes situaciones. El t puede prolongarse en pacientes con insuficiencia cardiaca dao hepático ! durante infecciones virales agudas. 7e acorta en los fumadores ! cuando se ingieren comidas ricas en prote8nas. Cn nmero importante de medicamentos pueden afectar las concentraciones plasmáticas de la teofilina? la rifampicina feno"ar"ital difenilhidanto8na ! car"amacepina disminu!en las concentraciones en plasma de este fármaco. Por el contrario la eritromicina ciprof lo(acina "loqueadores de los canales de calcio *nifedipina verapamilo0 ! cimetidina pueden incrementarlas. os preparados orales de teofilina de corta duración alcan$an las concentraciones má(imas alrededor de las 2 h ! los de li"eración sostenida entre -12 h en dependencia del producto. E(isten grandes diferencias en la velocidad de la a"sorción ! la afectación de la m isma por alimentos entre los preparados de los diferentes la"oratorios farmac'uticos por lo que h a! que ser cuidadosos al respecto ! fijarse en las recomendaciones del fa"ricante. eacciones ad"ersas. as principales # aparecen en el sistema nervioso central *7>%0 el aparato cardiovascular *%D0 ! el tracto gastrointestinal *&<0 ! dependen de las concentraciones sangu8neas. lgunas como la anore(ia las nauseas ! el nerviosis mo aparecen a las concentraciones terap'uticas *1,-2, mcg4m 0. &am"i'n puede ocasionar frecuen-temente cefalea vómitos taquicardia insomnio irrita"ilidad ! falta de atención en los nios por lo que puede disminuir el rendimiento escolar. as arritmias graves ! las convulsiones aparecen casi siempre a dosis tó(icas. a administración endovenosa de teofilina de manera rápida *menos d e 2, min0 puede ocasionar trastornos severos del ritmo cardiaco ! muerte por esto se debe administrar siempre lentamente y diluida en solución salina. Vías de administración. 7e puede administrar por v8a oral? la v8a rectal se recha$a por presentar una a"sorción impredeci"le *errática0 ! por la gran incidencia de proctitis. &am"i'n se administra por v8a endovenosa lenta con las precauciones !a sealadas. Formas de presentación y dosis. &a"letas de corta duración para administración oral de 1F, mg.
&a"letas de li"eración sostenida con duraciones entre 12-2) h ! contenido de acuerdo al fa"ricante. Esto e(ige tener precaución siempre con el preparado ! fijarse si se cam"ia de fa"ricante cuáles son los contenidos de los comprimidos ! la forma de administración que recomiendan. as ampolletas son de 2+, mg41, m. Aosis: la dosis de teofilina de li"eración sostenida es de /,,-,, mg4d *adultos0 repartida en una o dos tomas al d8a en dependencia del fa"ricante. Para nios ma!ores de un ao 12-2, mg4g4d sin pasar de ,, mg4d. 7e recomienda comen$ar con dosis "ajas e ir incrementando hasta alcan$ar la dosis terap'utica en cada paciente. as ta"letas de corta duración ! los supositorios no se aconsejan por los inconvenientes !a se alados. Por v8a endovenosa: tanto nios como adultos comen$ar con 5 mg4g *a una concentración de 2+ mg4m0 en no menos de 2, min. Aespu's se puede continuar con una infusión continua a dosis de ,)+ mg4g4h en adultos ! ,-1 mg4g4h en nios menores de 12 aos. 7i no se puede reali$ar la infusión continua por cualquier motivo se recomienda administrar )-5 mg4g a la concentración antes sealada en 2, min cada 5 h. Ae ser posi"le se recomienda medir las concentraciones plasmáticas ! mantenerlas entre 1, ! 1+ mg4m que son concentraciones seguras ! eficaces. PAE aloración
- ;rindar seguridad ! apo!o emocional al paciente especialmente a aquellos que est'n ansiosos.
- Dalorar grado de dificultad frecuencia ! ruidos respiratorios as8 como presencia de cianosis.
-
- %ompro"ar la prescripción.
- Derificar las concentraciones plasmáticas de teofilina en pacientes que refieran ha"erla reci"ido con anterioridad o que se encuentren tomando preparados de li"eración sostenida.
!nter"ención
- Derificar la forma de presentación disponi"le ! la indicación reali$ada por el m'dico *preparados de corta duración ! de li"eración sostenida pa ra la v8a oral0.
- %ompro"ar que la v8a de administración sea la correcta ! que las condiciones de administración tam"i'n lo sean *recordar que los alimentos pueden afectar la velocidad ! magnitud de la a"sorción lo que es de especial importancia en los preparados de li"eración sostenida0.
- #eali$ar el cálculo necesario previo a la administración. &ener en cuenta la edad las enfermedades asociadas los antecedentes de ha"er tomado el medicamento recientemente o de forma continuada *preparados de li"eración sostenida0.
- Preparar correctamente el medicamento ! evaluar el sitio de administración *caso de la administración endovenosa0.
- dministrar el medicamento adecuadamente en caso de utili$ar la v8a endovenosa tener en cuenta su correcta dilución ! admin istración en no menos de 2, min.
#ducación paciente$familia
- Educar al paciente ! sus familiares en el conocimiento identificación ! reporte de los efectos no deseados frecuentes !4o graves que puedan aparecer tras la administración del medicamento ! la importancia del monitoreo de las concentraciones plasmáticas.
- E(plicar que se de"e evitar la ingestión de t' caf' o chocolates tam"i'n contienen teofilina ! otras (antinas. &oco se de"en ingerir comidas ricas en prote8nas conjuntamente con la administración del medicamento porque pueden d isminuir su a"sorción en caso de usarse la v8a oral.
- =rientar que de"e avisar inmediatamente al m'dico ante la presencia de dolor epigástrico trastornos cardiovasculares ! convulsiones.
- dvertir que solo de"e consumir este medicamento "ajo indicación m'dica.
- lertar so"re las posi"les variaciones en la vida media del medicamento relacionadas con el há"ito de fumar.
#"aluación
- Evaluar mejor8a verificando profundidad ! frecuencia de la respiración ! el comportamiento de los ruidos respiratorios mediante la auscultación especialmente en casos de administración endovenosa.
- ="servar coloración de la"ios ! uas ! e(presión facial.
- Digilar gasometr8a *P=2 P%=2 etc.0.
- %ompro"ar que los niveles plasmáticos de teofilina se encuentren entre los 1, ! 2, mcg4m.
- % *tem"lor convulsiones particularmente en nios pequeos0 ! en el sistema digestivo *nauseas vómitos etc.0.
Anticolinérgicos !ndicaciones - %omo terap'utica de rescate en menores de 2 aos. - ;roncodilatador de segunda l8nea con particular inter's en ma!ores de 5+ aos. - &ratamiento de rescate siempre que no se puedan usar los agonistas "eta-2 selectivos. - 7u principal indicación es en la enfermedad pulmonar o"structiva crónica *EP=%0. - El est8mulo de los receptores @/ "ronquiales produce "roncoconstricción de la misma forma que su "loqueo ocasiona "roncodilatación. Cno de los inconvenientes principales para el uso de anticolin'rgicos en el tratamiento del ; radica"a en los efectos colaterales ! la v8a de adm inistración de los preparados disponi"les *atropina0. En la d'cada de los aos F,-, del siglo GG surgió el "romuro de ipratropio *;<0 un fármaco con acción anticolin'rgica inespec8fica que se puede adm inistrar por v8a inhalatoria ! con escasa a"sorción por lo que no produce efectos adversos sist'micos. 7us acciones son similares a los agonistas "eta-2 adren'rgicos *"roncodilatación incremento de la actividad mucociliar ! disminución de la producción de mucus0 pero es menos potente tiene un inicio de acción más lento ! una duración más corta. 7e ha"la de una acción sin'rgica con los agonistas "eta-2 que pudiera tener utilidad cl8nica. En realidad su uso es restringido al tratamiento de la enfermedad pulmonar o"structiva crónica ! en el ; a aquellos pacientes que no pueden reci"ir por algn motivo estimulantes "eta-2 ad ren'gicos *ta"la 19.20. as reacciones adversas son escasas lo más frecuente es la aparición de "o ca seca.
7e puede encontrar en inhaladores a dosis fijas que entregan ), mcg4inhalación ! solución para ne"uli$adores que contiene ,2+ mg4m o ,,2 6. l igual que los agonistas "eta-2 selectivos se emplean a demanda las dosis pa ra el inhalador a dosis fijas son de , mcg4dosis ! no más de /2, mcg4d. En el caso de la administración por ne"uli$ador con aire comprimido la dosis será de ,+ mg4dosis cada /, min hasta / dosis en adultos. El incremento de la dosis puede dar lugar a un efecto paradójico de "roncoconstricción en ocasiones. PAE aloración -
- %ompro"ar la forma de presentación del medicamento por ejemplo la concentración disponi"le *solución para ne"uli$ador0.
- #eali$ar los cálculos adecuados.
- Preparar adecuadamente el fármaco cantidades a administrar ! solventes a aadir.
-
- Digilar la frecuencia ! ritmo de la respiración la frecuencia cardiaca la presencia de cianosis de roncos ! si"ilantes as8 como la ausencia de ruidos respiratorios durante la administración del medicamento.
#ducación paciente$familia
- Educar a pacientes !4o familiares en cuanto al uso correcto del inhalador *ver agonista "eta-20.
- dvertir que el incremento de la dosis puede dar lugar a una respuesta paradójica de
"roncoconstricción.
- #ecomendar como medidas generales para todo paciente asmático o que sufra una enfermedad pulmonar o"structiva crónica no fum ar ni permanecer en áreas donde se fume.
- =rientar que de"e ingerir a"undantes l8quidos.
#"aluación - Evaluar la respuesta al tratamiento. - Aetectar la aparición de efectos adversos. Antiinflamatorios Entre los fármacos antiinflamatorios *ta"la 19.20 se relacionan medicamentos que difieren en muchas de sus caracter8sticas *mecanismo de acción v8a de administración ! seguridad0. Entre ellos están: el cromoglicato de sodio *%A70 el nedocromil ! el etotifeno que parecen compartir el mecanismo de acción los glucocorticoides ! de introducción más reciente los modificadores de los leucotrienos. - %romoglicato de sodio - >edocromil - Hetotifeno Indicaciones - &ratamiento intercrisis del asma persistente en nios ! adolescentes menores de 1 o 2, ao s. - Prevención de los s8ntomas al ejercicio. 7on menos eficaces en esta indicación que los agonistas "eta 2 selectivos. - Prevención de los s8ntomas en el asma "ronquial estacional. El %A7 se sinteti$ó en 195+ a partir de una cromona o"tenida de la &mmi isnaga planta empleada por los antiguos egipcios por sus propiedades espasmol8ticas. Ae forma puramente accidental se pro"ó ! demostró su eficacia en humanos con asma "ronquial. Estos antiinflamatorios son efectivos en el asma inducida por ejercicio por agentes irritantes *sustancias qu8micas contaminantes am"ientales etc.0 ! por ant8genos. Cna tercera parte de los asmáticos no responde al tratamiento con estos f ármacos pero es imposi"le predecir qui'nes se "eneficiarán. 7e conoce que los nios ! los jóvenes menores de 2, aos responden mejor al tratamiento. 7e necesitan de 5- semanas para o"tener una " uena respuesta por lo que no se recomienda desistir de su uso hasta que t ranscurra este tiempo. 7u indicación es en la prevención de los s8ntomas *ta"la 19.2 ! cuadro 19.10.
a =@7 ha puesto en dudas su utilidad cl8nica ! se valora su retirada del listado de medicamentos esenciales. Acciones farmacológicas
- Aisminu!en la hiperreactividad "ronquial ante sustancias irritantes.
- Aisminu!en la frecuencia e intensidad de las crisis de asma ! por lo tanto mejora la calidad de vida de los pacientes con ;.
- Aisminu!en el "roncoespasmo producido por el ejercicio.
- @ejoran el flujo pico espiratorio *varia"le espirom'trica es la velocidad má(ima del flujo espiratorio se e(presa en litros por segundo ! sirve para medir u orientar el grado de o"strucción "ronquial lo que puede ser til en el tratamiento de pacientes asmáticos0.
- >o es "roncodilatador.
Mecanismo de acción. En un inicio se pensó que actua"an disminu!endo la li"eración de sustancias espasmógenas desde los mastocitos sensi"ili$ados. Bo! se conoce que esta no es la ra$ón principal ! que mecanismos más comp licados pueden estar presentes. 7e ha"la de que afectan los canales de cloruro ! po r lo tanto disminu!en la e(cita"ilidad de las mem"ranas en algunas c'lulas. Ello ocurre especialmente en c'lulas nerviosas que inervan v8as a'reas en mastocitos disminu!endo la li"eración de mediadores en la fase temprana de la respuesta ant8geno-anticuerpo ! en los eosinófilos disminu!endo la respuesta inflamatoria a la inhalación de alergenos. a inhi"ición de la degranulación de mastocitos ocurre e(clusivamente en pulmón humano ! de monos pero no en la piel. Características farmacocinéticas. Prácticamente no se a"sor"en en el tracto gastro intestinal ni por los pulmones. 7olo pasa a la circulación el 1, 6 de la dosis administrada por v8a inhalatoria estas caracter8sticas e(plican la "aja frecuencia de #. El fármaco a"sor"ido es eliminado sin modificar por la "ilis ! por la orina. El t 142 es de 9, min. eacciones ad!ersas. El %A7 ! el nedocromil son fármacos seguros. os efectos adversos son pocos e infrecuentes. Puede verse raramente "roncoes-pasmo edema laringeo cefalea erupciones cutáneas ! nauseas. os más frecuentes son tos e irritación de las v8as a'reas superiores. El nedocromil tiene el inconveniente de poseer un ma l sa"or. Vías de administración. El %A7 se administra por v8a inhalatoria. &am"i'n se puede administrar *en preparados adecuados0 de forma tópica en la conjuntiva ocular ! en l a mucosa nasal para el tratamiento de la conjuntivitis ! la rinitis al'rgicas respectivamente. El etotifeno se administra por v8a oral. Formas de presentación y dosis. El %A7 se puede encontrar como aerosol presuri$ado a dosis fijas *+ mg4puff 0 inhaladores de polvo seco *spinhaler con cápsulas de 2, mg0 ! solución
para ne"uli$adores *ampolletas de 2, mg 0. &am"i'n se pueden encontrar colirios ! go tas nasales en soluciones al ) 6. 'osis: 1 o 2 puff o una cápsula *2, mg0 cada 5 u h por per8odos no inferiores a 5 u semanas. El etotifeno es un antihistam8nico B-1 con actividad antiserotonin'rgica *"loquea el receptor +B&-2 de la serotonina0. 7e dice que es uno de los pocos antihistam8nicos B-1 con posi"le utilidad *discutido0 en el tratamiento profiláctico del asma "ronquial. 7e le sealan acciones semejantes al %A7 ! solo de"e recomendarse en nios que no puedan dominar la t'cnica inhalatoria. 78 es til en el tratamiento de las rinitis ! conjuntivitis al'rgicas. l igual que con el %A7 la respuesta es lenta *) a semanas0 ! es más efica$ en nios ! ado lescentes. Entre las # más frecuentes al etotifeno se encuentran somnolencia a la que se puede desarrollar tolerancia aumento del apetito ! del peso corporal. &am"i'n puede verse sequedad de la "oca mareos ! raramente s8ntomas de estimulación del 7>% como con la difenhidramina. 7e administra por v8a oral ! lo podemos encontrar en jara"e ! ta"letas. El jara"e tiene una concentración de 1 mg por cada + m. as ta"letas son de 1 mg. as dosis acostum"ran a ser entre 1 ! 2 mg por d8a en los nios *ma!ores de / aos0 los menores de / aos no de"en reci"ir más de 1 mg por d8a. Para los adultos las dosis ha"ituales están entre 2 ! ) mg por d8a. 7e recomienda dividir la dosis diaria en 2 tomas ! administrarla con las comidas de la maana ! la tarde. PAE aloración
-
!nter"ención
- %ompro"ar la forma de presentación del medicamento: inhalador a dosis fijas spinhaler *cápsulas de polvo seco0 solución para ne"uli$ador.
-
- Preparar adecuadamente el aerosol en el caso del uso de la solución para ne"uli$ación.
#ducación paciente$familia
- =rientar so"re el manejo ! conservación correcta del inhalador *ver acápite de agonistas "eta-20.
-
#"aluación - %ompro"ar los efectos terap'uticos de acuerdo al tiempo necesario de tratamiento. - Evaluar la aparición de reacciones no d eseadas. "l#cocorticoides Indicaciones (orticoides inhalados: tratamiento de "ase o de fondo del ; prevenir la aparición de s8ntomas. (orticoides orales en el &)*
- En las agudi$aciones uso de pautas cortas *1 a ) semanas0. En las crisis moderadas ! severas previenen las recidivas.
- sma persistente grave de forma continuada. Pueden com"inarse con agonistas "eta 2 selectivos de larga duración o preparados de li"eración sostenida para poder reducir la dosis.
(orticoides parenterales en el &): en crisis severas en las que no pueda emplearse la v8a oral. &ener en cuenta que la acción no es inmediata. os glucocorticoides se emplean en el tratamiento del ; desde los aos +, del siglo pasado pero los efectos adversos han sido su principal limitante. El conocimiento de que el ; es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa "ronquial ! el surgimiento de preparados para administración inhalatoria los han colocado desde 199, en el pilar principal del tratamiento del ; tanto en la profila(is *donde los corticoides inhalados ocupan un lugar preferente0 como en el tratamiento de los ataques moderados ! severos en que la v8a sist'mica oral o intravenosa *de acuerdo a la situación del paciente0 son las recomendadas *ta"la 19.2 ! cuadro 19.10. os glucocorticoides son antiinflamatorios más potentes que el %A7. 7on tiles tanto en el tratamiento de los s8ntomas como en el tratamiento profiláctico. Es "ueno tener presente que el %A7 tiene como ventaja su seguridad pero solo es de uso profiláctico.
Acciones de los gl#cocorticoides en el ata$#e ag#do de asma %ron$#ial. 7e puede decir de forma "reve que un ataque agudo de asma es aquel en el que los s8ntomas empeoran rápidamente ha! peligro potencial para la vida ! no mejora despu's de administrar 2 dosis de agonistas "eta-2 en aerosol !4o " roncodilatadores endovenosos. ctualmente se dice que todo paciente con ataque agudo de asma de"e ser tratado con glucocorticoides sist'micos. 7e seala que la incorporación tard8a de los mismos en el tratamiento de estos pacientes es una de las principales causas del incremento de la mortalidad por asma en el mundo durante los ltimos aos. Estos fármacos son capaces de:
- celerar la mejor8a de la función pulmonar.
- Aisminuir la necesidad de hospitali$ación o la duración de la misma.
- Aisminuir las reca8das.
El principal inconveniente de los corticoides en el ataque agudo de asma es la demora en su inicio de acción. a mejor8a de la función pulmonar aparece a las 5 u h *nunca antes de / h0 es independiente de si la administración es oral o endovenosa. Esto se de"e a que están involucrados mecanismos nucleares de inducción de s8ntesis de prote8nas. Ae forma resumida se puede decir que los glucocorticoides:
- Aisminu!en el cmulo de c'lulas inflamatorias so"re todo de eosinófilos.
- Aisminu!en la li"eración de mediadores *leucotrienos prostaglandinas interleuquinas factor de necrosis tumoral factor de agregación plaquetaria etc.0 ! la permea"ilidad vascular.
- #esta"lecen la respuesta de los receptores "eta-2 a sus agonistas.
- Por todo lo anterior disminu!e el edema de la mucosa la secreción de mucus ! la "roncoconstricción.
El mecanismo de acción a nivel celular se e(plica por la interacción con receptores citoplasmáticos ! ellos determinan cam"ios a nivel del ncleo que resultan en la inducción de la s8ntesis de prote8nas espec8ficas *lipocortina0. Esta "loquea la s8ntesis *inhi"e a la en$ima fosfolipasa -20 de los mediadores involucrados en la respuesta inflamatoria *derivados del ácido araquidónico0.
eacciones ad!ersas. Aurante la administración de glucocorticoides en ciclos cortos *no más de / o ) semanas de duración ni de ) ciclos por ao0 no aparecen # serias? las que aparecen son reversi"les en su ma!or8a. Biperpotasemia hiperglicemia ! retención hidrosalina son las más frecuentes. Es recomenda"le vigilar las concentraciones de potasio ! glucosa as8 como las cifras de tensión arterial en los ancianos. #aramente se pueden encontrar: trastornos mentales incluso psicosis? descompensación de una insuficiencia cardiaca hipertensión arterial ! miop at8as. >o se contraindica su uso en el em"ara$o ni en la lactancia en pacientes con ;. a relación "eneficio4riesgo siempre es superior. Características farmacocinéticas& !ías de administración& preparados y dosis. as v8as a emplear en esta situación son la oral ! la endovenosa. os glucocorticoides ha"itualmente recomendados son la prednisona prednisolona hidrocortisona o metilprednisolona. a hidrocortisona tiene la ventaja de tener un t corto *-12 h0 pero la desventaja de una potente acción mineralocorticoide *retención de sodio ! agua0 ! el riesgo de "roncoespasmo en pacientes al'rgicos a la aspirina. 7e administra por v8a endovenosa a dosis de 1,,-/,, mg cada 5 h ! se de"e pasar a la v8a oral o inhalada *de acuerdo a las condiciones del paciente ! las formulaciones disponi"les0 tan pronto sea posi"le. a metilprednisolona es un glucocorticoide de acción intermedia *t 12-/5 h0 al igual que la prednisona ! la prednisolona. 7e pueden administrar por v8a oral o endovenosa *segn el preparado0. 7e a"sor"en "ien en el tracto gastrointestinal. as dosis recomendadas de metilprednisolona son: adultos 5,-, mg4d por v8a oral *o parenteral segn el preparado0 en dosis nica o repartido en 2-) veces al d8a segn el caso. 7e puede llegar a administrar de ,12, mg4d repartido en ) dosis en las primeras ) h si la gravedad del paciente as8 lo requiriera. En nios durante las primeras ) h del ataque agudo se de"e suministrar 1 mg4g cada 5 h despu's 1-2 mg4g4d *sin pasar de 5, mg4d0 repartido en dos dosis. a v8a endovenosa solo se empleará en aquellos pacientes donde no sea posi"le la v8a oral *endovenoso 1-2 mg4g cada )-5 h0. a prednisona ! la prednisolona tam"i'n se a"sor"en "ien por el tracto gastrointestinal ! por lo tanto permiten v8a oral ! resultan más "aratas. 7on las más empleadas en nuestro medio especialmente la primera. as dosis recomendadas son ),-5, mg4d en adultos por v8a oral repartidos en 2-/ dosis diarias al inicio o preferi"lemente dosis nicas matutinas o en d8as alternos. as dosis en nios son 1-2 mg4g4d. a v8a endovenosa *solo para la prednisolona0 se reserva para el tratamiento hospitalario de pacientes asmáticos que no puedan reci"irla por v8a oral *vómitos respiración asistida etc.0. "l#cocorticoides en el tratamiento a largo pla'o del asma "l#cocorticoides inalados 7on los medicamentos más efectivos para el tratamiento del asma "ronquial disminu!en los s8ntomas el consumo de agonistas "eta-2 inhalados las e(acer"aciones ! los ingresos hospitalarios por lo tanto mejoran la calidad de vida de estos pacientes. Poseen una "uena relación "eneficio4costo. >o se a"sor"en por el tracto gastrointestinal o la mucosa "ronquial por lo que es un tratamiento tópico con todas las ventajas que se der ivan de los mismos. os efectos sist'micos a las dosis más recomendadas son m8nimos.
>umerosos pacientes que necesita"an administración continua de glucocorticoides orales se "eneficiaron del surgimiento de los glucocorticoides inhalados. as acciones farmacológicas son las mismas que cuando se administran por v8a sist'mica. En trata-mientos prolongados *meses aos0 son capaces de disminuir la hiperreactividad "ronquial. En el cuadro 19.1 se pueden o"servar las dosis e indicaciones de los glucocorticoides inhalados más empleados *"eclometasona0 en los tratamientos prolongados del asma persistente. a dosis total diaria se de"e repartir en 2 ! en ocasiones hasta ) administraciones en dependencia del paciente ! la dosis total a administrar. a mejor8a de los s8ntomas apa rece entre / ! F d8as de iniciado el tratamiento. En los pacientes con dosis altas *más de 1,,, mcg4d0 nios o ancianos con dificultad en reali$ar la manio"ra inhalatoria correctamente o pacientes con disfon8a o candidiasis "ucal se recomienda adicionar una cámara espaciadora al inhalador presuri$ado de dosis fijas o al de polvo seco *3ig. 19.20. eacciones ad!ersas de los corticoides inalados. En general son "ien tolerados en dosis de hasta 1,,, mcg4d. os efectos adversos que con ma!or frecuencia aparecen son la candidiasis oral ! la disfon8a *reversi"le0 lo que se puede disminuir recomendando a los pacientes enjuagarse "ien la "oca despu's de cada inhalación ! el uso del espaciador. #ecuerde que 'ste mejora la coordinación de la t'cnica inhalatoria incrementa la cantidad de fárm aco que alcan$a su sitio de acción ! d isminu!e el que se deposita en la faringe. %uando las dosis diarias superan los 1,,, mcg4d por per8odos superiores a un mes puede ocurrir supresión del eje hipotálamo-hipofisario. En estos casos es recomenda"le que los pacientes en situaciones de estr's quirrgico o similar lo refieran !4o porten una tarjeta que los identifique como consumidores de estos fármacos para administrar si fuera necesario corticoides sist'micos. as reacciones adversas ! las precauciones que se de"en tener al administrar corticoides sist'micos por per8odos prolongados en el tratamiento del ; son las mismas que en cualquier otra situación cl8nica ! pueden ser estudiadas en el cap8tulo correspondiente al igual que su relación con el PE del que solo sealaremos en este cap8tulo algunos aspectos de la educación paciente familia en su uso por v8a inhalatoria. #ducación paciente-familia
- #eali$ar educación ! control de la t'cnica inhalatoria si esta es la v8a seleccionada *ver agonista "eta-20.
-
- %omunicar al paciente ! familiares que la respuesta demora en aparecer alrededor de una semana.
- #ecomendar en pacientes que tengan tratamiento conjunto de corticoides inhalados ! agonistas "eta-2 inhalar el "eta-2 agonista unos minutos antes del corticoide
inhalado ello favorece la penetración de este ltimo en el ár"ol traqueo"ronquial.
Modificadores de los le#cotrienos os leucotrienos son productos del meta"olismo del ácido araquidónico que favorecen la migración celular la producción de mucus de edema ! causan "roncoconstricción. Entre los fármacos que modif ican la acción de los leucotrienos se inclu!en los inhi" idores competitivos de los receptores &A-) ! &E-) *monteluast ! $afirluast0 ! los inhi"idores de la +-lipoo(igenasa *$ileuton0 *3ig. 19./0.
3ig. 19./. @ecanismo de acción en el tratamiento del asma "ronquial de los agentes modificadores de los leucotrienos. unque an no se ha esta"lecido su im portancia en el tratamiento del asma "ro nquial son fármacos que por el momento se utili$an para el control a largo pla$o ! la prevención de los s8ntomas en pacientes ma!ores de 12 aos *más de 5 aos para el monteluast0 con asma leve o moderada *ta"la 19.10. &odos son fármacos para administración oral ! no se recomiendan en el tratamiento agudo. En la actualidad resultan más caros que el resto de las alternativas. El $afirluast puede prevenir el asma inducida por aspirina o ant8genos ! el "roncoespasmo por ejercicio. 7u acción "roncodilatadora es solo 14/ d e la del sal"utamol ! puede tener acción aditiva con 'ste. parecen algunas interacciones medicamentosas mediadas por las en$imas del citocromo P-)+, lo que o"liga a conocer con e(actitud qu' otros medicamentos reci"e el paciente. El $ileuton inhi"e la producción de leucotrienos &%-) &A-) *potentes "roncoconstrictores0 ! del &;-) que favorece la migración de leucocitos en la mucosa "ronquial. demás impide el desarrollo del "roncoespasmo producido por ant8genos ! por el ejercicio e inhi"e o disminu!e la fase tard8a inflamatoria del asma. Es poco potente tiene un t ? corto ! necesita altas dosis / o ) veces al d8a. Puede ocasionar incremento de las transaminasas *&= ! &P0 en dependencia de la dosis. %on el monteluast en ensa!os cl8nicos controlados se ha o"servado que despu's de /-12 semanas de tratamiento a pacientes con asma persistente *ligeramoderada0 mejora los s8ntomas las varia"les respiratorias ! disminu!e el consumo d e agonistas "eta-2 inhalados de corta duración? pero no es superior a la "etametasona inhalada. Este fármaco se a"sor"e "ien por v8a oral? las concentraciones plasmáticas má(imas se alcan$an a las / h de administrado en adultos ! a las 2 h en nios. a "iodisponi"ilidad oral es de un 5) 6 ! el t está entre 2F ! ++ h. 7u e(creción es fundamentalmente mediante las heces fecales. Pueden aparecer interacciones medicamentosas con inductores en$imáticos *feno"ar"ital rifampicina0. as dosis recomendadas son de 1, mg4d en adultos ! + mg4d en nios.
En cuanto a las reacciones adversas se de"e tener presente que no se dispone de mucha información en lo que a administraciones prolongadas se refiere pues es un medicamento relativamente joven. Por per8odos cortos de administración *semanas meses0 las # más frecuentes son &< ! cefalea. 7e han reportado algunos casos d e eosinofilia similares a la vasculitis de %hurg-7trauss pero sin hepatoto(icidad. >o se de"en emplear durante el em"ara$o o la lactanci
