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CUIDADOS CRITICOS DE ENFERMERIA HOSPITAL PÚBLICO PÚBLICO MATERNO INFANTIL H.P.M.I
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UNIVERSIDAD UNIVERSIDAD DE M AIMONIDES AIMONIDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Carrera: Licenciatura en Enfermería 1º Ciclo
CÁTEDRA ENFERMERIA GENERAL II
TEMA: TEMA: “CONOCIMIENTO, HABILIDAD Y ACTITUDES EN LA ATENCION DEL PACIENTE”. PRA CTICAS GUIA DAS HOSPITA LA RIAS DEL P ACIENTE CRÍTICO
TRABAJO PRÁCTICO Nº 2 HOSPITAL PÚBLICO MATERNO INFANTIL U.T.I - PEDIATRICA
ALUMNOSPROFESORA - Belinda, Cruz - Celeste, Ledesma - Cintia, Varela - Claudia, Alarcón - Noemí, Burgos - Horacio, Reyes Segura
Licenciada Olga, Zambrano
SALTA –NOVIEMBRE 2016
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PROLOGO El propósito del presente trabajo está referido a PRACTICAS HOSPÍTALARIAS DEL PACIENTE CRITICO, donde se planifico, ejecuto y evaluó la atención de Enfermería a un paciente en situación de riesgo. Participando activamente en el proceso de aprendizaje y reconociendo la responsabilidad ética y legal del profesional de enfermería ante las múltiples y variadas circunstancias que presenta el cuidado de estos pacientes.
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AGRADECIMIENTO Este trabajo lo queremos dedicar a nuestros seres queridos, por brindarnos un apoyo incondicional día a día y también a nosotros mismos por el esfuerzo, dedicación y perseverancia de saber que vamos a llegar a nuestros objetivos a pesar de todas las dificultades, porque creemos que la educación es el arma más poderosa que se tiene para cambiar el mundo.
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INDICE Portada ______________________________________________ Página 1 Caratula ______________________________________________ Página 2 Prologo_______________________________________________ Página 3 Agradecimiento _________________________________________ _______________ __________________________Página Página 4 Introducción ____________________________________________Página 5-6 Marco Teórico _________________________________________Página 7 a la 16 UTI Pediátrica ________________________________________Página 16 a la 27 Exploración de la Realidad ______________________________Página 27 a la 29 Presentación del caso, valoración y PAE ___________________Página 29 a la 40 Conclusión __________________________________________Página 41 Bibliografía __________________________________________Página 42 Anexo ___________________________________________ ________________________ ______________________Página ___Página 43 a la 56
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INTRODUCCION El presente trabajo fue elaborado en la UTI pediátrica del Hospital Público Materno Infantil; se realizó por el interés de tratar al paciente critico en el ámbito profesional como estudiante de la carrera de la Licenciatura en Enfermería, una experiencia única, lo cual nos va a servir para poder adquirir habilidades en la realización a los procedimientos de atención de Enfermería, relacionada con la temática de la asignatura en cuidados intensivos de pacientes que presentan serio riesgo actual o potencial de su vida, que hacen necesarios la aplicación de técnicas de monitorización, vigilancia , manejo y soporte vital avanzado. Brindaremos las definiciones de las patologías a tratar, etiología, tratamiento, factores de riesgos, entre otros. Presentando un paciente con diagnóstico de Asma y Neumotorax abordando toda la sintomatología y la atención de enfermería.
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MARCO TEORICO El presente trabajo se refiere al cuidado del paciente crítico, que se puede definir como cualquier paciente con patología grave, con disfunción actual o potencial de uno o varios órganos que representa una amenaza para la vida y que al mismo tiempo es susceptible de recuperación o a aquel individuo que, por padecer una enfermedad aguda o una reagudización de una enfermedad crónica, manifiesta signos y síntomas que, en su conjunto, expresan la máxima respuesta posible de su organismo ante la agresión sufrida. Todo esto en presencia de otro individuo que es capaz de interpretar estas manifestaciones. Consideramos de especial relevancia la monitorización del paciente crítico, (prestando especial atención a la monitorización hemodinámica y neurológica), como una manera de controlar su estado vital, así como los distintos sistemas de registrar las constantes. En el registro de los parámetros de los pacientes, haremos un barrido de los distintos sistemas de registro usados en la práctica clínica, pasando desde las gráficas de papel, hasta los sistemas informáticos implantados a día de hoy en las UTIde nuestro Hospital. Otro aspecto que dota de especial interés el manejo del paciente crítico es el uso de medicación potencialmente lesiva dados los efectos para el paciente. En UTI el paciente puede precisar de la administración de fluido terapia acompañado del uso drogas vasos activos, fármacos sedantes y/o relajantes musculares, analgésicos opiáceos, fármacos irritantes, etc., todos ellos con efectos indeseados potencialmente letales. Del empleo de esta medicación dependerá en gran medida el mantenimiento de los parámetros vitales del paciente. Un buen manejo de enfermería asegurará una práctica responsable y competente en la salvaguarda del paciente y su vida y/o salud. Para analizar esta problemática es necesario de mencionar sus causas o posibles causas como por ejemplo traumatismos, infecciones, cirugía mayor, lesión o enfermedades neurológicas y hemorragia mayor. La investigación de esta problemática de salud se realizó por el interés de tratar al paciente crítico, abordar el cuidado y la ayuda de Enfermería de este tipo de pacientes, donde las funciones vitales del enfermo pueden empeorar súbita e inesperadamente y requieren conocimientos altamente especializados, observación concentrada, precisa, atenta y alerta al menor cambio, además de una rápida y correcta toma de decisiones.
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Capacitarnos fue un interés académico para reconocer y determinar de forma adecuada los principales parámetros hemodinámicas del paciente crítico: Presión Arterial Invasiva, Presión Venosa Central. También reconocer y determinar de forma adecuada los principales signos neurológicos del paciente crítico: Presión Intracraneal, Presión Perfusión Cerebral. En el ámbito profesional, como estudiante de la carrera de Licenciatura de Enfermería, una experiencia única, la cual nos va a servir para poder adquirir habilidades en la realización a los procedimientos de enfermería relacionados con la temática de la asignatura. En el marco teórico elegimos para elaborar este trabajo la UTI pediátrica del Hospital Público Materno Infantil, abordando un paciente en estado crítico y desarrollando su respectivo proceso de atención (PAE) realizando las inferencias correspondientes derivadas del enfoque de riesgo. EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Virginia Henderson desarrollo su modelo conceptual influenciada por la corriente de integracion y esta incluido dentro de la escuela de necesidades. Los componentes de esta escuela se caracterizan por utilizar teorias sobre las necesidades y el desarrollo humano, para conceptualizar la persona, y porque aclara la ayuda a la funcion propia de la enfermera. FUNCION DE ENFERMERIA
"La función propia de la enfermera en los cuidados básicos consiste en atender al individuo enfermo o sano en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o a evitarle padecimientos en la hora de su muerte) actividades que él realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esa misión en forma que ayude al enfermo a independizarse lo más rápidamente posible. Además, la enfermera ayuda al paciente a seguir el plan de tratamiento en la forma indicada por el médico". Por otra parte, como miembro de un equipo multidisciplinar colabora en la planificación y ejecución de un programa global, ya sea para el mejoramiento de la salud, el restablecimiento del paciente o para evitarle sufrimientos a la hora de la muerte. EL MODELO CONCEPTUAL
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De acuerdo con este modelo, la persona es un ser integral, con componentes biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales que interactúan entre sí y tienden al máximo desarrollo de su potencial. El entorno, aunque no está claramente definido, aparece en sus escritos como el postulado que más evoluciona con el paso del tiempo. Inicialmente hablaba de algo estático, sin embargo en los escritos más recientes (Henderson, 1985) habla de la naturaleza dinámica del entorno. El rol profesional es un servicio de ayuda y se orienta a suplir su autonomía o a completar lo que le falta mediante el desarrollo de fuerza, conocimiento o voluntad, así como ayudarle a morir dig namente. La salud es una cualidad de la vida, es básica para el funcionamiento del ser humano. La salud requiere independencia de la persona para satisfacer las necesidades básicas. El fomento de la salud es más importante que el cuidado de la enfermedad. ELEMENTOS FUNDAMENTALES DEL MODELO
El objetivo de los cuidados es ayudar al enfermo a aumentar, mantener o recuperar el máximo nivel de desarrollo de su potencial para alcanzar su independencia o morir dignamente. El usuario del servicio es la persona que presenta un déficit real o potencial en la satisfacción de las necesidades básicas, o que aún sin presentarlo, tiene un potencial que desarrollar para mejorar su satisfacción. El rol profesional es suplir la autonomía de la persona (hacer por ella) o completar lo que le falta (hacer con ella); y así hacer posible el máximo desarrollo de su potencial, mediante la utilización de sus recursos interno y externos.
La fuente de dificultad que en este modelo recibe el nombre de áreas de dependencia: a) Los conocimientos se refieren a la situación de salud, cómo manejarla y a los recursos internos y externos disponibles, esto es, saber qué hacer y cómo hacerlo. En consecuencia la falta de conocimientos se identifica como área de dependencia cuando la persona, teniendo la capacidad intelectual para comprender, no ha adquirido los conocimientos necesarios para manejar sus cuidados. b) La fuerza puede ser física e intelectual. En el primer caso, se trata de los aspectos relacionados con él (poder hacer) que incluye la fuerza y el tono muscular, la capacidad psicomotriz.
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La fuerza psíquica se refiere a la capacidad sensorial e intelectual, es decir, para procesar información y que le ayude a tomar decisiones. En ambos casos debe de tener potencial de desarrollo mediante la intervención de la enfermera. c) La voluntad implica querer realizar las acciones adecuadas para recuperar, mantener o aumentar la independencia y comprometerse a hacerlas durante el tiempo necesario. Para identificar como área de dependencia la voluntad, es preciso asegurarse de que la persona sabe qué hacer, cómo y por qué hacerlo, y sin embargo no tiene la voluntad requerida para tomar decisiones o llevar a cabo acciones necesarias para el cuidado.
LA INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA
El centro de intervención son las áreas de dependencia, es decir saber qué hacer y cómo (Conocimiento) poder hacer (Fuerza) o querer hacer (Voluntad).
Los modos de intervención: se dirige a aumentar, completar, reforzar o sustituir la fuerza, el conocimiento o la voluntad, si bien no todo los modos de intervención son aplicables a todas las áreas de dependencia, por ejemplo, la voluntad puede reforzarse, pero no puede sustituirse. Las consecuencias de la intervención pueden ser la satisfacción de las necesidades básicas (bien sea supliendo su autonomía o ayudándole a aumentar, mantener o recuperar el máximo nivel de desarrollo de su potencial). CONCEPTOS
En este apartado se incluye la definición de las necesidades, los cuidados básicos, la independencia, la autonomía, el agente de la autonomía asistida, los datos de dependencia y los datos que deben considerarse. Las necesidades humanas aunque no esté claramente especificado en los escritos de V. Henderson, se deduce que para ella el concepto de necesidad no presenta el significado de carencia, sino de requisito. Cada una de las 14 necesidades constituye el elemento integrador de aspectos físicos, sociales, psicológicos y espirituales. De manera especial afecta a los cuidados la edad, situación social la formación cultural, el estado emocional y las capacidades físicas e intelectuales de la
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persona. Todos estos factores hay que tenerlos en el modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atención de enfermería cuenta para determinar qué fuentes de dificultad tiene el paciente para cubrir sus necesidades. Las 14 necesidades
1. Respirar normalmente. 2. Alimentarse e hidratarse. 3. Eliminar por todas las vías corporales. 4. Moverse y mantener posturas adecuadas. 5. Dormir y descansar. 6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse. 7. Mantener la temperatura corporal. 8. Mantener la higiene y la integridad de la piel. 9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas. 10. Comunicarse con los demás para expresar emociones, temores… 11. Vivir de acuerdo con los propios valores. 12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realización personal. 13. Participar en actividades recreativas. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la salud normal. Todas las necesidades adquieren un pleno significado cuando son abordadas desde su doble vertiente de universalidad y especificidad. Universalidad en tanto que son comunes y esenciales para todos los seres humanos, y especificidad, porque se manifiesta de manera distinta en cada persona. Cuidados básicos
Derivan del concepto de necesidades y se refiere al conjunto de intervenciones de enfermerías reflexionadas y deliberadas, basadas en un diagnóstico de
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Enfermería razonado y teóricamente sólido, y dirigidas tanto a aumentar, mantener o recuperar la independencia.
Concepto de independencia
Es el nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las necesidades básicas, de acuerdo a su edad, etapa de desarrollo, sexo y su situación de vida y salud. Una característica de este modelo es que impide la práctica rutinaria, ya que se tiene que adaptar a cada persona, y si esta ha alcanzado o no el máximo desarrollo de su potencial. Concepto de dependencia
Desarrollo insuficiente e inadecuado para satisfacer las necesidades básicas de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo, sexo y su situación de vida y salud. Está causada por una falta de fuerza, conocimiento y voluntad. Autonomía
Es la capacidad física e intelectual de la persona que le permite satisfacer las necesidades básicas mediante acciones realizadas por ella misma. Agente de autonomía asistida
Con este nombre se designa a la persona, familiar, persona significativa que cuando el usuario carece de la capacidad física o intelectual necesaria, realiza por él ciertas acciones encaminadas a satisfacer las necesidades susceptibles de grado de suplencia: respirar, comer, beber, eliminar, moverse, mantener una buena postura, vestirse y desvestirse, mantener la T° corporal, conservar piel y mucosas limpias y procurar un entorno seguro.
Manifestaciones de independencia
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Son conductas o indicadores de conductas adecuadas para satisfacer sus necesidades básicas, de acuerdo con su edad, su sexo, su etapa de desarrollo y su situación de vida. Por indicador de conducta se entiende los datos que, sin referirse directamente a una conducta de la persona, la representa o la señala, por ejemplo la relación talla / peso no es una conducta, pero sí un dato indicador de la adecuación de la dieta de la persona a su gasto energético. El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atención de enfermería Manifestaciones de dependencia
Son las acciones que realiza la persona y son incorrectas, inadecuadas o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas, en el presente o en el futuro, de acuerdo con su edad, su sexo, su etapa de desarrollo y su situación de vida y de salud. Datos que deben considerarse Son aquellos datos que son relevantes para el cuidado. Estos datos pueden referirse tanto al usuario como al entorno, y varían de una persona a otra. Por ejemplo: preferencias alimentarias cuando está ingresado y debe de introducir cambios en su dieta. RELACIÓN ENTRE EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
El proceso de atención de enfermería es un método sistemático de prestar cuidados enfermeros. Su empleo ha de estar guiado por el modelo conceptual que en este caso es el de V. Henderson. 1.VALORACIÓN
En la valoración orienta sobre los datos objetivos y subjetivos que debe recogerse y sobre la forma de organizarlos y clasificarlos, determinando en cada caso cuáles son relevantes y apuntan a la presencia de un problema propio y los que señalan la posible existencia de un problema que debe ser tratado por otro profesional. 2. DIAGNÓSTICO ENFERMERO
En el diagnóstico: proporciona los criterios necesarios para decidir si hay o no, desviación de las normas esperadas. Si la respuesta es negativa, finaliza la
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intervención enfermera; si es afirmativa, permite analizar las claves, hacer inferencias, interpretarlas, enunciar hipótesis, validarlas, y formularlas. Es el juicio clínico que formula la enfermera ante una situación de salud y que se soluciona a través de intervenciones determinadas por ella definen la actuación enfermero destinada a lograr objetivos de los que la enfermera es responsable. Se describe el problema, la causa o causas mediante la fórmula “relacionado con” (r/c) y según los datos objetivos o subj etivos “manifestado por” (m/p). Se utilizan las categorías de la North American Nursing Diagnosis Associaton (NANDA). El modelo de V. Henderson determina problemas relacionados con la autonomía y problemas relacionados con independencia. Problemas con relación a la autonomía
Reflejan una falta total o parcial de la capacidad física o intelectual del usuario para hacer por sí mismo las acciones apropiadas que satisfagan sus necesidades básicas, así como la carencia de un cuidador. La falta de capacidad puede ser debido a la edad, o por pérdida temporal debido a una enfermedad. La enfermería tiene una función de suplencia o ayuda para cubrir las necesidades del usuario. Problemas con relación a la independencia Pueden dividirse en: – Diagnósticos reales:
identifica situaciones en las que el usuario ha perdido o no ha alcanzado el nivel óptimo de desarrollo de su potencial para lograr la independencia en la satisfacción de las necesidades básicas. Hay factores causales originados por una o más áreas de dependencia.
– Diagnósticos de riesgo: identifican
situaciones en las que el usuario está a punto de perder su independencia. No hay manifestaciones de dependencia, pero están a punto de aparecer en un futuro por la presencia de factores relacionados.
– Diagnósticos de salud: el
usuario puede aumentar el nivel de desarrollo de su potencial, demuestra conductas adecuadas, pero puede y quiere mejorarlas. Problemas de colaboración
Son aquellos problemas de salud reales o potenciales. Se denominan problemas interdependientes o complicaciones potenciales, en los que el usuario requiere que la enfermera realice por él las actividades de tratamiento y control prescritas por el médico.
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Dependen principalmente de la patología del paciente, de la aplicación del tratamiento médico y del control de la respuesta a éste, así como, de la evolución de la situación patológica. Se presentan con pocas variaciones entre unos u otros enfermos que se encuentran en la misma situación. Estos problemas son más fáciles de estandarizar. Es importante consensuar con los médicos cuales son las complicaciones más frecuentes relacionadas con estas situaciones patológicas, su diagnóstico y su tratamiento y también las actividades de prevención y control más indicadas. 3. PLANIFICACIÓN
Consiste en el establecimiento de prioridades y la identificación de los objetivos que se han de conseguir y la actuación más adecuada para lograrlos. Al formular objetivos hay que distinguir entre los problemas de colaboración donde la enfermera no es la única responsable y se han de formular en detectar signos y síntomas e instaurar medidas preventivas. Los objetivos de los diagnósticos enfermeros son los que guían la actuación enfermera. Para los problemas con relación a la autonomía se identifica la capacidad del paciente y se establece la ayuda necesaria, se implicará al usuario en la medida de lo posible en sus cuidados. Si el paciente no tiene autonomía se determina quién es la persona que desempeñará el papel de agente de autonomía asistida y si un familiar, la enfermera se asegurará que posee los conocimientos necesarios para llevar a cabo las actividades requeridas y si no posee conocimientos ni habilidades se planificaran intervenciones para desarrollar capacidades. En los problemas con relación a la independencia se puede abordar desde la orientación al problema o la causa e incidir sobre las fuentes de dificultad, instruyendo, animando o desarrollando capacidades. Objetivos: Reflejan el resultado esperado, en términos de nivel de desarrollo del
potencial para lograr la independencia, tras la realización de las intervenciones, y son distintos si se traten de problemas reales de riesgo o de salud Determinación de intervenciones y actividades: Se deben consensuar con el
usuario/familia y variarán en función del tipo de problemas de que se trate.
4. EJECUCIÓN
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Es la puesta en práctica del plan de cuidados y dónde la enfermería presta sus servicios. Consta de preparación, realización y registro de la actuación y resultados. Debe dar todo el protagonismo a la persona/familia en la toma de decisiones y su participación en los cuidados. El modelo adoptado repercute en las intervenciones seleccionadas y en la forma de llevar a cabo las actividades planificadas en la etapa anterior. 5. EVALUACIÓN
En la fase de evaluación, se determina la eficacia de la intervención enfermera en términos de logro de los objetivos propuestos. Consta de valoración de la situación actual del usuario, comparación de los objetivos y emisión de un juicio para mantener, modificar o finalizar el plan de cuidados. Al igual que sucedía en la etapa de valoración, durante la evaluación, el modelo adoptado, dicta los datos objetivos y subjetivos necesarios para valorar el estado de salud de la persona en repuesta a la actuación enfermera, y permite determinar el grado de consecución de objetivos propuestos a fin de determinar, la actuación que debe seguirse.
UTI PEDIATRICA DEL H.P.M.I PA CIENTE EN U.T.I 1. OBJETIVO
Recibir al paciente y proporcionarle los cuidados inmediatos necesarios. 2. PREPA RA CIÓN DE LA HA BITA CIÓN
Avisar al personal de Enfermería para que acondicione la unidad. Revisar equipamiento completo de la unidad. – Revisar la toma de Oxígeno y colocar si precisa humidificador y sistema de
aspiración. – Preparar si se precisa: bombas de perfusión, Respirador,
Módulo y cables de presiones y sistema de diuresis horaria. – En caso de precisar Respirador: Montar ambú completo (PEEP y Reservorio) y
Mesa de Aspiración. Llevar el carro de ECG a la unidad. Encender el monitor y poner la pantalla en espera.
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Preparar la documentación de la historia clínica y las planillas de registro de Enfermería. 3. A CCIONES
Salir a recibir al paciente a la entrada de la unidad. Llamar al paciente por su nombre y presentarse (en caso de estar lucido). Acomodarle en la habitación y explicarle donde está (en caso de estar lucido). Informar al paciente de los procedimientos a realizar y solicitar su colaboración. Monitorización continua de ECG, TA no invasiva, temperatura y pulsioximetría, ajustar límites de alarma, básicos y de arritmia registrando los datos obtenidos en la historia. Administrar oxigenoterapia o colocar ventilación mecánica si precisa. Verificar presencia de vías venosas y/o arteriales y canalizar vía venosa central si precisa. Verificar presencia de drenajes, ostomías, heridas, sondajes e instaurar aquellos que se precisen. Controles analíticos ECG. Rx de tórax. Hacer pasar a la madre o padre e informarles normativa del servicio. Valoración y planificación de los cuidados de enfermería y registro en la historia clínica. MONITORIZA CIÓN DEL PACIENTE E N U.T.I. A. M ONITORIZAC IÓN NO INVASIVA
1. ELECTROCARDIOGRAMA Y FRECUENCIA CARDIACA CONTINUA
Preparación del paciente Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar. Preparación de la piel: Limpie la piel y aféitela si es necesario.
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Coloque los electrodos en áreas planas, no musculares, para aumentar al máximo el contacto de los electrodos y minimizar los artefactos del músculo y evite articulaciones y protuberancias óseas. Asegurar la calidad de la señal y cambie los electrodos si la señal del ECG se degrada o la piel se irrita, manteniendo si es posible la misma localización.
Frecuencia cardiaca: Se controlará de manera continua hasta que se dé el alta. Se colocará siempre en ON. TENSIÓN ARTERIAL NO INVASIVA (TA) Al ingreso se monitoriza la TA fijando intervalos cada 1 horahasta estabilización.
Consideraciones ante la toma de la TA : Manguito adecuado para brazo de cada paciente, que se sitúe 2´5 cm por encima de la fosa antero cubital, centrado sobre la arteria humeral, y firmemente sujeto de modo que no se pueda introducir más de 2 dedos por debajo de él. El manguito se coloca sobre la piel. Colocar al paciente en decúbito supino para conseguir una TA real, porque el valor se vería modificado si estuviera en decúbito lateral. Determinar el intervalo de frecuencia de la toma de TA en el monitor individual.
SATURACIÓN DE 02 Es un sistema de monitorización no invasiva de la saturación de hemoglobina arterial. Se controla con monitor multiparametrico. Posee un sensor reutilizable, únicamente adaptable a los dedos. La colocación incorrecta del sensor en el paciente, el exceso de iluminación ambiental o restos de suciedad o esmalte de uñas, interferirán en la lectura de la sonda. También puede no funcionar o dar falsos resultados en pacientes fumadores, intoxicados por CO,hipotérmicos. MO NITORIZ AC IÓN DEL N IVEL DE SED A CIÓN
Escala SAS
Es la escala que usamos actualmente en la unidad para valorar el grado de sedación de los pacientes sometidos a este tratamiento.
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MONITORIZACIÓN DE LAS CONSTANTES NEUROLÓGICAS Escala de Glasgow
Es la escala internacional para la valoración neurológica de un paciente. Existe una hoja aparte de la gráfica horaria para anotar la valoración neurológica del paciente. MONITORIZACIÓN INVASIVA
La monitorización hemodinámica invasiva consiste en la vigilancia continua de las presiones intravasculares del paciente crítico. Su objetivo es evaluar la función ventricular derecha e izquierda por medio de las presiones y el volumen minuto cardiaco. EQUIPO DE MONITORIZACIÓN
El catéter : transmite las presiones intravasculares y sus cambios de una forma precisa y fiable desde el interior del vaso al exterior. El transductor : instrumento que transforma una señal mecánica (la presión ejercida sobre un diafragma por la columna de líquido que proviene del catéter intravascular) en una señal eléctrica proporcional, que se transmite por el cable al monitor. El monitor : Amplifica esa señal eléctrica que sale del transductor, pudiéndose visualizar en la pantalla la morfología de la curva y los valores numéricos de presión intravascular. PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) Para el control de PVC se pueden utilizar las “regletas” convencionales (cm de
H2O) o un transductor de presión desechable (mm de Hg). 1mm de Hg = 1.36 cm de H2O. a) Con transductor de presión Para pacientes inestables que precisan un control exhaustivo.
Material necesario: Suero salino o glucosado al 5%. Kit de monitorización de presiones (sistema de suero, alargad eras, llaves de tres pasos, transductor de presión y cable de conexión). Cable conector de transductor a módulo hemodinámico.
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Cable conector del módulo hemodinámico al monitor de la habitación.
Medición: Prepare y purgue un transductor de presiones. Haga el cero al transductor, verificando el mensaje de aceptación en la pantalla. Ajuste los rótulos de presión y las escalas en el monitor. Conecte la vía central con el transductor girando la llave d e tres pasos y observe el monitor, donde se debe ver una curva, esp ere a que se estabilice y anote en la gráfica el resultado obtenido. Existe la posibilidad de utilizar el transductor de cualquier monitorización de presiones invasivas (PA, AP) sin cambiar el rótulo de presiones en el monitor, en cuyo caso el resultado que registraremos será el valor medio. Antes de cada medición y posteriormente se debe lavar la vía si es posible. ATENCIÓN A LOS PADRES EN U.T.I. OBJETIVO
Recibir a la madre y padre proporcionarle la información y cuidados queprecisen. 2. PRIMER CONTACTO: ACCIONES
Preséntese por su nombre (enfermera), y acompañe a los padres a la unidad. Explique las normas básicas del funcionamiento del servicio. Trasmita seguridad: actitud próxima, tranquila, y disponibilidad en todo momento.
Atención al lenguaje no verbal (postura, expresión facial, gestos, mirada, sonrisa, entonación…).
Explique de una forma sencilla el entorno del paciente (monitor, respirador, bombas,…).
Solicite un teléfono de contacto y el nombre de la persona o familiar de referencia (sí el paciente está consciente, preguntárselo a él). No hay horarios de visitas solo entran padre y madre. Respecto a la información sobre el estado del paciente, no se brinda información telefónica. La información médica se realiza a diario.
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Motive la comunicación verbal, entre el paciente y los padres. Ofrezca los recursos disponibles en el hospital: sacerdote, asistencia social, cafetería, tienda, teléfono exterior, servicio de atención al paciente, etc., cuando se precise. Informe que no es preciso que los familiares permanezcan en el hospital fuera del horario de visita. Ante cualquier imprevisto o necesidad se les comunicará telefónicamente. Entregue a los familiares le ropa y objetos personales del paciente. 3. CONTACTOS SUCESIVOS
La enfermera estará presente en la unidad al inicio de las visitas M y T, saludará a los familiares de los pacientes asignados, e informará sobre el estado del paciente dentro del ámbito de su actuación. (Necesidades, cuidados, respuestas del paciente, monitorización…).
Muestre interés por la situación emocional de los familiares: escucha activa, trato humano y actitud empática. Transmitir confianza y calidad en los cuidados. Detecte la ansiedad, el duelo, la angustia o los déficits de información. Aclare las dudas y lagunas informativas relacionadas con los cuidados de enfermería. Intente anticiparse a sus necesidades. Implique a la familia en el cuidado del paciente (comer, peinar, etc.) procurando no crearle dependencia. Salga de la unidad favoreciendo la intimidad del paciente –padres. Ofrezca nuestra disponibilidad. Registre la información obtenida y ofrecida a los padres. PASE DE U.T.I. A HOSPITALIZACIÓN
La enfermera responsable informa a los padres la hora aproximada y número de habitación, previa comunicación médica. CUM PL IME NTA CIÓN DE LOS REG ISTROSD E ENFERM ERÍA
GRÁFICA HORARIA
Sirve para el registro gráfico de los signos vitales del paciente realizados por la enfermera. Se identifican:
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– Nombre y apellidos, Nº Historia, Cama, Alergias, Fecha de nacimiento y del día,
Diagnóstico Médico, Teléfono particular, peso, talla y edad. Se registran los signos vitales correspondientes para que se vayan registrando en cada columna horaria. Presión arterial sistólica y diastólica. Parámetros de ventilación mecánica u oxigenoterapia pautados por el médico: Modalidad de ventilación mecánica (VM), volumen corriente VC, frecuencia respiratoria FR, FiO2 concentración de O2 inspirado, PEEP presión positiva espiratoria, oxigenoterapia. Registrar cualquier cambio de parámetros y los del principio de cada turno. Glucosa capilar: medición de la glucemia pautando la frecuencia y anotando las cifras obtenidas. Saturación de O2. Medicación:
Administración de medicación según prescripción médica. Tipo medicación con su dosis, vía de administración yhorarios (estandarizados). Sueroterapia: Indicando tipo de suero, cantidad, la medicación que se le añade “si procede” y el ritmo de perfusión.
Nutrición:
Según indicación de Profesional. Balance hídrico:
Se realiza las 24 horas. Cantidad de orina (en cc): Nos fijaremos en la columna de DT (diuresis total). DP (diuresis parcial) son anotaciones según frecuencia. Heces + o SNG (bolsa): Se registrará cantidad cada 24h, coloración, consistencia si procede
y anotar el débitopor turno. Drenajes: Si tuviera más de uno, deberemos identificar cada uno de ellos y se
anotará la cantidad y características de cada uno.
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La suma de todo se registrará en SUMATORIO PÉRDIDAS. – Entradas: En
la columna donde pone INGRESOS se apuntará la cantidad de cada suero en cc, cantidad de líquido administrado con los fármacos, hemoderivados y cantidad de líquido o alimento ingerido por ví a oral o por SNG.
– La suma de todo se registrará en SUMATORIO INGRESOS.
C UIDA DOS DIA RIOS DEL PA CIENTE CRÍTICO. El paciente crítico, debido a su situación de compromiso vital, requiere cuidados continuos y sistematizados, bajo un criterio de prioridad. Es importante tener en cuenta, las tareas a realizar en cada turno de trabajo (mañana, tarde y noche). CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CRÍTICO
Actividades comunes a realizar en todos los turnos se participará en el parte oral, conociendo la evolución de los pacientes asignados durante las últimas 24 horas, resaltando el último turno. Aplicar tratamiento médico y cuidados de enfermería según lo planificado. Comprobar las pautas de medicación, cuidados generales, alarmas del monitor y parámetros y alarmas del respirador. Control y registro de constates vitales S.O.M. y criterio de enfermería. Colaboración con el médico para procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Se actuará en cualquier situación de urgencia en la unidad. Cumplimentar la gráfica horaria, plan de cuidados y evolutivo. Atender a demandas tanto del paciente como de la familia. Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta. Movilización (cambios posturales, levantar al sillón según protocolo coronario). Poner al alcance del paciente el timbre. Ofrecer enjuagues orales después de cada comida o realizar nosotros higiene oral. Actividades a realizar en el turno de mañana
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Se planificarán los cuidados correspondientes a cada paciente para las próximas 24 horas (control de glucemia, control de constantes neurológicas, cambios posturales o los cuidados que procedan…)
Se pasará visita junto con el médico responsable de cada paciente. Se realiza una valoración y puesta en común de lasituación actual de cada paciente por parte del médico y la enfermera responsable, viendo cómo ha evolucionado su estado en las últimas 24 horas. Realizar higiene:
Se le ayudará siempre y cuando sea necesario fomentando su autonomía. – Higiene Corporal Completa — c/ día. – Corte e higiene de uñas — Si precisa. – Se puede invitar a la familia a participar en estos tres cuid ados.
Cambios posturales: Si la situación hemodinámica o respiratoria lo permiten: – Alto riesgo — c/ 2 o 3 horas. – Riesgo medio — c/ 3-4 horas.
Cuidados Vía Venosa: – Vigilar signos o síntomas de infección del punto de punción.
Cuidados Drenajes- Eliminación: – Sonda vesical:
Lavado con agua y jabón c/ 24 horas de la zona perineal y genital. Fijación en cara interna del muslo. Cambio recomendado c/ 30 días. – Sonda Nasogástrica:
Cuidados de SNG, fijación y movilización para evitar úlceras iatrogénicas en mucosa c/ 24 horas; comprobar la permeabilidad. Cambio recomendado c/ 30 días. Drenajes:
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– Vigilancia, cuidados de drenajes, medición y cambio o vaciado del recipiente
colector y características del débito c/ turno. Cuidados de herida quirúrgica, úlceras u otro tipo de lesiones según protocolo. Cuidados respiratorios: – Aspiración de secreciones, si precisa. – Lavado bronquial si precisa. – Cambio de la fijación del tubo orotraqueal (TOT)cada vez que precise. – Rx de tórax si esta prescrita, posponiéndola si se prevé realizar el cambio de vía
venosa central. Una vez que el facultativo prescribe el tratamiento, la enfermera realiza la planificación de cuidados y transcribe el tratamiento, se toman decisiones diagnósticas y terapéuticas conjuntas. Actividades a realizar en el turno de tarde
Comprobar las pautas de medicación, cuidados generales, alarmas del monitor y parámetros y alarmas del respirador. Revisar el tratamiento comprobando que la medicación está en la unidad y pedirla si fuera necesario para que el turno de noche y primeras horas de la mañana estén cubiertas. Además de las actividades para todos los turnos, se aplicará el plan de cuidados y tratamiento según esté planificado. Actividades a realizar en el turno de noche
Comprobar las pautas de medicación, cuidados generales, alarmas del monitor y parámetros y alarmas del respirador. Proporcionar un ambiente tranquilo y confortable que facilite el descanso de paciente. Realizar los registros de Enfermería. Comprobar ayunas y patrón intestinal (diarreas, estreñimiento). Valoración y evaluación general de las 24 horas del paciente (tolerancia, constantes, débito de drenajes,…).
BALANCE HÍDRICO
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Control de líquidos aportados y eliminados en 24 horas Entradas:
Alimentación oral o enteral. Medicación IV u oral. Sueroterapia. Transfusiones. Salidas:
Drenajes. Deposiciones Vómitos. Diuresis. POSIBL ES COMPL ICACIONES DEL PACIENTE CRÍTICO DURANTE L A HIGIENE, CAMB IOS POSTURALES Y TRASLADOS INTRAHOSPITAL ARIOS
De saturación (Sat. O2<88%). Hipotensión. Hipertensión. Bradicardia. Taquicardia. Arritmias cardiacas. Hipertensión intracraneal. Retirada accidental de tubos, sondas, drenajes y/o catéteres. Hemorragia (salida de sangre al exterior incluyendo heridas quirúrgicas, drenajes y sondas). Parada cardiorrespiratoria. Si sucediera alguna de estas complicaciones, siempre deben quedar registradas.
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EXPLORACION DE LA REALIDAD
Para el presente trabajo elegimos el Hospital Materno Infantil, un hospital público Nivel de complejidad IV en la provincia de Salta, centro asistencial de acceso universal, motor de cambio, pionero y referente local, provincial y nacional en el modelo de gestión sanitaria. Cuenta con 52 consultorios externos: 20 para adultos 32 para pediatría. Es el centro de referencia y derivación de todo el noroeste argentino y sur de Bolivia. UNICEF nos otorgó la certificación como Hospital Amigo de la Madre y el Niño, en el HPMI trabajamos para lograr la certificación como Maternidad Segura y C e n t r a d a e n la Familia. Es un hospital escuela donde se forman profesionales y técnicos de la provincia, la región, el país y el exterior. Dispone de historias clínicas digitalizadas, que permiten a cualquier profesional acceder a ella en tiempo real y realizar la evolución, el seguimiento y la actualización en las más de nuestras 350 computadoras de escritorio y portátiles. Dispone de 9 unidades de trabajo de parto y recuperación. Cuenta con 405 camas, de las cuales 261 corresponden a unidades pediátricas y 144 a unidades de perinatología. Por decisión del Gobernador de la Provincia ha incorporado al hospital un moderno centro de investigación y recuperación nutricional, dedicado a mejorar la calidad de vida de los niños salteños más desprotegidos. Para ello cuenta con un equipo formado por profesionales especialmente capacitados dedicados a la atención de este tipo particular de patologías asociadas a la mal nutrición. Además, en el mismo centro estamos formando profesionales a través de residencias y concurrencias específicas, cuenta con servicios de apoyos de Psicología, rehabilitación Kinesiológica, Nutrición y Lactario. El apoyo comunitario a pacientes y familiares es vital para nuestro hospital, éste se materializa en diferentes áreas, residencia para madres, capilla, escuela hospitalaria, biblioteca y sala de juegos La UTIP de HPMI es una de las mejores de nuestro país, está equipada con la más alta tecnología en equipos y con un equipo de profesionales de altísimo nivel su capacidad es de 12 BOX. La terapia intensiva pediátrica es una unidad de cuidados intensivos, que se ocupa del cuidado de niños gravemente enfermos, que requieren asistencia crítica o monitoreo especial.
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A la unidad ingresan principalmente pacientes con infecciones severas (prob lemas respiratorios, neurológicos, cardiológicos, nefrológicos) así como pacientes poli traumatizados, trasplantados y oncológicos. La unidad está compuesta con equipamiento sofisticados, con sistema de monitoreo y diagnósticos, procedimientos invasivos y no invasivos y una clara filosofía humanista que se unen a la recuperación y preservación de la salud de los niños. El plantel está compuesto por profesionales médicos y enfermeros asignados para desempeñar la función en forma permanente durante 24 horas. Cuenta con un área específica para preparación de medicamentos, que permite mejorar la esterilidad de estos procedimientos, con equipos de reanimación y dispositivos útiles para la atención especializada. El objetivo es proporcionar atención médica profesional, oportuna, inmediata y de alta complejidad a todo paciente pediátrico y adolecente en estado crítico ofreciendo al mismo tiempo calidez y buen trato. El paciente crítico: es un paciente con patología grave, con disfunción actual o potencial de uno o varios órganos que presenta una amenaza para la vida y que al mismo tiempo es susceptible de recuperación. PRESENTACION DEL CASO INTEGRACION TEORICA PRACTICA PAE
ASMA AGUDA Definición: El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por el aumento de la reactividad del árbol bronquial, con la limitación del flujo aéreo y síntomas respiratorios ya que se produce la contracción de su musculatura lisa y el estrechamiento de su mucosa al inflamarse y producir mucosidad. ETIOLOGIA: El asma es una enfermedad inflamatoria de la vía aérea resultante de la interacción de factores genéticos y ambientales desencadenante (productos químicos, industrias, polvo, etc.). FACTORES ETIOLOGICOS:
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-
Infección respiratoria.
-
Reacción alérgica.
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Tratamiento inadecuado con broncodilatadores.
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Reacción anafiláctica a la aspirina.
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Estimulación: tos, risa e inhalación de aire frio.
FACTORES DE RIESGOS: -
Medio ambiente contaminado: smog.
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Trabajos insalubres. Taller de chapa y pintura, minería, etc.
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Ejercicios físicos excesivos.
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Tabaquismo.
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Estrés emocional.
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Obesidad.
MANIFESTACIONES CLINICAS: consisten en: -
Disnea.
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Tos.
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Sibilancias.
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Opresión torácica.
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Disnea con sudoración.
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Cianosis (extremidades)
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Alteraciones sensoriales.
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Fiebre (no implica la aparición de infección).
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Expectoración primero escasa, purulenta (aumento de eosinofilos).
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Roncus.
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Riesgo de apnea.
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Frecuencia cardiaca aumentada.
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Enfisema subcutáneo.
COMPLICACIONES: La aparición o empeoramiento de esta manifestación es habitual durante la noche. La evolución del asma es crónica con episodios de reagudización severa que requiere hospitalización, eventualmente terapia intensiva y en los casos a más graves requiere una ventilación mecánica. TRATAMIENTO: El asma aguda requiere el uso de medidas generales, farmacológicas y eventualmente ventilación mecánica. MEDIDAS GENERALES: OXIGENOTERAPIA: como ya se señaló la hipoxemia es común en el asma y puede empeorar. Se usar una FIO2 necesaria para mantener una saturación de oxigeno mayor a 90 %, se sugiere comenzar con concentraciones de 28 a 35 % usando mascara de tipo venturi. Control de gasometría y saturación de oxígeno. Hidratación parenteral para corregir el medio y electrolitos. MEDIDAS FARMAOLOGICAS: Se emplean broncodilatadores y antiinflamatorios. LOS BRONCODILATADORES: son de acción rápida y se utiliza para aliviar la obstrucción bronquial hasta que se produzca la mejoría inducida por los corticoides. ANGONISTA ADRENERGICOS: estos actúan actualmente a nivel de las células betas como el salbutamol, el fenoterol, con muy poco efecto colateral y muy buena duración. NEBULIZACION: 5 a 10 mg (20 a 40 gotas de solución) cada 20 minutos durante una hora. Repetir si no mejora, y espaciar si mejora. AEROSOL: 2 a 4 inhalaciones cada 10 minutos, esquema similar a las nebulizaciones.
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DOSIS DE ADRENALINA: 0,1 a 0,5 mg por vía subcutánea. Puede repetirse cada 20 minutos. LA TEOFILINA es un broncodilatador eficaz, pero de efectos adversos y peligrosos. VALORACION SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON 1) Actual valoración en el día de hoy la paciente se encuentra con una alteración respiratoria, taquipnea, disnea, continua con leve tiraje subcostal, sibilancias, con parámetros vitales FC: 86x’, FR: 24x’, SAT. O2 99% T°: 36°C, con estado general
con leve mejoría, todo relacionado con su patología de asma con antecedentes familiares referidos por la madre quienes son la hermana la prima (línea paterna) son asmáticas. Observando también leve congestión nasal, tos productiva con dificultad para expectorar, venía utilizando medicación preventiva budesonide y en caso de crisis salbutamol y otro medicamento S.O.S como antihistamínicos, analgésicos, corticoides, se interroga sobre modo en que se realiza el puff, observando mala técnica inhalatoria de aerosoles. No practica deportes por déficit de información de la madre que refiere que por su diagnóstico de asma ella no le permite que realice ejercicios físicos y que tampoco quiere que su hija se acostumbre con puff o broncodilatadores .se encuentra en posición semifowler para una adecuada ventilación pulmonar. 2) Se alimenta bien con buena tolerancia líquida y solido solo con ayuda de la madre por vía periférica en miembro superior derecho. 3) Su evacuación con diuresis y catarsis positiva normal. 4) La niña se encuentra con dificultad para su higiene bucal, moverse, lavarse, por vía periférica y oxigeno terapia lo que se sugiere a la madre que es necesario su colaboración con la higiene personal de la niña. 5) Presentando una vestimenta limpia y en condiciones acorde a la temperatura ambiental, solo que requiere también de ayuda de la madre para vestirse. 6) Presenta dificultad para conciliar el sueño y tener un descanso adecuado por las noches por la presencia de tos. 7) Niña se encuentra normo térmico, afebril. 8) Presenta higiene corporal y baño adecuado con excelente colaboración de la madre
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9) Niña que presenta cefalea, madre refiere que el medico ya tiene conocimiento del dolor y que dejaría indicado un analgésico S.O.S, la cama donde se encuentra la paciente tiene varadas y al cuidado permanente de un adulto sin riesgo de lesión por traumatismo debido a posible caída. 10) Niña tímida no responde a las preguntas del profesional si comunicativo con la madre. 11) Se observa que en la mesita de la paciente se encuentran estampas religiosas, refiere la madre que es católica muy creyente y que gracias a Dios su hija se está recuperando. Con el siguiente tratamiento: O2 por cánula nasal: Salbutamol puff C/4 Hs.: broncodilatador, Fluticasona + salmeterol 1 puff c/ 12 Hs. Paciente de 7 años de edad se encuentra hospitalizada en la unidad del CIM III Con diagnostico medico Asma Bronquial Persistente paciente que fue derivado del Centro de Salud. Luego de haber realizado tto de aerosol terapia, con rescate de 2Hs. Con broncodilatadores con mala respuesta por lo que deciden derivar a este Hospital, ingresando por la guardia, acompañado por la madre lucida con Sat O2 93-94%, sibilancias, leve tiraje subcostal, en campo pulmonar derecho regular entrada de aire, diuresis catarsis positivo, se procedió a tto sintomático leve mejoría, pero con requerimiento de O2 suplementario. Por lo que se decide hospitalización. DATOS
Dificultad respiratoria tos sibilancia Taquipnea Disnea Opresión de tórax Campo pulmonar derecho mala entrada de aire T°: 36°C
DIAGNOSTIC
RESULTADO
INTERVENCIO
FUNDAMENTACIO N CIENTIFICA
O DE
S
N DE
ENFERMERIA
ESPERADOS
ENFERMERIA
Alteración del intercambio gaseoso R/C aumento de la reactividad bronquial (inflamación del bron.) M/P tos, sibilancia, disnea, taquipnea, Sat O2 : 89-90% mmHg
Mejorar y restablecer función respiratoria
C.S.V. : FR,FC, Sat O2, T/A
*Detectar las alteraciones de los parámetros vitales siendo estos indicadores que reflejan el funcionamiento de órganos vitales y limitar complicaciones.
Posición semifowler
*Postura que relaja la tensión de los músculos abdominales
EVALUACION
Mejoría de la paciente con ausencia de tos, sibilancia, mejora disnea, y entrada de aire bilateral a los pulmones Paciente logra conservar mecánica respiratoria
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FR: 38 x´ FC: 88 x´ Sat.c/O2 x cánula nasal : 98% mmHg c/ Sat sin O2 89-90 %
Dominio 4 Clase 4 00033
INDICADORE S Disminuir disnea, tos, sibilancias, FR: 18-26 X´ Sat O2 : 9295%mmHg
permitiendo así una mejor respiración. Oxigenoterapia SIM (Según indicación médica).
* Para aumentar y normalizar el aporte de oxígeno en los tejidos, previniendo así los síntomas de la hipoxia.
Administración de tto farmacológico SIM. Salbutamol puff c/4Hs. Fluticasona +Salme-terol 1 puff cada 12 Hs.
*Procedimiento necesario para aliviar síntomas y curar proceso patológico.
Valoración y registro de la mecánica respiratoria, y posibles alteraciones respiratorias (como cianosis, disnea, tiraje)tipos de respiración
*La mecánica respiratoria comprende una serie de movimientos fundamentales que se producen en el tórax destinados a permitir la entrada y salida de aire de los pulmones.
Valorar la tolerancia del paciente a la oxigenoterapia
Valorar la actividad y colaboración del paciente
*Necesario cuestionar al paciente para evitar que no ocurra irritación de la mucosa o se produzca bronco aspiración, posibles lesione en las aletas de la nariz, etc.).
*Fundamental y necesaria la colaboración de la paciente en la higiene personal, toilette respiratoria y
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aceptación de sus medicamentos. para una pronta recuperación y alcanzar un estado pleno de salud del pacte y haciendo que se interese en su autocuidado
Con venopunció n o vía periférica
Riesgo de infección en las puertas de entrada R/C: procedimient os invasivos (venopuncion )
Disminuir riesgo de infección
. DOMINIO 11 CLASE 1 00047
Explicar al paciente todo procedimiento
*La comunicación y relación interpersonal, influye en la participación efectiva del paciente y familiares.
Correcta elección del punto de inserción
*La correcta elección de punción permitirá al paciente confort, movilidad.
Aplicar normas de bioseguridad
–
*Estos tienen como finalidad de una correcta manipulación sin riesgo de microorganismos patógenos.
técnica aséptica
*Inhibe o destruye microorganismos patógenos e Impide el acceso de estos microorganismos. Disminuyendo el riesgo de infección.
Fijación adecuada y correcta.
*Para evitar deterioro o lesión tisular
Vigilar la permeabilidad de las vías una vez aplicados los medicamentos correspondient es
*Permite prolongar vía útil de la venoclisis y asegurar vía administración en caso de urgencia.
Se logra reducir riesgo de problemas potenciales llevando a complicacione s de la vía y se evitó posible flebitis
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Se expone a continuación la presentación del segundo caso de un paciente, Hospitalizado en el servicio de unidad de cuidados intensivos del Hospital Público Materno Infantil.
Neumotórax Definición El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural. Los pulmones se encuentran envueltos por dos paredes que es la pleura. El espacio entre estas dos capas es una cavidad virtual que se conoce con el nombre de cavidad pleural y sirve para facilitar los movimientos pulmonares durante la respiración por tener una presión negativa.
Fisiopatología El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de: a) El parénquima pulmonar b) El al árbol traqueo bronquial c) El esófago d) Los órganos intraabdominales e) del exterior atreves de la pared tórax f) en ocasiones puede ocasionarse por una combinación de estas fuentes. Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax depende de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural. El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresión del pulmón al hacerse positiva la presión intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada del aire, el mediastino se desvía hacia el lado contrario, disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmón y comprimiendo además los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinámico, además de insuficiencia respiratoria. Son importantes los escapes de aire proveniente del parénquima pulmonar y del árbol traqueo bronquial por su capacidad de provocar neumotórax a tensión.
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Este pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera inmediata, mediante la evacuación del aire de la cavidad pleural.
Clasificación A) Espontaneo
Primario: aparece usualmente en personas joven y generalmente se debe a una ruptura de una bula sub pleural Secundario: es la complicación de una enfermedad pulmonar de base como asma bronquial, enfisema pulmonar, TBC, absceso pulmonar, tumor, VIH.
B) Traumático: producido por lesiones del pulmón o las vías aéreas. También se puede clasificar de acuerdo a las características de su presentación: a) abierto b) a tensión c) Estable: Es aquel que no cambia en magnitud ni causa creciente alteración respiratoria o hemodinámica.
Diagnostico: Examen físico, Radiografía de tórax.
Síntomas: Dolor torácico –disnea –tos seca: el grado depende tanto de la magnitud del neumotórax como del estado funcional del paciente Signos: taquipnea, tiraje intercostal, taquicardia, hipotensión.
Tratamiento: Consiste en la extracción del aire de la cavidad pleural y lograr la expansión del pulmón y el adosamiento de las pleuras parietal y visceral. A través de la colocación bajo anestesia de un drenaje torácico conectado bajo aspiración a un sistema de sello de agua que permite mantener la presión negativa intrapleural (por debajo de la presión atmosférica), logrando así una adecuada expansión pulmonar.
Valoración con Neumotórax: según Virginia Henderson (necesidades alteradas).
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Respiración: debido a neumotórax que provoca insuficiencia respiratoria, disnea, agitación hpoxemia creciente, taquipeico con O2 de mascara de reservorio. Alimentación: niño con buena alimentación, con vuela tolerancia oral. Eliminación: niño con diuresis y deposiciones positivas, diuresis espontanea sin sonda vesical. Movimiento: alterado, debido a su patología, dificultad para movilizarse, paciente en reposo, posición semifowler. Reposo: sueño alterado, causado por dolor y angustia del paciente. Vestimenta adecuada: no alterada. Termorregulación: niño normo térmico, afebril. Higiene corporal: no alterado. En buen estado de higiene general. Asistido por el personal a su cuidado. Evitar peligro de entorno: no alterado. Niño en reposo con barandas elevadas de la cama para evitar las caídas. Comunicarse y expresarse: niño con comunicación limitada solo responde a preguntas. Ejerce culto a Dios: no alterado. No especifico culto o creencias religiosas debido a sus limitaciones comunicativas. Trabajar: no alterado. Recreación y ocio: no alterado. Estudiar y superarse: no alteado.
Valoración Paciente NN. Sexo: masculino, 12 años de edad. Ingresa a hor as 16:45 a la sala de shock room, derivado desde oran en vuelo sanitario con dificultad para respirar,
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con oxígeno por mascara de reservorio, con taquicardia, taquipnea, fiebre presenta tuvo de avenamiento pleural en quinto espacio intercostal, entre la línea axilar media y anterior, trae una vía periférica. Los médicos de emergencia del Hospital Público Materno Infantil deciden retirar tubo de avenamiento que traía del lugar de origen y bajo sedo analgesia colocan tubo de avenamiento pleural siliconado Nº28, luego el paciente pasa a Unidad de terapia intensiva pediátrica donde se realiza RX de tórax de control se observa expansión pulmonar completa. Valoración actual: a las 24 horas de ingreso a UTI se observa: paciente con los siguientes parámetros vitales: Temperatura 36, 5º, FC 125 x min, FR 38 x min, T/A 90/60 mmhg, saturación 85% con vía periférica con plan basal: dextrosa 5 % + CLNa 3,5 cc + CLK 1 molar 12.5 cc a 20 micro gotasx min.
Dieta: nada por boca. Medicación: Ketorolac 20 mg c/8 horas. Ranitidina 50 mg c/ 8 horas. Dipirona 60 mg c/8 horas. Morfina 20 mg SOS. Vancomicina 30 mg/kg/día. Difenhidramina 10 mg/kg/día. Eliminación de diuresis espontanea. Con control de balance de ingreso, egreso y drenaje izquierdo oscilando. Paciente es observado a las 24 horas de ingreso a la UTI.
PAE
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Datos
Pacient e NN. edad 12 años Peso 60 kg. Dificult ad para respirar Dolor torácic o, Taquica rdia, tos seca, palidez generali zada, hiperte rmia.
Diagnostico
Patrón respiratorio ineficaz R/C presencia de aire en la cavidad pleural del pulmón izquierdo M/P dificultad para respirar, dolor torácico, palidez taquicardia, taquipnea hipertermia. Saturación: 85%. PCO2:30mmh g Po2:<50mmh g. Fr: 38x min. T/A.90/60 mmhg. Got:84u/L Gpt:247.0 u/l Albumina: 2.5 gr/dl.
Dominio :4 Clase.4 00032.
Resultado esperado
Intervenciones
Fundamentación
Evaluación
-Valorar los parámetros vitales con monitor multiparametricos.
-Los controles de signos vitales se realizan para prevenir complicaciones.
-Control de oximetría y FC. cada hora. - Administración de oxigeno por mascara de reservorio.
La oxigenoterapia es una medida terapéutica que consiste en administración de oxígeno a concentraciones mayores con la intención de prevenir hipoxia.
Se logró restablecer la función respiratori a, mantenien do parámetro s vitales dentro de los rangos normales. FC: 80x min, FR: 20 x min Disminuyo el dolor.
-Colocar al paciente posición semifowler.
en
-La posición semifowler ayuda a facilitar la ventilación pulmonar.
-Recambio y colocación de vía periférica. -Aspiración de secreciones.
-La aspiración de secreciones continuas se realiza para mantener las vías aéreas permeables y evitar bronca aspiración. Administración de analgésicos para disminuir o eliminar el dolor.
-Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje torácico. Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos estén firmemente fijadas con cinta. -Valorar característica y medir drenaje torácico.
-El drenaje torácico es un sistema mecánico de eliminación de aire, sangre u otros líquidos del tórax hacia el exterior, restaurando así la presión negativa necesaria para una adecuada expansión pulmonar. Se controla a través de Laboratorio y Rx de Tórax.
Mejorar el patrón respiratorio Disminuir el dolor
Indicadores:
Saturación: 92%95%. Pco2: 35-45 mmhg. Po2.>80mmhg. Fr.18-22x min. T/A: 110/60mmhg100/60mmhg. Disminuir el dolor
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-Realizar curación de drenaje. -Administrar medicamentos analgésicos y antibióticos según prescripción médica.
Las curaciones evitan que el paciente adquiera una infección.
Keterolac, morfina, vancomicina, clindamicina. Piperacilinatazobactam, ranitidina, dipirona.
Keterolac: Es un fármaco antiinflamatorio posee propiedades analgésicas y antipiréticas Morfina: es un analgésico opioide.se administra diluido en solución fisiológica y suero glucosado al 5%. Vancomicina: Es un antibiótico de elección en el tratamiento de las infecciones graves. Clindamicina: es un antibiótico que combate las bacterias en el cuerpo se utiliza para tratar las infecciones causadas por bacterias. Piperacilina +tazobactan.lapipera cilina, es una penicilina de amplio espectro. El tazobactam, es un inhibidor irreversible de betalactamasaque previene la destrucción de la piperacilina mejorando su función. Ranitidina. Protector gástrico. Dipirona: antitérmico y analgésico.
Registrar en hoja de enfermería todos los procedimientos realizados. -Interpretar los resultados de laboratorio (gases en sangre). Rx de control, EEG.
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CONCLUSION Como resultado de la investigación presentada, es posible concluir lo importante que fue adquirir, establecer y comprender, lo más relevante del cuidado de un paciente en situación límite. Así también poder tener la posibilidad de conocer el manejo de un servicio tan específico e importante como es la UTI. Para finalizar aprendimos la importancia de la enfermería en valorar al paciente en forma Holística basada en una concepción total como ser Humano.
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BIBLIOGRAFIA La Enfermeria y los cuidados intensivos de Maria José Álvarez Gonzalez, Irune ArkáuteEstrada,AlazneBelaustegiArratibel, Sonia Chaparro Toledo,Andrés Erice Criado, Martina Pilar González Garcia,Carlos Peña Tejera, Blanca Rada Jáñez, IluminadaSantos Cambero. Pagina http://es.slideshare.net/cicatsalud/valoracin-del-paciente-crticocicatsalud. Páginahttps://prezi.com/lij_auhj5qhv/paciente-critico/ Pagina http://es.slideshare.net/cesargomez33671/14-necesidades-virginia-h Protocolos con elaboración propias de enfermeros de la UTIP del HPMI. Página http://www.webconsultas.com/categoria/salud Bibliografía. Revista vea año 4 n°14 Revisando técnicas: drenaje pleural, Licenciada Ana Quiroga.
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ANEXO PROTOCOLOS-EQUIPAMIENTOS E INFRAESTRUCTURA DE LA UTI HPMI
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ENTRADA A LA UTI PEDIATRICA
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SECTOR DE LAVADOS E MANOS
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VISTA PANORAMICA DE LA UTIP
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MATERIAL ESTERIL
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DEPOSITO DE EQUIPAMIENTO DE LA UTIP
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INSUMOS DE LA UTIP
P á g i n a | 54 EQUIPOS DE LA UTIP
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