CUESTIONARIO 1.- LA MANO DE SIMIO POR LESION DEL NERVIO? R.- Síndrome provocado provocado por la lesión del nervio mediano. mediano. Se caracteriza por la parálisis y atrofa de los músculos de la eminencia tenar. El músculo que se encuentra principalmente aectado es el oponente del pulgar el cual pierde su movimiento característico de oposición y da como resultado un aspecto similar al de una mano de simio.
2.- LA MANO DEL PREDICADOR POR LESION DEL NERVIO? Síndrome provocado por la lesión del nervio mediano. Esta parálisis tiene como peculiaridad la mano del predicador predicador en alusión a la posición en que se colocan los dedos de los pastores religiosos cuando predican a sus eligreses colocando los tres primeros dedos en e!tensión y semi"e!ionando los dos últimos. Esta es el resultado de la inactividad paralítica de los "e!ores "e!ores superfciales y proundos del segundo y tercer dedo y parte del "e!or corto del primero por supuesto al no #a$er contraparte mecánica todos los dedos aectos se colocan en e!tensión e!istiendo solo una ligera "e!ión y aducción del primer dedo los demás músculos de la región tenar están inactivos.
3.- MANO EN PENDULO POR LESION DEL NERVIO? %a parálisis del er!i" radial tam$i&n conocida como mano caída es una enermedad donde la persona no puede e!tender su mu'eca y esta cuelga "ácidamente. (ara evidenciarlo e!tienda su $razo paralelo al piso con la parte posterior de su mano enrente al tec#o de)ando la mano descolgada de)ando que los dedos apunten #acia a$a)o. *na persona con mano caída será incapaz de moverla de esta posición a una en la cual los dedos apunten #acia el tec#o.
#.- CARACTERISTICAS MAS IMPORTANTES DEL APARATO LOCOMOTOR? El aparato locomotor está ormado por el sistema osteoarticular +#uesos articulaciones y ligamentos, y el sistema muscular +músculos y tendones que unen los #uesos,. (ermite al ser #umano interactuar con el medio que le rodea mediante el movimiento o locomoción y sirve de sost&n y protección al resto de órganos del cuerpo. Se undamenta en tres elementos - uesos. - /rticulaciones. - 0úsculos El aparato locomotor no es independiente ni autónomo pues es un con)unto integrado con diversos sistemas por e)emplo con el sistema nervioso para la generación y modulación de las órdenes motoras. Este sistema está ormado por las estructuras encargadas de sostener y originar los movimientos del cuerpo y lo constituyen tres sistemas. - Sistema óseo Es el elemento pasivo está ormado por los #uesos los cartílagos y los ligamentos articulares.
- Sistema muscular 1ormado por los músculos los cuales se unen a los #uesos y por lo tanto al contraerse provocan el movimiento del cuerpo. - Sistema articular %as unciones más importantes de las articulaciones son de constituir puntos de unión entre los componentes del esqueleto +#uesos cartílagos, y acilitar movimientos mecánicos +en el caso de las articulaciones móviles, proporcionándole proporcionándole elasticidad y plasticidad al cuerpo. /demás de estos #ay que agregar el sistema nervioso ya que este es el responsa$le de la coordinación y la estimulación de los músculos para producir el movimiento.
$.- SI%NOS & SINTOMAS DE 'RACTURAS? - 2olor 2ol or.. - 3mpotencia uncional. - 2eormación del segmento. - (&rdida de los e)es del miem$ro. - Equimosis. - 4repito óseo. - 0ovilidad anormal del segmento
(.- SI%NOS & SINTOMAS DE LU)ACION? - 2olor - 3mpotencia uncional - 2eormidad articular - 0odifcación en la longitud de la e!tremidad
*.- CLACI'ICACION DE%USTILO EN LAS 'RACTURAS ' RACTURAS E)PUESTAS
+.- COMPONENTES DE LA 'RACTURA LU)ACION DE MONTE%%IA & %ALEA,,I 'ra/ra de M"e00ia consiste en la ractura de la diáfsis cu$ital en su tercio superior asociada a una lu!ación de la ca$eza del radio. /rrancamiento o rotura del ligamento anular. 'ra/ra de %aleai consiste en la ractura de la diáfsis radial en su tercio distal o inerior con lu!ación del cú$ito a nivel de la articulación radiocu$ital inerior. Rotura o arrancamiento de los ligamentos radio-cu$itales y del f$rocartílago triangular.
.- CARACTERISTICAS DE LAS 'RACTURAS - META'ISIARIAS
- Es una región ósea muy $ien irrigada. - Está su)eta a la acción de potentes masas musculares. - 2a paso a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. - Son racturas de consolidación rápida. - %os ragmentos óseos suren amplios desplazamientos traccionados por las uerzas de las masas musculares +por e)emplo las racturas de la metáfsis superior del #úmero,. - Son de diícil reducción e inesta$les con recuencia son de indicación quirúrgica. - Se constituyen en una amenza de lesión directa de los grandes vasos adyacentes.
- EPI'ICIARIAS - 5eneralmente son enclavadas. - 4on recuencia presentan compromiso directo de la articulación. - %a consolidación es muy rápida. - El da'o directo o indirecto de las partes $landas periarticulares de la articulación vecina lleva consigo el riesgo de la rigidez articular
- DIA'ISIARIAS 4on recuencia los ragmentos óseos e!perimentan grandes desplazamientos. - Son de diícil reducción. - / menudo son inesta$les. - /menazan la integridad de troncos vasculares +arteria #umeral emoral o poplítea, o nerviosos +radial en la ractura del #úmero, o de la piel +ractura de la ti$ia,. - En determinados #uesos desprovistos de inserciones de grandes masas musculares por lo tanto con irrigación periostal defciente presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis
1.- DE'INA LAS LESIONES DE TRONCOS NERVIOSOS - NEUROPRA)IA
6am$i&n llamada a!onopra!ia. Es la condición en la cual como resultado de un accidente politraumatico contusión compresión o isquemia se produce alla o p&rdida de la conducción nerviosa de$ido a un corte sin poderse demostrar da'o estructural del nervio. 7o #ay degeneración 8alleriana. 4omo única alteración microscópica podría encontrarse ragmentación de la vaina de mielina en relación a la zona traumatizada.
- A)ONOTMESIS %esión de nervio caracterizada por la disrupción del a!ón y su vaina de mielina pero conservando más o menos intactos los envoltorios conectivos +endoneuro perineuro epineuro, del nervio. Se produce degeneración +8alleriana, del a!ón distal al sitio de la lesión. Sin em$argo la regeneración del a!ón es espontánea y de $uena calidad pues los tu$os endoneurales intactos guían las yemaciones a!oplasmáticas #acia sus propias cone!iones peri&ricas.
- NEUROTMESIS 4ualquier lesión del nervio +parcial o completo, con disrupción completa del a!ón y su vaina de mielina. El da'o de los elementos de te)ido conectivo consiste en una sección anatómica completa o parcial o $ien f$rosis intraneural. /unque en apariencia se mantenga la continuidad macroscópica del nervio no se pude producir regeneración espontánea. %a p&rdida de la unción nerviosa es completa +sensitiva o motriz, y la única posi$ilidad de recuperación es la intervención quirúrgica.
11.- MECANISMOS DE LAS LU)ACIONES EN %ENERAL - DIRECTA
- 6raumatismos aplicados en orma directa so$re la articulación. - 6racción muscular. - 4ausas cong&nitas. - 1orma espontánea. - Recidivante o reincidente. - INDIRECTA - 0ovimientos más allá de los límites fsiológicos. - E!tensión "e!ión rotación angulación aducción o a$ducción. - 4aídas con un uerte apoyo de la mano contra el suelo.
12.- COMPLICACIONES DE LAS LU)ACIONES - INMEDIATAS %esiones neurológicas lesión del circun"e)o en lu!ación de #om$ro lesión del ciático en lu!ación posterior de cadera lesión del cu$ital en lu!ación de codo %esiones vasculares Ruptura de vasos nutricios de epífsis ósea lu!adas desgarros con)untamente con la capsula articular
- MEDIATAS - %a suscepti$ilidad a una nueva lesión si tiene un trastorno grave o dislocaciones anteriores. - TARDIAS Rigidez articular osifcaciones periarticulares
13.- CAUSAS 4UE 'AVORESEN LA PRODUCCION DE UNA LU)ACION - (recaria contención entre una y otra superfcie articular. - %a!itud capsuloligamentosa. - 5rado de potencia muscular. - 9iolencia e)ercida so$re la articulación.
1#.- MEDICION DE MIEM5ROS SUPERIORES E IN'ERIORES LON%ITUD APARENTE
LON%ITUD REAL
MIEM5R O SUPERI OR
Se mide desde el punto medio del mango esternal #asta la apófsis estiloides del radio o tam$i&n #asta la e!tremidad distal del dedo medio.
MIEM5R O IN'ERIO R
Se o$tiene midiendo desde la sínfsis del pu$is o desde el om$ligo #asta el mal&olo interno en una y otra e!tremidad las cuáles #an de #allarse en la actitud aparente en que se los #a encontrado.
Se mide la distancia e!istente desde el v&rtice del acromion #asta la apófsis estiloides radial o #asta la e!tremidad distal del dedo medio. Se toma midiendo desde la espina ilíaca anterosuperior #asta el mal&olo interno pero antes de$erá colocarse la e!tremidad aectada en su actitud real y el opuesto en actitud #omóloga o sim&trica.
1$.- E6ES DE MIEM5ROS SUPERIORES E IN'ERIORES Mie78r" s/peri"r El $razo tiene un e)e longitudinal anterior que va desde la articulación acromioclavicular #asta el centro del pliegue del codo. El ante$razo tiene un e)e longitudinal anterior e!tendido desde el centro del pliegue del codo #asta el centro del pliegue de la mu'eca. %a unión de los e)es longitudinales anteriores del $razo y del ante$razo origina estando estos pendientes a lo largo del cuerpo y la palma de la mano mirando #acia adelante un ángulo de :;<=
a$ierto #acia auera es un cu$ito valgo fsiológico. En la mu)er es más pronunciado el valguismo.Si se o$serva el miem$ro lateralmente se apreciara la e!istencia de otro /ngulo de :;< > s :;?= a$ierto este # acia adelante en virtud de que la e!tensión normal del codo no es total en el varón. +%as mu)eres y los ni'os pueden pre sentar cierta #ipere!tensión fsiológica., %a mano tiene un e)e longitudinal que se e!tiende desde el centro del pliegue de la mu'eca #asta la punta del tercer dedo. 4uando se la o$serva de rente y en posición anatómica +con el ante$razo supinado y e!tendido, la mano se dirige #acia adentro y orma con el ante$razo un ángulo de :@?= a :;<=.
Mie78r" i9eri"r En la cadera e!iste un e)e #orizontal que une am$os trocánteres el e)e $itroncat&reo. Su proyección reerida a la columna verte$ral estaría a la altura del cuarto cuerpo sacro o de la primera pieza del cócci!A por delante corresponde al $orde superior de la sínfsis pú$ica y confgura la línea suprasinfsaria de (eters. En el muslo se admita la e!istencia de dos e)es *no anatómico es el que corresponde al e)e de la diáfsis emoral. Se orienta #acia distal medial y algo #acia posterior y se e!tiende desde el trocánter mayor #asta el centro del espacia intercondíleo. 9isto de rente este e)e emoral orma con el e)e #orizontal de la pelvis un ángulo de ;? a B< a$ierto #acia adentro. Este mismo e)e anatómico del &mur al unirse a#ora por de$a)o con el de la pierna origina en cam$io un ángulo a$ierto #acia auera +genu valgum fsiológico, algo mayor en la mu)er que en el #om$re que normalmente es de :;<> a :;?>. / la altura de la rodilla la desviación del segmento distal #acia auera de la línea media conorma el valguismo de esta articulación. El e)e uncional del muslo va desde el c entro de la ca$eza del &mur #asta el espacio intercondíleo y su inclinación es algo inerior a la del e)e anatómico. %a pierna tiene un e)e netamente vertical e!tendido desde el centro de la rótula #asta el centro de la rótula #asta el centro de la garganta del pie. C$servando de rente se aprecia que orma con el muslo un ángulo a$ierto #acia auera ya mencionado +genu valgum fsiológico,. El pie que tiene condiciones in#erentes al apoyo plantar tiene un e)e casi #orizontal está orientado en sentido antero posterior y se e!tiende desde el punto medio del pliegue del cuello del pie #asta la ca$eza del segundo metarsiano y el segundo dedo. /sí la unión de los e)es de la pierna y del pie orma un ángulo de unos :<<> lo que determina en decú$ito dorsal una discreta e!tensión del pie +equinismo fsiológico,.
1(.- SI%NO DE P:ALEN - Se #ace "e!ión de am$as mu'ecas a D< grados sosteniendo en esta posición por un minuto tratando de comprimir el nervio mediano si es positivo el paciente sentirá #ormigueo entumecimiento calam$re o dolor de los dedos en la distri$ución del nervio mediano indicara la sospec#a de síndrome de túnel carpiano
1*.- SI%NO DE LA O
- Este signo demuestra la integridad de los tres nervios de la mano Extensión de la muñeca y dedos (nervio radial) Separación de los dedos (nervio ulnar) Pinza en oposición (nervio mediano)
1+.- SI%NO DE 'IN;ELSTEIN - Se cierra el pu'o so$re el pulgar y se imprime una inclinación cu$ital pasiva en&rgica en la enermedad de uervain se produce un dolor intenso a nivel del dorso de la estiloide radial
1.- SI%NO DE TOMAS - Esta manio$ra se eectúa con el paciente en decú$ito dorsal el e!aminador de pie del lado sano toma el miem$ro inerior sano y lo "e!iona uertemente so$re el a$domen del paciente #aciendo desaparecer la "e!ión p&lvica y secundariamente la lordosis lum$ar compensatoria adoptando inmediatamente el miem$ro inerior enermo su actitud real +puede ser en "e!ión o en "e!oaduccion,
2.- SI%NO DE VERNEUIL - Signo indirecto de ractura de la pelvis una presión suave e)ercida simultáneamente so$re las dos crestas iliacas intentando acercarlas entre sí provoca dolor a nivel de las líneas de ractura.
21.- SI%NO DE SAVARIAUD - El ni'o que está en decú$ito dorsal y con los miem$ros ineriores )untos muestra al ser puesto en posición sentada el miem$ro inerior del lado aectado más corto.
22.- PRUE5A DE LAC:MAN - El paciente de$e estar en decú$ito supino so$re la mesa de e!ploración con la rodilla "e!ionada apro!imadamente F< grados en rotación e!terna. 4on una mano se su)eta el e!tremo distal del muslo y con la otra la e!tremidad superior de la ti$ia. 4on el pulgar de la mano ti$ial colocado so$re la tu$erosidad ti$ial se de$en mover en orma simultánea la ti$ia #acia adelante y el muslo #acia atrás o$servando el grado de desplazamiento anterior de la ti$ia.F Siempre se de$e comparar el grado de desplazamiento anterior con el de la rodilla contraria. *n movimiento anterior signifcativo indica un desgarro del ligamento cruzado anterior.
23.- SINDROME DE C:UTRO EN LA LU)ACION ESCAPULO:UMERAL - %esión de la vena a!ilar que produce trom$osis con edema agudo de $razo.
2#.- SI%NO DE LAU%IER EN LA MU
2$.- 'RACTURA DE COLLES - Es una ractura de rasgo transversal de la epífsis inerior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas • •
•
Enclavamiento de la epífsis en la metafsis +ractura enca)ada, 2esviación dorsal de la epífsis que le da al e)e lateral la silueta de un dorso de tenedor 2esviación radial de la epífsis que le da al e)e antero-posterior de ante$razo y mano la desviación en $ayoneta
Siempre es una ractura de rasgo intra articular al comprometer la articulación radio-cu$ital y ocasionalmente tam$i&n lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana.
2(.- SI%NO DE LAU%IER EN LA 'RACTURA DE CADERA =INTERTROCANTERICA> - Signo de ractura su$capital o transcervical del cuello del &mur. En el pliegue de la ingle se perci$e una ligera tumeacción frme y dura de$ida a la prominencia del ragmento e!terno.
2*.- 'RACTURA DE ESCA'OIDES CLINICA ETIOLO%IA LOCALI,ACION COMPLICACIONES TRATAMIENTO DE'INICION %esión traumática del carpo - 2olor espontaneo en la mitad radial de la mu'eca CLINICA -
ETIOLO%IA
2iscreta limitación uncional a los movimientos de "e!o-e!tensión de la mu'eca - 2olor discreto y perdida de la capacidad de pre#ension del pulgar contra el índice - 2olor discreto a la presión a!ial del pulgar e!tendido contra el carpo 4aída contra el suelo apoyando la mano en "e!ión dorsal orzada
LOCALI,AC ION
El escaoides carpiano orma parte de la primera fla del carpo se articula con el radio semilunar trapecio y trapezoide constituy&ndose la articulación radio-carpiana carpo-metacarpiana para el pulgar e intrínsecas del carpo COMPLICAC Retardo en la consolidación (seudoartrosis ION 7ecrosis avascular del escaoides /rtrosis radio-carpiana
TRATAMIEN 'ra/ras aisladas si separai@ de 9ra07e"s a. Si la primera consulta es inmediata al accidente TO pudiera ocurrir que #u$iese edema de mu'eca y pulgar. 4oloque una &rula o yeso a$ierto ante$raquio palmar con pulgar incluido. Retire esta inmovilización a los G a ; días cuando el edema #aya cedido. $. 4oloque yeso defnitivo ante$raquio palmar con pulgar incluido en el yeso #asta la $ase de la u'a y en posición de oposición al índice. c. Heso muy $ien modelado con cuidadosa protección de relieves óseos apófsis estiloides del radio cú$ito y pliegue entre pulgar e índice. d. En la palma de la mano el $orde distal del yeso de$e llegar #asta el pliegue palmar distal. 4omprue$e que el movimiento de los dedos y especialmente de las articulaciones metacarpoalángicas sea amplio y ácil. e. 4ontrol del enermo por lo menos cada :< días :. Estado del yeso. F. 4am$iar yesos sueltos deteriorados. I. 9igilar y controlar e)ercicios de los dedos. G. (sicológicamente me)orar el ánimo del paciente. 6iempo de inmovilización no menos de @< días. 6ranscurrido este tiempo procede retirar el yeso y eectuar un control radiográfco
'ra/ras " 9ra07e"s desplaad"s En general se siguen las mismas etapas terap&uticas se'aladas considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamientoA generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los ragmentos óseos. Si ello no se consigue y la posición anormal de los
ragmentos es considerada como intolera$le +separación e!trema rotación etc., de$e contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica.
2+.- DE'INICION ETIOLO%IA CLINICA & CONCECUENCIAS DEL SINDROME COMPARTIMENTAL Deii@B El síndrome compartimental es una aección seria en la cual la presión incrementada dentro de un espacio limitado comprime la circulación y por tanto aecta la unción de los te)idos dentro de ese espacio llevando a pro$lemas con el "u)o sanguíneo al igual que da'o en nervios y músculos +Síndrome 4ompartimental /gudo,. Síndrome 4ompartimental 4rónico es el aumento transitorio de la presión intracompartimental como consecuencia de movimientos repetidos o e)ercicios ísicos. Ei"l"0aB %as causas del síndrome compartimental podemos englo$arlas en dos grandes grupos %as que provocan una disminución del compartimento - 9enda)e o yeso compresivo. - uemaduras y congelaciones se producen unas escaras duras que no son elásticas que pueden llegar a ocasionar un S4/. (ara evitarlo se de$e proceder a quitar las escaras. - 4ierre incorrecto de celdas aponeuróticas es decir con e!cesiva tensión. /plastamiento. %as que provocan un aumento del contenido del compartimento - Edema postisquemia +lesión arterial trom$oem$olismo arterial cateterismo arterial,. - ematoma primitivo +#emoflia tratamiento anticoagulante,. - emorragias intracompartimental +racturas osteotomías,. - Envenenamiento por mordedura. CliaB El síndrome compartimental causa dolor intenso que no desaparece cuando uno toma analg&sicos o eleva el área aectada. En los casos más serios los síntomas pueden a$arcar 2isminución de la sensi$ilidad. Entumecimiento y #ormigueo. (alidez de la piel. 2olor intenso que empeora. 2e$ilidad. 6ensión. inc#azón. 2isminución de la motilidad. 4ianosis. 2isminución del pulso arteria principal. C"se/eiasB a$arcan lesión permanente a los nervios y los mús culos que puede llegar a deteriorar su desempe'o de manera dramática +isquemia de 9olJmann,. En casos más severos se puede requerir la amputación.
2.- DESCRI5A LA LE& DE OL'' & DELPEC: & SU APLICACIN CLINICA
4uando por alguna razón se altera el e)e de descarga de un segmento óseo &ste se encorva y crea poco a poco una deormación. Según la ley de 8ol y 2elpec# en la zona de mayor presión +concavidad, el #ueso se condensa es compacto y crece menosA en la zona de menor presión +conve!idad, el #ueso se #ipertrofa y es de aspecto osteoporótico seme)ante al te)ido espon)oso. /demás el #ueso como órgano asocia dos importantes cualidades ísicas la dureza y la elasticidadA vencida su dureza o resistencia el #ueso se rompe o racturaA vencida su elasticidad se do$la o deorma.
3.- O56ETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE POLITRAUMATI,ADO /decuar de manera oportuna y sistematizada la atención y mane)o del paciente politraumatizado garantizando la esta$ilización de las unciones vitales delimitando las complicaciones que pongan en peligro la vida con apego a los estándares actuales a trav&s de las intervenciones m&dicas.
Pri7era eapaB E el sii" del aidee
- 3nmediata y rápida evaluación y clasifcación de los accidentados y magnitud de sus lesionesA separando a los #eridos de gravedad los no complicados etc. - 2irigir la má!ima atención a los enermos realmente graves $uscando en ellos signos de asf!ia de #emorragia grave e!terna o interna y signos de s#ocJ. - Esta$lecer o mantener una vía a&rea permea$le. - Ccluir #eridas a$iertas de tóra!. - Restaurar la dinámica circulatoria. 4ontrol de #emorragia e!terna +#emostasia,. 3nmovilizar racturas. 4olocación del paciente en posición correcta.
Se0/da eapaB Traslad"
- Realizar el traslado adecuado del paciente accidentado a un centro m&dico capacitado para su atención.
Terera eapaB i0res" F raa7ie" e el G"spial - Evaluación primaria. - Resucitación +si es necesario,. - Evaluación secundaria. - 6ratamiento defnitivo.
31.- O56ETIVOS DEL TRATAMIENTO DE UR%ENCIA DEL PACIENTE CON 'RACTURA - Evitar o prevenir la inección. - /linear los e)es del segmento e idealmente reducirlos en orma esta$le. - 3nmovilizar los ragmentos. - 4u$rir el #ueso con te)idos $landos. Suturar la piel se de$e #acer sólo en condiciones óptimas sin tensión.
32.- O56ETIVOS DEL TRATAMIENTO DE'INITIVO DEL PACIENTE CON 'RACTURA E)PUESTA - Reducción de los ragmentos. - 4ontención de los ragmentos.
- 3nmovilización ininterrumpida. - Re#a$ilitación uncional.
33.- O56ETIVO DE LA INMOVILI,ACION EN EL TRATAMIENTO DE UR%ENCIA DE LAS 'RACTURAS - Evitar da'o adicional. - /liviar el dolor. - (revenir deormidades. - 6raslado seguro y conorta$le. - Reduce al mínimo el riesgo se s#ocJ. - 2isminuir la incidencia de complicaciones de las racturas.
3#.- COMPONENTES DEL APARATO E)TENSOR DE LA RODILLA •
•
Recto anterior 9a de la espina ilíaca antero-inerior +porción directa, y del re$orde aceta$ular +porción re"e)a, al tendón común. 9asto interno o medial. Se inserta en el $orde interno de la línea áspera del &mur.
•
9asto e!terno o lateral. Se inserta en el $orde e!terno de línea áspera.
•
9asto intermedio o músculo crural. 9a a la cara anterior del &mur.
6odos ellos se reúnen en un tendón central que incluye la rótula +en realidad un sesamoideo,. / partir de ella el tendón se denominará rotuliano e irá a insertarse en la tu$erosidad anterior de la ti$ia.
3$.- COMPLICACIONES INMEDIATAS & MEDIATAS DE LAS 'RACTURAS C"7pliai"es i7ediaasB - S#ocJ traumático determinado por el dolor y la #emorragia en el sitio de ractura. - %esiones neurológicas por e)emplo lesión del radial en ractura de la diáfsis emoral lesión del ciático poplíteo e!terno en ractura del cuello del peron& lesión de la m&dula espinal en ractura de columna. - %esiones vasculares ignorar la complicación o de cuidar su evolución genera el peligro inminente de necrosis musculoaponeurótica o gangrena del segmento distal al da'o arterial. - 1ractura e!puesta lleva al riesgo de inección.
C"7pliai"es 7ediaasB
- Enermedad trom$oem$ólica. - Retracción isqu&mica de 9olJman. - /trofa ósea aguda de SKdecJ. - 7ecrosis ósea avascular.
3(.- INDICACIONES A5SOLUTAS EN EL TRATAMIENTO 4UIRUR%ICO DE LAS 'RACTURAS
4orresponden a racturas en las que e!isten circunstancias que impiden en orma a$soluta cumplir con los o$)etivos del tratamiento de las racturas - 1racturas que no se pueden reducir ortop&dicamente cuando #ay desplazamiento acentuado de los ragmentos intra o yu!ta - ar ticulares de peque'os ragmentos o por retracción elástica interposición de partes $landas. - 1racturas que no se pueden contener por la conormación del rasgo o por la acción contracturante de los músculos. - 1racturas e!puestas para cerrar la #erida y evitar la inección. - 1racturas complicadas de lesiones neurológicas viscerales o vasculares. - 1racturas con grave compromiso articular. - 1racturas en #ueso patológico. - (seudoartrosis.
3*.- COMPONENTES DEL MAN%UITO ROTADOR & SU INSERCION - MHs/l" red"d" 7e"r se origina en el $orde lateral de la escapula y se inserta en el tu$&rculo mayor del #úmero y rota el $razo lateralmente. - MHs/l" s/praespi"s" se origina en la osa supraespinosa de la escápula y se inserta en el tu$&rculo mayor del #úmero. Realiza los primeros :? a F< grados de separación del miem$ro superior del tronco durante la a$ducción del $razo. - MHs/l" i9raespi"s" se origina en la osa inraespinosa de la escápula y se inserta en el tu$&rculo mayor del #úmero y rota el $razo lateralmente. - MHs/l" s/8esap/lar proveniente de la osa su$escapular de la escápula y se inserta en el tu$&rculo menor del #úmero. Este músculo rota medialmente el #úmero.
3+.- MANE6O DE LA OSTEOMIELITIS :EMATO%ENA A%UDA / la menor sospec#a de que se está iniciando un oco de osteomielitis aguda - ospitalización inmediata. - E!ámenes de la$oratorio #emograma sedimentación. - Estudio radiográfco. - 4intigraía ósea. /l comienzo aun cuando las maniestaciones in"amatorias no son netas - Reposo. - 5ran inmovilización enyesada. - 0edicación con anti$ióticos de amplio espectro y analg&sicos. - 9igilar las posi$les allas orgánicas generales. Si al ca$o de GB a ;F #oras de tratamiento adecuado no #ay me)oría de$e operarse para drenar el a$sceso su$perióstico. Este tratamiento es quirúrgico y tiene carácter de urgencia - /nestesia general. - /$orda)e del segmento óseo comprometido. - /$ertura de ventada en la cortical. - 4ureta)e del oco osteomielítico con e!tracción del material purulento te)ido óseo comprometido +arenilla ósea,. - Sonda de drena)e con osteoclisis gota a gota de solución de anti$iótico de amplio espectro.
- 3nmovilización con &rula de yeso. - /nti$iótico de amplio espectro. - idratación parenteral.
3.- CARACTERISTICAS CLINICAS & RADIOLO%ICAS DE LOS TUMORES 5ENI%NOS & MALI%NOS CARACTERSTICAS CLNICAS
RADIOL%ICAS
TUMOR 5ENI%NO
TUMOR MALI%NO
emorragia con 1ie$re. p&rdida de sangre que Escalorío. ocasiona anemia Sudoración nocturna. +recuente en los (&rdida de peso. pólipos colorectales,. (&rdida del apetito. 2olor o p&rdida de 1atiga. 0alestar general. unción por eecto de masa. /nomalías cosm&ticas. (rurito. Síndromes secundarios a #iperproducción #ormonal +por e)emplo #ipertiroidismo, C$strucción por e)emplo o$strucción intestinal. 4ompresión de vasos sanguíneos u órganos vitales. %esión $ien delimitada. %esión mal delimitada. 7o es infltrante. 3nfltrante. Respeta la cortical. Rompe cortical. En general respeta la 3nvade e infltra las orma del #ueso. partes $landas 7o #ay reacción perilesionales. perióstica o ella es muy 2eorma el segmento discreta. óseo. 4recimiento lento. Reacción periostal generalmente intensa. %esión con carácter osteolítico u osteo$lástico o am$os a la vez. 4recimiento rápido.
#.- OSTEOCONDRITIS %a osteocondritis se refere a cualquiera de una serie de en ermedades que desr/Fe el eJid" @se" . %a enermedad aecta el crecimiento del #ueso +epífsis, y por tanto se encuentra generalmente en las articulaciones de los ni'os y adolescentes. %a alta de suministro de sangre provoca que el te)ido óseo se destruya y aunque es reemplazado gradualmente con los a'os el pr"0res" del rei7ie" se rerasa.
- EN'ERMEDAD DE LE%% CALVE PERT:ES
%a enermedad de %egg-(ert#es-4alv& es un proceso patológico que aecta al desarrollo de la cadera del ni'o. /unque sa$emos que se produce por necrosis as&ptica de la ca$eza emoral las causas que originan tal necrosis se desconocen realmente.
- EN'ERMEDAD DE OS%OOD SC:LATTER %a enermedad de Csgood-Sc#latter se caracteriza por un dolor que aparece al realizar actividades ísicas +caminar correr..., )usto por de$a)o de la rodilla en la parte anterior. Se acompa'a de in"amación local y dolor importante al tocar esa zona. Es una de las causas más recuentes de dolor de rodilla en el ni'o especialmente entre los :< y los :? a'os aunque tam$i&n puede ocurrir en c#icos más )óvenes. %a incidencia es mayor en ni'os aunque está aumentando en ni'as.
- EN'ERMEDAD DE SEVER %a enermedad de Sever tam$i&n denominada epifsitis del calcáneo es un pro$lema óseo doloroso que se produce por la in"amación +#inc#azón, del cartílago de crecimiento del talón. - EN'ERMEDAD DE ;IEN5OC; %a E9er7edad de ;ie8K +Lien$oecJ, o necrosis as&ptica +avascular, del semilunar carpiano Es un estado clínico de$ido a la alta de irrigación sanguínea del #ueso semilunar del carpo +miem$ro superior, que como consecuencia produce alteraciones morológicas del semilunar+#ueso de la mu'eca que se encuentra entre el escaoides y el piramidal, caracterizado por el dolor y la disminución de la unción articular de la mu'eca en grado varia$le y generalmente progresivos.
- EN'ERMEDAD DE ;O:LER
Enermedades distrófcas crónicos de #uesos del pie lo que lleva a su necrosis avascular. %a enermedad puede ocurrir con el da'o a la enermedad navicular +Lo#ler 3, o #uesos metatarsianos +enermedad de Lo#ler 33,. %a enermedad se manifesta Loe#ler #inc#azón y dolor en el pie en el área del #ueso aectado aumento del dolor al caminar y su progresión en el tiempo los cam$ios en la marc#a y la co)era en la derrota de un solo lado. *n rasgo característico es la ausencia de cam$ios in"amatorios en el área aectada.
- EN'ERMEDAD DE :A%LUND %a E9er7edad " Sdr"7e de :a0l/d de$uta con un dolor en la cara posterior del pie sumado a un enro)ecimiento de la piel de$ido a una in"amación de la $ursa +$ursitis, retrocalcánea prounda situada entre la zona posterior y superior del calcáneo y el ten dón de /quiles.
#1.- TRIADA DE PUTTI (utti descri$ió la triada que se conoce con su n om$re +triada de (utti, en la %u!ación 4ong&nita de 4adera - ipoplasia del núcleo de osifcación de la ca$eza emoral. - 2esplazamiento superoe!terno de la ca$eza emoral. - /ngulo aceta$ular aumentado.
#2.- TRIADA DE ODONO%:UE %a riada de OD""0G/e tam$i&n llamada riada des0raiada o riada i9eli es una lesión comple)a de rodilla en la que e!isten I lesiones dierentes de orma simultánea Rotura del ligamento cruzado anterior rotura del ligamento lateral interno y rotura del menisco interno. Se provoca como consecuencia de traumatismos so$re la rodilla predominando en varones )óvenes y con muc#a recuencia en relación a la práctica deportiva so$re todo del ut$ol.
#3.- PIE 5OT =,AM5O> DE'ORMIDADES El pie $ot es una enermedad en que gen&ticamente se produce durante el em$arazo una alteración en el desarrollo de uno o los dos pies que se manifestan en el reci&n nacido como un pie de9"r7e +MtorcidoM #acia adentro, que no corrige espontáneamente y que de no ser tratado determina invaria$lemente una vida de incapacidad. 4orresponde a una comple)a deormación cong&nica del pie caracterizada por la esistencia de cuatro deormidades simultáneas - Equino el pie está en "e!ión plantar permanente y su e)e tiende a seguir el de la pierna. - 9aro la planta del pie mira #acia adentro el $orde interno se eleva y el e!terno desciente. - /ducto el antepi& se presenta en aducción con respecto del retropi&. - 4avo la cavidad plantar es e!ageradamente curvaA la planta es conve!a y el talón se encuentra elevado y la punta del pie descendida.
##.- PIE 5OT =,AM5O> ELEMENTOS TENDINOSOS A'ECTADOS 4onsecuencia de un enómeno de adaptación a los cam$ios esquel&ticos y casi todas ellas son de naturaleza retráctil. 2e esta manera #ay - Retracción de la cápsula y ligamentos ti$io tarsianos interno +equinismo,. - Retracción de los músculos y los ligamentos plantares +cavo, - Retracción del ligamento calcáneo-cu$oideoA este adopta una orientación o$licua o #acia adentro llevando al antepi& en aducción +aducto,. - %a aponeurosis plantar superfcial y la piel de la planta están retraídos y son ine!tensi$les. /demás #ay disminución del tonomuscular.
#$.- REACCIONES PERIOSTICAS EN LOS TUMORES MALI%NOS %a reacción periostal puede presentarse $a)o dierentes ormas radiográfcas - Espículas fnas de #ueso de$idamente calcifcado Signo del cepillo. Si llega a comprometer todo el perímetro del #ueso da la imagen de Nsol radianteO. Es muy propio del osteosarcoma. - 2elgadas láminas clasifcadas paralelas a la superfcie perióstica en la zona tumoral. Es el signo de las N elas de e8"llaO y muy propia del sarcoma de EPing o del #istiocitoma f$roso maligno. - Signo o Triángulo de Codman se o$serva en los límites e!tremos del tumor y corresponde al levantamiento del periostio por el tumor su$yacenteA calcifca y muestra una típica imagen triangular so$re la superfcie ósea a nivel de los límites e!tremos del tumor. Es muy propio del osteosarcoma. 7inguno de los signos descritos tiene un valor patognomónico no corresponden sino que al estímulo del periósteo provocado por un agente $iológicamente muy activo. 6am$i&n se o$servan en las osteomielitis. (ero de todos modos constituyen signos inquietantes.
#(.- PASOS DE LA MARC:A Ap"F"B - 1ase de c#oque de talón El talón contacta con el suelo. El cuádriceps se encuentra contraído. %a articulación del to$illo se encuentra neutra. - 1ase de contacto plantar %os dedos contactan con el suelo +rodilla semi "e!ionada,. %a articulación del to$illo se encuentra en e!tensión. - 1ase pie so$re lo plano El trocánter mayor se alinea con el centro del pie +ca$eza el F= metatarsiano,. El cuádriceps se encuentra contraído. %a articulación de la rodilla y el to$illo se encuentran neutras. Arra/eB o despegue del talón el talón se despega del suelo gracias a la contracción de tríceps crural. %a rodilla se "e!iona gracias a los isquio - ti$iales. El cuádriceps se encuentra semicontraído. Despe0/eB El pie se eleva del suelo por la contracción del cuádriceps +recordemos que el recto crural se inserta en la espina iliaca antero-inerior y permite la "e!ión de muslo so$re la pelvis, al mismo tiempo se contraen los ti$iales anteriores para evitar que el pie se arrastre por el suelo. 5alae"B %a pierna se $alancea #acia adelante mientras la otra está en apoyo. - TIPOS DE MARC:A
MarGa a8ia " aáQiaB en esta clase de marc#a el individuo levanta una de las piernas cuando avanza y cuando caen golpean el piso con el talón y quedan cerca del otro pie. Esta marc#a se aseme)a a la de los soldados alemanes ya que elevan y e!tienden las piernas en el aire de manera e!agerada. MarGa de e8ri"B esta marc#a es similar a la anterior aun que en esta las alteraciones en el equili$rio #acen que el individuo de$a caminar con sus $razos apartados y sus piernas separadas lo que ocasiona un desplazamiento zigzag. MarGa !esi8/larB en esta marc#a el individuo anda #acia atrás y #acia adelante desviándose #acia alguno de los costados. MarGa paris"iaaB en este caso el individuo camina sin $alancearse y a escaza velocidad encorvado #acia adelante y sus $razos se ponen rígidos. (uede ocurrir que el individuo acelere la marc#a y no logre ponerse de pie por la "e!ión de su tronco y ca$eza MarGa espas7@diaB en este tipo de marc#a los pasos son cortos lentos y difcultosos. /l realizarlos la punta del pie del individuo roza el piso lo que provoca que camine en puntillas. 5eneralmente quien padece esta enermedad eleva de orma alternada am$os lados de la pelvis. Esta marc#a es común en individuos que poseen alguna lesión que sea $ilateral en las vías piramidales y que posean enómenos espásticos. MarGa de l"s la/aresB esta se presenta en aquellos individuos que padecen esclerosis cere$ral crónica lo que #ace que los pasos que d& sean peque'os y que los pies se arrastren. MarGa de parálisis peri9riasB en la parálisis "áccida como la neuritis el individuo puede presentar trastornos en la marc#a como consecuencia de los nervios o músculos lesionados. En este caso el individuo "e!iona las rodillas y la pelvis y levanta las piernas en gran medida. El pie cae de orma pasiva en el suelo ocasionando un sonido por el golpe del mismo. MarGa e iJerasB esta marc#a es común en ni'os que poseen diple)ía espástica cere$ral y se caracteriza por #acer que las rodillas se peguen entre sí y que las piernas se crucen. MarGa Ge7iplJiaB en este caso el individuo posee la pierna rígida y paralizada por lo que realiza movimientos circulares. Esto se de$e a que presenta contracturas en los e!tensores y a la rigidez del miem$ro inerior en e!tensión.
#*.- 'ACTORES 4UE INTERVIENEN EN LA MALA EVOLUCION DE LAS 'RACTURAS - Edad avanzada. - 4ondiciones generales del paciente +estado nutricional enermedades concomitantes,. - 1racturas e!puestas. - 1racturas que de$en ser intervenidas quirúrgicamente. - 4on compromiso articular +intra-articular, calcáneo platillos ti$iales. - 4on compromiso de masas musculares importantes. - ay determinados #uesos cuyas racturas son especialmente graves en general por compromiso de su irrigación racturas del cuello del astrágalo
escaoides carpiano del :QI inerior de la ti$ia :QI distal del cú$ito cuello del &mur. - 3nección en el sitio de ractura. - 1acturas en #ueso patológico.
#+.- T5C OSEA. PERIODOS CLINICA TRATAMIENTO DE'INICIO N
PERIODO
Es una enermedad in"amatoria crónica del esqueleto producida por el mico$acterium tu$erculoso. 4ompromete las articulaciones por lo cual recuentemente #a$lamos de osteoartritis tu$erculosa o tu$erculosis osteoarticular. Sin em$argo pueden encontrarse casos de osteomielitis tu$erculosa sin compromiso articular siendo esta condición poco recuente. %a sinovitis tu$erculosa puede adquirir dos ormas evolutivas que estarán determinadas por el grado de virulencia del $acilo de Loc# el estado inmunitario del paciente actores agravantes de la inección +mal estado nutritivo uso de la articulación corticoide, etc. '"r7a 0ra/l"sa se caracteriza por la ormación de tu$&rculos su$sinoviales y e!udación f$rinosa especialmente en el contorno de los ondos de saco sinoviales y avanzan ocupando la cavidad tu$erculosa identifca$le al estudio #istopatológico y $acteriológicoA disecan el cartílago infltrando el #ueso espon)oso su$condral generando las caries óseas. Estas masas ungosas organizadas se desprenden cayendo a la articulación ormando los cuerpos riciormes +como granos de arroz, muy característicos de la sinovitis tu$erculosa +sinovitis riciorme,. '"r7a ase"sa es una orma muy agresiva de la inección tu$erculosa en la que predominan los procesos osteolíticos y ormación de caseum +caseifcación, destruy&ndose la articulación en orma completa. Es recuente encontrarla en adultos. •
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CLINICA
%a 64 está constituida por un proceso in"amatorio crónico lo que determina que su evolución natural se presente como un cuadro clínico tam$i&n de carácter crónico que evoluciona en meses con sintomatología #a$itualmente insidiosa poco "orida lentamente progresiva y no pocas veces asintomática. (uede de$utar con la aparición de un a$sceso río a una ístula llegando el paciente a la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. Esta orma es recuente en el adulto.
TRATAMIE NTO
%os pilares undamentales del tratamiento se $asan en reposo alimentación inmovilidad de la articulación comprometida y quimioterapia y anti$ioterapia específca de larga duración con varias drogas.
TRATAMIENTO 4UIRUR%ICO %a participación de la cirugía se realiza en dos momentos como m&todo diagnóstico y terap&utico. En el proceso de diagnóstico la necesidad de una $iopsia sinovial u osteoarticular se #ace imprescindi$le para la confrmación diagnóstica. En el proceso terap&utico se puede practicar la cirugía en los siguientes casos En lesiones articulares masivas con grandes ocos osteolíticos a$scesos ríos ístulas donde es necesario practicar un aseo quirúrgicoT eliminando todo el te)ido necrótico En lesiones destructivas crónicas secuelas de una 64 osteoarticular que de)an una articulación poco uncional y dolorosa. En pacientes con espondilitis 64 En pacientes con anquilosis de larga evolución +a'os, •
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#.- PASOS DE LA CONSOLIDACION :- ematoma e in"amación F- 0alla de f$rina y e!presión de actores de crecimiento I- 2epósito e tra$eculas su$periosticas y ormación de cartílago #ialino G- 4alcifcación del cartílago y ormación del callo ?- 0oldeamiento del callo por uerzas mecánicas
$.- :ARR& PLATT =LESIONES DE LOS LI%AMENTOS DE LA RODILLA> 4on fnes didácticos los ordenaremos en cinco situaciones :. 0ecanismo con rodilla en semi"e!ión valgo orzado y rotación e!terna de la ti$ia puede producir una lesión del %.%.3. ruptura meniscal interna y ruptura del %.4./. Este con)unto de lesiones corresponde a la llamada Mtriada maligna de CU2onogueM.
F. 0ecanismo con rodilla en ligera "e!ión varo orzado y rotación interna de la ti$ia que provocara una lesión de %.4./. luego una lesión de %.%.E. y ruptura meniscal interna o e!terna. I. 0ecanismo con rodilla en e!tensión y valgo orzado que provocara una lesión del %.%.3. y secundariamente una lesión del %.4./. o del %.4.(. G. 0ecanismo con rodilla en e!tensión y varo orzado que producirá una lesión de %.%.E. y de %.4.(. y %.4./. ?. En el plano rontal puro un c#oque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de %.4.(. o una #ipere!tensión $rusca puede provocar una lesión pura de %.4./. Estas lesiones pueden clasifcarse en tres grados •
Esguince grado : simple distensión del ligamento.
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Esguince grado F ruptura parcial del ligamento.
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Esguince grado I ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea.
$1.- 'ISIOPATOLO%IA DEB - SINDROME COMPARTIMENTAL El síndrome compartimental puede ser causado por dos meca mecanismos 3ncremento en el volumen en un espacio cerrado y por disminución en el tama'o del espacio. 2esde el punto de vista fsiopatológico al aumentar la presióncompartimental se produce a nivel capilar una disminución del gradiente arteriovenoso por aumento de la presión venular postcapilar. El resultado es una mayor presión #idrostática e!travasación de líquido isquemia nerviosa y muscular y aumento del edema y la presión. 2e no tratarse se crea un círculo vicioso en el que aparece &!tasis venoso y linático con pulso arterial normal lo que aumenta aún más la presión intracompartimental pudiendo desem$ocar en una necrosis de las estructuras involucradas. El da'o en los te)idos se vuelve irreversi$le en pocas #oras con p&rdidas musculares y nerviosas diíciles de corregir. El tono vascular la presión sanguínea la duración del aumento de presión y las demandas meta$ólicas tisulares son importantes para determinar la aparición de un síndrome compartimetal. %a causa más común del S4 es el da'o muscular que conlleva a edema el cual es usualmente proporcional al da'o. 4uando se produce un traumatismo se disipa una gran cantidad de energía en los músculos aectados lo que provoca edema intracelular y aumento de la presión dentro del compartimento %a isquemia muscular puede #acer que las c&lulas musculares da'adas li$eren mioglo$ina. 2urante la reperusión la mioglo$ina pasará a la circulación )unto a otros meta$olitos in"amatorios y tó!icos. %a mioglo$inuria la acidosis meta$ólica y la #iperpotasemia
pueden producir insufciencia renal s#ocJ #ipotermia y arritmias yQo allo cardíaco. El desarrollo y la e!tensión de los eectos sist&micos dependerán de la intensidad y duración de la aectación de la perusión tisular y del tama'o y número de compartimentos musculares implicados. *tilizando t&cnicas o$)etivas no invasivas tanto e!perimentales como clínicas los investigadores #an determinado los cam$ios que ocurren en el "u)o sanguíneo muscular durante los síndromes compartimentales. %a medición de la presión compartimental estará indicada siempre que e!istan dudas diagnósticas enpacientes con riesgo.
- OSTEOMIELITIS :EMATO%ENA A%UDA Csteomielitis #ematógena cuando el germen llega al #ueso arrastrado por el torrente sanguíneo +$acteremia,. El germen parte de un oco ineccioso pree!istente +piodermitis urúnculo antra! aringoamigdalitis neumonitis, pasa al torrente sanguíneo +$acteremia, y de allí se instala en el #ueso. Se u$ica de elección en la metáfsis donde se produciría una lentifcación del "u)o sanguíneo y permitiría la anidación del germen. 4oncomitantemente #ay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud pero que siempre lleva implícito una grave riesgo de la irrigación de te)ido óseo. %a consecuencia es la necrosis ósea +secuestro,. (or lo tanto en la osteomielitis #ematógena el concepto de necrosis ósea avascular es consustancial al concepto de osteomielitis. %a e!tensión de la necrosis ósea alcanza a todo el territorio del te)ido irrigado por el sistema vascular comprometido. Si el vaso arterial resulta ser de cali$re importante como una arteria nutricia o alguna de sus ramas la necrosis ósea puede comprometer gran parte o la totalidad de la diáfsis del #ueso +secuestro masivo,. %a gran recuencia de inecciones de la piel en los ni'os #ace que este grupo de edad tenga más osteomielitis que otros grupos de edades. El cuadro clínico se presenta en los ni'os en orma aguda por lo cual el diagnóstico lo rotulamos de osteomielitis aguda #ematógena del ni'oT #aciendo reerencia al cuadro clínico y la vía de inección ósea. 4on recuencia no se encuentra la puerta de entrada de la inección.
$2.- EN'ERMEDAD LU)ANTE DE CADERA ='ORMAS CLINICAS> - DISPLASIA ay verticalización del tec#o aceta$ularA la ca$eza emoral está dentro del acetá$ulo pero &ste es insufciente para contenerla y cuando la ca$eza rota #acia atrás o adelante se produce lu!ación #acia posterior +resalte posterior, o #acia anterior +resalte anterior,. El re$orde del cótilo o lim$o está alargado y ligeramente evertido en su parte
superior. El acetá$ulo tiene orma elipsoide por lo que la ca$eza no está cu$ierta totalmente por el acetá$ulo.
- SU5LU)ACION Se produce una mayor progresión de la eversión del lim$oA la cápsula se alarga igual que el ligamento redondo pero aún está li$re sin ad#erencia a la pelvis. El acetá$ulo es insufciente poco proundo cu$re parcialmente la ca$eza emoral. %a ca$eza del &mur es más peque'a e irregular perdiendo su esericidad.
- LU)ACION Se #a perdido la relación normal entre el cótilo y la ca$eza emoral
