Ortopedia y traumatología
EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros:
PRIMERA EDICIÓN EN ESPAÑOL TRADUCIDA DE LA QUINTA EDICIÓN DEL INGLÉS
Ortopedia y traumatología David J. Dandy
MD, MA, MChir, FRCS
Cirujano Ortopedista Consultante Emérito, Hospital de Addenbrooke, Cambridge, RU
Dennis J. Edwards
MBChB, FRCS(Orth)
Cirujano Ortopedista Consultante, Hospital de Addenbrooke, Cambridge, RU
PHGLOLEURVFRP Traducción por: Dr. Jorge Alberto Mérigo Jané Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
Revisión técnica por:
Dr. Sergio Quintero Hernández
Ortopedista y traumatólogo, Universidad de Guadalajara, México. Presidente de la Asociación Médica de Jalisco, Colegio Médico, A.C.
Editor responsable: Dr. José Luis Morales Saavedra
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Nos interesa su opinión comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F. FAX
(52-55)52-65-11-62
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Título original de la obra: Essential Orthopaedics and Trauma, 5th ed. © Longman Group UK Limited 1989, 1993 assigned to Pearson Professional Ltd. 1995. © Pearson Professional 1998. © Harcourt Publisher Limited 1999. © Elsevier Science Limited 2003. Copyright © 2009, Elsevier Limited. All rights reserved. ISBN: 978-0-443-06718-1 “This edition of Essential Orthopaedics and Trauma, 5th by David J. Dandy MD, MA, MChir, FRCS and Dennis J. Edwards MBChB, FRCS(Orth) is published by arrangement with Elsevier Limited”.
IMPORTANTE Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general en la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguro que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o farmacoterapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
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Ortopedia y traumatología D.R.© 2011 por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-076-4 ISBN: 978-607-448-186-0 versión electrónica Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writting from the Publisher.
Dandy, David J. Ortopedia y traumatología / David J. Dandy, Dennis J. Edwards ; tr. Jorge Alberto Mérigo Jané. -- México : Editorial El Manual Moderno, 2011. xii, 492 p. : il. ; 28 cm. Traducción de: Essential orthopaedics and trauma Disponible también en versión electrónica. ISBN 978-607-448-076-4 978-607-448-186-0 versión electrónica 1. Ortopedia. 2. Traumatismo. 3. Heridas y lesiones – Tratamiento. I. Edwards, Dennis J. II. Mérigo Jané, Jorge Alberto, tr. III. t. 617.47-scdd20
Biblioteca Nacional de México
Director editorial: Dr. Marco Antonio Tovar Sosa Editora asociada: Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez Diseño de portada: DG. Víctor González Antele
Prefacio a la quinta edición
Esta edición conserva, nuevamente, el mismo trazado que ediciones previas. Esperamos que todas hayan sido simples de leer, y útiles, tanto para el estudiante como para el graduado. Aunque la cirugía ortopédica continúa siendo una especialidad que cambia constantemente, el conocimiento básico esencial permanece siendo el mismo. Hay ahora un mayor énfasis en el acercamiento biológico a la reparación condral y a la terapéutica
genética, así como a una actualización de los métodos más nuevos de tratamiento de los traumatismos. En particular, las placas de fijación (de cierre) han cambiado nuestro método de fijación de fracturas yuxtarticulares y osteoporóticas. D.E D.J. Cambridge 2009
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Reconocimiento Permanezco en deuda con David Dandy por su soporte, por su estímulo, y por permitirme contribuir a este libro. ¡Es un profesor maravilloso, y aún un mejor colega! Gracias. D.E.
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Prefacio a la primera edición
Cuando comenzamos a preparar este texto, teníamos tres objetivos principales. El primero era escribir a partir de nada, sin referencia alguna a cualquier otro texto, con la esperanza de que esto evitaría la perpetuación de antiguos errores. Al hacerlo, hemos introducidos, casi ciertamente, unos cuantos errores nuevos propios, que nos han eludido, y a los revisores. Si algún lector tiene alguna fuerte reserva sobre algún punto, nos gustaría que nos escribiera. El segundo objetivo era producir un texto que fuera pertinente para la ortopedia moderna. Muchos libros de texto tratan ampliamente lo referente las antiguas grandes enfermedades del pasado, aunque se ven en pocas ocasiones hoy en día. Hemos intentado evitar esta tentación, en la creencia de que los libros de texto deben cambiar en la misma forma que cambia el espectro de las enfermedades, pero indudablemente será criticado, porque trastornos importantes no han recibido su lugar acostumbrado. No ayudaremos a los críticos listando los trastornos a los que nos referimos. Nuestro tercer objetivo fue proporcionar espacio en proporción a la frecuencia con la cual ocurren
los trastornos, más que a su grado de fascinación. Hay más, por ejemplo, sobre la fractura de Colles que sobre las mucopolisacaridosis, y los datos sobre afecciones raras se reducen a los mínimos esenciales. Se espera que los examinadores aprueben este enfoque, pero aún existe una tendencia a creer que el candidato que conoce todo sobre rarezas extremas debe saber aún más sobre trastornos comunes. Algunas secciones del texto pueden parecer tan básicas, como arrogantemente condescendientes, pero no nos disculpamos por esto. No existe un hecho tan básico que pueda quedar sin consignarse. Al final, hemos intentado hacer este texto fácil de leer. La cirugía ortopédica no es ni simplona ni aburrida, y del mismo modo sus libros de texto deben disfrutarse. Esperamos que este libro de texto sirva bien al estudiante, establezca una buena base para el examen de especialidad (felloswship), y sea un manual útil para los médicos familiares, fisioterapeutas y enfermeras que trabajan de cerca con pacientes ortopédicos. D.J.D. Cambridge 1989
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Contenido Prefacio a la quinta edición .........................v
12. Lesiones del miembro superior ............ 185
Reconocimiento ........................................... vii
13. Lesiones de la mano .............................. 221
Prefacio a la primera edición ......................ix
14. Lesiones del miembro inferior ............. 239 15. Lesiones de los deportes ....................... 283
Parte1 Conocimiento de los fundamentos Parte 3 Ortopedia 1. Introducción............................................... 3 2. Historia y examen clínico ......................... 9 3. Anatomía ortopédica ............................... 33 4. Ciencia básica en ortopedia .................... 45 5. Investigaciones ......................................... 55 6. Métodos de tratamiento .......................... 69
16. Osteoartritis ............................................ 293 17. Artritis reumatoide y otras artropatías . 301 18. Lesiones de los huesos y articulaciones 311 19. Enfermedades metabólicas, displasias, osteocondritis y trastornos neurológicos ........................................... 317 20. Trastornos granulomatosos y tumores .335
Parte 2 Traumatismos
21. Deformidades en los niños................... 347 22. Trastornos del hombro y el codo ......... 365
7. Principios del tratamiento de los traumatismos .......................................... 93 8. Cuidados inmediatos e incidentes mayores ..................................................115 9. Métodos del tratamiento de los traumatismos ........................................ 123
23. Trastornos de la muñeca y la mano ..... 375 24. Trastornos de la cadera y la rodilla ..... 393 25. Trastornos del tobillo y el pie .............. 429 26. Trastornos de la columna vertebral ...... 445
10. Lesiones de la cara, cabeza y columna vertebral .................................................. 145
Glosario ....................................................... 467
11. Lesiones del tronco................................ 167
Índice............................................................ 473
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales 1
Introducción .................................................................
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Historia y exploración clínicas .....................................
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Anatomía ortopédica ................................................... 33
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Ciencia básica en ortopedia ........................................ 45
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Investigaciones ............................................................ 55
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Métodos de tratamiento .............................................. 69
Capítulo
| 1|
Introducción
Historia y desarrollo Los cirujanos ortopedistas atienden deformidades, enfermedades de huesos y articulaciones, y lesiones del aparato musculoesquelético. Todas ellas representan los trastornos más comunes que afectan a la humanidad; por ello, siempre debe haber cirujanos ortopedistas de diversas especialidades, aun en las comunidades más primitivas. Donde quiera que haya un brujo (curandero) o un médico que atienda padecimientos o enfermedades, habrá un huesero o traumatólogo ‘fijador de huesos’ que trata - y “endereza” miembros. A pesar de su antigüedad, la palabra ‘ortopedia’ es de reciente introducción. La definición del término apareció en un libro publicado por un médico francés, Nicolás Andry, en 1741: Ortopedia o arte de corregir y prevenir deformidades en niños a través de medios que pueden poner práctica los propios padres de los pacientes, y todos aquéllosque intervienen en la educación de los niños. La palabra se deriva del griego orhtos pais, y significa ‘niño derecho’; sin embargo, la cirugía ortopédica se expandió desde la corrección de deformidades en niños, hasta el tratamiento de todos los aspectos de la cirugía musculoesquelética. Además de acuñar la palabra ortopedia, Andry también diseñó el símbolo que se ha convertido en el logo mundial de cirugía ortopédica. El ‘árbol de Andry’ se tomó de un grabado en Orhopaedia, que muestra un árbol torcido, atado a una estaca para enderezarlo (figura 1-1). El hecho de que es prácticamente imposible
enderezar un miembro torcido no ha afectado la popularidad del símbolo, que ha sido adaptado con muchos propósitos (figura 1-2). En algunos países, el trabajo de huesero lo realizaban de manera voluntaria los médicos. Hipócrates creó una técnica para reducir hombros dislocados, que pasó la prueba del tiempo, y con el advenimiento de la anestesia general se facilitó superar el espasmo muscular. Hipócrates también dijo que había tratado dislocación recurrente del hombro, aplicando una antorcha flameante a la axila, pero este tratamiento no perduró. Los médicos no siempre fueron tan sobresalientes como Hipócrates. El huesero que se ganaba el sustento por su habilidad para manipular miembros rotos, a menudo era rechazado por la profesión médica establecida; esto se observaba en particular en Gran Bretaña. Cuando el Acta Médica de 1858 restringió el uso del título ‘Doctor’ sólo para quienes hubieran pasado ciertos exámenes reconocidos, los hueseros fueron excluidos, y se convirtieron en practicantes no certificados; sin embargo, esto no los detuvo de ejercer su práctica, y su éxito continuo siendo una fuente de irritación continua para la profesión médica. Durante mediados del siglo XIX hubo hospitales ortopédicos en Londres y otras ciudades grandes, pero permanecieron bajo la dirección de médicos títulados. Es posible que se hubiera negado a la profesión médica el acceso a las ‘artes ocultas’ de los curanderos, si no hubiera sido por Evan Thomas, considerado como el último de los grandes hueseros de Gales, quien decidió que sus cinco hijos estudiaran
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
Figura 1-1 Árbol de Andry. (Con autorización de la Wellcome Institute Library, Londres).
medicina. Uno de ellos fue el legendario Hugh Owen Thomas (1834-1891), quien se formó en Edinburgo y se certificó en el MRCS de Londres en 1857 (figura 1-3). Resulta irónico que cuando Hugh Owen Thomas se unió a la práctica de su padre en Liverpool, ambos fueron incapaces de trabajar juntos y pronto se separaron. Hugh Owen Thomas representó un enorme impacto en el desarrollo de la cirugía ortopédica en Gran Bretaña, tanto por su propio esfuerzo, como por la influencia que ejerció sobre su sobrino Robert Jones (1857-1933). Entre los dos, Hugh Owen Thomas y Robert Jones, establecieron las bases de la cirugía ortopédica británica, con tanto éxito que es difícil olvidar que, hace menos de un siglo, gran parte de su trabajo era realizado por médicos considerados como charlatanes por el resto de la profesión. Al establecerse la cirugía ortopédica, atrajo gran parte de la atención de grupos de la profesión médica, tal como había sucedido con los hueseros siglo precedente. En 1918, 12 cirujanos fundaron la British Orthopaedic Association. En 1918, el Royal Colleg of Surgenos de Inglaterra se dio tiempo, dentro de su agenda ocupada, para observar con desconfianza y desaprobación, que el tratamiento de algunas enfer-
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Figura 1-2 (a) Emblema de la Japanese Orthopaedic Association. (Con autorización de la Japanese Orthopaedic Association (b) Emblema de la Octava Reunión de Asociaciones de Ortopedia del mundo de habla inglesa, Washington DC, 1897. Por la amable autorización de la Asociación Estadounidese de Ortopedia. (c) Emblema del Departamento Ortopédico, Katholieke Universiteit, Nijmegen, con amable autorización. (d) Emblema del Instituto de Investigación científica de Ortopedia y Traumatología Clínica de Kurgan, Kurgan, Rusia. Con la amable autorización del Profesor G. A. Ilizarov y del Centro Científico Pan Union para Traumatología y Ortopedia Reconstructiva de Kurgan.
medades, consideradas siempre como parte del trabajo del cirujano general, lo harían los “especialistas ortopédicos”. Los cirujanos generales tenían razón de estar preocupados, pues en la actualidad están casi excedidos en número por los cirujanos ortopedistas, y la brecha está cerrándose rápidamente.
Cirugía ortopédica actual La cirugía ortopédica moderna ha cambiado de modo radical desde el tiempo de Andry, y ahora se extiende desde el neonato hasta el adulto mayor.
Capítulo | 1 | Introducción
Figura 1-3 Hugh Owen Thomas. (Con autorización de la Wellcome Institute Library, Londres).
Los siguientes son algunos de los segmentos más importantes de la cirugía ortopédica en la actualidad.
Figura 1-4 Esquema para procedimientos e instrumentos ortopédicos. (Con autorización de la Wellcome Institute Library, Londres).
Neonatos El cirujano ortopedista atiende la deformidad congénita. El tratamiento temprano de algunos trastornos, en los primeros días de vida, puede producir un resultado casi perfecto; el tratamiento del mismo trastorno más adelante, puede ser mucho más difícil (véase ‘Displasia de desarrollo de la cadera’, pág. 354).
Niños Como en el tiempo de Andry, las deformidades de los niños están dentro del campo del cirujano ortopedista, pero la ortopedia pediátrica presenta ahora tantos problemas inusitados y difíciles, que se ha convertido en una especialidad por sus propios méritos (capítulo 21).
Traumatismos Los traumatismos han requerido siempre gran parte del tiempo del cirujano (figura 1-4). Actualmente,
lesiones múltiples, en particular traumatismos carreteros, mantienen llenas muchas camas, y forman una gran parte de la práctica ortopédica, a veces hasta la exclusión de la cirugía ortopédica electiva.
Medicina del deporte En algunos de los países, la medicina del deporte es una especialidad separada, pero en el Reino Unido, las lesiones originadas por deportes caen dentro del campo de la ortopedia. Como la condición física de los deportistas y las mujeres atrae el interés del público y la prensa, el cirujano ortopedista puede encontrar que parte de este trabajo recibe un escrutinio especial.
Artopatías degenerativas Al igual que los traumatismos, las enfermedad articulares (artopatías) degenerativas ocupan una gran parte de la atención ortopédica. El reemplazo total de una
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales articulación, en particular de la cadera y la rodilla, es un procedimiento de gran éxito, que alivia el dolor y restaura la movilidad de pacientes que, por otra parte, estarían condenados a dolor persistente y movimiento restringido por el resto de sus vidas.
trofia muscular, o esclerosis múltiple). Se requiere de experiencia para poder detectar al paciente excepcional que tiene un trastorno neurológico, y no un problema en realidad ortopédico.
Adulto mayor
En el tratamiento de traumatismos es imperativo un buen conocimiento del tratamiento de lesiones torácicas y abdominales. Gran parte de los traumatismos mayores es vista, por primera vez, por el cirujano ortopedista, debido a la lesión de los miembros, y él debe también explorar las lesiones del tórax o abdomen (pp. 167-176).
Por último, están los trastornos de la vejez. Con el aumento de la edad, los huesos se vuelven más frágiles, hasta que se fracturan con un traumatismo insignificante. Con demasiada frecuencia, la fractura del cuello del fémur en el anciano que vive solo, con poco soporte familiar, causa problemas sociales insuperables y marcan el inicio de una vía descendiente que conduce hacia la muerte.
Participación de otras especialidades Ningún médico moderno puede practicar medicina general aislado de sus colegas, y esto es muy cierto para la cirugía ortopédica. Por lo tanto, el cirujano ortopedista debe tener conocimiento del trabajo de muchas otras disciplinas.
Reumatólogos Los reumatólogos y los cirujanos ortopedistas tratan las mismas estructuras y deben trabajar juntos de manera estrecha. Es esencial que los cirujanos ortopedistas tengan conocimientos de reumatología, así como los conocimiento de cirugía ortopédica son esenciales para el reumatólogo. En algunos países, el cirujano ortopedista supera al doble la actividad del reumatólogo.
Servicios comunitarios Los servicios comunitarios son importantes para los cirujanos ortopedistas porque están muy vinculados con los servicios de salud fuera del hospital. Por ejemplo, una anciana con una fractura de cadera, no debe enviarse a su casa para atenderse a sí misma, sin una consulta cuidadosapor parte tanto del médico general como de las enfermeras de la comunidad (p. 75). El cirujano ortopedista debe también conocer cómo hacer convenios con servicios educacionales especiales para niños con discapacidad física, y cómo programar la rehabilitación de pacientes incapacitados.
¿Qué logra la cirugía ortopédica?
El tratamiento de traumatismos conlleva tratar pérdidas extensas de piel; por ende, es importante el enlace cercano con los cirujanos plásticos para lograr el mejor uso de la piel disponible. Si el tratamiento inicial de una herida es malo, el trabajo de los cirujanos plásticos es más difícil. Esto es verdadero, no sólo con pérdida extensa de piel, sino también al suturar heridas que parecen simples. En el departamento de traumatología.
La amplia gama de trastornos y diferentes tipos de pacientes hacen que la cirugía ortopédica sea una especialidad excepcionalmente interesante, que ofrece ‘algo para cada uno’, pero que también conlleva la satisfacción de saber que se puede ayudar a la mayoría de los pacientes. Por ejemplo, proporcionar comodidad a los pacientes con artritis incapacitante, corregir o prevenir las deformidades; pocos pacientes ortopédicos están ‘enfermos’, en el verdadero sentido de la palabra, y las enfermedades malignas son raras. Los pacientes con traumatismos suelen ser individuos sanos, tomados al azar de la comunidad, literalmente por accidente, y restaurarlos a una disposición completa es muy gratificante.
Neurólogos
Cirugía ortopédica
Es posible que problemas ‘ortopédicos’ de aparente simpleza, como un esguince recurrente o debilidad del brazo, sean la primera indicación de un trastorno neurológico (p. ej., un tumor vertebral, dis-
Desde un punto de vista técnico, la cirugía ortopédica requiere de diversas destrezas y técnicas. Aunque muchos de los procedimientos implican la ‘carpintería húmeda’ tradicional de hueso (con el uso de
Cirujanos plásticos
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Cirujanos generales y de tórax
Capítulo | 1 | Introducción martillos, cinceles y taladros), las técnicas del tipo de reemplazo articular demandan un conocimiento sólido de ciencia mecánica y de materiales. La cirugía ortopédica también puede incluir la reparación microquirúrgica de nervios y vasos, cirugía vertebral masiva, operaciones intrincadas en los tendones de
la mano, y endoscopia, todas las cuales requieren diferentes destrezas. Esta amplia variedad de técnicas, que comprende instrumentos que van desde el microscopio operatorio hasta el martillo y el cincel tradicionales, exige una habilidad técnica que no es requerida por cirujanos en otras especialidades.
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Capítulo
| 2|
Historia y exploración física Al final de este capítulo, usted será capaz de: • Tomar una historia clínica apropiada. • Practicar una exploración física competente de todas las articulaciones. • Comprender y usar la terminología ortopédica correcta. • Practicar de manera competente la exploración de articulaciones grandes
La mayor parte de las palabras ‘ortopédicas’ se explica en detalle la primera vez que aparece en el texto, pero no sucede lo mismo con algunos términos que la mayoría de las personas ya conoce. Estas palabras están impresas en negritas cuando aparecen por primera ocasión, y su significado, junto con el de términos confusos y ancestrales, se explica en el Glosario. Si no tiene certeza sobre el significado de una palabra, búsquelo en el Glosario en la pág. 467
Aspectos generales de una consulta 1. ¿Por qué ha venido el paciente? 2. ¿Qué tan bien motivado está el paciente? 3. ¿El paciente tiene alguna razón (p. ej., litigios) para no esperar la recuperación? 4. ¿El paciente tiene expectativas reales del tratamiento? 5. ¿El paciente ha comprendido bien lo que se le ha dicho?
El paciente Historia clínica En gran parte de las ramas de la medicina, rara vez hay una argumentación sobre el tratamiento correcto una vez que se establece el diagnóstico. La cirugía ortopédica es diferente: el diagnóstico es fácil, pero la elección del tratamiento es difícil. El tratamiento apropiado varía de un paciente a otro y se determina por la edad, sexo, ocupación, y circunstancias del hogar, todo lo cual debe establecerse, mientras se toma la historia clínica. La actitud del paciente también es importante y es útil considerar los siguientes puntos en tanto se toma la historia.
Razón para la consulta La mayoría de los pacientes busca alivio del dolor o corrección de una deformidad, pero muchos sólo buscan una explicación de su trastorno y su probable progresión. Una paciente con un dolor súbito en una articulación puede estar preocupada porque un pariente tuvo artritis grave que empezó con dolor en sólo una articulación y ella teme que también estará destinada a una silla de ruedas. Otros pacientes temen que su dolor sea el primer signo de cáncer diseminado, en particular si un pariente murió a causa de metástasis óseas; a los padres les preocupa
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales la forma de los pies de sus hijos, hecho que puede incrementarse por la influencia de abuelos, amigos o visitantes sanitarios también preocupados. Estas personas no necesitan más que ser escuchadas con amabilidad, recibir apoyo firme y autoritario, y una explicación cuidadosa del trastorno y su pronóstico. Tratar los síntomas de forma enérgica sólo aumenta la ansiedad del paciente.
Motivación La motivación es muy importante. Muchas intervenciones ortopédicas demandan trabajo difícil y cooperación completa por parte del paciente en el periodo posoperatorio. Si éste da la impresión de ser incapaz o no estar dispuesto a tomar una parte activa en el proceso de rehabilitación, es improbable que se tenga un buen resultado en la cirugía, no obstante que tan bien se practique. Es difícil detectar estos pacientes antes de la cirugía, pero demasiado fácil después de ésta.
Litigio (acciones legales) Cuando los síntomas son el resultado de un accidente de tráfico carretero o una lesión en el trabajo, es posible que el paciente esté implicado en una acción legal para obtener compensación. Aunque la gran mayoría de los pacientes ofrece una explicación perfectamente honesta y directa de sus síntomas, no pueden evitar volverse un poco introspectivos si piensan que la compensación está relacionada de manera directa con la intensidad de los síntomas. Muchas de las personas involucradas en un litigio lo dirán, pero si esto no es mencionado, y los pacientes empiezan la historia con el dato exacto cuando los síntomas comenzaron, se les debe preguntar de modo específico sobre acción legal inminente. En estos pacientes es esencial disponer de un registro claro y cuidadoso de los síntomas, y es posible que sea un poco más difícil obtenerlo que de ordinario.
Expectativas de los pacientes Los pacientes sensibles comprenden que ninguna cirugía es indolora, y que puede producir una cicatriz permanente, pero algunos esperan lo imposible. Los atletas no pueden aceptar que la declinación de su funcionamiento se debe a la edad, y los pacientes con osteoartritis intensa esperan una curación perfecta. Si se ofrece tratamiento a pacientes con expectativas irrealistas, es posible que tiendan a ser desilusionados y, a veces, aun vengativos. Conviene reconocer a estas personas antes que se sugiera cualquier tratamiento definitivo.
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¿Comprende el paciente? Independientemente de qué tan detallada sea la explicación del trastorno y la intervención propuesta, es difícil que el paciente vaya a recordar todo lo que se haya dicho. Algunos comprenden más que otros, pero unos cuantos no entienden. Como en la cirugía ortopédica es importante la cooperación entre paciente y médico, debe ponerse atención especial a fin de que el paciente comprenda, lo más claro posible y en forma exacta, lo que implica el tratamiento.
Preguntas específicas Aparte de las impresiones generales de la actitud del paciente, deben hacerse preguntas especiales, tanto para establecer el diagnóstico como para seleccionar el tratamiento. Los antecedentes ocupacional y social son vitales, debido a que el impacto de los síntomas sobre los estilos de vida varía de un paciente al siguiente. Es esencial disponer de información detallada sobre la ocupación del paciente y circunstancias de su hogar, antes de que se sugiera cualquier tratamiento.
Preguntas específicas 1. Síntomas. Registrarlos en forma tan precisa como sea posible. 2. Ocupación. Identificar la naturaleza exacta del trabajo del paciente. 3. Impacto del tratamiento. ¿cómo afectará el tratamiento en el trabajo, vida, descanso y otras actividades del paciente? 4. Circunstancias del hogar. ¿Las escaleras de la casa son fáciles de subir? ¿Qué tan lejos están las tiendas? ¿Hay alguna ayuda en la casa?
Síntomas Las molestias más comunes en la clínica ortopédica son el dolor, deformidad, hinchazón y pérdida de movimiento en la articulación. La duración, modo de inicio (súbito o gradual), y la variabilidad de los síntomas, deben todos establecerse. Si hay una hinchazón de la rodilla, ¿está relacionada con el uso del miembro? De ser así, ¿comienza durante la actividad o al día siguiente? Estas son las mismas preguntas directas necesarias en cualquier historia clínica, excepto que, cuando se pregunte sobre el dolor, debe ponerse atención especial al dolor referido, un peligro latente clásico de quien es irre-
Capítulo | 2 | Historia y exploración física flexivo. El ejemplo más común es el dolor en la rodilla causado por enfermedad de la cadera.
Ocupación Obtenga no sólo el nombre del trabajo que realiza del paciente, sino también lo que implica exactamente. Un chofer puede pasar el día entero sentado atrás del volante, pero otro tendrá que cargar y descargar el vehículo, lo que implica una cantidad considerable de trabajo físico. Es posible que un operador de torno, que está de pie durante la mayor parte del día, no pueda trabajar con un pie doloroso pero puede hacerlo con una rodilla rígida, mientras que un mecánico de motores puede tolerar un pie doloroso, pero una rodilla rígida haría imposible que trabajara en rincones estrechos o bajo vehículos. La pérdida de la falange terminal del dedo anular sería de poca consecuencia para un obrero, pero desastrosa para un músico.
Impacto del tratamiento El tratamiento siempre perturba la vida del paciente, a veces de manera considerable. Sugerir una operación a un comerciante autoempleado que lo incapacitará para trabajar por 2 o 3 meses, necesita pensarse cuidadosamente. El momento de realizarla también es importante, por ejemplo, incapacitar a un agricultor, durante el tiempo de la cosecha, podría arruinarlo, por lo que se sugiere intervenirlo durante el periodo más tranquilo del año como en navidad; por el contrario, los tenderos deben estar en sus mejores condiciones durante la navidad y, con excepción de un centro de turismo, quizás elegirían agosto para la operación.
Circunstancias del hogar El conocimiento de las circunstancias del hogar es vital cuando se trata con el anciano. Los problemas son inevitables cuando el paciente no puede subir escaleras y el único cuarto de baño está en el piso superior. Si el paciente no puede salir de la casa ¿quién hará las compras? Estos detalles mundanos no tienen nada que ver con el diagnóstico o las operaciones que son técnicamente posibles, pero sí total relevancia con la selección del tratamiento adecuado para el paciente individual.
Estudio clínico Acercamiento al paciente Todo estudio clínico debe realizarse de manera cuidadosa, confidencial, y sin lastimar al paciente en
forma innecesaria, lo cual es difícil cuando los músculos están tensos o rígidos. El paciente debe ser alentado a relajarse. Si un miembro lesionado, quizá roto, es puesto en manos de una persona extraña, el paciente deber tener confianza completa en la persona que realiza el estudio. La forma más simple y mejor para obtener la confianza completa del paciente es realizar el estudio con calma, metódicamente, sin titubeos. El paciente puede darse cuenta con facilidad si un médico o un estudiante está haciendo alguna cosa por primera vez. Sólo la práctica trae confianza.
Rutina del estudio La rutina establecida para el estudio clínico en la cirugía ortopédica es como sigue:
Rutina para el estudio clínico Inspección Palpación
Movimiento
Esfuerzo
Escuche lo que el paciente le dice. Observe todas las áreas Toque con suavidad buscando hinchazón, áreas dolorosas, cambios de temperatura e hipersensibilidad. Mida la longitud del miembro y la cintura. Mueva el miembro para evaluar los límites de movimiento. El movimiento activo se observa primero, luego el pasivo. Tense los ligamentos para buscar movimientos anormales. Radiografías, son útiles, pero no reemplazan parte alguna del estudio clínico
Nota: ¡Revise las áreas dolorosas al final!
Atienda la nota final: en la práctica hay mucho por decir sobre dejar la maniobra más dolorosa hasta el final, aun cuando esto signifique romper la rutina del estudio. En particular, no inicie la exploración en el área más dolorosa, causando molestia y haciendo que el paciente brinque; comenzar así la exploración por lo general señala el final de la cooperación por parte del paciente. También hay mucho que decir sobre el estudio de cualquier radiografía disponible antes de revisar al paciente, en especial si hay una fractura. El explorador debe acercarse con cautela a los niños, en particular entre las edades de 1 y 3 años. Es casi imposible obtener cualquier información útil de un niño que grita y lucha, pero hay varias formas para superar este problema. En primer lugar, no agobie al niño con atención, tan pronto como entra al consultorio. Una charla
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales tranquila con los padres dará tiempo al niño para juzgar al médico y decidir que no hay una amenaza. En segundo lugar, a los niños no les gusta acostarse sobren una mesa para exploración; si cualquier parte del estudio puede realizarse con el niño sentado sobre las rodillas de su madre, es tanto mejor. En tercer lugar, a los niños no les agrada que personas extrañas revisen sus cuerpos, pero disfrutan más que ellas admiren su ropa, y esta vanidad puede explotarse. Mirar de manera cuidadosa los zapatos del niño, por ejemplo, da la oportunidad de realizar una gama completa de movimientos en la cadera, rodilla y tobillo, evaluar la longitud y tono muscular, y buscar deformidades. Por último, si el niño debe ser desvestido y acostarlo sobre la mesa de curaciones, déjelo hasta el final.
Inspección Puede obtenerse una cantidad considerable de información viendo al paciente como un todo, más que concentrándose en detalles; una inspección cuidadosa y lenta del área dolorosa puede proporcionar más información que la palpación y la manipulación combinadas. El área debe exponerse de manera amplia y prepararse en forma apropiada: un hombro no puede revisarse a través de una camisa, o una rodilla, a través de un pantalón. Cuando se explore un miembro, compare siempre los dos, y hágase las siguientes preguntas: 1. ¿Está un miembro más derecho o corto que el otro? 2. ¿Están hinchadas las articulaciones? 3. ¿Hay desgaste muscular? 4. ¿Hay algunas cicatrices, y de ser así, son quirúrgicas o traumáticas?
Exploración de un miembro • • • • •
¿Deformidad? ¿Acortamiento? ¿Hinchazón? ¿Desgaste? ¿Cicatrices?
Las mediciones son parte de la inspección. Para medir la distancia entre puntos de los huesos, elija puntos fijos que sean fáciles de reconocer, como el maléolo medial y la espina ilíaca anterior superior, más que puntos variables, como el ombligo y el centro de la rótula. Cuando aplique el extremo de la cinta, recorra el dedo pasando el punto óseo, y lleve luego la cinta hasta éste (figura 2-1). Esto reduce el error causado por el tejido blando suprayacente.
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Figura 2-1 Medición de la distancia desde un punto óseo. Mueva la mano justo más allá del punto óseo, y luego retroceda hacia él.
Cuando se mida la circunferencia del miembro inferior, asegúrese que las medidas son reproducibles y que el punto de medición es registrado; por ejemplo, el punto más estrecho del tobillo, la parte más ancha de la pantorrilla o el muslo, a la distancia medida sobre el tubérculo tibial.
Palpación Hay una extraña tentación de empezar la palpación hurgando el área dolorosa, pero esto siempre debe diferirse hasta el final. Una mano aplicada con suavidad sobre el área afectada, detectará calentamiento anormal, y la presión suave identificará hinchazón de tejido blando o el derrame de una articulación. La presión más firme localizará hinchazones y áreas dolorosas, y muestra si el paciente tiene molestia cuando se toca el área. Esto último es importante, en particular si la articulación es inestable, como en los pacientes con luxación recurrente de la rótula. Sensibilidad. La sensibilidad se detecta en la forma usual, con una presión especial para intentar relacionar la sensibilidad anormal con estructuras anatómicas, como la distribución de un nervio cutáneo o dermatoma (capítulo 3).
Movimiento Siempre compare los límites de movimiento con el miembro opuesto. Esto es esencial porque hay una amplia variación en el límite ‘normal’ del movimiento.
Capítulo | 2 | Historia y exploración física Verifique los límites de movimiento activo, pidiendo al paciente que mueva el miembro. Los límites pasivos pueden, entonces, medirse para ver que tanto se moverá la articulación, detectar un retraso, o encontrar cuál es la parte del límite que es dolorosa. La calidad de los movimientos también es importante. ¿El movimiento es libre o rígido? ¿Suave o ruidoso? ¿La articulación se siente suelta o inestable? ¿Es firme? Éstas son algunas evaluaciones subjetivas, y el criterio sólo se logra con experiencia. Límites de movimiento. El movimiento en una articulación siempre es medido de 0°, cada articulación está en 0° cuando el cuerpo está en posición anatómica (figura 2-2). Esta convención es ahora casi universal, pero aún hay unos cuantos que se refieren a la articulación recta como en 180° en vez de 0°, y esto causa una confusión incalculable. En la mayor parte de las articulaciones, flexión/extensión están en el plano sagital, y abducción/aducción, que representan movimientos que se alejan y se acercan a la línea media del cuerpo, en el plano coronal. La abducción y la aducción de los dedos de los pies y manos se miden a partir del segundo dedo del pie y del dedo medio (figura 2-3). La rotación ocurre sobre el eje largo de una estructura y la circunducción es el movimiento de un miembro en una dirección circular.
0º
Aducción
Abducción
0º
Aducción
Abducción
Figura 2-3 Abducción y aducción de los dedos. Los dedos de los pies son aducidos al segundo dedo, y los dedos de las manos al dedo medio.
Figura 2-4 El movimiento del pulgar en dirección de la flecha es aducción.
Las únicas excepciones de estas reglas son para el pulgar, cuyos movimientos están en el plano con dirección a 30° adelante del plano coronal. La flexión y extensión, abducción y aducción del pulgar, se miden todas en relación a este plano (figura 2-4).
Tensión o estiramiento y fuerza
Figura 2-2 Posición anatómica con las palmas hacia al frente y los pulgares hacia afuera.
Ligamentos. La inestabilidad ligamentosa, que es difícil de evaluar, se detecta esforzando los ligamentos y buscado exceso de movimiento. Fuerza muscular. Debe buscarse y registrarse la debilidad muscular. La fuerza muscular se gradúa de acuerdo a la escala del MRC (Medical Research Council), que reconoce seis grados de fuerza muscular (0, 1, 2, 3, 4, 5 – no olvidar 0):
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales Seis grados de fuerza muscular Grado 0 - sin fuerza. Grado 1 - Sólo un movimiento vacilante. Grado 2 - Suficiente fuerza para mover una articulación con gravedad eliminada. Grado 3 - Suficiente fuerza para mover una articulación contra la gravedad eliminada. Grado 4 - Más de 3 pero menos de 5, suficiente fuerza para mover un miembro contra resistencia activa. Hay una gama amplia de fuerza muscular, y a veces se divide en 4, 4+ y 4++. Grado 5 - Fuerza muscular completa y normal.
Esto puede sonar complicado, pero puede simplificarse recordando que 0 es ausencia completa de fuerza y 5 es normal, y la diferencia entre 2 y 3 es la capacidad de mover el miembro contra la gravedad.
bral, y es un dato grave (pág. 152). En la espondilosis cervical se encuentran dolor y espasmo de los músculos paraespinales, que se extienden hacia abajo al trapecio.
Movimiento El movimiento del cuello no puede evaluarse en grados como una articulación sinovial simple; se expresa como un porcentaje o fracción de los límites usuales, por ejemplo, dos terceras partes de lo normal, normal medio, 50% de lo normal (figura 2-5). El paciente puede explorarse estando sentado, para eliminar movimientos compensadores en la columna torácica y la lumbar. Se registran los siguientes movimientos:
Flexión
0º
Extensión
Exploración de áreas individuales Cada área debe explorarse de manera cuidadosa de acuerdo a la rutina, pero las partes importantes varían de área a área. Esta sección parte de las cosas que deben buscarse en forma muy minuciosa, pero no significa que el resto de la exploración sea innecesario.
Columna cervical
Flexión lateral
0º
Rotación lateral
0º
Inspección Aunque la deformidad de la columna cervical es excepcional, siempre se observan la cabeza y el cuello como un todo, antes de palpar o evaluar el movimiento. Es posible que los pacientes con espondilosis cervical, por ejemplo, puedan tener un cuello ‘hundido’, y se ven deformidades en la columna cervical en el síndrome de Klippel-Feil (pág. 447), y otros trastornos. Verifique también que el paciente pueda soportar la cabeza sin dificultad, la inestabilidad de la columna cervical puede pasar fácilmente inadvertida en un paciente acostado.
Palpación Después de lesiones del cuello, como un esguince o lesión por latigazo, se encuentra dolor en la línea media sobre el ligamento supraespinoso. A veces se siente un defecto en el ligamento supraespinoso después de una lesión mayor de la columna verte-
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Figura 2-5 Movimientos de la columna cervical.
Capítulo | 2 | Historia y exploración física • Flexión - ‘mirada hacia abajo’ • Extensión - ‘mirada hacia arriba’ • Rotación lateral - ‘mirada sobre su hombro’ • Flexión lateral - ¿inclinación de la cabeza a los lados’
Los límites combinados de flexión y extensión son de alrededor de 110°. La flexión y extensión se ven mejor estando al lado del paciente, y los movimientos laterales desde atrás. No es útil hacer tensión de la columna cervical.
Columna torácica Inspección Las deformidades de la columna torácica son importantes La escoliosis suele desarrollarse durante la adolescencia, pero también ocurre en etapa temprana de la infancia. La costilla ‘joroba’ se demuestra estando de pie detrás del paciente y pidiéndole que se incline hacia adelante con las manos juntas (figuras 2-6 y 2-7). La cifosis se observa mejor de lado (figura 2-8). Una cifosis regular y redondeada se ve en la enfermedad de Scheuermann, y es de poco significado, pero una joroba angular puntiaguda, como un nudillo, puede indicar colapso de una vértebra; en la actualidad, se debe con más frecuencia a un tumor o una fractura patológica causada por tuberculosis.
a
Figura 2-7 Escoliosis torácica. Tomado de: De Sayre (1877). Spinal Disease and Spinal Curvature.Con autorización de la Wellcome Institute Library, Londres.
b
Cervical
Torácica
Lumbar Articulación sacra Cóccix Figura 2-6 La columna vertebral: (a) lordosis y cifosis sucesivas de las regiones cervical, torácica, lumbar y sacra; (b) puede verse la cifosis con el paciente de pie, pero es más marcada cuando el paciente se inclina hacia adelante.
a
b
c
Figura 2-8 Deformidades vertebrales (a) cifosis como nudillo; (b) cifosis redondeada; c) cifosis exagerada.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
Figura 2-10 Movimiento de la columna lumbar. El movimiento puede registrarse observando que tan lejos pueden alcanzar los dedos, por ejemplo, puntas de los dedos a rodillas, tibia media, tobillos, y demás movimientos. Figura 2-9 Prueba para detectar dolor en la vértebra lumbar mediante percusión suave de la columna vertebral, con esta última flexionada
Tal joroba se llama una giba. También puede verse lo opuesto a cifosis, una lordosis, pero rara vez es un problema grave.
Palpación Puede originarse dolor a la percusión suave, golpeteando la apófisis espinosa con el paciente inclinado hacia adelante (figura 2-9). El dolorimiento en la línea media en la unión toracolumbar puede deberse a colapso de la vértebra T12 o L1. En un paciente de edad avanzada, esto suele ser causado por osteoporosis, a veces después de una lesión trivial. En el paciente más joven se necesita más fuerza, como una caída desde un andamiaje, pero los signos físicos son los mismos que en el anciano.
Movimiento Hay poco movimiento en la columna torácica. La forzamiento no es aplicable.
Columna lumbar Inspección Se buscan deformidades, en particular escoliosis, estando el paciente inclinado hacia el frente. Esto se realiza mejor cuando se explora el movimiento.
Palpación La sensación dolorosa de la unión lumbosacra puede ser causada por una simple distensión de li-
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gamento, pero si hay espacio o hendidura en la unión lumbosacra, es probable la espondilolistesis (pág. 457).
Movimiento La anormalidad más común de la columna lumbar es la pérdida de movimiento. La osteoartritis es el problema más frecuente en el paciente anciano, pero también pueden estar presentes discos intervertebrales prolapsados y espondilitis anquilosante, con dolor y pérdida de movimiento en la columna lumbar. El movimiento puede ser registrado, ya sea como un porcentaje y fracción de lo normal, como con la columna cervical, o notando que tan lejos puede alcanzar el paciente. La flexión hacia adelante se puede registrar como ‘puntas de los dedos a las rodillas’, ‘puntas de los dedos a los tobillos’, y otras maniobras (figura 2-10), y la flexión lateral, como la distancia de los dedos a la cabeza peroneal. Esto es rápido y fácil, pero tiene la desventaja de que la rigidez de la cadera también restringe el movimiento. Una alternativa es medir la cantidad de movimiento, usando una cinta de medir. Esto es más confiable y toma un poco más de tiempo. El tipo de flexión y extensión también es importante. Muy a menudo, la rigidez generalizada y la pérdida de la curvatura lumbar normal en el paciente de edad avanzada se deben a osteoartritis. La flexión asimétrica con espasmo de los músculos paraespinales puede indicar un prolapso de disco o una escoliosis estructural, y la presencia dolor al enderezarse la columna vertebral de una posición flexionada, sugiere una inestabilidad mecánica, o una distensión muscular. Afección de la raíz. El prolapso de un disco intervertebral suele implicar un déficit neurológico y,
Capítulo | 2 | Historia y exploración física cuando menos 90% de las lesiones ocurre en los niveles L4-5 o L5-S1. Las raíces quinta lumbar y primera sacra son, por lo tanto, las que con más frecuencia se lesionan, y la revisión de esta raíces es parte esencial de la exploración de la columna lumbar. Recuerde que el movimiento involuntario (sacudida) del tobillo es originado por una raíz (simple S1) y suele ser normal o estar del todo ausente, mientras que el de la rodilla, está dado por tres raíces (L3, 4 y 5) y puede estar disminuido sólo de manera leve. Es probable que una ‘sacudida del tobillo disminuida’ sea un dato incorrecto, y la causa más común de una ‘sacudida de la rodilla por completo ausente’, indique una mala técnica de la exploración. Una técnica sencilla para probar la fuerza de dorsiflexión y flexión plantar, es pedirle al paciente que camine sobre talones y dedos de los pies, respectivamente. Verifique también la falta de sensibilidad perianal, que es un signo raro, pero seguro, de una lesión de la cola de caballo (cauda equina) que necesita una acción urgente. Elevación recta de la pierna. Un disco prolapsado ejercerá presión sobre una raíz nerviosa, estirándola y causando dolor. Al elevar en forma recta la pierna aumenta la presión y reproduce el dolor. Se dispone de varias pruebas basadas en este fenómeno (figura 2-11). Por lo contrario, si los límites de la elevación recta de la pierna son normales, es improbable el prolapso de un disco.
Tórax
Palpación El dolor localizado de las costillas sólo puede ser un signo de costilla rota o metástasis.
Movimiento La retracción de la expansión torácica a menos de 5 cm, puede ser el primer signo objetivo de espondilitis anquilosante.
Estiramiento La compresión-descompresión (muelleo) de las costillas (figura 2-12) es una prueba de detección útil para la fracturas de costillas.
Hombro Inspección Observe si el contorno es anormal. En un hombro luxado, la cabeza humeral es menos prominente que lo normal, y la punta el acromion puede unirse al epicóndilo lateral en línea recta (figura 2-13). Se ve un aspecto parecido en pacientes con parálisis del deltoides, cuyos hombros tienen contorno cuadrado característico, con la cabeza humeral en posición correcta. Busque, además, hinchazón alrededor del hombro, desgaste del supraespinoso y si hay un espacio o hueco en la articulación acromioclavicular. Asegúrese de inspeccionar el hombro por el frente, lado y espalda. Si esto no se hace, puede pasar inadvertida una luxación posterior.
Inspección Aparte del tórax en quilla, el tórax en embudo y la escoliosis, es poco lo que puede encontrarse al explorara el tórax.
45º Figura 2-11 Elevación de la pierna recta. Se registra el ángulo entre la pierna y la mesa. El punto final se alcanza cuando el paciente experimenta dolor o mueve la pelvis.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
Figura 2-12 Compresión-descompresión de las costillas. La compresión lateral del tórax induce dolor cuando hay fractura de costilla.
a
b
c
d
Figura 2-13 Contornos del hombro. (a) Normal; (b) desgaste del deltoides; (c) Luxación del hombro con signo de regla de Hamilton positivo. Una regla tocará tanto el acromion como el epicóndilo lateral; (d) separación acromioclavicular. Hay un espacio en la articulación acromioclavicular.
Palpación En pacientes con tendinitis supraespinosa hay dolorimiento en la punta del acromion, y la articulación acromioclavicular presenta dolor si es anormal. El dolor en el surco del bíceps, frente al hombro, indica tendinitis bicipital.
Movimiento El movimiento de la articulación glenohumeral debe distinguirse del movimiento escapulotorácico, que puede encubrir rigidez de la articulación del hombro, al igual que el movimiento de la columna lumbar puede ocultar rigidez en la cadera. Observe el ritmo del movimiento, parándose detrás el paciente y observando la forma en la cual se mueve la cintura escapular como un todo, comparando un lado con el otro.
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El movimiento escapulotorácico puede casi eliminarse al colocar la palma de la mano hacia abajo (figura 2-14), Cuando el límite completo de la abducción glenohumeral se ha alcanzado, el paciente puede virar la palma hacia arriba y completar la abducción rotando la articulación escapulotorácica. Manteniendo la palma hacia abajo previene el límite final del movimiento. La flexión hacia adelante se explora con la palma en dirección medial, y también debe separarse del movimiento escapulotorácico. Éste y otros movimientos del hombro se miden en grados. La flexión del hombro con el brazo en abducción se llama flexión horizontal, y se registra por separado. La rotación se mide con los codos flexionados y fijos a la cintura. La extensión también puede medirse, pero es menos importante que la aducción y la rotación
Capítulo | 2 | Historia y exploración física
a
b
activo de límite completo, porque se acompaña de un movimiento doloroso del arco, entre 30 y 120°. En estos pacientes, es posible realizar un movimiento pasivo de límite completo, pero el movimiento activo es limitado, debido a que la contracción activa del supraespinoso presiona el tendón que presenta dolor contra el hueso. Verifique también la función del serrato anterior, pidiendo al paciente que empuje contra la mano del explorador, o contra una pared. La formación del ala de la escápula indica debilidad del músculo serrato anterior. El manguito rodador puede evaluarse por resistencia a la contracción de los músculos del manguito.
Tensión o estiramiento Figura 2-14 Movimiento escapulotorácico y movimiento glenohumeral: (a) movimiento glenohumeral puro con la palma de la mano hacia abajo, con elevación del hombro sólo a 90°. Para elevar el brazo por completo (b), la escápula debe o girar.
A menudo, es útil la tensión del hombro. Los hombros inestables hacen que el paciente se inquiete, cuando se colocan en abducción y rotación externa: el movimiento anteroposterior de la cabeza humeral es un dato útil en la evaluación de las lesiones capsulares y la osteoartrosis. Pueden detectarse movimientos anormales en la articulación acromioclavicular, y los osteofitos en este lugar causan dolor en la abducción y rotación externa.
Articulación acromioclavicular
a
b
Figura 2-15 Movimiento del hombro: (a) rotación interna completa y extensión; (b) rotación externa complete y abducción.
La mayor parte de los movimientos del hombro implica movimientos compuestos de la totalidad de la cintura escapular. Una prueba útil de la función general del hombro consiste en pedir al paciente que coloque la mano detrás de su cabeza, y luego detrás de la espalda (figura 2-15). En una mujer, esto es equivalente a peinarse el cabello y ajustarse un sostén. El primer movimiento requiere rotación externa y abducción completa; el segundo, rotación interna y extensión completas. La diferencia entre movimiento activo y pasivo es muy importante, y los dos deben explorarse de manera individual. Si hay inflamación del tendón supraespinoso puede ser imposible realizar un movimiento
Cuando revise el área del hombro, imagine que intenta separar al hombro y la articulación acromioclavicular. La articulación acromioclavicular causa diferentes problemas de la articulación del hombro.
Inspección Busque espacio en la articulación acromioclavicular cuando el brazo está colgando. Hay mucha variación entre un individuo y otro, y el lado opuesto debe usarse siempre como comparación.
Palpación La articulación acromioclavicular puede presentar dolor, y es posible que haya osteofitos a su alrededor. Si la articulación está rota, el acromion puede levantarse hacia atrás a su posición normal. Para realizar esto, ponga una mano sobre la clavícula y eleve el codo con la otra. El acromion se elevará para unirse con la clavícula. Busque, además, movimiento anormal hacia atrás y hacia adelante, entre el acromion y el extremo de la clavícula.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
Figura 2-17 Puntos óseos alrededor del codo. El epicóndilo lateral, la cabeza radial y el olécranon están señalados.
0º Figura 2-16 Deformidad en escopeta del codo, debida a menudo a fractura supracondilar.
Supinación
Pronación
Codo Inspección Aparte de las anormalidades del crecimiento como resultado de lesiones de la infancia, una deformidad en escopeta por una fractura condilar mal unida (figura 2-16), inflamación por un derrame articular y la presencia de osteofitos abultados de la osteoartritis, pocas veces hay mucho que encontrar en la inspección del codo.
Palpación El dolor del epicóndilo lateral es común en el ‘codo de tenista’, el epicóndilo medial en el ‘codo de golfista’, y la cabeza radial en la artritis reumatoide (figura 2-17).
Movimiento La flexión y la extensión son los únicos movimientos del codo, y se registran en grados. Siempre compare con el codo opuesto; la hiperextensión es común. Se producen pronación y supinación sobre un eje que corre a través de la cabeza el radio y el extremo inferior del cúbito (figura 2-18). Apoye el borde cubital del antebrazo sobre una mesa, y luego coloque en posición prona y supina el antebrazo para ver cómo funciona. Puede usarse un lápiz y tomarlo con el puño cerrado para indicar los límites del movimiento. El movimiento es complejo e implica no sólo las
20
Figura 2-18 Pronación y supinación del antebrazo.
dos articulaciones en los extremos inferiores, sino a los músculos y membrana interóseos. El estiramiento del codo no es útil.
Muñeca Inspección En la fractura de Colles se ve una deformidad parecida al dorso de un tenedor, y es la deformidad más común en este sitio. También hay deformidades en casos de artritis reumatoide, y anormalidades atípicas como la ausencia congénita del radio (pág. 214).
Palpación El dolor de la apófisis estiloides del radio indica con frecuencia una fractura de este hueso después de una caída leve. La tenosinovitis de De Quervain también es causa de hipersensibilidad en esa área, y puede confirmarse con flexión de la muñeca y aducción de la mano, mientras los dedos sujetan al pulgar, maniobra que estira los tendones largos del pulgar y reproduce el dolor del paciente.
Capítulo | 2 | Historia y exploración física Medio (o largo)
0º
Anular
Índice
Meñique (pequeño)
Pulgar
Desviación radial
Desviación cubital
Figura 2-19 Desviaciones radial y cubital de la mano en relación al antebrazo.
Figura 2-21 Nomenclatura de los dedos de las manos.
Mano y dedos a
b
La evaluación de la mano y dedos es un tema extenso, y se dispone de muchas pruebas (capítulo 23).
Nomenclatura los dedos de la mano
Figura 2-20 Forma fácil para probar (a) extensión y (b) flexión de las muñecas.
Los dedos tienen nombre, no números (figura 2-21). El pulgar es el primer dedo, y el segundo dedo es el primer dedo, a menos que se cuente a partir del dedo meñique, en cuyo caso el índice es el cuarto dedo. La confusión de este grado es inaceptable, en especial cuando se escriben listas quirúrgicas, donde ha dado como resultado amputación de un dedo equivocado. Siempre use los siguientes nombres para referirse a los dedos de las manos: Pulgar Índice
Movimiento
Medio
La flexión, extensión y desviación radial y cubital en la muñeca se miden en grados (figura 2-19). La extensión se mide juntando las palmas de las manos (como en posición de oración), y la flexión se mide por la posición opuesta, es decir, juntando los dorsos de las manos (figura 2-20).Como en el hombro, la mayor parte de los movimientos de la muñeca son compuestos, y una evaluación general de la circunducción proporciona una valoración general de todas las articulaciones implicadas El estiramiento de la muñeca pocas veces es útil.
Anular Meñique Los estadounidenses llaman dedo largo al dedo medio, y dedo pequeño al meñique para evitar confusiones.
Inspección Como en otras áreas, es esencial la inspección para buscar de deformidades (figura 2-22), cortaduras, cicatrices y heridas, pero con énfasis especial sobre posibles daños en nervios y tendones.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
Figura 2-23 ‘Tabaquera anatómica’ formada por la extensión del pulgar con los dedos extendidos. Figura 2-22 Pulgares duplicados en un lactante.
Palpación El dolor de la tabaquera anatómica (figura 2-23) indica una posible fractura del escafoides; el dolor sobre las articulaciones puede ser el primer signo de artritis reumatoide. Sensibilidad. La innervación de la mano se describe en las páginas 42-43. Debe intentarse relacionar síntomas sensitivos, como entumecimiento o parestesia, con una distribución anatómica. El síndrome del túnel del carpo, debido a compresión del nervio mediano en la muñeca, es un buen ejemplo. Los pacientes con este trastorno tienen anormalidades sensitivas en la distribución del nervio mediano debajo de la muñeca.
Figura 2-24 Oposición del pulgar y del dedo meñique.
Movimiento El movimiento de los dedos de las manos incluye flexión, extensión, aducción y abducción, así como oposición del pulgar y el meñique (figura 2-24 ). El movimiento puede registrarse en grados (°) de movimiento en cada articulación, pero una forma más conveniente es notar la distancia entre la pulpa en la punta del dedo hacia la palma de la mano, con el dedo totalmente flexionado (figura 2-25). Tendones. Debe probarse la función de cada tendón, y registrarse cualquier diferencia entre el movimiento activo y el pasivo. Pruebe con mucho cuidado los flexores. El flexor profundo es el único flexor fijo a la falange distal, y la flexión en la articulación inter-
22
Figura 2-25 Medición de los movimientos de los dedos. La distancia entre la punta de los dedos y la palma es de 5 cm.
Capítulo | 2 | Historia y exploración física falángica distal sólo es posible si el tendón está intacto. Si se pide al paciente que flexione la totalidad del dedo sin controlar la articulación interfalángica proximal, entrará en juego el flexor superficial y la lesión profunda puede pasar inadvertida (figura 2-26). El flexor profundo sólo puede probarse sujetando las falanges proximal y media, pidiendo al paciente que flexione el dedo. Si el paciente puede flexionar la articulación interfalángica distal, el flexor profundo de los dedos está intacto (figura 2-26a). Cuando esto no se produce, el flexor superficial flexionará la totalidad del dedo, y la lesión pasará inadvertida. La integridad del flexor superficial se puede evaluar sujetando los dedos adyacentes en extensión (figura 2-26b), para eliminar la acción del flexor profundo de los dedos.
Tensión La presión longitudinal sobre los dedos es una prueba de detección útil para verificar la integridad mecánica de los metacarpianos y las falanges (figura a
2-27). La presión longitudinal también se puede usar en los dedos de los pies.
Función Las pruebas de la función de la mano se describen en la página 22. Se dispone de muchas pruebas, incluyendo los diferentes tipos de prensión, por ejemplo, prensión de pellizco, y prensión de llave. La coordinación y la función deben probarse con diversas pruebas de destreza manual.
Pelvis Inspección Como sucede en el tórax, pocas veces es útil la inspección.
Palpación La palpación puede revelar áreas adoloridas sobre una fractura.
Movimiento A menos que haya una fractura notable inestable, el movimiento está ausente en la pelvis.
Presión La compresión-descompresión de la pelvis es una prueba invaluable para las fracturas, y debe practicarse de forma rutinaria en cualquier paciente con una lesión por aplastamiento del tronco (figura 2-28), o posible fractura de la pelvis.
b
Figura 2-26 (a) Evaluación de la función del flexor de los dedos sosteniendo abajo las falanges proximales y medias, mientras el paciente intenta flexionar el dedo; (b) el tendón del flexor superficial de los dedos se evalúa pidiendo al paciente que flexione el dedo, mientras se sujetan extendidos los otros dedos.
Figura 2-27 Prueba de la integridad de las falanges y metacarpianos por presión longitudinal a lo largo del dedo.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
Figura 2-28 Compresión-descompresión de la pelvis’. La presión lateral sobre la pelvis produce dolor cuando hay fractura pélvica.
Cadera La revisión de la cadera es parte esencial de la exploración ortopédica, y se realiza mejor en forma ordenada.
A1 A1
C
A2
A2
C
Inspección Aunque la inspección de la propia cadera pocas veces es útil, la medición de los miembros es esencial. Acortamiento real y aparente. Es importante poder medir la longitud de los miembros, tanto como práctica clínica como con propósitos de revisión. El acortamiento real, en el cual hay pérdida de la longitud del hueso, no debe confundirse con la pérdida aparente, debida a una deformidad de la cadera, en la cual no hay pérdida en la longitud del hueso (figura 2-29). La verdadera longitud se mide desde la espina ilíaca anterior superior hasta el maléolo medial, y la longitud aparente, desde una estructura en la línea media, como la sínfisis del pubis, hasta el maléolo medial. Cuando se hacen estas mediciones, el paciente debe estar acostado, en posición recta.
Palpación Sienta las prominencias óseas y verifique que estén en su relación correcta. El trocánter mayor está situado en sentido más proximal que lo normal en la mayor parte de las inestabilidades mecánicas de la cadera. La relación del trocánter mayor con el resto de la pelvis se puede estimar con la línea de Nélaton, que une la espina ilíaca anterior superior con la tubero-
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B1
B2
B1 B2
a b Figura 2-29 Acortamiento real (a) y acortamiento aparente (b) 1 1 del miembro inferior. En (a) A B es más corto que A2B2. En (b) son de igual longitud tanto en (a) como en (b), CB1 es más corto que CB2
sidad isquiática (figura 2-30). Corra una cinta entre estos dos puntos: si el trocánter mayor está situado en dirección proximal a la cinta, la articulación de la articulación de la cadera es anormal.
Movimiento La flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa y rotación interna se registran en grados. Los movimientos se explican por sí mismos, pero tanto la rotación como la flexión siempre causan confusión,
Capítulo | 2 | Historia y exploración física a
b Figura 2-30 Línea de Nélaton que une la espina ilíaca anterior superior, el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática.
Figura 2-32 Prueba de Thomas. (a) si hay una deformidad de flexión fija, el paciente puede poner la pierna sobre la mesa arqueando la espalda; flexionar la rodilla pone la espalda contra la cama y revela una deformidad de flexión.
a
b
Figura 2-31 (a) Rotación externa de la cadera en flexión; (b) rotación interna de la cadera en flexión. Si esto es confuso, imagine la posición de la cadera con la rodilla extendida.
debido a que con la rodilla y cadera flexionada, la rotación interna desplaza el pie hacia afuera, y viceversa. En caso de duda, gire la cadera y enderece la rodilla para ver en qué dirección apunta el pie (figura 2-31). A veces, es difícil distinguir el movimiento de la cadera del movimiento de la columna vertebral. Para asegurar que el movimiento ocurra sólo en la cadera, coloque la mano sobre la pelvis y note cuando se empiece a mover. Deformidad de flexión fija y prueba de Thomas. Si la cadera tiene una deformidad de flexión fija, común en la osteoartritis, el paciente ocasionará que la deformidad no se aprecie, pues al estar sobre la mesa de exploración y arquear la espalda, la pierna queda extendida o plana (figuras 2-32 y 2-33). Esto se debe, en parte, a que es más cómodo acostarse con la pierna extendida y, por otra parte, a que el peso del miembro tira hacia la mesa. En esta posición, la deformidad pasa desapercibida, pero siempre puede exponerse flexionando la cadera y rodilla opuestas, en forma tal que la pelvis retroceda a su posición
correcta y se exponga la deformidad de flexión. Esta es la prueba de Thomas y es muy confiable, aun cuando están afectadas ambas caderas. Prueba de Trendelenburg. Estar de pie sobre una pierna, sin soporte y con la columna vertebral vertical, sólo es posible si la cadera es estable y los músculos a su alrededor funcionan de manera normal (figura 2-23). La prueba de Trendelenburg es una técnica útil para la evaluación general del funcionamiento de la cadera, y expondrá las luxaciones de la cadera o debilidad de los glúteos, pero hay que estar consciente de los movimientos negativos y engaños.
Tensión La tensión o compresión de la cadera no es útil, por sí mismo, pero las siguientes pruebas de función son sumamente importantes.
Marcha La marcha implica muchas articulaciones, pero la cadera es la más importante. La marcha se evalúa al observar a los pacientes caminar, de preferencia sin que ellos se den cuenta de que son observados. Las siguientes son las marchas anormales más comunes. Marcha antálgica (disminuye el dolor). El paciente recarga el cuerpo sobre el lado de la cadera que presenta dolor cuando levanta un peso, para reducir la carga sobre la cadera, y da un paso corto, para minimizar el tiempo en que la pierna adolorida carga peso (figura 2-35). La causa más común es la osteoartritis. Marcha en tijeras en caso de parálisis cerebral. En una marcha en tijeras verdadera, el espasmo aductor
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
a
b
Figura 2-33 (a), (b) H.O. Thomas practicando la prueba de Thomas. Tomado de Thomas H. O. (1876) Diseases of the hip, Knee and Ankle Joints, T Dobbs, Liverpool. Con autorización de la Wellcome Institute Library, Londres.
Normal
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Abnormal
Figura 2-34 Prueba de Trendelenburg. Si la pelvis desciende cuando la pierna izquierda se eleva, hay una anormalidad de los abductores de la hemicadera derecha.
Figura 2-35 La inclinación de la pelvis mueve el centro de gravedad más cerca hacia la articulación de la cadera, reduciendo la carga sobre la articulación.
hace que las piernas se crucen entre sí. En los pacientes menos afectados, los muslos son rotados hacia la parte interna y se mantiene juntos con firmeza. Marcha con pie caído. Si los dorsiflexores del tobillo son débiles, debido a una parálisis del peroneal común o una lesión de raíz lumbar, el paciente levanta un poco la rodilla y baja el pie, pisando primero con los dedos, para realizar una marcha con pasos altos, que se reconoce con facilidad (figura 2-36). Marcha hemipléjica. La marcha anormal de la hemiplejía es causada por espasmo flexor del lado
afectado. El miembro superior suele estar también afectado, así como en posición anormal, y la marcha se identifica con facilidad. Marcha de Trendelenburg. Si la cadera es inestable, o los abductores son inadecuados, el signo de Trendelenburg será positivo en cada paso, y la pelvis se inclinará hacia abajo con cargas de peso, para producir una marcha inclinada u ondulada. Marcha con pie adolorido. Los pacientes con dolor en el pie caminan con una marcha lerda característica, para minimizar los aumentos súbitos de
Capítulo | 2 | Historia y exploración física
Figura 2-36 Marcha de paso alto.
carga. Esta marcha es causada por problemas simples, como una ampolla o una piedra en el zapato. La mayoría de las persona está familiarizada con esta marcha por propia experiencia. Otras marchas anormales son el resultado de debilidad del tibial anterior, rotura del tendón de Aquiles y coreoatetosis.
Rodilla Inspección A diferencia de la cadera, la rodilla es una articulación superficial, y muchas anormalidades son visibles. Alineamiento. Busque deformidades varo y valgo en la rodilla, pidiendo al paciente que se ponga de pie. La cadera, rodilla y tobillo deben estar en la misma línea recta, y esto se puede verificar midiendo con una cinta (figura 2-37). Derrame. Una acumulación grande de líquido en la rodilla se ve como una hinchazón sobre la rótula, pero un derrame pequeño sólo llenará los huecos en cada uno de sus lados. Un derrame pequeño (5 a 10 mL) se detecta empujando el líquido hacia el hueco opuesto de la rodilla, y haciéndolo luego hacia atrás, al otro lado, donde se puede ver que el hueco se llena (figura 2-38). Esta prueba es mucho más sensible que el ’golpeteo rotuliano’, en la cual el líquido es impulsado hacia arriba a la bolsa suprarrotuliana, en forma tal
Figura 2-37 Alineamiento de las articulaciones del miembro inferior. La cadera, rodilla y tobillo deben estar una sobre la otra.
que la rótula se pueda empujar contra el fémur. Esta prueba sólo es positiva si hay un derrame grande. Circunferencia del muslo. La circunferencia del muslo da una indicación aproximada del volumen muscular. Los músculos de las pantorrillas y el cuadriceps se desgastan con rapidez si la rodilla está lesionada, y la circunferencia del muslo se usa, a veces, como una guía de las condiciones de la pierna en su total. Aunque se da una importancia indebida a este signo, es útil saber cómo medir la circunferencia del muslo en forma adecuada. En primer lugar, vea las dos piernas, para observar si una está más delgada que la otra, sobre todo en la región del vasto medial. Luego, marque un punto en el muslo, 20 cm por encima el tubérculo tibial, y mida la circunferencia de cada muslo a ese nivel. Un desgaste mayor de1 cm puede significar que, en alguna etapa de la vida, el paciente no ha usado una pierna tan vigorosamente como la otra, pero la hinchazón de tejidos blandos, derrame articular, o el callo que rodea una fractura, aumentan la circunferencia del muslo y hacen que esta prueba no tenga significado alguno. No hable de ‘circunferencia del cuadriceps’. Los músculos de las pantorrillas que son más largos que el cuadriceps, contribuyen más a la circunferencia del muslo. La cinta no puede hacer distinción entre ellos.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
a
b
Figura 2-38 Dos métodos para evaluar un derrame de rodilla (a) golpeteo rotuliano; (b) empujando el líquido hacia adentro y hacia afuera de un fondo de saco pararotuliano.
Palpación El dolorimiento en la línea articular es un signo inespecífico que se encuentra en cualquier paciente con irritación sinovial, incluyendo los que tienen meniscos rasgados, sinovitis generalizada y osteoartritis.
Movimiento La flexión y extensión de la rodilla pueden medirse en grados, pero las dos piernas siempre se deben comparar. Muchas rodillas hiperextendidas (rodilla posterior) y una rodilla que está derecha tiene un bloqueo para la extensión, si la otra rodilla se hipe-
a
b
rextiende. Sienta la crepitación, golpes secos y otros ruidos o sonido anormales.
Estabilidad La estabilidad de la rodilla revelará movilidad anormal, debida a ligamentos laxos o a colapso del hueso, y golpes secos y ruidos sordos por desgarros de los meniscos. Ligamento medial. La laxitud del ligamento medial debe probarse en extensión completa y flexión ligera. Siempre se observará un golpecito al hacer una presión leve, y la comparación de una rodilla flexionada con una rodilla recta, no tiene significado alguno (figura 2-39a).
c
Figura 2-39 Prueba para estabilidad de ligamento de la rodilla: (a) estabilidad del ligamento medial; (b) prueba de la gaveta anterior para rotura de ligamento cruzado; (c) signo de la comba posterior en rotura del ligamento cruzado posterior.
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Capítulo | 2 | Historia y exploración física
Figura 2-40 Práctica de la prueba de cajón anterior.
y reproduce el colapso que el paciente experimenta. La prueba se realiza con un esfuerzo valgo rotativo interno, mientras se empuja la tibia proximal hacia adelante, lo que subluxa la meseta tibial lateral frente al cóndilo femoral (figura 2-41). La rodilla se flexiona luego, y la tibia reduce a su posición correcta con un sacudimiento agudo, que el paciente reconocerá como reproductor de los síntomas (pág. 20). Esta es una prueba difícil de realizar. Ligamento cruzado posterior. El ligamento cruzado posterior sostiene la tibia hacia adelante en relación al fémur; si el ligamento cruzado posterior se rompe, la tibia se comba hacia atrás (figuras 2-39c y 2-43). El pandeo es visible aun cuando el paciente no está completamente relajado, porque los músculos de la pantorrilla tienden a tirar de la tibia hacia atrás, exagerando la anormalidad. Pruebas de los meniscos. A veces puede desplazarse un fragmento de menisco hacia el interior del espacio articular al rotar la tibia sobre el fémur en flexión, produciendo un clic distintivo y doloroso. La prueba puede repetirse cargando los compartimientos medial y lateral de manera alternativa, para determinar cuál menisco está roto (figura 2-44). Esta es la prueba de McMurray, y debe distinguirse del clic que frecuentemente se siente en la rodilla normal, cuando la tibia se rota en flexión completa. El clic del menisco de la prueba de McMurray es más intenso, se siente con más facilidad, además es doloroso.
Figura 2-41 Prueba de Lachman para rotura del ligamento cruzado anterior. La tibia se mueve hacia adelante y hacia atrás en relación al fémur, en casi toda su extensión completa.
Ligamento cruzado anterior. El ligamento cruzado anterior sostiene a la tibia por detrás en relación con el fémur. Si se rompe este ligamento, la tibia se mueve hacia adelante, cuando se practica la prueba de cajón anterior (figuras 2-39b y 2-40). La prueba también se puede practicar con mayor precisión cuando la rodilla se flexiona sólo unos cuantos grados. Ésta se llama prueba de Lachman (figura 2-41). El ligamento cruzado anterior no puede evaluarse de manera apropiada a menos que el paciente esté completamente relajado y acostado. Si está sentado, tirar de la tibia hacia adelante ocasionará que él caiga de la cama. Los músculos de las pantorrillas se contraen y la relajación se vuelve imposible. La desviación del pivote o prueba del sacudimiento es positiva si el ligamento cruzado anterior está roto,
Figura 2-42 Prueba de la desviación del pivote para rotura del ligamento cruzado anterior. Se empuja hacia adelante el extremo superior de la tibia, el pie se rota en dirección interna, y se aplica una fuerza valgo al flexionarse y extenderse la rodilla.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales sible que la rótula esté con dolor. Si el hueso está desgastado, se sentirá crepitación cuando la mano se coloque sobre la rótula al flexionarse la rodilla, y la presión firme hacia atrás contra el fémur causa dolor.
Movimiento Observe la ‘vía de huida’ de la rótula al flexionarse la rodilla. La rótula inestable, en particular las rótulas pequeñas altas, tiene movimiento lateral excesivo al comienzo de la flexión.
Estabilidad
Figura 2-43 Signo de la comba posterior. La tibia se comba hacia atrás en relación al fémur . Una línea recta dibujada desde la parte anterior de la tibia más cercana, pasaría a través de la rótula, pero una línea similar dibujada de la tibia lejana lo haría inmediatamente frente a la rótula.
Si la rótula es inestable, los intentos para empujarla en dirección lateral causarán molestia al paciente, signo de la aprensión (figura 2-45).
Tobillo, articulación subastragalina y pie Inspección Explore al paciente de pie, tanto usando zapatos como sin éstos, y observe los zapatos, buscando uso anormal o estrechez. El pie que carga pesos se ve muy diferente al pie relajado.
Figura 2-44 Prueba de McMurray para lesiones de los meniscos. La tibia se rota sobre el fémur, mientras la rodilla se extiende a partir de flexión.
Articulación rotulofemoral Inspección Observe el tamaño y posición de la rotula. Las rótulas pequeñas o altas a menudo son inestables.
Palpación Las anormalidades de la articulación rotulofemoral causan dolor alrededor de la parte anterior de la rodilla cuando se flexiona bajo una carga, y es po-
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Figura 2-45 Prueba de compresión rotuliana. Si la rótula es inestable, la presión lateral causa molestia al paciente.
Capítulo | 2 | Historia y exploración física Movimiento
a
b
Figura 2-46 (a) pie plano; ( b) pie con arco alto (pie cavo).
a
El tobillo y las articulaciones subastragalina y mediotarsal funcionan como una unidad, y deben distinguirse entre sí (figura 2-48).El tobillo es una articulación en gozne que permite el movimiento hacia arriba y hacia abajo (dorsiflexión y flexión plantar), medido en grados. La articulación subastragalina, entre el astrágalo y el calcáneo, es compleja y consiste en dos articulaciones separadas, con un eje oblicuo que permite la inversión y la eversión, que se miden por una fracción o porcentaje de lo normal. La articulación mediotarsal es un conjunto de pequeñas articulaciones planas entre los huesos del tarso, que permite la pronación y supinación sobre el eje largo del pie, también medidas como una fracción o porcentaje de lo normal.
Estabilidad
b
c
Figura 2-47 Deformidades del pie: (a) deformidad equinovara; (b) deformidad equina; (c) deformidad calcáneo valgo.
A continuación, revise el pie y busque deformidades. Éstas incluyen pie plano valgo (pie plano), pie cavo (pie en garra) (figura 2-46), talipes equinovarus congénito (pie zambo o CETV), y deformidades calcáneo valgo (figura 2-47) (pág. 352). Es probablemente que la deformidad más común sea la punta del pie en aducción, o metatarso aducto, en la infancia temprana (pág. 351). La punta del pie en aducción se puede distinguir del pie zambo viendo la parte posterior del pie. Cubra la punta del pie en aducción; si la parte posterior del pie es normal, el paciente no tiene pie zambo (pág. 351).
Palpación Busque áreas de hipersensibles, en particular sobre prominencias óseas y las cabezas metatarsianas.
La estabilidad de los ligamentos del tobillo puede revelar inestabilidad, y a su vez, al hacer tensión del tobillo, las articulaciones subastragalina y tarsometatársicas a menudo determinará el sitio el dolor. La presión longitudinal de los dedos de los pies (como en los dedos de las manos) produce dolor si hay una fractura.
a
b
c
Figura 2-48 (a) Movimiento del tobillo; (b) movimiento de la articulación subastragalina, evaluado al mover el calcáneo en relación con la pierna; (c) movimiento de la articulación tarsal, evaluado al mover la punta del pie, mientras se sujeta con firmeza el calcáneo.
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Capítulo
| 3|
Anatomía ortopédica Al final de este capítulo, usted será capaz de: • Identificar diferentes tipos de articulación en el cuerpo. • Comprender el colágeno y su función, y como se relaciona con movimiento/desgaste. • Comprender el efecto de los músculos sobre las fracturas y el desplazamiento causado. • Tener consciencia de las lesiones neuromusculares, y saber cuáles nervios se lesionan con más frecuencia, y dónde.
Articulaciones Tipos de articulación En primer lugar, recuerde que las articulaciones sinoviales son sólo un tipo de articulación, y que los tipos fibroso y cartilaginoso son igual de importantes.
Articulaciones sinoviales El hombro, codo, cadera, rodilla y tobillo son articulaciones sinoviales, revestidas por sinovia que secreta líquido sinovial. Las superficies articulares están recubiertas por cartílago articular hialino liso, y su movimiento es determinado por la forma de los huesos, ligamentos, tejidos blandos circundantes y la cápsula articular que contiene los propioceptores que forman el segmento aferente de reflejos posturales. Las articulaciones sinoviales se pueden clasificar de acuerdo a la forma y el movimiento que se produce entre los huesos. Articulaciones de esfera y cavidad, como la cadera (figura 3-1) y el hombro, permiten movimientos en todos los planos, pero una articulación en bisagra, como la rodilla, proporciona movimiento en sólo un plano. Con articulaciones condiloideas, como la radiocarpal, se puede realizar movimiento en dos planos, mientras las
articulaciones pivote, espiga, como la radiocubital y la atlantoaxial, permiten movimiento sólo sobre un eje (figura 3-2). Algunas articulaciones, como la articulación rotulofemoral, tienen límites muy amplios de movimiento (figura 3-3), pero otras tienen muchos menos. Los huesos pequeños del tarso, por ejemplo, están unidos con articulaciones planas, con movimientos tan reducidos que deben trabajar grupos de articulaciones juntos para permitir límites útiles de movimiento. Las articulaciones intervertebrales posteriores, o facetas, son también articulaciones planas, como lo la sacroilíaca. Otras articulaciones son más complejas y más interesantes desde el punto de vista mecánico. La primera articulación carpometacarpiana tiene forma de silla de montar, y similar en diseño a una articulación universal (figura 3-4). Otras articulaciones funcionan en pares, incluyendo las radiocubitales superior e inferior, que funcionan como una unidad simple, con dos huesos moviéndose sobre su eje que pasa a través del centro de cada uno (figura 3-5). Las articulaciones tibioperoneas son similares; el movimiento del tobillo produce movimiento en la articulación tibioperonea superior (pruebe en su propia pierna). La articulación subastragalina tam-
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
Figura 3-1 Articulación de esfera y cavidad. La bola de la cabeza femoral está encerrada por la cavidad del acetábulo.
Figura 3-2 Articulación de espiga. El atlas es un pivote sobre el eje..
Figura 3-5 Articulaciones en pares. El eje de pronación y supinación del antebrazo pasa a través de las articulaciones radiocubitales proximal y distal.
bién consiste en dos articulaciones separadas entre los mismos dos huesos, una convexahacia arriba y el otra cóncava hacia abajo, pero el movimiento se produce sobre un eje oblicuoque no pasa a través de la superficie articular de ninguno de ellos.
Articulaciones cartilaginosas
Figura 3-3 La rodilla es una articulación en bisagra, pero la articulación rotulofemoral es una articulación deslizante.
Hay dos tipos de articulaciones de cartílago, primaria o sincondrosis, y secundaria o sínfisis (figura 3-6). Las sincondrosis unen tejido inmaduro en crecimiento en las epífisis de niños, y no tienen movimiento. Las sínfisis, que sólo se encuentran en la línea media del cuerpo, tienen una masa de fibrocartílago que une huesos, en vez de una cavidad sinovial. La sínfisis del pubis es la más conocida, pero las articulaciones intervertebrales, con sus discos intervertebrales, y la articulación manubrioesternal, también son sínfisis.
Articulaciones fibrosas
Figura 3-4 Articulación universal. La primera articulación carpometacarpiana tiene dos superficies en forma de sillas de montar.
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Los huesos planos del cráneo están unidos en las líneas de sutura por tejido fibroso, que previene cualquier movimiento apreciable. En sentido estricto, estas uniones son articulaciones, pero su función es limitar movimiento, más que estimularlo. La articulación tibioperonea inferior es la sindesmosis más grande en el cuerpo, y es importante para la estabilidad del tobillo (figura 3-7).
Capítulo | 3 | Anatomía ortopédica a
b
Figura 3-6 Articulaciones de cartílagos. (a) Sincondrosis en los extremos de crecimiento de los huesos largos; (b) una sínfisis entre las dos mitades del pubis.
Figura 3-8 Diferentes tipos de hueso: (a) huesos largos; (b), (c) huesos planos; (d), (e) huesos cortos.
Huesos planos Figura 3-7 La sindesmosis tibioperoneal permite un grado muy leve, pero importante, de movimiento entre los dos huesos.
Huesos Tipos de hueso (figura 3-8) Huesos largos La epífisis en un hueso en crecimiento está separada del cuerpo hueco, o diáfisis, por la placa epifisiaria, o fisis. La parte de la diáfisis junto a la fisis es la metáfisis. Cualquier hueso dispuesto en esta forma es un hueso largo, aun cuando sea muy corto, las falanges de los dedos de manos y pies son huesos largos en estructura. La lesión de una epífisis en crecimiento causa deformidad.
Los huesos planos, como el cráneo, pelvis y costillas, se forman en condensaciones de tejido fibroso, y con frecuencia son llamados huesos membranosos. Su función es la protección de vísceras blandas como el encéfalo y los pulmones.
Huesos cortos Los huesos cuadrados cortos, como los del tarso y el carpo, se forman en bloques de cartílago y se osifican desde el centro. No tienen epífisis.
Huesecillos accesorios Además de los huesos normales, se producen huesecillos accesorios como variantes de lo normal. Son estructuras inocentes totalmente, pero pueden confundirse con fracturas y tratarse como tales. El hueso trigonum detrás del astrágalo (figura 3-9a) y el accesorio navicular (figura 3-9b) son los más comunes.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales la longitud del húmero. Las proporciones exactas sólo necesitan ser recordadas por cirujanos ortopédicos. Si todo el crecimiento se detiene en la placa epifisiaria, el miembro será derecho pero más corto que lo normal. Si sólo se detiene un lado de la placa, lo cual puede suceder después de una fractura a través de la placa de crecimiento, puede originarse una deformidad angular (pág. 102, 218). Estos problemas no se presentan en los huesos membranosos o cartilaginosos, que crecen haciéndose en forma gradual más grandes en todas direcciones. Las enfermedades generalizadas en la infancia pueden retardar el crecimiento del hueso, y dejan una línea densa en la radiografía que permanece durante toda las vida (detención del crecimiento). Estas líneas se llaman líneas de Harris y no tienen importancia clínica (figura 3-10).
a
Apófisis En algunos huesos se presenta una escala de crecimiento de hueso, o apófisis. A diferencia de las placas epifisiarias, las apófisis no contribuyen a la longitud del hueso. Hay muchas apófisis, pero las más importantes son el acromion, el olécranon, el tubérculo tibial y el calcáneo. Al incauto, las apófisis le parecen fracturas, y pueden conducir a que se coloque un enyesado a un paciente para una fractura que no existe.
Periostio
b Figura 3-9 Huesecillos accesorios: (a) el hueso accesorio del astrágalo; (b) hueso escafoides accesorio.
La mitad exterior del periostio es fibrosa, pero la mitad interna contiene células mesenquimatosas, que pueden diferenciarse en osteoblastos u osteoclastos. El periostio, como todo tejido vivo, debe tratarse con mucho cuidado en una operación, si debe preservarse su potencial de crecimiento.
Riego sanguíneo Epífisis Crecimiento de huesos Los huesos largos crecen a partir de una epífisis (placa epifisiaria o placa de crecimiento) en cada extremo. Aunque ambos extremos crecen, por lo general, uno lo hace de manera más rápida que el otro, y diferentes epífisis contribuyen con distintas cantidades a la longitud del hueso. Las epífisis femoral inferior y tibial superior contribuyen con 60% de la longitud del miembro, pero la epífisis proximal humeral contribuye con 80% de
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La arteria nutricia irriga la médula ósea y parte de la corteza en los huesos largos adultos, pero los vasos periósticos pueden sustituir a dicha arteria nutricia cuando está lesionada, por ejemplo, por una fractura o clavos intramedulares (pág. 135) (figura 3-11). El círculo vascular, o anillo de vasos que rodea a la mayor parte de las articulaciones, contribuye al riego de los grandes extremos de los huesos largos. Es fácil olvidar el riego sanguíneo del hueso cuando se opera un miembro con un torniquete aplicado, pero la arteria nutricia y el periostio debe considerarse, o el hueso puede quedar avascular y presentar necrosis.
Capítulo | 3 | Anatomía ortopédica
Figura 3-10 Líneas de Harris que indican detención de crecimiento durante el desarrollo. En este paciente se deben a operaciones múltiples por una anomalía congénita.
profundas es considerable. La estructura puede compararse con un edificio inflable, o una ‘ampolla’, sobre un campo de tenis: una es inflada por agua extraída de los proteoglucanos, y la otra por aire bombeado por un ventilador eléctrico. En una, la presión es contenida en las asas de colágeno, y en la otra, por una capa plástica (figura 3-12). Arteria nutricia
Vasos en el periostio
Fibrocartílago El fibrocartílago varía de un sitio a otro, de acuerdo a su elasticidad, la cual depende de las cantidades relativas de elastina y colágeno en su interior. El fibrocartílago de la oreja y cartílagos nasales, por ejemplo, es diferente que el de los discos intervertebrales.
Círculo vascular
Figura 3-11 Riego sanguíneo de un hueso largo.
Cartílago Tipos de cartílago Cartílago hialino El cartílago hialino o articular es un tejido muy bien organizado, que consiste en asas de colágeno tipo II dentro de una sustancia basal de proteoglucanos, producida por condrocitos. Los proteoglucanos son hidrófilos y la tensión de tejido dentro de las capas
Colágeno Hay muchos tipos de colágeno, cada uno con distintas propiedades. El colágeno tipo I se encuentra en el hueso y el tipo II en el cartílago hialino. Este último cicatriza con fibrocartílago, que tiene colágeno tipo IV y es menos durable que el cartílago hialino. El colágeno tipo IV se encuentra en estructuras flexibles, como el oído y la nariz, así como otros tipos se encuentran en otras partes.
Músculos La enseñanza anatómica ‘tradicional’ enseñaba que un músculo originado en el hueso ’a’ se inserta en el hueso ’b’ y actúa sobre la articulación ‘c’. Esto es excelente para comprender los estudios en cadáver, pero de valor muy limitado en el tratamiento de
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
–
+
+
+ + +
a
a b Figura 3-12 Estructura del cartílago articular. La presión generada por los condrocitos y sustancia basal es contenida por arcos de colágeno, por ejemplo, la presión del aire como un domo sobre una cancha de tenis es contenida por su capa.
pacientes. Los músculos son sólo una parte del sistema motor total, y es esencial el equilibrio correcto de estos músculos en un miembro lesionado, tanto en dirección como en fuerza, para que funcione de forma normal.
Agonistas y antagonistas Los músculos funcionan como grupos equilibrados que se oponen entre sí. Si los músculos flexores trabajan más fuerte que los extensores, como lo hacen en la parálisis cerebral, se desarrolla una deformidad en flexión. Si los flexores están por completo desnervados, se desarrolla una deformidad de extensión, pero sólo si los extensores están aún funcionando (figura 3-13). Los agonistas y antagonistas funcionan en tal armonía que ningún músculo puede considerarse, simplemente, como una estructura anatómica con recorrido entre su origen e inserción. Mover a un extensor para reforzar un flexor débil no garantiza el éxito, porque el extensor ha ‘aprendido’ a contraerse cuando el flexor está relajado. Se requiere fisioterapia extensa para reeducar al músculo, para que funcione en forma opuesta a la que está acostumbrado. Además de esta dificultad, un nervio transferido nunca funciona de manera tan eficaz como lo hizo antes de la transferencia, y pierde cuando menos un grado de MRC (pág. 14) cuando se mueve.
b
Figura 3-13 Desequilibrio muscular. La fuerza normal en los flexores del tobillo, pero fuerza disminuida en los extensores del tobillo (a), produce una deformidad equina. La fuerza normal en los extensores del tobillo y aumento de fuerza en los flexores del tobillo (b) también produce una deformidad de flexión.
Una fractura del fémur en la unión de los tercios superior y medio deja a los abductores de la cadera y la mayor parte de los flexores en el fragmento superior, y la mayoría de los aductores en el inferior. Por lo tanto, el fragmento superior se desvía hacia arriba en abducción y flexión no opuesta, mientras que el fragmento inferior permanece en el lecho, y oscila a aducción (figura 3-14). En forma semejante, una fractura del antebrazo separa a los supinadores (bíceps y supinador) en el fragmento superior de los pronadores (pronador profundo y pronador cuadrado) ¿Qué sucede? El fragmento superior que en posición supina tanto como puede y el fragmento inferior en pronación, produciendo una deformidad rotatoria desagradable que previene la supinación. Eso significa que el paciente no puede, en sentido metafórico, recibir el cambio cuando compra. Una variación del mismo tema se ve en las fracturas del extremo superior del fémur. Con el fémur intacto, el iliopsoas gira en dirección interna a la cadera y queda lateral al eje de rotación de la articulación. Si el cuello femoral se rompe, el iliopsoas no puede actuar sobre la cadera, pero gira al fémur sobre su eje largo, produciendo la deformidad de rotación externa que es característica de una fractura del extremo superior del fémur. Las fracturas que separan la unión mecánica entre grupos musculares son difíciles de sostener sin dispositivos de fijación interna.
Compartimientos Fracturas que separan grupos musculares La importancia de las relaciones entre los músculos es ilustrada por ciertas fracturas.
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Los músculos están contenidos dentro de compartimientos aponeuróticos (figura 3-15). La fascia previene que el tejido lesionado se inflame, y la
Capítulo | 3 | Anatomía ortopédica
a
o parti iento volar
b a
ervio ediano o parti iento anterior ervio cubital
b
o parti iento posterior pro undo
ervio peroneo pro undo
o parti iento lateral
ervio tibial posterior
o parti iento posterior super icial
Figura 3-15 Compartimientos aponeuróticos en (a) el antebrazo y (b) la pantorrilla.
c Figura 3-14 Fracturas que separan grupos musculares. Cuando un fémur fracturado separa los abductores de la cadera de los aductores de la cadera, los huesos se separan. (a) Normal; (b) fractura transversa del fémur que muestra desplazamiento de los fragmentos; (c) radiografía de fémur fracturado.
presión dentro del compartimiento puede aumentar tanto que su contenido se vuelva isquémico, y muera. El músculo con necrosis es reemplazado por tejido fibroso, el cual se contrae. Los nervios también perecen y se produce una incapacidad grave.
Antebrazo Hay dos compartimientos en el antebrazo, ventral (flexor) y dorsal (extensor).
Compartimiento ventral. Éste incluye a los nervios mediano y cubital, y a las arterias radial y cubital. La compresión de estas estructuras dentro de la capa aponeurótica puede tener consecuencias desastrosas. Compartimiento dorsal. El compartimiento extensor se lesiona con menos frecuencia que el ventral, e incluye al nervio interóseo posterior, pero no a vasos mayores. Las consecuencias del síndrome del compartimiento dorsal son menos graves que la compresión del compartimiento ventral, parcialmente debido a que contiene menos estructuras importantes y porque su aponeurosis es menos densa.
Miembro inferior En la pierna hay cuatro compartimientos, y todos pueden causar problemas graves (figura 3-16). Compartimiento tibial anterior. El compartimiento tibial anterior contiene a la arteria tibial anterior y al nervio peroneo profundo, después que ha dejado el compartimiento peroneal. Compartimiento superficial posterior. No hay vasos o nervios importantes en el compartimiento superficial posterior, que incluye sólo a los músculos gastrocnemio y sóleo. Compartimiento posterior profundo. Este compartimiento contiene a los vasos y nervios tibiales
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
Figura 3-16 Imagen de IRM que muestra los compartimientos en la pantorrilla. Con autorización de la MRIS Unit, Addenbrooke´s, Hospital Cambridge.
posteriores y a la arteria peronea. Las consecuencias de lesionar estas estructuras son graves. Compartimiento lateral (peroneo). El compartimiento lateral contiene al nervio peroneo superficial, pero rara vez se lesiona por compresión.
Longitud muscular Los músculos sólo funcionan de manera correcta dentro de un límite muy reducido de movimiento. Si se fractura un hueso y se une un centímetro más corto de lo que estaba antes, el primer centímetro de contracción muscular no tiene efecto sobre la posición del miembro y la fuerza se reduce (figura 3-17). Debe mantenerse, siempre que sea posible, la relación correcta entre la longitud del músculo y tendón, y la longitud del hueso, pero si esto no puede lograrse, el músculo se adaptará a su nueva longitud.
Tendones La dirección en la cual el músculo actúa depende de las dirección de su tendón, que puede cambiar al pasar entre las asas, como en la muñeca, o alrededor de esquinas, como en los dedos de las manos. Los tendones no toleran bien la fricción, y están protegidos en esos puntos por bolsas serosas, vainas sinoviales, o los huesos sesamoideos, como la rótula y el peroné en el tendón del gastrocnemio, por detrás de la rodilla.
Nervios El cirujano ortopédico ve muchas lesiones neurológicas: lesiones de raíces causadas por discos prolap-
40
Figura 3-17 Un dedo con un tendón extensor muy largo (a) no puede extenderse por completo; (b) un dedo con un tendón extensor muy corto no puede flexionarse del todo.
sados o lesión vertebral, lesiones de nervios periféricos originadas por traumatismos, neuritis cubital, compresión del nervio mediano, lesiones del plexo braquial, estenosis vertebral, atrofia del músculo peroneo, y muchas otras. Unos cuantos pacientes presentan otros trastornos neurológicos, en particular si producen debilidad muscular o simulan una lesión de disco. Estos trastornos deben reconocerse y referirse a los neurólogos. Por lo tanto, los cirujanos ortopédicos están muy interesados en los dermatomas y en el valor (importancia) que tiene la raíz de los nervios periféricos. También es necesario el conocimiento de la raíz de inervación de los nervios periféricos, para interpretar el grado de MRC de fuerza muscular. Si un músculo es inervado por varías raíces nerviosas, y una raíz está por completo seccionada, se producirá pérdida sólo parcial de fuerza, pero si el músculo está inervado por una sola raíz y ésta se secciona, habrá pérdida total de fuerza.
Dermatomas y valores (importancia) de la raíz Los dermatomas en los miembros superiores e inferiores determinan la distribución de los síntomas sensitivos que surgen por presión sobre raíces nerviosas, y deben conocerse en detalle (figura 3-18). La distribución de las raíces L4, L5 y S1 es muy importante, debido a que éstas participan en 90% de los prolapsos de disco lumbar (figura 3-19).
Capítulo | 3 | Anatomía ortopédica
S S
S
b S
a
S c Subcostal
lio ipog strico Subcostal
a a e oral del genito e oral
a as dorsales a as dorsales SD
lioinguinal ut neo lateral del uslo bturador
ut neo lateral del uslo bturador
ut neo edial e inter ediario del uslo
ut neo lateral de la pantorrilla
ut neo edial del uslo ut neo posterior del uslo S
S
ut neo lateral de la pantorrilla S Sa eno
Sa eno
Peroneo super icial S
Peroneo super icial
Sural S
Sural
Peroneo pro undo
Si
a as calc neas ediales de la tibia S
Figura 3-18 Dermatomas en (a) el miembro superior y (b) en el miembro inferior. Distribución de nervios en el miembro inferior (c).
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
a
b
a
b
Figura 3-19. Dermatomas. Área de piel inervada por las raíces que suplen (a) L4, (b) L5 y (c) S1.
Figura 3-20 Distribución del nervio mediano. La lesión del nervio mediano produce (a) disminución de sensibilidad de la palma; (b) debilidad y desgaste de la eminencia tenar. Nota: Si el nervio es comprimido en el túnel del carpo, la sensibilidad de la palma se preserva.
Nervios periféricos
Nervio cubital
Las lesiones del nervio mediano en la muñeca, y del nervio cubital en el codo, son problemas comunes y proporcionan un buen ejemplo de la importancia de la anatomía clínica.
El nervio cubital puede irritarse a nivel del codo pues tiene un recorrido detrás del epicóndilo medial. El nervio puede lesionarse por traumatismos, osteoartrosis, deformidad por malunión (parálisis cubital tardía, pág. 387), o aun presión sobre el lado medial del codo, al apoyarse el brazo sobre una mesa de operaciones. El paciente experimentará parestesia o entumecimiento en el meñique y la mitad cubital del anular, debilidad de la mano o, a veces, torpeza de movimientos a causa de debilidad de los músculos intrínsecos inervados por el nervio cubital (figura 3-21).
Nervio mediano Es posible que los pacientes con parestesia persistente en la distribución del nervio mediano tengan compresión de este nervio a nivel de la muñeca (figura 3-20) (pág. 387). La retención de líquidos durante el embarazo es una causa, pero movimientos repetitivos de los tendones flexores de la mano y muñeca también conducen a una tenosinovitis flexora localizada, la que, a su vez, produce inflamación de tejidos blandos y compresión del nervio mediano, a su entrada a la mano a través del túnel del carpo. Al comprimirse el nervio mediano se perciben síntomas sensitivos en los dedos pulgar, índice, y medio, mitad del anular sobre la superficie palmar, y el dorso de los dedos. La sensibilidad de la palma se preserva, porque la rama palmar se origina antes de que el nervio penetre al túnel del carpo. Las variaciones en la distribución del nervio mediano son comunes.
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c
Nervio radial El nervio radial es seguro en el antebrazo, pero vulnerable en el brazo. La presión sobre el nervio radial por muletas axilares antiguas, puede causar caída de la muñeca, pero pocos síntomas sensitivos (figura 3-22). Otras causas, ahora casi históricas, son la ‘parálisis del sábado en la noche’ de pacientes ebrios, que se quedan dormidos con sus brazos sobre el respaldo de una silla y, en días más recientes y más sanos, presión sobre el lado medial del brazo, por presión prolongada sobre el respaldo de una butaca de cine.
Capítulo | 3 | Anatomía ortopédica
a
b
c
Figura 3-21 Distribución del nervio cubital. El daño del nervio produce disminución de la sensibilidad en: (a) la palma; (b) el dorso de la mano, y (c) una deformidad en garra en los dedos meñique y anular, debido a la lesión de los músculos interóseos y lumbricales.
Nervios periféricos vulnerables (figura 3-24) Miembro superior
• Nervio mediano – mano a través de un vidrio de ventana. • Nervio cubital a nivel del codo – presión durante operación, traumatismo con fractura. • Nervio radial – cortaduras alrededor del codo, presión por muletas, y otras situaciones. • Nervios digitales – cortaduras alrededor de los dedos. a
b
c
Figura 3-22 Distribución del nervio radial. El daño del nervio radial no produce pérdida de la sensibilidad en la palma (a), pero puede haber un área pequeña con menor sensación en el dorso (b), y habrá parálisis de los extensores de la muñeca (caída de la muñeca) (c).
• Plexo braquial – médula espinal superior, presión hacia abajo sobre el hombro, como al caer de una motocicleta; médula espinal inferior, arrastre del brazo hacia arriba durante traumatismo carretero, y atrapando cosas mientras se cae, por ejemplo, andamiaje. • Raíces de nervios cervicales – disco intervertebral prolapsado. Miembro inferior
Nervio ciático En el miembro inferior, la lesión nerviosa periférica más común es el daño de la mitad lateral del nervio ciático por luxación posterior de la cadera (figura 3-23) (pág. 182).
• Nervio peroneo común – lesión del cuello del peroné por traumatismo. • Raíces de nervios lumbares – disco intervertebral prolapsado. • Nervio ciático – lesión por luxación de la cadera
Nervio peroneo común Un cuadro clínico similar, pero no idéntico, es producido por una lesión del nervio peroneo común, al pasar alrededor del cuello peroneal.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
S S S Seg ento edial del nervio ci tico Se itendinoso Aductor a or Se i e branoso abe a larga del b ceps
Seg ento lateral del nervio ci tico ivel de lesión en lu ación posterior de la cadera abe a corta del ur
ivel de lesión al nervio peroneo co astrocne io Sóleo Plantar Popl teo ibial posterior le or largo del dedo gordo le or largo de los dedos
odos los sculos del pie e cepto D
n
ibial anterior Peroneo tensor largo del dedo gordo tensor largo de los dedos
tensor corto de los dedos (
D)
Figura 3-23 Raíces de los componentes medial y lateral del nervio ciático, que se convierten en los nervios poplíteo y peroneo común detrás de la rodilla.
kg
Figura 3-24 Los sitios comunes de lesión de nervios incluyen lesiones de abducción en el plexo braquial, laceraciones del nervio radial, compresión del nervio cubital, laceraciones del nervio mediano en la muñeca y nervios digitales en los dedos, presión sobre el nervio radial en el brazo, atrapamiento de raíces en la columna lumbar, y presión sobre el nervio peroneo común en la rodilla.
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Capítulo
| 4|
Ciencia básica en ortopedia Al final de este capítulo usted podrá: • Comprender los principios generales de la lubricación y biomecánica de la articulación • Entender los diferentes tipos de implantes usados para fijar fracturas, y trastornos ortopédicos y sus complicaciones. • Comprender los diferentes tipos de metales usados. • Tener una clara comprensión de cómo se reparan las fracturas.
Biomecánica La comprensión de la forma en que actúa el cuerpo como máquina es esencial para los cirujanos ortopédicos, aunque las consideraciones mecánicas siempre deben ser secundarias a la evaluación clínica del paciente individual. Debe resistirse la tentación de considerar al paciente como una máquina; las personas no son máquinas, aun si el cuerpo lo es.
Carga de la articulación Las cargas impuestas a la articulación, y la dirección de las fuerzas en que actúan, no siempre son obvias por su anatomía macroscópica (figura 4-1a). La carga a través de la cadera; por ejemplo, es el resultado de de la fuerza del peso del paciente actuando hacia abajo, y de músculos tirando de forma medial y hacia arriba, a un ángulo aproximado de 16° de la vertical. Esto no debe sorprender, porque las trabéculas de hueso en el cuello femoral e ilion, están orientadas en la misma dirección (figura 4-1b). De acuerdo con la ley de Wolff, que establece que la posición de las trabéculas es dictada por las fuerzas
que actúan sobre el hueso, las trabéculas son la ‘trayectoria materializada de la fuerza’. Cuando se está de pie sobre una pierna, los abductores funcionan con una desventaja mecánica, porque están más cercanos al centro de la articulación de la cadera que el centro de gravedad del paciente (L1). En consecuencia tienen que levantar cerca de tres veces el peso corporal, y la carga a través de la articulación de la cadera se aumenta de manera proporcional. Como cargar una cadera enferma es doloroso, es útil disminuir la carga a través de la cadera, permitiendo que los músculos abductores actúen con una mayor ventaja. Los pacientes no necesitan conocimiento mecánico para caminar con una marcha antálgica (aliviadora del dolor), y encuentran con rapidez que inclinando el cuerpo al lado de la cadera afectada es menos doloroso que caminar de forma erecta, porque lleva el centro de gravedad más cerca del fulcro, y reduce la carga a través de la articulación (figura 4-2). Los músculos actúan también con una desventaja mecánica en otras articulaciones. El codo y la rodilla tienen, ambos, flexores y extensores tan cerca del eje de rotación, que deben contraerse con una fuerza varias veces mayor que el peso que están levantando.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales Lubricación de la articulación Cálculos sobre los estreses de la rotura sobre una superficie articular muestran, entre otras cosas, que la rótula tiene una mayor esforzamiento estrés a la rotura impuesta sobre ella, que cualquier otro hueso -siete veces el peso corporal. La lubricación de la articulación es compleja, y depende de tres mecanismos (figura 4-3).
Lubricación de los límites La lubricación de los límites depende de deslizamiento de moléculas entre sí, y es mejor para cargas R M
pesadas y movimientos lentos. El grafito en un lubricante de límites. Las grandes moléculas de ácido hialurónico basadas en proteoglucanos en el líquido sinovial funcionan en la misma forma.
Lubricación de superficie Los compuestos que fluyen entre superficies, como los aceites, se conocen mejor como lubricantes. El líquido sinovial actúa como un lubricante de superficie, y su eficacia aumenta por el ‘efecto en cuña’. Las superficies articulares no se ajustan a la perfección y las irregularidades crean una cuña de líquido en el punto de contacto, un poco como un auto ‘hidroplaneando’ en un camino húmedo.
Lubricación ‘impulsada’ Para mejorar la lubricación aún más, el líquido del cartílago articular se exprime cuando se comprime. Esta es una lubricación ‘impulsada’.
Implantes
B O
K a Figura 4-1a Vectores que actúan en la articulación de la rodilla.
Con frecuencia es necesario insertar en el cuerpo placas, tornillos, prótesis, y otros dispositivos, y un esfuerzo considerable se dedica a materiales y diseño de implantes. No siempre fue así; en los primeros días de la fijación interna se usaron tornillos de madera ordinaria para fijar fracturas; sin embrago, éstos fueron en especial diseñados para materiales de construcción, y probaron ser inadecuados para el hueso. No sólo los tornillos se enmohecieron; un tornillo de madera con espesor decreciente e ideal para un material fibroso como madera, no debe usarse sobre material denso, como el hueso cortical. Diferentes tipos de tornillos, cuerdas y huesos, se tratan en la página 133.
Elevadores del estrés
R
b Figura 4-1b Radiografía de la pelvis que muestra que las trabéculas están dispuestas de acuerdo a la línea de transmisión de peso y siguen la ley de Wolff.
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Los huesos son más flexibles que las placas de metal. Atornillar una placa metálica al hueso lo endurece y produce un ‘elevador del estrés’ en cada extremo, que puede causar una fractura en el extremo de la placa (figura 4-4). Problemas generales surgen alrededor de una prótesis articular. No sólo se presentan fracturas inmediatamente por debajo de la punta del componente femoral de un reemplazo total de cadera (RTC), sino las rigideces diferentes del hueso y el implante significan que la interferencia entre los dos está bajo tensión. Se han hecho intentos para superar este
Capítulo | 4 | Ciencia básica en ortopedia problema desarrollando implantes ‘isoelásticos’ con la misma elasticidad del hueso.
Orificios Taladrar un orificio a través de hueso también produce un estrés, debilitándolo, pero un orificio tala-
drado con un tornillo lo debilita mucho menos. Estas consideraciones conciernen sólo al cirujano ortopédico; sin embargo, es importante apreciar que hay más cirugía reconstructiva de lo que supone el hombre común.
a
b
c
Figura 4-2 La marcha antálgica inclinando la pelvis, reduce la carga en la articulación y, por tanto, el dolor (véase además figura 2-35).
Figura 4-4 Elevadores del estrés. Los huesos pueden romperse en la unión de áreas de diferente rigidez: (a) límites superior e inferior de dispositivo de fijación interna; (b) tumor; (c) límite inferior de prótesis de la cadera; (d) abajo y arriba de una fractura unida.
a
Figura 4-3 Diferentes tipos de lubricación: (a) lubricación de límites): (b) lubricación de superficie; (c) lubricación impulsada.
b
c
d
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales Materiales
Metales
Se han usado muchos materiales para implantes, y en su mayoría han probado ser insatisfactorios (figura 4-5). Las sales de los elementos constitutivos son lixiviadas con lentitud fuera del implante durante el transcurso de años y algunas son tóxicas o alergénicas. El material ideal debe ser insoluble, fuerte, no tóxico, no carcinógeno y también no irritante en forma de partículas.
El acero inoxidable, quizá el material de implante más simple, contiene una mezcla de diferentes elementos, y en general es satisfactorio, aunque no tan fuerte como aleaciones de cromo, cobalto y molibdeno, de las cuales están fabricados muchos implantes (cuadro 4-1). También se fabrican implantes de titanio casi puro. Metales preciosos, como la plata y el oro, son materiales de implantes satisfactorios, pero carecen de la fuerza requerida para una prótesis, muy aparte de su costo.
Plástico La mayoría de las articulaciones artificiales consiste en una articulación de metal y material plástico. El material usado por lo general es poliuretano de alta densidad (PAD), pero algunas prótesis iniciales fueron hechas con politetrafluoroetileno (PTFE, teflón), que fue satisfactorio, hasta que sus partículas de desgaste provocaron una vigorosa reacción de cuerpo extraño que erosionó el hueso. Partículas de PAD también producen una respuesta inflamatoria, aunque es mucho más leve que la causada por PTFE.
Cerámica (óxido de aluminio) La cerámica también se usa en prótesis aunque es frágil y sus partículas de desgaste son irritantes.
Fijación Muchos pacientes –y algunos médicos– creen que una vez que el implante está en posición permaneCuadro 4.1 Composición de algunas aleaciones usadas en implantes ortopédicos
Acero inoxidable (1%) Hierro
62.2
Cromo
21.5
Níquel
9
Manganeso
4
Molibdeno
2.6
Niobio
0.3
Nitrógeno
0.4
Silicón Cobalto Titanio Figura 4-5 Implante temprano. El metal no era verdaderamente inerte y los tornillos se han corroído.
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Vanadio aluminio
Cromo/ cobalto (1%)
Aleación de titanio (1%)
28
5
0.75 65 90 4 6
Capítulo | 4 | Ciencia básica en ortopedia b a
Tornillos Los tornillos producen una fijación sólida al hueso, aunque por sí mismos están sólo fijos por un ajuste de interferencia, y se pueden aflojar.
Cementos de huesos c
Figura 4-6 Métodos de fijación de implantes al hueso: (a) ajuste de interferencia estrecha; (b) tornillos; (c) cemento de huesos.
cerá fijo al hueso para siempre. Esto no es así; los implantes de hueso no se comportan como empastaduras dentales. Los dientes no tienen ‘recambio’ y no cambian en el transcurso de la vida. Los huesos carecen de esta ventaja y recambian de manera regular, en forma tal que, después de cerca de un año, el implante está fijo a un hueso diferente de aquél al cual se colocó. Aunque el cuerpo se reproduce, a sí mismo, en forma considerable adecuada, no lo hace de manera tan precisa, lo que conduce a aflojamiento, partículas de desgaste, una reacción de cuerpo extraño, más aflojamiento, entre otras. Esto es un problema particular en el hueso esponjoso, porque las trabéculas cambian de forma en respuesta a la carga. Los implantes se fijan al esqueleto en cuatro formas (figura 4-6). 1. Siendo un ‘ajuste firme’ 2. de forma mecánica con tornillos 3. Con cemento para hueso 4. Por crecimiento interior del hueso
Los cementos de huesos no son adhesivos; no se ‘pegan’ al hueso, pero llenan espacios para lograr un mejor ajuste mecánico. En lenguaje de constructores, el cemento de huesos es un ‘relleno con lechada’, como el material usado para rellenar las grietas entre los mosaicos. El usado por lo general es el cemento acrílico, que es polimetilmetacrilato, y químicamente el mismo que Perspex. El cemento es preparado durante la operación mezclando un líquido que contiene el monómero (monometilmetacrilato) y un estabilizador para prevenir que se polimerice, con un polvo que incluye un catalizador para iniciar polimerización, un henchidor que consiste en polvo de polimetilmetacrilato, un material radiopaco, como el sulfato de bario y a veces un antibiótico. La mezcla forma un material como masa, que puede forzarse al interior de la cavidad medular en la parte anterior del implante, donde se solidifica. También se dispone de cemento de baja viscosidad, con la consistencia de crema espesa. Aunque es más difícil de manejar, el cemento de baja viscosidad puede forzarse al hueso esponjoso, con la esperanza de lograr una fijación más segura. El cemento acrílico es el mejor disponible en la actualidad, pero tiene muchas desventajas. Aunque es fuerte en compresión es débil en tensión, y se rompe cuando se tuerce. Una vez fracturadas, las dos superficies se friccionan entre sí y forman partículas de desgaste que son irritantes para el hueso. Se produce como resultado una reacción viva de cuerpo extraño, se reabsorbe más hueso, se afloja más cemento acrílico, se forman más partículas, y se establece un círculo vicioso, que conduce a aflojamiento irreversible del implante y destrucción de hueso.
Crecimiento interior del hueso Ajuste de interferencia Un ajuste de interferencia no es más que un ajuste estrecho, como un corcho en una botella o un clavo en madera. Algunos implantes tienen aletas y rebordes para hacerlos ajustar más firmemente en la operación, pero la fijación firme inmediata no previene que el implante se afloje con el tiempo.
Una forma de superar el problema de la fijación del hueso, consiste en cubrir la prótesis con una superficie porosa de gránulos de metal incrustados, en forma tal que el hueso pueda crecer al interior de los diminutos pasadizos que envuelven la prótesis y, en esa forma, se fije al hueso. Sin embargo, aun si el hueso crece al interior de la prótesis, aún es
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales posible producir aflojamiento y fractura, a menos que la prótesis tenga las mismas propiedades elásticas que el hueso. También en ciertos casos se usa una cubierta de hidroxiapatita al componente. Esto permite que el hueso crezca de nuevo hasta el borde del componente y se integre con la cubierta. Es posible fijarse al hueso prótesis de ligamento haciendo un sandwich con hueso/ prótesis/hueso, en forma tal que el hueso esponjoso crezca a través de la trama del material protésico. La fijación de prótesis de tela se produce con facilidad en tejidos blandos, tanto en injertos arteriales como en reparación de hernias.
Reparación del tejido Hueso Cuando se fractura un hueso de manera habitual se repara con hueso. El hueso es el único tejido sólido del cuerpo que puede reemplazarse, a sí mismo, en esta forma. El resto se repara con tejido fibroso y deja una cicatriz. La reparación del hueso es simple cuando ocurre con suavidad; complicada cuando no es así. En circunstancias ideales, el hematoma que se forma en los extremos del hueso se coagula, el coágulo es invadido por células que forman una masa dura o callo, que semeja cartílago, y el callo se convierte en forma gradual en hueso (figura 4-7). Por fortuna, en otras situaciones los hematomas no se convierten de manera habitual en hueso, ya que el proceso se inicia por estímulos del propio hueso. Estos estímulos se encuentran en la médula ósea, osteoblas-
a
b
d
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tos de su parte interior y el periostio, aunque su naturaleza exacta se desconoce. No siempre se produce reparación sólida del hueso, los extremos de los huesos se unen, ya sea por una estera de tejido fibroso o una articulación falsa (seudoartrosis), ninguna de las cuales es mecánicamente satisfactoria. Las fracturas a través del hueso esponjoso, con un buen riego sanguíneo, rodeadas por músculo, sin traumatismo de tejidos blandos asociado, tienen una probabilidad extraordinaria de repararse con cualquier utensilio con que se traten; sin embargo, fracturas en la parte media de los huesos largos, en particular con daño extenso de los tejidos blandos, tienen una elevada incidencia de no-unión (pág. 106). El hueso gana fuerza de manera gradual, y se ‘une’ cuando está suficientemente fuerte para uso normal. Esto es un criterio variable, porque un hueso del miembro inferior lleva más carga de peso que un miembro superior que no tiene carga y, por tanto, tarda más tiempo en ‘unirse’, aunque la velocidad de reparación y fuerza del hueso sea la misma.
Etapas de la reparación del hueso 1. Durante las primeras dos semanas la reparación del hueso sigue el mismo tipo que la reparación de la piel o cualquier otra herida. El sitio de la herida se llena de sangre, y los extremos rotos del hueso se vuelven necróticos. 2. El coágulo de sangre es invadido por macrófagos y osteoclastos que remueven el hueso muerto, y osteoblastos que producen hueso, en vez de fibroblastos que forman tejido fibroso en las lesiones de los tejidos blandos.
c
e
Figura 4-7 Reparación del hueso: (a) primeras 2 semanas, coágulo de sangre y macrófagos se forman alrededor de la fractura; (b) 2-6 semanas, los bordes afilados son retirados por osteoclastos y se forma callo dentro del hematoma y cavidad medular; (c) 6-12 semanas, se forma hueso dentro del callo y cierra la brecha entre los fragmentos; (d) 6-12 meses, la brecha cortical es cerrada con hueso: (e) 1-2 años, se produce remodelación y retorna la arquitectura normal.
Capítulo | 4 | Ciencia básica en ortopedia 3. Entre 2 y 6 semanas después de la lesión se desarrolla tejido osteoide y forma una masa firme, o callo, en la parte anterior de la fractura, y se inicia la osificación del tejido osteoide. El callo se forma tanto fuera del hueso, como callo subperióstico, como dentro de éste, como callo endóstico. El pH de los tejidos aumenta en esta etapa y se deposita calcio. 4. Entre seis y 12 semanas se produce la osificación, un puente sólido de hueso cruza la brecha, y el hueso recupera alguna fuerza mecánica. 5. Entre 12 y 26 semanas el callo madura. 6. Entre seis y 12 meses se forma un puente entre las brechas de los extremos corticales. 7. Entre uno y dos años se produce la remodelación, las prominencias óseas se alisan y se restaura la arquitectura normal del hueso. El tiempo requerido es muy variable, y es mucho más rápido en niños, en los cuales es posible observar callo a las dos semanas.
Remodelación En los niños la remodelación corregirá algunas deformidades, pero no todas. Es posible esperar hasta 30° de alineación defectuosa en el plano de movimiento de la articulación, se corrija por sí solo. Las deformidades rotatorias y las de la alineación en otros planos no tienen tan buen resultado (figuras 4-8 y 4-9). Una recomendación adicional es que en los niños, un miembro roto crecerá más rápido que
el normal, y puede aceptarse una pérdida de longitud de 1 a 1.5 cm por debajo de los 12 años de edad.
Actividad eléctrica del hueso El hueso tiene propiedades piezoeléctricas, y produce una pequeña corriente eléctrica cuando se dobla, como un cristal de la cabeza de un fonocaptor de un tocadiscos antiguo. El lado convexo del hueso doblado, que está bajo tensión, tiene una carga positiva en relación con el lado cóncavo, que está bajo compresión (figura 4-10). Se forma hueso en el lado cóncavo y si se aplica una diferencia de potenciales entre los dos lados de un hueso, se formará hueso en la parte anterior del cátodo negativo, y se erosionará alrededor del ánodo positivo. Esto sugiere que la electricidad es responsable de la formación y resorción de hueso, idea que es soportada por la observación de que si se fabrican tornillos y placas de metales disimilares, se produce resorción ósea entre ellos, como resultado de la pequeña corriente que fluye entre los dos diferentes metales. De nuevo, debe ponderarse el hecho de que casi cualquier objeto tiene alguna actividad piezoeléctrica, aun una ramita muerta, y a pesar de muchos esfuerzos para aplicar una diferencia de potencial a huesos rotos, aún hay poca evidencia convincente de que induzca una reparación más rápida o haga que una fractura no-unida se una con hueso.
Cartílago articular El cartílago hialino no se regenera en el adulto. Aunque el daño superficial puede repararse en el individuo muy joven, desde todo punto de vista práctico, las lesiones del cartílago hialino se reparan con fibrocartílago y tejido fibroso, con propiedades inferiores de carga de peso (figura 4-11).
Piel
a
b
c
Figura 4-8 Se produce remodelación: (a) bien en el plano de flexión y extensión; (b) parcialmente en un plano en ángulos rectos para flexión y extensión: (c) no en rotación en absoluto.
A diferencia del hueso, la piel no puede reproducirse a sí misma y se repara con una cicatriz fibrosa. Esto puede ser un problema especial para el cirujano ortopédico, pues cualquier cicatriz, aun una quirúrgica, que cruce una articulación, en ciertos casos se contrae y restringe el movimiento (figura 4-12). Someter una articulación a cirugía y crear una cicatriz que limita el movimiento articular no es útil, y el sitio de incisiones en la parte anterior de la articulación debe seleccionarse con cuidado. Como regla general, las incisiones nunca deben cruzar sobre las superficies flexoras de las articulaciones.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
a
b
c
e d Figura 4-9 Remodelación de fractura en un niño: (a), (b) fractura del extremo inferior del radio; (c) la remodelación ha comenzado 6 semanas después; (d), (e) posición final 6 meses después. La epífisis radial, en la vista lateral, ha recuperado su angulación hacia adelante normal, pero la posición anteroposterior no se ha alterado.
+ –
Figura 4-10 Efecto piezoeléctrico en el hueso. Cuando se dobla un hueso, el lado de tensión tiene una carga positiva en relación con el lado de compresión.
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Capítulo | 4 | Ciencia básica en ortopedia
Figura 4-11 Reparación de cartílago articular: (a) los arcos de colágeno están rotos; (b) el defecto es llenado con fibrocartílago, pero las arcadas colágenas no se regeneran. a
Figura 4-12 Las cicatrices que cruzan los pliegues de flexión pueden contraerse, tirando de la articulación a flexión.
Etapas de la reparación de la piel 1. Los bordes de las heridas sangran, el espacio se llena con un coágulo, y los vasos circundantes se dilatan. Los leucocitos invaden el coágulo. 2. Durante los primeros dos a tres días, los márgenes de la herida se llenan con macrófagos que remueven el tejido muerto. Aparecen fibroblastos y brotes vasculares, y el coágulo es reemplazado por tejido de granulación. 3. Entre tres y 14 días, los fibroblastos forman tejido fibroso, la vascularidad disminuye, y la cicatriz se contrae a 80% de su tamaño original. Después de 14 días la herida se repara en forma lo suficientemente sólida para soportar presión normal, aunque no recupera su fuerza normal sino hasta los tres meses. 4. Entre dos semanas y dos años, el tejido fibroso se retrae de manera adicional. La cicatriz, que tiene un color morado apagado al comienzo, se vuelve de forma gradual pálida. Las cicatrices en las superficies flexoras de las articulaciones tienden a producir contracturas tensas; sin embargo, las de la superficie extensora se estiran, y dejan cicatrices anchas de aspecto antiestético.
Nervios Los nervios son seccionados con frecuencia en los traumatismos de los miembros, y pequeños nervios cutáneos pueden serlo durante una cirugía. Cuando se corta un nervio se ven cambios en el cuerpo ce-
b
lular, y el cilindroeje degenera en el segmento distal al corte. Fibrillas finas del extremo proximal penetran la vaina distal, y crecen por ella a una velocidad de 1 mm por día. La reparación de los nervios depende de que los dos extremos del corte estén tan cercanos, que el cilindroeje pueda cruzar del extremo proximal del nervio, al extremo distal, y crezca a lo largo de su propio tubo axónico hasta la placa terminal. Aunque las fibras nerviosas individuales es posible repararlas, y los nervios pueden aproximarse por medio de cirugía usando un microscopio, en forma tal que tengan un aspecto en apariencia normal, no hay garantía de que cada neurona individual encuentre su destino correcto. Un cable telefónico proporciona una analogía útil: es improbable que cortar a través de un cable telefónico largo, y fijar los dos extremos juntos con una cinta, haga todas las conexiones correctas (figura 4-13). Como las terminaciones nerviosas no pueden oponerse en forma precisa, aun con la ayuda del microscopio, los nervios a veces crecen a lo largo de un tubo axónico erróneo y alcanzan el órgano terminal erróneo. El resultado de esta situación puede ser que calor o un toque leve, se experimenten como dolor, y la piel inervada de forma incorrecta sea hipersensible. Si los extremos del corte no se aproximan se formará un neuroma en el extremo del nervio, lo cual conduce a alteración de la sensibilidad que puede ser perturbadora.
Músculo El músculo, como la piel, se repara con tejido fibroso, y un músculo seccionado nunca recupera su volumen o fuerza completos, aun cuando haga todo lo que se pida de su uso normal. Es posible observar unas cuantas células musculares multinucleadas, las cuales contribuyen poco a la función del músculo lesionado. Las áreas de músculo isquémico que se forman después de la lesión del músculo, los síndromes de compartimiento y las lesiones por aplastamiento, son reemplazadas por una masa de tejido fibroso que se contrae y limita el movimiento articular (figura 4-14). En casos graves, la contractura tirará del miembro hacia abajo, a una posición de flexión extrema, como en la contractura isquémica de Volkmann del antebrazo.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
rganos ter inales erróneos
rganos ter inales espec icos alor
Dolor
acto
ibración
Posición
Motor
Figura 4-14 Reparación del músculo: El músculo se repara con tejido fibroso, el cual produce una contractura dentro del vientre muscular.
Inmunología El hueso, como otros tejidos, despierta una respuesta inmunitaria, pero es más débil que en otros tejidos. Algunos hospitales mantienen bancos de hueso de cadáveres para rellenar defectos grandes
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Figura 4-13 Reparación de nervios: Las fibras nerviosas que llevan diferentes tipos de sensibilidad no se reparan correctamente después de su sección y producen disestesia en las extremidades.
de hueso; sin embargo, este hueso nunca es tan bueno como un autoinjerto que tiene excelentes propiedades osteógenas, carece de potencial antigénico y no transmitirá SIDA u otras enfermedades. La exposición del hueso a temperaturas muy bajas, en la región de – 20° C, disminuye la antigenicidad del hueso trasplantado, aunque no la elimina. Por esta razón, el aloinjerto congelado de ‘hueso de banco’ es mejor que el hueso refrigerado, y actuará como un andamiaje para el reemplazo gradual con el propio hueso del paciente, con lenta sustitución, aunque se afecta por una respuesta inmunitaria mediada por célula, como cualquier otro tejido. También es posible usar los tejidos liofilizados, y hay cierta evidencia de que el VIH no sobrevive a la liofilización. El cartílago articular también puede moverse de un paciente a otro, con una reacción inmunitaria limitada, pero el músculo, nervio y otros tejidos musculoesqueléticos, despiertan una respuesta inmunitaria demasiado grande para permitir un trasplante útil.
Capítulo
| 5|
Investigaciones
Al final de este capítulo usted podrá: • Conocer los diferentes estudios de investigación usados y las razones para ordenar pruebas diferentes. • Conocer los riesgos y beneficios asociados con cada uno de los estudios individuales. • Tener una clara comprensión de qué tipo de estudios de laboratorio puede usar, por qué razón y cuándo.
Aunque los estudios de investigación de laboratorio y radiográficos de los pacientes ortopédicos son útiles, el paso simple más importante en el establecimiento de un diagnóstico, y para determinar el tratamiento de un paciente, es una historia clínica realizada de manera apropiada. La historia clínica produce información que ningún laboratorio o computadora puede proporcionar. El segundo paso más útil en la determinación del tratamiento es el estudio clínico. Sólo cuando se ha tomado una historia clínica apropiada, se deben solicitar los estudios de investigación. Cuando se dispone de estos resultados, deben interpretarse en el contexto de los síntomas del paciente, trabajo y circunstancias del hogar. Es erróneo basarse sólo en los estudios clínicos, sin relacionarlos con los síntomas del paciente y las circunstancias individuales.
Radiografía Las radiografías son esenciales en ortopedia, no sólo para reconocer fracturas y otras lesiones de los huesos, sino también para determinar la mejor forma de tratar una fractura, la precisión de la reducción, y el estado
de la unión. Las radiografías son tan importantes que a veces se olvida que los huesos que muestran pertenecen a personas, y es un error demasiado común decidir el tratamiento sólo con base en las radiografías. ¡El dolor y la motivación no se muestran en una radiografía!
Física de la radiología La visibilidad de una estructura en una radiografía depende de los pesos atómicos de sus elementos constitutivos. El calcio, con un peso atómico de 40, es con facilidad visible, como lo son el bario (137), y el yodo (127). La grasa, agua y carbohidratos, que consisten en carbono (12), hidrógeno (1) y oxígeno (16) son difícilmente visibles, aunque el hierro (56) de la hemoglobina y fascia que contiene azufre (32) dentro de la molécula de colágeno, pueden observarse con más claridad. Por tanto, el examen cuidadoso de una radiografía mostrará bastante más que hueso. Pueden verse los músculos individuales y las aponeurosis alrededor de ellos, y un nivel líquido de grasa en una articulación es una indicación segura de un fractura intraarticular (figura 5-1). Aunque es razonable decir que muchas de las alteraciones
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
Figura 5-1 Hemartrosis de la rodilla, Nótese el nivel líquido con grasa flotante sobre sangre, indicando una fractura dentro de la rodilla.
men meticuloso de cada hueso lleve a que algo muy obvio pase inadvertido, y es igualmente importante dar un paso atrás, y ver la radiografía como una imagen completa, en particular cuando se está valorando una estructura como la columna vertebral. Aunque los huesos se observan con facilidad, los tejidos blandos también proyectan sombras; sin embargo, la brillantez de la caja de observación hace difícil que se vean. Como el área de la caja de observación no está cubierta por la radiografía es muy brillante, el iris del observador se contrae y ensombrece el detalle de las áreas más oscuras. Es sorprendente cuánto más puede verse de los tejidos blandos si se enmascara el área expuesta de la caja en observación; intente ver a través de un tubo de radiografía enrollada para confirmarlo.
Técnicas especiales Tomografías
visibles desde el punto de vista radiológico pueden detectarse con mayor facilidad por estudio clínico, aún es útil reconocer un derrame articular en una radiografía y saber que consiste en sangre, más que en líquido sinovial.
Observación de una radiografía Las radiografías ortopédicas siempre deben tomarse en cuando menos dos planos, ya que pueden pasar inadvertidas lesiones si una sombra se superpone sobre otra, en particular en las fracturas, en las cuales una vista puede mostrar un notable desplazamiento mientras la otra es anatómica. Cuando una vista es buena y la otra mala, la peor es siempre correcta, porque el desplazamiento nunca puede ser un artefacto (figura 5-2). Todas las radiografías son examinadas por un radiólogo, aunque el cirujano ortopédico precisa hacer una decisión sobre el tratamiento antes de que se disponga del informe y, por tanto, debe realizarlo correctamente. Esto es en especial verdadero en el la sala de urgencias, lugar lleno de trampas para el inexperto (figura 5-3). Fracturas no desplazadas que pasan inadvertidas, siempre se desprenden cuando el paciente llega a su casa, y las fracturas impactadas nunca se desimpactan hasta que el paciente ha sido asegurado de que no tiene huesos rotos. Si no deben pasar inadvertidas fracturas traidoras, cada corteza de cada hueso debe ser examinada de manera sistemática en cada vista. Es útil hacer un trazo con un lápiz alrededor las cortezas (sin marcar la radiografía). Sin embargo, es posible que el exa-
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La fuente de rayos X y la radiografía se mueven para producir una radiografía borrosa que deja sólo un plano de tejido o rebanada en foco. Las tomografías son útiles en la investigación de defectos profundos del hueso; no obstante, tienen sus limitaciones (figura 5-4). Es difícil hacer cortes tomográficos menores de 1 cm de diámetro, y las lesiones de tamaño menor de 1 cm de diámetro pasan con facilidad inadvertidas. Estas limitaciones han vuelto a esta técnica casi obsoleta, aunque es importante comprender los principios porque es la precursora de la tomografía computarizada (TC) que ha superado de manera amplia a la tomografía simple.
Estudios de contraste Las estructuras que no se observan de manera habitual en una radiografía pueden hacerse visibles revistiéndolas con un material radiopaco, como el yodo o el bario, llenando cavidades con gas o ambas cosas. El uso de dos materiales, gas y una solución opaca a los rayos X, es una radiografía de doble contraste, y es en particular útil en la investigación de articulaciones, cuando se vuelve artrografía de doble contraste. Radiculografía y mielografía. Las soluciones de yodo se pueden inyectar en la teca vertebral para delinear el conducto medular y las raíces nerviosas extendidas sobre un disco intervertebral prolapsado. Artrografía. La artrografía de doble contraste puede delinear los meniscos y otras estructuras intraarticulares con gran claridad (figura 5-5). Se inyecta primero un medio radiopaco, se deja en la articulación un tiempo lo suficiente prolongado para que se esparza
Capítulo | 5 | Investigaciones Anteroposterior
Lateral
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c
b
Figura 5-2 Las peores vistas son siempre las más precisas: (a) la buena alineación puede ser un artefacto, pero la mala alineación nunca puede serlo; (b), (c) radiografía de la misma fractura.
a Figura 5-3a Importancia de dos proyecciones. ¿Puede ver la fractura en estos rayos X? véase (b).
b Figura 5-3b La fractura está en el peroné.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
Figura 5-4 Tomografía que muestra un área de hueso avascular y corteza deprimida en una articulación.
Figura 5-5 Artrografía que muestra un menisco roto, un surco meniscosinovial profundo cartílago articular y hueso.
sobre las estructuras intraarticulares, y la articulación se infla con gas, de manera usual dióxido de carbono, para delinear las superficies intraarticulares de forma más clara. Se usa dióxido de carbono porque se absorbe con más rapidez; si se utilizan aire o nitrógeno, la articulación puede hacer un ruido desconcertante por un tiempo tan prolongado como de una semana. Aunque la artrografía de doble contraste es útil para delinear estructuras sólidas, es de menor utilidad para mostrar irregularidades de las superficies articulares o inflamaciones de tejidos blandos. Las aplicaciones particulares de la artrografía de doble contraste son en la investigación de desarreglos internos de la rodilla u hombro, y en la luxación congénita de la cadera en niños. Discografía. Puede inyectarse material opaco en los discos intervertebrales para demostrar lesiones en el cuerpo del disco. Aparte de hacer visibles las lesiones del disco, el aumento de la presión intradiscal causado por una inyección, puede reproducir los síntomas del paciente y confirmar el diagnóstico.
Radiografías bajo estrés Las articulaciones de estabilidad dudosa pueden explorarse bajo una carga para detectar laxitud anormal de la articulación, y son en particular útiles en el tobillo y la rodilla, si las radiografías simples no son de utilidad (figura 5-6).
Figura 5-6 Radiografías bajo estrés: se aplica estrés a una rodilla con una rotura de ligamento. La sombra es la mano del cirujano con un guante de plomo.
Tomografía computarizada Las pequeñas diferencias entre las radiodensidades de varios elementos pueden aumentarse por una computadora. Si se hacen radiografías a diferentes
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ángulos y en diferentes planos, la computadora puede integrar la información produciendo ‘rebanadas’ gráficas del cuerpo, y demostrar estructuras no reconocibles en una radiografía estándar o tomografía.
Capítulo | 5 | Investigaciones
a
a
b
b
c Figura 5-7 (a) Reconstrucción de T 3D de diastasis púbica y daño a la articulación sacroiIiaca; (b) reconstrucción de fractura de la meseta tibial; reconstrucción de fractura vertebral por aplastamiento.
Nuevos desarrollos incluyen una presentación ‘tridimensional’ de la imagen, que exhibe un hueso completo como si fuera un dibujo sombreado (fi-
Figura 5-8 Gammagramas con TC que muestran (a) fractura a través del ilion; fractura del acetábulo derecho.
gura 5-7). Una desventaja, quede manera indudable pronto se superará, es una incapacidad para mostrar metal sin distorsionar el resto de la imagen. La tomografía computarizada (TC) ha producido un enorme impacto en el tratamiento de las lesiones de los tejidos blandos en el abdomen y en el sistema nervioso central, que incluye discos intervertebrales prolapsados, y es hoy en día esencial para determinar la anatomía exacta de fracturas vertebrales y pélvicas complicadas (figura 5-8). Los gammagramas de TC dan información precisa, y revelan espículas de hueso que pueden lesionar raíces nerviosas o la médula espinal. Un problema práctico es que el equipo de la TC es tan grande y delicado, que los pacientes gravemente lesionados, y aquellos con múltiples fracturas, no pueden explorarse con facilidad, lo cual limita su utilidad.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales Imagen por resonancia magnética La imagen por resonancia magnética (IRM), conocida en ocasiones como resonancia magnética nuclear (RMN), depende del comportamiento de protones en un campo magnético, más que de radiodensidad. Los protones, o núcleos de hidrógeno, se alinean primero, exponiendo al cuerpo a un campo magnético potente. Una vez alineados, el cuerpo se expone a un estímulo de radiofrecuencia que reorienta los núcleos. Cuando se retira el estímulo de radiofrecuencia, los núcleos vuelven a su posición previa, y su movimiento puede exhibirse de forma visual (figura 5-9). Diferentes elementos se comportan en forma distinta, y la técnica se puede usar para exhibir, por ejemplo, la distribución de fosfato. El hidrógeno se usa en general porque proporciona las mejores imágenes de tejidos blandos, los que se muestran con más claridad que con TC, y sin la necesidad de exponer al paciente a radiación.
La IRM es invaluable en la investigación de lesiones intracraneales, aunque es menos útil en hueso que contiene menos agua y, por tanto, menos núcleos de hidrógeno. También puede revelar cambios en la vascularidad del hueso después de traumatismos y cambio degenerativo en los discos intervertebrales y ligamentos. Hoy en día se usa de manera amplia en lesiones de tejidos blandos alrededor de una articulación y en explorar las superficies condrales, meniscos y estructuras ligamentosas. También es muy útil en la evaluación de tumores de hueso benigno y maligno, sus características, propagación e implicación de otros tejidos. La IRM es en la actualidad un estudio sistemático.
Gammagrama con radioisótopos Pueden usarse isótopos radioactivos (radioisótopos) para ‘marcar’ radicales, como el fosfato, que son activos en el hueso y otras estructuras esqueléticas desde el punto de vista metabólico. Compuestos hechos radioactivos en esta forma pueden inyectarse IV para encontrar su camino al tejido blanco, donde pueden demostrarse por rastreo del cuerpo de la radioactividad.
Radioisótopos disponibles
a
b Figura 5-9 Gammagramas con IRM que muestran (a) lesión que ocupa espacio en el conducto vertebral de un niño; (b) tumor en los tejidos en la parte posterior del muslo derecho en un niño. Con autorización de la unidad MRIS, Hospital de Addenbrooke, Cambridge.
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La elección de radioisótopos depende de la especificidad del propio radioisótopo por tejidos individuales, su vida media y su disponibilidad. La preparación de los radioisótopos plantea dificultades prácticas. La mayoría debe prepararse en una pila atómica y usarse pronto, antes de que la radioactividad decline. Una vida media corta minimiza la dosis de radiación para el paciente; sin embargo, si es demasiado corta, es imposible lograr que el isótopo entre al paciente antes de que decline. El 99 Tc-m es de manera amplia usado porque tiene una vida media de sólo seis h, aunque puede prepararse a diario en el hospital por elusión, con solución salina, de una columna de intercambio iónico con molbdeno-99. A veces los pacientes están preocupados, y con razón, sobre la dosificación de radiación de un ‘gammagrama con isótopo nuclear del cuerpo entero’. La comparación de las dosis de radiación de diferentes investigadores no es tan simple, como puede parecer serlo, porque la cantidad de radiación recibida por la piel, médula ósea y las estructuras profundas, no es de manera estricta comparable. En términos simples, un gammagrama esquelético implica una dosis más alta de radiación que una ra-
Capítulo | 5 | Investigaciones les del esqueleto y la técnica es complementaria de la radiografía convencional (figura 5-12). En los niños con osteomielitis aguda (pág. 311), el gammagrama de tecnecio suele ser positivo mucho antes de que las radiografías muestren la lesión.
Galio-67 El galio-67 tiene menos afinidad por el hueso, pero es captado por proteínas que se encuentran en el hueso en reparación y muchos tumores. El galio-67 da una indicación razonable de la presencia de infección, aunque es mucho menos específico para el material purulento que lo que es el 99Tc-m para las lesiones óseas.
Indio111 El 111indio (111I) puede usare para etiquetar leucocitos que se encuentran en el sitio de infección. Es mejor que el galio-67 para infecciones de tejidos blandos, pero el galio es más confiable para infecciones en el hueso.
Imagen de ‘mezcla de sangre’ Para aprender tanto como es posible de la investigación, el cuerpo recibe doble gammagrafía, una poco después de la inyección el radioisótopo, la segunda poco más adelante. La primera imagen de ‘mezcla de sangre’ muestra con cuánta rapidez alcanza la lesión el radioisótopo, y es una indicación de su vascularidad. La imagen retardada, obtenida varias horas después, muestra cuánto tiempo permanece en la lesión y demuestra su actividad osteoblástica. Figura 5-10 Gammagrama con radioisótopo de un niño que muestra actividad aumentada en la epífisis más activa. Nótese que hay más actividad en las rodillas que en las caderas o tobillos, y en los hombros que en los codos o muñecas.
diografía de tórax o pelvis, pero no tanto como una comida de bario o urograma intravenoso. 99
Tc-m
El 99Tc-m combinado con un compuesto de fosfato se deposita en áreas de actividad osteoblástica, y se usa comúnmente para delinear lesiones del hueso. El compuesto sólo es captado por el hueso que se está estableciendo o resorbiendo –‘hueso que viene y va’. Las áreas de hueso muerto o esclerótico aparecen como áreas ‘frías’ (figuras 5-10 y 5-11). Aunque esto limita su valor, no hay otra forma de demostrar el estado metabólico de áreas individua-
Indicaciones Los gammagramas de isótopos son en particular útiles en la investigación de dolor persistente, en el cual no puede encontrarse causa clínica o radiolgráfica. Es posible que una fractura por fatiga de la tibia, por ejemplo, no sea visible con radiografía, aunque se muestre de manera clara en un gammagrama con radioisótopo como una mancha caliente, como sucede con lesiones vasculares pequeñas, como osteomas osteoides (figura 5-13). Por el contrario, un gammagrama normal puede confirmar que no hay actividad anormal en el hueso, y que sí hay patología, quizás en otro sitio. Un uso específico del gammagrama del hueso es la evaluación de articulaciones protésicas que son dolorosas después del reemplazo de articulación. Si la prótesis se ha aflojado, y hay una reacción de cuerpo extraño alrededor de la prótesis, el área afectada se observará en el gammagrama de hueso como un área
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
Figura 5-11 Gammagrama con isotopo: gammagrama con (derecha).
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Tc-m del esqueleto adulto normal por el frente (izquierda) y espalda
caliente. Un gammagrama de tecnecio no mostrará si hay infección ni aflojamiento; sin embargo,uno de galio puede dar alguna indicación de esto.
Termografía La termografía crea una representación gráfica de las áreas calientes alrededor de una articulación, lo que da una indicación de riego sanguíneo y, por tanto, de áreas de inflamación o enfermedad vascular. Como los instrumentos son muy sensibles debe tenerse mucho cuidado en evitar artefactos. Es necesario controlar con cuidado la temperatura am-
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biente, y permitir que el área afectada alcance una temperatura regular antes de realizar el estudio, en particular cuando el paciente ha estado usando un vendaje o apósito. El miembro debe estar posicionado en forma correcta y consistente. Pueden usarse termografías para evaluar el progreso de enfermedades articulares crónicas, en particular artritis reumatoide, y su respuesta al tratamiento, aunque es un estudio inespecífico, en lo que se refiere a que sólo determinará dónde están las áreas de inflamación, y no la patología que es responsable de ellas. Como el gammagrama con radioisótopo, la termografía proporciona una indicación de actividad tisular que no se logra en ninguna otra forma.
Capítulo | 5 | Investigaciones
Figura 5-13 Puntos isotópicos calientes. Gammagrama con isótopo que muestra un área de actividad aumentada en el cóndilo femoral medial de una rodilla.
a
Artroscopia
b Figura 5-12 Gammagrama con isótopo que muestra una lesión destructiva del hueso, también visible en la radiografía (b).
Una artroscopia no es más que un telescopio usado para ver dentro de las articulaciones, e inspeccionar rincones y hendiduras no accesibles, ni con una artrotomía total. Pueden verse detalles pequeños, incluyendo los capilares sinoviales. La artroscopia implica más que sólo la inspección visual del interior de la articulación. Las estructuras individuales se pueden manipular con una sonda o gancho, y puede observarse el movimiento de una estructura a otra, al moverse la articulación (figura 5-14). El uso principal de la artroscopia es el tratamiento de desarreglos internos de varias articulaciones, por lo común en la rodilla. Es posible intervenir dentro de la rodilla, y otras articulaciones, en tanto se observa a través del artroscopio, y realizar extensa cirugía por medio de dos pequeñas heridas de punción, en vez de la larga incisión de la artrotomía. La técnica se ha desarrollado en la actualidad hasta el punto en que rara vez se requieren los procedimientos abiertos sobre estas articulaciones. Puede practicarse aun un procedimiento reconstructivo mayor con relativa facilidad.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales sucede con la estimación de ácido úrico, no necesitan practicarse de manera sistemática. Algunos estudios bioquímicos, incluyendo la determinación de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina del suero, son esenciales en la investigación de enfermedades metabólicas de los huesos, como se describe en la página 317. El líquido sinovial debe explorarse en busca de cristales, células y sangre. También son posibles los estudios de viscosidad y bioquímicos en el líquido sinovial.
Evaluación preoperatoria Figura 5-14 Vista artroscópica de un defecto osteocondral en el cóndilo femoral medial de una rodilla.
La desventaja principal de la artroscopia es que es un procedimiento invasor que suele realizarse bajo un anestésico general y, como todas las cirugías endoscópicas, es desde el punto de vista técnico difícil.
Examen bajo anestésico
Los estudios sistemáticos para los pacientes que se someten a intervenciones son los mismos que para los de otros pacientes quirúrgicos.
Estimación de hemoglobina Deben realizarse la estimación de hemoglobina y el recuento de leucocitos en cada paciente si hay posibilidades la pérdida de sangre o la anemia, aunque se puede omitir antes de procedimientos electivos muy menores.
Pruebas cruzadas Es difícil explorar de forma minuciosa una articulación dolorosa con el paciente despierto, en particular cuando se sospecha inestabilidad de los ligamentos. El examen con el paciente dormido y totalmente relajado, permite que se evalúe la integridad de los ligamentos y se midan de manera adecuada los límites de movimiento. En la práctica, el examen bajo anestésico (EBA) suele combinarse con artroscopia, y rara vez se practica como un procedimiento aislado.
Estudios de laboratorio Los cirujanos ortopédicos hacen pocas demandas sistemáticas al laboratorio. Se necesita la estimación de ácido úrico cuando se incluye la gota en el diagnóstico diferencial, pero no como un estudio sistemático. Es importante recordar que las concentraciones son variables y que una concentración normal simple no excluye el diagnóstico de gota. Las pruebas para artritis reumatoide varían de hospital a hospital, y es razonable usar las mismas pruebas que los reumatólogo locales. La prueba de Rose-Waaler, o prueba de aglutinación de células de oveja (PACO) y la prueba de látex, se usan ambas, aunqu como
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Debe determinarse la compatibilidad de una cantidad apropiada de sangre después de avisar de forma adecuada al laboratorio.
MRSA Deben tomarse frotis en pacientes de cirugía electiva para la detección de MRSA.
Urea y electrólitos Estas sustancias deben estimarse en pacientes mayores de 60 años de edad, y en aquellos que están tomando diuréticos o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante periodos prolongados, o tienen una historia de enfermedad renal.
Velocidad de sedimentación globular La determinación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) es útil si ha de practicarse un reemplazo completo de la articulación, porque los pacientes con prótesis infectada suelen tener una VSG elevada, y una cifra preoperatoria es de utilidad como línea basal para comparación. La prueba también es valiosa para investigar infecciones agudas y tumores. Aunque una VSG normal no puede excluir un trastorno de manera completa, una lectura normal hace
Capítulo | 5 | Investigaciones muy improbable que el paciente tenga una infección del hueso, tumor o artritis reumatoide.
Gases sanguíneos Deben medirse PCO2, PO2 y pH en los pacientes que han sufrido un traumatismo mayor.
Electrocardiograma Es aconsejable practicar un electrocardiograma (ECG) en varones mayores de 55 años de edad, mujeres mayores de 65 y cualquier persona con enfermedad cardiovascular.
Radiografía de tórax Se necesita una radiografía de tórax en los casos siguientes: • Pacientes mayores de 65 años de edad. • Pacientes con síntomas o signos en los aparatos respiratorio y cardiovascular. • Pacientes con un historial de enfermedades del pecho. • Pacientes con una enfermedad maligna. • Inmigrantes recientes.
Radiografías Se necesita una radiografía reciente de la parte por intervenir, a menos que se trate sólo de tejidos blandos.
Estudios eléctricos Estudios de conducción nerviosa Los estudios de conducción nerviosa son tediosos de realizar, incómodos para el paciente y muy difíciles de interpretar. No deben solicitarse sin que haya una muy buena razón. La velocidad de conducción en las fibras mielinizadas de un nervio periférico se puede medir estimulando al nervio con un pulso de onda rectangular (cuadrada) de 50 a 250 V con duración de 0.05 a 0.2 ms, usando electrodo de superficie, y registrando su llegada, ya sea más adelante a lo largo del nervio o al músculo que inerva. La presión sobre un nervio periférico puede causar desmielinización local o degeneración axónica, lo que hace más lenta la conducción a través del segmento lesionado y reduce la amplitud de la respuesta registrada, dando información sobre el funcionamiento del nervio.
La desmielinización hace más lenta la conducción, o la bloquea de manera completa y reduce la amplitud de la respuesta registrada. Las alteraciones pueden ser localizadas, como en las lesiones traumáticas, o generalizadas, como en la neuropatía periférica; sin embargo, las lesiones del sistema nervioso central, como la esclerosis múltiple, no muestran alteración en los nervios periféricos.
Nervios motores La velocidad de conducción normal en un nervio motor es de cerca de 50 m/s en el brazo y 45 m/s en la pierna, pero varía con la temperatura y la edad del paciente. La conducción es más lenta en los neonatos y personas de edad avanzada, y la velocidad cae 2/s por cada descenso de 1° C en temperatura. Los valores pueden cambiar de acuerdo con la técnica y equipamiento usado, y gran parte de los laboratorios tiene su propio conjunto de valores ‘normales’.
Nervios sensitivos Las velocidades de conducción en los nervios periféricos sensitivos son similares a las de los nervios motores, pero un poco más rápidas, y están sujetas a las mismas variables. La conducción sensitiva se puede medir desde el punto de vista ortodrómico; es decir, al viajar el impulso hacia el sistema nervioso central o antidrómicamente, en la dirección opuesta. La estimulación antidrómica, por ejemplo, por estimulación de nervio mediano en la muñeca, y registrando la llegada del impulso en el índice, es más fácil de realizar, y proporciona mayores amplitudes.
Electromiografía (EMG) La actividad eléctrica del músculo se puede detectar con un electrodo de aguja colocado en el vientre muscular, y demostrar visualmente en un osciloscopio o de forma audible por medio de un amplificador de sonido. En reposo, un músculo normal es silencioso; sin embargo, cuando el abastecimiento nervioso ha sufrido degeneración axónica, la fibra muscular individual se contraerá de manera espontánea y rítmica. Esta actividad puede registrarse con facilidad en el músculo relajado como ‘ondas agudas positivas’ o ‘potenciales de fibrilación; indican daño grave del nervio, y puede tomar hasta tres semanas para aparecer después de la lesión (figura 5-15). Incomparables lesiones causan distintos aspectos. Las formaciones de onda individuales se llaman ‘unidades’. Unidades grandes indican enfermedad
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales a
b
para asegurar que las investigaciones son apropiadas. De manera constante son introducidos nuevos estudios de investigación y nuevos antibióticos, y es imposible que el médico se mantenga absolutamente actualizado con todos ellos.
c
Comunicación de caso Figura 5-15 Trazos de EMG: (a) aspecto normal; (b) onda aguda positiva de desnervación; (c) onda polifásica vista en miotonía.
El siguiente es un ejemplo de la forma en que un paciente ortopédico debe examinarse.
Historia de las astas anteriores, en tanto que las unidades polifásicas pequeñas se observan en enfermedades inflamatorias musculares y neuropatías periféricas. La duración y estabilidad de la unidad también puede proporcionar información útil, aunque se necesita su interpretación cuidadosa.
Un granjero retirado de 68 años de edad, que vive con su esposa en una cabaña de dos pisos, asiste al hospital con dolor en la ingle después de un reemplazo total de cadera dos años antes. El dolor es peor cuando carga peso sobre la pierna, y la cadera duele en los extremos de los movimientos. El paciente, por otra parte está bien.
Bacteriología Examen Cultivos y sensibilidad En ocasiones se observan infecciones confusas con hongos y bacterias exóticas, y es necesaria la cooperación más cercana posible con el departamento de bacteriología. Como muchas bacterias son muy difíciles de cultivar en el laboratorio, es esencial que la muestra correcta llegue al laboratorio en la mejor condición posible y en el medio de transporte correcto. En muchos casos hay sólo una probabilidad de obtener una buena muestra, y una breve llamada de teléfono al laboratorio, antes de enviarla, puede evitar la catástrofe de encontrar que la muestra llegó al laboratorio en una condición inutilizable. Las reacciones en cadena de la polimerasa pueden mejorar la sensibilidad de los métodos de cultivo normales.
Frotis No olvide que a veces un frotis simple y una tinción de Gram, pueden proporcionar información valiosa en menos de 10 min.
En el estudio clínico el paciente se aprecia en buen a salud, y los movimientos de la cadera son como sigue: • Flexión: 80° • Extensión : 30° (o sea, una deformidad de flexión fija de 30°) • Rotación interna: 20° • Rotación externa: 30° • Abducción: 20° • Aducción: 20° La inspección, palpación y esforzamiento de la articulación no revela cosa alguna.
Investigaciones Radiografías Las radiografías simples muestran la prótesis en buena posición, pero hay una línea transradiante estrecha entre el cemento y el hueso cerca de la punta del componente femoral.
Estudios de laboratorio Serología También pueden ser necesarias pruebas serológicas para infección, como los títulos de antiestreptolisina y antiestafilolisina, pero los casos en que son pertinentes son tan raros, que es acertado analizar de manera anticipada el problema con el laboratorio,
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La hemoglobina y la cuenta de leucocitos son normales, pero la VSG está aumentada a 45 mm/h, comparada con 15 mm/h antes de la cirugía, que es consistente con aflojamiento o infección alrededor de la prótesis. La urea y electrólitos, solicitados por-
Capítulo | 5 | Investigaciones que el paciente está por encima de los 60 años de edad, son normales.
Gammagrama de isótopos Se practicó un gammagrama de tecnecio, y revela una mancha caliente alrededor del extremo inferior de la prótesis. Un gammagrama de galio también es caliente, lo que sugiere que puede haber una infección.
Cirugía Los síntomas del paciente empeoran y se decide explorar la prótesis de la cadera y, de ser posible, reemplazarla. El ECG es normal; se realizan pruebas de compatibilidad cruzada en 4 unidades de sangre; se administraron 500 mg de flucloxacilina IM con la premedicación, y se le comunicó al bacteriólogo.
No se encuentra infección franca en la cirugía, la cavidad se legra de forma minuciosa, y se envían muestras frescas al laboratorio. Se establecen cultivos aerobios, anaerobios y microaerófilo, dentro de 30 min de su obtención, y se fija una nueva prótesis de cadera con cemento cargado con antibiótico. El laboratorio cultiva Staphylococcus Albus; de las muestras S. albus se encuentra normalmente en la piel y no suele considerarse patógeno, aunque pude originar una infección de grado bajo en presencia de un cuerpo extraño, como una prótesis. Es sensible a la flucloxacilina.
Progreso El paciente tuvo una recuperación satisfactoria y dos años después tenía aún una cadera indolora.
Bacteriología El bacteriólogo solicita muestras de cemento el área del punto caliente, frotis de la cavidad en el segmento femoral y tejido de la misma área.
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Capítulo
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Métodos de tratamiento
Al final de este capítulo usted podrá: • Apreciar el valor de la fisioterapia y terapias ocupacionales. • Comprender los diferentes tipos de auxiliares de la deambulación disponible y cuándo se usan. • Apreciar el valor de los servicios comunitarios en el tratamiento de pacientes ortopédicos. • Ser consciente de los diferentes tratamientos con fármacos para las artropatías. • Tener una comprensión clara de los diferentes tipos de tratamientos quirúrgicos de huesos y articulaciones.
Cuando se le pide que describa el tratamiento de cualquier trastorno, es un buen principio, y una respuesta segura, responder que el tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. Esto es sobre todo verdadero en el caso de la cirugía ortopédica, donde hay más opciones que ofrecer al paciente que la cirugía. Antes de seleccionar el tratamiento correcto para el paciente individual, los requerimientos típicos del trabajo, circunstancias del hogar y motivación, así como la cooperación probable del paciente con el tratamiento y rehabilitación, deben todos considerarse. Debe recordarse que muchos trastornos mejoran por sí solos, y hay una gran tentación para los médicos de ‘agrega su propia destreza el amable trabajo del tiempo‘(John de Salisbury, 1180).
TERAPIA FÍSICA Fisioterapia Es posible hacer que un miembro lesionado trabaje de nuevo, mediante un programa de ejercicios graduados para aumentar los límites del movimiento articular y fuerza muscular, usando pesas, resortes y
otros dispositivos en la sala del hospital o gimnasio. La rehabilitación y la supervisión del progreso día a día, son partes esenciales del tratamiento ortopédico, aunque sólo parte de la función que desempeña el fisioterapeuta; un buen fisioterapeuta también elevará la moral del paciente para alcanzar objetivos que antes se pensaban imposibles. Los fisioterapeutas también pueden reducir la inflamación de las áreas lesionadas con ultrasonido, electroterapia y la aplicación cuidadosa de hielo y calor. La electroterapia incluye campos magnéticos intermitentes (CMI) y tratamiento interferencial, que depende de dos formas de onda ligeramente diferentes, que se cruzan dentro del área por tratarse, al elevar la temperatura en su punto de intersección. Al inicio la diatermia de onda corta era de uso general; sin embargo, en la actualidad está volviéndose menos popular. Cuando el paciente es incapaz de de contraer el músculo de forma voluntaria, puede hacerse que los músculos se contraigan aplicando una corriente intermitente (estimulación farádica o ‘faradismo’). El faradismo no actúa si el músculo está desnervado, aunque la corriente directa interrumpida y otros tipos de electroterapia son eficaces.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales Los fisioterapeutas también manipulan, cuando es necesario, la columna vertebral y otras articulaciones. La gimnasia terapéutica, que antes se requería como calificación separada de la fisioterapia, lleva la rehabilitación física del paciente más allá de la fisioterapia sistemática, y es útil para el paciente joven con ambiciones físicas o deportivas.
Terapia ocupacional El concepto popular de terapia ocupacional está centrado en actividades artesanales, como tejido con fibras y trabajos con mimbre, pero tiene poco en común con la terapia ocupacional moderna, la cual se concentra en rehabilitar al paciente, por medio de tareas pertinentes a su trabajo y actividades de día a día. Los departamentos de terapia ocupacional incluyen una pequeña cocina, un cuarto de baño y un lavabo, en forma tal que esos problemas puedan superarse antes que el paciente salga del hospital, en lugar de hacerlo después del alta, cuando no hay ayuda disponible. El departamento también puede incluir una prensa pequeña de imprenta, para que los pacientes puedan recuperar movimientos finos de los dedos mientras colocan los tipos, y una máquina para hacer trabajos en madera, operada con pedales, para mejorar la coordinación y fuerza de las piernas, así como las destrezas manuales de carpintería. Aparte de estimular la coordinación física, producir algo útil es evidencia tangible de recuperación y excelente para su recuperación. Los terapeutas ocupacionales también proporcionan cubiertos de mesa especiales para pacientes con deformidades de las manos, ‘asideros’ para los que no pueden agacharse, y aparatos simples, para ayudarlos a vestirse y realizar otras actividades de la vida diaria (figura 6-1).
Quiroprácticos y osteópatas Los quiroprácticos y osteópatas practican manipulación con gran destreza, aunque pocas cosas más, y de manera habitual trabajan fuera del sistema de hospital. La medicina ‘manipulativa’ es sólo un componente de la fisioterapia, y se realiza mejor donde hay acceso a otras formas se tratamiento.
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d
Figura 6-1 (a) cuchillo para pacientes con artritis reumatoide de la mano. (b) Cubiertos de mangos gruesos para pacientes con prensión deficiente. (c) Dispositivo para prensión. (d) ‘Rosca’ para aumentar la altura del asiento del baño para pacientes con movimientos deficientes de la cadera.
ancianos, pero son engorrosas, y la mayoría de los pacientes quiere progresar con rapidez de la andadera a las muletas. Las armazones con ruedas (‘rodantes’) son útiles en hospitales, aunque sólo funcionan en pisos lisos (figura 6-2).
Muletas AUXILIARES Y ACCESORIOS Auxiliares de la deambulación Armazones para caminar Las andaderas para caminar proporcionan una base firme para apoyarse, y son sobre todo útiles para los
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Las muletas reducen la carga en los miembros inferiores en los pacientes con fracturas o articulaciones dolorosas, y ayudan al equilibrio. Tres tipos son de uso común (figura 6-3). Muletas axilares. Las muletas axilares tradicionales tienen la gran desventaja de que el paciente que descansa en el extremo superior presiona al nervio
Capítulo | 6 |
Métodos de tratamiento
a d
b
c
Figura 6-2 (a) Andadera para caminar o ‘púlpito’; (b) bastón cuadrópodo para caminar; (c) andadera para caminar con ruedas o ‘rodador’; (d) dos tipos de bastón para caminar.
a
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c
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e
Figura 6-3 (a) Muleta axilar; (b) muleta axilar usada de forma correcta; (c) muleta axilar usada de forma incorrecta; (d) muleta para codos; (e) muleta acanalada.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales radial contra el húmero, y puede causar una ‘parálisis de muleta’. Cuando se usan las muletas axilares los codos deben estar trabados; el extremo superior no es para cargar pesos. Muletas para codos. Para evitar este problema pueden usarse muletas para codos, y son preferibles a las muletas axilares, aunque tienen el inconveniente de romperse con facilidad, en particular por pacientes de mucho peso. Muletas acanaladas. Los pacientes con manos deformadas no pueden usar eficazmente muletas axilares ni para codos, y prefieren muletas acanaladas, en forma tal que puedan usar sus antebrazos para cargar pesos.
Bastón para caminar Un bastón para caminar reduce la carga en un miembro lesionado, si se apoya sobre el piso cuando el miembro lesionado carga un peso. Párese sobre una báscula de baño y presione un bastón contra el piso y vea lo que sucede (figura 6-4). Usado de forma correcta, una tercera parte del peso del cuerpo puede trasladase por el bastón, aunque sólo si está apoyado sobre el piso al mismo tiempo que el miembro lesionado. Esto suele significar que se sujete el bastón en la mano opuesta al miembro lesionado, aunque los pacientes diestros con lesiones en la pierna derecha pueden encontrar que esto es difícil.
Accesorios Los accesorios quirúrgicos incluyen entablillados y abrazaderas para soportar miembros, prótesis para
reemplazar partes el cuerpo, zapatos quirúrgicos y soportes vertebrales. Los accesorios son costosos, aunque económicos en comparación con la admisión al hospital.
Ortesis Se usan ortesis o abrazaderas, para dar soporte a miembros (figura 6-5). Una pierna sin dorsiflexores activos del tobillo, es auxiliada por un dispositivo para elevar el pie, y una rodilla inestable es ayudada por un simple soporte de metal. El diseño y desarrollo de ortesis ha avanzado enormemente en tiempos recientes, y muchos dispositivos pesados y desagradables del pasado (figura 6-6), pueden sustituirse por ortesis cosméticas de peso ligero. Es esencial la cooperación estrecha entre el ajustador u ortesista, para que el paciente reciba el mejor accesorio para sus propios requerimientos. Para los pacientes con paraplejía también pueden hacerse abrazaderas complejas, que dan soporte a los miembros inferiores lo suficientemente buenos para que se ponga de pie y, en algunos casos, camine sin ayuda (figura 6-7).
Reducción del peso En el pasado, se consideraba importante aligerar el peso cargado por un miembro lesionado o enfermo, y existían muchos dispositivos para lograr esto (figura 6-8). La protección de carga completa aún es importante en ciertos trastornos, sobre todo en la curación de fracturas.
A Figura 6-4 Mecanismo de acción de un bastón para caminar. Cuando se empuja el bastón contra el piso se reduce el peso del paciente sobre el miembro, aliviando presión sobre las articulaciones.
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B
C
Figura 6-5 Tipos modernos de ortesis; (a) soporte de metal relevador del peso; (b) soporte de metal debajo de la rodilla con tira en T; (c) soporte cosmético para caída del pie.
Capítulo | 6 |
Métodos de tratamiento
Figura 6-6 Ortesis antigua. De Fabricius ab Aquapendente, Opera Chirurgica (1647), Padua. Con autorización de la Biblioteca del Instituto Wellcome, Londres.
Figura 6-7 Ortesis moderna con cinturón de cuero acolchonado y soportes de acero de miembros.
Prótesis Los miembros artificiales o ‘exoprótesis’ también han mejorado en años recientes (figuras 6-9 y 6-10), y ajustar miembros es en la actualidad una especialidad por sus propios méritos. Este servicio es proporcionado por los centros de miembros artificiales y accesorios (CMAA) que están establecidos regionalmente, y no están disponibles en todas las ciudades. Los problemas de la vida diaria con el mantenimiento de miembros artificiales, incluyendo reparación, sustitución de un miembro, y problemas prácticos, como las úlceras por presión en el muñón, se tratan mejor en estos centros, y siempre vale la pena examinar las dificultades con el especialista apropiado en el centro de miembros. El centro de miembros también puede ayudar explicando, antes de la cirugía, los problemas prácticos de la amputación al paciente, lo cual no sólo ayuda al paciente a ajustarse a los problemas inevitables, sino también al cirujano a seleccionar la prótesis apropiada para el individuo, y asegurar que el muñón sea tan bueno como lo que pueda lograrse.
Las prótesis para el miembro superior plantean varios problemas diferentes. Una prótesis para trabajo para reemplazar la mano suele incluir un gancho de algún tipo, si ha de ser de uso práctico; esto suele ser desagradable. Los sustitutos cosméticos de la mano rara vez son funcionales. Muchos pacientes tienen dos prótesis, una para el día de trabajo y otra para ocasiones sociales, en las cuales el aspecto es más importante que la función. El diseño y selección de prótesis es un tema por sí solo.
Soportes vertebrales Antes, los soportes vertebrales se usaban de manera extensa para tuberculosis y otras infecciones. Estas enfermedades son en la actualidad poco comunes, y han sido sustituidas por dolor de espalda baja, como la indicación más común para el soporte lumbosacro (figura 6-11). Los soportes vertebrales restringen el movimiento de la columna lumbar, y deben prescribirse en especial a pacientes obesos,
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales quienes deben esperar poco soporte de un corsé lumbar que no puede llegar cerca de la pelvis debido a la presencia de grasa.
Collares Los collares para dar soporte al cuello se usan después de traumatismos en pacientes con cuellos agudamente dolorosos. No use el término ‘collar cervical’, pues un collar no puede usarse en ningún otro lugar.
Calzado A los pacientes con deformidades del pie se les prescriben calzados o botas quirúrgicas. Los zapatos normales son diseñados para pies normales, y los pacientes con pies anormales a veces son incapacitados, sólo porque no pueden encontrar zapatos que se les ajusten de manera apropiada. Muchos pacientes con deformidades muy intensas pueden hacer frente a la situación con zapatos blandos, como los de entrenamiento, aunque se necesitarán zapatos especiales si éstos son insatisfactorios. Hay vatios tipos de accesorios (figura 6-12):
Figura 6-8 Soporte metálico apoyo isquiático, aliviador del peso, con extremos de zoclo. De Thomas H O (1876) Diseases of the Hip, Knee and Ankle Joints. Con autorización de la Biblioteca del Instituto Wellcome, Londres.
Figura 6-9 Miembro artificial antiguo, de A discourse of the Whole Art of Chirurgerie (1612). Con autorización de la Biblioteca del Instituto Wellcome, Londres.
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Figura 6-10 Enchufe moderno (sin cinturón).
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Métodos de tratamiento
a
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d
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f
Figura 6-12 Modificaciones de zapatos y calzado; (a) suela y tacón elevados; (b) bota para acomodar deformidad equina fija; (c) flotadores de tacones; (d) cuña para el tacón; (e) plantilla; (f) zapato quirúrgico para deformidad del pie.
Figura 6-11 Soporte lumbosacro.
• Zapatos especiales hechos tomando un molde del pie y construyendo el zapato a su contorno. • Botas con un soporte firme de tobillo para pacientes con tobillos inestables. • Flotadores para la suela y tacón para pies que tienden a rodar y deslizarse. • Plantillas: las plantillas blandas son útiles para los pacientes con cabezas metatarsianas prominentes. Plantillas moldeadas firmes soportan pies planos. • Elevadores de la suela y tacón para compensar desigualdad de los miembros.
Estos simples dispositivos pueden ser suficientes para hacer innecesaria la cirugía.
Servicios comunitarios
Estos aspectos de los cuidados del paciente no pueden ignorarse, sólo porque está fuera del hospital. Se dispone de alojamientos controlados por un cuidador o enfermera, para muchos pacientes ancianos o enfermos, y les permiten vivir una existencia independiente en un hogar propio. Al aumentar la edad de la población, se ven con más frecuencia, desarrollos pequeños de alojamientos en una planta, diseñados de manera específica para las personas de edad avanzada. Los que no pueden hacer frente a un alojamiento controlado por un cuidador, necesitan atenciones residenciales de largo plazo. Tales alojamientos pueden ser proporcionados, ya sea por autoridades locales o por individuos privados, aunque están bajo fuerte presión y el nivel de atención es sumamente variable. Cuando un paciente será atendido por la familia, es importante considerar, antes del alta, el impacto que estos arreglos tendrán sobre el resto de la familia. Las visitas en el hogar por trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y el visitador de salud local son muy útiles.
Servicios sociales
Restablecimiento
Muchos pacientes han sido más beneficiados por servicios sociales o modificaciones a su hogar, que por tratamiento en el hospital. Es posible que los ancianos, incapaces de valerse por sí mismos, necesiten ayuda para asistir con trabajos del hogar y hacer compras, más que un reemplazo total de cadera, y el problema insuperable de subir escaleras puede, a veces, resolverse instalando un pasamano sólido.
Los pacientes que no se pueden reintegrarse a su trabajo anterior necesitan ser restablecidos o reentrenados. Un hombre ocupado en fuerte trabajo manual e incapaz de cargar pesos después de una lesión de la espalda, debe encontrar otro trabajo; un trabajador de la construcción con un pie rígido necesita trabajo que no implique caminar sobre un suelo irregular. Estos problemas ocurren por lo común en
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
Figura 6-13 Centro de destrezas para reentrenamiento de pacientes lesionados. Con autorización de la agencia de entrenamiento en destrezas, Sheffield.
pacientes con poca aptitud académica y la selección de un nuevo trabajo puede ser difícil. Asesorar a estos pacientes a abandonar su trabajo y someterse a un nuevo entrenamiento, implica una considerable reflexión y evaluación para determinar las propias destrezas particulares del paciente (figura 6-13). Esto se hace mejor en un centro de restablecimiento o reentrenamiento, conectado a través del funcionario local del restablecimiento de discapacitados. No es raro encontrar que un paciente restablecido puede ganar más en el nuevo trabajo y lo disfruta más. Por otra parte, ‘las personas que disfrutan actividades exteriores’ son siempre infelices ante la perspectiva de trabajar en espacios interiores, sentados en una banca, realizando trabajos manuales repetitivos y necesitan mucha estimulación.
Centros de rehabilitación La rehabilitación de los pacientes lesionados de manera grave requiere un enfoque coordinado y un sentido de orientación, que se pierden cuando es un paciente ambulatorio que recibe poca fisioterapia en ese lugar, y alguna terapia ocupacional en ese sitio, mientras espera su turno para reentrenamiento industrial. Combinar todos estos servicios bajo un techo, donde el paciente recibe tratamiento más concentrado y continuo que lo que puede ofrecer un hospital ordinario, hace a la rehabilitación una ocupación de tiempo completo. Esto puede lograr resultados que no son posibles si los pacientes están en el hogar, enfrentando sus problemas.
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Fármacos Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son usados para el tratamiento conservador de las enfermedades articulares. Muchos de estos fármacos están disponibles, y hay poco por elegir entre ellos, aunque a menudo los pacientes no actúan en forma predecible. Un paciente puede ser por completo aliviado con un fármaco que no tiene efecto alguno en otro paciente con el mismo trastorno, y es posible que en varios de ellos tengan que probarse para encontrar uno ‘adecuado’ para el caso individual. Los AINE son la primera línea de tratamiento para la mayoría de los dolores articulares; sin embargo, no son la panacea. Es posible que no sean eficaces, y que tengan algunas complicaciones, de las cuales la más común es la irritación gastrointestinal. Tipos más nuevos (inhibidores de COX-2) pueden reducir este riesgo, pero tener sus propias complicaciones, como por ejemplo, la muerte cardiaca súbita; también pueden perjudicar la función renal si se administran por periodos prolongados. Es necesario medir la urea y los electrólitos, antes de la cirugía, en los pacientes que han estado tomando AINE.
Esteroides Los esteroides, oro, hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato y penicilamina se usan para el tratamiento
Capítulo | 6 |
Métodos de tratamiento
de la artritis reumatoide. Los pacientes que requieren tal tratamiento son tratados mejor por reumatólogos que por los cirujanos ortopédicos. Debe tenerse un gran cuidado cuando se use metotrexato debido a su potencial de discrasias sanguíneas mortales.
Colchicina La colchicina es eficaz en ataques agudos de gota, pero una dosis grande de un fármaco antiinflamatorio no esteroide también es eficaz, y causa menos efectos adversos.
su mayor parte son silenciosas; o sea, no son aparentes desde el punto de vista clínico. Se produce muerte por embolia pulmonar en cerca de 0.5% de los pacientes después de un reemplazo de cadera o rodilla, lo que constituye una ansiedad constante. Los riesgos después de las cirugías ortopédicas es mucho mayor que el de otros procedimientos, en parte por el traumatismo de los tejidos que rodean las venas profundas, y debido a las dificultades en la movilización de los miembros con el propósito de mantener el flujo venoso.
Antibióticos
Anticoagulación profiláctica
Los antibióticos se usan de forma profiláctica antes de los procedimientos de implante como un reemplazo de articulación y para infecciones articulares. También se emplean para tratar infecciones, tanto agudas como crónicas, incluyendo osteomielitis.
No hay acuerdo alguno sobre las medidas profilácticas con el uso de anticoagulantes después de procedimientos ortopédicos. Hay varias razones para esto: 1. Los anticoagulantes profilácticos pueden reducir la incidencia de trombosis venosas profundas después de la cirugía, pero esto no es lo mismo que disminuir la incidencia de trombosis pulmonar mortal. 2. Los anticoagulantes pueden causar sus propias complicaciones, las que incluyen aumento de pérdida de sangre, tanto antes como después de la cirugía. Los hematomas de la herida predisponen a infección y retardo en la reparación de la herida, y las complicaciones de la restitución de sangre adicional, después del aumento de la pérdida de sangre, pueden exceder sus beneficios. 3. La incidencia de embolia pulmonar es baja, y deben estudiarse números enormes de pacientes antes de que se pueda obtener una conclusión estadísticamente válida. Se han usado varios métodos de profilaxia, incluyendo medias elásticas de soporte, estimulación farádica del miembro opuesto durante la cirugía, compresión intermitente de la pantorrilla durante la cirugía, warfarina a dosis baja y heparina subcutánea. Ninguno ha sido por completo eficaz. La heparina de bajo peso molecular puede disminuir el riesgo de complicaciones asociadas con la anticoagulación. Si se sospecha una trombosis venosa profunda, se practica primero un estudio con ultrasonido de las venas superficiales y profundas. Puede usarse una venografía, cuando hay duda, pero es invasora y dolorosa para el paciente. La prueba d-dimer de sangre también es sensible para predecir una trombosis. Los pacientes con trombos grandes en venas proximales requieren anticoagulación completa, pues hay un riesgo mayor de que estos coágulos se rompan, terminando en el pulmón.
Antibióticos profilácticos Un esquema terapéutico apropiado para reemplazo de articulación es flucloxacilina, 500 a 100 mg, administrados IV en la sala de anestesia, y continuada por tres dosis después. También es aceptable administrar 1 g cada seis h por 24 h. Es importante que el antibiótico se administre antes de que se practique la incisión, en forma tal que haya una concentración alta en la sangre en el sitio de la herida. Cuando el paciente es sensible a la penicilina pueden ser adecuadas las cefalosporinas, aunque 10% de los pacientes con sensibilidad a la penicilina también es sensible a las cefalosporinas. En los pacientes mayores de 60 años de edad hay una alta incidencia de infección por Clostridium difficile con el uso de cefalosporinas. Una dosis intravenosa simple de vancomicina es una alternativa, aunque deben vigilarse las concentraciones de este antibiótico.
Antibióticos terapéuticos En infecciones agudas, la elección correcta de antibióticos varía de un sitio a otro. La flucloxacilina, 500 mg cuatro veces al día, con ampicilina, 500 mg cuatro veces al día, intravenosa u oral es una ‘mejor conjetura’ para el tratamiento en niños antes de que se conozcan los resultados del laboratorio. En adultos, la dosis puede aumentarse a 1 g de cada fármaco.
Anticoagulantes y trombosis venosa profunda Después de las cirugías ortopédicas se presentan trombosis venosas profundas, de algún grado, en hasta 60% de los pacientes mayores de 40 años de edad. En
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales Trombosis venosa profunda establecida
Alargamiento de tendón
Se requieren anticoagulantes en los pacientes con trombosis venosa profunda establecida. La anticoagulación completa es realizada mejor por el hematólogo y debe continuarse después del alta, por cuando menos seis meses.
Los tendones pueden alargarse, ya sea haciendo un corte en marca de Z, y uniendo los dos extremos, o cortando las dos mitades del tendón y permitiendo que se deslicen entre sí, dentro de la vaina del tendón. El alargamiento del tendón alivia una deformidad física sin hacer disfuncional el músculo por completo, como lo hace la tenotomía. Ejemplo: El tendón de Aquiles puede alargase para reducir la deformidad equina del talipes.
Esteroides intraarticulares Los esteroides intraarticulares sólo deben administrarse cuando se ha confirmado un diagnóstico. No se deben dar sin pensarlo con cuidado y son usados más de manera habitual por reumatólogos que por cirujanos ortopédicos. Son más eficaces en los pacientes cuya enfermedad es bien controlada con fármacos. El acetato de hidrocortisona, 25 mg es una preparación útil para inyección en áreas dolorosas, sobre todo en la interfase hueso-músculo o ligamentohueso. Otros preparados, como por ejemplo, la triamcinolona, se usan por inyección intraarticular, pero cuando se inyectan de forma subcutánea pueden causar necrosis grasosa y, por tanto, atrofia de la piel. No deben usarse para inyección subcutánea.
Tratamiento quirúrgico
Transposición de tendón Un tendón puede transponerse de su inserción normal a otra, en forma que se altere la línea de acción del músculo, o se restaure fuerza a un grupo muscular desnervado. Ejemplo: La caída del pie por parálisis perineal común puede aliviarse, transponiendo el tibial posterior de la parte posterior de la pierna hacia el frente, en forma que actúe como un dorsiflexor.
Liberación del tendón (tenólisis) Los tendones con recorrido a través de vainas fibrosas pueden inflamarse, donde entran el túnel fibroso o adherirse a la vaina después de un traumatismo
Hay más diferentes intervenciones en cirugía ortopédica que en otra especialidad quirúrgica.
Cirugías en tendones Los tendones pueden ser (Figura 6.14): • Cortados –tenotomía • Alargados –alargamiento de tendón • Movilizados –transposición de tendón (transferencia) • Liberados –tenólisis • Fijado al hueso para estabilizar articulaciones -tenodesis
a
c
b
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• Reparados
Tenotomía Seccionar un tendón es una forma simple de detener el trabajo del músculo, y puede hacerse, ya sea de forma percutánea, a través de una corta incisión, o por cirugía abierta. Ejemplo: el espasmo aductor de la parálisis cerebral puede aliviarse por tenotomía subcutánea del aductor.
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Figura 6-14 (a) Alargamiento de tendón; (b) reparación de lesiones de tendón; (c) transferencias de tendón; (d) tenodesis.
Capítulo | 6 |
Métodos de tratamiento
Ejemplo: nódulos engrosados dentro de los tendones flexores digitales al penetrar al túnel flexor en la palma, causan ‘trabamiento’ del dedo en flexión, aliviado al seccionar la vaina (pág. 380)
Tenodesis Los tendones pueden convertirse en ligamentos y usarse para estabilizar articulaciones inestables, fijando el tendón al hueso inmediatamente por encima de la articulación, sobre el punto en el cual actúa. Ejemplo: una deformidad de flexión fija del dedo gordo causada por acción no opuesta del flexor largo del dedo gordo, puede controlarse, fijando el tendón del extensor del dedo gordo al cuello del primer metatarsiano para crear un ‘ligamento dorsal’.
a
Reparación de tendón Los tendones pueden repararse si son desgarrados o rotos. Ejemplo: reparación de un tendón de Aquiles roto.
Cirugías en los huesos
b
Los huesos pueden ser (Figura 6-15): • Cortados: osteotomía • Unidos: osteosíntesis
c
• Injertados • Alargados • Alisados: exostectomía • Drenados
Osteotomía Una osteotomía se practica para corregir una deformidad o para alterar las fuerzas sobre una articulación. Una osteotomía es una fractura quirúrgica y debe unirse como una fractura, aunque el sitio de la ‘fractura’ es seleccionado con cuidado, y la cirugía hecha en forma tal, que el hueso tenga la mejor probabilidad de unirse sin complicaciones. Ejemplo: osteotomía tibial para aliviar el dolor de osteoartritis en la rodilla, corrigiendo la deformidad varo que sigue al desgaste del compartimiento medial (pág. 407).
Osteosíntesis Huesos fracturados u osteotomizados pueden unirse con el uso de placas, tornillos y clavos (figuras 6-16
d
e
Figura 6-15 (a) Osteotomía para corregir un mal alineamiento; (b) exostectomía para remover prominencias óseas; (c) osteosíntesis con placa y tornillos; (d) injerto de hueso; (e) descompresión de absceso de hueso.
y 6-17). Los dispositivos de fijación no unen a los huesos; sólo los sujetan juntos, en posición correcta, mientras se produce la unión ósea natural. Si esto no sucede, aun las placas de metal y tornillos más fuertes por último se romperán o se expulsarán del hueso (figuras 6-18 y 6-19). Ejemplo: fijación interna de fracturas inestables (pág. 81)
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
a
Figura 6-16 Diferentes tipos de tornillos. De izquierda a derecha: tornillo de rezago esponjoso ASIF; tornillo de madera ordinario con rosca de espesor descendente; tornillo para tablero con rosca de lados paralelos: tornillo de hueso con autorreducción gradual, con punta de autorreducción gradual acanalada; tornillo esponjoso ASIF; tornillo cortical ASIF; tornillo de fragmento pequeño ASIF (compare con figura 9-22).
Injerto de hueso Hay tres tipos de tejido injertado: 1. Autoinjerto: de alguna parte del paciente 2. Aloinjerto: de otro ser humano 3. Xenoinjerto: de otras especies
Autoinjertos. Los autoinjertos se usan para estimular la unión de los huesos, o reemplazar hueso perdido. En el pasado, se tomaba una tira de hueso cortical de un sitio, como la tibia y se atornillaba a través del sitio de la fractura, como un ‘injerto cortical interior’, para mantener juntos los dos extremos. Aunque era un ejercicio quirúrgico limpio, el hueso estaba siendo usado como un dispositivo de fijación interna y no como un tejido vivo. Las placas de metal modernas son mucho más fuertes que el desvitalizado hueso cortical, y han reemplazado de manera considerable el injerto de hueso cortical. En vez de esto, se toman astillas o virutas de hueso esponjoso, que contienen osteoblastos y médula ósea de un sitio del tipo de la cresta ilíaca, y se colocan alrededor del hueso, sin perturbar el sitio de la fractura, para inducir osificación. Esta técnica usa hueso como un agente biológico, y no tiene una analogía en otras ramas de la cirugía.
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Figura 6-17 Diferentes tipos de placa. (a) placas muy viejas: Nótense el puntilleo y corrosión y el diseño muy débil: estas placas no eran suficientemente fuertes para una fijación rígida. (b) placa trabable moderna con tornillos.
Figura 6-18 Placa tibial vieja que se ha roto.
Ejemplo: en una fusión lumbosacra intertransversa se coloca hueso esponjoso de la cresta ilíaca entre la apófisis transversa y el sacro.
Capítulo | 6 |
Métodos de tratamiento
a
Figura 6-19 (a), (b) Fijación interna fracturada. El tornillo usado para fijar un olécranon fracturado se fracturó a su vez, debido a que los fragmentos no se unieron.
Aloinjertos. El aloinjerto de hueso se usa para sustituir hueso perdido, cuando no se dispone de autoinjerto suficiente, o cuando se requieren segmentos completos de hueso estructural. Un uso común para los aloinjertos es la revisión de reemplazos articulares en los cuales se ha producido una pérdida extensa de hueso. Es probable que el hueso de los aloinjertos se use con más frecuencia al superarse algunos problemas prácticos. El aloinjerto debe almacenarse estéril, y tiene una vida en el anaquel limitada, que varía de acuerdo con el método de preservación. Cuando se usan segmentos completos de hueso, debe mantenerse una gama amplia de tamaños, de lados tanto izquierdo como derecho. Pueden usarse el tendón de Aquiles, tendón rotuliano y tendón tibial posterior para reemplazar el ligamento cruzado anterior y otros ligamentos rotos. Una ansiedad particular, que es común a todos los materiales donantes, es la posible transmisión de infecciones, como por ejemplo, los virus de la hepatitis y el VIH. Esto es un temor justificable, pues algunos pacientes han contraído SIDA en esta forma. Se ha sostenido que la liofilización y la irradiación han reducido el riesgo de transmisión de enfermedad, aunque a expensas de las propiedades mecánicas del injerto. Xenoinjertos. Los xenoinjertos (tejido de otras especies) son tratados para removerles proteína y grasa, dejando sólo la estructura mineralizada intacta. Estos injertos son en esencia cuerpos extraños, que actúan como un esqueleto para impulsar la sustitución, más que verdaderos injertos osteógenos de hueso. Tienen poco potencial osteógeno, si es que tienen alguno, pero son útiles para llenar espacios y sujetar osteotomías abiertas. En la actualidad se han usado proteínas morfógenas de hueso (PMH) con resultados alentadores. Estos materiales estimulan el mecanismo de reparación natural. Otros materiales. Se han usado esponjas naturales de varios materiales que contienen calcio, como andamios para impulsar sustitución. Entre los más reciente para ofrecerse, para uso general, se encuentra el coral, que ha sido labrado a tamaños exactos, esterilizado y empacado, listo para su inserción: (‘cinco brazas completas tu padre apoya; De estos huesos son hechos de coral’; William Shakespeare. La tempestad, Acto I, Escena 2.)
Alargamiento de huesos Los huesos pueden alargarse en varias formas. En el pasado se ha usado una diversidad de técnicas, incluyendo desnudamiento perióstico, implantación de una sustancia extraña, alteración del riego sanguíneo,
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales simpatectomía, estimulación bioeléctrica, terapia hormonal y cirugía. Por desgracia muchas de estas técnicas no fueron confiables. El uso de hormona de crecimiento, en particular, condujo a la tragedia, pues parte de la hormona era obtenida de hipófisis humanas y estaba contaminada con el agente de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (ECJ); unos cuantos pacientes tratados en esta forma contrajeron la enfermedad. Las cirugías son más confiables. Es posible la simple división del hueso en forma de etapas de corte, con distracción subsecuente de los dos extremos del hueso y refijación a la longitud deseada, aunque sólo pueden alargarse segmentos pequeños a la vez. El segmento alargado del hueso también es más débil que el normal, y la recuperación puede ser prolongada. En el esqueleto inmaduro puede alargarse un hueso estirado la placa de crecimiento (distracción físial), lo cual se logra mediante la aplicación de un fijador externo, a través de la placa de crecimiento, distraccionando la fisis de manera lenta. El grado de alargamiento logrado es variable, y la técnica es limitada a los pacientes con una fisis abierta y potencial de crecimiento. Las complicaciones son frecuentes y a menudo impredecibles. Un método más fácil y más confiable es la callotasis. En esencia, este método consiste en cortar el hueso (corticotomía) y el estiramiento progresivo del callo que forma. En seguida de 7 a 10 días después de la corticotomía, el callo se estira a una velocidad de alrededor de 1 mm por día. La distracción se logra usando, ya sea un fijador monolateral alterno o un fijador anular (figura 9-20b). Una vez
que se ha alcanzado la longitud deseada, el fijador se pinza al hueso y se permite que éste se consolide (figura 6-20). Los pacientes pueden caminar sobre el miembro con el fijador colocado, hasta que el hueso se ha remodelado y reforzado. Siempre hay preocupación por los tejidos blandos, nervios y vasos sanguíneos mientras la distracción del hueso está en progreso. Es necesario el cuidado meticuloso de los sitios del clavo, y los pacientes deben ser preparados para un periodo de tratamiento prolongado. También debe informarle a los pacientes que no deben fumar mientras el tratamiento está en progreso, ya que fumar interfiere con la osificación.
Exostectomía Las exostosis y otros abultamientos deben resecarse, de preferencia dejando una ligera depresión en el sitio del bulto anterior, en forma tal de que el tejido fibroso que se forma en el sitio de la cirugía quede sobre la depresión. Ejemplo: resección de una exostosis en el dorso del pie.
Drenaje de infección En días pasados, la infección del hueso era un problema común, y los cirujanos ortopédicos ocupaban gran parte de su tiempo drenando abscesos y removiendo secuestros. Estas cirugías son por fotuna rara vez requeridas en la actualidad, aunque en ocasiones es necesario practicar una secuestrectomía y destapar cavidades de hueso infectadas (pág. 312). Ejemplo: trepanar osteomielitis aguda.
Figura 6-20 Rayos X de alargamiento de miembro usando callotasis.
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Capítulo | 6 |
Métodos de tratamiento
de la rodilla en el mismo miembro, los problemas son inevitables: sujete su propia cadera y rodilla en rigidez, e intente imaginar las dificultades. Ejemplo: artrodesis de la articulación interfalángica proximal del segundo dedo del pie, por dedo en martillo (pág. 440).
Cirugías en las articulaciones Las articulaciones pueden ser • Fijadas: artrodesis • Abiertas: artrotomía • Reconstruidas: artroplastia • Sujetas a escisión de la membrana sinovial: sinovectomía
Artrotomía
• Movilizadas: artrólisis
Cualquier cirugía que abre una articulación es una artrotomía, aunque el término suele aplicarse a una artrotomía exploratoria. Con la artroscopia y otras técnicas de investigación modernas, la artrotomía exploratoria rara vez se practica sola, y es de manera considerable obsoleta.
• Observadas en su interior: artroscopia • Aspiradas • Manipuladas
Artrodesis La fijación de una articulación o artrodesis, se logra removiendo las superficies articulares y sujetando juntos los extremos de los huesos, en forma tal de que se unan como una fractura. La cirugía se indica por daño o inestabilidad irreparables de una articulación, y produce un miembro sólido e indoloro que dura toda la vida, aunque la pérdida de movimiento es una grave desventaja en articulaciones grandes, como la cadera y la rodilla (figuras 6-21a, 6-22 y 6-23). El efecto de la artrodesis suele ser irreversible, aunque puede predecirse inmovilizando la articulación con un enyesado, después de lo cual el paciente puede decidir qué es preferible una articulación dolorosa que se mueva poco a un miembro indoloro que no moverá en absoluto. La artrodesis no debe practicarse cuando hay una probabilidad de que otras articulaciones adquieran rigidez. Un paciente puede arreglarse con artrodesis de una cadera, pero hacerlo con dos es en extremo difícil. Si se tiene artrodesis tanto de la cadera como
Figura 6-21 (a) Artrodesis por compresión: (b) adherencias dentro de las articulaciones pueden liberarse por artrólisis.
a
Artroplastia Cualquier cirugía que crea o reconstruye una articulación es una artroplastia. Existen varios tipos (figura 6-24). Artroplastia con escisión. La artroplastia con escisión, en la cual las superficies del hueso se remueven y se permite que el espacio entre ellas se llene con tejidos fibrosos, es la más simple, y a veces la más satisfactoria artroplastia, aunque deja una articulación inestable. Ejemplo: la artroplastia de escisión de la cadera (procedimiento de Girlestone) es un procedimiento de salvamento para el fracaso de un reemplazo total de cadera (pág. 403). Artroplastia con interposición. En vez de dejar expuestas las dos superficies óseas en una artroplastia con escisión, se coloca un material protésico u orgánico entre ellas. Se insertaba una copa o molde de acero inoxidable antes del advenimiento del reemplazo total de cadera y se practicaba una cirugía similar en la rodilla.
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
a
Ejemplo: espaciadores silásticos insertado en las articulaciones metacarpofalángicas en artritis reumatoide. Hemiartroplastia con reemplazo. Si una superficie de una articulación se reemplaza con un material artificial, como metal, la cirugía se convierte en una hemiartroplastia con reemplazo o simplemente hemiartroplastia. Ejemplo: las fracturas del cuello femoral pueden tratarse reemplazando la cabeza femoral con una prótesis de metal. Esto es satisfactorio, pero el metal duro de la prótesis puede erosionar el acetábulo. Reemplazo total de cadera. Una prótesis de metal erosionará el hueso afectado por osteomielitis, u otra enfermedad. Por esta razón, es usual reemplazar ambas superficies articulares en la osteoartritis, y practicar un reemplazo total de cadera, una de las cirugías más exitosas en ortopedia (figura 6-25). Surgen problemas si la cadera se infecta o se aflojan los componentes, en cuyo caso puede ser necesario remover el material artificial y convertir el reemplazo total de cadera en una artroplastia con escisión. Ejemplo: reemplazo total de cadera por osteoartritis (pág. 395).
Sinovectomía Puede ser necesario remover la membrana sinovial afectada por artritis reumatoide, o cualquier otra inflamación crónica. Sin membrana sinovial, la articulación desarrolla un nuevo recubrimiento que difiere de forma ligera del original. Ejemplo: sinovectomía del codo por artritis reumatoide.
Artrólisis Para que una articulación funcione de forma normal las superficies de los huesos deben estar libres y deslizarse entre sí, y la cavidad sinovial estar libres de adherencias. Si se han presentado hemorragia o infección en la rodilla, se formarán adherencias entre las dos superficies sinoviales, y entre el cartílago articular y la membrana sinovial. La sección de las adherencias restaura el movimiento de la articulación, aunque pueden reestructurarse (figura 6-21b) Ejemplo: movilización de la rodilla después de traumatismos. b Figura 6-22 Vistas anteroposterior (a) y lateral (b) de una artrodesis de la muñeca con el uso de fijación interna ASIF. La radiografía se tomó inmediatamente después de la cirugía, y el dren aún está en posición.
84
Artroscopia Las articulaciones pueden verse en su interior con un artroscopio, procedimiento invasor que suele producirse bajo anestesia general (figura 6-26).
Capítulo | 6 |
Métodos de tratamiento
Figura 6-23 Cadera con artrodesis.
a
b
c
d
Figura 6-24 Diferentes tipos de artroplastia usando la cadera como un ejemplo: (a) artroplastia con escisión; (b) Artroplastia por interposición; (c) hemiartroplastia; (d) reemplazo total de cadera.
Aspiración
Manipulación bajo anestésico
Las articulaciones pueden ser aspiradas: por ejemplo, puede extraerse líquido de ellas: 1) para aliviar tensión de una hemartrosis; 2) para obtener líquido para cultivo; 3) para remover líquido sinovial para estudio. La aspiración requiere un poco más de destreza que cualquier inyección ordinaria, pero deben tomarse precauciones de esterilización completas para prevenir una infección. La aspiración se puede realizar bajo anestesia local, siempre que se infiltren la cápsula articular, la membrana sinovial y la piel. Ejemplo: aspiración diagnóstica de un derrame articular indoloro.
Las articulaciones se pueden manipular bajo un anestésico para romper adherencias, o evaluar el movimiento. La manipulación es útil para restaurar el movimiento después de una hemartrosis o reemplazo de articulación; sin embargo, la manipulación en exceso de una articulación puede desgarrar ligamentos o romper el hueso. Ejemplo: manipulación de una articulación rígida después de una fractura.
85
Parte | 1 | Conocimientos fundamentales Reparación Los ligamentos son estructuras fuertes y complejas. Si un ligamento es apenas un milímetro demasiado largo, la articulación que controla puede ser inestable; si es un milímetro demasiado corto, el movimiento articular será restringido. Aun si el ligamento puede ser resuturado de forma adecuada, quedando con longitud y posición perfectas, las probabilidades de que el ligamento reparado tendrá el mismo ‘estiramiento’ que el original son pocas. Por esta razón, las reparaciones de ligamentos rotos no son de manera habitual exitosas. Ejemplo: reparación del ligamento cubital colateral del la primera articulación metacarpofalángica (pág. 232).
Reemplazo o reconstrucción
Figura 6-25 Rayos X posoperatorios de cadera.
Debido a la dificultad de la reparación, los ligamentos son sustituidos a veces por una tira de tendón (pág. 421) o material protésico, pero ninguno de estos procedimientos es del todo satisfactorio. Ejemplo: reconstrucción del ligamento cruzado anterior de la rodilla por inestabilidad.
Plicación y capsulorrafia Los ligamentos pueden tensarse avanzando su fijación al hueso o plegando la cápsula articular para restringir movimiento. Ejemplos: avance distal del ligamento medial de la rodilla por inestabilidad (pág. 422), la cirugía de Putti-Platt por dislocación recurrente del hombro (pág. 365); desplazamiento capsular inferior por inestabilidad glenohumeral direccional.
Cirugía en los nervios Los nervios pueden ser (figura 6-28) Figura 6-26 Artroscopia de la rodilla.
• Descomprimidos • Reparados • Liberados -neurólisis • Injertados
Cirugías en los ligamentos Los ligamentos pueden ser (Figura 6-27): • Reparados cuando se desgarran • Reemplazados o reconstruidos • Acortados -plicación o capsulorrafia
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Descompresión La cirugía practicada de manera más habitual en los nervios es la descompresión por disfunción causada por presión exterior. Ejemplo: descompresión del nervio mediano en la muñeca por síndrome del túnel del carpo (pág. 387).
Capítulo | 6 |
Métodos de tratamiento
a
b
c
d
Figura 6-27 Cirugías en los ligamentos: (a) reparación; (b) refijación; (c) reemplazo con tendón o prótesis; (d) avance de la fijación del ligamento.
Injerto a
b
c
d
Los espacios grandes en un nervio pueden reemplazarse con un injerto de cable hecho con nervios cutáneos. Estas cirugías no son confiables, aunque a veces son una alternativa a aceptar una grave incapacidad. Ejemplo: reemplazo de la cuerda superior del plexo braquial con un injerto hecho del nervio safeno externo.
Cirugías de la piel La piel puede ser Figura 6-28 Cirugía en los nervios: (a) descompresión del nervio comprimido; (b) reparación por sutura del perineuro; (c) injerto de cable de defectos grandes; (d) neurólisis. El trabamiento del nervio al hueso y otros tejidos, puede liberarse con cirugía.
Reparación Los nervios seccionados por una lesión pueden repararse (pág. 141). Ejemplo: reparación del nervio mediano en la muñeca después de una laceración.
Neurólisis Los nervios pueden quedar envueltos en tejido cicatricial denso que interfiere con su función. Ejemplo: movilización del nervio mediano o cubital después de una laceración de la muñeca.
• Reparada • Injertada • Cambiada de forma –cirugía plástica
La reparación y el injerto se tratan en el capítulo 9.
Cirugías plásticas Áreas pequeñas de la piel pueden cambiarse de forma para liberar tensión, aunque los procedimientos plásticos son mejor practicados por cirujanos plásticos. Si encuentra estos procedimientos difíciles de comprender, intente cortar los patrones de la figura 6-29 en una hoja de papel separada y mueva los colgajos para ver el efecto. Ejemplo: plastia Z por contractura de Dupuytren (pág. 88).
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Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
A C
D
C
B
B
A
D
Figura 6-29 Plastia Z. Una plastia Z puede cambiar la forma de un segmento de piel y la dirección de la contractura.
Comunicación de caso Se ilustra la forma en la cual son necesarios los diferentes servicios para el tratamiento de pacientes ortopédicos, comparando el destino de tres mujeres de 78 años de edad imaginarias, de tamaño y peso idénticos, tratadas con cirugías idénticas en el mismo día.
nica a los vecinos de la paciente aseguró que en la casa que había alimentos frescos disponibles cuando llegara a su hogar (5). La paciente fue visitada más adelante por el trabajador social en el día de su alta, y por el médico de la familia el día siguiente. La paciente descartó las muletas seis semanas después de la cirugía (6), y una semana después estaba atendiéndose a sí misma, sin asistencia.
Paciente A (figura 6-30a) Esta paciente es una mujer brillante y activa sin parientes, que se valió por sí misma antes de la cirugía, y vivía sola en una casa de un piso (1). Su cirugía estuvo exenta de acontecimientos notables, y el día siguiente, más bien contra su voluntad, se sentó fuera de la cama. Al siguiente día, de nuevo bajo protesta, comenzó a caminar con un armazón para ambular (3) y dentro de dos semanas había descartado el armazón y estaba usando muletas para los codos. Mientras estaba en el hospital, el terapeuta ocupacional se aseguró de que la paciente era capaz de lavarse y vestirse por sí sola, usar el baño y preparar una comida, usando aún muletas (4). Fueron necesarios unos cuantos accesorios simples para ayudarla a vestirse, aunque con la práctica fue capaz de hacer frente a la situación. La trabajadora social visitó a la paciente en el hospital e hizo arreglos para que después del alta, un cuidador le ayudará con los trabajos de la casa y que la comida, la llamara, en forma tal, que tuviera cuando menos una comida caliente cada día, aunque no pudiera cocinar ella misma. La enfermera de la comunidad la visitó e hizo arreglos para que el visitador de salud la llamara. El médico de familia de la paciente fue notificado de la hora y fecha del alta, y una llamada telefó-
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Paciente B (figura 6-30b) Mujer de 78 años de edad viviendo en una casa de un piso (1). Los rayos X de esta paciente fueron tan buenos, que el cirujano decidió que ella realmente no necesitaba mucha fisioterapia o terapia ocupacional. La paciente se sentía cansada después de la cirugía y su cirujano la dejó permanecer en cama por una semana completa (2). Posteriormente, pasó más y más tiempo cada día, sentada fuera de la cama. (3) hasta cerca de tres semanas después de la cirugía, cuando recibió un par de muletas y fue llevada a su casa en ambulancia al final de una tarde (4). Su hogar no tenía calefacción y el único alimento en la casa, que se había comprado antes de su cirugía, se había echado a perder. El médico de la familia y el trabajador social no sabían que estaba llegando a su casa y ninguno de sus vecinos vio el arribo de la ambulancia. La paciente fue incapaz de alimentarse por sí misma y no pudo atraer atención, ni acostarse en la cama. Al día siguiente, los vecinos notaron una luz encendida y encontraron a la paciente inconsciente en un sillón (5). Fue readmitida al hospital (6) con hipotermia y después de intensa rehabilitación en el departamento geriátrico, tuvo una excelente recuperación, aunque pudo no haber sido tan afortunada.
Capítulo | 6 |
Métodos de tratamiento
Day 1
2
1
4
Day 14
Patient A
Day 2
3
Day 21
Day 42
5
6
Figura 6-30 a Tratamiento posoperatorio -movilización temprana.
1
4
2
Day 21
5
Day 7
Day 22
3
6
Day 18
Patient B
Day 22
Figura 6-30 b Tratamiento posoperatorio -movilización tardía.
89
Parte | 1 | Conocimientos fundamentales
1
4
2
Day 49
Day 4
5
3
Day 70
Patient C
Day 11
6
Day 84
Figura 6-30 c Tratamiento posoperatorio.
Paciente C (figura 6-30c) Esta mujer de edad avanzada vivía en su vieja casa, un edificio extenso irregular que no podía atender, aún antes de romperse la cadera (1). No se había estado alimentando por sí sola de manera apropiada, y no estaba en tan buenas condiciones y tan alerta, como las otras dos pacientes. Quizá, debido a esto, no se recuperó con rapidez de los efectos de la cirugía (2). A pesar de excelente fisioterapia y terapia ocupacional, no pudo estar en tan buenas condiciones de como estaba antes del accidente y no pudo caminar con una andadera(3). El terapeuta ocupacional y la trabajadora social visitaron la casa de la paciente y discutieron el problema con su médico de familia (4). Todos estuvieron de acuerdo en que la paciente sería incapaz de volver a su hogar y se
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tomó la decisión de encontrar un alojamiento controlado por un asistente, el cual arregló la trabajadora social. La paciente visitó el hogar, le agradó la acomodación, y el asistente estuvo de acuerdo de que ella era una residente adecuada (5). La trabajadora social ayudó a la paciente a disponer de su casa, y ella, usando una andadera para caminar, fue dada de alta a su hogar controlada por un asistente (6).
Moral La única parte directa en el tratamiento de las lesiones de estas tres pacientes fue la cirugía. El médico que cree que su responsabilidad termina cuando el paciente deja la sala de cirugías no debe dedicarse a cirugía ortopédica.
Parte | 2 | Traumatismos 7
Principios del tratamiento de los traumatismos ............ 93
8
Cuidados inmediatos e incidentes mayores................. 115
9
Métodos del tratamiento de los traumatismos ........... 123
10
Lesiones de la cara, cabeza y columna vertebral ........ 145
11
Lesiones del tronco ...................................................... 167
12
Lesiones del miembro superior .................................... 185
13
Lesiones de la mano .................................................... 221
14
Lesiones del miembro inferior ..................................... 239
15
Lesiones en los deportistas.......................................... 283
Capítulo
| 7 |
Principios del tratamiento de los traumatismos Al final de este capítulo usted podrá: • Establecer un simple diagnóstico de una fractura, y podrá clasificar lesiones comunes. • Apreciar las complicaciones comunes. • Diagnosticar diferentes lesiones de las articulaciones y el daño a los tejidos blandos de las estructuras de soporte.
Fracturas Traumatismos y fracturas no son lo mismo. Cuando se rompe un miembro, todos los tejidos en su interior están lesionados. El hecho de que la lesión del hueso sea la única visible en la radiografía no la hace la más grave. Las radiografías no exhiben nervios seccionados, músculos aplastados, vasos sanguíneos rotos, o ligamentos desgarrados, más de lo que puedan decir sobre si una lesión está contaminada, cómo se produjo lo cómo se debe tratar. La gravedad de una lesión está muy nfluenciada por la violencia del impacto. Una pierna rota por un automóvil desplazándose a 95 km/h (60 millas por hora [mph]), será lesionada más grave que una rota al tropezar sobre un gato (figura 7-1). En la lesión de alta velocidad habrá daño a todos los tejidos blandos, así como al hueso, y posible lesión de los vasos sanguíneos. Los extremos del hueso estarán aplastados y desvitalizados, los nervios estirados o seccionados y los músculos aplastados. Aunque el hueso pueda unirse de manera sólida y en buena posición, en forma que sea aún más fuerte que antes de la lesión, los músculos dañados no pueden restaurarse, y los nervios seccionados nunca
serán lo mismo, con independencia de qué tan minuciosos sean reparados. Para comprender el daño de los tejidos blandos, imagine la posición del miembro en el momento del impacto, cuando los extremos de los huesos fueron separados de manera amplia (figura 7-2). Para cuando el paciente llega al hospital, los tejidos blandos se habrán retraído casi a su posición normal, y las radiografías no dan indicación del grado al cual se estiraron estos tejidos. Éste no es un concepto difícil; sin embargo, funcionarios inexpertos en víctimas de accidentes, por lo regular deciden cómo tratar a los pacientes sólo examinando las radiografías y esto puede conducir al desastre. Aun cuando la fractura se corrija de forma correcta en el departamento urgencias, las lesiones de los tejidos blandos, aún pueden perjudicar el resultado del tratamiento más fino de la fractura. Esto se olvida con facilidad cuando el paciente está sentado en la clínica de fracturas, con un miembro lesionado oculto dentro de un enyesado. Si las radiografías se ven normales, puede imaginarse que todo lo que necesita hacerse para que el miembro funcione normalmente de nuevo, es retirar el enyesado. Esto no es así.
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Parte | 2 | Trauma
Figura 7-1 Violencia de impacto. Los gatos causan menos daño que los autos.
Figura 7-2 Desplazamiento de fragmentos. Los tejidos blandos se retraen y tiran de fragmentos de hueso juntos, después del impacto. Intente imaginar cómo han sido los fragmentos y tejidos blandos en el momento del mayor desplazamiento.
Tres etapas en el tratamiento de fracturas 1. Tratar cualquier herida abierta. 2. Atender la fractura hasta que se una. 3. Movilizar las articulaciones y rehabilitar el miembro.
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Por tanto, el tratamiento de la fracturas puede dividirse en tres fases. El tratamiento temprano está dirigido a convertir heridas contaminadas en heridas limpias, y la segunda etapa en unir, juntas, las partes que se han roto, notablemente el hueso. La tercera etapa consiste en separar las partes que han
Capítulo |7| Principios del tratamiento de los traumatismos sido atrapadas juntas, aunque deben separarse, en especial los músculos y superficies articulares. No tiene caso lograr una radiografía perfecta con huesos sólidos, si los músculos no pueden operar las articulaciones. Por lo contrario, es igual de malo iniciar una rehabilitación temprana y producir músculos excelentes alrededor de una malunión; debe encontrarse un equilibrio entre estos objetivos. El enfoque correcto consiste en iniciar la movilización y fisioterapia vigorosa, tan pronto como sea seguro hacerlo, aunque elegir el momento correcto requiere experiencia.
igo a ase del cr neo Apó isis odontoides ostillas abe a radial ractura i pactada del cuello del
ur
ractura de pelvis no despla ada sca oides Dislocaciones carpales
Reconocimiento de una fractura Signos físicos de una fractura Articulaciones tarso etatarsianas
• Movimiento alterado en un miembro debido al movimiento en el sitio de la fractura. • Crepitación o rechinidos entre los extremos de los huesos. • Deformidad que puede verse o sentirse. • Contusión alrededor de la fractura.
Astr galo ractura por atiga ractura de arc a del segundo etatarsiano
Figura 7-3 Fracturas que de manera habitual escapan al diagnóstico.
• Sensación de dolor sobre el sitio de la fractura. • Dolor con los esfuerzos del miembro con flexión o compresión longitudinal. • Deterioro de la función. • Inflamación en el sitio de la fractura.
Aunque de manera ordinaria es fácil saber cuándo está roto un hueso, es fácil y sorprendente que una fractura pase inadvertida, y algunas son notorias por el número de veces que escapan al reconocimiento. Si cualquiera de los primeros dos signos está presente, hay una fractura, aunque estos signos se encuentran ausentes cuando los extremos están impactados. Las fracturas no desplazadas no causan deformidad, el magullamiento puede tardar horas en aparecer, y los pacientes inconscientes no pueden comunicar dolor o sensación de dolor. Por lo general, las siguientes fracturas pasan inadvertidas (figura 7-3): 1. Fracturas impactadas del cuello femoral. 2. Fracturas de las costillas. 3. Fracturas del cráneo, en especial de la base. 4. Fracturas faciales, en especial del cigoma. 5. Fracturas de la cabeza radial. 6. Fracturas por fatiga antes de que aparezca el callo. 7. Fracturas del escafoides. 8. Dislocaciones-fracturas del carpo, en especial del semilunar.
9. La séptima vértebra cervical. 10. Fracturas no desplazadas de la pelvis. 11. Fracturas de la apófisis odontoides. 12. Dislocaciones-fracturas de la articulación tarsometatarsiana. 13. Fractura del astrágalo.
Evolución natural de las fracturas El pasto crece sin jardineros y los huesos se unen sin cirujanos ortopédicos. Como un jardinero, el cirujano ortopédico intenta realizar la tareas de la naturaleza con más facilidad, pero nada hará a un hueso ‘unirse’ si las circunstancias no son apropiadas. Las fracturas no tratadas pueden hacer una de varias opciones. En el mejor de los casos, se unen de forma sólida en buena posición para lograr un resultado perfecto, aunque pueden ser lentas para unirse (unión retardada), fallar en unirse en su totalidad (no-unión -seudoartrosis) o unirse en posición errada (malunión –consolidación defectuosa), (figura 7-4). No existe una regla estricta y rápida para decir cómo se comportará una fractura en particular sin tratamiento pero, en general, las fracturas en el hueso esponjoso se unen sólidamente y la no-unión es rara vez un problema, aunque pueda haber una malunión. En contraste, los huesos largos son susceptibles a la nounión, en especial cuando hay un riego sanguíneo
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Parte | 2 | Trauma a
b
c
Jan Apr Feb M arch July May June Oct Aug Nov Sept Dec
Figura 7-4 (a) Malunión, (b) no-unión, (c) unión retardada.
deficiente a los extremos del hueso, como resultado de lesión excesiva del tejido blando. De manera comprensible, los pacientes son muy impacientes en saber cuánto tiempo tardará en unirse su hueso, pero las fracturas se unen de manera gradual y la pregunta ‘¿ya se ha unido la fractura? es imposible de responder. El hueso está unido sólo cuando es lo suficiente fuerte para tomar su carga normal; esto varía de un hueso a otro, aunque una buena regla general es que la mayoría de los huesos se unen en ocho semanas los huesos del miembro inferior tardan el doble, y las fracturas en niños toman la mitad de ese tiempo.
Guía muy aproximada de reparación de las fracturas Los huesos se unen en ocho semanas, en el doble del tiempo que el miembro inferior y en la mitad en los niños.
Reparación de las fracturas La reparación del hueso explica el comportamiento clínico de la unión de una fractura. Seguido después de la fractura, los extremos del hueso se frotan entre sí y causan crepitación, lo cual es muy perturbador para el paciente. Después de cerca de 14 días, el tejido fibroso ha sustituido al coágulo de sangre entre los extremos de los huesos, y la crepitación cesa, aunque la fractura permanece móvil. A la cuarta semana la fractura se vuelve ‘pegajosa’ y el movimiento es menos obvio. Durante los siguientes dos meses el hueso se vuelve sólido, aunque no siempre lo suficiente fuerte para hacer lo que se le pide, en particular si se trata de un hueso que soporta peso en el miembro inferior. Al continuar el proceso de reparación, la masa alrededor de la fractura se endurece y produce un callo fusiforme. Los pacientes se alarman a menudo por la inflamación, y piensan que tienen cáncer;
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Figura 7-5 No-unión, malunión y unión cruzada. Este paciente tenía no-unión de la tibia, malunión del peroné y unión cruzada entre los dos.
deben dárseles seguridades de que éste es un signo de buena unión de la fractura. El callo nunca desaparece por completo, aunque se hace más chico con el tiempo al disminuir la inflamación del tejido blando que lo rodea, y se produce remodelación.
Malunión El término malunión (consolidación defectuosa) se aplica a un hueso que se ha unido de manera sólida, pero en posición errada (figura 7-5). Esto suena alarmante; sin embargo, no siempre importa. Las fracturas de la clavícula casi siempre se unen con un pequeño acortamiento, y superpuestas, lo cual es sumamente aceptable y no afecta el resultado funcional, pero en fracturas en las cuales los fragmentos se separan por el tiro de una acción sin oposición de diferentes grupos musculares, el resultado funcional de la malunión es pobre.
Capítulo |7| Principios del tratamiento de los traumatismos Si la morbilidad de la cirugía para fijar y prevenir la malunión es menor que la morbilidad de la malunión en sí, entonces la cirugía vale la pena. Si no es así, es mejor dejar la malunión, más que someter al paciente a una cirugía con un resultado dudoso. Unión cruzada. La unión cruzada, en la cual dos huesos adyacentes se enlazan por hueso nuevo, es una variedad de malunión. La unión cruzada en el antebrazo traba la pronación y la supinación.
No-unión (seudoartrosis) Si el proceso de reparación falla, el hueso termina sin unirse y permanece separado. Este es un problema grave en un hueso que soporta pesos, aunque puede causar menos discapacidad en otras situaciones, como en un metacarpiano fracturado. Se observan dos tipos de no-unión: 1) hipertófica y 2) atrófica. No-unión hipertrófica. Se caracteriza por un manguito de hueso alrededor de los extremos de las fracturas que semeja, un poco a una pata de elefante (fgura 7-6a). Estas fracturas están intentando de manera desespera repararse, y pueden ayudarse realineando el miembro y previniendo el movimiento entre los extremos de hueso. La prevención de movimiento puede realizarse con fijación interna o estabilización intramedular o extramedular. No-unión atrófica. Muestra redondeo de los extremos de los huesos (figura 7-6b) a veces tan marcado que las puntas de los huesos semejan lápices, y la cavidad medular puede estar cerrada. Esto es un indicador de riego sanguíneo insuficiente en los extremos de los huesos. En algunos pacientes se forma seudoartrosis (figura 7-7). Si no hay signo de osteogénesis, el tratamiento debe dirigirse a ‘incitar su comienzo’, mediante injerto de hueso, con hueso esponjoso o médula frescos.
a b Figura 7-6 Forma de los huesos en (a) no-unión hipertrófica y (b) no-unión atrófica.
Unión retardada Una fractura con unión retardada dura más tiempo en unirse que lo normal, aunque por último lo logra. Es importante distinguir una unión retardada de una no-unión, ya que las uniones retardadas se unirán, con el tiempo y atención para corregir la inmovilización de los fragmentos de fracturas. Las no-uniones, sin embargo, pueden necesitar cirugías para permitir que los extremos de los huesos se unan. La separación de ambos tipos puede ser difícil. A menos que haya signos positivos de no-unión, como el cierre de la cavidad medular de los fragmentos, lo que hace fácil el diagnóstico, o un mejoramiento entre una radiografía y la siguiente, el diagnóstico se basa en comparar la velocidad de unión del hueso, con la velocidad normal de reparación de una fractura en la misma situación.
Clasificación de las fracturas Simples y compuestas Las fracturas pueden clasificarse en muchas formas, pero la más simple y más práctica, fue la antigua clasificación de los viejos cirujanos militares, que consideraban a todas las fracturas como simples o compuestas.
Figura 7-7 No-unión de una fractura del cuello quirúrgico del húmero. Se ha formado una seudoartrosis en el sitio de la fractura.
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Parte | 2 | Trauma es referida, a veces, como ‘compuesta desde adentro’, para distinguirla de una fractura abierta verdadera y enfatizar el riesgo potencial.
Las fracturas compuestas, en las cuales había daño de tejidos blandos y una herida abierta, se trataban con amputación inmediata, mientras que las fracturas simples, que tenían piel intacta, no se trataban así. La razón de este enfoque heroico era el azote de la infección, en especial el tétanos. Sin antibióticos, o una comprensión apropiada del tratamiento de la infección, los pacientes con heridas contaminadas morían de manera habitual y la amputación era una alternativa. Fracturas que pueden contaminarse en la actualidad se tratan, y la amputación inmediata es un asunto del pasado, aunque las bacterias anaerobias son tan mortales como siempre. Cualquier fractura por debajo de una herida contaminada debe considerarse como una fractura ‘compuesta’ en el sentido antiguo, y tratarse de forma enérgica (págs. 132 y 133)
Forma Las fracturas también pueden clasificarse de acuerdo con la forma de los fragmentos, y esto es útil para decidir el tratamiento (figura 7-9). Fracturas transversas. Son el resultado de un golpe directo o una fuerza angular pura aplicada al hueso. La forma de los extremos del hueso ayuda a las fracturas transversas a estar alineadas con más facilidad que las fracturas que no se ajustan entre sí tan de manera nítida. Fracturas oblicuas o en espiral. La mayoría de las fracturas de los huesos largos es causada por un movimiento de retorcimiento violento, a lo largo del eje longitudinal del hueso, más que a un pandeo a los lados, que causa una fractura transversa. Una luxación brusca de la pierna mientras el pie está atorado en un agujero, produce una fractura en espiral de la tibia, aun si las radiografías sugieren que la línea de fractura es oblicua. De hecho, las fracturas oblicuas son raras, y casi siempre son un artefacto radiográfico. Los fragmentos de las fracturas en espiral son más difíciles de equilibrar entre sí que el extremo cuadrado de una fractura transversa, y son muy inestables. Las espigas de hueso lesionan vasos sanguíneos, nervios o piel, y sus puntas pueden romperse por sí mismas, produciendo un fragmento triangular conocido como fragmento ‘mariposa’.
Abiertas y cerradas El tratamiento moderno de las fracturas ‘compuestas’ es tan eficaz, que ya no se aplica más este término. Aparte de esto, las fracturas con piel intacta pueden estar lejos de ser ‘simples’ de tratar, y la palabra ‘compuesta’ puede confundirse con complicada, conminuta o múltiple. ‘Simple’ y ‘compuesta’ han sido sustituidas por ‘cerrada’ y ‘abierta’, pero a veces se usa el término ‘compuesta’ para describir cómo se ha lesionado la piel (figura 7-8). Una fractura en la cual la piel ha sido penetrada por un fragmento de hueso desde el interior de la pierna,
a
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b
c
Figura 7-8 Fracturas abierta y cerrada: (a) fractura cerrada; (b) ‘compuesta desde el interior’; (c) fractura abierta con contaminación.
Capítulo |7| Principios del tratamiento de los traumatismos
ransversa
n espiral
rtebra lu bar aplastada
on inuta
ractura en ra a verde
Figura 7-9 Patrones de fractura.
Fracturas conminutas. Término aplicado a una fractura en la cual el hueso es astillado en más de dos fragmentos. Conminuta implica que el reconocimiento anatómico exacto es difícil o imposible. Las fracturas conminutas se producen con mayor frecuencia en un hueso lesionado por un traumatismo directo. Fracturas por aplastamiento. Una fractura en la cual el hueso esponjoso es aplastado o machacado, presenta un problema difícil porque no quedan fragmentos para manipular de vuelta a su posición. Si el sitio de la fractura está abierto, y la corteza del hueso restituida a su posición normal, permanece una gran cavidad y el hueso sólo se puede restaurar a su forma normal empacando el espacio con injerto de hueso, o sujetando los lados de la cavidad separados por fijación externa. Las fracturas por aplastamiento se observan de forma típica en las vértebras lumbares, meseta tibial y calcáneo. Fracturas en rama verde. Cuando una rama verde se rompe, no lo hace limpiamente, sino se dobla en forma tal una ‘corteza’ se encorva mientras la otra permanece intacta -inténtelo. Si una rama verde fracturada en esta forma se endereza, retrocede de forma ligera, aunque no se sostendrá en su posición correcta. Las fracturas de los huesos largos en los niños se comportan en la misma forma. La corteza comprimida primero se encorva para producir una fractura ‘comba’. Si la fuerza continua, la corteza bajo tensión se fracturará (figura 7-10). Debido a esta elasticidad del hueso, la reducción sólo es posible si la fractura se hace completa, o si se aplica presión en
a
b Figura 7-10 Fractura en rama verde del radio con abultamiento de la corteza dorsal y fisura de la corteza anterior.
tres puntos (pág. 127). Por fortuna, las fracturas en los niños se remodelan lo suficiente para restaurar la anatomía normal, y la deformidad de la mayor parte de las fracturas en rama verde puede aceptarse
Mecanismo de la lesión Las fracturas pueden ser causadas en varias formas (figura 7-11).
Violencia directa Los huesos pueden romperse por un golpe directo, y se observan muchos patrones. Un golpe agudo por delante de la rodilla puede estallar la rótula en muchos fragmentos pequeños, mantenidos juntos por tejido blando, como un dulce hervido roto en su envoltura (pág. 254), pero los fragmentos de tibia fracturada en un accidente de tráfico carretero, se separarán de manera amplia.
Violencia indirecta Más fracturas son causadas por violencia indirecta que por violencia directa. En este tipo de traumatismo, una lesión por retorcimiento de manera habitual no se aplicó violencia en el propio sitio de la fractura. Por tanto, las fracturas abiertas no son comunes, aunque los fragmentos de hueso pueden penetrar la piel desde el interior, haciendo que la fractura sea ‘compuesta desde el interior’.
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Parte | 2 | Trauma
d
a
b
c
Figura 7-11 Mecanismo de lesión: (a) violencia directa; (b) violencia indirecta; (c) patológica a través de un tumor; (d) fatiga.
Fracturas patológicas
Fracturas impactadas
Se producen fracturas patológicas a través de hueso alterado débil. Tumores, quistes y hueso osteoporótico son comunes de fracturas patológicas (figura 7-12).
Si el hueso esponjoso está comprimido en su eje longitudinal, los dos extremos del hueso son empujados juntos, tan con firmeza que la fractura es estable, a menos que los fragmentos se separen. En una radiografía, el hueso impactado se ve como un área de aumento en la densidad ósea -lo opuesto a una línea de fractura transradiante normal, y con facilidad inadvertida. A veces, las fracturas impactadas se desimpactan después de unos cuantos días, produciendo una deformidad molesta y un difícil problema clínico, que requiere una cuidadosa explicación al paciente.
Fracturas por fatiga Estrés por pequeños de dobleces repetidos romperán cualquier material (figura 7-13), incluyendo al hueso. El ejemplo más común es la fractura del segundo metatarsiano en adultos jóvenes que caminan distancias excesivas. De forma clásica, los reclutas militares sufrieron de esta lesión después de marchas en caminos, y la fractura aún se conoce en inglés como ‘fractura de marcha’ y en francés como ‘pie de soldado joven’. Las fracturas por fatiga también se observan en la tibia en corredores de larga distancia y de obstáculos, y en la parte interarticular de jugadores de bolos y lanzadores de jabalina.
Otros términos (figura 7-14) Fracturas no desplazadas Los fragmentos de una fractura no desplazada están en posición casi anatómica, y no se requiere manipulación reductora.
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Fracturas segmentales Las fracturas segmentales son aquellas en las cuales un hueso largo se rompe en dos sitios, creando un segmento de hueso libre, grande, que no está fijo al resto del esqueleto. El fragmento libre es difícil de sujetar sin fijación interna.
Fracturas estables Una fractura estable es aquella en la cual los dos huesos están es una posición improbable de moverse. Las fracturas estables a menudo no son desplazadas, pero algunas son estables aunque el hueso esté deformado.
Capítulo |7| Principios del tratamiento de los traumatismos
Figura 7-13 Fractura por fatiga curada a través del segundo metatarsiano –‘fractura de marcha’.
a
Fracturas complicadas Una fractura complicada es una que tiene una complicación, como infección o daño vascular. El término se usa pocas veces, pero debe distinguirse de compuesta o conminuta.
Fracturas múltiples El término se aplica cuando hay varias fracturas separadas en el mismo paciente; no debe confundirse con una fractura conminuta o compuesta.
Lesión epifisaria
b Figura 7-12 Fractura patológica (a) a través de una metástasis en el húmero; (b) de la tibia a través de hueso porótico.
La lesión a las epífisis del hueso en crecimiento puede causar una grave deformidad más adelante en la vida, si se forma un puente de huso a través del sitio de fractura y previene el crecimiento en un lado del hueso. Los siguientes cinco patrones de lesión (figura 7-15) fueron descritos por Harris y Salter: 1. Una fractura a lo largo de la línea epifisaria. 2. Separación de la epífisis con un fragmento triangular del cuerpo adherido (figura 7-16) 3. Fractura de la epífisis, parte de la cual permanece adherida al cuerpo.
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Parte | 2 | Trauma 4. Línea de fractura a través tanto de la epífisis como de la diáfisis. 5. Lesión por aplastamiento (figura 7-17). Esta lesión es difícil de reconocer en el momento de producirse, tanto de forma clínica como radiográfica. Este tipo de lesión está más por lo común asociada con paro o retardo del crecimiento más adelante. Por lo general los estudiantes tienen dificultad en describir de forma adecuada fracturas vistas en una radiografía. Como ya se mencionó, existen varios términos usados, y éstos pueden ser confusos. Podrá usted encontrar útil imaginar que está describiendo la radiografía a alguna persona en el otro extremo de una línea telefónica, y obviamente, ellos no tena
b
drán la ventaja de ver la radiografía. Por tanto, no puede señalar la fractura o el hueso, y en vez de esto, tiene un método de descripción precisa. Un método consiste en seguir los siguientes pasos: 1. Estos son los rayos X de ... (y describa qué hueso y cuál paciente) 2. Hay un .... (tipo de fractura transverso/oblicuo/ en espiral/retorcida/segmental/en rama verde, entre otras.) 3. De la .... parte del hueso (p. ej., mitad de la diáfisis de la tibia) Debe luego describir el grado de desplazamiento o de angulación del segmento distal. No será capaz de afirmar con certeza, viendo la radiografía, si la fractura es abierta o cerrada, aunque esto será fácil en apariencia cuando examine la lesión en detalle.
c
Complicaciones Como en otros sitios, las complicaciones de las fracturas y las lesiones de los tejidos blandos se pueden clasificar en dos formas: 1. Inmediatas -dentro de un plazo de unas cuantas horas. Tempranas -dentro de un plazo de unas cuantas semanas. Tardías -meses y años después. 2. Locales. Generales.
d
Complicaciones inmediatas • Hemorragia. • Lesión de las arterias.
Figura 7-14 Términos usados para describir fracturas: (a) no desplazada; (b) impactada; (c) estable; (d) fractura con complicaciones.
1
2
• Lesión de los tejidos circundantes
3
4
5
Figura 7-15 Clasificación de Harris y Salter de lesiones epifisarias; (1) deslizamiento epifisario sólo: (2) fractura a través de placa epifisaria con un fragmento triangular del cuerpo fijo a la epífisis; (3) fractura a través de la epífisis que se extiende a la placa epifisaria; (4) fractura a través de epífisis y cuerpo, cruzando la placa epifisaria; (5) obliteración de la placa epifisaria.
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Capítulo |7| Principios del tratamiento de los traumatismos
a
b
Figura 7-16 Un tipo de fractura de Harris y Salter: (a) epífisis radial inferior; (b) con la ligera variación de un abultamiento de rama verde en la corteza intacta.
Cuadro 7.1. Pérdida de sangre por fracturas comunes
Unidades (litros) pérdidas 1 a 3 (0.5 a 1.5)
2 a 4 (1 a 2.5)
3 a 5 (1.5 a 3)
Tibia
Fémur
Pelvis
Tobillo
Rodilla
Cadera
Codo
Hombro
Antebrazo
Húmero
Hemorragia
Figura 7-17 Paro del crecimiento en la parte anterior de la epífi sis tibial superior después de un traumatismo.
Los huesos son estructuras vasculares y sangran cuando se rompen. Aparte de la sangre perdida por el propio hueso, sus extremos afilados pueden lesionar el músculo circundante o los vasos sanguíneos, y puede producirse una pérdida intensa de sangre a los tejidos blandos (cuadro 7-1). El volumen normal de sangre es de cerca de 8 unidades y se producen graves problemas si se pierde más de la tercera parte de la circulación. De esto, sigue el hecho de que los pacientes con dos fémures fracturados, o pelvis fracturada, entran en choque hipovolémico, o se desangran, a menos que
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Parte | 2 | Trauma se tome una acción rápida. Es posible que un paciente sangre hasta morir por una fractura sin que una gota de sangre abandone el cuerpo.
Lesión de las arterias Las arterias lesionadas de manera más habitual en el momento de la lesión son: • La arteria meníngea media en fracturas temporoparietales del cráneo. • La arteria braquial en fracturas supracondíleas del húmero en niños. • La arteria poplítea en fracturas y dislocaciones de la rodilla. • La aorta en fracturas de la cuarta y quinta vértebras torácicas. • La arteria femoral en fracturas del fémur.
Lesión de las estructuras circundantes Pueden surgir también problemas graves por daño a estructuras vecinas: • La arteria meníngea media en fracturas temporoparietales del cráneo. • Rotura de costilla -pulmón perforado -neumotórax. • Fractura de esternón -rotura de la aorta -desangramiento. • Rotura de costillas -rotura de hígado -desangramiento. • Rotura del cuello -paraplejía con parálisis de nervio frénico (C3, 4, 5) -asfixia. • Rotura de cráneo -lesión del encéfalo. • Fractura de cara o mandíbula -obstrucción de vías respiratorias -sofocación.
Vísceras. También pueden surgir complicaciones por lesión de vísceras circundantes, y una lista completa sería interminable. Sólo pueden anticiparse complicaciones potenciales con consciencia de su posible presencia.
Complicaciones tempranas • Infección de la herida. • Embolia grasa. • Síndrome disneico agudo. • Infección del tórax. • Coagulación intravascular diseminada. • Exacerbación de enfermedad generalizada. • Síndrome de compartimiento.
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Infección de la herida La infección de la herida por fracturas abiertas puede conducir a una septicemia y tétanos, o gangrena gaseosa, por infección anaerobia.
Embolia grasa La embolia grasosa es una complicación poco común que conduce a hipoxia por insuficiencia pulmonar. La probabilidad de desarrollar un síndrome de embolia grasa no es proporcional a la gravedad de la lesión, y puede producirse muerte por una fractura transversa de la tibia en apariencia directa, con poco desplazamiento. En el examen de necropsia se encuentran los alvéolos atestados de glóbulos de grasa. Causa. Se han sugerido dos mecanismos. El más obvio es la embolización directa de glóbulos de grasa del sitio de la fractura, aunque ésta es una explicación demasiado simple. La alternativa es que los triglicéridos circulantes se dividen en glicerol y grasa, al generar muchas partículas pequeñas de grasa circulantes. Cualquiera que sea la causa, la hipoxia del síndrome de embolia grasosa es un problema grave y no hay una profilaxis eficaz. Características clínicas. Éstas son las siguientes: 1. El paciente muestra signos de hipoxia, que incluyen un cambio en el estado de ánimo, somnolencia y por último, pérdida de la consciencia. 2. Hay taquipnea. 3. Se ven petequias. Estudios clínicos, éstos revelan que: 1. El PO2 arterial es bajo. 2. Las radiografías de tórax muestran focos de consolidación (figura 7-18). 3. El recuento de plaquetas es bajo. 4. La lipasa el suero está aumentada. 5. Puede haber glóbulos de grasa en la orina. Tratamiento. Una vez establecido, el oxígeno es el soporte mayor del tratamiento, y puede requerirse ventilación asistida. Los esteroides sistémicos e intratraqueales pueden ser útiles
Síndrome disneico agudo El síndrome disneico agudo, conocido también por edema pulmonar o síndrome de sufrimiento respiratorio del adulto, puede ocurrir después da una sobrecarga ligera de líquidos y empeorar si hay algún daño en los pulmones, aspiración al pulmón o transfusión excesiva. El edema y la retención de electrólitos secundarios al traumatismo también
Capítulo |7| Principios del tratamiento de los traumatismos Síndrome de compartimiento Véase página 112.
Infección Los libros de texto del siglo XIX describen infecciones de fracturas cerradas, supuestamente por una bacteriemia, con muerte de los pacientes por septicemia. Por fortuna, esta complicación se ve rara vez en los tiempos modernos.
Complicaciones tardías • Deformidad. • Osteoartritis de articulaciones adyacentes o distantes. • Necrosis aséptica. • Condromalacia traumática. • Distrofia simpática refleja. Figura 7-18 Consolidación en placas de los pulmones en embolia grasosa.
contribuyen al síndrome de sufrimiento respiratorio del adulto, descrito en más detalle en la página 173. Tratamiento. Es por oxígeno y ventilación. ¡No hacer transfusiones con cristaloides en exceso!
Infección del tórax (neumonías) La infección del tórax puede ser mortal en el paciente anciano o en los que padecen del síndrome disneico agudo. La movilización temprana y fisioterapia torácica vigorosa, son la mejor profilaxia.
Coagulación intravascular diseminada La coagulación intravascular diseminada (CID) puede presentarse después de cualquier lesión, y se debe a la perturbación del mecanismo de coagulación. Se necesita la ayuda del hematólogo en su tratamiento, el cual requiere plasma fresco congelado, o plaquetas y heparina.
Exacerbación de enfermedad generalizada en pacientes con mala condición física La diabetes, enfermedades del tórax, insuficiencia coronaria y cualquier otro problema preexistente, pueden exacerbarse por una fractura.
Las complicaciones tardías incluyen malunión, nounión y unión retardada, que se tratan en otro lugar (págs. 96-97)
Deformidad La deformidad causada por malunión puede requerir corrección ulterior. Las deformidades angulares mayores de la quinta pueden causar cambios artríticos degenerativos en las articulaciones situadas por encima y por debajo de la fractura. Cuando se trata un hueso roto, es importante, por lo tanto, no aceptar una deformidad angular a menos que haya una posibilidad real de que la fractura se remodelará. Los pacientes menores de nueve años de edad con una deformidad cerca de la placa de crecimiento, y en el eje de un movimiento articular, pueden remodelar la fractura dentro de un periodo de –uno a dos años, aunque la remodelación en otros planos y en pacientes de mayor edad, es mucho menos satisfactoria. Las deformidades pueden corregirse con una osteotomía con fijación del hueso, o por correcciones angulares, con el uso de fijadores externos y técnicas de alargamiento de hueso (pág. 82). Estas técnicas de alargamiento de miembros también pueden usarse para corregir acortamientos como resultado de una pérdida de hueso, entre otras. Donde hay un defecto de hueso grande, o una no-unión establecida, puede crecer hueso a través del defecto para unirse con el segmento distal del hueso (transporte de hueso). Esta técnica de distracción en hueso sano, transporte de hueso normal a
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Parte | 2 | Trauma través del defecto y unión subsecuente al segmento distal, ha sido practicada usando un anillo fijador, o un armazón fijador externo convencional. La corrección angular lenta con el uso de un armazón circular, puede realinear al miembro en tres planos al mismo tiempo. Un armazón fijador externo convencional aplicado al lado de un hueso, sólo puede corregir la anomalía de rotación en dos planos, en el mejor de los casos.
Osteoartritis de articulaciones adyacentes Es mucho más probable que las superficies articulares rotas en el momento de la fractura desarrollen osteoartritis que una articulación intacta, debido al desgaste mecánico anormal de las superficies articulares ásperas.
Osteoartritis de articulaciones distantes No se necesita que la superficie de la articulación esté rota para que se desarrolle osteoartritis (figura 7-19). Si hay una malunión de la tibia, la carga excesiva será tomada, tanto por la rodilla como por el tobillo, lo cual causa cambios degenerativos tempranos. El mismo mecanismo lesiona articulaciones distantes. Si una pierna es corta después de una fractura, el paciente caminará con una inclinación hacia un lado, compensada por una curva en la columna vertebral. Esto causa un desgaste excesivo en las articulaciones de facetas del lado opuesto a la fractura y a continuación se producirá osteoartritis degenerativa.
Necrosis asépica (necrosis avascular) Si la fractura interrumpe el riego sanguíneo del hueso el hueso afectado muere, el hueso se colapsa, la articulación se destruye, y el paciente desarrolla una articulación rígida y dolorosa. De manera habitual la necrosis aséptica tarda dos años en desarrollarse, y no puede excluirse sino hasta entonces. Esto es importante si la lesión es el objeto de un litigio. Si un paciente, con un resultado excelente 12 meses después de la lesión, es asegurado de que se ha producido una excelente recuperación y cierra la demanda en esta base, quedará muy decepcionado si se desarrolla necrosis aséptica 12 meses después. La necrosis aséptica es común en huesos que derivan la mayor parte de su riego sanguíneo de la cavidad medular más que de los tejidos blandos circundantes o periostio. Tres huesos son en especial susceptibles (figura 7-20). • La cabeza femoral después de una fractura de cuello femoral. • El escafoides -el polo proximal del escafoides, porque el riego sanguíneo del escafoides entra de manera habitual a través del polo distal. • La cabeza del astrágalo, porque el riego sanguíneo entra a través del seno del tarso en el cuello el astrágalo. Si el cuello del astrágalo está roto se producirá una necrosis aséptica.
Desde el punto de vista radiográfico el hueso afectado aparece más denso que el hueso que lo rodea, por tres razones: • Colapso del hueso, que compacta el tejido calcificado en un área más pequeña.
A
• Osteoporosis por falta de uso -porque como no hay riego sanguíneo, el calcio no puede ser removido del hueso muerto, aunque el tejido circundante sufre osteoporosis por falta de uso, y es descalcificado. Esto hace que el hueso vivo parezca ser más denso en la radiografía.
B
• Depósito de calcio -las sales de calcio del líquido extracelular se depositan en el hueso muerto, como lo hacen en cualquier material muerto o extraño.
C
Figura 7-19 Complicaciones de la malunión: (A) osteoartritis de la rodilla: (B) deformidad del sitio de fractura: (C) osteoartritis del tobillo.
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Condromalacia traumática El cartílago articular puede ser lesionado por un golpe que deje al hueso intacto. El cartílago articular se reblandece y por último se desintegra. El paciente está consciente de dolor y crepitación, que pueden tardar hasta dos años en desarrollarse. Una vez establecida,
Capítulo |7| Principios del tratamiento de los traumatismos
A B
C Figura 7-20 Sitios comunes de necrosis aséptica: (A) cabeza femoral; (B) escafoides; (C) astrágalo.
es probable que la condromalacia traumática sea continuada por osteoartritis. Las lesiones de la rótula son la causa más común de condromalacia traumática.
Distrofia simpática refleja La distrofia simpática refleja es un trastorno curioso similar a la causalgia. Afecta al hueso y es posible seguir a cualquier lesión, en particular a una fractura. Las características clínicas son que la piel se siente fría, se torna azul, o cambia de color, y el miembro es doloroso. El paciente no puede mover el miembro de forma norma, y en casos graves la piel es delgada y brillante. Desde el punto de vista radiográfico hay una osteoporosis en placas (figura 7-21). El mecanismo de la distrofia simpática refleja no es claro, aunque quizá se debe a una perversión de fibras sensitivas que interpretan cambios de temperatura como un estímulo doloroso. Esta sobreactividad de los nervios simpáticos se llama atrofia de Sudeck o algodistrofia.
Lesiones de las articulaciones
Figura 7-21 Distrofia simpática refleja alrededor de la rodilla. Nótese la osteoporosis en placas en la rótula y cóndilos femorales.
Subluxación Las articulaciones que están subluxadas, o en las que el contacto entre las superficies articulares es parcial, rara vez requieren tratamiento activo, y la estabilidad normal suele retornar cuando los tejidos periarticulares se han curado. Si se presentan a continuación síntomas de inestabilidad puede ser necesario que la articulación se estabilice.
Luxación Se presentan tres grados de lesión (figura 7-22): 1. Subluxación. 2. Luxación. 3. Fractura-luxación.
Articulaciones que han sido por completo dislocadas (sin contacto entre las superficies articulares) deben tratarse más enérgicamente que las que se han subluxado. La articulación debe reducirse e inmovilizarse hasta que los tejidos blandos se han reparado, y algunas articulaciones, como la rodilla, pueden necesitar reparación abierta.
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Parte | 2 | Trauma
Figura 7-22 Tipos de lesión de una articulación: (a) subluxación; (b) luxación; (c) Fractura-luxación.
a
b
c
Complicaciones. Las luxaciones pueden ser seguidas por dislocación recurrente (luxación recurrente del hombro, pág. 365 y rótula, pág. 426), necrosis aséptica, inestabilidad crónica u osteoartritis, si las superficies articulares son lesionadas.
Fractura-luxación Las luxaciones acompañadas por una fractura alrededor de la articulación, a menudo se reparan con más solidez que una luxación simple, porque el hueso se une con mayor solidez que el ligamento, aunque el tratamiento temprano es más difícil. El fragmento de hueso puede atorarse en la articulación, o la articulación puede ser muy inestable, porque se pierde la congruencia del hueso. Tratamiento. De manera habitual implica fijación del fragmento del hueso: el tratamiento se describe en las secciones apropiadas.
a
b
c
Figura 7.23 Grados de lesión de ligamento: (a) esguince; (b) desgarro parcial; (c) rotura completa.
Los esguinces se tratan de manera sintomática, aunque la articulación se debe proteger de esfuerzos hasta que la curación es completa.
Lesiones de los ligamentos Rotura parcial Se reconocen tres grados de lesiones de los ligamentos (figura 7-23): 1. Esguince, en el cual se mantiene la estabilidad. 2. Rotura parcial, en la cual hay cierta pérdida de estabilidad, pero algunas fibras permanecen intactas. 3. Rotura completa, con pérdida tanto de estabilidad como de continuidad del ligamento.
Esguinces Un esguince es un desgarro parcial de un ligamento o cápsula articular, que no hace inestable a la articulación. El sitio del desgarro es doloroso, puede haber contusión y los signos físicos son similares a los de una fractura no desplazada.
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Los ligamentos parcialmente rotos pueden tratarse en forma conservadora, si hay certeza de que la rotura es incompleta. Puede requerirse inmovilización con un enyesado por seis meses, aunque el reposo y analgésicos suelen ser adecuados. La recurrencia es común.
Rotura completa Los ligamentos rotos no se reparan de manera sólida, aun cuando sean reparados de forma apropiada, porque el tejido cicatricial, que se forma en el sitio de la reparación, nunca es tan duro como el original. Con frecuencia se intenta la reparación quirúrgica, aunque el tratamiento conservador es igual de eficaz.
Capítulo |7| Principios del tratamiento de los traumatismos Lesiones de los tejidos blandos Vasos sanguíneos Los vasos sanguíneos pueden lesionarse en cuatro formas (figura 7-24): 1. Sección. 2. Estiramiento. 3. Espasmo. 4. Aplastamiento.
Sección completa Los vasos pueden ser seccionados por completo por objetos metálicos penetrantes o los extremos afilados de los huesos. Ésta es una causa rara de manera comparativa con la lesión vascular.
Estiramiento Si la fuerza deformante continúa después de que el hueso es roto, se estirarán los vasos sanguíneos y otros tejidos. Esto puede causar lesión de la íntima, la cual puede complicarse por coagulación intravascular, y es común cerca del codo y de la rodilla.
Espasmo Puede producirse espasmo de los vasos sanguíneos después de una lesión de la íntima, y se dice que es común en fracturas supracondíleas del húmero en niños. Pin-
tar la arteria con papaverina puede aliviar el espasmo, aunque debe tratarse cualquier daño de la íntima.
Aplastamiento La violencia directa causa lesión de la íntima y, a veces, rompe o secciona el vaso por completo.
Nervios La neurapraxia, axonotmesis y neurotmesis son bien conocidas. Las lesiones de la vida real rara vez se clasifican de forma tan definida.
Forma de lesión de los nervios • Neurapraxia -pérdida transitoria de función causada por presión exterior. Recuperación temprana. • Axonotmesis –pérdida defunción debida a una compresión más intensa, aunque sin pérdida de continuidad en la neurona. Recuperación en semanas o meses. • Neurotmesis -sección del nervio, sin continuidad nerviosa. Sin recuperación, a menos que se repare.
Como los vasos sanguíneos, los nervios pueden lesionarse por sección, estiramiento o aplastamiento, aunque las lesiones más directas al nervio implican una combinación de las tres. Sólo si el nervio es limpiamente seccionado sobre un fragmento de vidrio o metal, es razonable intentar una reparación quirúrgica precisa seguida después de
a
b
c
d
Figura 7.24 Tipos de lesión de los vasos sanguíneos: (a) sección completa: (b) estiramiento, con colgajo de la íntima; (c) espasmo; (d) daño de tejido blando a la pared.
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Parte | 2 | Trauma la lesión, debido a los problemas de la restauración (pág. 141). Los sitios comunes de lesión de los nervios periféricos se muestran en la figura 3-24.
Isquemia La isquemia también deteriora la función del nervio; la pérdida gradual de sensibilidad que afecta un miembro completo sugiere la posibilidad de isquemia. El síndrome de compartimiento o presión directa, son las causas más comunes.
Músculo El músculo puede lesionarse en cuatro formas: 1. Aplastamiento 2. Laceración. 3. Isquemia. 4. Osificación ectópica.
donde limita el movimiento de la articulación (figura 7-25); el cuádriceps es un sitio común. A veces el hueso ectópico se absorbe de manera gradual, aunque si no es así, es probable que se produzca una grave restricción del movimiento articular. El hueso puede formarse de nuevo, y su extirpación del vientre muscular rara vez es útil. También es posible que se forme hueso alrededor de las articulaciones, alejado del músculo (figura 7-26). Puede desarrollarse un cuerno de ciervo de hueso en el extremo inferior del húmero, con sus espigas enredadas de forma estrecha alrededor de vasos y nervios. El fragmento puede ser resecado y algún movimiento restaurado, aunque la cirugía es desde el punto de vista técnico difícil. Ambos tipos de osificación ectópica deben distinguirse de la miositis osificante progresiva, enfermedad de origen desconocido, en la cual muchos músculos sufren osificación, y de la osificación que se ve alrededor de las articulaciones de los miembros paralizados.
Aplastamiento El músculo aplastado por una fuerza directa se repara con tejido fibroso, el cual acorta el músculo y restringe el movimiento articular.
Laceración Los músculos seccionados de forma transversal no sostienen suturas lo bastante bien para contener la contracción muscular que tira de los bordes, apartándolos. La aponeurosis que rodea al músculo puede repararse, aunque el riesgo de síndrome de compartimiento (pág. 112) lo hace desacertado.
Isquemia El músculo es muy vascular y su riego sanguíneo es crucial. SI se deteriora el riego sanguíneo por lesión arterial, un síndrome de compartimiento, o un enyesado apretado, el músculo isquémico es reemplazado por tejido fibroso que se retrae, y tira de las articulaciones asociadas con una posición no natural. Éste es un problema real en el tratamiento de las fracturas.
Osificación ectópica La osificación en el hematoma de la fractura suele confinarse al área alrededor del hueso, donde es más útil. Sin embargo, a veces puede producirse osificación en hematomas dentro del vientre muscular,
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Figura 7.25 Osificación ectópica dentro del músculo después de una fractura.
Capítulo |7| Principios del tratamiento de los traumatismos
a
c
b
d
Figura 7.26 (a) extremo inferior del húmero inmediatamente después de fijación interna de una fractura; (b) la misma fractura ocho semanas después; (c) 12 semanas después de la fractura; (d) 12 meses después de la fractura.
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Parte | 2 | Trauma Piel La piel puede lesionarse por: • Traumatismo directo. • Estiramiento. • Desenguantamiento. • Socavando en la cirugía –debilitando
Traumatismo directo Si un miembro es golpeado lo suficientemente fuerte para romper el hueso, la piel, en el punto del impacto, es susceptible a ser lesionada. Por fortuna, las áreas de piel lesionada por un traumatismo directo son pequeñas, aunque siempre están cerca de la fractura y hacen difícil el cierre de la herida. Figura 7.27 Lesión por desenguantamiento del dedo.
Estiramiento Como otros tejidos blandos en un miembro roto, la piel se estira en el momento del impacto. La piel lesionada puede morir, aunque de manera más habitual el estiramiento produce una isquemia transitoria que conduce a la formación de ‘ampollas de fractura’. Las ampollas de fractura se forman dentro de un lapso de 48 h después de una lesión, y complican las cirugías de fijación interna, porque son una fuente potencial de infección.
Desenguantamiento Si un miembro es atrapado con firmeza y se tira de él con violencia en el momento del impacto, la piel puede pelarse hacia atrás, sobre los huesos, por una distancia considerable, quizá sobre la totalidad de la pierna o antebrazo (figura 7-27). Estas lesiones se llaman lesiones por desenguantamiento, aunque los mismos problemas pueden surgir sólo por desnudamiento de la piel de tejidos subyacentes, sin retraerse como un guante. Este tipo de desenguantamiento es común en fracturas de la tibia y el peroné. Tratamiento. La piel desenguantada está muerta y debe reemplazarse, como si fuera un injerto de piel libre. Si la piel reemplazada no sobrevive, el problema de la cobertura de piel es mejor atendido por un cirujano plástico.
Cirugía La piel que ha sobrevivido la lesión original puede dañarse en la cirugía, en especial si es desnudada de los tejidos subyacentes en un área amplia innecesaria o estirada muy tensa.
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Si la piel no se junta con facilidad, sutúrela de forma laxa, y cierre la herida con sutura primaria diferida (pág. 140).
Vísceras Órganos blandos, como el hígado, bazo, corazón, pulmones y encéfalo pueden, todos, ser dañados por un traumatismo directo; esta posibilidad nunca debe olvidarse. Las formas en las cuales las vísceras pueden lesionarse son demasiado numerosas para clasificarse.
Síndromes de compartimiento Cualquier tejido lesionado se hincha y debe tener espacio suficiente para expandirse, porque de no ser así, el tejido quedará isquémico. Los diferentes compartimientos se describen en la página 38. Un problema similar surge si los miembros o dedos son aplastados. Dedos atrapados entre rodillos, por ejemplo, serán aplastados y la piel resquebrajada (figura 7-28). Si la piel es unida de forma meticulosa con sutura sobre tejidos blandos, los tejidos blandos morirán. Es mucho mejor dejar abiertas estas heridas y elevar el miembro, para que la inflamación ceda con rapidez. Con aumento en la presión en un compartimiento aponeurótico estrecho, puede haber deterioro del drenaje venoso y, por último, oclusión de la entrega de sangre arterial. Esta alteración en la perfusión de los músculos y nervios, da como resultado muerte
Capítulo |7| Principios del tratamiento de los traumatismos Comunicación de caso Estos tres casos representan el tratamiento de este trastorno potencialmente amenazador del miembro.
Paciente A
Figura 7.28 Lesión por rodillos. La presión de los rodillos sobre el brazo puede causar lesión extensa de tejidos blandos sin fractura.
celular y, en el caso del músculo, fibrosis en la reparación. La fibrosis causa contracción del músculo.
Características clínicas Los síntomas y signos de un miembro isquémico son: • Dolor mayor de lo esperado. • Palidez del miembro, de manera habitual en focos. • El miembro está frío. • Los pulsos están ausentes. • El movimiento, en especial la extensión pasiva, es en extremo doloroso.
Tratamiento El compartimiento aponeurótico y la piel deben seccionarse en forma tal que el músculo se pueda inflamar. La herida se deja abierta hasta que la inflamación ha cedido, cuando puede cerrarse o, en su defecto, injertarse. El tratamiento de los diferentes síndromes de compartimiento se describe en los capítulos sobre las áreas afectadas.
Un motociclista de 24 años de edad estuvo implicado en un accidente de tráfico carretero, en el cual fue golpeado de lado, sufriendo una fractura transversa de la parte media de las diáfisis de la tibia y peroné. No tuvo otras lesiones y fue llevado por ambulancia al departamento de urgencias. Cuando fue visto ahí por el guardián de víctimas, se notaron, tanto en el examen clínico como en radiografías, que tenía una pierna inflamada y la obvia fractura. Como la fractura era relativamente no desplazada, se inmovilizó su pierna en un enyesado sobre la rodilla y fue admitido a la sala ortopédica, donde permaneció durante la noche. No se hicieron observaciones adicionales, y en una revista en la mañana siguiente, el personal de enfermería notó que había requerido grandes cantidades de analgésicos opioides, y estaba contorsionándose por gran dolor y molestias. En la revisión clínica fue claro que tenía dolor en extensión pasiva de los flexores plantares en el tobillo, y había comenzado a desarrollar un área de disestesia sobre la membrana interdigital, entre el dedo gordo y el segundo dedo. Se hizo un diagnóstico clínico de síndrome de compartimiento agudo; fue llevado de inmediato al quirófano y se practicó una fasciotomía lateral anterior grande. Ésta confirmó músculo necrótico en el compartimiento anterior lateral, el cual requirió extirpación. La tibia fue estabilizada de manera subsecuente, aunque por desgracia para el motociclista, había perdido la mayoría de los músculos sobre el frente de la espinilla, dando como resultado inhabilidad para dorsiflexionar el pie en lo sucesivo.
Paciente B Un varón de 55 años de edad sufrió un traumatismo menor en la parte anterior de la espinilla después de una caída. Notó dolor y molestias crecientes sobre la espinilla y, a pesar de los analgésicos, no cedió. Fue referido al departamento de accidentes y urgencias, donde fue de manera subsecuente admitido al hospital con una pierna dolorosa, inflamada. En la
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Parte | 2 | Trauma revisión médica, fue claro que estaba bajo warfarina por una anomalía cardiaca y, cuando se sometió a pruebas, la relación internacional de normalización (RIN) estuvo de manera significativa aumentada. En el examen clínico se notó que la musculatura anterior lateral estaba muy inflamada, y que tenía dolor y molestias muy intensas con flexión pasiva del tobillo. Fue vigilado de forma razonable cerca con verificaciones circulatorias y revisión de neurología distal. Esto confirmó un pulso palpable y neurología normal. La inflamación no cedió y se suspendió la anticoagulación con warfarina. Esto tomó alrededor de tres días para establecerse, y durante ese periodo el paciente continuó con dolor y disfunción significativos. Se tomó entonces la decisión de practicar una fasciotomía, la cual confirmó necrosis de los músculos como resultado de una hemorragia grande. Se resecó la gran mayoría de los músculos, dejando una debilidad de dorsiflexión del tobillo y una gran cicatriz, que requirió subsecuente corrección con cirugía plástica.
Paciente C Un jugador de rugby de 30 años de edad sufrió una lesión por retorcimiento en su pierna derecha, y fue admitido a la sala de ortopedia con una fractura en espiral del tercio medio de la tibia. Debido a la preocupación sobre la presión del compartimiento, se insertó un monitor de pre-
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sión del compartimiento, tan pronto como fue admitido, y esto confirmó una presión aumentada. En esta etapa, tenía perfusión distal y sensibilidad normal. Se tomó la decisión de operar de forma inmediata, y el hueso se estabilizó con el uso de un clavo intramedular no abocardado, y se practicó una fasciotomía amplia. En el momento del procedimiento el músculo tenía un aspecto ligeramente ‘oscuro’, aunque viable. Este paciente tuvo una buena recuperación, aunque tuvo que retornar al quirófano para cerrar de manera secundaria las cicatrices de la fasciotomía.
Moral Los síndromes de compartimiento pueden ser devastadores para el paciente. Debe haber una alta conciencia de esta situación, tanto por el personal de enfermería como por el personal médico. Estos síndromes no siempre se asocian con traumatismos de alta energía, y en los casos en los que podría haber una razón para un aumento en la presión de la presión del compartimiento (por ejemplo hemorragia), esto puede suceder con facilidad con un traumatismo relativamente trivial. El reconocimiento temprano y el tratamiento apropiado con una fasciotomía para aliviar la presión intracompartimental, evitan la necrosis muscular y, por tanto, la disfunción por tiempo prolongado.
Capítulo
| 8 |
Cuidados inmediatos y accidentes mayores Al final de este capítulo usted podrá: • Apreciar los fundamentos de la evaluación temprana sistemática del paciente traumatizado, en forma estructurada. • Ser versado en los incidentes/desastres mayores, y cómo afrontar múltiples desastres.
Tratamiento inmediato de lesiones múltiples El tratamiento de un paciente con lesiones múltiples depende de un procedimiento organizado y disciplinado. La lesión más espectacular es rara vez la más peligrosa, mientras la que pasa inadvertida puede matar al paciente. Si la rutina ‘ABC’ de abajo se sigue, los trastornos que ponen en peligro la vida se tratarán primero, y las lesiones no diagnosticadas se mantendrán en un mínimo.
Acción inmediata A -Vías respiratorias. B –Hemorragias. C –Circulación.
Verifique las vías respiratorias Unas vías respiratorias obstruidas causan la muerte muy rápido, y deben atenderse primero. La obstrucción completa de las vías respiratorias se reconoce con facilidad, pero la obstrucción parcial causa una hipoxia creciente de manera gradual, que puede pasar inadvertida hasta que la presión parcial de oxígeno (PO2) cae a concentraciones críticas, y el paciente pierde el conocimiento. Siempre verifique las vías respiratorias.
Las vías respiratorias pueden ser obstruidas por sangre, vómito, dientes o prótesis dentales rotos, inflamación de tejidos blandos alrededor de las lesiones del cuello o laringe, o fracturas faciales (figura 8-1).El primer paso en la reanimación es verificar que la boca y nariz estén despejados. También puede causarse insuficiencia respiratoria por lesiones del tórax, como neumotórax o tórax abatido, aun cuando las vías respiratorias estén abiertas. El dolor puede también inhibir la respiración, y en algunos casos presentarse insuficiencia respiratoria después de fracturas de la columna cervical por encima de C3, porque el nervio frénico (C3, 4, 5) está lesionado, aunque esta complicación es tan grave que los pacientes rara vez alcanzan a llegar al hospital. Los movimientos del tórax y la frecuencia respiratoria deben verificarse de manera regular. Puede ser necesaria la intubación endotraqueal o nasotraqueal, o aun la traqueostomía, para establecer una vía respiratoria.
Detenga la hemorragia La hemorragia se detiene mejor por presión externa aplicada con un pulgar o puño sobre el punto hemorrágico; sin embargo, puede necesitarse un torniquete para controlar la hemorragia de un miembro. Siempre que se use un torniquete, es preciso registrar con
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Parte | 2 | Trauma
1/3
2/3 3cm
Figura 8-3 Sitio de incisión de la safena. La vena safena interna está situada 3 cm por encima del maléolo medial, y a una tercera parte de la distancia entre las superficies anterior y posterior de la tibia. Figura 8-1 Obstrucción de las vías respiratorias. La lengua, piezas dentales rotas, sangre, vómito o mandíbula fracturada, pueden todas obstruir las vías respiratorias.
Restaure el volumen sanguíneo Tan pronto se establece una vía respiratoria y se controla la hemorragia, debe instalarse una vía grande para administración intravenosa. Penetrar en una vena es difícil en un paciente con un choque profundo o hipovolémico, porque los vasos estarán colapsados. SI no es posible entrar en las venas usuales del antebrazo, intente la vena cefálica o yugular externa; si tampoco es posible penetrar en ellas, haga una incisión en una vena. Es conveniente la vena safena interna a nivel del tobillo, se encuentra a 3 cm por encima de la punta del maléolo medial, y a un tercio de la distancia por detrás del borde anterior de la tibia (figura 8-3). En un departamento de urgencias bien organizado, habrá personas suficientes para realizar estas actividades de inmediato mientras se quita la ropa del paciente –es mejor quitar la ropa cortándola, en vez de tirar de ella de miembros que pueden estar fracturados. Un equipo diestro de reanimación puede establecer una vía respiratoria, detener hemorragia, quitar la ropa del paciente, y establecer una línea intravenosa, dentro de un lapso de minutos posteriores al ingreso del paciente a la unidad de reanimación.
Vigilancia y examen completo Figura 8-2 Consolidación del lóbulo superior derecho después de la inhalación de un cuerpo extraño por un paciente inconsciente.
cuidado el tiempo de aplicación, liberar el torniquete después que se ha logrado establecer el control apropiado de la hemorragia, o cada hora, para evitar gangrena. Si hay hemorragia venosa de un miembro, eleve el punto hemorrágico por encima el nivel del corazón, lo que suspenderá la hemorragia y mejorará la presión arterial.
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Cuando se han tomado estos pasos, el equipo de reanimación está en control de la situación, y pueden atenderse problemas menos inmediatos.
Cuando la acción inmediata se completa: 1. Inicie las gráficas. 2. Examine al paciente por completo. 3. Registre un ECG 4. Establezca una vía de presión venosa central (PVC) 5. Verifique de nuevo al paciente. 6. Notifique a los especialistas apropiados. 7. Clasifique la lesión.
Capítulo |8| Cuidados inmediatos y accidentes mayores Gráficas Establezca un registro de la frecuencia del pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, y signos neurológicos, incluyendo el nivel de conciencia y tamaños de las pupilas, tan pronto como sea posible.
Examen completo El paciente debe ser inspeccionado por posibles heridas, incluyendo la espalda. Si hay alguna posibilidad de lesión de la columna vertebral, el paciente debe ser ‘rodado como un tronco’, hasta que se disponga de radiografías, para minimizar el riesgo de desplazar la fractura. La columna cervical debe ser protegida en todo momento. Algunas lesiones pasarán inadvertidas si esta inspección minuciosa no se realiza de manera temprana. Es no sólo es incómodo, sino también reprensible, salvar la vida de un paciente, y encontrar, luego, que no puede trabajar a causa de un dedo mal unido, que sólo necesitaba la aplicación de algunas vueltas de cinta adhesiva para lograr un resultado perfecto. Medición de heridas. Las contusiones y laceraciones deben inspeccionarse, medirse y registrarse. Observe sobre todo la piel abdominal: las contusiones y huellas de ropa significan que se ha producido un golpe violento al abdomen, y debe sospecharse hemorragia intraabdominal. Busque también signos de magulladuras por el cinturón de seguridad. Examine cada hueso del cuerpo. Esto no tarda mucho. Los huesos superficiales, incluyendo al cráneo y clavícula, se pueden sentir con los dedos, las costillas y la pelvis ‘muellean’ (pág. 24) y los huesos largos esforzados. Los dedos de manos y pies pueden verificarse por presión longitudinal, y las áreas sospechosas con radiografías.
Registre ECG Deben aplicarse electrodos de ECG, si no se ha hecho todavía, y exhibir el ECG en un monitor.
Vía de PVC Cuando se ha producido una pérdida de sangre intensa, establezca una vía de PVC. La PVC normal es de 4 a 8 cm H2O y debe mantenerse ese nivel. En algunos centros se prefiere la presión capilar pulmonar en cuña para vigilar la restauración del volumen sanguíneo.
gia intrabdominal, puede ser aparente por primera vez en esta etapa.
Otras especialidades Cualquier lesión requiere la atención de un especialista Cirujanos maxilofaciales, cirujanos oftalmológicos, neurocirujanos, cirujanos de tórax, y cirujanos plásticos, todos pueden necesitarse, así como cirujanos generales para el tratamiento de lesiones abdominales.
Soporte de vida avanzado en traumatismos (SVAT) En la actualidad los cursos sobre soporte de vida avanzado en traumatismos son obligatorios para los entrenados quirúrgicos, y no sólo para los implicados en cuidados inmediatos. Los cursos enseñan técnicas acordadas a nivel internacional para un alto estándar, y son muy eficaces. Estos cursos asesoran el primer examen y el segundo examen. El primer examen significa atender las vías respiratorias, respiración y circulación, asegurando, al mismo tiempo, que no se produzca daño alguno en la columna vertebral. El segundo examen implica un repaso sistemático completo de todas las partes y sistemas del cuerpo.
Clasificación Se usan varios sistemas para medir la gravedad de la lesión, y dar una calificación que puede usarse para evaluar el pronóstico. Calcule las calificaciones y regístrelas.
Primeros auxilios en la escena de un accidente Existe una tendencia en los médicos, aunque en especial en los estudiantes de medicina, de intentar salvar vidas en la escena de un accidente, en lugar de atender asuntos prácticos. En la práctica, muy pocas víctimas de accidentes necesitan cuidados médicos urgentes, y los que los necesitan, requieren equipamiento que sólo se encuentra en una ambulancia o servicio de urgencias. Si usted es la primera persona en la escena de un accidente, sin persona alguna de ayuda, siga los siguientes pasos:
Examine al paciente de nuevo Para asegurarse de que no hay deterioro, examine al paciente de nuevo. La contusión pulmonar que causa insuficiencia respiratoria e hipotensión por hemorra-
Verifique las vías respiratorias Verifique las vías respiratorias y despéjelas si están obstruidas.
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Parte | 2 | Trauma Sienta el pulso Si no puede sentirse el pulso radial, intente sentir el carotídeo.
Posición de recuperación Si el paciente está inconsciente colóquelo en posición de recuperación, pero tenga un cuidado especial en la columna vertebral si hay posibilidad de una lesión vertebral. Proteja la columna cervical en todo momento.
rotas y esté prensado en el auto por el volante. El equipo de rescate tiene el equipamiento necesario para cortar los postes de las ventanillas, y remover el techo del automóvil para dar acceso al paciente (figura 8-4). El paciente puede, entonces ser asegurado a un soporte colocado detrás de la espalda, y levantado a la ambulancia de forma directa si es necesario después de su intubación y el establecimiento de una vía intravenosa (figura 8-5).
Detenga el tráfico que llega Detenga el tráfico antes de que haga colisión con el vehículo o vehículos accidentados, o el paciente, y solicite ayuda de la policía y servicios de ambulancias.
Trate al paciente Hecho esto, puede ocuparse más tiempo con el paciente. Cubra la parte de hueso expuesta con el material más limpio disponible, detenga la hemorragia, y ponga cómodo al paciente. No intente tirar de pacientes atrapados hacia fuera de sus vehículos, a menos que estén en llamas, ni inicie tratamiento definitivo, como reducción de fracturas. Confirme que los servicios de urgencias están en camino, espere por la ambulancia y explique a su personal una exposición clara de los eventos. Cuando el paciente está en la ambulancia, la tarea de quien realiza los primeros auxilios se ha completado, y no es necesario, ni conveniente, que acompañe al paciente al hospital. El personal de las ambulancias tiene una gran experiencia en tratar accidentes carreteros, y conoce muy bien su propio equipamiento y prácticas. No necesita la ayuda de una persona extraña, independiente de sus calificaciones.
Figura 8-4 Accidente de tráfico carretero.
Pacientes atrapados Si una víctima de un accidente carretero es atrapada en un auto, déjela ahí hasta que lleguen los servicios de rescate. El acceso al paciente será difícil, porque las puertas de los vehículos siniestrados suelen estar atoradas, y arrastrar a un paciente con rotura de miembros, o una columna vertebral fracturada, a través de una ventana rota, sólo se justifica si hay un riesgo de incendio. Los rescatadores suele usar guantes sólidos para proteger sus manos de laceraciones con vidrios quebrados o metal roto. Si el compartimiento del motor ha sido empujado hacia atrás, es posible que el paciente tenga piernas
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Figura 8-5 Rescate de urgencia. Un paciente inconsciente tiene una vía intravenosa, y está recibiendo oxígeno antes de ser retirado del vehículo. El techo del vehículo ha sido removido para lograr acceso.
Capítulo |8| Cuidados inmediatos y accidentes mayores Equipo de rescate médico En muchas áreas rurales, médicos generales operan servicios de rescate de accidentes, para asistir al personal de las ambulancias. El automóvil del médico general tendrá equipamiento para intubar al paciente o establecer una vía intravenosa, antes que la ambulancia llegue, y fármacos para proporcionar analgesia, mientras el paciente es retirado de los destrozos.
Desastres mayores y accidentes mayores Un desastre mayor es un evento que requiere una movilización extraordinaria de los servicios de urgencias (incendios, policía, ambulancia), y un accidente mayor, es uno que extiende los recursos de un departamento de accidentes y hospital. No todos los desastres mayores son accidentes mayores. Por ejemplo, es posible que la evacuación de familias después de una inundación no genere ni un paciente.
Procedimiento de incidente mayor Todos los departamentos de accidentes tienen planes de contingencia para afrontar un incidente mayor y realizan ejercicios de práctica regulares. Como sucede con el tratamiento de lesiones múltiples, el éxito depende de un procedimiento bien planeado y disciplinado. Los detalles precisos de las prácticas de accidentes mayores varían de área en área, aunque un plan típico sería como sigue.
Hospital designado De manera habitual la primera que tiene conocimiento de un incidente mayor es la policía. Son ellos quienes inician el procedimiento de incidente mayor y seleccionan el hospital al cual se enviarán las víctimas, conocido como el hospital designado. Aunque los criterios varían de un área a otra, es probable que 15 o más pacientes requieran tratamiento de hospital, y de manera habitual son suficientes para desencadenar el procedimiento de incidente mayor. El procedimiento de incidente mayor no puede ser instituido por miembros del público preocupados.
de registros del hospital, el personal de servicios, los técnicos del anfiteatro, el personal de seguridad, administradores y el personal de enfermería, tienen deberes específicos, y el personal médico es sólo parte del equipo.
Deberes de miembros individuales Cualquier miembro de personal que quizás esté implicado en un incidente mayor, tendrá una tarjeta de acción que lista sus deberes, y se referirá a ella cuando sea convocado a tomar parte en una catástrofe de accidente mayor (figura 8-6). Algunos de los deberes pueden ser como sigue: Controlador médico. Siempre hay un médico encargado de coordinar los servicios médicos, que de manera habitual es el consultante en accidentes y urgencias. El cirujano consultante o médico consultante en servicio, acudirá a una sala predeterminada, y creará cierto número de camas (quizá 20) para afrontar el número anticipado de víctima, dando de alta o transfiriendo pacientes en un estado satisfactorio lo suficiente para movilizarse. El director de servicios de accidentes, o cirujano ortopedista más antiguo (senior), se encarga del departamento de accidentes y asigna personal a otras
TARJETA DE ACCIÓN INSTRUCCIONES A TODO EL PERSONAL MÉDICO EN EL CASO DE UN ACCIDENTE MAYOR 1. Cuando esté avisado de un INCIDENTE MAYOR, se presentará al servicio de accidentes, y seleccionará una tarjeta de acción apropiada para su especialidad, o según sea asignada por el funcionario médico coordinador (FMC). 2. Si se han removido todas las tarjetas de acción, recibirá instrucción de su FMC. 3. Si no es requerido para deberes en ese momento, se le solicita comunicarse a las aulas adyacentes al comedor del hospital y esperar instrucciones ulteriores. LOS TELÉFONOS DEBEN MANTENERSE ABIERTOS PARA LA LLEGADA DE LLAMADAS. SE ESPERA QUE LLEVE CONSIGO ESTA TARJETA EN TODO MOMENTO.
Notificación al hospital El hospital es notificado, y los operadores del conmutador inician la rutina en el hospital, la cual implica a casi todos los departamentos. El personal
Figura 8-6 Tarjeta de acción. Una tarjeta de acción típica para personal médico que puede estar implicado con un incidente mayor. Con autorización de Cambridge Health Authority.
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Parte | 2 | Trauma áreas, aunque hasta entonces el médico senior presente está encargado. Para evitar confusión y órdenes conflictivas, el médico senior usa una bata gruesa de color brillante o, a veces, un sombrero coloreado, para identificación. Personal del quirófano. Todas las enfermeras en servicio y asistentes del departamento de cirugía acuden al quirófano y esperan instrucciones. Departamento de registros médicos. Todas las víctimas reciben un número de registro de urgencias y un conjunto de notas del caso. Se dispone de conjuntos de registros especiales, con brazaletes de identificación para fijarlos a los pacientes lesionados. En algunas áreas, el registro de los pacientes lesionados es realizado por la policía. Personal médico. Todo el personal médico disponible debe acudir de forma directa al servicio de accidentes, y ponerse bajo la dirección del médico senior. De manera habitual recibirá una tarjeta de acción apropiada a su grado. Estudiantes de medicina. Rara vez hay escasez de personal médico durante un accidente mayor, y varios individuos no entrenados, como los estudiantes de medicina, es un inconveniente real. Por favor, pregunte si hay algo que pueda hacer; sin embargo, esté preparado para hacer algo trivial, como actuar como un mensajero llevando muestras al laboratorio, o ayudando a los pacientes a moverse.
Organización en el hospital Cuando llegan los pacientes, son examinados por el personal médico y ubicados en una de las tres categorías siguientes (figura 8-7): 1. Los que requieren tratamiento inmediato y urgente. 2. Los que tienen lesiones menores o ninguna en absoluto. 3. Los que tienen lesiones graves, aunque no urgentes, que no pertenecen a ninguna de las otras categorías. Esta clasificación de categorías se conoce como triage (clasificación selección), y fue diseñada por los cirujanos militares franceses durante las guerras napoleónicas. Aunque antigua, aún es la mejor para manejar números grandes de víctimas. Se realiza mejor por los cirujanos senior.
Organización en la escena del incidente Funcionarios de control de accidentes. Los eventos que ocurren en la escena del accidente están bajo la dirección del funcionario de control de accidentes (FCA), que de manera habitual es el funcionario de policía más antiguo presente, o el
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funcionario mayor de incendios, si el incidente es un incendio. Cada servicio -incendios, policía y ambulancias- también tiene su FCA en la escena. Funcionario médico de accidentes (FMA). El FCA solicitará la presencia de un funcionario médico de accidentes (FMA) siempre que hay víctimas. Un consultante en accidentes y urgencias, o un médico general de un servicio de rescate de accidentes, si hay uno disponible, son elecciones comunes para estas tareas, porque no son necesarios en el hospital designado. El FCA se encarga de evaluar pacientes, prepararlos para su transferencia al hospital, y de cualquier tratamiento que pueda requerirse en la escena. El FMA no es responsable de la organización de los servicios de rescate, la cual permanece con el FCA. En algunas circunstancias, el FMI solicitará que se envíe un equipo quirúrgico móvil a la escena del incidente. El equipo quirúrgico móvil incluye enfermeras, y otro personal que lleva equipamiento que se mantiene listo en el departamento de accidentes para tal solicitud.
Hospitales de primera y segunda línea Es poco común que haya tantas víctimas de accidentes que el hospital designado no tenga capacidad para ellos, aunque las rutinas de los incidentes mayores incluyen la de prever esto con un hospital de ‘segunda línea’, o de reserva, nominado cuando hay más de un cierto número de pacientes (de manera habitual 30) que el anticipado. Ningún paciente es enviado al hospital de segunda línea hasta que la cuota completa ha llegado al hospital designado. En lo sucesivo, los pacientes van al hospital de segunda línea y, de ser necesario, a un hospital de tercera línea cuando está lleno. Los pacientes enviados al hospital de segunda línea suelen ser más grave lesionados que los enviados al hospital designado, porque éste recibe pacientes más con facilidad accesibles, y más con facilidad movilizados.
Cirugía militar Aunque sólo unos cuantos cirujanos están implicados en el tratamiento de lesiones de combate, los principios son importantes para el tratamiento de todas las heridas, porque gran parte de la cirugía de guerra se ocupa en el manejo de lesiones de tejidos blandos contaminadas, en jóvenes en buenas condiciones generales sin los recursos de un hospital moderno.
Capítulo |8| Cuidados inmediatos y accidentes mayores
MUERTO GRAVE
CRÍTICO
2
1
3 MENOR Figura 8-7 Tarjeta de víctimas de Cambridge. Un lado lleva un registro clínico doblado, en forma tal que el otro lado exhiba el estado del paciente en un color distintivo. La tarjeta es luego colocada en un sobre de material plástico y fijada al paciente. Con autorización de Carl Wallin Consultancy Services.
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Parte | 2 | Trauma En el campo de batalla convencional, las heridas suelen estar contaminadas con tierra, y la demora permite que haya tiempo para que se establezca una infección, sobre todo una infección anaerobia. Todas estas heridas son en potencia mortales, razón por la cual los antiguos cirujanos militares trataban las fracturas abiertas con amputación inmediata (fracturas ‘simples y compuestas, pág. 97). El transporte moderno reduce la demora del tratamiento a un mínimo y evita algunos de estos problemas. Una herida de combate suele tratarse primero por los amigos de la víctima, luego por asistentes médicos cerca del lugar de la lesión, y el paciente es luego transferido a un hospital simple, llamado am-
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bulancia de campo, alejada a unos cuantos kilómetros de distancia. Si la herida es sobre todo grave, el paciente será evacuado a un hospital base, aunque todavía habrá una demora considerable antes de que el paciente llegue a un cirujano especialista con acceso a un quirófano bien equipado. En la guerra urbana la posición es diferente. Los pacientes pueden ser vistos por un cirujano especialista en circunstancias ideales, menos de una hora después de la lesión. Con independencia de con cuanta rapidez reciba tratamiento el paciente, la base fundamental en el tratamiento de las heridas por armas de fuego es aún la escisión amplia y cierre primario retardado (pág. 141).
Capítulo
| 9 |
Métodos de tratamiento para los traumatismos Al final de este capítulo usted podrá: • Comprender y ser capaz de discutir los diversos métodos de tratamiento de los traumatismos esqueléticos. • Comprender los fundamentos de los diferentes métodos de tratamiento y las razones de su diferencia. • Ser consciente de las complicaciones de las diversas lesiones comunes y su tratamiento.
Fracturas Los principios del tratamiento de las fracturas son: 1. Reducción de la fractura 2. Inmovilización de los fragmentos de la fractura por un tiempo prolongado para permitir la unión. 3. Rehabilitación de los tejidos blandos y articulaciones.
Los métodos de reducción son: 1. Tracción. 2. Entablillados/abrazaderas. 3. Fijación externa 4. Fijación interna.
Algunas fracturas, cuando se ven no están desplazadas y, por tanto, no requieren reducción. Sin embargo, otras requerirán reducción, con el propósito de mantener los huesos en posición correcta.
Tracción La tracción de un miembro roto tira de los huesos a su alineación, como se endereza un collar de cuentas cuando se tira de cada uno de sus extremos. La contracción muscular acortará cualquier miembro, a menos que haya un hueso que sostenga sus
extremos apartados. Por tanto, la tracción debe ser lo bastante fuerte para superar el poder muscular, pero no tanto para que mantenga sus extremos separados (figura 9-1). La tracción puede aplicarse al miembro en diversas formas.
Tracción esquelética Se aplica tracción a clavos pasados a través del hueso. Aunque los clavos metálicos que penetran de forma directa a través de un miembro pueden tener un aspecto desagradable, son más cómodos que la tracción de piel, y permiten que se apliquen de manera adecuada cargas sustanciales directamente al propio hueso. Los sitios más comunes para la inserción de clavos esqueléticos son los extremos superior e inferior de la tibia, calcáneo, fémur distal o el olécranon, aunque la tracción también se puede aplicar en el cráneo, pelvis y muchos otros sitios. Existen dos tipos de clavos en uso común (figura 9-2). El clavo de Steinmann tiene una punta de trócar y lados lisos. Aunque es fácil de insertar, puede resbalarse de forma lateral después de estar en posición por una semana, o más tiempo, lo que es tanto incómodo como antihigiénico. Los clavos con rosca, como un
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Parte | 2 | Trauma
Figura 9-1 Tracción. La tracción debe ser suficiente para tirar de todos los huesos a su longitud y superar la contracción muscular local.
a b
clavo de Denham tienen rosca que se prende al hueso y previene el deslizamiento lateral. Aunque es un poco más difícil de insertar, es mejor a largo plazo.
La tracción esquelética es fácil de establecer y tratar, siempre que se ponga atención a los siguientes puntos: 1. Los clavos deben taladrarse a través el hueso con un taladro de mano o de mango en T. 2. Si el clavo se inserta usando anestesia local, la piel y el periostio deben ser infiltrados con cuidado en los puntos de entrada y salida. 3. Nunca intente martillar el clavo a través del hueso –esto no funciona y rompe el hueso. 4. Mantenga limpio el punto de entrada para evitar infección del trayecto del clavo, pero no envuelva con un vendaje alrededor del clavo, como una abrazadera; esto produce necrosis de la piel. 5. Antes de retirarlo, verifique si el clavo tiene rosca o es liso; los clavos lisos pueden retirarse con un tiro directo, aunque un clavo con rosca debe desatornillarse. 6. Si el área del clavo es dolorosa y el hueso tiene sensación de dolor a la percusión, sospeche una infección en el trayecto del clavo.
Tracción de la piel La tracción de la piel se emplea por medio de una banda adhesiva aplicada de forma directa sobre la
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Figura 9-2 Tipos de clavo para tracción: (a) clavo de Steinmann; (b) clavo de Denham con rosca que sale del cuerpo del clavo.
piel, y tiene muchos problemas prácticos. La piel situada debajo de la banda se torna húmeda, y los exantemas son comunes. El peso se aplica al hueso de forma directa través de tejidos blandos, los cuales pueden romperse si se aplica demasiado peso. El límite superior usual son 5 kg (12 lb), razón por la cual la tracción de la piel sólo es adecuada para niños, y es una medida temporal en adultos, hasta que se instituye el tratamiento definitivo.
Mecánicas de la tracción Las mecánicas de la tracción son directas. Cada fuerza tiene otra opuesta igual, y la tracción no es una excepción. La fuerza opuesta de la tracción puede aplicarse en tres formas, descritas abajo. Tracción fija con un entablillado. Es la forma más simple de tracción fija, el miembro se apoya en un entablillado, como el entablillado de Thomas, diseñado de forma original por Hugh Thomas (pág. 125), para la aplicación de tracción fija al miembro inferior, y usada de manera amplia todavía (figura 9-3). El extremo inferior del entablillado tiene forma de ‘V’ para sujetar la cuerda de tracción aplicada al miembro de paciente, ya sea para tracción de la piel o, como una medida de primeros auxilios, atando la bota del paciente al entablillado. El miembro es luego estirado con una manivela española (por lo general hecha con dos abatelenguas de madera en la actualidad) y la
Capítulo |9| Métodos de tratamiento para los traumatismos
Figura 9-4 Tracción de armazón. El peso del niño debe ser suficiente para sostener el miembro a su longitud. Puede deslizarse una mano entre las nalgas y la sábana.
a
Figura 9-3 Tracción fija con cabestrillo de Thomas usando una manivela española.
contrapresión, tomada por un anillo de cuero acolchonado en el extremo superior del entablillado, debajo de la tuberosidad isquiática. El entablillado de Thomas es ideal para transportar pacientes, es independiente, y no necesita poleas o pesas. Tracción fija usando la gravedad. El principio fundamental de este tipo de tracción es colgar al paciente por el miembro lesionado, y dejarlo traccionado hasta que el hueso se une. Un buen ejemplo de esto, es la tracción de armazón para un niño menor de tres años de edad con fractura de fémur. Los niños toleran esta posición bien de forma sorprendente durante las 2 a 3 semanas necesarias para que la fractura se una a esa edad (figura 9-4). La gravedad también puede aplicarse al miembro fijando la pierna del paciente a la pata de la cama, la cual luego se eleva, en forma tal que el paciente se deslice hacia la almohada (figura 9-5). Un principio similar es el que se usa en el enyesado cargado para fracturas del húmero, en el cual el enyesado se aplica en el antebrazo y se suspende por un collar y un manguito, que el peso combinado del brazo y el enyesado tiran del húmero a línea (figura 9-6). El
b
Figura 9-5 (a) Tracción fija –el peso del paciente proporciona tracción; (b) tracción por deslizamiento -el peso del paciente aún aplica tracción, aunque su propio peso es contrabalanceado con el peso aplicado a una cuerda que corre por la polea.
brazo debe colgar; un cabestrillo que soporta el codo previene que la tracción alcance el sitio de la fractura. Tracción por deslizamiento. Al suspender y atar los pies al extremo de la cama al paciente, se restringe la movilidad y dificulta sus cuidados. Esto puede superarse con el uso de pesas y poleas,
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Parte | 2 | Trauma En los arreglos más complicados, esto se realiza descansando la pierna sobre un entablillado de Thomas, con una pesa y polea fijas en cada esquina. Si los pesos son ajustados de manera correcta, el paciente puede levantarse casi con las puntas de los dedos, lo que hace que los cuidados sean más fáciles, y evita las úlceras por presión. Ninguno de estos pesos actúa sobre la fractura, la cual debe controlarse por la fuerza horizontal. Aunque hay muchas ventajas en los sistemas complejos de tracción equilibrada, éstos son difíciles de mantener, y con frecuencia un sistema simple es mejor. Figura 9-6 Enyesado colgante. El peso del brazo y el enyesado tira de los fragmentos del húmero a su línea.
aunque el sistema es complicado y necesita ajuste de manera regular. En su forma más simple, la tracción por deslizamiento difiere poco de la tracción fija, con excepción de que el paciente puede moverse de manera libre en la cama; sin embargo, es posible hacer arreglos más complejos. La tracción de Hamilton-Russell usa una cuerda simple para aplicar una fuerza horizontal que es el doble de la fuerza vertical, porque la cuerda, en su recorrido horizontal, corre a través de un sistema de tres poleas que da una relación de velocidad de 2. Esto significa que un peso de 1 kg ejercerá un tiro de 1 kg hacia arriba, aunque un tiro longitudinal de 2 kg (figura 9-7). Tracción equilibrada. Es incómodo dejar un miembro roto situado sobre una cama, en forma tal que los fragmentos se froten entre sí siempre que el paciente cambia de posición (figura 9-8). Puede lograrse mayor comodidad descansando el miembro sobre un entablillado que luego es suspendido, en formal de que el miembro está colocado, de hecho, en un campo sin gravedad.
Tipos de tracción • Piel o esquelética. • Fija o deslizante. • Tracción fija -puede usar entablillado o gravedad. • Tracción deslizante -puede ser equilibrada o no equilibrada.
Entablillados, cabestrillos/ abrazaderas Cualquier dispositivo que sujeta una fractura estable es un entablillado, y los que se fijan duro alrededor de un miembro son abrazaderas. Una abrazadera conservará derecho e inmóvil al miembro, aunque no puede mantenerlo en longitud; por tanto, las abrazaderas son inadecuadas para fracturas en las cuales el miembro está acortado. Para mantener el alineamiento de un hueso, el yeso se aplica no sólo alrededor de la pierna para fraguar; debe aplicarse presión sobre el enyesado mientras fragua, para que los huesos se mantengan de forma apropiada por tres puntos de presión (figura 9-9)
Resultante
X
2X
Figura 9-7 Tracción de Hamilton-Russell. La tracción longitudinal tiene una relación de velocidad de 2 y la tracción vertical tiene una relación de velocidad de 1. La fuerza resultante es 2.24 veces la masa del peso aplicado a un ángulo de 27° al horizontal.
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X
X
Capítulo |9| Métodos de tratamiento para los traumatismos
Figura 9-8 Tracción por deslizamiento equilibrada. Un peso aplica tracción longitudinal y otros se aplican a los extremos superior e inferior del miembro, en forma que éste ‘flota’ en un campo libre de gravedad.
la fractura se aflojarán al ceder la inflamación si el traumatismo subsiste y los músculos se desgastan. Debe verificarse con regularidad la posición de la fractura, y revisarse la posición. Si la fractura se desliza hay varias opciones: 1. La posición puede aceptarse (figura 9-10.) 2. La fractura puede manipularse de nuevo. 3. Puede ser necesario abandonar el tratamiento conservador.
Materiales
Figura 9-9 Presión en tres puntos. La línea de fractura está cerrada por presión en tres puntos.
En la mayor parte de todas las fracturas es necesario inmovilizar la articulación, tanto por encima como por debajo de ella.
Uso Los entablillados no proporcionan una fijación rígida. Si se aplican de forma inmediata después de
Todos los vendajes de enyesado consisten en un elemento sólido que cubre un material fibroso. La parte sólida proporciona rigidez y la parte flexible previene su agrietamiento. El concreto reforzado contiene varillas de acero por razones similares. El material de enyesado original fue desarrollado por los antiguos egipcios, de quienes se dice que trataban fracturas descansando el miembro lesionado en cajas con cieno del Nilo y paja, que se endurecía y luego se quitaba, rompiéndolo después, cuando la fractura se unía. Un cirujano árabe fue el primero en describir el uso del yeso para tratar fracturas en el año de 970 d. de C., aunque no fue sino hasta principios del siglo XX, cuando se usó el yeso de manera amplia en Europa.
Yeso mate El material para enyesado mejor conocido es el yeso mate (de Paris), un yeso de alta calidad que se obtenía de manera habitual en Montmartre. Los vendajes de yeso mate consisten en una tela fuerte de tejido abierto, recubierta con polvo de sulfato de calcio
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Figura 9-10 Pérdida de posición de la fractura: (a), (b) una fractura en espiral de la tibia en el día de la lesión; (c) la posición 10 días después. Los fragmentos se han movido; sin embargo, la posición aún es aceptable.
hemihidratado. Se usaron en un principio muselina o crinolina como la tela. Al mojarse en agua el yeso se endurece con sulfato de calcio cristalino hidratado. La reacción química implicada es exotérmica y, por tanto, el yeso se calienta al fraguarse: (CaSO4)2 H2O + 3H2O → 2(CaSO4 · 2H2O) + calor El yeso mate es ligero, comparativamente blando, poroso, por lo cual el miembro puede ‘respirar’, fácil de remover y ha tolerado la prueba del tiempo. Sus mayores desventajas son que se desintegra cuando se moja, y que se necesitan de 24 a 48 h para que se endurezca lo suficiente para soportar el peso del paciente. En la actualidad se utilizan materiales que incluyen resinas y fibra de vidrio. Son ligeros de peso y fáciles de aplicar. Por desgracia no son tan fáciles de moldear como el yeso mate, y removerlos puede ser más difícil. No obstante, los pacientes los prefieren.
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Aplicar un yeso de manera correcta requiere mucha práctica, pero los puntos siguientes son sobre todo importantes (figura 9-11). 1. Acolchonamiento. Aplique un acolchonamiento ligero, de lana o algodón blando, sobre las áreas óseas, para evitar ulceras por presión, de preferencia aplicado sobre una capa delgada de material de calceta, en forma tal que el acolchonamiento no se pliegue en el interior del enyesado y forme bordes incómodos. 2. Temperatura del agua. Mientras más caliente esté el agua más con rapidez fragua el yeso. El agua fría da más tiempo para aplicar el enyesado, por lo cual se recomienda a los principiantes. 3. Mojado. Cuando moje un vendaje de yeso, sosténgalo de forma ligera en forma que el agua penetra su centro. Sujételo bajo el agua hasta que cesen las burbujas, y luego escúrralo hasta que deje de gotear (figura 9-12). No lo exprima como a un trapo ordinario.
Capítulo |9| Métodos de tratamiento para los traumatismos 4. Aplicación. Coloque el vendaje con cuidado sobre el miembro y no lo estire (figura 9-13). 5. ‘Truco de 100 a 90’. Si una articulación debe mantenerse flexionada a 90°, flexiónela 10° más, aplique el yeso, y luego ponga al miembro en la posición correcta (figura 9-14). Esto evita las arrugas duras en el enyesado, que pueden causar úlceras por presión en el pliegue de la fisura.
Una vez que el enyesado se aplica y fija, verifique lo siguiente: 1. Bordes. Verifique que los bordes no sean muy afilados y que no presionen sobre la piel. Si esto sucede, doble los bordes, pero no los corte, porque esto afloja el enyesado y empeora el problema (figura 9-15).
6. Hendidura del enyesado. Si el enyesado se aplica poco después de la lesión, o en una cirugía, tienda el enyesado y acolchone hasta el nivel la piel, en forma tal que pueda ser extendido o retirado con rapidez en caso de inflamación del miembro.
2. Circulación. Verifique que la circulación periférica sea buena, que los dedos de pies y manos se extiendan por completo, y tengan sensibilidad, color y circulación normal. Si no es así, puede ser necesario hendir o retirar el enyesado.
Figura 9-11 Aplicación de un enyesado acolchonado. Se coloca primero material de calceta sobre el brazo, y se desenrolla de forma suave lana de yeso sobre este material.
Figura 9-12 Mojando la venda de yeso; se sostiene con suavidad el yeso bajo el agua y no se aprieta. El extremo de la venda se separa de resto del rollo.
3. Asesoría. Advierta al paciente que si el miembro está doloroso, entumido, frío o descolorido, debe buscarse ayuda de forma inmediata.
Figura 9-13 Aplicación del yeso. La venda de yeso se desenrolla suave y con cuidado alrededor el miembro.
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100º
90º
Figura 9-16 Retiro de un enyesado con una sierra eléctrica. La hoja circular oscila. El yeso se corta con movimientos de arriba a abajo en ángulos rectos al yeso.
Figura 9-14 Truco de ‘100-90’. El yeso se aplica a 100° y endereza luego a 90° para evitar presión en una articulación. a
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Figura 9-17 Retiro de un enyesado con cizallas: la punta de la cizalla se hunde sobre la piel del paciente; (b) el talón de la cizalla se hunde sobre la piel paciente; la hoja de la cizalla es paralela a la piel y el yeso se puede quitar con facilidad.
persistente para restaurar la función normal. Si esto no se hace, el paciente será decepcionado y puede perder confianza.
Cabestrillos Figura 9-15 Enyesados apretados. El borde no debe ser recortado –esto deja un borde irregular afilado. Deben usarse dobleces de yeso para facilitar el enyesado.
Retirar un enyesado también requiere cuidado: 1. Sierras. Si se usa una sierra oscilante para cortar el yeso, sólo debe ser presionada ‘hacia arriba y hacia abajo’, y nunca arrastrada a lo largo del enyesado (figura 9-16). La hoja de la sierra puede causar un rasguño desagradable si se arrastra a lo largo de la piel, y la hoja roma puede quemar. Antes de usar la sierra, pruebe la hoja sobre la piel de su propio antebrazo, lo que dará seguridades al paciente y le recordará que el instrumento es muy peligroso. 2. Cizalla. Si se usan cizallas para yeso, sobre todo en un paciente inconsciente, asegúrese de que las cizallas corten yeso únicamente y no magullen la piel (figura 9-17). Es fácil cortar la piel, en especial la de los ancianos. 3. Asesoría. Advierta al paciente que el miembro
estará rígido, y de que se necesitará mucho trabajo
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Los cabestrillos se usan para dar soporte a un brazo u hombro lesionado. Existen cuatro tipos principales (figura 9-18): Cabestrillo ancho de brazo: hecho con un vendaje triangular, este cabestrillo da soporte al antebrazo y codo, y recibe el peso del brazo. Collar y manguito. Un collar y manguito no da soporte al codo, y permite que el brazo cuelgue libre. El cabestrillo se usa para fracturas del húmero, y otras lesiones en las cuales el peso del brazo mantendrá el alineamiento. Cabestrillo alto. Un cabestrillo alto sujeta la mano bien arriba, y es útil en lesiones de la mano, pero la posición es incómoda, y hay inflamación de tejido blando en el codo. Puede producirse lesión del nervio cubital. Cabestrillo y faja. Un cabestrillo y faja, o vendaje del cuerpo, se usa debajo de la ropa. Este arreglo previene cualquier movimiento del brazo, y es útil después de cirugías del hombro.
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Figura 9-19 Enyesado de abrazadera que permite movimiento de la rodilla.
Figura 9-18 Cuatro tipos de cabestrillo: (a) vendaje simple triangular; (b) collar y manguito: (c) cabestrillo alto; (d) faja y vendaje corporal.
Abrazaderas de enyesado Las abrazaderas de enyesado se aplican muy cerca del miembro, y se fijan con bisagras para permitir movimiento de la articulación, el cual es importante para la nutrición del cartílago articular (figura 9-19). Con una abrazadera de enyesado, los pacientes son capaces de cargar un peso completo sobre los miembros lesionados, mucho más pronto que con los entablillados convencionales, aunque son difíciles de aplicar y requieren atención especial al detalle. Para el fémur, por ejemplo, el enyesado se fija de forma ajustada alrededor de la parte superior del muslo, en forma tal que la envoltura aponeurótica del músculo pueda actuar como una cámara hidráulica para mantener la longitud, las bisagras deben aplicarse con precisión, o no funcionarán.
Fijación externa Las fracturas que no pueden mantenerse reducidas en tracción o enyesado, necesitan fijarse, ya sea de manera interna o externa. No debe usarse la fijación interna si la lesión está muy contaminada, o si hay pérdida de piel, por el riesgo de infección. En su lugar debe usarse fijación externa. Una fijación externa no es más que un armazón o armadura, sujeto a clavos atornillados, fijos a
fragmentos de huesos (figura 9-20a). En su forma más simple, la fijación externa puede aplicarse por medio de una barra asegurada a clavos con el mismo cemento acrílico usado para fijar prótesis de articulaciones, pero son en la actualidad de uso general, nuevos sistemas, que incorporan articulaciones universales ingeniosas. Una técnica más antigua para la fijación externa era la incorporación de clavos en el enyesado del paciente, aunque el enyesado no apretaba los clavos lo suficientemente bien como para sostener los fragmentos en posición.
La fijación externa tiene dos gran ventajas: 1. Puede usarse en pacientes con pérdida de piel o infección. 2. La posición de los fragmentos puede ajustarse con facilidad.
Algunos tipos de fijador externo proporcionan tal fijación rígida que escudan la fractura por tensión del estrés y, de hecho, retrasan la unión. Otros diseños permiten un poco movimiento para evitar este problema llamado dinamización. Hoy en día, los ‘anillos fijadores’ se han vuelto cada vez más populares (figura 9-20b). Utilizan clavos de transfixión lisos y delgados, fijos a un anillo circular. Estos anillos pueden colocarse adyacentes a una articulación o sobre la región diafisaria del hueso. El diseño de los sistemas puede ser complejo, aunque es posible la reducción adecuada de fracturas. Son sobre todo útiles en el tratamiento
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Figura 9-21 Fijación interna de una dislocación-fractura en el tobillo, usando placa y tornillos.
Las principales indicaciones de la fijación interna son: 1. Fracturas que no pueden controlarse en ninguna otra forma. b
2. Pacientes con fracturas de más de un hueso.
Figura 9-20 (a) Fijación externa de la tibia; (b) anillo fijador externo en posición.
3. Fracturas con riego sanguíneo al miembro en riesgo, y cuyos vasos deben protegerse. 4. Fracturas intraarticulares desplazadas.
de deformidades angulares y no-uniones o maluniones (seudoartrosis).
Fijación interna Los fragmentos de hueso pueden juntarse de nuevo, y mantenerse en perfecta posición, con tornillos, placas, alambres y clavos (figura 9-21). Aunque la reducción anatómica completa es importante, no es de tanta importancia que cada fragmento se fije de manera interna; es mejor tener un miembro que pueda trabajar que una radiografía completa.
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Las desventajas de la fijación interna son: 1. El riesgo de infección en el momento de la cirugía. 2. El traumatismo adicional de la cirugía. Se necesita una amplia exposición para aplicar tornillos y clavos, lo que puede desvitalizar parte del hueso y tejidos blandos. No tiene caso reemplazar una fractura sana en posición casi perfecta con un hueso que es desde el punto de vista anatómico perfecto, aunque muerto.
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Figura 9-22 Cinco tipos de tornillos: (a) tornillo cortical; (b) tornillo esponjoso; (c) tornillo de escafoides de Herbert; (d) tornillo maleolar con extremo en punta; e) tornillo de auto espesor decreciente -note los canales en la punta.
Los siguientes dispositivos de fijación interna son de uso común.
Tornillos Los tornillos para hueso son diferentes de los tornillos para madera, y tornillos de metal. La madera es un material fibroso, y un tornillo para madera está diseñado para cortar su propia rosca, al penetrar a un agujero preparado. Como la madera es fibrosa y ligeramente blanda, el cuerpo de espesor decreciente del tornillo no rompe la madera, a menos que el agujero original sea muy pequeño. Por otra parte, un tornillo de metal no puede encontrar su propio camino a través del metal, y debe tener su rosca cortada con un taladro antes de insertarse. El hueso es diferente a la madera o metal, y se usan diferentes tipos de tornillo. Dos tipos de tornillo para hueso se usan por lo general, pero se dispone de otros para aplicaciones especiales (figura 9-22). 1. Tornillos corticales: se taladra primero un orificio en un ángulo elegido y se horada para tomar el tornillo. También se dispone de tornillos autoperforantes, pero cortan un recorrido menos preciso. 2. Tornillos esponjosos, que tienen una rosca amplia, casi como un sacacorchos y prenden hueso esponjoso blando.
Se usan tornillos para comprimir placas contra hueso, o fragmentos de hueso entre sí. Cuando se usan para mantener juntos fragmentos de hueso, el tornillo debe prender sólo el fragmento más cercano a la punta del tornillo. Si la rosca prende ambos fragmentos, los mantendrá separados en vez de presionarlos juntos. Para evitar este problema y lograr compresión, puede sobretaladrarse el fragmento más cercano al tornillo, en forma tal
que el tornillo no prenda el hueso, o puede usarse un tornillo rezagado (figura 6-16).
Placas Las placas se usan no sólo para mantener huesos en posición correcta, sino también para comprimir juntos los dos extremos del hueso. Estas placas de compresión deben aplicarse siempre en el lado de tensión de la fractura, que es aquél en el cual la deformidad pone al tejido blando bajo tensión. La compresión puede aplicarse en tres formas. 1. Primero la placa se fija a un fragmento. Los dos extremos se unen juntos, luego, con un tornillo de fijación pequeño, el segundo fragmento se fija a la placa, y se retira el tornillo de fijación. 2. Pueden aplicarse los dos tornillos más alejados de la fractura, dejando un ligero espacio entre la placa y el hueso. Al insertarse el resto de los tornillos se oblitera el espacio, y hay una ligera reducción en el efecto aumentador del estrés. 3. Pueden usarse placas de compresión dinámica (PCD). Las PCD están diseñadas en forma de que el hombro del tornillo presione contra el borde de su agujero y aplique presión en el sitio de la fractura (figura 9-23).
Se usan placas de cierre para sostener los fragmentos de hueso cercanamente juntos. Es posible que ésta no sea una fijación rígida y, en realidad puede permitir un pequeño movimiento de los extremos de los huesos. Por tanto, las fracturas pueden repararse con callo abundante. La ventaja de este tipo de placa es que el mecanismo del tornillo permite una fijación fuerte de la placa y tornillos al hueso, que puede ser sobre todo útil en las fracturas porosas de los ancianos, o en el hueso esponjoso. Placas más nuevas están diseñadas de manera específica para diferentes sitios anatómicos (p. ej., la tibia proximal, la tibia distal). Los múltiples fragmentos de hueso pueden sostenerse de forma individual a la placa. También pueden insertarse a través de pequeñas incisiones. Las desventajas de las placas son como sigue: 1. De manera habitual se necesita una amplia exposición para tener acceso a la fractura. 2. La placa puede ser tan grande que es difícil cerrar la piel sobre ella. 3. La placa es tan rígida que causa un efecto de elevador del estrés en cada extremo, donde pueden ocurrir fracturas. Esto puede reducirse, aunque no eliminarse, poniendo el extremo del tornillo a través de una corteza, en forma que haya una reducción gradual en el efecto del elevador del estrés.
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Figura 9-23 Placas de hueso. (a)-(c) Placa de compresión dinámica (PCD). Los agujeros tienen una forma tal que la superficie inferior de la cabeza presiona contra la placa y aplica compresión al sitio de la fractura. (d) Placa semitubular.
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4. La rigidez de la placa conduce a una osteoporosis por desuso del hueso subyacente. 5. Debido a los puntos 2 y 3, las placas deben retirarse del fémur y de la tibia, aunque esto signifique otra cirugía, y el riesgo de fractura en los agujeros de los tornillos, de forma inmediata después de que se remueva la placa. d
Clavos intramedulares Los clavos intramedulares son usados en fracturas no sólo para la porción media del hueso, sino también para la posición yuxtaarticular. Estos implantes han sido diseñados para permitir una función de tornillos cruzados, por la cual los tornillos sujetan la posición del hueso y previenen el acortamiento o la rotación (figura 9-24). Los clavos intramedulares tienen algunas desventajas: 1. Como la cavidad medular varía en anchura y es más estrecha en el centro del hueso, puede ser necesario abocardar con cuidado el cuerpo para producir un conducto fresado para recibir al clavo. Si no puede crearse tal conducto, el clavo puede romperse al insertarse en el hueso.
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Figura 9-24 Tipos de fijación interna: (a), (b) clavos intramedulares; clavo de compresión para fijación del cuello femoral; (d) clavo deslizante para fijación del cuello femoral.
Capítulo |9| Métodos de tratamiento para los traumatismos 3. Aunque los clavos mantienen la longitud y el alineamiento, son menos eficaces para controlar la rotación, a menos que se usen tornillos cruzados a través del clavo y el hueso.
Pueden usarse alambres para fijar fracturas en tres formas (figura 9-26):
4. Existe el riesgo de desvitalizar el hueso, exponiéndolo y abocardando la cavidad medular de cada fragmento. Por esta razón, es preferible insertar clavos intramedulares por una técnica cerrada, usando un intensificador de imagen.
1. Alambrado con banda de tensión, en el cual el alambre se aplica como un asa en el lado exterior de la fractura, en forma tal que quede bajo tensión cundo la articulación se flexione. La técnica es sobre todo útil para fracturas de la rótula y olécranon.
Clavos de cierre
2. Alambrado de cerclaje, útil en fracturas vertebrales con desplazamiento mínimo. La técnica requiere muy poca exposición quirúrgica.
Alambres
Es posible insertar un clavo intramedular y fijar los fragmentos de hueso al propio clavo (figura 9-25). Estos clavos son extremadamente útiles para fracturas segmentales, en especial del fémur, debido a que mantienen longitud y rotación, así como alineamiento. En cierta forma sirven para el mismo propósito que los fijadores externos, excepto que están incluidos en el hueso. Para reducir el daño al riego sanguíneo a lo largo de borde endóstico, se han diseñado en la actualidad clavos para insertarse sin la necesidad de abocardar el conducto. A menudo estos clavos sólidos son guiados a través de la fractura y mantenidos en posición con tornillos de cierre.
3. No hay estabilidad rotatoria.
Figura 9-25 Clavo de cierre para una fractura segmental. Los tornillos son pasados a través del hueso/ clavo arriba y debajo de la fractura, para mantener el hueso en su longitud.
Figura 9-26 Fijación de fracturas con alambre: (a) alambre de cerclaje de la tibia; (b) alambre con banda de tensión del olécranon.
3. Fijación directa. El alambre mantiene juntos los dos fragmentos como una brocheta. Los alambres tienen las siguientes desventajas: 1. El alambrado de banda de tensión puede deslizarse; los alambres se pueden romper; el alambre es palpable bajo la piel, y a veces debe removerse. 2. El alambrado de cerclaje no proporciona una fijación rígida, y el alambre puede ’estrangular’ el hueso, causando que las puntas de los fragmentos se rompan y desprendan, o aun que el hueso total se rompa de forma transversal.
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Figura 9-28 Fracturas múltiples: (a) fracturas del mismo hueso en ambos miembros; (b) fracturas de ambos huesos en un miembro; (c) fractura segmental con dos fracturas del mismo hueso. Figura 9-27 Placa de clavos. Diseño obsoleto que no era lo suficiente fuerte para aguantar el peso completo del paciente. Este clavo se dobló porque la fractura no se unió.
Placas de clavos Algunas fracturas, en particular la fractura trocantérica extracapsular del fémur, pueden tratarse con un clavo y placa. Estas fracturas se fijan por lo general más en la actualidad con un arreglo de clavo y placa que permite que el tornillo se deslice dentro de una caja conectada con la placa. El tornillo-clavo prende el fragmento proximal, y la placa se atornilla firmemente al cuerpo femoral (figura 9-27, pág. 134). El clavo se ha cambiado en la actualidad por un tornillo, que es más fácil y más preciso para insertarse.
Selección del tratamiento Seleccionar la forma adecuada para tratar una fractura no siempre es fácil. Algunas son notablemente inestables, y siempre necesitan fijarse de manera interna, pero algunas de ellas tienen tan buenos resultados con tratamiento conservador que no necesita considerarse la cirugía. La selección del tratamiento debe tomar en consideración el estado de la piel, la edad del paciente, el grado de desplazamiento de los huesos y la probabilidad de que el paciente coopere con el tratamiento.
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Las fracturas múltiples necesitan un pensamiento especial (figura 9-28). 1. Fracturas que implican ambos huesos de un miembro. Es difícil aplicar tracción de ambos huesos en el mismo miembro, y por lo común es mejor fijar ambos huesos. Si esto no es posible, fije un hueso y trate el otro de manera conservadora. 2. Fracturas del mismo hueso en ambos miembros. Éstos se tratan más con facilidad si cuando menos una fractura se fija de manera interna, en forma que pueda quedar libre para tracción. 3. Fracturas segmentales, en las cuales un hueso está roto en más de un lugar. Éstas son casi imposibles de controlar, a menos que las fracturas se fijen.
Cuando estas facturas se consideran junto con el estado de la piel, lesión de tejidos blandos asociada, y la condición física del paciente, el tratamiento de las fracturas no es tan directo y mecánico como piensan algunas personas.
Complicaciones del tratamiento Complicaciones de la tracción • Tracción excesiva. • Pérdida de posición. • Úlceras por presión. • Infección del trayecto del clavo.
Capítulo |9| Métodos de tratamiento para los traumatismos La tracción no es una ‘opción fácil’. Si los pacientes se ponen en tracción y se dejan sin atención hasta que la fractura se ha unido, de seguro habrá problemas. El establecimiento de una tracción requiere gran atención al detalle, para mantenerla se requiera aún más. En hospitales ortopédicos con muchos pacientes en tracción, por lo común hay una ‘hermana responsable’ de verificar a diario toda la tracción en el hospital, y asegurar que se eviten las complicaciones (figura 9-29).
Tracción excesiva La tracción excesiva en una fractura puede causar deterioro circulatorio, nervios estirados o lesionados, y mantener los fragmentos separados en forma de que no se unen. La cantidad de peso aplicada a una fractura debe ser ajustada con cuidado, sobre todo en los primeros diez días, en forma tal que los huesos estén el longitud adecuada, aunque no extendidos en exceso.
Pérdida de posición La posición de los huesos debe ser atendida, para asegurar que no se han deslizado o superpuestos angulados. La fractura debe examinare con radiografías (rayos X portátiles) junto a la cama del paciente, hasta que la posición del callo ha sujetado al hueso en la posición correcta.
Úlceras por presión La piel es muy vulnerable a las úlceras por presión en las áreas usuales de presión, y bajo el cabestrillo, donde el anillo o cuerdas apretados presionan al paciente (figura 9-30). Estas lesiones necesitan una observación cuidadosa.
Infección del trayecto del clavo Aunque los clavos de tracción esquelética y fijación externa suelen estar libres de problemas, puede ocurrir una infección donde el clavo pasa a través de la piel y progresar a lo largo de su trayecto. Si esto sucede la piel está dolorosa alrededor del clavo, y el hueso tendrá una sensación de dolor a la percusión suave. La infección debe tratarse limpiando la piel con cuidado y administrando antibióticos, tratamiento que debe continuarse hasta que se retira el clavo.
Complicaciones de los enyesados • Deterioro circulatorio. • Úlceras por presión. • Infección no diagnosticada de la herida. • Rigidez articular.
Deterioro circulatorio Los enyesados son cajas rígidas y los huesos no pueden expandirse dentro de ellos (figura 9-31). La inflamación en un enyesado causa un problema similar a un síndrome de compartimiento (pág. 112). El riego sanguíneo al miembro está deteriorado, a veces lo suficiente como para causar una gangrena que requiere amputación, pero con más frecuencia los vientres musculares se vuelven isquémicos y se reparan con fibrosis, lo que causa una contractura incapacitante (pág. 203). Las deformidades de los dedos de los pies (contracturas de los músculos flexor largo o extensor largo), o las deformidades de los dedos de las manos después de fracturas del antebrazo, son los ejemplos más comunes. Para evitar estas complicaciones, cada paciente con un enyesado es revisado 24 h después de su aplicación, y verificado, para asegurar que no está presente ninguno de los signos siguientes: 1. Inflamación de los dedos de las manos. 2. Pérdida de la extensión de los dedos de las manos y pies. 3. Disminución de la sensibilidad. 4. Piel fría u oscura.
Figura 9-29 Complicaciones de la tracción. Infección del trayecto del clavo, pérdida de posición; úlceras por presión.
Si cualquiera de estos signos está presente, o hay alguna duda sobre la circulación, el enyesado debe abrirse hasta la piel, o removerse por completo. No es suficiente hendir la capa exterior del enyesado: los vendajes y apósitos pueden constreñir un miembro, en especial si la sangre lo ha endurecido. Se necesita una vigilancia especial si hay hemorragia debajo del enyesado. Para determinar si le
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Figura 9-30 Es probable que la presión por una cuerda de tracción cause una úlcera por presión.
una ventana en un enyesado, ésta debe reemplazarse y vendarse en posición, con objeto de que el tejido blando subyacente no se inflame y haga protrusión a través del orificio en el enyesado.
Infección Es difícil tener certeza sobre si hay una infección debajo de un enyesado, aunque el olfato es una buena guía. No se avergüence de olfatear un enyesado, en especial si está manchado. Debe desalentarse a los pacientes de utilizar reglas y ganchos de ropa de alambre enderezados, debajo del enyesado, para rascarse la piel. Figura 9-31 Complicaciones el enyesado. Inflamación de los tejidos blandos, olor por infección, tinción con sangre sobre la piel en el pliegue de flexión.
hemorragia es continuada, dibuje alrededor del borde de la mancha con una pluma con punta de franela, y marque la línea con la fecha y hora. Si la mancha de sangre se está expandiendo, el enyesado debe retirarse.
Úlceras por presión Un punto apretado dentro de un enyesado puede causar una úlcera por presión, y cualquier área dudosa debe inspeccionarse a través de una ‘ventana’ en el enyesado, o quitándolo. Cuando se forma
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Rigidez articular El propósito de un enyesado es inmovilizar la fractura, pero las articulaciones vecinas también se inmovilizan. Algunos pacientes sienten que también deben mantener rígido el resto del miembro, lo cual puede conducir a pérdida permanente del movimiento. Debe apremiarse a los pacientes a que muevan cada articulación que no esté inmovilizada, tan vigorosamente como sea posible, sobre todo la mano y los dedos. Los pacientes con fractura de Colles, por ejemplo, tienen propensión a dejar el brazo descansando en el cabestrillo, sin usarlo, hasta que se quita el enyesado, para cuando esto suceda habrá una rigidez intensa de
Capítulo |9| Métodos de tratamiento para los traumatismos los dedos, codo y hombro que requieren muchos meses de fisioterapia para restaurar el movimiento.
Complicaciones de la fijación interna • Infección. • Necrosis de la piel. • Daño neurovascular.
Infección La infección de las fracturas abiertas ya ha sido mencionada (pág. 98). La infección de las fracturas cerradas tratadas por fijación interna es aún más grave, porque es el resultado directo del tratamiento, y quizás introducida en la cirugía. La técnica meticulosa y los antibióticos profilácticos minimizan la incidencia de infección, pero aún ocurre, y debe tratarse de manera enérgica con retiro de los implantes, si es necesario.
Rotura de la piel La exposición quirúrgica de la piel implica seccionar y movilizar piel lesionada que puede no curarse. A menudo, los implantes son voluminosos, lo que puede hacer difícil el cierre de la piel, en especial si hay inflamación de tejidos blandos. Si la herida se abre, exponiendo tanto el implante como la fractura, es probable una infección de la no-unión, complicación que puede conducir a la amputación.
Daño neurológico y vascular En algunas fracturas, su exposición puede implicar movilización o retracción de nervios y vasos. La inflamación y la hemorragia de la fractura hacen esto difícil de identificar, y vulnerable a la lesión en el momento de la cirugía
De manera ideal, las heridas de la cara deben ser suturadas por un cirujano plástico. Las heridas no deben resecarse o desbridarse, en particular las de los párpados y labios, y las laceraciones de labios, párpados y orificios nasales, deben tratarse por un cirujano experimentado. Es preciso tener especial cuidado cuando hay una posibilidad de daño en la parótida o conductos lagrimales, o del nervio facial. Todas las heridas faciales debe cerrarse tan con cuidado como sea posible, con suturas finas de 6/0 de nailon, o 5/0 de material absorbible, que se retira después de dos o tres días. Las heridas de la cara no deben cerrarse con suturas profundas de material pesado.
Tejidos aplastados Si una laceración en un dedo o miembro aplastado se sutura, las puntadas estarán bajo una gran tensión y la inflamación del tejido blando puede causar una necrosis intensa (figura 9-32). Las heridas en miembros aplastados se tratan mejor con elevación. Cuando la inflamación ha cedido, quizá después de siete a diez días, la herida puede cerrarse con suturas, si es necesario. Aunque cirujanos inexpertos o personal paramédico serán tentados a cerrar meticulosamente todas las heridas que ven, en el caso de un dedo o miembro aplastado, esto sólo puede conducir a desastre.
Desbridamiento de heridas Desbridamiento de heridas significa la escisión radical de todos los desechos, material extraño, músculo muerto y bordes muertos de la piel, para dejar una herida que está por completo libre de tejido y material extraños. No debe ser visible cosa alguna, excepto tejido vivo, sano, al concluirse este procedimiento, pero los nervios y vasos deben ser preservados.
Lesiones de los tejidos blandos Piel Cierre primario inmediato Las heridas sólo pueden cerrarse de forma directa con suturas, grapas o cinta adhesiva, si hay pérdida de piel insignificante, la herida está limpia, y los bordes se acercan con facilidad, sin tensión. Los bordes de la laceración deben juntarse limpios, en particular si la herida será visible.
Figura 9-32 Lesión extensa de tejidos blandos con desenguantamiento causada por la rueda de un camión que pasó sobre el miembro.
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Parte | 2 | Trauma Por lo común se necesita anestesia general. Es tentador cerrar la herida de una fractura abierta en el departamento de accidentes, bajo anestesia local, pero el desbridamiento completo es imposible bajo anestesia local, y nunca debe practicarse. Los accidentes de tráfico en carreteras de alta velocidad son la causa más común de heridas que necesitan desbridamiento, y el tejido contaminado por la superficie carretera es difícil de limpiar. Los extremos de los huesos raspados a lo largo del asfalto tienen cascajo y suciedad y deben ser removidos con cuidado. La piel que ha sido raspada, a lo largo de la carretera, necesita restregarse de forma escrupulosa bajo un anestésico general, para retirar todas partículas de suciedad, ya que cualquier partícula que permanezcan tatuarán la piel. Nunca cierre una herida contaminada.
Cierre de los defectos de piel Métodos para cerrar defectos de piel • Incisiones relajantes. • Injertos de piel de espesor dividido. • Injertos de espesor completo. • Piel extraña (xenoinjerto) • Colgajos libres.
La herida de una fractura compuesta debe desbridarse con meticulosidad y nunca cerrarse por sutura primaria. Cuando hay cualquier pérdida de piel, las heridas no pueden cerrarse con suturas, grapas o cinta adhesiva; en su lugar debe usarse uno de los siguientes métodos:
Incisiones relajantes
Cierre primario demorado En heridas contaminadas no es posible practicar el cierre primario inmediato, debido al riesgo de infección, y es necesario realizar un cierre primario tardío (figura 9-33). Esta es una técnica establecida, derivada de la cirugía militar, y requiere cuando menos dos cirugías. 1. La herida se desbrida con minuciosidad y se tapona de forma ligera con gasa parafinada. 2. Entre dos y cinco días después se retiran la gasa y los apósitos, y la herida se cierra con suturas.
En algunas circunstancias, una herida puede cerrarse después de hacerse una incisión relajante en otro lugar, para quitar tensión a la piel en el área de la herida.
Injertos de piel de espesor dividido Los injertos de piel de espesor dividido (grosor parcial) de áreas intactas pueden aplicarse de forma directa al defecto. Estos injertos prenden bien, pero el área injertada es de pobre calidad.
Injertos de espesor completo
Cierre secundario tardío Si el defecto es demasiado grande, o demasiado profundo, para cerrarse por sutura primaria tardía, puede requerirse un cierre secundario demorado, con un injerto dividido de piel o colgajo.
Los injertos de espesor completo producen un área de injerto flexible, pero prenden menos confiablemente y dejan una cicatriz en el sitio donante. Son mejores para defectos menores.
Colgajos de piel Colgajos de piel, músculo, fascia, o combinación de ellos, pueden movilizarse localmente, o a una distancia, y usarse para cubrir defectos grandes. La movilización de un colgajo es difícil, y es practicada mejor por cirujanos plásticos.
Piel extraña (xenoinjertos)
a
b
c
d
Figura 9-33 Sutura primaria tardía: (a) herida contaminada; (b) la lesión ha sido resecada; (c) taponamiento del herida; (d) herida cerrada.
140
La piel extraña, por ejemplo la piel de cerdo, se puede usar como un apósito biológico temporal, cuando hay una pérdida muy extensa de piel. Los xenoinjertos son desprendidos después de una a dos semanas después de su aplicación, aunque el defecto resultante suele ser limpio, y puede ser injertado de forma directa o cerrado por sutura primaria directa.
Capítulo |9| Métodos de tratamiento para los traumatismos Colgajos libres Pueden tomarse colgajos libres de piel, y sus vasos anastomosarse por microcirugía a vasos en el área denudada. Estos injertos tienen mucho éxito cundo se logra un buen riego sanguíneo, pero la cirugía es tediosa, y si el colgajo sufre necrosis, debe encontrase una solución alternativa.
Heridas por armas de fuego Las heridas por armas de fuego tienen un mal pronóstico, con una elevada incidencia de gangrena e infección anaerobia. Se ven tres tipos de lesión: 1) lesiones de baja velocidad; 2) lesiones de alta velocidad; y 3) heridas de escopeta. Las lesiones de baja velocidad son causadas por una bala pesada, desplazándose a baja velocidad, por ejemplo, la bala de una Colt 45 de armazón ‘western’, que puede derribar a un hombre de su caballo. Estos proyectiles se desplazan a cerca de 200 m/s y causan poco daño de tejido blando mientras permanezcan estables. Si la bala es inestable, y rueda a través del tejido blando, se produce más daño. Las lesiones de alta velocidad son causadas por proyectiles, como las balas de rifles, que se desplazan a alrededor de 1 000 m/s. Son más graves que las lesiones de baja velocidad, en parte porque por el material extraño en la herida, y en parte porque los proyectiles que viajan a esa velocidad no perforan un orificio limpio a través de un miembro, sino crean una cavidad detrás de ellos, que aspira tierra, ropa y otro material perjudicial al interior del miembro. La cavitación abre planos tisulares, y proporciona fácil acceso a la infección. El efecto es un tanto como el de una pequeña explosión dentro del miembro. Las lesiones por escopeta son sucias y causan daño generalizado de tejidos blandos, ropa, municiones y perdigones, son introducidas a los tejidos blandos, y se necesita practicar un desbridamiento cuidadoso. Es innecesario, y por lo común imposible, retirar todas las municiones. En la práctica civil las lesiones por escopeta están volviéndose más comunes y deben ser tratadas con desbridamiento enérgico, y sutura primaria tardía demorada, en la misma forma que las lesiones de combate. Los accidentes de tráfico carretero de alta velocidad presentan un problema diferente porque hay poco material extraño y no hay cavitación por proyectil. El cierre inmediato es posible, siempre que la herida esté meticulosamente desbridada, y todo el cascajo, suciedad y tejido blando contaminado, haya sido removido.
a
b
c
Figura 9-34 Reparación secundaria de nervio; (a) los extremos del nervio dañado son marcados; (b) los extremos del nervio son recortados a los 10 días; (c) el nervio es reparado con suturas a través del epineurio.
Una lesión por arma de fuego es diferente, nunca debe cerrarse y el desbridamiento debe ser muy escrupuloso, teniendo cuidado especial en remover fragmentos de ropa, tierra y pelusa de la herida.
Síndromes de compartimiento Los síndromes de compartimiento deben tratarse prontamente, y fueron detallados en la página 112.
Nervios Las lesiones nerviosas pueden tratarse por uno de los procedimientos siguientes (figura 9-34): • Sutura primaria inmediata. • Sutura secundaria. • Injertos de cable.
Sutura primaria inmediata Debido a la forma en la cual los nervios están lesionados (pág.42), pocas lesiones nerviosas son apropiadas para reparación inmediata. Las laceraciones con cortes limpios, como las causadas en una mano que atraviesa una ventana de vidrio, son adecuadas, y deben repararse, con cuidado tanto como sea posible, con el uso de un microscopio quirúrgico.
Sutura secundaria A menos que las condiciones sean ideales, o sea, una cortadura limpia y reciente, tratada por un cirujano experimentado en un quirófano bien equipado, las lesiones de los nervios se tratan mejor por reparación secundaria, la cual implica dos intervenciones. Al principio, la lesión se limpia y desbrida, los extremos de los nervios son identificados y marcados con una sutura para reconocimiento posterior, y la herida se cierra.
141
Parte | 2 | Trauma
Figura 9-35 Injerto de cable. El área lesionada se reseca y reemplaza con varias longitudes de un nervio menor.
En la segunda cirugía, cuando menos dos semanas después, los extremos de los nervios se identifican y ‘refrescan’, cortando y eliminando el tejido en sus puntas, y el nervio se moviliza, para dar suficiente longitud a la unión de los extremos. Se colocan luego las suturas, en el extremo del nervio, en el epineurio engrosado.
La razón de este contratiempo es lo inadecuado de la reparación del nervio (p.141). Los nervios no pueden ser reparados de manera adecuada, y es posible que el miembro pueda estar tanto entumido como paralizado. Un miembro protésico tiene más valor práctico para el paciente que un brazo insensible y paralizado, que puede ser un poco más que un pisapapeles viviente, o un miembro inferior que funciona, en el mejor de los casos, como un pilar un tanto pesado, difícil de manejar e inestable A pesar de estas observaciones sombrías, los miembros reimplantados a veces funcionan de manera eficaz y las técnicas quirúrgicas están mejorando de manera continua. Análisis de casos Estos estudios de tres casos representan diferentes métodos de tratamiento de las fracturas del cuerpo femoral.
Injerto de cable
Caso A
Los defectos largos causados por aplastamiento o desgarro, o se dejan sin tratar o se unen con un injerto de puente hecho por un nervio menos importante, como el nervio safeno o sural en la pantorrilla (figura 9-35). Los resultados no son tan buenos como una sutura primaria, pero son mejores que nada.
Un niño de cinco años de edad estaba jugando en un trampolín en el jardín cuando cayó de forma torpe, sufriendo una fractura cerrada de la parte media de la diáfisis del fémur derecho. La pierna estaba rotada externamente y el miembro estaba acortado. Fue llevado al departamento de accidentes y urgencias, donde se notó que había un suministro neurovascular distal normal; se administraron analgésicos apropiados. El paciente fue tratado por el equipo ortopédico con tracción de la piel equilibrada, y se mantuvo en el hospital por un período de tres meses. Durante ese tiempo se vigiló con radiografías la posición de la fractura, y la tracción se ajustó, de acuerdo con lo necesario, para permitir la corrección de la rotación y el acortamiento del miembro. A las tres semanas se inmovilizó el miembro del paciente en un enyesado de espiga de cadera, después de verse que había abundante callo alrededor de la fractura. El paciente fue dado de alta del hospital en muletas, sin carga de pesos.
Vasos sanguíneos Las arterias cortadas pueden restaurarse apropiadamente, pero la arrancadas o aplastadas sólo pueden repararse resecando el segmento lesionado y eliminando el espacio acortando el miembro, redirigiendo la arteria o insertando un injerto. Las venas presentan una mayor dificultad porque sus paredes son más delgadas y el flujo en su interiores tan lento que se produce coagulación.
Reimplantación de miembros Los miembros separados pueden fijarse de nuevo al cuerpo, aunque la cirugía es técnicamente difícil, y toma mucho tiempo. La reparación vascular es directa, y debe ser adecuada para que el miembro sea viable. Los tejidos blandos, incluyendo al músculo, piel y tendones, pueden ser reconstruidos, y es posible juntar los huesos por fijación interna. El miembro terminado puede verse muy parecido al original, aunque a pesar del éxito inicial, es posible que el miembro tenga que ser amputado más adelante.
142
Caso B Un motociclista de 23 años de edad estuvo implicado en un accidente de tráfico carretero de alta energía, y sufrió una fractura abierta conminuta, de la parte media de la diáfisis del fémur derecho. Al presentarse fue claro que había una herida contaminada de 10 cm en la parte lateral del muslo y, de hecho, podía verse una porción del fémur en la profundidad de la herida.
Capítulo |9| Métodos de tratamiento para los traumatismos Después de que el paciente había sido estabilizado de forma hemodinámica, fue transferido al quirófano. La herida fue minuciosamente irrigada, y todo el tejido necrótico y contaminado fue removido. Debido a la contaminación significativa en el sitio de la herida, se colocó un fijador externo a través de la fractura para estabilizar el fémur. El paciente retornó de manera subsecuente al quirófano en dos ocasiones más, cuando la herida fue de nuevo desbridada; por último se cerró después de cuatro días. El paciente eligió permanecer con el fijador externo (aunque se le ofreció un clavo intramedular), que se sostuvo en el sitio hasta que se reparó el fémur a los tres meses.
Caso C Una mujer de 76 años de edad estaba haciendo sus compras semanales, cuando se le atoró el pie derecho en una alcantarilla y cayó, torciéndose la pierna por debajo de ella al caer. Sufrió una fractura cerrada supracondílea en espiral, del fémur derecho distal. Hubo una angulación muy manifiesta, y desplazamiento de los fragmentos de la fractura. Después de la estabilización hemodinámica, y asegurar que no había otras lesiones, mientras estaba en el departamento de accidentes y urgencias, la paciente fue enviada con los cirujanos ortopedistas e intervenida esa misma tarde. La fractura femoral se fijó con el uso de una placa de cierre, que permitió la reducción de sus fragmentos y la fijación estable, usando una placa fija a la superficie lateral del fémur.
Resumen Estas tres fracturas femorales representan una práctica muy típica en la mayoría de los hospitales. Los pacientes con inmadurez esquelética son tratados a menudo de forma conservadora, debido al temor de dañar las fisis en crecimiento con cualquier cirugía. La tracción es un método aceptable, siempre que esté vigilada con cuidado, y que la posición de la fractura se mantenga mientras dura. Las fracturas abiertas necesitan ser tratadas de forma enérgica debido al riesgo de contaminación potencial e infección subsecuente. El segundo paciente fue intervenido de forma temprana, y retornó al quirófano varias veces para asegurar que todo el tejido necrótico de manera potencial había sido removido. La estabilización externa del fémur permite el control de los fragmentos de la fractura mientras se realiza el tratamiento de los tejidos blandos. Puede luego usarse la fijación definitiva con un clavo o placa. Las lesiones de baja energía en los ancianos pueden de manera habitual dar lugar a fracturas considerablemente significativas. La estabilización, en este caso, fue con una placa para mantener los fragmentos de la fractura firmemente en posición. La inmovilización por períodos prolongados en tracción, en este grupo de pacientes, está cargada de problemas potenciales y complicaciones subsecuentes. En forma similar, el uso de un fijador externo sería innecesario en una lesión cerrada de baja energía, sin contaminación de tejidos blandos.
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Capítulo
| 10 |
Lesiones de la cara, cabeza y columna vertebral Al final de este capítulo usted podrá: • Clasificar los traumatismos de la cabeza y cuello • Comprender los diferentes mecanismo de lesión de la columna vertebral • Apreciar la gravedad de las lesiones de la columna vertebral y decidir sobre el grado de inestabilidad
Lesiones faciales Las lesiones faciales son complejas, peligrosas y son tratadas mejor por los cirujanos maxilofaciales o plásticos, aunque deben primero reconocerse en el departamento urgencias.
Nariz Las fracturas de los cartílagos nasales y del hueso nasal son comunes, y dejan una deformidad si no se tratan de manera correcta. Existen varios tipos diferentes de fracturas, y no todas las ‘narices rotas’ son lo mismo (figura 10-1). Si se sospecha una fractura nasal, sujete con suavidad la nariz del paciente y muévala ligeramente. El dolor o movimiento anormal indican una fractura.
Tratamiento El tratamiento depende del patrón de la fractura. Las dislocaciones o fracturas desplazadas de los huesos nasales deben ser restablecidas en forma precisa. Si ha de evitarse una deformidad, el tratamiento es efectuado mejor por cirujanos faciales, ORL o plásticos.
Arco cigomático El arco cigomático puede fracturarse por un golpe directo a la cara, y la lesión muy a menudo pasa inadvertida por la inflamación de tejidos blandos. Puede identificarse un arco cigomático deprimido (figura 10-2) inspeccionando la cara del paciente desde arriba, teniendo presente que casi todas las caras son asimétricas y por palpación. Sin tratamiento, una factura del arco cigomático deja una región malar aplanada, una depresión en el piso de la órbita, que puede dar lugar a diplopía y lesión del nervio infraorbitario. Siempre busque una fractura del arco cigomático cuando hay una contusión en el pómulo o una hemorragia subconjuntival lateral.
Tratamiento Una vez diagnosticada, el fragmento necesita restablecerse, y a veces fijación con alambres o fijación externa.
Fracturas orbitarias Las fracturas orbitarias son difíciles de reconocer, aunque deben sospecharse cuando se ha producido
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Parte | 2 | Trauma Mandíbula
Figura 10-1 Seis tipos de fractura nasal. Cada una requiere diferente tratamiento y tiene un pronóstico diferente.
Pueden presentarse dislocaciones de la articulación temporomaxilar después de traumatismos directos o indirectos. Por lo común las dislocaciones se reducen con facilidad, aunque sólo si la mandíbula está intacta. La mandíbula puede fracturarse a través de su cuello, cuerpo, sínfisis o ramas (figura 10-3), y la fractura se puede reconocer por sensación de dolor cuando la mandíbula se palpa u oprime con suavidad, y por una oclusión dental desordenada. Las fracturas de la mandíbula se presentan muy a menudo durante una riña, a veces después de beber y los ebrios agresivos pocas veces dejan que sus mandíbulas sean palpadas, por lo que la fractura puede pasar inadvertida. Las radiografías son esenciales cuando se sospecha una mandíbula fracturada (figura 10-4). La inflamación de los tejidos blandos alrededor de una mandíbula fracturada puede obstruir las vías respiratorias, lo que es sobre todo grave si el paciente vomita, y tiene lapsos de inconsciencia, los cuales se presentan a menudo en los pacientes ebrios.
Tratamiento Los cirujanos maxilofaciales suelen ser responsables del tratamiento de estas fracturas, las cuales requieren fijación interna, alambrado interdental (figura 10-5) o tratamiento dental.
Maxilares superiores Clasificación de Le Fort de las fracturas de los maxilares superiores Las fracturas de los maxilares superiores fueron divididas en tres tipos principales por Le Fort, cirujano francés de principios del siglo XX, quién rompió las caras de cadáveres con un garrote para estudiar las líneas de fractura. Su clasificación es como sigue (figura 10-6):
Figura 10-2 Arco cigomático deprimido con un seno maxilar opaco.
un traumatismo directo a la órbita o al ojo. Una fractura con estallamiento, en la cual los músculos de los ojos pueden atraparse en la fractura del piso de la órbita, es sobre todo grave. La diplopía y la posición anormal del ojo deben conducir al diagnóstico.
Tratamiento El tratamiento debe ser realizado por cirujanos faciales.
146
• Le Fort 1 –a través de los maxilares superiores, dejando la nariz y órbitas intactos. • Le Fort 2 –a través de los maxilares superiores al interior de las órbitas y de la nariz, dejando móvil la tercera parte de la cara. • Le Fort 3 –a través de la pared lateral de la órbita y de la nariz.
Todas las fracturas de los maxilares superiores requieren atención urgente porque el tercio medio de la cara puede ser inestable y caer hacia atrás, obstruyendo la vía respiratoria. Se puede necesitar una traqueostomía. Como por definición las fracturas de la cara son fracturas de la cabeza, muy a menudo se ven en
Capítulo |10| Lesiones de la cara, cabeza y columna vertebral
Figura 10-3 Fracturas de la mandíbula. (a) fracturas desplazadas de la rama, cuerpo y cuello; (b) fractura desplazada con diente impactado.
a
b
Figura 10-5 Alambrado interdental por mandíbula fracturada.
menudo se requiere fijación externa al cráneo para sostener los fragmentos desplazados en su posición correcta.
Lesiones de la cabeza
pacientes inconscientes con daño encefálico. Siempre busque el seno maxilar en la radiografía de cráneo, es opaco y quizás está lleno de sangre, y hay una fractura de los maxilares superiores.
Las lesiones de la cabeza causan daño encefálico, cuya intensidad depende de la energía absorbida por el encéfalo, y no por el cráneo. El cráneo puede ser comprimido entre dos objetos fijos con daño encefálico reducido de forma sorprendente; sin embargo, la desaceleración rápida, que no causa más que una fractura lineal no desplazada, puede asociarse con daño cerebral grave (figura 10-7).
Tratamiento
Patología
Cuando la vía respiratoria está asegurada, la fractura puede ser tratada por especialistas apropiados. A
El traumatismo causa daño encefálico primario y secundario (figura 10-8).
Figura 10-4 Fractura de la rama mandibular (con flechas) y el arco de la mandíbula, causada por un golpe en la punta del mentón.
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Parte | 2 | Trauma a
b
c
Figura 10-6 Fracturas faciales de Le Fort: (a) Le Fort 1; (b) Le Fort 2; (c) Le Fort 3.
Figura 10-7 Lesión encefálica y lesiones de la cabeza. La desaceleración rápida causa más daño cerebral que una fractura por aplastamiento con poca desaceleración.
148
Capítulo |10| Lesiones de la cara, cabeza y columna vertebral
a
b
c
Figura 10-8 Tipos de daño encefálico: (a) contusión cerebral con hemorragia y edema; (b) hemorragia extradural; (c) hemorragia subdural.
Primario • Contusión o laceración causada por un impacto violento sobre el encéfalo contra el cráneo, ya sea en el punto de lesión o de manera directa opuesto a éste, una lesión por contragolpe.
Los pacientes con conmoción y contusión están en su peor situación después de la lesión, y luego se recuperan. La compresión causa un deterioro constante en vez de recuperación, aunque puede haber un intervalo lúcido.
• Penetración el cráneo y daño directo al encéfalo.
Secundario • Edema encefálico. • Hemorragia extradural. • Hemorragia subdural.
Presentación clínica Desde el punto de vista clínico hay tres tipos principales de lesión encefálica: conmoción, contusión y compresión.
Conmoción La conmoción es una pérdida transitoria de la consciencia después de un golpe en la cabeza, en la cual por lo común hay recuperación. La duración de la amnesia después del golpe es una buena guía de la intensidad de la lesión. Un boxeador noqueado en una pelea tiene una conmoción.
Tratamiento de las lesiones de la cabeza La distinción entre conmoción, contusión y compresión depende de la vigilancia cuidadosa de la función cerebral. El nivel de conciencia y los signos oculares, son los signos clínicos más confiables.
Nivel de consciencia Debe registrarse con cuidado el nivel de conciencia, en forma tal que cualquier deterioro pueda identificarse con rapidez. No es suficiente registrar que el paciente está ‘despierto’ o ‘inconsciente’. Un paciente por completo consciente estará alerta y orientado en tiempo y espacio, o sea, sabrá dónde está, qué hora es y será capaz de sostener una conversación normal. En el otro extremo, no podrá despertarse al paciente y no responderá a estímulos al dolor. Entre estos dos extremos, el nivel de conciencia puede graduarse como sigue:
Contusión Hay daño a tejido cerebral por hemorragia localizada o edema. La recuperación es más lenta que después de una conmoción, y puede ser incompleta, dejando un déficit neurológico.
• Alerta y orientado. • Somnoliento. • Reacciona al movimiento • Reacciona a estímulos dolorosos • No puede despertarse.
Compresión La compresión suele ser causada por hemorragia en el cráneo. Al continuar la hemorragia el encéfalo se comprime y el estado clínico empeora. La descompresión y el paro de la hemorragia pueden salvar la vida
Es posible lograr una evaluación más precisa con la escala de coma de Glasgow (cuadro 10-1). Signos oculares. El aumento de la presión intracraneal deteriora la función del iris del lado de la
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Parte | 2 | Trauma Cuadro 10.1 Escala de coma de Glasgow
Puntuación Abertura de ojos
Respuesta verbal
Espontánea
4
A la voz
3
Al dolor
2
Ninguna
1
Orientado
5
Confuso
4
Palabras inapropiadas
3
Sonidos incomprensibles
2
Ninguna
1
Respuesta motora Obedece órdenes
6
Localiza dolor
5
Retiro (dolor)
4
Flexión (dolor)
3
Extensión (dolor)
2
Ninguna
1
TOTAL Escala de coma de Glasgow Puntuación
Figura 10-9 Gammagrama TC que muestra desplazamiento de la línea media por edema cerebral.
14 a 15 = 5 11 a 13 = 4 8 a 10 = 3 5a7 =2 3a4 =1
lesión. El tamaño de la pupila y su reacción a la luz se registran como un signo de hemorragia intracraneal. Una pupila dilatada fija indica un problema urgente. Temperatura. En la lesión encefálica puede estar dañado el sistema termorregulador y la temperatura puede aumentar. Puede ser necesario controlar la temperatura con ventiladores, o una esponja mojada con agua helada.
Fracturas abiertas del cráneo La penetración del cráneo siempre requiere exploración por un neurocirujano para remover el hueso muerto, material extraño y encéfalo muerto. Si hay una fractura deprimida debajo de la herida no deben ser suturadas las heridas del cuero cabelludo en el departamento de urgencias.
Edema cerebral (figura 10-9) Se presenta edema cerebral después de cualquier lesión mayor de la cabeza, y puede reducirse con diuréticos, como una infusión de manitol o por hiperventilación controlada, con el paciente paralizado y ventilado. Este tratamiento se realiza mejor en una unidad neuroquirúrgica.
150
Hematoma extradural La historia clásica de un hematoma extradural, es el paciente que camina al hospital después de recibir una lesión menor en la cabeza, y proporciona una historia clara y sensible. La radiografía muestra una fractura temporal pequeña. El paciente es dado de alta para ir a su casa, tiene luego un lapso a inconsciencia, y se le encuentra muerto la mañana siguiente. Esta es una pesadilla constante para los que tratan lesiones de la cabeza. El hematoma extradural puede ser causado por una lesión de la arteria meníngea media. Al sangrar la arteria se desarrolla un hematoma, y el encéfalo se comprime de forma gradual. El nivel de consciencia se deteriora poco a poco hasta que no puede despertarse al paciente. Si el diagnóstico se establece de manera temprana, el hematoma puede evacuarse a través de un orificio de trépano y la arteria ligarse. En días pasados, era más seguro taladrar orificios de trépano que el riesgo de que pasara inadvertido un hematoma extradural, aunque con el advenimiento del gammagrama TC, esta complicación no debe tomar por sorpresa al cirujano. El gammagrama TC es en la actualidad parte esencial del tratamiento de las lesiones de la cabeza, y mostrará áreas de daño encefálico, así como hematomas extradurales y la posición de la hoz (figura 10-10). Aunque estos estudios de investigación son confiables, la ligadura de la arteria meníngea media
Capítulo |10| Lesiones de la cara, cabeza y columna vertebral
Figura 10-11 El pterion. La arteria meníngea media cruza el pterion; puede identificarse con el pulgar y los dedos como se indica.
Amnesia postraumática
Figura 10-10 Gammagrama TC que muestra un hematoma extradural con desplazamientos de la línea media al lado opuesto.
El hecho de que un paciente parezca alerta y orientado no excluye daño encefálico. En forma alguna, es poco común encontrar que pacientes que han estado inconscientes, por sólo unos cuantos minutos, sean incapaces de recordar eventos durante varios días después del accidente. El periodo de amnesia postraumática es una guía confiable de la gravedad de una lesión de la cabeza: 1. Los pacientes con menos de 24 h de amnesia postraumática pueden esperar una recuperación completa.
puede salvar la vida, y todos los que pueden estar expuestos al tratamiento de pacientes con hematoma extradural, deben memorizar el sitio correcto para practicar el orificio del trépano. La arteria meníngea media cruza el pterion, que está situado dos dedos por encima del arco cigomático y tres dedos por detrás de la órbita (véase además figura 10-11).
Hemorragia subdural Los hematomas subdurales agudos suelen acumularse de manera lenta, y causar una pérdida de la conciencia más gradual que la de un hematoma extradural. Su causa es el crecimiento gradual de un coágulo de sangre debajo de la duramadre. Al licuarse el coágulo se atrae suero a su centro, y éste aumenta de forma gradual de tamaño. Un hematomas subdural crónico no es una urgencia clínica, aunque cualquier paciente cuyo nivel de conciencia se deteriora las semanas siguientes a una lesión de la cabeza deben someterse a un gammagrama TC.
2. Aquellos con amnesia postraumática de una semana, suelen tener un deterioro permanente.
Rinorrea y otorrea de LCR El líquido cefalorraquídeo (LCR) puede escapar de la nariz y oídos si la fractura penetra al espacio subdural. El escape suele cesar de forma espontánea, aunque si es profuso o persiste por más de dos semanas, el defecto en la duramadre necesita ser parchado con fascia.
Secuela tardía Los resultados del daño encefálico a largo plazo, incluyen déficit neurológico continuado, cambio de la personalidad, epilepsia,y graves incapacidades físicas, que requieren cuidados y rehabilitación durante un tiempo prolongado.
Decisiones en el tratamiento Hay tres decisiones muy prácticas en el tratamiento de las lesiones de la cabeza: cuándo solicitar una
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Parte | 2 | Trauma radiografía de cráneo, cuándo ser admitido al hospital, y cuándo consultar a un neurocirujano.
Radiografía de cráneo Indicaciones para solicitar una radiografía de cráneo: • Pérdida de la conciencia o amnesia de cualquier duración. • Síntomas o signos neurológicos anormales. • Sospecha de lesión penetrante, inflamación del cuero cabelludo, contusiones, aunque no una simple laceración. • Intoxicación. • Dificultades en evaluación, por ejemplo, epilepsia, subnormalidad mental,y los pacientes muy pequeños.
Indicaciones para admisión al hospital después de una lesión de la cabeza: La admisión se indica en las siguientes circunstancias: • Confusión o deterioro de la conciencia en el momento del examen. • Fractura del cráneo. • Signos neurológicos anormales, cefalea o vómitos. • Dificultades en evaluación, por ejemplo, epilepsia, subnormalidad mental, y los pacientes muy pequeños. • Otros trastornos médicos, por ejemplo, hemofilia. • Malas condiciones sociales o falta de adulto o pariente responsable.
Asistencia neuroquirúrgica Debe consultarse un neurocirujano en las siguientes circunstancias:
desplazadas, y unos cuantos pacientes con suerte, sufren una fractura potencialmente grave sin daño neurológico. Las fracturas de la columna vertebral se tratan igual que las fracturas de otras partes, pero las consecuencias del desplazamiento de sus fragmentos son más graves El manejo del paciente con una lesión de la columna cervical debe hacerse con cuidado para prevenir daños ulteriores a la médula espinal. Aunque el mayor daño ocurre en el momento del impacto, cuando el cuello ha estado sujeto a una fuerza suficiente para romper huesos, y desgarrar tejidos blandos, deben evitarse los movimientos descuidados. Si el paciente está consciente y hay un espasmo muscular protector, es muy improbable que el manejo cuidadoso cause más perjuicio que la lesión original. El daño en la medula cervical después de una lesión de la columna vertebral es poco común en el paciente consciente. Esto no es verdad en el paciente inconsciente. Quizá muchos pacientes intactos desde el punto de vista neurológico han sido convertidos en parapléjicos por manejo descuidado y primeros auxilios entusiastas. Las lesiones cervicales pueden ser causadas en cuatro formas: 1. Flexión
3. Compresión vertical
2. Extensión
4. Rotación
Lesiones por flexión La flexión está implicada en las lesiones cervicales más comunes y más graves, que por lo común se ven en la parte inferior de la columna cervical. Las siguientes son las lesiones más comunes (figura 10-12):
• Fractura de cráneo y 1) confusión y deterioro de la conciencia, o 2) signos neurológicos focales, o (3) accesos.
• Fractura por aplastamiento del cuerpo vertebral (figura 10-13).
• Confusión o signos neurológicos con duración de más de 12 h.
• Rotura del ligamento supraespinoso que hace inestable a la columna vertebral.
• Coma continuado después de reanimación.
• Dislocación de las facetas posteriores.
• Sospecha de fractura abierta de la bóveda o base del cráneo.
• Dislocación con fractura del cuerpo vertebral.
• Fractura deprimida del cráneo. • Deterioro del nivel de conciencia o signos neurológicos.
Lesiones de la columna cervical Un ‘cuello roto’ tiene connotaciones siniestras, pero no todas las lesiones de la columna cervical tienen complicaciones graves. Algunas fracturas no son
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Fracturas por aplastamiento Las fracturas por aplastamiento son el pronóstico de la compresión vertical, así como de flexión. Son estables, aunque pueden causar intenso dolor en el cuello. Tratamiento. Todo lo que se requiere es alivio sintomático con un collar de cuatro postes, o enyesado, y analgesia por alrededor de seis sem (figura 10-14).
Capítulo |10| Lesiones de la cara, cabeza y columna vertebral a
b
c
Figura 10-12 Lesiones de la columna cervical: (a) lesión de flexión con fractura por aplastamiento del cuerpo vertebral y rotura del ligamento supraespinoso; (b) facetas trabadas; (c) facetas trabadas con fractura del cuerpo vertebral.
Figura 10-13 Vistas anteroposterior y lateral de una fractura por aplastamiento. Nótese (1) que las apófisis espinosas cervicales no forman una línea recta y (2) la rotura del cuerpo de C3 en la vista anteroposterior.
Rotura del ligamento supraespinoso La flexión violenta del cuello puede desgarrar el ligamento supraespinoso, o arrancar las apófisis espinosas. El hecho de que la radiografía pueda mostrar poca lesión ósea es engañoso. La parte
posterior de la columna cervical puede ser inestable notablemente y es posible que se produzca daño neurológico si la fuerza de flexión es repetida. Tratamiento. Es adecuado el uso de un collar de soporte para sostener la columna cervical mientras los tejidos blandos se reparan.
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Parte | 2 | Trauma
Figura 10-14 Collar de cuatro postes.
Dislocaciones La flexión hacia adelante con rotación, puede causar que una, o ambas, articulaciones de facetas posteriores ‘salten’ sobre el borde de la faceta inferior, y se disloquen (figura 10-15). La dislocación no puede ocurrir sin lesión asociada de tejido blando, pero el daño neurológico es inusual después de una dislocación simple de facetas. Tratamiento. Una simple dislocación puede tratarse, ya sea por tracción o por reducción manipulativa cuidadosa, la cual sólo debe ser practicada por un cirujano experimentado, con conocimiento especial de los trastornos vertebrales.
Dislocaciones-fracturas Las dislocaciones-fracturas en las cuales los cuerpos vertebrales y las articulaciones de facetas están rotas, con frecuencia conducen a paraplejía, y de ordinario son causadas por una caída sobre la cabeza, como por ejemplo, caerse de un caballo. Tratamiento. Deber reducirse la fractura, y mantenerse estable, ya sea por tracción o fijación, hasta que se ha unido. Las radiografías tomadas en flexión y extensión son útiles para determinar el progreso de la unión del hueso. En caso de que la médula cervical esté dañada no debe intentarse tomar estas vistas dentro de las seis semanas posteriores a la lesión. La tracción, aplicada con un cabestrillo, es una medida temporal útil, aunque la presión sobre la mandíbula es incómoda durante periodos prolongados, y previene que los pacientes se alimenten. La
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Figura 10-15 Facetas trabadas. Una línea trazada hacia abajo por el frente los cuerpos vertebrales tiene un paso agudo entre C5 y C6.
tracción del cráneo, como la tracción esquelética en general, es mucho más aceptable para el paciente, y se aplica por medio de tenazas fijas al cráneo. Debe evitarse la hiperextensión, y la tracción debe aplicarse en línea con el segmento dislocado, no de la línea normal del cuello. Puede aplicarse fijación externa al cuello, con un halo atornillado a la corteza exterior del cráneo y soportado con varillas de metal fijas a un ‘chaleco’ rígido (figura 10-16). La tracción ‘halo-chaleco’ se usa para las fracturas inestables, pero aquéllas que son menos inestables, pueden tratarse en un collar firme de cuatro postes. Puede requerirse fijación interna para fijar los niveles inestables de la columna cervical. La operación debe planearse con cuidado, en forma tal de que no se haga por completo inestable a la columna cervical. Si, por ejemplo, se ha producido una lesión por hiperextensión, los tejidos frente a la columna cervical estarán lesionados, y la exploración de la columna vertebral, por detrás, debilitará también
Capítulo |10| Lesiones de la cara, cabeza y columna vertebral
Figura 10-18 Fractura del cuerpo vertebral con prolapso de disco. Una lesión por hiperextensión.
I II
III
Figura 10-16 Tracción de ‘halo-chaleco’. Un halo fijo al cráneo así como fijo a barras montadas sobre una pieza pectoral. Figura 10-19 Fractura de la apófisis odontoides. Se ven tres tipos de fractura que implican la base, parte media y vértice.
Lesiones por extensión Las lesiones por extensión son mucho más comunes en la columna cervical superior. El límite de flexión es limitado por el mentón golpeando el pecho, aunque la extensión no tiene tal protección natural. Las lesiones por extensión en general son menos graves que las lesiones por flexión; sin embargo, pueden ocurrir lesiones graves. Las cuatro lesiones más comunes son: 1. Fractura de la apófisis odontoides. Figura 10-17 Enyesado Minerva.
las estructuras posteriores, dejando poco para mantener las vértebras juntas y la cabeza, sin medios visibles de soporte. También es posible la inmovilización con enyesado, aunque en la actualidad es considerablemente histórica (figura 10-17): Se usó un enyesado Minerva, llamado así después de un incidente, cuando el propio Vulcano (célebre, por tener un pie zambo), rompió el cráneo de Júpiter para aliviar su cefalea. Minerva saltó, por completo armada, portando un pesado casco de metal, y cantando triunfalmente. El enyesado fue modelado en el casco y fue aplicado en la cabeza, más como un casco, extendiéndose hacia abajo hacia el pecho, pero era pesado y restringía el movimiento tanto del pecho como de la mandíbula. Un collar de cuatro postes es más eficaz y más cómodo.
2. Fractura de Hangman 3. Retorcimiento del ligamento longitudinal posterior, que puede lesionar la arteria espinal anterior y causar un síndrome de arteria espinal anterior. 4. Fractura del cuerpo vertebral con prolapso de disco (figura 10-18).
Fractura de la apófisis odontoides Las fracturas de la apófisis odontoides o diente, son difíciles de diagnosticar y con frecuencia pasan inadvertidas en los departamentos de accidentes. La fractura causa una sensación de inestabilidad en el cuello y dolor en la base del cráneo. Los síntomas deben sugerir el diagnóstico. Hay tres tipos de fractura (figura 10-19). Las fracturas de tipo II, en la parte media de la apófisis, tienen una incidencia aproximada de 50% de nounión, y pueden necesitar fusión atlantoaxial para estabilizar el cuello.
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Parte | 2 | Trauma preservación de los miembros inferiores, acompañados a veces por control vesical deficiente. Tratamiento. Todo lo que puede ofrecerse es inmovilización en un collar.
Fractura del cuerpo vertebral con prolapso de disco
Figura 10-20 Fractura de Hangman. Una fractura a través de la parte interarticular de la segunda vértebra cervical.
Estas lesiones causan daño permanente en la médula espinal. Tratamiento. Se requieren urgente descompresión y estabilización en los casos en los que los gammagramas TC confirman el diagnóstico.
Fracturas causadas por compresión vertical La verdadera compresión axial es una fuerza poco común. La mayoría de los impactos son, ya sea inmediatamente frente del eje de rotación, y causan flexión, o por detrás, cuando producen extensión. Pueden causar dos fracturas por fuerzas verticales. Figura 10-21 Compresión de la arteria espinal anterior. El retorcimiento del ligamento longitudinal posterior en un anciano puede causar presión por delante de la médula espinal y daño a la arteria espinal anterior.
Tratamiento. El soporte en un halo-chaleco durante hasta cuatro meses suele ser adecuado; sin embargo, no evita la alta incidencia de no-unión.
Fractura del atlas (figura 10-22) El anillo del atlas puede romperse por una fuerza de compresión vertical, causada muy a menudo por algo que cae sobre la cabeza, o por caída del paciente de manera directa sobre su vértice. Tratamiento. Debe inmovilizarse la fractura en un halo-chaleco durante alrededor de seis semanas, seguidas por un collar por otras dos sem.
Fractura de Hangman
Fractura por estallamiento
Fracturas de ahorcamiento penal de la columna vertebral por distracción e hiperextensión. Pueden aplicarse fuerzas similares en caídas o en pacientes que se deslizan debajo cinturones de seguridad. La fractura suele ocurrir a través de los pedículos de C2, y es una espondilolistesis de C2 en C3 (figura 10-20). Tratamiento. La fractura deber ser tratada manteniendo la cabeza en posición estable, con un mínimo de tracción. Demasiada tracción puede causar daño neurológico: así es como el ahorcamiento mata.
La compresión vertical puede romper los cuerpos vertebrales y causar un dolor intenso. La fractura debe distinguirse de una compresión en cuña, o fractura por aplastamiento. Tratamiento. Si no hay daño neurológico, es suficiente un halo-chaleco por seis semanas seguido por un collar, como para la fractura del atlas. Si hay daño neurológico, el halo-chaleco aún es necesario, pero también debe ser tratada la paraplejía, y comenzar rehabilitación, tan pronto como sea posible.
Síndrome de arteria espinal anterior
Lesiones de rotación
La hiperextensión en la columna cervical degenerada del anciano puede retorcer el ligamento longitudinal posterior, lo cual puede comprimir la arteria espinal anterior (figura 10-21), conduciendo a daño central de la médula espinal. El resultado es debilidad y síntomas sensitivos en los miembros superiores, con
La mayor parte de las lesiones es el resultado de una combinación de fuerzas, más que de una fuerza sagital o vertical simple. Fuerzas de rotación están implicadas en muchas lesiones por flexión, sobre todo en las causadas por caídas sobre la cabeza y cuello.
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Capítulo |10| Lesiones de la cara, cabeza y columna vertebral
a
Figura 10-22 Fractura por estallamiento del atlas (a) y axis (b).
b
Figura 10-23 Lesión de extensión-flexión (chicotazo) combinada de la columna cervical. El movimiento de la cabeza está limitado por un soporte de la cabeza.
La rotación con flexión se acompaña con dislocación de una articulación de faceta, mientras que la rotación con compresión puede causar roturas en el cuerpo vertebral. La rotación con extensión, como en las lesiones de extensión-distracción de los ahorcamientos legales, lesiona los elementos posteriores, produciendo fracturas complejas del pedículo y parte interarticular. El tratamiento depende de la estabilidad de la fractura y la implicación neurológica. Las fracturas sin daño neurológico necesitan un halo-chaleco por seis semanas y luego un collar, mientras que un déficit neurológico requiere la misma fijación y rehabilitación temprana para los problemas de paraplejía.
Lesión por ‘latigazo’ (extensión-flexión combinada) Las lesiones por flexión-extensión combinadas, llamadas a menudo lesiones por latigazo, son comunes en los accidentes de tráfico carretero. Cuando un vehículo es golpeado por detrás, la cabeza de la víctima es impulsada hacia atrás y el cuello hiperextendido (figura 10-23). En casos graves, el ligamento longitudinal anterior se puede desgarrar, y hay hemorragia entre el ligamento y las vértebras, lo cual puede causar suficiente inflamación retrofaríngea para producir disfagia, unas cuantas horas después de la lesión. Las restricciones
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Parte | 2 | Trauma de la cabeza limitan el grado de hiperextensión y minimizan los efectos de la lesión. En los accidentes, en los cuales el vehículo se desacelera con rapidez en el momento del impacto, la cabeza es impulsada hacia adelante y la columna cervical se flexiona. El mentón entonces golpeará el pecho, lo cual limita la flexión, y habrá poco daño, a menos que el movimiento de la cabeza hacia adelante sea tan grande que haya también una distracción longitudinal, un poco como en el ahorcamiento, lo que puede causar daño neurológico. En el retroceso del impacto la víctima les lanzada hacia atrás y puede producirse hiperextensión.
Características clínicas Es posible que no se presenten síntomas sino hasta seis o aun 12 h después de la lesión, aunque los pacientes implicados en accidentes de tráfico carretero, a veces son llevados al hospital inmediatamente después del accidente, antes de que los síntomas se hayan desarrollado. La radiografía suele ser normal y es posible que el paciente sea dado de alta del departamento de urgencias, con radiografías normales, antes de la iniciación de los síntomas. Esto puede ser difícil de explicar a los abogados escépticos, si el accidente se convierte en el objeto de un litigio como sucede con muchos de ellos. Los síntomas principales son dolor y rigidez en el cuello, acompañados por sensación de dolor a través de los hombros y a lo largo de los brazos, y a veces disfagia. En ocasiones se presentan síntomas neurológicos como hormigueo o entumecimiento, aunque por lo común son transitorios. El pronóstico es impredecible de manera notable. El 90% de los pacientes está libre de síntomas en un lapso de dos años; sin embargo, en una proporción muy reducida, los síntomas pueden durar muchos años. Es posible que algunos pacientes no puedan girar la cabeza lo suficiente para dirigir un automóvil en reversa, lo que puede tener un grave impacto en la vida diaria y capacidad de trabajo. Por desgracia, muchos pacientes que buscan compensación por sus lesiones, sin patología demostrable, se quejan de síntomas idénticos.
Tratamiento Se han recomendado un collar de soporte y analgésicos los primeros días después de la lesión, aunque el collar debe descartarse tan pronto como se pueda, e iniciarse la fisioterapia para restaurar el movi-
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Figura 10-24 Fractura transversa de la columna torácica. El desplazamiento de los fragmentos fue acompañada por sección transversal completa de la médula espinal.
miento del cuello. Si esto no se hace, es posible que la columna cervical permanezca rígida y con dolor.
Lesiones de la columna torácica La columna torácica tiene poca movilidad y su rigidez le confiere cierta protección de le lesión. Las lesiones de flexión-extensión combinadas, y la dislocación, no se presentan en la columna torácica. Aunque son más raras que las lesiones en otras partes de la columna vertebral, las lesiones de la columna torácica son en general graves y a menudo causan paraplejía (figura 10-24). Hay varias razones para esto. 1. El conducto vertebral es estrecho en relación a la médula espinal. 2. El desplazamiento de los fragmentos en la fractura puede ser considerable, lo cual lesiona la médula espinal.
Capítulo |10| Lesiones de la cara, cabeza y columna vertebral Tipos de fracturas El patrón de la fractura depende de la posición del eje de flexión y la dirección de la fuerza, en el momento del impacto. Hay cuatro tipos principales de fracturas. 1. Fracturas por compresión. 2. Fracturas por estallamiento. 3. Fracturas del cinturón de seguridad (flexión–distracción)
Esta lesión es la más común en pacientes de edad avanzada, con hueso porótico, que se desliza y termina abajo, pero puede presentarse en pacientes más jóvenes que caen de cierta altura y terminan sobre los tacones, lesión que también causa una fractura por aplastamiento del calcáneo. Los pilotos que son expulsados de un jet también sufren de esta fractura, porque la fuerza de expulsión de los cohetes en el asiento eyector es suficiente para aplastar la vértebra.
4. Dislocaciones-fracturas.
Fracturas por compresión Las fracturas por compresión, o aplastamiento, se producen en la unión toracolumbar, donde la cifosis torácica termina y la lordosis lumbar comienza. Son causadas por una fuerza vertical inmediatamente frente a la línea media de la columna vertebral, que comprime el labio anterior de la vértebra afectada (figuras 10-25 y 10-26).
Figura 10-25 Fractura por compresión de una vértebra trácica.
Figura 10-26 (a), (b) Dos ejemplos de fracturas por compresión de las vértebras lumbares con pérdida menor de 50% de altura vertebral.
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Parte | 2 | Trauma
Figura 10-28 Fractura por estallamiento de una vértebra torácica.
Figura 10-27 Fractura por aplastamiento de una vértebra torácica con pérdida de 50% de altura vertebral.
Tratamiento. La deformidad suele ser aceptada, pero si se pierde más de 50% de la altura vertebral anterior, pueden necesitarse distracción y fijación interna (figura 10-27). Aun en caso de deformidades ligeras, el dolor de espalda puede persistir por dos o más años después de la lesión, y a veces de forma indefinida. Si hay menos de 50% de pérdida de la altura vertebral, el paciente puede movilizarse con rapidez dentro de los límites de dolor.
Fracturas por estallamiento Una fractura por aplastamiento es causada por compresión axial del margen anterior de la vértebra, pero una fractura por estallamiento es el resultado de una fuerza axial pura. Los lados de la vértebra son empujados hacia afuera y el material del disco puede ser forzado al cuerpo vertebral o al conducto vertebral (figura 10-28). Los gammagramas TC son invaluables (figuras 10-29 y 10-30).
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Figura 10-29 Fractura por estallamiento de un cuerpo vertebral. Con autorización de Philips Medical Systems.
Las fracturas por estallamiento pueden ser estables o inestables, dependiendo del patrón de la fractura. Muy a menudo se asocian con daño neurológico, por desplazamiento posterior del cuerpo vertebral, o sus fragmentos. Tratamiento. Las fracturas inestables pueden tratarse con reposo en cama durante seis semanas, inmovilización con abrazadera o fijación quirúrgica. Las fracturas estables se pueden movilizar más con rapidez, tan pronto como el dolor lo permite.
Fracturas por cinturón de seguridad (fracturas de flexión-distracción) La desaceleración rápida en un accidente de tráfico carretero proyecta a la víctima hacia adelante, contra del cinturón de seguridad, y puede causar una lesión de flexión-distracción. El cuerpo vertebral puede romperse y el desplazamiento puede ser grave.
Capítulo |10| Lesiones de la cara, cabeza y columna vertebral
Figura 10-30 Gammagrama TC de una fractura por estallamiento de una vértebra torácica con fragmentos de hueso empujados hacia atrás al conducto vertebral.
Figura 10-31 Fractura de columna torácica con fractura oblicua del cuerpo vertebral y rotura de los pedículos.
Tratamiento. Las fracturas-luxación pueden tratarse de manera conservadora o quirúrgica. Si el paciente es parapléjico, la fusión vertebral temprana permite al paciente comenzar la rehabilitación en el momento más temprano posible. El comienzo de la paraplejía es una terrible experiencia para el paciente, y la rehabilitación temprana ayuda a darle una sensación de propósito. Si el paciente no es parapléjico, el objetivo del tratamiento debe ser la estabilización de la columna vertebral para prevenir daño neurológico. La estabilización puede lograrse con inmovilización en la cama durante un periodo prolongado, o por fijación quirúrgica para darle soporte vertebral hasta que se produce la unión.
Tratamiento. De manera ordinaria, estas fracturas pueden tratarse de manera conservadora con reposo en cama por seis semanas, seguido por un chaleco de yeso. El paciente debe ser atendido con la columna vertebral en extensión sobre una almohada y el enyesado aplicado en extensión.
Como la columna cervical, la columna lumbar tiene cierta movilidad, y se producen fracturas, tanto mayores como menores.
Fracturas-luxación
Avulsión de las apófisis transversas
En muchas lesiones se presentan flexión, compresión y fuerzas de rotación combinadas, incluyendo la caída de mampostería sobre la columna vertebral flexionada, y caídas de alturas (figura 10-31). El cuerpo vertebral se rompe, o los pedículos se fracturan, y las articulaciones de facetas pueden dislocarse. La paraplejía es usual.
Las apófisis transversas tienen músculos potentes fijos, y pueden ser arrancadas por movimientos de flexión o por un espasmo muscular violento, como en un ataque epiléptico. La avulsión de una apófisis transversa no es una lesión grave, aunque el dolor y el espasmo muscular duran de seis a ocho semanas.
Lesiones de la columna lumbar
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Parte | 2 | Trauma Las lesiones de la cola de caballo tienen un pronóstico mucho mejor que las lesiones medulares. La grande masa de hueso esponjoso y músculo, hace que sean poco comunes las no-uniones de esas fracturas, aunque puede requerirse fijación para estabilizar una fractura inestable (figura 10-33). Los detalles del tratamiento dependen de la anatomía y del gammagrama TC.
Paraplejía El tratamiento de un paciente parapléjico es descrito en muchos libros de texto, pero debe incluirse en este lugar, porque muchos pacientes parapléjicos son admitidos primero a una sala de ortopedia.
Nivel de la lesión
Figura 10-32 Fractura de la parte interarticular de L5. Es una espondilolistesis traumática.
Tratamiento. No se requiere tratamiento alguno, aparte de analgésicos y movilización gradual.
Es importante establecer el nivel neurológico de la lesión, el cual no corresponde al nivel vertebral, pues la médula espinal es más corta que la columna vertebral. Las raíces nerviosas lesionadas en el sitio de la fractura tendrán lesiones de neuronas más bajas, y las raíces que abandonan la médula espinal por debajo de la fractura tendrán lesiones de neuronas motoras superiores (figura10-34). El grado del daño debe evaluarse con cuidado, tan pronto como sea posible después de la lesión, y reevaluarse tres veces al día, porque el daño puede empeorar al inflamarse la médula espinal y los tejidos blandos en los días posteriores a la lesión.
Fracturas por compresión Las fracturas por compresión a estallamiento en la columna toracolumbar se describen en la página 159.
Fracturas por flexión-rotación Fuerzas de retorcimiento y rotación rompen vértebras en la columna lumbar (figura 10-32), como lo hacen en la columna torácica (pág. 156), y causan daño neurológico. Como la médula espinal no se extiende por debajo de la primera vértebra lumbar, sólo las neuronas motoras inferiores y los nervios sensitivos, están implicados en el problema neurológico, en forma muy diferente de las lesiones medulares de las columnas cervical y torácica. Tratamiento. Como en otras situaciones, el tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, pero el tratamiento conservador es la regla, porque en esta región está implicada la cola de caballo, y las raíces nerviosas son más robustas que en la médula espinal.
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Escape de raíces Una de las dificultades para determinar el pronóstico final es el ‘escape de raíces’. Las raíces nerviosas son más duras que la médula espinal, y es posible que ésta esté aplastada o seccionada mientras las raíces que cruzan la fractura están intactas. Es posible que las raíces sobrevivientes no funcionen normalmente al principio causa de edema, axonotmesis o neurapraxia, aunque es posible la recuperación de estos trastornos. Mientras más baja sea la lesión es más probable que más raíces escapen al daño.
Pronóstico El pronóstico depende de los datos neurológicos 48 h después de la lesión. Los pacientes con pérdida completa de la médula espinal a las 48 h no se recuperan, pero aquellos con alguna función medular continúan mejorando, por hasta seis años después de la lesión.
Capítulo |10| Lesiones de la cara, cabeza y columna vertebral
Figura 10-33 Gammagrama TC de una vértebra fracturada con desplazamiento mínimo.
Desnervación completa Sección transversal de la dula espinal
esión i ta de dula espinal cola de caballo
0
Seg entos de dula espinal lu bar ( ) Seg entos de espinal sacra (
dula )
esión de cola de caballo
La vejiga urinaria desnervada por completo se distiende sin que el paciente esté consciente de ello, y se desarrolla una retención con rebosamiento. Si esto no se reconoce, pueden ocurrir luego una presión retrógrada sobre los riñones e insuficiencia renal. La infección urinaria es un problema grave, y deben practicarse todos los cuidados necesarios para prevenirla, por medio de cateterización realizada con técnica estéril estricta y tratamiento cuidadoso.
Vejiga urinaria autónoma Si la vejiga urinaria retiene alguna actividad autónoma, puede haber un espasmo reflejo del músculo detrusor y vaciamiento inesperado de la vejiga. Como sucede con la vejiga por completo desnervada, la vejiga autónoma debe cateterizarse tomando precauciones estériles completas. En las etapas tardías de la rehabilitación, a veces el reflejo de vaciamiento puede ponerse a buen uso si puede iniciarse por una maniobra simple, como presión en el abdomen inferior.
Figura 10-34 Relación de las raíces nerviosas de la médula espinal y las vertebras. La médula espinal termina en L1 y las lesiones por debajo de ese nivel implican raíces nerviosas únicamente.
La vejiga urinaria en la paraplejia Existen dos tipos principales de disfunción vesical en los pacientes parapléjicos.
Cuidados de la piel Las úlceras por presión se producen con rapidez en áreas de piel insensible. Si el paciente parapléjico yace inmóvil por más de dos horas, la piel en el punto se contacto con la cama muere, y se produce como resultado una úlcera por presión. Si no se quita el peso del área afectada, los tejidos
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Parte | 2 | Trauma
Figura 10-35 Úlcera por presión profunda en un paciente parapléjico. La cabeza femoral es visible.
subcutáneos también mueren, hasta que se expone el esqueleto (figura 10-35). Para prevenir este desastre, es necesario girar al paciente de manera regular, cuando menos cada dos horas, lo cual implica mucha carga pesada, y en algunas unidades parapléjicas un ‘equipo de viraje’ de tiempo completo recorre las salas, virando a los pacientes a intervalos regulares.
Rigidez de las articulaciones Si las articulaciones no se mueven por lo regular se vuelven rígidas, lo que constituye un problema particular de los pacientes parapléjicos, ya que la rigidez imposibilita la restauración de los movimientos, aunque se logre una recuperación. Por tanto, es necesario que todas las articulaciones deban llevarse a sus límites completos de movimiento para evitar graves contracturas. El espasmo muscular es otro problema. Los músculos con una lesión de neurona motora superior se contraen de manera lenta, y causan un dolor tipo cólico intenso. En ocasiones los relajantes musculares ayudan, aunque puede requerirse desnervación quirúrgica.
Figura 10-36 Formación masiva de hueso nuevo alrededor de una fractura en un miembro desnervado.
Fracturas Por razones aún no conocidas, las fracturas en los miembros paralizados desarrollan una masa muy grande de hueso nuevo, lo que puede restringir el movimiento articular (figura 10-36).
Rehabilitación La rehabilitación de un paciente parapléjico implica no sólo el cuerpo sino también la moral. Es esencial
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Figura 10-37 Carrera de sillas de ruedas.
establecer un programa de eventos, y el progreso demostrable es más alentador que cualquier otra cosa. El prospecto de retornar a un deporte competitivo es sobre todo útil, y los juegos en sillas de ruedas son invaluables (figura 10-37).
Capítulo |10| Lesiones de la cara, cabeza y columna vertebral Comunicación de caso Estos estudios de casos representan presentaciones diferentes de fracturas de la columna lumbar.
Paciente A Una mujer de 82 años de edad cayó mientras trabajaba en el jardín, y sufrió una lesión baja en su columna lumbar. Estaba con dolor e incomodidad intensas, pero era capaz de caminar sin ayuda. Fue atendida por su médico general, quien la trató de manera conservadora con analgésicos por vía oral. Se solicitaron radiografías, las que confirmaron fracturas osteoporóticas en cuña previas de la columna lumbar, y la que parecía ser una nueva fractura de la tercera vértebra lumbar. El tratamiento en este caso fue conservador, pues no había signos neurológicos anormales, y el dolor se trató de manera satisfactoria con analgésicos orales simples. La paciente fue referida de manera subsecuente para análisis de densidad ósea y se instituyó de nuevo el tratamiento de la osteoporosis.
Paciente B Un mujer de 32 años de edad fue lanzada de un caballo durante un evento y cayó torpemente sobre terreno irregular. Tuvo de inmediato dolor de espalda significativo, aunque fue claro que aún podía usar ambos miembros inferiores. Fue trasladada al hospital después de que su columna vertebral fue inmovilizada, y se practicó una evaluación cuidadosa de la espalda y miembros inferiores. Fue evidente que no había déficit neurológico, y el control intestinal y vesical no fue afectado. Las radiografías simples confirmaron una fractura por estallamiento de la tercera vértebra lumbar, y de manera subsecuente la TC confirmó la extensa lesión, aunque sin daño aparente en la médula espinal. Se expusieron métodos de tratamiento con la paciente, y eligió ser tratada de manera conservadora con reposo en cama, inmovilización con abrazaderas de manera subsecuente, y movilización cuida-
dosa en lo sucesivo. Declinó la fijación del fragmento debido a los riesgos potenciales a la médula espinal
Paciente C Un varón de 22 años de edad estuvo implicado en una lesión de alta energía mientras participaba en una carrera con su motocicleta. En la escena del accidente, fue claro que tenía muy poco uso de sus miembros inferiores, si es que tenía alguno, y fue inmovilizado en un tablón vertebral, y luego transferido al departamento de urgencias del hospital más cercano. En examen inicial fue evidente que era parapléjico, y los rayos X confirmaron una fractura de la unión toracolumbar, con intrusión a la médula espinal por fragmentos de hueso. Después de la reanimación y estabilización apropiadas del paciente, se eligió fijar los fragmentos de la fractura usando una combinación de tornillos para los pedículos e inmovilización con varilla, por encima y por debajo de la fractura, lo que permitió la estabilización de la columna vertebral. Fue transferido de manera subsiguiente a una unidad de lesiones vertebrales donde recuperó un uso muy reducido de los miembros inferiores.
Resumen Las lesiones de baja energía en los ancianos dan muy a menudo como pronóstico fracturas osteoporóticas de tipo de aplastamiento, las cuales rara vez se asocian con deterioro neurológico, y pueden ser tratadas de manera conservadora con analgésicos y movilización. Como sucede con todas las fracturas osteoporóticas, deben ser investigadas, y los pacientes tratados de osteoporosis, cuando sea apropiado. Las lesiones de alta energía con rotura sustancial de hueso e inhabilidad potencial de la columna vertebral, deben tratarse de manera conservadora o quirúrgica. La estabilización operatoria de los fragmentos de las fracturas permite una rehabilitación más fácil del paciente, aunque puede alterar la historia a largo plazo, ya sea de la neurología o la incidencia de dolor de espalda subsecuente.
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Capítulo
| 11 |
Lesiones del tronco Al final de este capítulo usted podrá: • Comprender las complicaciones de las fracturas de las costillas y en particular aquellas lesiones de la cavidad torácica y la pleura. • Comprender los diferentes mecanismos de lesión de la pelvis y cómo esto afecta el patrón y complicaciones de las fracturas. • Ser consciente de estas complicaciones y en particular de las lesiones vasculares, renales y urogenitales.
Fracturas de las costillas La gravedad de las fracturas de las costillas depende de su número y estabilidad. Las fracturas múltiples que interfieren con la respiración son complicaciones graves, pero las grietas aisladas, en la práctica pueden ser tratadas como contusiones intensas.
Fracturas aisladas Las fracturas de una sola costilla pueden presentarse después de un golpe directo o, en pacientes ancianos, un acceso de tos violenta. Al momento de la fractura el paciente siente un dolor súbito en el pecho seguido por dolor con inspiración profunda. A la exploración hay una sensación dolorosa bien localizada en el sitio de la fractura y dolor al ‘muellear’ las costillas. No es acertado, en forma alguna, asegurar a los pacientes que sus costillas están intactas porque las radiografías no muestran una fractura. Las radiografías sólo muestran una fractura si el haz de de éstas captura el ángulo correcto, lo cual es poco común, y desde el punto de vista práctico, los signos clínicos son más confiables que las radiografías durante la primera semana después de la lesión.
Después de dos semanas la fractura puede reconocerse con más fácilidad por la rarefacción de los extremos del hueso y el callo a su alrededor.
Tratamiento Las fracturas aisladas rara vez requieren tratamiento activo, y pueden considerarse como un ‘mal golpe’. No tratadas son muy dolorosas durante 10 a 14 días, y de forma moderada dolorosas por otras cuatro semanas. Hacia las ocho semanas de la lesión, la fractura no debe causar dolor, cuando puede sentirse el callo como una inflamación dura del hueso en su sitio. Los analgésicos son esenciales durante los primeros días, y a veces es necesario practicar un bloqueo intercostal con un anestésico local. Respirar es doloroso sin analgesia. El movimiento del tórax está limitado, el pulmón subyacente desarrolla atelectasia, puede seguir una infección secundaria, y los pacientes pueden morir, si son enfermizos. Fajado del pecho. Con anterioridad el tratamiento estándar de todas las costillas fracturadas (figura 11-1), el fajado alivia el dolor restringiendo el movimiento de las costillas. En la actualidad, el fajado se indica sólo en los individuos robustos, trabajadores fuertes, que desean continuar
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Parte | 2 | Trauma
nspiración
Figura 11-1 Fajado para costillas rotas.
spiración
Figura 11-2. Tórax inestable con respiración paradójica. Un segmento sin soporte del tórax con costillas rotas en cada extremo, se mueve hacia adentro durante la inspiración y hacia afuera durante la espiración.
con su responsabilidad y pretenden que la lesión nunca sucedió. En terribles urgencias, como las de un campo de batalla, un cojinete de vendajes colocado sobre un segmento batiente, reduce su movilidad y minimiza la interferencia con el volumen inspiratorio. Un cojinete y vendaje son útiles también como una medida de urgencia, cuando hay una herida penetrante de la pleura, porque cierran la abertura al espacio pleural. Aunque es valioso como una medida de urgencia, el fajado no es un buen tratamiento a largo plazo. Restringir el movimiento torácico, y apoyarse sólo en el movimiento diafragmático para respirar, conduce a un colapso lobar que predispone a una infección torácica y crea dificultades respiratorias adicionales. Por tanto, el tratamiento definitivo es determinado por el tipo de fractura y la estabilidad del tórax.
cular de aproximadamente 15 cm de ancho, y un golpe al esternón por un volante de automóvil, puede fracturar todas las costillas en ambos lados, produciendo un segmento inestable que incluye al mediastino. Tórax comprimido (aplastado). Si un pecho es aplastado habrá costillas fracturadas en ambos lados del tórax. Como es difícil fracturar más de tres costillas en un lado del tórax y dejar intacto el otro lado, la presencia de más de tres fracturas en un lado de un pecho aplastado, suele significar que también hay fracturas en el otro lado del tórax, con independencia de lo que muestre la radiografía Un tórax aplastado no suele tener movimiento paradójico, aunque el dolor de las fracturas interfiere de forma notable con la respiración, lo que también puede causar insuficiencia respiratoria.
Fracturas múltiples
Tratamiento
Tórax inestable. La principal función de las costillas es actuar como una jaula móvil, que aspira aire al interior de los pulmones al elevarse por acción de la musculatura torácica. Si se pierde esta rigidez, y parte del tórax es libre para moverse independientemente del resto del tórax, ésta será aspirada hacia el interior cuando el paciente intenta inhalar, y soplará hacia fuera durante la espiración (figura 11-2). Esta es una ‘respiración paradójica’; reduce de manera espectacular el volumen ventilatorio y puede causar insuficiencia respiratoria. Los segmentos inestables son causados en general por un golpe directo al tórax, más que por una lesión por aplastamiento. Un golpe dado por un casco de caballo produce un segmento batiente cir-
El tratamiento de múltiples fracturas de las costillas depende de su estabilidad. Fracturas estables. Siempre que la caja torácica esté estable y no haya un segmento batiente, la inspiración es posible. El tratamiento es, entonces, similar al de una fractura aislada, pero más enérgico. El dolor es más intenso, las áreas donde la sensación dolorosa es más abundante, la inhibición de la inspiración es más manifiesta, y la respiración y los movimientos son más dolorosos. Es posible que se requieran analgésicos más fuertes, o bloqueo nervioso intercostal, para hacer cómoda la respiración. Fracturas inestables. Los segmentos inestables se tratan mejor por medio de ventilación con presión positiva, por lo cual la función de ‘fuelle’ del tórax es
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Capítulo |11| Lesiones del tronco
Figura 11-3 Respiración con presión positiva. Si hay múltiples fracturas de costillas, el tórax puede ser inflado de forma pasiva como una bolsa de papel.
descartada, y el pecho inflado como una bolsa de papel (figura 11-3). El fajado del segmento inestable es útil hasta que el paciente llega al hospital. Puede instituirse ventilación con presión positiva y, de ser necesario, mantenerse con traqueostomía durante dos a tres semanas, hasta que la pared torácica esté estable. La decisión de ventilar a un paciente se hace en conjunto con los cirujanos torácicos y los anestesistas, y el paciente es tratado mejor en la unidad de terapia intensiva.
Fracturas en el anciano En el anciano, el dolor por las fracturas de las costillas interfiere con la función respiratoria. El alivio del dolor en esos pacientes es sobre todo importante, y se requiere infiltración con un anestésico local, o bloqueo de nervios intercostales.
Lesiones que implican la cavidad pleural
Fracturas patológicas Las costillas son un sitio común para depósitos metastásicos, y las fracturas patológicas son comunes. La sospecha de costillas fracturadas justifica un examen radiográfico, aun cuando a menudo no son detectables.
Lesiones de los cartílagos costales Los cartílagos costales son más blandos y más flexibles que las costillas, aunque pueden fracturarse por violencia directa. Las características clínicas son similares a las de la fractura aislada de costilla, pero el dolor es menos intenso. Las articulaciones entre los cartílagos costales de la costillas falsas también pueden lesionarse, y las dislocaciones de estas articulaciones producen dolor y sensación dolorosa, que pueden ser muy lentos en resolverse.
Tratamiento La inyección con acetato de hidrocortisona es útil a veces.
Hay tres tipos de neumotórax (figura 11-4): 1. Cerrado. 2. Abierto. 3. De tensión. Si el pulmón y la pleura fueron lesionados, pueden presentarse a continuación un neumotórax o un hemotórax.
Neumotórax cerrado En la mayoría de los casos el neumotórax consiste sólo en un poco de aire en la cavidad pleural, el cual será absorbido en unos cuantos días (figura 11-5). Como el aire en la cavidad pleural flota hacia arriba, no se puede ver un neumotórax en una radiografía anteroposterior, a menos que el paciente esté de pie, o sentado erguido, cuando el aire se ve, entonces, por encima de la clavícula.
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Parte | 2 | Trauma
a
b
c
d
Figura 11-4 Tipos de neumotórax: (a) neumotórax simple; (b) hemoneumotórax; (c) neumotórax de tensión; (d) neumotórax abierto.
b
a Figura 11-5 Neumotórax simple: (a) colapso marcado y (b) colapso muy ligero del lóbulo inferior derecho.
Si el neumotórax es pequeño es posible que la única evidencia de su presencia sea la ausencia del marcado pulmonar en el vértice. Si no es posible obtener una radiografía con el paciente de pie o sentado, una radiografía lateral puede mostrar aire situado contra la pared lateral del tórax.
Tratamiento Un neumotórax que ocupa más de 25% del hemitórax causa deterioro respiratorio y puede ser nece-
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sario drenarlo con el uso de un catéter fijo o un sello de agua.
Neumotórax abierto Si están rotas la piel y la pleura parietal, el espacio pleural se comunicará con el aire exterior, el cual será absorbido hacia adentro y hacia afuera del tórax, con la inspiración y la espiración; a continuación se produce deterioro respiratorio, a menos que el orificio se cierre. La infección es un riesgo adicional, aunque es poco común si el pulmón puede mantenerse expandido y el espacio pleural obliterado.
Capítulo |11| Lesiones del tronco Tratamiento Como primer auxilio, puede colocarse un cojinete sobre la abertura, o recostar al paciente con la herida hacia abajo hasta que pueda insertarse un drenaje torácico. No es necesario cerrar la herida a menos que sea grande o esté contaminada.
Neumotórax de tensión Si la abertura a la pleura es oblicua puede actuar como una válvula de colgajo y permitir la entrada de aire a la cavidad pleural en la inspiración; sin embargo, no dejarlo salir con la espiración (figura11-6). El espacio pleural estará, entonces, inflado bajo presión, el pulmón se colapsará, y el mediastino se desplazará al lado opuesto. A menos que se trate con prontitud, el paciente morirá en minutos. Este es un neumotórax de tensión. Si también hay una fractura de costilla, el aire será forzado a través del sitio de fractura a los tejidos subcutáneos produciendo un enfisema quirúrgico, el cual se puede extender sobre la totalidad de la pared del tórax y al interior del cuello (figura 11-7). Un aspecto similar también se observa después de ventilación con presión positiva vigorosa de pacientes con costillas fracturadas.
Tratamiento
miento salvavidas. En todos los servicios de urgencias se dispone de un juego de neumotórax o dren de tórax, y todo médico con probabilidad de exponerse a tal paciente debe saber cómo usarlo.
Tratamiento de urgencias del neumotórax de tensión 1. Haga una incisión corta en la piel en el cuarto espacio costal (o sea, entre la cuarta y quinta costillas), en la línea medioaxilar, del lado del neumotórax (figura 11-8). 2. Diseque con tijeras hacia abajo, a través de los músculos intercostales y pleura. Abra las tijeras de manera amplia para liberar aire. Se sentirá y escuchará el siseo del aire, y el paciente mejorará de forma sorprendente. 3. Pase un dren de tórax a través de la incisión al interior de la cavidad pleural. La situación está, entonces bajo control. 4. Asegure el dren al paciente y conéctelo a un sello de agua. Empujar un par de tijeras afiladas al interior del pecho del paciente puede parecer peligroso, aunque, en un paciente con un neumotórax de tensión, las estructura vitales están impulsadas bastante lejos del punto de ingreso. No hay tiempo disponible para una radiografía para confirmar cuál lado del tórax está implicado, pero esto es obvio desde el punto de vista clínico, porque el lado afectado contiene tanta cantidad de aire que es timpánico a la percusión.
En los pacientes con un neumotórax de tensión la inserción de un drenaje torácico es un procedi-
Figura 11-6 Neumotórax bilateral con neumotórax de tensión del lado derecho. Nótese el enfisema quirúrgico en el cuello.
Figura 11-7 Enfisema quirúrgico masivo causado por rotura de un bronquio principal.
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Parte | 2 | Trauma
Figura 11-9 Efecto de no usar el cinturón de seguridad. La cabeza golpea el parabrisas, el cuello es hiperextendido y la columna del volante es dirigida a la región precordial. Figura 11-8 Sitio de drenaje de un neumotórax de tensión en el cuarto espacio intercostal en la línea medioaxilar. Mantenga las tijeras cerca del borde superior de la costilla inferior.
Hemotórax La hemorragia al interior de la cavidad pleural producirá un deterioro más gradual que un neumotórax. La frecuencia del pulso aumenta, la presión arterial cae, y el tórax es mate a la percusión; el diagnóstico puede confirmarse con radiografías.
Tratamiento El tratamiento es con drenaje, como se ha descrito o, si la hemorragia no se puede controlar, entonces puede requerirse una toracotomía para detenerla.
Quilotórax Lesiones del conducto torácico pueden causar que el quilo (linfa) pase a la cavidad pleural con producción de un quilotórax, que causa un deterioro continuo.
Tratamiento El tratamiento es difícil, y es posible que requiera la atención de cirujanos de tórax para cerrar el escape del conducto torácico, aunque puede repararse de forma espontánea con drenaje por tubo y nutrición parenteral. La reparación puede tardar varias semanas y el paciente no debe tomar nada por la boca durante ese tiempo.
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Lesiones del mediastino La columna del volante de todo automóvil se dirige, como una espada, al corazón del conductor, y las lesiones del mediastino son una causa común de muerte. A pesar de las columnas de volantes colapsables, los volantes se contornean para ajustarse al tórax (figura 11-9), y los cinturones de seguridad, usados de manera correcta, la rápida desaceleración de un choque de frente, aún pueden forzar el volante contra el pecho. El resultado puede ser una fractura del esternón, y las costillas fijas a éste, o la rotura del corazón, aorta, bronquios principales y, en ocasiones, el esófago. Recién se han vuelto populares los automóviles equipados con ‘bolsas de aire’ que, cuando están infladas, reducen el riesgo de daño directo al tórax anterior, así como a la cabeza y el cuello.
Rotura aórtica y cardiaca La rotura del corazón suele ser con rapidez tan mortal que no debe preocupar al cirujano ortopedista. Una laceración o rotura del cayado aórtico, puede causar escapes de sangre al mediastino durante un periodo de días, o aumentar de forma súbita y causar desangramiento. El sitio usual de rotura de la aorta está en un punto apenas distal a la arteria subclavia izquierda, en la unión en la cual las partes fija y móvil de la aorta se encuentran (figura 11-10). Para diagnosticar esta grave lesión debe notarse la anchura del mediastino en una radiografía (tomada
Capítulo |11| Lesiones del tronco
a b Figura 11-10 (a) Mediastino ensanchado. (b) Sección transversal completa de la aorta demostrada con aortografía. La sangre es contenida sólo por la adventicia.
a 1.8 m) de todo paciente que ha sufrido un golpe en el pecho, sobre todo de los conductores de automóviles. No todas las lesiones del corazón son tan graves. La contusión cardiaca puede causar arritmias, y las válvulas pueden romperse, causando soplos que pueden escucharse.
Tratamiento Si existe cualquier ensanchamiento en la sombra del mediastino, debe asumirse que se debe a una hemorragia en el mediastino, y obtenerse, como un asunto de urgencia, la opinión de un cirujano de tórax. Para demostrar la lesión pueden necesitarse un gammagrama TC o un arteriograma del cayado.
Fractura del esternón La fractura del esternón puede ser causada por un traumatismo directo, que requiere una fuerza extrema, y suele asociarse con otras lesiones, o por una flexión violenta de la columna torácica, acompañada con una fractura en cuña de esta columna. Las fracturas del esternón no son graves en sí, y suelen unirse de forma sólida, aunque su presencia debe alertar al médico sobre la posibilidad de una
lesión más grave. Es posible que un segmento inestable, que incluye al mediastino, sea difícil de controlar, aun con respiración con presión positiva (véase figura 11-3).
Tratamiento Si el esternón fracturado no está alineado de manera apropiada, puede necesitar reducción y alambrado.
Lesiones de las vísceras Pulmón Como sucede con otros tejidos, el pulmón lesionado se inflama y aumenta de tamaño. El pulmón lesionado no funciona tan bien como el tejido sano, y su contusión extensa conduce a insuficiencia respiratoria, la cual junto con un movimiento torácico deficiente, segmentos batientes y neumotórax, puede precipitar insuficiencia respiratoria, aun cuando la reanimación inicial haya tenido éxito. El resultado, conocido a veces como ‘síndrome de sufrimiento respiratorio del adulto’, se debe a una combinación de factores:
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Parte | 2 | Trauma 1. Traumatismo físico del tejido pulmonar. 2. Transfusión excesiva, especialmente con solución salina o dextrosa. 3. Movimiento torácico deficiente. 4. Síndrome de sufrimiento respiratorio del adulto (SSRA).
El traumatismo inicial causa agregación plaquetaria y activación de los neutrófilos. Los agregados plaquetarios ocluyen vasos pequeños, lo que conduce a cortocircuitos y a la liberación de hormonas las cuales, a su vez, causan broncoespasmo e hipertensión pulmonar. También se liberan radicales superóxido que actúan sobre el epitelio alveolar y aumentan la permeabilidad pulmonar.
Tratamiento Se requieren oxigenación adecuada, diuréticos y ventilación con presión positiva. No administre transfusiones excesivas con soluciones cristaloides.
Figura 11-11 Taponamiento cardiaco.
Bronquios La desaceleración rápida puede desgarrar bronquios causando un escape masivo de aire al interior del espacio pleural.
Tratamiento La lesión debe ser preparada, tan pronto como sea posible, por un cirujano de tórax.
Corazón La rotura del corazón suele ser mortal, aunque las heridas por arma blanca son menos graves. Como el corazón se contrae durante la sístole, la herida se sella al momento de la presión más alta y la pérdida de sangre se reduce. A continuación se produce un hemopericardio, pero sólo causa un taponamiento cardiaco si el pericardio está intacto (figura 11-11). Si el pericardio está roto, o cortado, como lo estaría en una herida con arma blanca, el taponamiento cardiaco se descomprime solo, y el desangramiento es el principal peligro.
Tratamiento Toracotomía y reparación de la lesión con drenaje pericárdico.
Asfixia traumática y lesiones por compresión La rápida compresión del tronco exprime el contenido, tanto de líquido como gas, al interior del tórax
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Figura 11-12 La presión intensa sobre el abdomen puede causar hemorragias petequiales en la cara y manos.
y abdomen, y causa un aumento violento de presión en los vasos periféricos de la cara, brazos y piernas, lo que puede causar hemorragias petequiales en la periferia, rotura intestinal y rotura del diafragma, con presencia de intestino en la cavidad pleural (figura 11-12). Las hemorragias petequiales en la cara, brazos y piernas son similares a las que se ven después del estrangulamiento y el trastorno se llama asfixia traumática.
Capítulo |11| Lesiones del tronco Tratamiento
Rotura del hígado
No se requiere tratamiento específico alguno aparte de oxigenación adecuada y reparación de las lesiones intratorácicas e intraabdominales.
La rotura del hígado, que es más grande que el bazo e igualmente vascularizado, también puede causar hemorragia intraperitoneal. Las causas más comunes son las lesiones por rápida desaceleración y los traumatismos contusos, por lo común sufridos en accidentes de tráfico carretero y acompañados con lesiones del tórax. El hígado no puede extirparse, aunque la hemorragia debe ser controlada, lo cual es difícil ya que el órgano es blando y friable.
Cuidados del traumatismo abdominal Las heridas o contusiones pequeñas pueden ser sólo signos de: • Rotura del bazo. • Rotura del hígado. • Rotura del intestino.
Rotura del bazo El bazo es una estructura muy vascularizada y notable por su funcionamiento libre de problemas. La principal aflicción del bazo es su rotura, la cual puede continuarse con hemorragia en la cavidad peritoneal, que puede poner en peligro la vida y requiere cirugía para su control. No es necesario que la lesión que dañe el bazo sea violenta; un golpe en el hipocondrio con el borde de un escritorio es suficiente, aunque de ordinario está implicado un traumatismo contuso más fuerte. Como el bazo no tiene fibras sensitivas, el paciente no experimenta dolor alguno, pero muestra los signos de pérdida de sangre con un pulso rápido, caída de la presión arterial y palidez. El abdomen puede ser normal, aparte de una disminución de los ruidos intestinales, y es posible que no haya otra anomalía en el estudio clínico, a menos que se trate con prontitud el paciente puede morir por hemorragia. Algunos bazos rotos se comportan en una forma aún más traicionera. Si la cápsula permanece intacta limitará el grado de hemorragia, aunque en algunos pacientes la cápsula se romperá 24 h después de la lesión. Por tanto, es importante detectar cantidades reducidas de sangre intraperitoneal, y puede ser necesario practicar una paracentesis, con unos cuantos centenares de mililitros de solución salina calentada vertidos al espacio peritoneal, drenados luego e inspeccionados en busca de sangre para establecer el diagnóstico. La imagen por resonancia magnética (IRM) es útil, aunque difícil de realizar en un procedimiento de urgencias en un paciente enfermo. La laparoscopia también es de utilidad.
Tratamiento La laparotomía y la esplenectomía de urgencia son medidas que salvan la vida. Debe pedirse a los cirujanos abdominales que observen a todo paciente en el cual haya sospecha de rotura del bazo.
Tratamiento Se requiere una laparotomía para controlar la hemorragia suturando vasos individuales, taponando o con ligadura selectiva de vasos hepáticos. El tejido muerto o de vitalidad dudosa, debe extirparse para evitar infecciones.
Rotura del intestino Aunque el intestino y el estómago pueden romperse por un traumatismo directo, se requiere una gran fuerza para hacerlo. Con frecuencia las radiografías mostrarán gas en la cavidad peritoneal en una radiografía tomada con el paciente de pie o sentado, porque el gas se eleva. La presencia de gas debajo del diafragma siempre indica rotura del estómago o intestino.
Tratamiento Laparotomía y reparación o resección del intestino afectado.
Heridas por arma blanca Cualquier herida por arma blanca entre la línea del pezón y el pubis, puede causar grave daño intraabdominal. La extensión de la herida no es guía de la longitud de la hoja, y lesiones muy graves, y aun perforación de la aorta, pueden ser causadas por una hoja muy delgada o una tira de vidrio.
Tratamiento La mayoría de las heridas requiere una exploración formal, incluyendo laparotomía, aunquepero la exploración cuidadosa muestra, a veces que la herida no ha penetrado el peritoneo.
Hematoma retroperitoneal El espacio retroperitoneal es grande, e incluye la aorta, vena cava, riñones, músculo psoas y partes del
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Parte | 2 | Trauma Las fracturas de la pelvis tienen una reputación bien merecida por pasar inadvertidas. La pelvis se fractura con facilidad en lesiones por aplastamiento, y siempre debe sospecharse una fractura grave con una pelvis inestable, después de cualquier lesión por compresión. En la evaluación del paciente lesionado de forma aguda, que también tiene signos de inestabilidad cardiovascular, es obligatorio practicar un estudio con radiografía de la pelvis. En general, las fracturas se pueden dividir en: 1. Por avulsión. Figura 11-13 Espacio retroperitoneal.
2. De hueso simple. 3. Compleja.
sistema nervioso autónomo (figura 11-13). Después de las lesiones de cualquiera de estas estructuras, puede presentarse hemorragia al espacio retroperitoneal, y se ve tras fracturas de las vértebras lumbares o arrancamiento de las apófisis transversas. Un hematoma retroperitoneal no sólo causa una restricción dolorosa del movimiento lumbar, sino también interfiere con el sistema nervioso autónomo y puede producir íleo paralítico.
Tratamiento No se requiere tratamiento específico alguno, aunque el paciente no debe comer o beber sino hasta que la función intestinal ha retornado.
Riñón El traumatismo a la región lumbar puede causar lesión renal, seguida por una acumulación de orina y sangre en el espacio retroperitoneal. Cuando hay hematuria debe sospecharse daño en las vías urinarias superiores, y es preciso obtener la opinión de un urólogo. Por lo común se requerirá una urografía de excreción.
Tratamiento El tratamiento es mejor en manos de urólogos, y depende del sitio y extensión de la lesión. Pueden necesitarse sutura, nefrectomía parcial o nefrectomía total.
Lesiones de la pelvis Como sucede con las fracturas de las costillas, las fracturas de la pelvis son de diversa intensidad. Los pacientes pueden sangrar hasta morir por fracturas pélvicas si los vasos ilíacos son rasgados, y algunas fracturas destruyen la articulación de la cadera, mientras otras son un poco más intensas que una mala contusión.
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4. Del acetábulo.
Por avulsión En los atletas jóvenes, en buen estado general, se observan fracturas por avulsión en el origen de los músculos aductores, recto femoral y sartorio.
Tratamiento El tratamiento se basa en la gravedad de la lesión y el grado de desplazamiento. En ocasiones se necesitará reducir grandes fragmentos y sostenerlos con fijación interna, es decir, un tornillo.
De hueso simple Estas lesiones son comunes en pacientes de edad avanzada con hueso porótico, o donde se ha producido un área de traumatismo bien localizada. Las fracturas incluyen las ramas del pubis (figuras 11-14 y 11-15) y el ala del ilion. Las fracturas de las ramas del pubis se producen de manera habitual en pares y pueden ser de naturaleza trivial. Sin embargo, en ocasiones pueden asociarse con una lesión de la vejiga urinaria o la uretra.
Tratamiento Se recomienda la movilización temprana en lesiones no complicadas. Los pacientes tendrán dolor intenso durante los primeros días, aunque pueden ser movilizados aproximadamente a la semana.
Ala del ilion La principal función del ala del ilion es proporcionar una área firme para fijación muscular y protección del contenido pélvico. Una fractura es causada por un golpe directo o lesión por aplastamiento.
Capítulo |11| Lesiones del tronco
a
Figura 11-14 (a) Fractura de la rama púbica derecha y fractura del ilion izquierdo, combinadas con una fractura que se extiende al interior del acetábulo izquierdo, inmediatamente después de la lesión. (b) La misma fractura 12 sem después. Nótese la remodelación de la rama púbica.
b
Tratamiento. Como hay una excelente fijación muscular el riego sanguíneo es bueno. Las fracturas se reparan con rapidez, pero pueden ser muy dolorosas las primeras semanas.
1. Compresión anterior/posterior (libro abierto).
Compleja
La compresión anterior/posterior puede implicar no sólo la diástasis púbica, sino también fracturas de las ramas púbicas y articulaciones sacroilíacas, o ambas, ilion, o cuerpo del sacro. Esta lesión puede causar una pérdida de sangre catastrófica por desgarro de los vasos ilíacos.
2. Compresión lateral. 3. Compresión vertical.
Compresión anterior/posterior La pelvis puede considerarse una estructura en anillo. No es común poder romper un verdadero anillo en un sitio simple y, por tanto, las fracturas pueden ser múltiples. Hay tres patrones principales de fractura:
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Parte | 2 | Trauma
Figura 11-15 Fractura de la rama púbica superior e inferior del lado derecho.
Tratamiento. Las lesiones menores pueden tratarse con reposo en cama y movilización gradual. Lesiones más grandes pueden necesitar reducción de la fractura, o sea, ‘cierre del libro’, lo cual puede lograrse con un cabestrillo pélvico, o fijador interno o externo. En los casos con una pérdida significativa de sangre, la aplicación temprana rápida de una fijación externa (figura 11-16) puede salvar la vida. Esto puede ser necesario en la sala de urgencias.
Compresión externa Ésta puede ser causada por un golpe al lado de la pelvis o trocánter mayor. El lado de la lesión es girado hacia adentro, dando lugar a fracturas del pubis y el ilion, rotura de la articulación sacroilíaca o fractura el sacro. Tratamiento. Las lesiones menores pueden sentirse, y los pacientes tratarse de forma conservadora, con reposo en cama, hasta que el dolor desaparesca. Pueden movilizarse con ayuda de muletas hasta que la fractura se ha consolidado (> seis sem). Es posible que lesiones mayores requieran reducción abierta y fijación interna de los fragmentos de la fractura.
Compresión vertical Estas fracturas de manera habitual se asocian con una caída de una altura. Hay rotura no sólo de la parte anterior del anillo, sino también del sacro, articulación sacroilíaca o ilion. Puede ocurrir daño
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Figura 11-16 Fijación externa de fractura pélvica.
neurológico debido a la lesión desgarrante y daño al plexo sacro Tratamiento. Es necesario realizar la reducción de la hemipelvis con el propósito de estabilizar la pelvis, lo que puede lograrse con tracción y fijación externa o interna.
Acetábulo Las fracturas del acetábulo rompen la articulación de la cadera (figura 11-17). La rotura mayor de manera habitual conduce a degeneración osteoartrítica a largo plazo. El principal objetivo del tratamiento es limitar la probabilidad de que esto suceda, y retener el movimiento activo temprano de la articulación de la cadera.
Capítulo |11| Lesiones del tronco
olu na anterior olu na posterior
Figura 11-18 Columnas anterior y posterior de la pelvis.
Figura 11-17 Radiografía simple de un acetábulo fracturado.
Es necesario establecer una evaluación precisa de la fractura para formular un plan de tratamiento apropiado. Las radiografías simples no proporcionan suficiente detalle del acetábulo para clasificar el tipo de fractura, o el grado de desplazamiento de sus fragmentos. Se requieren rayos X especializados (vistas de judío) o gammagramas TC. Las fracturas pueden clasificarse de acuerdo a su localización en el acetábulo. Hay fracturas de columna anterior y posterior, o una combinación de ambas (figura 11-18).
Tratamiento En las fracturas que no están desplazadas, es necesario el movimiento rápido temprano con el propósito de recuperar la movilidad de la articulación de la cadera (figura 11-19). Al principio los pacientes pueden tratarse en la cama durante los primeros días, para permitir que el dolor se calme, y luego debe movilizarse, con un esquema sin carga de pesos, por un mínimo de seis semanas. En las fracturas que están significativamente desplazadas es preciso reducir sus fragmentos, lo cual puede lograrse con reducción abierta y fijación interna. Sin duda, algunas fracturas están tan enredadas
Figura 11-19 Fractura del ilion derecho que se extiende al interior del acetábulo con desplazamiento mínimo.
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Parte | 2 | Trauma en sí mismas, que esto es imposible, y luego, los pacientes pueden tratarse con tracción y movilización temprana activa mientras están en tracción.
no sólo evaluará el recto sino también las vías urogenitales.
Dislocación posterior de la cadera Daño a la vejiga urinaria y uretra/recto Vejiga urinaria Un traumatismo directo a la pelvis puede romper la vejiga urinaria, sobre todo si está llena en el momento de la lesión. La lesión de la vejiga urinaria por lo común será extraperitoneal, a menos que haya una herida penetrante del abdomen asociada.
Uretra La uretra pude ser lesionada en cualquier lesión mayor de la pelvis, y siempre debe sospecharse una lesión uretral. Si hay salida de sangre por la uretra, o una inflamación alarmante en el perineo, se requiere un urólogo.
Tratamiento Los urólogos deben estar implicados en una etapa temprana, y no debe pasarse un catéter hasta que hayan sido consultados.
La dislocación posterior de la cadera es común en los accidentes de tráfico carretero sufridos de frente, en los cuales la cadera y rodillas están ambas flexionadas (figura 11-20). Esta dislocación debe sospecharse en cualquier paciente implicado en tal lesión. El impacto es transmitido a través de la rótula, la articulación rotulofemoral, el fémur, y la articulación de la cadera, hasta el labio posterior del acetábulo, que es un hueso delgado, y no diseñado para tal impacto (figuras 11-21 y 11-22). La lesión se asocia de manera habitual con fractura de la rótula, rotura del ligamento cruzado posterior y fractura del fémur (figura 11-23). Hasta que se reduce la dislocación, la cabeza femoral descansa detrás de la pelvis y la pierna tiene una rotación interna y está acortada (pág. 182). También puede haber una fractura segmental, o ‘rebanada’ de la cabeza femoral. El fragmento puede quedar incrustado en la articulación de la cintura y impide la reducción, o peor, el nervio ciático puede quedar atrapado entre el fragmento de la cabeza femoral y lesionarse cuando se reduce la cadera (figura 11-24).
Recto
Complicaciones
El recto también puede lesionarse, y siempre se recomienda practicar un examen rectal, el cual
La dislocación posterior de la cadera tiene una alta incidencia de complicaciones (figura 11-25).
Figura 11-20 Dislocación posterior bilateral de la cadera con una fractura del labio posterior del lado derecho.
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Capítulo |11| Lesiones del tronco Complicaciones de la dislocación posterior de la cadera • Lesión del nervio ciático. La parte lateral del nervio ciático, responsable de la dorsiflexión del pie, está situada inmediatamente detrás de la cadera, y con frecuencia se lesiona en la dislocación posterior de la cadera. • Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Se produce necrosis aséptica de la cabeza femoral en cerca de 20% de pacientes con esta lesión, aunque la incidencia es menor si la cadera se reduce poco después de la lesión. Es posible que la necrosis aséptica de la cabeza femoral no sea aparente sino hasta dos años o, en casos excepcionales, ocho años después. Este hecho es importante cuando se evalúe el pronóstico de la lesión a largo plazo, necesario para propósitos legales si la fractura ocurrió en un accidente de tráfico carretero. • Osteoartritis. Si la cabeza femoral ha sido lesionada o hay una necrosis específica, la osteoartritis es casi inevitable. • Osificación ectópica. Puede ocurrir alrededor de una cadera dislocada, reduciendo el movimiento articular y causando dolor.
Tratamiento
Figura 11-21 Dislocación-fractura posterior de la cadera.
La dislocación debe reducirse tan pronto como sea posible, y ciertamente dentro del las primeras cuatro a seis horas después de la lesión. La reducción suele ser fácil, pero sea cuidadoso si hay una fractura de la cabeza femoral o daño neurológico asociados.
Figura 11-22 Gammagrama TC de la pelvis que muestra una fractura desplazada del labio posterior del acetábulo.
181
Parte | 2 | Trauma
Figura 11-23 Lesiones causadas por un golpe en la rótula con la cadera y las rodillas flexionadas: (i) fractura de la rótula; (ii) lesión a la superficie articular del fémur; (iii) rotura del ligamento cruzado posterior; (iv) fémur fracturado; (v) dislocación-fractura de la cadera.
A
B
C
Figura 11-24 Fractura osteocondral de la cabeza femoral. Esta lesión acompaña de manera habitual a la dislocación de la cadera.
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Figura 11-25 Complicaciones de la dislocación posterior de la cadera: (A) daño del nervio ciático: (B) necrosis aséptica de la cabeza femoral; (C) osificación ectópica alrededor de la cadera.
Capítulo |11| Lesiones del tronco Siempre registre la función neurológica antes y después de la reducción. Si la reducción no es fácil, se necesita reducción abierta para evitar daño del nervio ciático. El tratamiento definitivo depende de la estabilidad de la reducción. Si la cadera es estable y el fragmento acetabular es pequeño, es suficiente el reposo en cama durante dos a tres sem, con movilización temprana. Cuando la fractura es inestable, pero los fragmentos están en buena posición, es aconsejable el reposo en cama durante seis a ocho sem. Si hay un fragmento grande simple, en mala posición, y la cadera es inestable, el fragmento debe reemplazarse y fijarse de manera interna.
Dislocación anterior de la cadera La dislocación anterior es rara, aunque puede ocurrir después de una abducción violenta; sin embargo, es más probable que esa fuerza fracture el fémur.
Complicaciones Las complicaciones incluyen la necrosis aséptica de la cabeza femoral y la osteoartritis.
Tratamiento El tratamiento es por reducción cerrada.
Fracturas del sacro Las fracturas del sacro no son comunes y suelen asociarse con fracturas de la pelvis.
Tratamiento El tratamiento depende de las fracturas de la pelvis asociadas, aunque la fijación interna es peligrosa y rara vez necesaria.
Fracturas del cóccix Las fracturas del cóccix son el resultado de un golpe directo a la base del tronco por una caída sobre el cóccix; son en extremo dolorosas.
Tratamiento No se requiere tratamiento específico alguno aparte de analgésicos y un cojín blando. El dolor puede resolverse con lentitud y conducir a una incapacidad duradera.
Análisis de casos El tratamiento de las lesiones de la pelvis puede ser difícil. Los dos casos siguientes resaltan algunas de estas dificultades.
Paciente A Un peatón de 30 años de edad estuvo implicado en un accidente de tráfico carretero cuando fue arrollado por un automóvil que se desplazaba a alta velocidad. El mecanismo de la lesión fue desconocido, y el paciente fue llevado al departamento de urgencias, consciente y desde el punto de vista hemodinámica, inestable, con un abdomen doloroso. El estudio clínico inicial confirmó una escala de coma de Glasgow normal, aumento de la frecuencia respiratoria, presión arterial de 110/40 y taquicardia. A la palpación, el abdomen estaba con sensación dolorosa, en su grado máximo en el área suprapúbica. Había contusión de grado muy manifiesto en el escroto, y sangre en el meato externo. Ambas piernas yacían en rotación externa ligera, y había una abrasión sobre la piel en el abdomen inferior. A pesar de una rehidratación líquida vigorosa con cristaloides y coloides, el paciente permanecía desde el punto de vista hemodinámico inestable. Se obtuvieron radiografías de la columna cervical, abdomen y pelvis. Éstas confirmaron diástasis amplia de la pelvis. Una tomografía computarizada (TC) del abdomen confirmó ausencia de lesión hepática o esplénica, pero líquido dentro de la pelvis y la diástasis. Los urólogos exploraron al paciente y confirmaron que la uretra se había roto, aunque el paciente no tenía una vejiga urinaria grande en ese momento. Como el paciente permaneció en estado hemodinámico inestable se aplicó un cabestrillo de tracción alrededor de la pelvis para intentar ‘cerrar el libro abierto’. Esto fracasó en alterar el estado hemodinámico, y se aplicó un fijador externo, a través de la parte anterior de la pelvis para estabilizarla. La estabilización de la pelvis en esos casos reduce el volumen intrapélvico y tapona las estructuras arteriales y venosas posteriores produciendo en esa forma hemostasia.
Paciente B Un estudiante de 18 años de edad, deprimido por una pobre actuación en un examen, saltó de
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Parte | 2 | Trauma un edificio de tres pisos, cayendo sobre su pierna derecha. Sufrió lesiones en la pierna y pelvis. Cuando fue explorado en el departamento de urgencias,, se notó que tenía contusiones en el talón derecho, ausencia de dolor en la rodilla, pero dolor con todos los movimientos de la cadera derecha y dolor de la espalda baja. El estudio radiográfico confirmó un calcáneo fracturado, una fractura vertical delgada de la hemipelvis derecha, con una rotura de las columnas posterior y anterior, pero ausencia de lesión toracolumbar. El estado cardiovascular permaneció satisfactorio, y el paciente se mantuvo desde el punto de vista hemodinámico estable. El paciente fue tratado con reposo en cama y tracción, para permitir que la hemipelvis se reparara, y de manera subsecuente tuvo una buena recuperación.
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Moral Cuando se evalúa una fractura de pelvis es importante recordar el mecanismo de la lesión. Diferentes tipos de fracturas se asocian con distintas complicaciones. Las lesiones de ‘libro abierto’ a menudo se asocian con complicaciones urológicas, y los pacientes pueden tener una hipovolemia significativa. Puede requerirse cirugía urgente para estabilizar la pelvis y restaurar el estado hemodinámico. Es posible que las fracturas por compresión lateral o vertical delgadas no tengan la misma morbilidad, pero debido a la intensidad de la lesión de la pelvis, y las lesiones asociadas a otra parte del esqueleto, puedan tener un efecto a largo plazo con dolor, inmovilidad y disfunción en el paciente.
Capítulo
| 12 |
Lesiones del miembro superior
Al final de este capítulo usted podrá: • Recordar la anatomía del plexo braquial. Esto ayudará al diagnóstico y sitio exacto de las lesiones nerviosas. • Establecer un diagnóstico de un hombro dislocado y saber cómo se reduce. • Diagnosticar una fractura de la cintura escapular y ser consciente de la lesiones de los nervios circundantes. • Diferenciar entre las distintas fracturas comunes del codo y el antebrazo.
Lesiones del plexo braquial Las lesiones del plexo braquial son graves y trágicas. Las víctimas más frecuentes son hombres jóvenes, lanzados de sus motocicletas, que pueden convertirse en sujetos incapacitados que no podrán trabajar como resultado de sus lesiones.
Lesiones cerradas
infantería opositora. Hoy en día, las lesiones abiertas aún ocurren, y son igualmente devastadoras, aunque son causadas con mayor frecuencia por caída de objetos, como el vidrio o el acero.
Patrones de lesión del plexo braquial • Lesiones supraclaviculares, que pueden ser 1) preganglionares o 2) posganglionares. • Lesiones infraclaviculares.
Las lesiones cerradas se presentan en dos formas: 1. Por flexión lateral violenta del cuello con depresión del hombro, o abducción forzada del brazo.
Lesiones supraclaviculares
2. Al nacer, aunque es raro en la actualidad en países desarrollados. Esto se asocia con partos difíciles.
Traumatismos
Lesiones abiertas En el pasado, soldados de caballería, empuñando sables, incapacitaban a sus enemigos cortando los cordones superiores de los plexos braquiales de la
Los golpes al hombro y a la cabeza producen una flexión lateral violenta de la columna cervical, y depresión del hombro, lo cual lacera la parte superior del plexo braquial. En el Reino Unido (RU), cerca de 90% de estas lesiones se presentan en motociclistas que caen sobre la cabeza y el hombro (figura 12-1).
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Parte | 2 | Trauma Lesiones infraclaviculares Traumatismos La lesiones en las cuales el brazo se abduce de forma violenta, pueden desgarrar la parte inferior del plexo braquial. El mecanismo más común es la dislocación anterior del hombro, aunque la lesión también puede ser causada por la caída de una altura, en la cual la mano es atrapada, en forma tal que el peso completo del cuerpo recae sobre el brazo.
Traumatismo al nacer Figura 12-1 Lesión por tracción del plexo braquial. La abducción violenta del cuello y el hombro pueden desgarrar los cordones superiores del plexo braquial.
El resultado final del daño a los cordones inferiores del plexo braquial al nacer es una parálisis de Klumpke, que consiste en la debilidad de los músculos flexores e intrínsecos de los dedos.
Evaluación
Figura 12-2 Posición de la mano en la parálisis de Erb.
Parálisis obstétrica Cuando se lesionan los cordones superiores del plexo braquial al nacer, los músculos supinador, deltoides, extensores de la muñeca y flexores del codo serán débiles, causando la posición de ‘propina para el mesero’ del brazo (figura 12-2).
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El primer paso en el tratamiento consiste en definir la anatomía de la lesión. Las raíces, troncos o ramas del plexo braquial pueden ser lacerados, o las raíces arrancada de la médula espinal. Cada lesión tiene un diferente pronóstico, y el sitio de la lesión debe identificarse por medio de un estudio neurológico cuidadoso. La anatomía del plexo braquial es tan variable, que intentar identificar el sitio exacto de la lesión, con el uso de un mapa del plexo, es altamente poco confiable, aunque da una idea general del grado de la lesión (figura 12-3). En términos generales, mientras más distal sea la lesión mejor es el pronóstico. Es importante decidir si la lesión está situada entre la médula espinal y el ganglio de la raíz posterior (preganglionar), o si es distal al ganglio (posganglionar). Las lesiones preganglionares nunca se recuperan, las lesiones posganglionares a veces lo hacen. Una forma de determinar desde el punto de vista clínico el sitio exacto de la lesión es evaluar la función muscular. Las primeras ramas que salen del plexo braquial son los nervios motores a los músculos romboides y elevador de la escápula. Si el paciente tiene fuerza en esos músculos, y puede elevar la escápula, la lesión debe ser distal al origen de estos nervios en el plexo, y el pronóstico será mejor que el de un paciente que no puede elevar la escápula. Un procedimiento útil consiste en ver la actividad del sistema nervioso autónomo. Si hay un síndrome de Horner presente, la lesión debe ser cercana a la médula espinal y el pronóstico es pobre (figura 12-4). También pueden usarse los reflejos axónicos que incluyen la triple respuesta o la sudoración. Cuando hay reflejos axónicos presentes, aunque está ausente la
Capítulo |12| Lesiones del miembro superior C5
Cordón lateral C6
Nervio subescapular superior
C7
Cordón posterior Nervio torácico largo
Nervio subescapular inferior
C8
Nervio musculocutáneo Nervio axilar Nervio radial
T1 De T2
Nervio mediano
Nervio pectoral medial
Nervio intercostal
Nervio toracodorsal
Nervio cubital
Nervio cutáneo medial del antebrazo
Figura 12-3 Plexo braquial. La anatomía es muy variable.
la reparación microquirúrgica puede ser posible. Se practica el injerto de cable de defectos de la parte supraclavicular del plexo; sin embargo, los resultados son impredecibles, y unos cuantos pacientes solicitan por último la amputación, para deshacerse de su brazo pesado e inútil (pág. 86). Se dispone de miembros artificiales, aunque muchos pacientes los encuentran estorbosos y no los usan. Figura 12-4 Síndrome de Horner, con caída de párpado, pupila pequeña, ligera protrusión del globo ocular y ausencia de sudoración en la piel circundante.
función del ganglio de la raíz posterior, la lesión debe ser preganglionar y cercana a la médula espinal. Las investigaciones son menos útiles que el estudio clínico. El estudio de investigación más útil es la EMG, que puede identificar de forma precisa las raíces implicadas. La radiculografía mostrará si las raíces están aún fijas a la médula espinal, y puede demostrar la presencia de meningoceles traumáticos a lo largo de las raíces, aunque revela poco más. Los gammagramas TC no proporcionan mucha información sobre los nervios periféricos, aunque la imagen por resonancia magnética (IRM) puede probar su utilidad.
Tratamiento Si las raíces son arracadas fuera de la médula espinal no hay nada que se pueda hacer para restaurar su continuidad. Cuando las lesiones son distales al ganglio, o si hay un corte limpio a través del nervio,
Tratamiento de las lesiones del plexo braquial 1. Identifique el sitio de la lesión mediante un examen neurológico cuidadoso y EMG. 2. Decida si la lesión es preganglionar o posganglionar. 3. Las lesiones preganglionares (síndrome de Horner, reflejo axónico ausente) no pueden repararse. 4. Las lesiones posganglionares tienen un mejor pronóstico: mientras más distales mejor es el pronóstico. 5. En cortes limpios y lesiones distales a veces son posibles la reparación quirúrgica o el injerto.
Lesiones de la clavícula Una clavícula fracturada es una de las fracturas más comunes. Las lesiones claviculares incluyen (figura 12-5): 1. Fractura de la parte media de la clavícula. 2. Fractura del extremo exterior de la clavícula. 3. Separación acromioclavicular. 4. Dislocación esternoclavicular.
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Parte | 2 | Trauma
Figura 12-5 Sitios de fractura de la clavícula.
Figura 12-7 Acción de soporte voladizo de la clavícula. Cuando la clavícula se rompe el hombro no tiene soporte y se mueve hacia abajo y medialmente.
Figura 12-6 Caídas sobre un brazo estirado. El gato no se fractura su clavícula porque el esternón y el húmero no están unidos, como en los seres humanos.
Fractura de la parte media de la clavícula La fuerza usual que rompe una clavícula, es un golpe violento hacia arriba y hacia atrás, causado por una caída sobre una mano extendida, o un golpe directo a la punta del hombro. Esto puede suceder después de ser lanzado de un caballo, o pasar sobre los manubrios de una bicicleta. El gato doméstico no tiene este problema, porque sus clavículas están libres en ambos extremos (figura 12-6). Los seres humanos tienen clavículas sólidas fijas al esternón, de forma medial, y al acromion y apófisis coracoides, lateralmente, por ligamentos que son más fuertes que el hueso. Por tanto, la clavícula se fractura en vez de moverse para absorber el impacto. La clavícula del gato está adaptada para caer sobre las patas delanteras, pero los brazos de los humanos están adaptados para cargar pesos. La clavícula humana actúa como una columna para sostener el hombro y el brazo alejados del cuerpo como un soporte voladizo (figura 12-7). Esta función sólo es posible si
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el hueso está intacto; cuando la clavícula se rompe, el peso del brazo hace que los fragmentos se superpongan y progresen hacia una malunión (figura 12-8). En los adultos, una clavícula fracturada tarda alrededor de seis semanas en volverse sólida, aunque la función retorna después de cerca de tres sem. En los niños, las fracturas serán sólidas después de sólo dos o tres sem. Si la fractura es conminuta, de manera habitual se unirá con más rapidez que una fractura transversa simple porque hay más callo para ‘pegar’ junto a los extremos de los huesos.
Complicaciones De manera habitual se ven complicaciones después de esta lesión (figura 12-9). Malunión. Como los fragmento son desplazados por el peso del brazo, la malunión es inevitable. La fijación interna, con una placa contorneada, puede dar mejores resultados anatómicos, aunque la cirugía tiene riesgos (neurovasculares, piel, entre otros). Lesión a los vasos. En el momento de la lesión las esquirlas de hueso pueden romper los grandes vasos o el pulmón. Se dice que Sir Robert Peel murió por esta complicación, después de haber sido derribado por su caballo. No-unión. Es excepcional, y raras veces causa síntomas. Se requieren fijación interna e injerto en aquellas ocasiones raras en las que causa síntomas.
Capítulo |12| Lesiones del miembro superior
Figura 12-8 Malunión de la clavícula con fragmentos de hueso superpuestos.
a
b
c
d
Figura 12-9 Complicaciones de la clavícula fracturada: (a) daño a los grandes vasos; (b) una espiga de hueso.
Deformidad. Espículas grandes de hueso alrededor del sitio de la fractura causan un aspecto desagradable, así como un área de presión no bienvenida (figura 12-10). El callo del sitio de fractura también produce un abultamiento visible, que interfiere con los tirantes de hombro de sostenes y mochilas para la espalda. El bulto es sobre todo alarmante para los padres de niños con una fractura en rama verde de la clavícula. La clavícula se ve normal inmediatamente después de la lesión, y la inflamación puede confundirse con
un tumor maligno. Con el paso del tiempo la inflamación disminuye, al remodelarse el hueso y el hueso circundante crece.
Tratamiento Un cabestrillo para soportar el peso del brazo alivia el dolor en el sitio de la fractura, aunque no debe causar fricción sobre la fractura. El cabestrillo puede removerse después de 10 días, si el dolor lo permite. Las fracturas en rama verde requieren muy poco soporte (figura 12-11).
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Parte | 2 | Trauma
Figura 12-10 Malunión con una prominencia ósea desagradable en el sitio de la fractura.
Figura 12-11 Fractura en rama verde de la clavícula.
Un soporte firme, como un vendaje en figura de ocho, para unir los hombros hacia atrás, también ayuda a aliviar el dolor; sin embargo debe ser reajustado cada pocos días (figura 12-12). La función del vendaje en figura de ocho es dar soporte a la fractura, y no reducirla. Arreos y abrazaderas para intentar reducir la fractura, tirando hacia atrás las escápulas, tienden a fracasar; el brazo pesa varios kilogramos, y cualquier cosa que ejerza tal fuerza sobre el hombro tiende a causar úlceras por presión en banda en la piel axilar, aun sin presencia de sudor, que es inevitable bajo un apósito voluminoso. Pocas veces se requiere fijación interna para fracturas de la clavícula.
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Fractura del extremo exterior de la clavícula Las fracturas del extremo exterior de la clavícula están situadas en un punto lateral al ligamento coracoclavicular, y el fragmento distal permanece fijo al acromion. Las fracturas pueden implicar la articulación acromioclavicular y ser o no desplazadas.
Tratamiento Las fracturas no articulares no desplazadas se tratan de manera conservadora con un cabestrillo, analgésicos y movilización temprana.
Capítulo |12| Lesiones del miembro superior Las fracturas no articulares desplazadas tienen una alta incidencia de malunión y no-unión, cuando se tratan de manera conservadora. Como las fracturas desplazadas que penetran en la articulación, pueden tratarse con reducción abierta y fijación.
Complicaciones El fragmento puede fallar en unirse causando una no-unión dolorosa. Cuando esto sucede, puede requerirse la resección del fragmento no unido.
Articulación acromioclavicular La articulación acromioclavicular es una articulación plana entre el extremo de la clavícula y el acromion. Contiene un disco fibrocartilaginoso, y se rompe con facilidad con una caída sobre la punta del hom-
bro (figura 12-13). La lesión es llamada a veces un hombro ‘separado’, y se presenta en los jugadores de rugby, hockey sobre hielo y accidentes de vehículos cuando el hombro golpea los bordes alrededor de la pista. La lesión suele ser una luxación simple de la articulación, aunque a veces un fragmento de la clavícula permanece fijo al acromion. El estudio clínico mostrará sensación dolorosa de la articulación acromioclavicular y un escalón en la articulación, que se ve mejor si se permite que el brazo cuelgue. El escalón puede eliminarse elevando el brazo y el codo mientras se sujeta abajo la clavícula.
Clasificación y tratamiento Hay seis grados de separación acromioclavicular, y el grado determina el tratamiento: 1. Esguince sin desplazamiento. Analgésicos y tratamiento sintomático únicamente. 2. Subluxación. El tratamiento consiste en analgesia y, de ser necesario, un cabestrillo para soportar el codo. 3. Luxación. Separación completa de la articulación que de manera habitual requiere fijación interna. 4. Luxación con perforación de la fascia deltotrapecial suprayacente. Reducción abierta con fijación interna, y puede necesitarse reparación de la fascia. 5. Lesiones descritas en (4) arriba con la adición de dislocación posterior. Para esta lesión grave se requieren reducción abierta y fijación interna. 6. Luxación subcoracoide. Se requieren reducción abierta y fijación interna para esta lesión grave, que incluye a la escápula.
Figura 12-12 Vendaje en forma de ocho para clavícula fracturada.
Figura 12-13 Fractura de la articulación acromioclavicular. Caer sobre la punta del hombro puede romper el ligamento coracoclavicular.
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Parte | 2 | Trauma Luxación esternoclavicular La articulación esternoclavicular está situada medialmente del fuerte ligamento costoclavicular, el cual actúa como un pivote para la clavícula, que sube y baja en ese punto. Cuando se eleva el extremo exterior de la clavícula el extremo medial ser mueve hacia abajo, y viceversa -confirme esto, poniendo un dedo en el extremo medial de la clavícula y moviendo el hombro.
Tratamiento Cuando la lesión se ve de manera temprana, lo que es poco común, puede requerirse reparación aguda. La decisión de operar depende de la edad y estado general del paciente, así como de la intensidad de la lesión. Cuando no se trata, puede producirse una subluxación recurrente. La reparación de los tejidos blandos es difícil, y es posible que en su lugar el paciente prefiera aceptar una discapacidad menor de subluxación recurrente.
Fracturas de la escápula Fracturas del acromion El acromion puede romperse por un traumatismo directo o por una abducción violenta del hombro (figura
12-14). Es fácil confundir la apófisis normal del acromion en el esqueleto en crecimiento, con una fractura, y muchas veces una articulación acromioclavicular ha sido ‘tratada en un cabestrillo por esta razón.
Tratamiento Las lesiones acromioclaviculares con poca separación y ligamentos coracoclaviculares intactos, no requieren tratamiento. El reposo con un cabestrillo es suficiente, a menos que haya un desplazamiento notable de los fragmentos, cuando podrá necesitarse fijación interna para estabilizar la articulación.
Hoja de la escápula La hoja de la escápula, como el ala del ilion, funciona en especial como un área de fijación de músculos. Puede fracturarse por un traumatismo directo causando dolor, contusiones e inflamación de tejidos blandos.
Tratamiento El tratamiento es de soporte con un cabestrillo, analgésicos y movilización temprana. Es usual obtener un buen resultado, pero la cintura escapular puede ser más débil que antes a causa de daño muscular.
Cavidad glenoidea La cavidad glenoidea puede ser fracturada por un golpe directo al hombro del lado lateral, comparable con la fuerza que causa una fractura en el piso del acetábulo.
A B C
Tratamiento D
E
F
A menos que haya un desplazamiento notable de los fragmentos el tratamiento es por movilización temprana. Como la cavidad glenoidea no es una articulación que carga pesos, la restitución anatómica exacta de las superficies articulares es menos importante que la movilización temprana.
Luxación del hombro
Figura 12-14 Sitios de fractura de la escápula: (A) acromion; (B) luxación-fractura de la articulación acromioclavicular; (C) apófisis coracoides; (D) cavidad glenoidea; (E) cuello de la escápula; (F) hoja de la escápula.
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El hombro es desde el punto de vista mecánico inestable. La cabeza del húmero está sostenida contra la cavidad glenoidea por una cubierta o capucha, de músculos, que tiran de la cabeza redonda del húmero contra la pequeña cavidad glenoidea plana, que ve hacia abajo. La cubierta de músculos es completa en todas partes, excepto por debajo, en la axila, donde
Capítulo |12| Lesiones del miembro superior no hay cosa alguna que sujete la cabeza del húmero contra la cavidad glenoidea. Con esta inestabilidad intrínseca en mente, es notable que esta dislocación no sea más común.
Existen cinco tipos de luxación del hombro: 1. Luxación anterior. 2. Luxación posterior. 3. Luxación erecta o dislocación posterior verdadera. 4. Luxaciónes-fracturas. 5. Multidireccional.
Luxación anterior La dislocación anterior es, con mucho, el patrón más común, y es el resultado de la salida de la cabeza del húmero por delante de la cavidad glenoidea, cuando el brazo está en abducción y rotación externa (figura 12-15). El hombro también puede dislocarse durante ataques de gran mal o terapia electroconvulsiva y, entonces pasar inadvertida por algunos días. Una vez que está fuera de la cavidad glenoidea, la cabeza se desliza medialmente cuando el brazo desciende, produciéndose el perfil característico de hombro dislocado. Como la cabeza del húmero no está situada en su posición normal, el hombro tiene un aspecto más aplanado que lo usual, y el codo apunta hacia afuera. Si la punta del acromion y el epicóndilo lateral pueden unirse por una línea recta (prueba de regla de Hamilton), el hombro está dislocado (figura 2-13). Este aspecto, junto con la observación de que el paciente está sujetando el brazo lesionado en la otra mano, hace posible diagnosticar un hombro dislocado desde el extremo alejado del departamento de
accidentes. Un contorno aplanado similar también ha sido visto en pacientes con desgaste de los músculos deltoides, y en fracturas desplazadas del cuello quirúrgico, aunque en estos pacientes la cabeza del húmero aún está en posición normal, y la ‘prueba de la regla’ es negativa. El estudio radiográfico de un hombro dislocado no es fácil (figura 12-16). Es difícil posicionar al paciente de forma apropiada, y la radiografía lateral usual en abducción es imposible, aunque una vista axial revelará la dislocación; la vista lateral de la escápula es excelente. Es imperativo buscar de manera específica fracturas de la cabeza humeral, o pasarán inadvertidas, y una luxación-fractura se tratará como una luxación simple, con consecuencias clínicas y médicolegales potenciales graves.
Complicaciones Complicaciones de la luxación anterior del hombro: • Daño del nervio axilar circunflejo. • Daño arterial. • Irreductibilidad. • Rigidez articulares. • Dislocación recurrente.
Daño neurológico. El daño al nervio axilar, en su recorrido alrededor del cuello del húmero (figura 12-17), causa parálisis parcial o completa del deltoides. Cuando se sospecha daño, debe examinarse el nervio axilar con un EMG tres semanas después de la lesión, y de nuevo tres semanas después. Si no hay cambio entre los dos estudios, el nervio debe ser explorado y, si es necesario, reparado. Las lesiones del plexo braquial también se presentan cuando se ha producido un violento esfuerzo de abducción.
Figura 12-15 Mecanismo de la dislocación anterior del húmero, comenzando con abducción y extensión.
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Parte | 2 | Trauma
Figura 12-17 Para mostrar la relación del nervio humeral circunflejo con el deltoides y el cuello quirúrgico del húmero.
Figura 12-16 Luxación el hombro con separación de la tuberosidad mayor.
Dislocación recurrente. Una vez dislocado, el hombro es lábil para repetirlo de nuevo, y puede requerir estabilización. Por tanto, es importante el tratamiento adecuado de la luxación inicial.
Los resultados de la luxación en presencia de daño neurológico a menudo son pobres. Lesión arterial. La arteria axilar puede ser lesionada por tracción en el momento de la lesión, o por presión de la cabeza humeral. Debe verificarse el pulso radial y registrase su presencia. Irreductibilidad. La cabeza humeral forma a veces ojales a través del subescapular haciendo imposible la reducción. La reducción abierta es entonces necesaria. Cuando el hombro no se ha reducido dentro de unos cuantos días después de la dislocación, es posible que la disminución ya sea imposible de realizar, lo que representa un problema particular en los pacientes de edad avanzada, en los cuales el hombro se puede dislocar por traumatismos triviales. La reducción es una cirugía difícil e incierta, y es mejor dejar dislocado a un anciano, quien demanda poco de su hombro. Rigidez articular, Como el hombro depende del músculo y tejidos blandos para su estabilidad, las adherencias o fibrosis en el manguito rodador, causan una pérdida intensa de movimiento. La fisioterapia es importante para prevenir esta situación.
En primer lugar, examine con radiografías el hombro, con independencia de qué tan obvio pueda ser el diagnóstico. Los intentos para reducir el hombro antes de que se disponga de las radiografías no son aconsejables, y pueden ser peligrosos si hay una fractura asociada. La cabeza humeral debe reducirse, pero antes de intentar la disminución, pruebe la función del nervio axilar, el cual tiene un recorrido alrededor del cuello quirúrgico del húmero. Este nervio puede ser lesionado, tanto en el momento de la dislocación como durante la reducción. Como el nervio es tan vulnerable, es importante probar su función y registrarla, antes de intentar la reducción. La función motora no puede probarse de forma adecuada, aunque el área de suministro sensitivo del nervio circunflejo, sobre el lado exterior del deltoides, se prueba con facilidad. Si hay alguna anomalía debe registrarse con claridad, y tenerse un cuidado especial cuando el hombro se reduce. Si no se hace así, cualquier disfunción del nervio subsecuente puede atribuirse a la reducción, más que a la lesión.
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Tratamiento
Capítulo |12| Lesiones del miembro superior Hay cuatro formas para reducir la cabeza humeral: 1. Manipulación bajo anestesia general (MBA). 2. Técnica del brazo pendiente. 3. Método hipocrático. 4. Método de Kocher
Manipulación bajo anestesia general (MUA por sus siglas en inglés). Si no hay fractura de la cabeza humeral, el hombro puede reducirse con facilidad bajo anestesia general, si se requiere. No es necesario practicar manipulaciones complicadas; se puede tirar del brazo con suavidad, y empujarse la cabeza de vuelta al labio de la cavidad glenoidea. Técnica del brazo pendiente. Una alternativa consiste en colocar al paciente boca abajo, sobre una mesa, y permitir que el brazo cuelgue con libertad, sin que el paciente lo sujete en la pata de la mesa, o soporte el brazo en forma alguna (figura 12-18). El peso del brazo logrará entonces la reducción, pero puede ser necesario administrar petidina o Valium intravenosos, para lograr una relajación adecuada. Esta técnica evita la anestesia general, y las cuatro horas, o algo así, de incomodidad que se necesitarían, si el paciente tuviera un estómago lleno y fuera preciso esperar para administrar el anestésico general. Método hipocrático. Anteriormente el hombro tenía que ser reducido sin relajación muscular completa y, por muchos años, se usó la técnica de Hipócrates. La técnica de Hipócrates implicaba acostar al paciente en el piso, elevando y tirando del brazo hacia arriba, y empujando la cabeza humeral a su posición correcta con la punta del pie descalzo (figura12-19). Método de Kocher. Era menos espectacular y consistía en una lenta rotación externa del brazo para
Figura 12-18 Técnica del brazo pendiente para reducir la luxación del hombro.
relajar el espasmo del músculo subescapular (figura 12-20). Cuando se había alcanzado la rotación externa completa, la cabeza podía restituirse con facilidad. Este método se consideró como escrito por primera vez por Kocher en el siglo XIX, hasta que en 1970, un cirujano egipcio notó que algunas pirámides representaban lesiones que ocurrían mientras estaban siendo construidas, junto con su tratamiento. Una de estas ilustraciones demostró, inequívocamente, la maniobra de Kocher (figura 12-21).Por tanto, el artista desconocido precedió tanto a Kocher como a Hipócrates, en su descripción de la reducción manipulativa. ¡Si sólo hubiera publicado su trabajo en una prestigiada revista, hubiera recibido el reconocimiento apropiado por su descubrimiento! Cuidados posteriores. Con cualquier técnica que se use, el brazo debe colocare a través del cuerpo y
Figura 12-19 Método hipocrático de reducción de un hombro luxado con el pie descalzo en la axila.
Figura 12-20 Técnica de Kocher para reducir un hombro luxado.
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Parte | 2 | Trauma
Figura 12-21 Ilustración original del método de Kocher en una pintura mural egipcia.
vendarse en esa posición por tres semanas, cuando el hombro puede ser movilizado, El tratamiento sin inmovilización conlleva el riesgo de dislocación recurrente (pág. 365).
Luxación posterior Las luxaciones posteriores son mucho menos comunes que las dislocaciones anteriores, y a menudo son causadas por un golpe directo al hombro en rotación interna, o después de un ataque epiléptico. La dislocación posterior puede volverse recurrente, sobre todo si el paciente tiene laxitud ligamentosa generalizada. Algunos pacientes pueden dislocar el hombro posteriormente en forma voluntaria, como un ‘truco de fiesta’. Las dislocaciones posteriores con frecuencia escapan al diagnóstico, y la lesión puede pasar inadvertida en las radiografías, pero su aspecto de ‘lámpara de luz’ característico (figura 12-22), causado por la rotación interna del húmero, debe sugerir el diagnóstico.
Tratamiento La reducción se realiza con facilidad tirando del brazo hacia adelante, con suavidad, y rotándolo externamente, pero con frecuencia la reducción es inestable. Los cuidados posteriores son los mismos que para la dislocación anterior.
Luxación erecta En circunstancias excepcionales, la cabeza humeral queda atrapada debajo de la cavidad glenoidea, con el brazo apuntando directamente hacia arriba, lo que presenta un aspecto espectacular que a veces se confunde con histeria. Esta es una verdadera dislocación inferior, en contraste con la anterior, en la
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Figura 12-22 Dislocación posterior de la cabeza humeral con el signo de ‘lámpara de luz’.
cual la cabeza sólo se desplaza hacia abajo después de haberse dislocado anteriormente. La cabeza del húmero reposa contra los vasos y puede causar isquemia, y el manguito rotador siempre se lesiona.
Tratamiento La reducción puede ser difícil, pero una vez que se logra no se requiere inmovilización.
Dislocaciones-fracturas La mayoría de las fracturas asociadas con dislocaciones de hombro incluye la cabeza humeral, y se trata como se indica en la página 192. La tuberosidad mayor también se puede separar.
Rotura del tendón supraespinoso El tendón supraespinoso puede romperse sin una fractura, lesión que es comparativamente común en pacientes de edad avanzada con tendones degenerados, lo que de ordinario se ve en una clínica ortopédica más que en un departamento de urgencias, aunque las roturas súbitas del tendón supraespinoso se presentan también en personas jóvenes después de una lesión violenta. Desde el punto de vista clínico hay contusión o sensación dolorosa en la parte anterior del músculo supraespinoso y debilidad en la abducción.
Tratamiento La reparación quirúrgica es aconsejable en los desgarros agudos en pacientes jóvenes o activos, y la rehabilitación es prolongada.
Capítulo |12| Lesiones del miembro superior Fracturas del extremo superior e inferior del húmero Avulsión de la tuberosidad mayor La tuberosidad mayor, a la cual se fija el tendón supraespinoso, puede ser arrancada en una caída sobre el hombro en pacientes de edad avanzada. El fragmento se une de manera habitual en buena posición, pero a veces el tendón supraespinoso tira de éste alejándolo del hueso. El fragmento puede, entonces, colocarse en forma de cuña, en el espacio entre el acromion y la cabeza humeral, obstruyendo el movimiento del hombro (figura 12-23).
Tratamiento El tratamiento consiste en dar soporte al hombro hasta que el dolor ha cedido, seguido por fisioterapia, durante tres a cuatro semanas posteriormente cuando el fragmento se ha unido. Si el fragmento se enreda en la articulación es necesario reducirlo y fijarlo.
Fracturas del cuello quirúrgico del húmero Las fracturas del cuello quirúrgico del húmero ocurren en adultos por una caída sobre el brazo estirado. Las fracturas pueden ser desplazadas o impactadas, estables o inestables y se clasifican de acuerdo con el sitio y el número de fragmentos. Las fracturas impactadas son más comunes, y son visibles en la radiografía como una línea de hueso denso (figura 12-24). Las fracturas desplazadas son menos comunes, aunque en potencia más graves, debido a que los extremos afilados del hueso pueden lesionar vasos y nervios. También pueden evolucionar a una no-unión y colapso vascular de la cabeza humoral.
Tratamiento
Figura 12-23 Fragmento de tuberosidad mayor con tendón supraespinoso fijo, atrapado en la articulación entre la cabeza humeral y el acromion.
A menudo, todo lo que se requiere en las fracturas no desplazadas, es el soporte del miembro con un cabestrillo o collar y un manguito, durante cuatro a seis semanas, dependiendo de la estabilidad de la fractura. Entonces puede iniciarse la movilización, y la rehabilitación comienza cuando el dolor lo permite. Es usual la presencia de hemorragia extensa y de contusiones alrededor de la fractura, aunque no es de significado grave, puede avanzar hasta el codo y producir un cambio de coloración espectacular, lo cual no debe retrasar la movilización. Las fracturas impactadas pueden movilizarse después de dos semanas, pero los fragmentos se pueden desimpactar, a menos que pueda dárseles alguna protección. Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas, casi siempre se unen, porque la fractura está rodeada por músculo, y la remodelación es buena en el hombro (figura 12-25). Las fracturas que están desplazadas o anguladas de manera intensa, pueden necesitar intervención quirúrgica. En el paciente joven la fractura debe reducirse y fijarse, y en el de edad avanzada, puede ser más juicioso proceder a una hemiartroplastia, en especial en el caso de fracturas de cuatro partes (figura 12-26).
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Parte | 2 | Trauma
Figura 12-24 Fractura de la cabeza humeral con fractura impactada del cuello.
a b Figura 12-25 (a) Fractura desplazada del cuello del húmero; (b) fractura bien remodelada para dar una buena función.
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Capítulo |12| Lesiones del miembro superior
1
2 3 Figura 12-26 (a) Sitios de fracturas de la cabeza humeral: (1) fractura a través del cuello anatómico del húmero; (2) fractura de la tuberosidad mayor; (3) fractura a través del cuello quirúrgico del húmero; (4) fractura en cuatro partes de la cabeza humeral.
Separación epifisaria proximal
a
b
Diáfisis humeral
La separación de la epífisis humeral superior es una lesión común en niños, y una de las que se ven en una lesión no accidental.
Las fracturas del húmero pueden ser en espiral, transversas, segmentadas o patológicas.
Tratamiento
Fracturas en espiral
El tratamiento es con reposo en un cabestrillo. En los niños menores de 12 años de edad, cualquier deformidad se corregirá con remodelación, y la manipulación difícilmente se necesita en alguna ocasión.
Las lesiones con retorcimiento de un brazo producen una fractura en espiral del húmero (figura 12-27).
Fractura-luxación del hombro
Las fracturas transversas del húmero son causadas por un traumatismo directo o una caída sobre un brazo.
Las fracturas de la cabeza humeral con varios fragmentos suelen acompañarse con una luxación (figura 12-26). Las fracturas-luxaciones de la cabeza humeral presentan varios problemas: 1. El fragmento puede obstruir la reducción y hacer necesaria la reducción abierta. 2. La reducción será inestable. 3. El daño de los tejidos blandos y la hemorragia al interior del hombro, y su entorno, conduce a rigidez articular. 4. Las fracturas humerales a través del cuello anatómico pueden continuarse con necrosis avascular.
Tratamiento La reducción cerrada es difícil. En pacientes más jóvenes es posible que se necesite una reducción abierta, pero en los de mayor edad es preferible aceptar cierta pérdida de función e instituir movimiento de manera temprana. Las fracturas-luxaciones intensas pueden requerir reemplazo protésico de la cabeza humeral.
Fracturas transversas
Fracturas patológicas El húmero es un sitio común para metástasis y con frecuencia se observan fracturas patológicas.
Complicaciones (figura 12-28) Daño neurovascular Los fragmentos tienen forma de espigas y pueden lesionar el nervio y los vasos radiales, así como el músculo, al enrollarse alrededor del hueso. El braquiorradial es una guía útil para la función neurológica. Si hay un déficit neurológico que implica al braquiorradial, y no hay signo clínico ni eléctrico de recuperación en seis semanas, debe explorarse el nervio radial. A largo plazo puede ser necesario transferir los tendones flexores para restaurar la función extensora.
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Parte | 2 | Trauma bido a los excelentes límites de movimiento glenohumeral. Si la posición es inaceptable, la fijación interna con un clavo intramedular o placa, es simple y directa Cuando la fractura se encuentra en el húmero distal, puede tirarse del músculo braquial a la línea de fractura, y a menos que ese problema sea reconocido y tratado con reducción abierta, con o sin fijación interna, la fractura no se unirá. En las fracturas patológicas la fijación interna es eficaz y permite la movilización temprana y la restauración de la función.
Fracturas de codo (figura 12-30) Fractura supracondílea del húmero Las fracturas supracondíleas del húmero ocurren en niños que caen sobre un brazo extendido (figura 12-31). El tratamiento es difícil y la fractura es notoria por sus complicaciones.
Complicaciones Complicaciones de las fracturas supracondíleas del húmero en niños Figura 12-27 Fractura en espiral de la diáfisis del húmero.
1. Lesión vascular. 2. Síndrome de compartimiento.
Malunión
3. Contractura isquémica de Volkmann. 4. Lesión del nervio mediano.
La malunión puede ocurrir debido a que el deltoides puede abducir el fragmento superior sin oposición de otros músculos o el peso del brazo.
No-unión Los tejidos blandos, incluyendo al nervio radial y al tríceps, pueden quedar atrapados entre los extremos del hueso y causar una no-unión.
Tratamiento De manera habitual los tejidos blandos sostienen los fragmentos en buena posición y el tratamiento conservador en general tiene éxito (figura 12-29). Un enyesado U-slab o colgante, protegerá la diáfisis humeral de traumatismo adicional y, siempre que se soporte con un collar y un manguito, y no con un cabestrillo, el peso el enyesado aplica tracción al sitio de la fractura. Cierto grado de mal alineamiento es aceptable en el miembro superior, porque no carga peso, y de-
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5. Malunión. 6. Miositis osificante.
Problemas vasculares. En el momento el gran desplazamiento, el fragmento distal y el antebrazo son empujados hacia atrás, tirando de forma violenta de la arteria braquial y el nervio mediano contra el afilado extremo inferior del fragmento superior (figura 12-32). Por tanto, la circulación debe ser verificada con cuidado, y registrada, con especial atención a las cinco ‘Ps’ (del inglés): 1. Falta de pulso (Pulselessness). 2. Palidez (Pallor). 3. Dolor (Pain). 4. Parestesia (Paraesthesiae). 5. Parálisis (Paralysis).
Si la circulación se interrumpe la piel estará fría, y habrá una pérdida de la extensión pasiva de los dedos debido al edema en el compartimiento flexor.
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a
b
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Figura 12-28 Complicaciones de las fracturas de la diáfisis del húmero. (a) malunión causada por abducción del fragmento proximal, (b) Interposición de tejidos blandos. El bíceps descansa entre los fragmentos de músculo. (c) Daño nervioso. El nervio radial ha sido atrapado entre los fragmentos de hueso.
Cuando están presentes estos signos, antes o después de la reducción, deben darse los siguientes pasos: 1. Quitarse el cabestrillo y los apósitos hasta la piel. 2. Extender el codo de forma leve, aun si pierde la reducción. 3. Si aún la circulación no mejora, debe explorarse la arteria braquial en el codo, y si está en espasmo, pude pintarse con papaverina para relajar el músculo liso de la pared arterial. Si eso es ineficaz, como casi siempre sucede, debe abrirse la arteria, corregirse los desgarros mínimos y aplicar un parche venoso, si es necesario.
Síndrome de compartimiento. El nervio mediano y la arteria radial pueden comprimirse, ambos, por inflamación, dentro del compartimiento del antebrazo. Si hay parestesia en la distribución del nervio mediano, con pérdida de extensión de los dedos, quizá se necesita una fasciotomía. Nota. ¡Los síndromes de compartimiento pueden presentarse aun si el pulso radial está presente! La contractura isquémica de Volkmann es el resultado final de la necrosis muscular causada por la oclusión de la microcirculación por cualquier causa. La insuficiencia vascular no tratada, quizás agravada por un síndrome de compartimiento, es una causa.
Masas de tejido fibroso sustituyen placas de músculo necrótico en el compartimiento flexor y se contraen, tirando de los dedos a flexión y a la muñeca a flexión y pronación (figura 12-33). El resultado es discapacitante. Lesión del nervio mediano El nervio mediano, como la arteria braquial, es vulnerable en el sitio de la fractura. Como el nervio es fuerte rara vez se secciona, y su función de ordinario se recupera. Es más probable que se afecte la rama interósea anterior, dirigida a los músculos profundos, que la rama superficial, que continúa como nervio mediano al interior de la mano. Malunión. A menos que se logre una buena posición, es probable una malunión desagradable, con el epicóndilo medial empujado hacia atrás y en dirección medial. El resultado es, en el mejor de los casos, una pérdida ligera del ángulo de carga, y en el peor de los casos, una deformidad en ‘caja de escopeta’ (figura 2-16). Puede requerirse una osteotomía correctiva cuando se completa el crecimiento. La miositis osificante puede ocurrir después de cualquier fractura en la región del codo, incluyendo la fractura supracondílea.
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B
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C
Figura 12-30 Líneas de fractura en el codo: (A) fractura supracondílea; (B) epicóndilo lateral: (C) epicóndilo medial; (D) fractura en forma de Y.
Epicóndilo medial
Figura 12-29 Unión de la fractura en espiral que se muestra en la figura 12-27, lograda con un enyesado colgado.
Tratamiento Las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una inmovilización con el codo flexionado durante tres semanas. Por otra parte, las fracturas inestables son más difíciles; las superficies fracturadas son pequeñas y no se ‘ajustan’ entre sí limpiamente. El fragmento distal tiene muchos músculos potentes fijos que pueden desplazar los fragmentos después de la reducción. La reducción se logra mediante un tiro longitudinal suave, con el antebrazo en posición medioprona. Una vez reducida, el codo se flexiona más allá de un ángulo recto, se aplica un emplasto de inmovilización, y el brazo se soporta con un collar y manguito. Esta posición suele mantenerse, pero si la flexión del codo mayor de 90° interfiere con el riego sanguíneo, debe extenderse el miembro hasta que el pulso retorne, y si esto hace perder reducción, el brazo debe suspenderse, y aplicarse una tracción de Dunlop (figura 12-34). Es posible que se necesite alambrado ‘K’ percutáneo o fijación abierta con alambres, no sólo para reducir fragmentos difíciles, sino también para sostenerlos en la posición reducida. Estos alambres pueden removerse después de tres a cuatro semanas.
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En los niños, el epicóndilo medial, y su placa de crecimiento, pueden ser tirados del húmero por fuerzas valgos. La fractura se hace más traicionera, porque sucede antes de que el epicóndilo se haya osificado; a menos que las radiografías de los dos codos se comparen con cuidado, la lesión puede pasar inadvertida. El fragmento también puede ser hallado al interior del espacio articular, donde interfiere con el movimiento de la articulación. Cuando no se trata el fragmento de manera habitual se une con tejido fibroso, pero la función puede ser buena.
Complicaciones (figura 12-35) Parálisis del nervio cubital. El esfuerzo valgo que causa la fractura también pueda estirar el nervio cubital. Paro del crecimiento. Cuando el crecimiento del epicóndilo se deteriora, o la fractura no se reduce, se presenta después una deformidad varo en el codo (cubitus varum).
Tratamiento El fragmento debe reducirse con toda precisión, en forma abierta si es necesario, y fijarse con un alambre de Kirschner para lograr una estabilidad adicional. El alambre debe removerse más adelante.
Cóndilo lateral La avulsión del cóndilo lateral es más común entre las edades de tres y cinco años. Si el fragmento es pequeño e incluye sólo el capitelo, puede girar a 180° y hacer imposible la reducción cerrada.
Capítulo |12| Lesiones del miembro superior
a b Figura 12-31 (a) Fractura supracondílea del húmero. (b) La misma fractura cinco meses después mostrando unión y remodelación temprana.
Figura 12-32 Desplazamiento en una fractura supracondílea del húmero que muestra que la arteria braquial puede lesionarse.
Figura 12-33 Posición de la mano en la contractura isquémica de Volkmann.
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Parte | 2 | Trauma deslizarse de forma parcial fuera del ligamento anular. El niño experimentará dolor, no usará el brazo, y la radiografía será normal.
Tratamiento
Figura 12-34 Tracción de Dunlop para fractura supracondílea del húmero.
La subluxación puede reducirse con presión longitudinal del radio contra el húmero, con el codo flexionado. El antebrazo puede, entonces, ser pronado y supinado de manera alternativa, y la cabeza radial saltará de vuelta a su posición, con alivio espectacular del dolor
Fracturas al interior de la articulación del codo El extremo inferior del húmero adulto puede fracturarse por un traumatismo directo, con producción de una fractura conminuta que penetra en la articulación del codo.
Complicaciones Como cualquier fractura que implica una articulación, esta lesión es continuada por una pérdida del movimiento articular, y osteoartritis tardía. a b Figura 12-35 Fractura del epicóndilo: (a) el capitelo puede desplazarse de manera completa; (b) las complicaciones incluyen un fragmento de epicóndilo medial atrapado en el espacio articular medial, no-unión del capitelo, y parálisis cubital tardía.
Complicaciones Si el fragmento no se une, o hay un paro de crecimiento por daño en la placa epifisaria, o malunión, se presenta luego una deformidad valgo en el extremo inferior del húmero. Esto estira el nervio cubital y causa una parálisis cubital tardía (pág. 387). Puede producirse no-unión, aun si el fragmento no es desplazado, y la lesión siempre debe tomarse con toda formalidad.
Tratamiento El fragmento debe reducirse con toda precisión, por medio de manipulación, si es necesario, pero se puede requerir la reducción abierta para reemplazar el fragmento y sostenerlo con un alambre de Kirschner.
Tratamiento No se requiere la restitución anatómica exacta, a menos que haya un desplazamiento notable de los fragmentos. El tratamiento conservador, con movilización temprana, puede producir un mejor resultado que la reducción abierta y la fijación interna. Cuando hay un desplazamiento notable de los fragmentos, con desintegración completa del codo, puede ser preciso ensamblar de nuevo los huesos, y fijarlos de forma interna (figura 12-36). La cirugía es difícil, y los resultados no son siempre buenos.
Dislocaciones del codo Aunque el codo es una articulación mecánicamente estable, puede dislocarse por una caída sobre el brazo estirado en su extensión casi completa (figura 12-37). El extremo inferior del húmero se deslizará entonces hacia adelante, sobre la apófisis coronoides, la cual puede fracturarse (figura 12-38).
Complicaciones Tiro del codo Si los niños menores de cuatro años de edad son levantados de sus manos, la cabeza radial puede
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Rigidez de las articulaciones. La restauración completa del movimiento no es usual, y es inevitable una pérdida de 15 a 20° de extensión.
Capítulo |12| Lesiones del miembro superior
a b
c
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Figura 12-36 Fractura conminuta del extremo inferior del humero: (a), (b) posición de los fragmentos: (c), (d) posición después de la fijación interna.
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Parte | 2 | Trauma Lesiones del radio y del cúbito Fracturas de la cabeza y cuello radial La cabeza radial se fractura con facilidad por una caída sobre el brazo estirado, y se observan tres tipos de fracturas (figura 12-41).
Tratamiento
Figura 12-37 Dislocación anterior del codo.
Osificación ectópica. Puede crecer hueso nuevo, como una masa sólida, en los tejidos blandos alrededor del codo, sobre todo en el paciente que tiene una lesión cerebral, o cuando la fractura ha sido manipulada varias veces. Un patrón alternativo de osificación ectópica es la presencia de un asta grande de hueso, fija al extremo inferior del húmero, con espigas envueltas de manera apretada alrededor de vasos y nervios. El fragmento puede resecarse y restaurarse algún movimiento, aunque la cirugía es desde el punto de vista técnico difícil, y el hueso puede reaparecer. La dislocación recurrente puede ocurrir, aunque es muy rara.
Tratamiento La dislocación puede reducirse mediante un tiro longitudinal en ligera flexión, y la reducción suele ser estable. El brazo puede reposar en un cuello y manguito durante dos semanas, y movilizarse con suavidad.
Olécranon El olécranon se fractura con facilidad en caídas directas sobre la punta el codo, porque el extremo inferior del húmero actúa como un cincel y rompe el olécranon en su punto más estrecho (figura 1239). Las lesiones por avulsión, debidas al tiro del músculo tríceps, también son comunes.
El tratamiento varía de acuerdo al tipo de la fractura. Las fracturas no desplazadas, y aquellas con poco desplazamiento, necesitan aspiración de sangre de la articulación, un vendaje de soporte blando, y movilización temprana. Las fracturas desplazadas a través del cuello radial, con una angulación mayor de 30°, causan una restricción dolorosa de la pronación y la supinación, si se dejan sin tratamiento. El desplazamiento debe corregirse, por reducción abierta si es necesario. Fracturas conminutas. Las fracturas notablemente desplazadas, o fracturas conminutas, de la cabeza radial, se tratan mejor con escisión de la cabeza del radio y movilización temprana. Se ha intentado el reemplazo protésico de la cabeza radial, pero suele preferirse la escisión.
Dislocación de la cabeza radial con fractura del cúbito (fractura de Monteggia) La dislocación de la cabeza radial acompañada con una fractura del cúbito, es llamada fractura de Monteggia. Es una trampa para atrapar al incauto (figura 12-42). A menos que se reconozcan ambos componentes de la lesión, lo que no siempre es fácil, una de ellas pasará sin tratarse y a continuación se obtendrá un mal resultado. Antes de tratar una cabeza radial dislocada, o un cúbito fracturado, siempre verifique que no es la mitad de una fractura de Monteggia. Cuando la fractura cubital es muy alta, cerca de la articulación del codo, puede confundirse con un olécranon fracturado (figura 12-43) y, de hecho, las consecuencias de este error pueden ser muy graves.
Tratamiento A menos que los fragmentos no estén desplazados, lo que no es usual, se necesita fijación interna, usando ya sea un tornillo o alambrado con banda de tensión (figura 12-40). El entablillado fijo es innecesario si la fijación es segura.
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Tratamiento La fractura cubital es tan inestable que debe fijarse de manera interna. El tratamiento conservador puede tener éxito en niños, pero la posición debe verificarse para tener certeza de que no se ha deslizado.
Capítulo |12| Lesiones del miembro superior
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b Figura 12-38 (a), (b) Dislocación anterior del codo.
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b Figura 12-39 (a) Fractura desplazada del olécranon; (b) la posición después de alambrado con banda de tensión.
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Figura 12-40 Métodos de fijación de fracturas del olécranon: (a) alambrado con banda de tensión; (b) atornillamiento.
a b c d Figura 12-41 Tipos de fractura de la cabeza radial: (a) división vertical; (b) inclinación; (c) fractura con desgarro; (d) aplastamiento.
Figura 12-42 Fractura de Monteggia.
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Parte | 2 | Trauma
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b Figura 12-43 (a), (b) Una fractura de Monteggia alta fue tratada como un olécranon fracturado con un alambrado con banda de tensión. La posición es pobre: una ´placa hubiera sido mejor.
Fractura del radio y el cúbito El radio y el cúbito se rompen con facilidad con una lesión por rotación. La línea de fractura separa a los pronadores de los supinadores. Ambos grupos musculares actúan sin oposición, y producen una deformación de rotación desagradable,
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que con facilidad pasa inadvertida en radiografías bidimensionales, las que sólo muestran la angulación y longitud de los huesos, pero no su relación rotacional. Si hay rotación presente, las radiografías mostrarán una vista lateral del codo y una vista anteroposterior del antebrazo en la misma radiografía, y este signo se debe buscar de manera específica (figura 12-44)
Capítulo |12| Lesiones del miembro superior
Figura 12-45 Aplicación de una placa en el radio y ele cúbito. Figura 12-44 Fractura del radio y el cúbito que muestra desplazamiento. Esta es una fractura en rama verde y permanece alguna continuidad del hueso.
Complicaciones Las complicaciones son comunes después de las fracturas del radio y el cúbito. Malunión. A menos que la deformidad de la rotación se corrija, se producirá a continuación una malunión, y el paciente estrá incapacitado para supinar el antebrazo, lo que le dificulta lavarse la cara y recibir cambio mientras está de compras. Los síndromes de compartimiento y el daño vascular son comunes. La no-unión es común, sobre todo cuando no se ha controlado la rotación. Unión-cruzada. Algunas fracturas se unen con unión-cruzada entre dos huesos, lo que imposibilita la pronación y la supinación.
Tratamiento Estas fracturas son tan inestables que el tratamiento conservador rara vez tiene éxito en adulos, y es po-
sible que aun se requiera fijación interna en niños para lograr estabilidad. Conservador. A veces un enyesado bien aplicado puede corregir y mantener la deformidad de rotación, llevando al fragmento distal a unirse al proximal, que está mantenido en supinación no opuesta. El enyesado debe incluir tanto al brazo como a la mano, que se conserva en supinación, aunque en esta posición longitudinal se puede deslizar, en cuyo caso se requiere reducción abierta. Operatorio. La reducción abierta y la fijación interna son el tratamiento de elección para la mayor parte de estas fracturas (figura 12-45), pero se necesita fijación externa si las heridas están contaminadas. En general se usan placas y tornillos, o clavos intramedulares.
Fractura aislada del cúbito El margen subcutáneo del cúbito es vulnerable a traumatismos directo, y con facilidad se agrieta con un golpe directo, cuando se protege la cara de un impacto, o por proyectiles, como pelotas de cricket.
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Parte | 2 | Trauma Tratamiento El tratamiento varía de acuerdo a la cantidad de desplazamiento. Fracturas no desplazadas. Aunque estas fracturas se ven engañosamente directas en la radiografía, deben tratarse con gran suspicacia, e inmovilizadas en un enyesado completo de brazo, con el codo flexionado. Si esto no se hace, la fractura se expondrá a fuerzas de rotación y puede producirse después una no-unión. Fracturas desplazadas. El elemento rotatorio hace que las fracturas desplazadas sean casi imposibles de inmovilizar, y se tratan mejor mediante fijación interna con una placa.
Fractura aislada del radio El radio puede fracturarse por un traumatismo directo. Como la articulación radiohumeral reduce las fuerzas rotatorias sobre la fractura, la no-unión es menos común que en las fracturas aisladas del cúbito.
Tratamiento El tratamiento varía de acuerdo a la cantidad de desplazamiento. Fracturas no desplazadas. Aunque estas fracturas se ven engañosamente directas en la radiografía, como las radiografías aisladas del cúbito, deben tratarse con gran suspicacia, e inmovilizadas en un enyesado completo de brazo, con el codo flexionado Fracturas desplazadas. El elemento rotatorio hace que las fracturas desplazadas sean difíciles de inmovilizar, y se tratan mejor con fijación interna. Radio fracturado con dislocación de la articulación radiocubital distal (fractura de Galeazzi) Una caída con la mano estirada puede causar una fractura del radio con subluxación de la articulación radiocubital inferior (figura 12-46). Esta es una fractura de Galeazzi, y es de manera considerable diferente a la fractura de Colles (pág. 213). En muchos aspectos, las fracturas de Galeazzi y Monteggia son imágenes de espejo. La de Monteg-
gia, implica dislocación de la articulación radiocubital superior y fractura del cúbito, la de Galeazzi, una fractura del radio y dislocación de la articulación radiocubital inferior. Ambos se desprenden después de un buen resultado inicial, ambos están equivocados con otras fracturas, y ambos pueden necesitar fijación interna ¡Cuídese de ambos! La razón de esta semejanza es simple: si un hueso del antebrazo se acorta el otro sólo puede soportarlo si es estable, en ambas fracturas el hueso ‘intacto’ está dislocado en un extremo.
Complicaciones La malunión es común. Como el fragmento distal no tiene estabilidad longitudinal, la fractura es inestable, y es notable por deslizarse en el enyesado después de una buena posición inicial.
Tratamiento La fractura se trata mejor por fijación interna del radio (figura 12- 47). No debe tratarse en un enyesado corto de antebrazo como si fuera fractura de Colles, con la cual puede confundirse.
Monteggia contra Galeazzi • Monteggia -cúbito fracturado, articulación radiocubital proximal dislocada. • Galeazzi -radio fracturado, articulación radiocubital distal dislocada. • ¡Cuídese de ambos!
Lesiones por aplastamiento del antebrazo El antebrazo es de manera habitual aplastado por objetos pesados o rodillos. Aun cuando no rompan huesos, estas lesiones son graves, debido a la inflamación de los tejidos blandos en los compartimientos fasciales cerrados del antebrazo.
Tratamiento
Figura 12-46 Fractura de Galeazzi.
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Debe elevarse el brazo, vigilarse con cuidado la circulación, y tratarse seriamente cualquier pérdida de extensión de la muñeca y los dedos. En caso de duda, se necesita practicar una amplia fasciotomía del compartimiento fascial del antebrazo, para prevenir las complicaciones de un síndrome de compartimiento.
Capítulo |12| Lesiones del miembro superior
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Figura 12-47 Fractura de Galeazzi: (a) antes de fijación interna; (b) después de fijación con una placa y tornillos.
Fracturas del extremo inferior del radio Fractura de Colles La fractura de Colles, descrita por Abraham Colles (1773-1843), quien era profesor de cirugía en Dublín, es quizás la fractura más común que se observa en clínicas de fracturas, y en la práctica general (figura 12-48). La fractura que Colles describió: 1. Estaba dentro de 2.5 cm (1 pulgada) de la articulación de la muñeca.
La fractura que Colles es causada con más frecuencia por una caída sobre el brazo estirado, en pacientes mayores de 50 años de edad, de manera habitual mujeres. Deformidad. La deformidad obvia de una fractura de Colles es el clásico ‘tenedor’ de angulación hacia atrás, aunque la deformidad tiene cinco elementos separados (figura 12-49): 1. Angulación hacia atrás. 2. Desplazamiento hacia atrás. 3. Desviación radial.
2. Tenía angulación dorsal del fragmento distal.
4. Supinación.
3. Tenía desplazamiento dorsal del fragmento.
5. Impactación proximal.
4. Estaba asociada con una fractura del la apófisis estiloides cubital.
En deformidades notables la articulación radiocubital distal puede estar dislocada.
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Figura 12-48 (a), (b) Fractura de Colles,
a
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1
5
5
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b Figura 12-49 (a) desplazamiento de los fragmentos en la fractura de Colles. (b) deformidad en ‘tenedor’ de la fractura de Colles.
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Capítulo |12| Lesiones del miembro superior Complicaciones De manera lamentable las complicaciones son frecuentes después de esta lesión común y en apariencia directa. La mayoría de las complicaciones no ocurre por descuido, sino en absoluto, porque no hay tratamiento que sea eficaz.
Complicaciones de la fractura de Colles • Atrofia de Sudeck. • Lesión del nervio mediano. • Rotura del extensor largo del pulgar. • Malunión.
Atrofia de Sudeck. En esta variedad de distrofia simpática refleja, causada trastornos sensitivos y del abasto autónomo del hueso y los vasos sanguíneos, la mano se vuelve rígida, azul y fría. El trastorno es sobre todo común si se permite al paciente descansar la mano sin mover los dedos, y se puede prevenir asegurando que el paciente mantenga las manos en movimiento. A veces el trastorno afecta también al hombro y se llama, entonces, ‘síndrome de hombro-mano’. El tratamiento es difícil y demanda mucha paciencia, fisioterapia y dar seguridades. Debido a esta complicación temida, es de vital importancia asegurar que los pacientes en realidad mantengan sus dedos y hombro en movimiento, después de una fractura de Colles.
Lesión del nervio mediano. El nervio mediano tiene un recorrido de forma precisa a través del sitio de una fractura de Colles, y puede ser comprimido por las contusiones y hemorragia a su alrededor. Los síntomas del nervio mediano de manera ordinaria ceden cuando la fractura se une, aunque a veces se requiere su descompresión. Rotura del extensor largo del pulgar. El tendón del extensor largo del pulgar tiene su recorrido a través del sitio de la fractura, en el dorso de la muñeca, y puede desgastarse por medio del movimiento a través del borde afilado del hueso roto, con la producción de une ‘rotura por desgaste’, problema que también se ve en fracturas con desplazamiento muy leve, y que puede deberse más a isquemia que a desgaste. Cuando un paciente informa que el pulgar se ha caído después de una fractura de Colles, el tendón se ha roto y debe ser reparado. Malunión. Como la fractura es inestable y el hueso está aplastado, la malunión es común (figura 12-50). La discapacidad por una malunión es impredecible, y muchos pacientes funcionan bien, a pesar de tener una deformidad muy manifiesta y desagradable.
Tratamiento Si se deja sin tratar, la fractura se unirá con angulación posterior, una pérdida de la supinación, debilidad en la prensión y desviación cubital. El resultado funcional es a menudo sorprendentemente bueno.
Figura 12-50 Malunión típica de una fractura de Colles con acortamiento del radio; angulación posterior y rotación radial del fragmento distal, y no-unión del fragmento cubital.
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Parte | 2 | Trauma Fracturas desplazadas. La fractura puede ser manipulada a una buena posición tirando de la mano de forma distal para desimpactarla, flexionando la muñeca, y halando la mano hacia una desviación cubital. La reducción de la fractura en esta forma es fácil, pero mantener la posición no lo es. Como el fragmento está impactado el hueso en el dorso está aplastado, y cuando la fractura se reduce queda un orificio en el dorso del radio, lo cual deja al fragmento distal sin soporte dorsal y la deformidad recurre al ceder la inflamación. Una vez reducida, se aplica un enyesado desde el codo hasta las articulaciones metacarpofalángicas, que están situadas en la línea del pliegue cutáneo proximal en la mano, y no en la base de los dedos. Los dedos y el pulgar deben dejarse libres en forma tal que puedan moverse con libertad. La fractura debe inspeccionarse el día siguiente para asegurar que no haya inflamación indebida y que el paciente esté moviendo los dedos, brazo y hombro. El paciente se ve luego, entre siete y diez días después, y se toma una radiografía para verificar la posición. Si los fragmentos se han deslizado puede necesitarse una manipulación adicional, y si el paciente no está usando la mano y el hombro en esta etapa, debe iniciarse fisioterapia de inmediato. El enyesado se mantiene por un total de cuatro sem, para cuando debe haber un movimiento completo en los dedos, pulgar, codo y hombro. Cuando el paciente es renuente a usar la mano, puede necesitarse fisioterapia o terapia ocupacional. Fracturas impactadas en buena posición. A veces, una fractura impactará en posición aceptable con poca angulación posterior. Tales fracturas no necesitan ser manipuladas, pero es acertado aplicar un enyesado, por dos semanas para prevenir un desplazamiento accidental.
Cirugías para malunión En ocasiones se necesitan cirugías para restaurar la supinación o para aliviar el dolor. Se dispone de tres cirugías: 1. Procedimiento de Baldwin, en el cual se reseca un segmento de 2 cm de largo del cúbito, con su periostio, dejando intactos los 2 cm distales el cúbito. Esto permite que la cabeza del cúbito se mueva de forma proximal para corregir la supinación, así como el aspecto de la muñeca. 2. La escisión del extremo inferior del cúbito mejora el aspecto, aunque perturba la estabilidad de la muñeca. 3. La osteotomía correctiva es un procedimiento más extenso, en ocasiones necesario cuando la angulación posterior del radio es el principal problema.
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Figura 12-51 Fracturas de la apófisis estiloides radial.
Fractura de Colles en niños No establezca un diagnóstico de fractura de Colles en un niño; esto no sucede. Si está presente una deformidad en ‘tenedor’, el diagnóstico probable es una separación de fractura de la epífisis radial o una fractura en rama verde del radio en su extremo distal (pág. 219) (figura 12-52).
Fractura de la apófisis estiloides radial La apófisis estiloides radial se puede fracturar en caídas sobre el brazo estirado, y es más común en el hueso firme de adultos jóvenes, que en el hueso blando de las personas de edad avanzada (figura 12-51). De manera habitual la fractura se repara bien sin discapacidad duradera. El tamaño del fragmento y el grado de desplazamiento, son variables.
Tratamiento La mayor parte de estas fracturas no necesita reducción, y un enyesado por cuatro semanas es suficiente. Los fragmentos grandes desplazados deben reducirse, y fijarse de manera interna, si no se tiene éxito en su manipulación.
Fracturas del extremo inferior del radio y el cúbito En pacientes jóvenes se ven fracturas transversas, a través de uno o ambos huesos del antebrazo, con angulación posterior, después de caídas sobre un brazo estirado (figura 12-53).
Capítulo |12| Lesiones del miembro superior
a
b
Figura 12-52 (a), (b) Fractura del extremo inferior del radio en un niño.
Tratamiento La reducción manipulativa suele ser fácil, y la aplicación de un enyesado por cuatro semanas es suficiente. Cuando la fractura está impactada con desplazamiento mínimo, bastan dos semanas de inmovilización, siempre que el paciente sea cuidadoso, y esforzar la fractura por cuatro semanas más.
Fractura de Smith y fractura de Barton El sucesor en el puesto de profesor de cirugía en Dublín fue R. W. Smith, de quien se dice que practicó la necropsia de su predecesor. Smith también describió la fractura del extremo inferior del radio, conocida en la actualidad como fractura de Smith, o fractura de Colles inversa (figura 12-54a), que sucede cuando la víctima cae con la muñeca en flexión. La fractura de Smith es muy inestable, y causará una deformación de flexión discapacitante en la muñeca, si no se trata de manera correcta.
En algunos pacientes la línea de fractura penetra en la articulación, por lo que el labio anterior del radio es desplazado de forma proximal con la mano (figura 12-54b). Ésta no es una fractura de Smith sino una fractura de Barton, descrita por primera vez por John Rhea Barton de Filadelfia, fundador de la cirugía ortopédica estadounidense.
Tratamiento Ambas fracturas deben distinguirse con cuidado de una fractura de Colles y tratarse en un enyesado de antebrazo con la mano supinada y la muñeca en extensión completa. Cuando no puede lograrse una buena posición, la fractura debe reducirse de forma abierta y fijarse con una placa de refuerzo pequeña, fija al aspecto volar del radio (figura 12-55). Cuando esto no se hace, se produce a continuación una malunión y deformidad de flexión discapacitantes, y puede necesitarse una artrodesis.
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Parte | 2 | Trauma
a
b
Figura 12-53 (a), (b) Fractura impactada del extremo inferior del radio con desplazamiento mínimo.
Fracturas en niños Separaciones epifisarias Las separaciones de las epífisis de las fracturas sólo se presentan en niños, y deben reducirse con cuidado para evitar graves deformidades (figura 12-56). Las lesiones se producen en la muñeca, codo y hombro. Cualquier lesión puede causar una separación de la fractura, aunque pueden ser ocasionadas por un niño que es mecido o lanzado por los brazos. Si el niño tiene una de esas fracturas, debe considerarse la posibilidad de una lesión no accidental.
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Complicaciones El paro epifisario es la principal complicación de las lesiones epifisarias; sin embargo, también se observa necrosis séptica de la epífisis.
Tratamiento Se requieren reducción precisa y gran suavidad. La reducción cerrada suele tener éxito, pero si la epífisis está fracturada, así como dislocada, puede necesitarse practicar una reducción abierta.
Capítulo |12| Lesiones del miembro superior
a
b
c
a
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Figura 12-54 (a) Fractura de Smith; (b) fractura de Barton; (c) fijación interna de la fractura de Smith.
Fracturas en rama verde Las fracturas en rama verde sólo suceden en niños. Aunque se mantiene la continuidad del hueso, y puede esperarse un buen resultado, no es posible manipular la fractura a posición perfecta debido a que el hueso muellea ligeramente hacia atrás. La semejanza con una ‘rama verde’ es cercana (pág. 99).
Complicaciones El aspecto de una fractura en rama verde después de retirar el enyesado, puede ser alarmante para los padres. El brazo no está del todo recto y los padres necesitan ser asegurados de que es normal, y que el miembro será remodelado. Deformidades de hasta 30°, en el plano de la articulación más cercana, suelen remodelarse de manera perfecta, aunque no sucede así con deformidades de rotación.
c
d
Figura 12-55 Fijación interna de la fractura de Barton: (a), (b) posición antes de la cirugía. La mano está en extensión completa, pero la posición no puede controlarse; (c), (d) la posición es satisfactoria después de la inserción de una placa de Ellis.
Tratamiento Cuando ambas cortezas están combadas, aunque intactas, todo lo que se necesita es un enyesado protector ligero por dos a tres semanas. Estas fracturas no pueden manipularse a una posición perfecta y debe aceptarse alguna imperfección. Es imposible corregir de forma excesiva una fractura en rama verde, aun con presión en tres
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Parte | 2 | Trauma
Figura 12-56 Vista anteroposterior y lateral de una tipo 2 de Harris y separación de fractura de Salter de la epífisis radial inferior con una fractura de la apófisis estiloides cubital.
puntos. Siempre que el niño no se caiga de nuevo antes de que la fractura sea sólida, se logrará un resultado excelente con cualquier cosa que se haga. Si una corteza está rota puede desarrollarse una deformidad y ser necesaria una corrección. El enyesado debe mantenerse por tres semanas.
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Las fracturas supracondíleas del húmero, epicóndilo medial, cóndilo lateral,y del tiro del codo, se tratan en otro lugar (págs. 200, 202 y 204).
Capítulo
| 13 |
Lesiones de la mano Al final de este capítulo usted podrá: • Diferenciar los niveles de lesión del tendón flexor y la zona de la lesión. Comprender los efectos de la lesión en cada zona y cómo se afecta la función. • Reconocer los niveles de lesión del tendón flexor. • Diagnosticar fracturas de huesos carpales y falanges, y ser consciente de la curación deficiente en fracturas escafoideas, entre otras. • Ser consciente de la importancia vital de la correcta rehabilitación de la mano para maximizar la función.
La mano es una estructura compleja, y hasta una leve perturbación en una parte, puede tener graves efectos en su función como un todo. Como la mano es tan importante para el trabajo, placer y vida diaria, sus lesiones demandan cuidado y atención especiales.
Las lesiones de la mano pueden implicar: • Nervios. • Huesos. • Articulaciones. • Tendones. • Piel y tejidos blandos. • Vasos sanguíneos.
Nervios Los diferentes tipos de lesión de los nervios, y su tratamiento, se describen en las páginas 109 y 141 (figura 13-1).
Nervio mediano El nervio mediano puede ser cortado limpiamente en la muñeca, o palma de la mano, por objetos filosos, o por caídas a través de ventanas.
Tratamiento Estas lesiones son ideales para reparación inmediata, o sea, dentro de las 24 h posteriores a la lesión. Por lo general los resultados son buenos, sobre todo en los niños, aunque la recuperación completa nunca ocurre. Los tendones flexores suelen ser lesionaos al mismo tiempo, y la reparación precisa de todas las estructuras puede ser muy difícil.
Nervio cubital El nervio cubital también puede ser lesionado en esta forma, aunque está situado con más profundidad que el nervio mediano y protegido por el tendón del flexor cubital del carpo.
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Parte | 2 | Trauma Tratamiento Los extremos del nervio deben ser identificados con una sutura marcadora, y el nervio reparado, cuando la herida se ha remediado. El extremo del nervio tendrá, entonces, una cubierta fibrosa firme de epineuro, la cual debe removerse antes de que pueda repararse. También debe movilizarse al nervio, proximal y de forma distal, para darle una longitud adicional.
Tendones flexores Anatomía
Figura 13-1 Inervación de la palma de la mano. Nótese la posición de los nervios digitales y de los nervios mediano y cubital en la muñeca, y al nervio mediano pasando por debajo de los ligamentos transversales del carpo.
Tratamiento Como sucede con el nervio mediano, los resultados de la reparación son aceptables, aunque nunca perfectos.
Nervios digitales Los nervios digitales palmares son muy vulnerables, y se cortan cuando el paciente empuña una cuchilla o un objeto filoso. La arteria digital suele ser lesionada al mismo tiempo, y como el nervio digital palmar inerva la pulpa del dedo, sus lesiones pueden deteriorar gravemente la función.
Los tendones flexores recorren parte de su curso a través de láminas sinoviales y fibrosas. Las vainas fibrosas, que están recubiertas con sinovia, recorren desde las articulaciones interfalángicas distales (ifd) hasta el pliegue palmar distal, y previenen que el tendón se ‘encoja’, cuando el dedo se flexiona. Las vainas sinoviales de los dedos pulgar y meñique se extienden a través del túnel del carpo de manera proximal. Los tres dedos centrales (índice, mediano y anular) tienen una vaina flexora separada en los dedos. También hay una vaina en la palma de la mano que se extiende hasta la muñeca de forma proximal (figura 13-2).
Sitios de lesión de tendones flexores: Zona I: distal a la articulación ifd. Zona II: en los dedos. Zona III: en la palma de la mano. Zona IV: en el túnel del carpo. Zona V: en el antebrazo.
Tratamiento Los nervios cutáneos del dorso del dedo, distales a la parte media de la falange media, son demasiado pequeños para repararse. En la superficie palmar, el nervio es lo suficiente grande para repararse tan lejos, de forma distal, hasta la articulación interfalángica distal. Las lesiones proximales a estos puntos deben ser reparadas bajo amplificación.
Nervios aplastados y heridas sucias Las lesiones contaminadas y sucias no son adecuadas para reparación inmediata.
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Figura 13-2 Vainas tendinosas de la palma y muñeca.
Capítulo |13| Lesiones de la mano Esta anatomía es importante porque determina el tratamiento de las lesiones a diferentes niveles. Los tendones reparados dentro de una vaina fibrosa no se deslizan con suavidad, y las líneas de sutura deben quedar fuera de la vaina, siempre que sea posible. Si esto no se puede hacer, el tendón debe reemplazarse con un injerto que corre desde la falange distal hasta la palma de la mano, en forma de que no quede sutura alguna dentro de la vaina sinovial. La reparación es desde el punto de vista técnico posible dentro de la vaina, pero debe realizarse con mucha precisión y meticulosidad. Debido a estas complejidades, las lesiones de los tendones flexores sólo deben ser tratadas por cirujanos experimentados.
Zona I –distal a la articulación ifd Zona II –distal al pliegue de pie distal, proximal a la articulación ifd Zona III –palma Zona IV –túnel del carpo Zona V –antebrazo
Zona I: Lesiones distales a la vaina tendinosa Las lesiones distales a la articulación interfalángica distal están situadas fuera de la vaina.
Figura 13-3 Lesiones de los tendones flexores de la mano.
Tratamiento Las lesiones de la zona I pueden ser tratadas con 1) adelantamiento del tendón, o 2) artrodesis de la articulación interfalángica distal. El extremo cortado del tendón puede ser adelantado y reinsertado en la falange distal, lo cual puede causar una ligera deformidad de flexión. En el pulgar, el adelantamiento puede hacerse en el antebrazo, porque el flexor largo del pulgar no tiene conexiones con otros flexores, y su tendón puede ser separado del vientre muscular en el antebrazo, y moverse de forma distal. Los resultados de la cirugía son mejores en el pulgar que en los otros dedos. Después de cada reparación de tendón, el movimiento temprano, activo o pasivo, es importante y se dispone de varios dispositivos para estimular que esto se haga.
Zona II: Lesiones en los dedos El tratamiento de las lesiones de los flexores en los dedos depende de los tendones implicados en el sitio de la lesión (figura 13-3). El primer paso consiste en decidir cuál es el tendón que ha sido lesionado. La acción profunda y superficial puede distinguirse pidiendo al paciente que flexione la falange distal manteniendo firme la falange media (figura 2-26). Sólo el flexor profundo puede realizar esto, porque el flexor superficial no se extiende más allá de la falange media (figura 13-4).
Figura 13-4 Relación del flexor profundo de los dedos y el superficial.
Para evaluar al flexor superficial sujete todos los dedos abajo, excepto el que ha de probarse, y pida al paciente que flexione ese dedo. Si el dedo se flexiona en la articulación interfalángica proximal (ifp) el flexor superficial está intacto. Pruebe esto en su propia mano.
Tratamiento Sección sólo del tendón superficial. Si se flexiona sólo el tendón superficial, es mejor resecar la porción redundante del tendón y depender del flexor profundo para la flexión del dedo evitando, en esa forma, los problemas de adherencias y rigidez. De manera alternativa, la lesión puede ignorarse.
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Parte | 2 | Trauma Sección de los tendones superficiales y profundos. Si los tendones se seccionan en un punto opuesto a las falanges proximal o media, pueden tratarse, ya sea por reparación primaria meticulosa, por un cirujano experimentado, o mediante reemplazo con un autoinjerto de otro tendón, como el palmar o plantar largos. Cuando ambos tendones se cortan, uno y otro deben ser reparados. Sección sólo del flexor profundo. Si el tendón se secciona dentro de 1 cm de su inserción, puede tirarse del tendón hacia arriba, o ‘adelantarse’ y el extremo del corte fijarse a la falange distal.
Zona III: Lesiones en la palma de la mano La sección de los tendones flexores en la palma de la mano es menos grave que la sección en los dedos, porque la reparación puede hacerse fuera de las vainas fibrosas o sinoviales.
Tratamiento Los tendones deben repararse meticulosamente por un cirujano de mano especializado, e instituirse movilización temprana.
Zona IV: Lesiones en el túnel del carpo Once tendones flexores (flexor superficial de los dedos (4), flexor profundo de los dedos (4), flexor largo del pulgar, flexor cubital del carpo, y flexor radial del carpo) cruzan la cara palmar de la muñeca (figura 13-5). Si todos ellos fueran seccionados, habría 22 extremos de tendones. Si además se secciona el nervio mediano, habría 24 estructuras, que deben ser identificadas con cuidado, y si se une cada par, habría 12 líneas de sutura muy cercanas entre sí. Con independencia de qué tan con cuidado se separen, los tendones y nervios pueden pegarse entre sí, y formar una masa sólida que restringe el movimiento en la muñeca.
Tratamiento El problema se puede simplificar descartando los tendones que no son en absoluto necesarios. El flexor superficial, por ejemplo, puede ser sacrificado si el flexor profundo está funcionando. La flexión del dedo aún será completa y los riesgos de adherencias entre los tendones superficiales y profundos exceden la mejoría de funcionamiento que puede obtenerse reparando ambos.
Zona V: Lesiones en el antebrazo Las lesiones en el antebrazo están situadas fuera de toda vaina, y pueden repararse de manera apropiada, con mayor facilidad que en cualquier otro lugar.
Tratamiento Los extremos de los tendones se identifican y reparan en forma precisa, y comienza la movilización temprana.
Heridas contaminadas y lesiones por aplastamiento Cuando la herida está descuidada y sucia, debe ser desbridada y removerse todo el tejido muerto. Si la herida está descuidada, pero limpia, a veces es mejor resecar el tendón y sustituirlo con una varilla silástica, la que a su vez puede reemplazare con un injerto, cuando la herida se ha reparado. Si la herida está contaminada, debe obtenerse una herida limpia y bien reparada, antes de practicarse el tratamiento definitivo.
Cuidados posteriores La mano debe ser movilizada activa y de forma pasiva tan pronto como el dolor y la inflamación lo permiten.
Tendones extensores Anatomía
Figura 13-5 Estructuras que cruzan la muñeca.
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Como los tendones extensores sólo tienen una vaina sinovial donde cruzan la muñeca, no surgen los problemas que se encuentran al reparar tendones flexores. Los tendones son identificados con facilidad, su reparación es directa, y los dedos pueden movilizarse después de tres o cuatro semanas. Cuando los tendones se seccionan en el dorso de la mano, no pueden retraerse más de unos cuantos milímetros, ya que están restringidos por enlaces con bandas fibrosas. Aun sin reparación, alguna función extensora retornará por último (figura 13-6).
Capítulo |13| Lesiones de la mano
Figura 13-6 Anatomía de los tendones extensores que muestra las vainas tendinosas y las capuchas extensoras. Figura 13-8 Radiografía de un dedo en mazo. a
‘mazo’ en el dedo. El trastorno es inconveniente, pero la función mejora sin tratamiento, y es excepcional que el paciente este seriamente preocupado por la lesión 12 meses después. b
Figura 13-7 (a) Dedo en mazo con avulsión del tendón extensor de la falange distal; (b) entablillado del dedo en mazo que sujeta a la articulación ifd. extendida.
Tratamiento Aunque los resultados son aceptables sin tratamiento, el entablillado puede producir un resultado mejor. El dedo debe inmovilizarse por seis semanas con entablillado del dedo en mazo, el cual sujeta la articulación interfalángica proximal en extensión, pero permite movimiento en la articulación interfalángica distal (figura 13-7b).Puede persistir cierta pérdida de extensión activa.
Tratamiento
Lesión en ojal
Los tendones seccionados en el dorso de la mano deben repararse, y los dedos entablillarse en extensión por tres semanas.
El área central de deslizamiento de la expansión extensora puede desprenderse de su inserción en la base de la falange media, por un corte o por una contracción muscular violenta, lo que hace que las dos tiras laterales caigan a los lados y la articulación interfalángica proximal haga protrusión entre las dos, lo cual produce una deformidad característica, y puede perturbar la función (figura 13-9).
Dedo en mazo Las lesiones con flexión violenta al dorso de las articulaciones interfalángicas distales, o las laceraciones a través de éste, pueden avulsar o seccionar la inserción del extensor largo de los dedos en la base de la falange distal (figuras 13-7a y 13-8). En ausencia de tratamiento, está lesión causa que la falange caiga, y deja una deformidad en forma de
Tratamiento La lesión debe ser entablillada con el dedo recto, pero los resultados son imperfectos. Si la incapacidad final
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Parte | 2 | Trauma Tratamiento
Figura 13-9 Lesión en ojal de la articulación ifd.
lo justifica, las dos tiras pueden aproximarse para restaurar la extensión, aunque la flexión puede perderse.
Vasos sanguíneos Lesiones de la muñeca Las lesiones de las arterias radial o cubital en la muñeca, causan una hemorragia arterial intensa, la cual puede controlarse con presión firme y elevación del miembro.
Tratamiento Si se ligan las arterias, tanto radial como cubital, en la muñeca, se produce como resultado una isquemia de la mano, por lo cual cuando menos una de ellas, preferentemente la radial, debe permanecer intacta. Si ambas arterias en tratamiento están lesionadas se requiere una reparación arterial. Nota: sea muy cuidadoso cuando aplique pinzas arteriales cerca de las arterias de la muñeca: arterias, nervios y tendones pueden todos lesionarse con facilidad.
Lesiones de la palma de la mano El arco palmar profundo puede ser seccionado por lesiones penetrantes, y causa una intensa hemorragia.
Tratamiento La hemorragia debe detenerse para evitar la formación de un hematoma palmar grande y necrosis de la piel.
Piel y tejido subcutáneo Lesiones por aplastamiento Los dedos pueden ser aplastaos tan fuertemente que la piel estalla. Estas lesiones se deben tratar con elevación del brazo, y las heridas nunca deben suturarse. Aunque es desde el punto de vista técnico posible cerrar las heridas poco después de la lesión, las suturas evitan que los tejidos blandos se hinchen, por lo que puede presentarse después un dedo rígido o muerto.
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La herida debe limpiarse, aplicarse un apósito leve, y elevarse la mano. Después de 48 horas la inflamación empezará a apaciguarse, y los bordes de la piel se juntarán por sí solos. A veces se necesita aplicar una sutura primaria retrasada.
Lesiones por desenguantamiento Si la mano es atrapada en una máquina, la piel de la mano y los dedos puede pelarse, desprendiéndose como un guante (figura 13-10). Esta es una lesión grave y no puede tratarse arrollando la piel de vuelta a su sitio. Además, esta lesión puede ser causada por un anillo.
Tratamiento El defecto de la piel debe ser injertado por un cirujano experimentado, ya sea removiendo la grasa subcutánea de la piel desenguantada, y aplicándola como un injerto libre, o tomando un injerto de alguna otra parte. Si el paratendón es desnudado de los tendones, se requiere una cobertura con colgajo. En forma alternativa, puede amputarse el dedo anular y usarse su piel para cubrir el defecto.
Lesiones por piedra de afilar El contacto accidental con una piedra de afilar remueve piel, tejido subcutáneo y hueso (figura 13-11). La herida es contaminada y la pérdida de tejido puede ser irreparable.
Tratamiento El tratamiento depende de la lesión, pero si el nudillo está implicado puede ser preferible practicar una artrodesis o amputación, a una prolongada serie de procedimientos reconstructivos.
Lesiones por inyección Aunque son raras, las lesiones causadas por dispositivos de inyección de alta presión, como boquillas de alta presión, pulverizadores de pintura, y pistolas de grasa, pueden causar graves problemas. Estos implementos pueden forzar grasa o agua a través de la piel, al interior de los tejidos subcutáneos, sin abertura alguna de la piel, y la irritación en los tejidos blandos puede causar necrosis tisular, y la integridad de la piel puede ser engañosa.
Capítulo |13| Lesiones de la mano
Figura 13-10 Lesión del dedo meñique causada por un anillo. Este tipo de lesión puede causar desenguantamiento. Nótese el pequeño colgajo de piel en la articulación ifd.
Tratamiento La herida debe ser limpiada con cuidado, pero nunca use alcohol para limpiar una herida de la mano, pues dañará el tejido nervioso expuesto y causará una respuesta inflamatoria intensa en la vaina del tendón flexor, que restringe el movimiento en el tendón flexor. Las soluciones acuosas de clorhexidina o cetrimida son preferibles, y la acción detergente de estos agentes en una ventaja agregada. Una vez limpia, los bordes de la herida pueden acercarse de forma ligera con suturas finas, y elevarse la mano hasta que la inflamación ha cedido. Figura 13-11 Lesión por piedra de afilar de la mano con destrucción del tendón extensor y exposición de la superficie articular.
Tratamiento La mano debe ser explorada y es preciso remover todos los materiales extraños. Si esto no se hace, la inflamación subsiguiente, en particular si es complicada por infección, puede provocar una amputación.
Piel Las incisiones o laceraciones que cruzan los pliegues de la cara flexora de las articulaciones, pueden acortarse cuando se reparan, y formar una contractura fibrosa apretada que mantiene la articulación flexionada. Aunque no hay elección en el caso de una laceración, las incisiones usadas para reparar tendones y nervios no deben cruzar transversalmente estos pliegues.
Mordeduras humanas Las mordeduras humanas genuinas no son comunes lejos del campo de rugby, pero los nudillos son de manera habitual lesionados contra dientes –una ‘mordida de pelea’. Las lesiones causadas en esta forma, a menudo fallan en repararse, y se infectan con una variedad de microorganismos exóticos.
Tratamiento La herida debe ser limpiada, resecada y aumentada de tamaño, y dejarse sin suturar, y corresponde administrar antibióticos adecuados.
Fracturas y luxaciones El tratamiento de las fracturas en la mano, como el de las fracturas en otras partes, sigue el principio de que las fracturas estables deben ser movilizadas prontamente, mientras que las fracturas inestables
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Parte | 2 | Trauma
a
b
Figura 13-12 (a), (b) Fractura del escafoides de la muñeca.
deben estabilizarse primero, y luego movilizarse. La inmovilización temprana es aún más importante en la mano que en otros lugares.
Cintura el escafoides Mecanismo Los huesos del carpo está dispuestos en dos filas, proximal y distal. El escafoides forma un puente entre las dos filas, y está expuesto a fuerzas que no se encuentran en otros huesos de carpianos. La extensión violenta de la muñeca romperá la cintura del escafoides a través de su punto más estrecho, y cualquier fuerza que la hiperextienda producirá esta lesión. En el pasado, esto se llamaba ‘fractura de chofer’, porque una causa común era la manivela de arranque de un motor de gasolina que retrocedía bruscamente, cuando el motor se disparaba hacia atrás si la manivela estaba colocada incorrectamente. La fractura de la cintura del escafoides es una fractura traicionera por varias razones:
Figura 13-13 No-unión del escafoides.
1. Sólo puede verse en radiografías iniciales, aun cuando se tomen varias vistas (figura 13-12). 2. La fractura puede evolucionar a una no-unión, especialmente si no es movilizada (figura 13-13).
Signos físicos
3. Como el riego sanguíneo al polo proximal del hueso entra en el polo distal en la mayoría de las personas, el fragmento proximal puede ser desvitalizado, lo cual conduce a una necrosis aséptica del escafoides y osteoartritis de la muñeca.
No hay deformidad, crepitación ni magulladuras alrededor del escafoides fracturado. El único signo es el dolorimiento en la tabaquera anatómica, con inflamación, debilidad el pellizco y dolor con la hiperextensión, y es posible que esto signos aun no están siempre presentes.
4. Hay muy pocos signos clínicos confiables.
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Capítulo |13| Lesiones de la mano Para evitar que pase inadvertida esta fractura deben tomarse ciertas precauciones. 1. Cuando se examine radiológicamente el escafoides, no es suficiente tomar dos vistas. Corresponde tomar cuatro vistas tomadas a ángulos diferentes, incluyendo vistas oblicuas. 2. Debe asumirse que cualquier paciente con dolorimiento en la tabaquera anatómica, aun con radiografías normales, tiene un escafoides fracturado, y aplicarse un enyesado para este hueso. Las vistas del escafoides deben repetirse fuera del enyesado cada 10 días, cuando la línea de fractura puede verse más con facilidad por la descalcificación a lo largo de su longitud.
Luxaciones carpianas Las lesiones del carpo causan graves problemas, y de manera habitual pasan inadvertidas en el departamento de accidentes, lo cual hace que sus consecuencias sean aún más graves. Como sucede con las fracturas del escafoides, merecen una reputación de traidoras. Se presentan muchos tipos de inestabilidad, pero las más comunes son: 1) luxación perisemilunar, 2) luxación semilunar transescafoidea y 3) otros tipos de inestabilidad carpiana.
Luxación perisemilunar
Debe aplicarse un enyesado para inmovilizar la articulación por arriba y de las articulaciones situadas por debajo de la fractura, es decir, la muñeca, las articulaciones carpometacarpianas y la primera metacarpofalángica, y mantenerse por un mínimo de seis semanas. El enyesado debe sujetar al pulgar con firmeza opuesto al dedo anular, y no en abducción amplia, porque eso interfiere con la función y desplaza los fragmentos. Si la fractura no está unida en 12 semanas deben considerarse la fijación interna e injerto.
La hiperextensión violenta empuja el carpo fuera de la parte posterior del radio, pero el semilunar suele permanecer unido al radio. La lesión pasa con facilidad inadvertida en una radiografía anteroposterior simple, pero es obvia en la lateral (figura 13-14). El nervio mediano puede estar lesionado, y las consecuencias de que esta lesión pase inadvertida son graves. La luxación del semilunar es la misma lesión que la luxación perisemilunar, con excepción de que los tejidos blandos tiran de la mano hacia delante de la hiperextensión que causa la luxación, y el semilunar es empujado hacia adelante de su posición normal, en forma tal que queda enfrente de los otros huesos del carpo. Tratamiento. La luxación debe reducirse de manera apropiada, y mantenerse reducida durante cuando menos cuatro semanas; a veces se necesita reducción abierta.
Tubérculo del escafoides
Luxación perisemilunar transescafoidea
El escafoides tiene un pequeño tubérculo óseo que puede arrancarse. La fractura del tubérculo del escafoides es benigna, pero infortunadamente es mucho menos común que una fractura a través de la cintura.
Esta luxación es la misma que una luxación del semilunar, con excepción de que la línea de fractura pasa a través de la cintura del escafoides, dejando el polo de este hueso fijo al semilunar. Existen muchos patrones de fractura, algunos de los cuales implican también al radio. Tratamiento. La fractura debe reducirse con cuidado; puede ser necesario practicar una cirugía abierta para reemplazar al semilunar. Cuando el escafoides está fracturado el carpo debe estabilizarse por fijación interna.
3. No debe permitirse el diagnóstico de ‘esguince de muñeca’, o ‘esguince de pulgar’ hasta que una fractura de escafoides haya sido considerada y excluida.
Tratamiento
Tratamiento La inmovilización del escafoides es aconsejable para alivio del dolor.
Fracturas del piramidal La hiperextensión violenta de la muñeca puede separar una esquirla de hueso del piramidal.
Tratamiento La fractura es poco más que una lesión de los tejidos blandos, y no necesita ser inmovilizada.
Otras inestabilidades carpianas La inestabilidad del carpo, sin una fractura, es en extremo difícil de diagnosticar en el momento de la lesión, pero se vuelve aparente más adelante, cuando el paciente experimenta dolor o debilidad del carpo bajo un esfuerzo.
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Parte | 2 | Trauma
Figura 13-14 Luxación-fractura perisemilunar del carpo acompañada por fractura del trapecio y del extremo inferior del radio.
La clasificación y tratamiento de esta lesión es compleja, y excede el alcance de este libro.
Lesiones metacarpianas El quinto metacarpiano se rompe con mayor frecuencia que los otros. Hay tres tipos de fracturas: 1) fracturas del cuello, 2) fracturas oblicuas, y 3) fracturas conminutas transversas.
Figura 13-15 Fractura desplazada del cuello del quito metacarpiano causada por un puñetazo.
ción necesita ser corregida, lo cual puede hacerse sujetando el meñique de forma ligera contra el anular, con vendaje elástico, y estimulando la flexión temprana. La fractura puede unirse con la cabeza metacarpiana descendiendo de forma ligera por debajo de la línea de los otros nudillos, y con el leve retraso del extensor del meñique que se recupera. Ninguna causa discapacidad apreciable.
Fractura del cuello del quinto metacarpiano Los metacarpianos se rompen de manera habitual por lesiones de los huesos con los dedos flexionados, como por ejemplo golpear con un puño. El quinto metacarpiano se rompe casi invariablemente en esta forma, cualquiera que sea el resultado de los eventos (figura 13-15). Tratamiento. La fractura da por resultado una deformidad de flexión y rotación. Sólo la rota-
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Fracturas oblicuas del quinto metacarpiano Las fracturas oblicuas del cuerpo son causadas porque el dedo meñique es retenido y torcido, en cuyo caso puede presentarse una deformidad rotacional desagradable. Tratamiento. La rotación debe corregirse con cuidado y la posición mantenerse atando al meñique con el dedo anular.
Capítulo |13| Lesiones de la mano La fractura debe reducirse y, si es necesario sostenerse con un clavo percutáneo o un tornillo (figura 13-16).
Fracturas conminutas transversas del quinto metacarpiano Los golpes laterales al borde de la mano fracturarán al quinto metacarpiano cerca de su centro. Con frecuencia esta lesión es causada por lesiones por aplastamiento de la mano, o práctica de karate, y produce una intensa inflamación de la mano con una deformidad de abducción del dedo. Tratamiento. La fractura debe reducirse y el dedo meñique atarse al dedo anular. Puede aplicarse una pequeña placa de yeso al lado de la mano, para proteger el sitio de la fractura de un traumatismo ulterior.
Primer metacarpiano -fractura de Bennett El primer metacarpiano puede romperse con una línea de fractura que se extiende al interior de la articulación carpometacarpiana, produciendo la fractura de Bennett, la cual de manera habitual es el resultado de un puñetazo (figura 13-16). Si el boxeador presenta un ‘esguince’ del pulgar, quizá tiene una fractura de Bennett. La fractura es inestable por tres razones. 1. El extremo proximal consiste de un segmento triangular pequeño fijo al trapecio. 2. La línea de la fractura es oblicua. 3. El fragmento distal tiene muchos músculos fuertes fijos, los que tiran del pulgar proximal.
Tratamiento. Si se deja sin tratar la malunión es inevitable, aunque el resulto funcional no siempre es malo. a
b
Primer metacarpiano -fractura transversa Las fracturas transversas producen un mal alineamiento del cuerpo (figuras 13-17 y 13-18). Tratamiento. A menos de que los fragmentos estén impactados, la fractura debe ser reducida y sostenida en un enyesado escafoideo.
Fracturas metacarpianas múltiples Las fracturas metacarpianas múltiples son causadas por lesiones con retorcimiento o por aplastamiento. Cuando está roto más de un metacarpiano, y los fragmentos están desplazados, se puede restaurar el alineamiento de los metacarpianos con alambres de Kirschner pasados a través de metacarpianos intactos, o con una placa de hueso pequeña. Si esto no se hace, la distorsión del arco metacarpiano puede interferir notablemente con la función del dedo.
Luxaciones metacarpofalángicas Las articulaciones metacarpofalángicas pueden luxarse por hiperextensión o esfuerzos rotacionales. La lesión no es común. Tratamiento. Estas luxaciones se observan en las radiografías como engañosas y fáciles de reducir, aunque a veces la cabeza metacarpiana pasa como por un ojal a través de tejidos anteriores y se vuelve irreducible.
c
Figura 13-16 Tratamiento de la fractura de Bennett. La fractura e as inestable debido a la acción muscular sin oposición (a); puede sujetarse con un enyesado de presión (b) o fijación con tornillo (c).
Figura 13-17 Fractura transversa del primer metacarpiano.
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Parte | 2 | Trauma
Figura 13-18 Fractura transversa del primer metacarpiano en su base. Esta no es una fractura de Bennett.
Pulgar de guardabosques (de cazador furtivo) El ligamento colateral medial de la primera articulación metacarpofalángica se desgarra con facilidad por una lesión de abducción violenta, lesión que se llama pulgar de guardabosques o de cazador furtivo, porque es el método empleado para romper el cuello de animales de caza, sobre todo conejos. Esta historia no es del todo precisa, ya que es posible que los que rompen los cuellos de animales de esa forma estiren sus ligamentos de forma gradual, en lugar de romperlos de manera súbita (figura 13-19). La lesión también es causada por caídas, sobre todo en pistas secas de esquí, donde la mano puede deslizarse hacia abajo en la superficie, hasta que el pulgar topa con una irregularidad o en una correa de caña pértiga. El ligamento puede ser desgarrado a través de forma directa o arrancado con una espícula de hueso. Tratamiento. Cuando se deja sin tratar, el pulgar es inestable y no puede resistir la fuerza del índice en una prensión de pellizco. Con frecuencia se requieren la inmovilización en enyesado o la reparación quirúrgica, pero puede quedar alguna discapacidad residual.
Figura 13-19 Pulgar de cazador furtivo (o guardabosques). El ligamento colateral medial de la primera articulación metacarpofalángica está desgarrado.
Falanges Las falanges se fracturan más de manera habitual por torceduras o fuerzas angulares (figura 13-20). La angulación se corrige con facilidad, pero las deformidades rotacionales por fracturas en espiral son más difíciles. De ordinario el hueso se une de manera sólida, y el problema más urgente es la preservación del movimiento normal entre el tendón y el hueso. Tratamiento. El tratamiento más simple y más eficaz para estabilizar las fracturas de las falanges es
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a
b
Figura 13-20 (a) Fractura en espiral de la falange proximal del dedo meñique; (b) posición satisfactoria lograda atando el meñique con el dedo anular adyacente.
Capítulo |13| Lesiones de la mano mantener el dedo lesionado atado con su dedo vecino, y estimular la flexión, la cual es imposible cuando hay una deformidad rotacional (figura 13-21). Los dedos deben mantenerse juntos de forma leve, con vendaje elástico para permitir un espacio para la inflamación que quizá seguirá a la fractura, y una delgada capa de fieltro, u otro material absorbente, colocado entre los dos dedos, para absorber sudor y evitar irritación de la piel. A veces las fracturas inestables necesitan fijación interna (figura 13-22).
Separaciones de fracturas yuxtaepifisarias Las falanges son ‘huesos largos’ y pueden sufrir separaciones en fracturas de la epífisis, como aquéllas del fémur y la tibia (figura 13-23). Tratamiento. La fractura debe reducirse e iniciarse la movilización temprana. La deformidad residual será bien corregida por remodelación.
Luxaciones-fracturas interfalángicas La hiperextensión violenta del pulgar o de los dedos, puede arrancar un fragmento de la falange media, que permanece fijo a la falange proximal por la placa palmar (figura 13-24). Esta no es una lesión directa, y puede conducir a la formación de un dedo muy rígido, por cicatrización y fibrosis, en la parte anterior de la articulación interfalángica. Tratamiento. Si el fragmento avulsado incluye más de la tercera parte d la superficie articular, la fractura será inestable y podrá necesitarse la fijación
con un clavo; sin embargo, cuando el fragmento incluye menos de la tercera parte de la superficie articular, el dedo debe ser inmovilizado en flexión.
Luxación falángica Las articulaciones interfalángicas del pulgar y los otros dedos se luxan y disminuyen con facilidad. Es posible que antes de que el paciente llegue al hospital la luxación se haya reducido de manera espontánea o haya sido reducida por tracción longitudinal. Cierta inflamación es inevitable alrededor de cada luxación; sin embargo, hay una cantidad tan reducida de grasa subcutánea alrededor de las articulaciones interfalángicas que cualquier tejido blando adicional es con facilidad visible. Por esta razón, debe advertirse a los pacientes que la inflamación de un dedo luxado continuará disminuyendo por un periodo tan largo como de dos años después de la lesión, aunque nunca cesará por completo. Cualesquier anillos usados en el dedo afectado, que no puedan usarse al final de este tiempo, deberán aumentarse de tamaño. Tratamiento. No se requiere inmovilización rígida, pero el dedo debe mantenerse laxo y atado a su vecino, e iniciarse la movilización temprana. El vendaje puede retirarse después de alrededor de dos sem. La reducción no siempre es fácil. Si la cabeza de la falange se desliza a través de un defecto en la cápsula, la reducción es imposible, y se necesitará reducción abierta, como para las luxaciones metacarpofalángicas (figura 13-25).
Fracturas intraarticulares Las falanges se pueden romper a través de sus cóndilos produciendo una fractura intraarticular muy inestable. Tratamiento. Como en las fracturas inestables de cualquier otra parte, la reducción precisa es importante. Puede necesitarse fijación con un alambre percutáneo.
Amputaciones Puntas de los dedos
Figura 13-21 Atado de dedos adyacentes.
La amputación de la punta del dedo es un accidente lamentablemente común, aunque guardias en máquinas en aserraderos y trabajos con hojas de metal, han reducido considerablemente la incidencia. El objetivo del tratamiento debe ser un dedo móvil con piel inervada y punta útil. Si la punta del dedo carece de sensibilidad o peor aún si está con
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Parte | 2 | Trauma
b
a
Figura 13-22 (a) Fractura inestable de la falange proximal, tratada con fijación interna (b), (c).
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c
Capítulo |13| Lesiones de la mano
Figura 13-23 Fractura yuxtaepifisaria con separación de la falange distal.
Figura 13-24 Fractura intraarticular de la articulación ifd con placa palmar arrancada.
sensación dolorosa, no se usará, y es mucho mejor quitar más del dedo, si eso dejará un mejor muñón. Por esta razón, no siempre es útil reimplantar dedos amputados, independientemente de con cuanta limpieza hayan sido amputados.
Tratamiento El tratamiento depende del nivel de amputación, de los cuales hay tres (figura 13-26). Vertical a través de la uña. Estas son tratadas por un colgajo de piel local para cubrir el defecto, o un injerto de espesor dividido. El defecto se vuelve más pequeño al contraerse el injerto, dejando una cicatriz menor protegida por la uña. Un injerto de espesor dividido es más fácil de aplicar; sin embargo, el resultado no es tan bueno como el que sigue a un colgajo local de espesor completo, realizado con éxito. Oblicuo a través de la pulpa. Estas son cerradas con un colgajo local o un injerto de espesor completo. Vertical a través de la uña y la falange distal. Estas son cerradas mordisqueando el extremo de la falange y con cierre primario, llevando piel de pulpa sensible sobre la punta.
Dedos de las manos Muchas amputaciones son cortes transversales limpios hechos con una hoja limpia; otras, son lesiones por aplastamiento, contaminadas.
Tratamiento El tratamiento está dirigido a producir el muñón más útil posible, lo que puede significar acortarlo un poco más. Es mejor tener un dedo que termina en la mitad proximal de la falange en vez de una
Figura 13-25 Luxación de la articulación ifd con luxación de la cabeza de la falange proximal entre los tendones superficiales.
a
b
c
d
Figura 13-26 Amputaciones de dedos: (a) amputación a través de la uña; (b) amputación a través de la pulpa; (c) amputación a través de la uña y la falange distal; (d) colgajo de piel elevado para cubrir el extremo de la falange amputada.
articulación interfalángica y, siempre que es posible, dejar intactas las inserciones de los tendones flexor y extensor. La sensibilidad es importante. Puede usarse un colgajo de fiel sana e inervada de la cara anterior, para cubrir la punta del dedo. Cuando esto no es posible, se puede suturar un injerto sobre el extremo del corte del dedo para lograr un cierre primario, y si la función que se produce como resultado es insatisfactoria, el muñón puede ser acortado más adelante. En algunos pacientes se forma un neuroma en el extremo del corte del nervio digital, y produce un punto delicado doloroso que previene que el paciente use el dedo en absoluto. Puede ser útil un protector de dedo o guante, aunque es posible que
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Parte | 2 | Trauma la resección del nervio digital sea necesaria para colocar al extremo del nervio en una posición menos vulnerable. La percusión del neuroma es dolorosa e ineficaz; sin embargo, aún se recomienda en algunos centros. Las amputaciones por aplastamiento se tratan con desbridamiento, elevación y amputación definitiva cuando la inflamación ha cedido.
Pulgar La amputación traumática del pulgar es una lesión grave e incapacitante, peor que la pérdida de varios dedos. Si no cree que esto sea verdad, ponga su pulgar debajo de la palma de la mano y vea cuánto puede hacer con sólo los otros dedos.
Tratamiento Sólo el pulgar puede oponerse a los otros dedos y, si se pierde, es necesario crear uno nuevo ‘pulgarizando’ el dedo índice. Aun cuando el ‘pulgar’ que se obtiene como resultado es insensible y rígido, aún puede servir como un puesto de oposición a los demás dedos.
Rehabilitación La rehabilitación de la mano implica: • Huesos.
Articulaciones Articulaciones interfalángicas La rigidez articular es un problema especial. Las articulaciones interfalángicas se vuelven rígidas si son inmovilizadas en flexión, porque la placa palmar se adhiere al frente de la falange.Una vez adherida, la placa palmar no puede movilizarse, los ligamentos colaterales se retraen y los dedos nunca más se enderezarán nuevamente. Por tanto, los dedos deben inmovilizarse en extensión completa.
Articulaciones metacarpofalángicas Las articulaciones metacarpofalángicas se vuelven rígidas en extensión, porque la cápsula y los ligamentos colaterales están laxos en esa posición, y se retraen. Por tanto, la articulación metacarpofalángica debe inmovilizarse en flexión para mantener estirados los ligamentos colaterales y la cápsula.
Posición para el entablillado Si la mano es inmovilizada con las articulaciones metacarpofalángicas flexionadas y los dedos rectos (figura 13-27), puede hacerse que las articulaciones se muevan de nuevo, pero si son inmovilizadas en la dirección opuesta se volverán rígidas, y no retornará el movimiento normal. En cualquier lesión de la mano es importante mantener la movilidad de los dedos y minimizar la
• Tendones. • Articulaciones. • ¡El paciente total!
Huesos La mano depende, para su función, del movimiento de sus partes constitutivas entre sí. La mayor parte del tratamiento de las fracturas se centra en estimular los huesos a unirse sólidamente en la posición correcta, aun cuando esto signifique inmovilizar los tejidos blandos, aunque el objetivo en el tratamiento de las fracturas de la mano es mantener los tejidos blandos en movimiento mientras la fractura se está uniendo.
Tendones Cada dedo tiene siete tendones (extensor de los dedos, dos interóseos y un lumbrical, dos tiras del flexor superficial de los dedos y un flexor largo de los dedos). Si cualquiera de estos tendones se adhiere al hueso, o a otro tendón, el movimiento del dedo se restringirá.
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Figura 13-27 Posición para el entablillado de la mano con las articulaciones metacarpofalángicas flexionadas y las articulaciones interfalángicas extendidas.
Capítulo |13| Lesiones de la mano inflamación. Si hay una inflamación normal de la mano, el paciente debe ser admitido al hospital, y el brazo elevado, antes de que se inicie el tratamiento definitivo.
Funciones de la mano La mano puede sujetar cosas en muchas formas, y es útil considerar las diferentes prensiones cuando se reconstruye una mano lesionada (figura 13-28).
Prensión de fuerza La prensión de fuerza se usa para sujetar un martillo, raquetas o palos de golf, y es esencial disponer de un límite completo de flexión. Los dedos meñique, anular y mediano son más importantes que el pulgar y el índice, los cuales se usan en especial para el trabajo de precisión. En los pacientes diestros, es posible que la prensión de fuerza en la mano izquierda sea más importante que en la derecha, porque la mano izquierda es la que sujeta los objetos en los que está trabajando la mano derecha.
a b
c
d
e
f
Figura 13-28 Diferentes funciones de la mano: (a) prensión de fuerza; (b) prensión de gancho; (c) prensión de pellizco; (d) prensión de llave; (e) prensión de portaherramienta.
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Parte | 2 | Trauma Prensión de gancho
Prensión de llave
Los dedos flexionados pueden usarse como un gancho para cargar canastas y mecerse de ramas. Esta es una de las pocas funciones que aún son posibles si las articulaciones metacarpofalángicas se quedan rígidas en extensión.
Una prensión de pellizco entre el pulgar y el lado del índice flexionado es útil para sujetar llaves, y también es se utilidad si se pierde el extremo del índice.
Prensiones de precisión Prensión de pellizco Para realizar un trabajo fino es esencial disponer de una prensión de pellizco entre las pulpas del pulgar y el dedo índice Si se pierde el índice, puede usarse los dedos medianos y anular casi igual de bien. En algunas circunstancias, el pellizco entre el dedo mediano y el pulgar es mucho mejor que el pellizco entre el pulgar y un índice insensible rígido en el que, de hecho, éste se vuelve un estorbo y tiene que ser amputado para mejorar la función de la mano.
Pellizco de precisión Para una precisión extra, las puntas del pulgar y el índice están opuestos para untarse extremo a extremo, reduciendo el área de contacto a un mínimo. Para realizar esta función se necesita una flexión completa de las articulaciones interfalángicas.
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Prensión de portaherramienta Los dedos de la mano pueden usarse como un mango (portaherramientas) de taladro, prendiendo un objeto por todos los lados.
Otras funciones Pisapapeles Manos insensibles sin control motor son útiles como pisapapeles, pero para poco más. No obstante, esta función es valiosa para que los pacientes mantengan fijos los objetos en los que se está trabajando con la otra mano.
Funciones combinadas Estas funciones básicas pueden combinarse o modificarse con otros propósitos, como por ejemplo, sostener una pluma o un cuchillo; sin embargo, cuando se planea el tratamiento debe considerarse el concepto básico de dar al paciente una prensión de fuerza para sujetar objetos con firmeza y una pensión de pellizco para el trabajo fino.
Capítulo
| 14 |
Lesiones del miembro inferior Al final de este capítulo usted podrá: • Diferenciar las fracturas del miembro inferior en el anciano, apreciar los diversos tratamientos basados en edad, sitio de fractura y potencial de curación. • Comprender las lesiones de alta energía de fémur y tibia, la asociación con lesiones en los tejidos blandos, así como las opciones de tratamiento en las fracturas abiertas y cerradas. • Diferenciar la gravedad de las fracturas intraarticulares de la rodilla y el tobillo, y los pobres resultados que se logran a largo plazo, a menos que se practique una reducción precisa y se establezca rehabilitación. • Comprender la complejidad de las fracturas del tobillo, los diferentes mecanismos de la lesión, y los patrones de las fracturas y el tratamiento subsecuente.
Fracturas del extremo superior del fémur: consideraciones generales Las fracturas del extremo superior del fémur se observa en pacientes jóvenes y en lesiones de alta energía, así como en pacientes de edad avanzada, con huesos debilitados por osteoporosis. Estas fracturas son más comunes en las mujeres, ya que viven más que los varones y los cambios hormonales de la menopausia las hacen más susceptibles a la osteoporosis. Estas fracturas se están volviendo más y más frecuentes, al aumentar la edad promedio de la población, y en algunas áreas son las facturas más comunes admitidas al hospital. Las fracturas del extremo superior del fémur representan problemas clínicos, sociales y económicos.
rotos y con buena salud, o en pacientes ancianos sometidos a cirugía reconstructiva. Por tanto, la evaluación requiere una atención especial a las condiciones médicas generales, fármacos que toma el paciente y la historia social. La bronconeumonía y la confusión cerebral son problemas particulares, y el pronóstico para un paciente anciano con una fractura del extremo superior del fémur es adverso. Alrededor de 10% de los pacientes muere dentro de las seis sem posteriores a su lesión y el 30%, dentro del plazo de un año. Del 70% restante que sobrevive como resultado de la fractura, la tercera parte es incapaz de retornar a su nivel de independencia o actividad física anterior.
Problemas sociales Problemas clínicos Como las fracturas se presentan en pacientes de edad avanzada, se observan problemas médicos que no se encuentran en adultos jóvenes con huesos
Las fracturas son importantes desde el punto de vista social, en particular cuando el paciente tiene una estancia inadecuada y es incapaz de vivir solo, aun antes de la fractura. La admisión a un hospital –un
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Parte | 2 | Trauma lugar extraño y atemorizante para un paciente anciano, en el mejor de los casos– siempre causa ansiedad, la cual junto con la inquietud de la cirugía, puede ser tan grande, que el paciente es incapaz de enfrentar los problemas de la rehabilitación. Si el retorno a su hogar es imposible para el paciente, debe encontrarse una alternativa para su estancia, y es imperativa una relación cercana con los servicios sociales, un médico familiar y un visitador social (pág. 88). El ajuste mental que se pedirá al paciente será aún mayor, lo cual debe tomarse en consideración.
Problemas económicos
Figura 14-1 Posición de la pierna con acortamiento y rotación externa, vista en una fractura desplazada en el extremo superior del fémur.
Estas fracturas consumen gran parte de los recursos de los servicios de salud, en términos de camas, enfermeras y personal externo de soporte. Al volverse más comunes las fracturas, la presión sobre los recursos se hace mayor, aunque rara vez hay un incremento en la provisión de servicios que iguale la demanda creciente. El resultado es mayor presión sobre los servicios menos urgentes lo cual, en la práctica, significa que los pacientes con trastornos no urgentes no pueden tratarse y deben esperar más tiempo para su admisión al hospital. El nivel de provisión para cuellos de fémur fracturados es, en gran parte, responsable de las largas listas de espera ortopédicas.
Fracturas del cuello femoral Las fracturas del acetábulo se tratan en las páginas 178-180.
Características clínicas Las fracturas del cuello femoral se producen después de una lesión trivial, o aun sin lesión alguna; el hueso puede ser tan frágil que se rompe sin hacer ruido cuando el paciente se levanta de una silla. Al explorar la pierna afectada estará acortada y rotada de manera externa porque la fractura permite que el cuerpo del fémur se mueva con independencia de la articulación de la cadera, lo que significa que el iliopsoas y la gravedad rotarán el fémur de forma externa, en vez de rotar la cadera de forma medial (figura 14-1).
Tipos de fractura Las fracturas intracapsulares son el resultado de una fractura transcervical alta, e interrumpen el riego sanguíneo a la cabeza femoral, el cual es derivado de tres orígenes (figura 14-2).
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Figura 14-2 Riego sanguíneo de la cabeza femoral a través de la cápsula, los vasos intramedulares y el ligamento redondo.
Riego sanguíneo a la cabeza femoral 1. Sinovia y cápsula articular. 2. La cavidad medular. 3. Una proporción diminuta del ligamento redondo.
Una fractura intracapsular puede interrumpir por completo el riego sanguíneo a la cabeza femoral, conduciendo a una necrosis aséptica, una no-unión o ambas. Como la línea de la fractura está dentro de la cápsula, la sangre es contenida en su interior, lo cual hace aumentar la presión intracapsular y lesiona la cabeza femoral aún más. También previene la aparición de contusiones visibles, ya que la sangre no puede alcanzar los tejidos subcutáneos.
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior
Figura 14-3 Fractura subcapital desplazada del cuello femoral. El cuerpo femoral se ha movido de forma proximal.
Para aumentar estos problemas, la fractura intracapsular deja a la cabeza femoral muy móvil dentro de la cápsula (figuras 14-3 y 14-4), sobre todo cuando la fractura está de forma inmediata por debajo de la cabeza (subcapital), lo cual hace casi imposible la reducción. La cortical posterior también puede estar aplastada. Todos estos factores predisponen a una no-unión y necrosis aséptica (figura 14-5), y las fracturas intracapsulares son notorias por su alto índice de complicación. Las fracturas extracapsulares y basicervicales son menos difíciles, por tres razones (figura 14-6): 1. El riego sanguíneo no se interrumpe de manera tan grave. 2. El área de superficie de la fractura disponible para la unión es más grande y consiste en buen hueso esponjoso. 3. La cabeza femoral es menos móvil.
Sin embargo, pueden producirse no-unión y necrosis aséptica y las fracturas extracapsulares deben tratarse con gran respeto.
Figura 14-4 Fractura transcervical desplazada del cuello femoral. La cabeza femoral mantiene su relación correcta con la pelvis, aunque el fémur tiene rotación.
Las fracturas no desplazadas e impactadas del cuello femoral, presentan otros problemas (figuras 14-7 a 14-9). Como los huesos están agolpados, juntos de forma estrecha, la fractura parece estable, y el paciente es aún capaz de cargar peso sobre la pierna (figura 14-10). Es posible que muchas fracturas impactadas pasen inadvertidas, sin diagnosticarse, y tienen buenos resultados sin atención médica, aunque en algunos pacientes la fractura se desplaza varios días, y aun semanas, después de la lesión. Por tanto, una fractura impactada debe observarse con cuidado para asegurar que permanece estable, y debe protegerse hasta que los huesos se unen.
Tratamiento (intracapsular) La elección del tratamiento de las fracturas del cuello femoral depende de tres factores: 1. La edad y estado de salud del paciente. 2. El tipo de fractura 3. El grado de desplazamiento.
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Parte | 2 | Trauma
a b Figura 14-5 (a) fijación interna de una fractura del cuello femoral con tornillos. (b) No-unión de una fractura del cuello femoral con necrosis aséptica de la cabeza femoral. Nótese cómo la cabeza se ha vuelto más pequeña y más densa.
Figura 14-6 Fractura basicervical del cuello femoral.
Las fracturas no desplazadas se tratan con protección de la carga de peso hasta que se produce la unión, o por fijación interna in situ, para prevenir desplazamiento. Si se decide no operar, es preciso obtener radiografías con regularidad para asegurar que la posición no cambia. Las fracturas desplazadas pueden tratarse con fijación interna o reemplazo protésico.
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Fijación interna. La fractura puede sostenerse con varios clavos finos, un par de clavos cruzados, tornillos canulados o un tornillo de compresión dinámica y una placa. Todos los dispositivos se insertan bajo el control de un intensificador de imagen (figura 14-11). Después de la fijación la fractura debe protegerse de una carga de peso completa, lo que es difícil en el paciente anciano, quien puede no ser capaz de usar muletas con facilidad. Cuando tiene éxito, la fijación interna de la fractura produce una cadera casi perfecta, pero si la fractura se complica por necrosis aséptica, o nounión, se requerirá una segunda cirugía para reemplazar la cabeza con una prótesis (cuadro 14-1) aunque la cabeza femoral también puede colapsarse sobre los clavos, lesionando el acetábulo. Reemplazo protésico. El reemplazo inmediato de la cabeza con una hemiartroplastia (p. ej., prótesis de Thompson o Austin Moore; figura 14-12) evita las complicaciones de la no-unión y necrosis aséptica y permite una carga de peso completa inmediata (figura 14-13).
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior Cuadro 14.1 Fijación interna contra reemplazo protésico
a
b
Indicaciones Fijación interna: buen estado general, joven, poco deslazamiento Prótesis: mal estado general, edad avanzada, fracturas desplazadas Resultados Fijación interna: mejor resultado a largo plazo. Más complicaciones. Puede necesitar una segunda cirugía. Rehabilitación lenta Prótesis: movilización temprana. Las complicaciones a largo plazo son raras, aunque más graves. Una buena directriz es fijar las fracturas para acomodar a pacientes menores de 65 años de edad y reemplazar el resto
Figura 14-9 (a) Fractura no desplazada del cuello femoral; (b) fractura desplazada del cuello femoral.
Figura 14-7 Fractura impactada del cuello femoral con la cabeza en valgo.
Figura 14-10 Fractura impactada de la cabeza femoral con poca deformidad valgo. El paciente había caminado sobre esta fractura. Figura 14-8 Fractura impactada del cuello femoral. La cabeza gira a valgo y hay doble densidad del hueso en el sitio de la impactación.
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Parte | 2 | Trauma
Figura 14-11 Métodos de fijación interna de fracturas del cuello femoral: (a) clavos múltiples; (b) tornillos cruzados; (c) tornillo dinámico con compresión y placa.
Figura 14-12 Prótesis de cadera para fractura del cuello femoral. (a) Prótesis de Thompson fijada con cemento; (b) Prótesis de Austin Moore sin cemento.
a
a
La inmovilización temprana tiene muchas ventajas, aunque la prótesis se puede aflojar o la cabeza femoral erosionar el piso del acetábulo. Si ocurre alguna de estas complicaciones será necesario un reemplazo total de cadera. La herida puede infectarse haciendo necesaria la artroplastia. Como sucede siempre con un reemplazo protésico, los resultados son mejores que con otras téc-
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nicas cuando tienen éxito, pero es mucho peor cuando no es así. Prótesis bipolares. Las ‘prótesis bipolares’ son útiles en pacientes más jóvenes. Una prótesis bipolar incluye una esfera y una cavidad soporte situada dentro del espacio ocupado por la cabeza femoral, con lo cual el diámetro exterior de la prótesis reemplaza la cabeza femoral y llena el acetábulo. Dentro
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior de la esfera hay una segunda cavidad de soporte, por lo común cerca de 22 mm de diámetro. Por tanto, el movimiento de la esfera y la cavidad puede ocurrir en dos articulaciones, la interfase entre el acetábulo y la circunferencia exterior de la prótesis y la cavidad de soporte menor en su interior.
Estas prótesis son más costosas que las prótesis femorales simples, aunque reducen las fuerzas impuestas sobre la interfase entre la circunferencia exterior y el acetábulo, y son sobre todo adecuadas para pacientes jóvenes con fracturas del cuello femoral no apropiadas para fijación interna.
Fracturas trocantéricas Hay cuatro tipos de fractura trocantérica (figura 14-14): 1. Pertrocantérica -a través de ambos trocánteres. 2. Intertrocantérica -entre los trocánteres. 3. Subtrocantérica -debajo de los trocánteres. 4. Avulsión de los trocánteres.
Fracturas pertrocantéricas e intertrocantéricas Características clínicas En contraste con las fracturas a través del cuello femoral, que ocurren con un traumatismo pequeño, o ninguno, estas fracturas son causadas por una lesión aguda de torsión, y por lo común hay una historia de traumatismo (figura 14-5). Un punto adicional de diferencia, es el hecho de que las fracturas del cuello femoral no se producen en articulaciones afectadas por osteoartritis, porque el hueso osteoartrítico es más denso que lo normal, y el cuello femoral no es el punto más débil. Las fracturas a través de los trocánteres, o entre ellos, presentan diferentes problemas de los del cuello femoral. Como las fracturas ocurren a través de hueso
Figura 14-13 Prótesis de Thompson en posición,
Figura 14-14 Tipos de fractura trocantérica: (a) avulsión trocánter mayor; (b) fractura pertrocantérica; (c) fractura intertrocantérica entre los trocánteres; (d) fractura subtrocantérica.
a c
b
d
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Parte | 2 | Trauma Tratamiento Las fracturas subtrocantéricas de manera ordinaria requieren fijación interna con el empleo de una placa-clavo o un implante intramedular (figura 1417B). Cuando la fractura es patológica también necesitará atención el trastorno subyacente.
Avulsión del trocánter mayor El trocánter mayor puede ser arrancado por un esfuerzo violento de aducción.
Presentación clínica El paciente experimenta dolor intenso sobre el trocánter, la abducción es dolorosa, y el signo de Trendelenburg (pág. 25) es positivo, porque los músculos abductores se han separado de su fijación ósea.
Tratamiento Los fragmentos grandes con mucho desplazamiento deben fijarse de nuevo en su lugar, si el estado de salud del paciente es suficientemente bueno, pero muchos de los pacientes logran un buen resultado sin fijación externa. La no-unión es común, y causa debilidad de grado muy manifiesto de los abductores, con una marcha de Trendelenburg. Figura 14-15 Fractura pertrocantérica del fémur después de una caída.
esponjoso y están rodeadas por músculo, casi siempre se unen, aunque son muy inestables y la malunión es casi inevitable, a menos que se fijen de manera interna.
Fracturas del extremo superior del fémur en niños Deslizamiento de la epífisis superior del fémur
Fracturas subtrocantéricas
En los niños, el equivalente anatómico de una fractura intracapsular del cuello femoral, es un deslizamiento de la epífisis superior del fémur (figura 14-18). El trastorno suele ocurrir, más a menudo, durante la fase de crecimiento rápido de la adolescencia, es más común en niños que en niñas, y consiste en un desplazamiento medial y posterior de la epífisis que hace girar al miembro a una rotación externa. Este deslizamiento puede ser, tanto un resultado de una fractura Salter tipo I, a causa de un traumatismo, como un evento insidioso gradual. El deslizamiento quizá se debe al debilitamiento de la placa epifisaria y los tejidos blandos, por acción de las hormonas de la adolescencia, lo que puede explicar la razón por la cual los niños ginecoides, se afectan más por lo común.
Las fracturas subtrocantéricas son más raras que las fracturas del cuello y las pertrocantéricas, y con frecuencia son patológicas, presentándose en áreas de la enfermedad de Paget o metástasis (figura 14-17a).
A menudo, una epífisis femoral superior deslizada provoca dolor referido a la rodilla, y corresponde
Tratamiento Las fracturas pertrocantéricas o intertrocantéricas deben mantenerse en buena posición, de manera preferente con un tornillo dinámico de cadera o tornillo intramedular de cadera, hasta que se unen (figura 14-16). Estos implantes no son suficientemente fuertes para asumir las funciones mecánicas del fémur y permitir que el paciente apoye todo su peso a través del miembro, aunque mantendrán los huesos juntos durante los ocho meses, poco más o menos, que son necesarios para que se produzca la unión.
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Características clínicas
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior
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b
Figura 14-16 (a), (b) Fractura pertrocantérica fija con tornillo de compresión y placa con clavos.
sospechar el diagnóstico en un adolescente con dolores alrededor de la rodilla, pero sin alteración de ésta en el examen clínico. En el examen, la apariencia es muy similar a la de una fractura del cuello femoral, con la pierna descansando acortada, y en rotación externa. El trastorno es bilateral en 40% de los casos y, por tanto, debe examinarse la cadera opuesta.
Complicaciones Una epífisis femoral superior deslizada puede ser continuada por una necrosis avascular epifisaria y osteoartritis temprana, o por necrosis del cartílago articular, lo cual conduce a una cadera rígida y dolorosa.
Tratamiento El deslizamiento de grado leve a moderado debe tratarse con fijación con clavos, para prevenir un deslizamiento ulterior. Es posible que la manipulación o la tracción, aunque sean ligeras, causen necrosis aséptica de la epí-
fisis, y no deben intentarse. No manipule una epífisis superior deslizada. Aunque ésta era antes una práctica generalizada, actualmente se piensa que causa un daño adicional a la epífisis y su riego sanguíneo. El desplazamiento notable puede ser irreducible, en particular cuando hay una larga historia. En estos pacientes es mejor aceptar la deformidad, y corregirla con osteotomía cuando el crecimiento se completa, aunque hay una elevada incidencia de necrosis aséptica de la cabeza femoral.
Fracturas del cuello femoral Las fracturas en el extremo superior del fémur son esencialmente lesiones de las personas de edad avanzada, pero también se ven, muy ocasionalmente, en niños. Las fracturas suelen ser basicervicales, y el pronóstico es peor que en los adultos. Aunque raras, estas fracturas son graves cuando ocurren, y es posible que la totalidad de la cabeza y cuello femoral sufran necrosis aséptica.
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Parte | 2 | Trauma
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a
b Figura 14-18 Epífisis femoral superior deslizada: (a) vista anteroposterior; (b) vista lateral.
Tratamiento El tratamiento es la reducción cuidadosa y la fijación interna.
Fracturas del cuerpo femoral b Figura 14-17 (a) Fractura subtrocantérica a través de un área en la enfermedad de Paget. (b) Fractura subtrocantérica con clavo intramedular.
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La diáfisis femoral puede fracturarse por un traumatismo directo, torsión, o por un golpe al frente de la rodilla flexionada, en un accidente de tráfico carretero. La lesión también puede producir una fractura de la rótula, rotura del ligamento cruzado posterior, y luxación posterior de la cadera.
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior Características clínicas Un muslo roto es más corto y más grueso que uno normal, y está descansando con el fragmento distal en rotación externa y aducción, por cuatro razones (figura 14-19): 1. Sin la estabilidad longitudinal del fémur, los músculos fijos a sus extremos superior e inferior se contraen y el muslo se acorta, lo que lo hace verse inflamado(figura 14-20).
2. Los aductores están fijos al fragmento distal y los abductores al fragmento superior, y la fractura separa los dos grupos, que entonces actúan sin oposición (pág. 39). 3. El peso del pie hace girar al fragmento distal a rotación externa. 4. El fémur está rodeado por músculo que está lacerado por los extremos afilados del hueso fracturado, y el muslo se llena de sangre. El hueso también sangra.
Figura 14-19 Posición de los fragmentos después de una fractura del cuerpo femoral. El fragmento superior gira hacia arriba y afuera, y el fragmento distal está en aducción y con el pie en extremo rotado.
Figura 14-20 Inflamación del muslo en un paciente con una fractura del fémur. Se ha aplicado una férula de aire inflable para una fractura de la diáfisis tibial.
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Parte | 2 | Trauma Complicaciones • Hemorragia que puede conducir a un colapso cardiovascular, lo que puede corregirse con una transfusión adecuada. • Infección, sobre todo si una herida está contaminada y su desbridamiento ha sido inadecuado. • No-unión, la cual es común en fracturas de la parte media de la diáfisis, traumatismos de alta velocidad, y fracturas con tejidos blandos interpuestos entre los fragmentos. Las fracturas no-unidas necesitan injerto de hueso y fijación interna. • Malunión, causada por los abductores y los aductores que actúan sin oposición en los fragmentos proximal y distal, respectivamente. Por esta combinación de fuerzas se produce una deformidad varo. • La lesión arterial y nerviosa no es común, pero sucede. El estado neurológico y vascular del pie siempre debe verificarse y registrarse.
Tratamiento Cuidado inmediato La pérdida de sangre de un fémur fracturado, ya sea abierto o cerrado, es de entre dos y cuatro unidades (1 a 2 L). Por tanto, debe establecerse una línea intravenosa, y enviarse sangre al laboratorio para estimación de hemoglobina y pruebas de compatibilidad. Si no hay otras fracturas puede ser posible evitar la transfusión, pero si hay otras lesiones presentes, deben administrarse dos unidades de sangre, tan pronto como estén disponibles. Las fracturas abiertas suelen exponerse de adentro hacia afuera, con una herida lateral o al frente del muslo. La herida debe desbridarse meticulosamente en
Figura 14-21 Tratamiento conservador de una fractura del cuerpo femoral contracción por deslizamiento equilibrada y una pieza de flexión en rodilla.
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el quirófano y retirarse todo el material extraño. De ordinario es acertado taponar la herida y tratarla por sutura primaria retrasada (pág. 139). Sólo en circunstancias muy excepcionales una herida puede limpiarse lo suficiente para poder cerrar de forma inmediata. Corresponde administrar antibióticos y tratamiento antitetánico, como para cualquier fractura abierta.
Tratamiento de la fractura Cuando el estado del paciente es estable, y la herida se ha atendido, la fractura puede inmovilizarse en una de cuatro formas: 1. Tracción. 2. Fijación interna. 3. Fijación externa. 4. Ferulización con yeso o escarola.
Tracción. La tracción solía ser la base fundamental del tratamiento de estas fracturas en el pasado y, en ocasiones, los pacientes permanecían en la cama por períodos de hasta tres meses. En la actualidad la tracción rara vez se usa, y está sólo recomendada cuando la cirugía está contraindicada, o en niños. En la figura 14-21 se muestra un aparato de tracción esquelética simple, equilibrado, aplicado a través de un clavo femoral. Se necesita establecer una tracción longitudinal adecuada durante las primeras 24 h, para superar el espasmo muscular y prevenir el acortamiento, y los fragmentos se deben soportar posteriormente para prevenir la deformidad angular. Por lo común son suficientes seis kilogramos (131 lb), aunque los pacientes con sobrepeso necesitan más y los delgados, menos. La verificación de las radiografías después de 24 h mostrará si el peso es correcto; si hay distracción excesiva el peso debe reducirse; si hay superposición, debe aumentarse.
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior Practicar la verificación de las radiografías es, entonces, necesaria dos veces a la sem, durante las primeras dos sem, y después cada sem en lo sucesivo, para asegurar que la posición se mantiene. Si esto no se hace, la fractura puede deslizarse gradualmente y unirse en mala posición. Fijación interna. En la mayor parte de las fracturas un clavo intramedular es ideal (figura 14-22). Las fracturas pueden mantenerse derechas y en su longitud con un clavo, pero es posible que la fijación no sea suficientemente firme para controlar la rotación. El advenimiento de los clavos pernados -en los cuales se insertan tornillos a través del hueso y el clavo- permite ahora controlar la rotación. No se practican de manera habitual la reducción abierta y fijación con una placa, debido a la extensa exposición de tejidos blandos necesaria, la desvitalización del hueso, y la falla mecánica de las placas. Las ventajas de los clavos intramedulares son el hecho de que proporcionan estabilidad longitudinal, así como alineamiento, y permiten que los pacientes se movilicen lo suficiente rápido para dejar el hospital, en cuestión de algunos días después de la fractura. Las desventajas incluyen el anestésico, el traumatismo quirúrgico adicional, y el riesgo de infección. Los clavos intramedulares se insertan a través del fémur proximal o distal. Pueden ser ‘fresados’ o ‘no
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fresados’, lo que simplemente significa que la cavidad del hueso es agrandada para permitir que el clavo se ajuste al hueso. La ventaja teórica de los clavos no fresados es que no hay un daño excesivo al riego sanguíneo endóstico, que puede debilitar adicionalmente al hueso. Al fresar el canal intramedular, el riego sanguíneo intacto del endostio se daña a lo largo del segmento abocardado, lo cual, junto con el daño a la capa perióstica, puede demorar la reparación. Los clavos intramedulares pueden usarse en fracturas conminutas con acortamiento, siempre que pueda tirarse del hueso a la longitud, y mantenerse en ese lugar. Para tales fracturas se precisan clavos pernados que mantienen la longitud y la rotación (pág. 135). Fijación externa. La fijación externa se usa para fracturas abiertas contaminadas e inestables, o en situaciones de urgencia. Escarola o férula. Cuando una fractura tratada en tracción es estable y una masa de callo es visible desde el punto de vista radiológico, por lo común en cerca de seis sem, puede aplicarse una abrazadera con enyesado. También son adecuadas en las fracturas en las cuales la fijación es menos de 100% segura. La abrazadera con enyesado (pág. 131) permitirá al paciente dejar el hospital y comenzar la rehabilitación más con rapidez.
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Figura 14-22 Fractura inestable del fémur: (a), (b) antes de la cirugía; (c) después de fijación con un clavo pernado; (d) unida con callo.
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Parte | 2 | Trauma Fracturas del extremo inferior del fémur
flexión forzada o por hiperextensión, y son inestables. El gastrocnemio flexiona el fragmento distal y aumenta la deformidad (figura 14-24).
Fracturas supracondíleas
Tratamiento
Las fracturas supracondíleas son más comunes en pacientes de edad avanzada con huesos poróticos (figura 14-23). Las fracturas son causadas, ya sea por
Estas fracturas son difíciles de controlar de manera conservadora debido a la movilidad del fragmento distal. El método de elección es la fijación interna.
a
b Figura 14-23 (a), (b) Fractura supracondílea del fémur de un paciente anciano. Nótese la calcificación de los vasos femorales y la flexión extrema del fragmento distal.
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Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior
Figura 14-24 Lesiones del extremo inferior del fémur: (a) mecanismo de flexión del fragmento distal en una fractura supracondílea; (b) epífisis femoral inferior deslizada.
Puede usarse un tornillo de compresión dinámica, y las placas bloqueadas más nuevas pueden ser de valor en el hueso porótico. Un implante intramedular, cuando se inserta a través de la muesca intercondilar del fémur, sostendrá el hueso en su longitud y en la posición de reducción, lo cual puede complementarse con tornillos adicionales para mantener los fragmentos juntos.
Deslizamiento de la epífisis femoral inferior
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de un injerto para llenar el defecto. Fijadores externos híbridos pueden sostener los fragmentos. De nuevo, las placas de bloqueo se pueden usar.
Fracturas condíleas Las fracturas que entran a la surco intercondileo pueden romper uno, o ambos cóndilos, separándolos del cuerpo femoral, o seguir una línea oblicua
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En los niños, el equivalente a la fractura supracondílea, es un deslizamiento de la epífisis femoral inferior causado por una lesión de flexión aguda. Los cirujanos del siglo XIX registraron que la fractura ocurría en niños que caían hacia atrás mientras estaban sentados sobre rieles, o cuyos pies eran atrapados en los rayos de la rueda, mientras viajaban en la parte de atrás de un carro tirado por un caballo. En la actualidad estas lesiones son menos comunes.
Tratamiento La reducción suele ser fácil, pero su precisión es importante porque cuando la reducción no es perfecta, o la epífisis está lesionada, se producen deformidades angulares.
Fracturas conminutas Los traumatismos violentos, en especial los causados por accidentes de motocicleta, producen una fractura conminuta muy desagradable, de forma inmediata por encima del cóndilo, acompañada de manera habitual con una fractura condílea. La conminución suele ser tan grande que los fragmentos de hueso no pueden reunirse y se pierde la longitud del hueso.
Tratamiento La tracción o la fijación externa pueden mantener al hueso en su longitud correcta, pero puede precisarse
Figura 14-25 Fracturas de los cóndilos femorales: (a) fractura oblicua del cóndilo lateral: (b) fractura en forma de Y en la escotadura; (c) fractura conminuta con (d) rotación de los cóndilos.
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Parte | 2 | Trauma (figura 14-25). La relación entre los dos cóndilos es esencial para la función normal de la rodilla, y su reducción precisa es importante; aun un milímetro de desplazamiento proximal deja una deformidad en valgo o varo, y la rotación de un cóndilo en relación con el otro, interfiere con la flexión.
Tratamiento
Fracturas de la rótula Fracturas conminutas La rótula es fracturada con facilidad por un golpe a la rodilla flexionada, a menudo en un accidente de tráfico (figura 14-26).
Tratamiento
El tratamiento depende del grado de desplazamiento. Fracturas no desplazadas, y aquéllas con un desplazamiento insignificante, pueden tratarse con aspiración de la articulación, para extraer sangre, seguida por tracción durante cuando menos cuatro sem, hasta que la fractura está unida lo suficiente para estar segura en un enyesado. Las fracturas desplazadas deben ser reducidas de forma apropiada para evitar cambios degenerativos, lo que por lo común significa reducción abierta y fijación interna. Cuando está implicado un cóndilo, puede fijarse al fémur con tornillo. Si ambos cóndilos están separados pueden fijarse juntos, convirtiendo la lesión en una fractura supracondílea. Las fracturas oblicuas se tratan en la misma forma, con tratamiento conservador en un desplazamiento leve, y fijación interna en el resto. Los pacientes ancianos o enfermos pueden tratarse de manera conservadora.
Las fuerzas estresantes de la parte posterior de la rótula son enormes y cualquier irregularidad en su superficie causará osteoartritis más adelante en la vida. A menos que puedan integrarse de manera correcta los fragmentos, lo cual suele ser imposible, es mejor extirpar la rótula y estimular el movimiento temprano.
Fracturas estrelladas Un golpe en la rótula puede fracturarla sin desplazar los fragmentos, como un caramelo roto dentro de su envoltura (figura 14-27).
Tratamiento Las fracturas estrelladas pueden tratarse de manera conservadora aspirando sangre de la rodilla y soportándola en un enyesado largo durante tres sem, cuando se inicia la movilización.
Complicaciones
Fracturas transversas
Con frecuencia los fragmentos pierden su riego sanguíneo en el momento de la lesión, o en la cirugía, lo que puede llevar a una necrosis aséptica, colapso o una deformidad notable. Si los fragmentos no son reposicionados exactamente, habrá una deformidad valgo o varo, que puede conducir a una osteoartritis.
La rótula puede fracturarse transversalmente a causa de una acción violenta, como por ejemplo una flexión forzada, causada por una caída con la rodilla flexionada debajo del cuerpo, o por pisar un peldaño inexistente. Estas lesiones fracturan no sólo la rótula sino también las expansiones del cuádriceps en el otro lado.
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Figura 14-26 Fracturas de la rótula: (a) conminuta: (b) fractura conminuta tratada con patelectomía; (c) fractura transversa tratada con cerclaje.
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Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior
a b Figura 14-27 (a), (b) Fractura conminuta la rótula con poco desplazamiento.
Si se dejan sin tratar, los fragmentos se separan ampliamente y se pierde la función del cuádriceps (figura 14-28).
Tratamiento Se requiere fijación interna, y un alambre con banda de tensión suele ser adecuado.
Lesiones del mecanismo extensor
Rotura del tendón del cuádriceps Las mismas fuerzas que causan las fracturas transversas de la rótula también rompen el tendón del cuádriceps encima de la rótula.
Tratamiento Los tendones del cuádriceps roto deben ser reparados quirúrgicamente, o el defecto se ensanchará y se perderá el poder del cuádriceps.
Rotura del recto femoral La contracción violenta súbita del cuádriceps, es suficiente para desgarrar el recto femoral transversalmente en su porción media (figura 14-29). El paciente siente un dolor súbito intenso, y puede palparse un defecto en el músculo.
Tratamiento Ningún tratamiento es eficaz, aparte de la aplicación de hielo envuelto en una toalla, elevación, analgésicos y movilización dentro de los límites de comodidad. El defecto del músculo permanece, pero el déficit funcional es insignificante.
Rotura del tendón rotuliano El tendón rotuliano también puede romperse por una lesión de flexión forzada y, como el tendón del cuádriceps, debe repararse. Muy rara vez, el tendón tirará de un fragmento de hueso del polo inferior de la rótula.
Tratamiento El defecto debe repararse para evitar una grave debilidad y rezago del extensor.
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Parte | 2 | Trauma
a Figura 14-28 (a), (b) No-unión de una fractura transversa de la rótula. Nótese la osteoporosis por desuso en la rótula y fémur subyacente.
b
Luxación de la rótula A
B
C D
Figura 14-29 Sitios de rotura del mecanismo extensor: (A) recto femoral: (B) tendón del cuádriceps: (C) rótula; (d) tendón rotuliano.
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La rótula puede luxarse por una luxación aguda de la rodilla en flexión muy leve (figura 14-30), y es común en adolescentes, sobre todo mujeres con ligamentos laxos. La luxación solía ocurrir en salones de baile durante la época del charleston, el twist de sus sucesores. A veces, la rótula se reduce de forma inmediata por sí misma, pero si permanece luxada, la paciente recordará ver la rótula situada en el otro lado de la rodilla, y puede informar que la ‘rodilla se luxó’ (figura 14-31). Al examinarse poco después de la luxación, la rodilla estará hinchada, y habrá dolor en el lado medial de la rótula, porque las estructuras mediales están rasgadas (ligamento rotuliano femoral medial). Las radiografías mostrarán una hemartrosis, quizá con un nivel de grasa-líquido (figura 5-1), y a veces una fractura osteocondral. Esta fractura puede ser una fractura por avulsión del lado medial de la rótula o del cóndilo femoral lateral.
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior En más de 70% de los casos se encuentra una alteración subyacente, entre las cuales se incluyen hipermovilidad articular, rótula alta, rótula en mala ubicación y malos alineamientos axiales.
Complicaciones En algunos pacientes la rótula continúa luxándose progresivamente con menos traumatismos. La luxación recurrente de la rotula se describe en la página 426. Cuando se rompe la superficie articular la osteoartrosis femoro-rotuliana es probable.
Tratamiento Toda la sangre debe ser aspirada para ayudar a reducir el dolor. La inmovilización de la rodilla debilitará más al cuádriceps, y es preferible la rehabilitación activa temprana. Si hay una fractura osteocondral presente deben atenderse los fragmentos. Los grandes fragmentos en el área que carga pesos deben fijarse de vuelta a su lecho, y los más pequeños, removerse. Cuando hay alguna duda sobre el diagnóstico o el tamaño del fragmento, la articulación debe examinarse artroscópicamente. La grasa dentro del material aspirado debe alertar sobre una posible lesión osteocondral. Cuando la rótula se ha luxado más de tres veces, quizá se requerirá una cirugía estabilizadora (p- 426).
Fracturas dentro de la rodilla a
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Figura 14-30 Luxación de la rótula: la rótula puede luxarse por movimientos de torsión agudos; (b) luxación acompañada por desgarro de la cápsula medial.
Fracturas osteocondrales Pueden desprenderse fragmentos de hueso de las superficies articulares por fuerzas de torsión bajo
Figura 14-31 Rótula luxada.
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Parte | 2 | Trauma una carga, o por traumatismo directo. La violencia indirecta es más común en los adolescentes, y la violencia directa en los adultos jóvenes, y ambas se acompañan por hemartrosis y la grasa del hueso esponjoso forma un nivel de grasa-líquido en la radiografía lateral. El diagnóstico a menudo pasa inadvertido debido a la laxitud del cuerpo, y el defecto de la superficie articular puede ser pequeño y escapar a la inspección. Si se deja sin tratamiento, el fragmento se presentará luego como un cuerpo suelto.
Tratamiento Los fragmentos grandes deben fijarse de vuelta a su lugar, y los pequeños extirparse.
Fracturas de la meseta tibial Cuando la rodilla es golpeada violentamente en su cara lateral pueden suceder una o dos cosas: 1. El ligamento medial se desgarra.
Lesiones de los ligamentos en la rodilla
2. La meseta tibia lateral se fractura.
Si el hueso se fractura, pueden presentarse cuatro patrones de fracturas (figura 14-32). 1. El cóndilo lateral actúa como una cuña y rompe la meseta tibial lateral verticalmente (figura 14-33). 2. Parte de la meseta tibial puede ser desplazada hacia abajo, al interior de la tibia, produciendo una fractura deprimida de la meseta (figura 14-34). 3. Ambas situaciones pueden ocurrir juntas. 4. La totalidad de la meseta tibial puede estar deprimida (figura 14-35).
Es posible que el grado total de la fractura no sea aparente en una radiografía simple, y pueden necesitarse una TC o una IRM para definir la anatomía de la fractura.
Figura 14-32 Lesiones por acción de una fuerza al lado lateral de la rodilla: (a) rotura del ligamento medial; (b) rotura de la meseta lateral; (c) fractura por aplastamiento de la meseta lateral; (d) aplastamiento y rotura de la meseta lateral.
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Tratamiento Si se desprende un fragmento grande de la tibia se le debe atornillar de vuelta a su sitio, para restaurar el contorno de este hueso. Los segmentos grandes deprimidos deben levantarse para reconstituir la superficie del hueso, pero permanecerá una cavidad en el sitio del fragmento porque el hueso ha sido aplastado. La superficie cartilaginosa debe reconstruirse y la cavidad subyacente llenarse, con un injerto de hueso esponjoso como soporte. Cuando sólo hay una ligera depresión en la meseta, la fractura puede tratarse de manera conservadora, con movilización temprana. El defecto se llenará con fibrocartílago y el paciente quizá logrará una buena función, a pesar de una ligera deformidad valgo. Esto es adecuado para un paciente enfermo con pocas demandas físicas en el miembro, pero los más jóvenes, que requieren un estilo de vida más físico, pueden necesitar reconstrucción.
a
La rodilla depende fuertemente de sus ligamentos para la estabilidad. La cadera y el hombro se mueven libremente en cualquier dirección, cuyos límites son determinados por la forma de los huesos, tanto como por los ligamentos. La rodilla tiene límites de movimiento muy restringidos, de 0° a 150°, en un plano únicamente, y son los ligamentos los que previenen movimientos indeseables. Como los ligamentos nunca se reparan sólidamente, ni recuperan su fuerza normal, como lo hacen los huesos, sus lesiones tienen implicaciones a largo plazo, más graves para el paciente que una fractura de la tibia o el fémur. Los ligamentos no se muestran en las radiografías y los pacientes con lesiones graves, a veces son en-
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Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior
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Figura 14-33 (a) rotura vertical de la meseta lateral, (b) tratada con fijación interna. El espacio no ha sido por completo obliterado y el fragmento deprimido ha sido elevado. Este resultado insatisfactorio ilustra las dificultades causadas por esta fractura.
viados a sus casas por el departamento de urgencias, con las buenas noticias de que ‘no hay huesos rotos’. Si el paciente siente que algo se rompe en la pierna pero los huesos están intactos, hay una lesión mayor de ligamentos, hasta que se pruebe lo contrario.
Rotura del ligamento cruzado anterior El ligamento cruzado anterior limita el movimiento hacia adelante de la tibia sobre el fémur, y con frecuencia se rompe en actividades deportivas por un movimiento agudo de giro, por un ‘tacleo’ que empuja hacia el frente la parte superior de la tibia (figura 14-36). La rotura aguda del ligamento cruzado anterior es una lesión común. Cerca de 80% de las hemartrosis agudas es causada por esta lesión, y cerca de 60% de estos pacientes tendrá otras lesiones asociadas. Con frecuencia, el paciente siente que algo ‘cede’ en la rodilla en el momento de la lesión, y puede pensar que se ha roto un hueso, sobre todo porque al romperse, el ligamento produce un chasquido que es audible para las personas cercanas. El paciente es incapaz de continuar con su actividad y siente que la rodilla es muy débil. Este acontecimiento es tan sorprendente, que el paciente puede recordar el incidente con claridad muchos años después.
La inestabilidad es fácil de evaluar de forma inmediata después de la lesión, antes de que se haya producido la hemorragia y los tejidos se hayan hinchado. Dentro del plazo de 15 min, la inestabilidad es difícil de valorar a causa de la inflamación y el espasmo muscular protector.
Evolución natural Existen tres posibles resultados de la rotura del ligamento cruzado anterior. Alrededor de la tercera parte de los pacientes con esta lesión logra buenos resultados sin la cirugía, y vive una vida normal, incluyendo la práctica de deportes, sin dificultad alguna. En otra tercera parte, la rodilla se vuelve tan inestable que cede aun al caminar sobre un piso nivelado, y la inestabilidad puede ser tan grande, que el paciente siente temor, aun al cruzar la calle por una posible caída. Estos pacientes necesitan reconstrucción del ligamento (pág. 420). La tercera parte restante experimenta síntomas de inestabilidad, que interfieren con su vida en grado variable. Algunos son felices por abandonar un deporte, o sólo evitan las actividades que causan los síntomas; otros prefieren la reconstrucción. No hay forma de saber con certeza, el día de la lesión, cuál será el resultado a largo plazo de cualquier paciente. Es probable que jugadores robustos
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Parte | 2 | Trauma
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Figura 14-34 (a) Radiografía anteroposterior de una fractura de meseta deprimida. La fractura es difícil de ver. (b) Estudio de IRM de la misma fractura que muestra el grado completo del daño.
de rugby con huesos grandes, tengan menos síntomas de inestabilidad que las jugadoras de tenis de constitución más débil, con huesos delgados y laxitud ligamentosa generalizada; sin embargo aparte de estos grupos es difícil establecer un pronóstico. Como los resultados no pueden predecirse en forma precisa, en la mayoría los pacientes es mejor optar por el tratamiento conservador y diferir la reconstrucción hasta que se conozca el pronóstico.
Tratamiento Conservador. Este tratamiento consiste en extraer la sangre de la rodilla con aspiración o artroscopia. La artroscopia es peligrosa en los pacientes con posible lesión capsular ligamentosa, y es que sólo debe ser practicada por un artroscopista experimentado. No obstante, es posible que se necesiten, tanto extraer la sangre como evaluar el estado de las estructuras intraarticulares. Una vez que se ha extraído la sangre, puede instituirse fisioterapia para desarrollar todos los grupos musculares, en especial los isquiotibiales. Los múscu-
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los isquiotibiales previenen el movimiento excesivo de la tibia hacia adelante y, por tanto, son más importantes que el cuádriceps, que actúa en dirección contraria (exacerbando el movimiento anterior). No es necesario aplicar un enyesado a un paciente con una rotura aislada del ligamento cruzado anterior, siempre que haya certeza en el diagnóstico. En algunas circunstancias el enyesado puede ser apropiado como una medida para alivio del dolor, sobre todo cuando el paciente debe viajar una larga distancia después de la lesión. Quirúrgico. La reparación eficaz del ligamento cruzado anterior es imposible, y ha sido abandonada desde hace mucho tiempo. El ligamento cruza la cavidad sinovial de la rodilla, y sus extremos retorcidos, que se ven como fragmentos de cuerda mojada, son desvitalizados en el momento de la lesión y se retraen con mucha rapidez. Juntar dos de estas estructuras con material de sutura inerte no absorbible, no produce un ligamento cruzado anterior funcional. Si ha de realizarse una cirugía, ésta debe ser una reconstrucción completa, del tipo descrito en la página
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior
Figura 14-36 Mecanismo de la lesión del ligamento cruzado anterior.
Figura 14-35 Depresión de la meseta lateral con impactación
421. Esto sólo debe aconsejarse de forma inmediata después de la lesión si el paciente necesita retornar a un deporte de alto rendimiento, sin demora alguna, por ejemplo, un jugador de futbol profesional o a un paciente con inestabilidad muy manifiesta.
Avulsión del ligamento cruzado anterior En pacientes jóvenes es posible que se arranque la inserción tibial del ligamento cruzado anterior en lugar de que se produzca un desgarro del ligamento (figura 14-37).
Tratamiento El fragmento debe reemplazarse de forma esmerada con manipulación, o por reducción y fijación bajo control artroscópico, e inmovilizarse por seis sem. Los resultados son impredecibles, porque a menudo el ligamento avulsionado es desvitalizado.
Ligamento colateral medial Los desgarros completos del ligamento colateral medial suelen asociarse con una laceración del ligamento cruzado anterior.Los desgarros aislados del ligamento colateral medial son causados por un es-
fuerzo valgo puro. En el Reino Unido (RU), los golpes al lado de la rodilla por perros labradores impetuosos y otros grandes, son una causa frecuente. Las lesiones aisladas del ligamento colateral medial suelen repararse bien sin cirugía. Las cercanas a la fijación femoral se pueden reparar con la formación de una laminilla de hueso nuevo, que puede observarse con radiografías, aunque el sitio de la lesión puede permanecer con sensación de dolor por muchos años. La sensación dolorosa asociada con los signos radiográficos de una lesión antigua del ligamento colateral medial, se conoce como ‘enfermedad de Pellegrini-Stieda’, aunque en realidad no es una enfermedad l aceptada completamente.
Tratamiento Aunque los desgarros aislados parciales del ligamento colateral medial quizá se reparan bien con cualquier cosa que se haga, es prudente aplicar una férula de yeso largo en la pierna, de la ingle hasta el tobillo, por cerca de seis semanas. La abrazadera debe permitir un grado de flexión de la rodilla, pues ayuda a la reparación del ligamento. Esta abrazadera se puede modificar a una abrazadera removible para ayudar a la fisioterapia. Los desgarros del ligamento colateral medial (LCM) y del ligamento cruzado anterior (LCA) juntos, deben inmovilizarse en un enyesado por seis semanas, como se señala arriba, a menos de que se decida proceder a la reconstrucción inmediata del ligamento cruzado anterior, la cual puede combinarse con reparación del ligamento colateral medial. De manera habitual es mejor permitir que el LCM se repare primero y luego regresar, y practicar una reconstrucción del LCA, si se indica en el futuro.
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Parte | 2 | Trauma en una motocicleta, o en el asiento del frente de un auto implicado en una colisión frontal (figura 14-38). 1. Por hiperextensión 2. En combinación con otras lesiones de ligamentos (luxaciones).
Al examinarse poco después de la lesión, habrá una hemartrosis y una angulación de la tibia, hacia atrás en relación al fémur. Esto no está oculto por un espasmo muscular.
Evolución natural
a
La mayoría de los pacientes tiene una recuperación excelente de una rotura aislada del ligamento cruzado posterior sin tratamiento, y hay muchos atletas internacionales que compiten con su nivel anterior, con una insuficiencia cruzada posterior. Unos cuantos pacientes, por lo común los que tienen una rotura capsular posterior o daño de las estructuras del ligamento lateral posterior asociadas, se encuentran muy mal; sin embargo, no hay forma de conocer en el día de la lesión, qué pacientes caerán en esta categoría.
Tratamiento
b Figura 14-37 (a) Avulsión de la fijación del ligamento cruzado anterior en la tibia; (b) el fragmento no se ha unido en su lecho.
Conservador. El tratamiento conservador consiste en extraer la sangre de la articulación con aspiración cuidadosa o artroscopia, y inmovilizando luego la rodilla en extensión. Después de retirar el enyesado se inicia un esquema de ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps, los que deben continuarse hasta que este músculo sea más fuerte del lado del miembro lesionado, que del lado del miembro opuesto no lesionado. Quirúrgico. La cirugía sólo debe considerarse cuando hay una inestabilidad notable, asociada con daño de otras estructuras ligamentosas, o cuando la inserción tibial del ligamento cruzado posterior ha sido avulsionada con un bloque de hueso. Si tal bloque de hueso está presente, puede fijarse de vuelta en su lugar con un tornillo, usando el acceso posterior a la rodilla. La mayor parte de los pacientes funciona bien sin un ligamento cruzado posterior, y de ordinario es mejor tratar la lesión de forma conservadora y practicar una reconstrucción tardía, si es necesario.
Ligamento cruzado posterior
Ligamento colateral lateral
El ligamento cruzado posterior se puede lesionar en tres formas: Un golpe en el extremo superior de la tibia cuando la rodilla está flexionada, como cuando está sentado
El ligamento colateral lateral rara vez se lesiona por sí solo, excepto en laceraciones. El ligamento une el fémur al peroné, no a la tibia, y no es tan importante como los otros ligamentos. Sin embargo,
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Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior
Figura 14-38 Mecanismo de rotura del ligamento cruzado posterior por (hiperextensión). (b) Impacto al extremo superior de la tibia con la rodilla flexionada.
cuando se lesiona hay una alta incidencia de daño del nervio peroneo común (30%). Con frecuencia se lesiona junto con los otros estabilizadores laterales de la articulación (poplíteos, arqueados, capsulares, isquiotibiales).
Tratamiento La reparación quirúrgica es preferible pues el tratamiento conservador de manera habitual es insatisfactorio.
Luxación de la rodilla La separación completa de la tibia del fémur requiere un traumatismo suficiente grande como para desgarrar cundo menos dos de los cuatro ligamentos mayores. Un traumatismo tan intenso como éste es suficiente para lesionar los vasos y nervios poplíteos, y las funciones tanto vasculares como neurológicas deben evaluarse con cuidado, y registrarse, en forma tal de que cualquier deterioro sea reconocido. En 50% de los casos se produce daño de los vasos poplíteos, y cuando hay alguna duda de la vascularidad periférica es obligatorio practicar una angiografía. La exploración y reparación de la arteria poplítea, deben realizarse como una medida de urgencia, pues hay una alta probabilidad de una amputación si este trastorno se demora más de seis h desde el momento de la lesión.
Tratamiento El tratamiento consiste en la atención a los nervios y los vasos, y en ejercer vigilancia por síndromes com-
partimentales. Es difícil realizar la reconstrucción correcta de la rodilla luxada. A menudo es posible fijar de nuevo en su sitio los fragmentos avulsionados, aunque reconstruir ambos ligamentos cruzados es muy difícil. El tratamiento conservador implica inmovilizar la rodilla en un enyesado por seis sem. Debe tenerse cuidado en asegurar que no haya desplazamiento de la articulación mientras esté en el enyesado. Puede requerirse la reconstrucción más adelante. Cuando se sospecha lesión de los vasos o nervios se indica el tratamiento conservador de los ligamentos, aunque el daño definitivo de los vasos y nervios es una indicación para la reparación inmediata de estas estructuras.
Lesiones de los meniscos Las lesiones de los meniscos se describen en la página 413.
Hemartrosis de la rodilla Tratamiento La hemorragia al interior de la rodilla siempre indica una lesión grave. Cerca de 80% de los pacientes con hemartrosis tiene una lesión de ligamento mayor, de ordinario el ligamento cruzado anterior; el 15% es el resultado de una luxación de la rótula, y 5% por otras causas, que incluyen fracturas osteocondrales y desgarros del tercer meniscal periférico. Los principios del tratamiento de una hemartrosis son en dos partes:
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Parte | 2 | Trauma 1. Para extraer sangre de la rodilla. 2. Para establecer un diagnóstico.
La sangre en la rodilla actúa como una supergoma. Si no se retira se coagulará dentro de la articulación y causará adherencias intraarticulares que limitan la movilidad. Aun si no se coagula, la sangre es un irritante y causa una sinovitis intensa que tarda muchas semanas en resolverse. Por estas dos razones, la rehabilitación es mucho más rápida si la articulación está libre de sangre.
A
B
Tratamiento Como una hemartrosis siempre indica una lesión intensa, debe hacerse un diagnóstico e iniciarse un tratamiento tan pronto como sea posible. Puede ser necesario practicar una artroscopia para retirar la sangre y confirmar el diagnóstico, aunque esto es difícil. Si no se dispone de artroscopia, la sangre debe aspirarse de la articulación tan acuciosamente como sea posible, y examinarse el material aspirado buscando glóbulos de grasa. La grasa sólo puede penetrar en la rodilla por un sitio de fractura, o por un área contusa de grasa subcutánea que comunique con la rodilla. La presencia de grasa en el material aspirado indica una lesión grave. También puede ser visible un nivel de grasa-líquido en una radiografía lateral (figura 5-1). Si el diagnóstico permanece oscuro, la rodilla debe examinarse con imagen por resonancia magnética (IRM) o tomografía computarizada (TC). No es aceptable inmovilizar la rodilla en un enyesado o vendaje de soporte firme, y referir el paciente a una clínica de fracturas dos sem después porque permite la formación de adherencias, que los músculos se desgasten y se demore el tratamiento definitivo, como el reemplazo de fragmentos osteocondrales.
Fractura de la tibia y el peroné Fractura aislada del peroné El peroné puede fracturarse solo en tres formas (figura 14-39). 1. Traumatismo directo en la cara externa de la pierna, que produce una fractura transversa o una fractura conminuta. 2. Lesiones con torsión, que producen una fractura en espiral. Esté consciente de una fractura en espiral aislada en el extremo superior del peroné: puede estar asociada con una fractura de la tibia en el tobillo. Esta combinación es una fractura de Maisonneuve, y dará malos resultados con el tratamiento conser-
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C
Figura 14-39 Fractura aislada del peroné: (A) fractura en espiral; (B) fractura conminuta con traumatismo directo; (C) fractura por fatiga.
vador. El tobillo debe examinarse desde el punto de vista radiológico en cada paciente con una fractura del peroné en apariencia aislada, en forma tal que no pase inadvertido una fractura tibial (figura 14-40). Las fracturas de Maisonneuve, Monteggia y Galeazzi tienen mucho en común. 3. La carga repetitiva en los corredores de largas distancias pueden causar una fractura por fatiga, de ordinario de forma inmediata por encima del ligamento tibioperoneo inferior (figura 15-2).
Al examinarse, el sitio de la fractura estará adolorido y quizá golpeado. La dorsiflexión del tobillo puede ser dolorosa, porque el peroné forma parte de su articulación, y el movimiento del tobillo causa movimiento en el sitio de la fractura. Mientras la tibia permanezca intacta el paciente puede soportar pesos a través del miembro, aunque evitará la fase de talón-golpe de la marcha, si es posible.
Tratamiento Si la fractura está desplazada y la tibia intacta, no se requiere inmovilización, a menos que el movimiento sea doloroso, en cuyo caso puede requiere un enyesado para inmovilizar el tobillo. Las fracturas por fatiga necesitan inmovilización.
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior
A
B
C
D
Figura 14-40 Fractura del peroné asociada con fractura maleolo medial. Esta fractura fue causada por una lesión de pronación del pie.
Fractura de la tibia sola La tibia puede romperse dejando al peroné intacto, en tres formas (figura 24-41): 1. Traumatismo directo. 2. Muy rara vez por lesiones con torsión. 3. Los estreses repetidos pueden causar una fractura por fatiga en el punto de unión de los tercios medio y superior. La lesión se observa por lo común en corredores de largas distancias, de carreras de obstáculos o bailarines de ballet que saltan en exceso.
Nota: la seudoartrosis congénita de la tibia no es una verdadera fractura; se trata en la página 364.
Figura 14-41 Fracturas aisladas de la tibia: (A) fractura por fatiga del extremo superior; (B) fractura conminuta; (C) fractura en espiral; (D) fractura en ‘punta de bota’.
14-42 y 14-43), y puede ser necesario realizar una osteotomía para lograr un alineamiento satisfactorio de la tibia.
Fracturas de la tibia y el peroné juntos Las fracturas de la tibia y el peroné juntos son una lesión común, y ocupa mucho tiempo ortopédico. Los accidentes de tráfico y las lesiones por torsión en el campo deportivo son las causas más comunes.
Complicaciones (figura 14-44) •
No-unión.
•
Unión retrasada.
Tratamiento
•
Malunión.
•
Lesión vascular.
La fractura se trata en la misma forma que una fractura de ambos huesos. Parecería útil tener al peroné intacto, pero esto no es así, porque el peroné intacto mantiene apartados los extremos de la tibia (figuras
•
Lesión de los tejidos blandos.
•
Pérdida de piel.
•
Síndrome compartimental.
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Parte | 2 | Trauma
Figura 14-42 Fractura aislada de la tibia. Si se fractura la tibia sola, el peroné intacto puede mantener los extremos separados.
La no-unión es común en las fracturas en la parte media de la tibia, en particular si la fractura es abierta, contaminada, y es el resultado de un traumatismo de alta velocidad con daño extenso de los tejidos blandos; no es común en las fracturas cerradas causadas por traumatismos de baja velocidad. Por tanto, el problema es mucho más común después de accidentes por tráfico que en lesiones del campo deportivo. Si se produce una no-unión se requerirá a aplicación de placa e injerto. La unión retardada es común en el mismo grupo de pacientes que desarrolla no-unión. La malunión también es común, y causa un aumento en el desgaste en la rodilla y el tobillo, el cual, a su vez, produce osteoartritis. La lesión vascular puede conducir a gangrena del pie y tobillo. Cuando hay probabilidad de que los vasos hayan estado muy distendidos o contundidos en el momento del impacto, la circulación debe observarse siempre con cuidado y los datos registrarse. El daño neurológico a menudo acompaña a la lesión vascular.
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Figura 14-43 En esta fractura aislada de la tibia, la fractura se ha unido con pérdida de longitud. Por tanto, el peroné es relativamente largo, causando luxación de la cabeza peroneal.
La lesión de los tejidos blandos alrededor de una tibia y un peroné fracturados, interfiere con la función final de la pierna y con frecuencia el tratamiento de los tejidos blandos es más difícil que tratar la fractura. La pérdida de piel sobre la superficie subcutánea de la tibia presenta un problema particular. Los huesos expuestos no se reparan bien y a menudo es necesario buscar la ayuda de un cirujano plástico para alcanzar cobertura de la piel. Cualquier cobertura de piel es mejor que ninguna, aunque es posible que un colgajo libre, transferido con su propio riego sanguíneo por cirugía vascular, sea la solución más satisfactoria. Un colgajo cruzado de pierna es una alternativa. Síndrome compartimental. Las fracturas cerradas causan hemorragia y edema en los espacios fasciales cerrados, y un síndrome compartimental con fibrosis isquémica de los músculos, si no se tratan. Cuando un paciente desarrolla una pantorrilla tensa, con pérdida de extensión pasiva y disminución de la sensibilidad, después de una fractura de la tibia, se requiere la des-
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior Resumen muy básico del tratamiento de fracturas de la tibia y el peroné: • Estable –inmovilización con enyesado. • Inestable –fijación interna. • Contaminada e inestable –fijación externa.
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Figura 14-44 Complicaciones de las fracturas de la tibia y el peroné: (a) no-unión de la tibia con unión del peroné; (b) malunión con osteoartritis de la rodilla y tobillo; (c) isquemia del pie debida al daño vascular; (d) necrosis d la piel sobre la fractura; (e) síndrome de compartimiento.
compresión de los cuatro compartimientos de la pierna, lo que puede hacerse de manera conveniente resecando un segmento de 5 cm del peroné con su periostio, aunque una amplia fasciotomía a través de una incisión larga de la piel es igual de eficaz.
Tratamiento El tratamiento comienza en la escena del accidente. Cuidados inmediatos. Las heridas de una fractura abierta deben cubrirse con el material más limpio disponible. Para el transporte al hospital, el miembro lesionado debe soportarse vendándolo con la otra pierna, aunque las férulas de aire son mejores, y están con facilidad disponibles en la mayoría de las ambulancias. La pérdida de sangre de una tibia fracturada es entre una y tres unidades, y no se requiere transfusión, a menos que haya una hemorragia en otra parte. Tratamiento definitivo. Los fragmentos deben mantenerse en la posición reducida por 10 a 16 sem, por medio de una de las siguientes técnicas: 1. Inmovilización con enyesado. 2. Fijación interna. 3. Fijación externa.
Inmovilización en enyesado. La fractura es reducida bajo anestesia general, y se aplica un enyesado desde la ingle hasta los dedos de los pies (figura 14-45). Hasta que sea diestro en enyesados o ferulización con yeso, aplique el enyesado en etapas, empezando con una polaina alrededor de la espina tibial, extendiéndolo hacia arriba y hacia abajo, para incluir la rodilla y el pie por separado. La circulación en el pie debe ser observada con cuidado durante las primeras 24 h. La fractura debe examinarse desde el punto de vista radiológico, de inmediato después de la reducción, 24 h después y a una sem, dos sem, y luego cada mes después de la lesión. A continuación de un mes, si la fractura es estable y la posición satisfactoria, puede aplicarse un tacón para caminar y permitirse cargar pesos. La fijación interna se indica para fracturas inestables y pacientes con múltiples fracturas (pág. 132). Las placas y tornillos, tornillos solos, alambres o clavos intramedulares pueden todos usarse; la elección de la técnica depende del tipo de fractura (figura 14-46). Aunque la fijación anatómica rígida es atractiva, la cirugía es una segunda lesión al miembro, y puede continuarse con una infección. La fijación externa es necesaria cuando hay una herida sucia o pérdida extensa de piel. La fijación no es tan rígida como una placa o un clavo intramedular; sin embargo, mantendrá reducción y longitud hasta que los tejidos blandos hayan sanado. Aunque el aparato de fijación se vea antiestético, es bien tolerado por los pacientes. La elección del tratamiento depende de la forma de los extremos de los huesos y el estado de los tejidos blandos. Las fracturas transversas de la tibia son estables si sus extremos pueden reducirse. Siempre que la fractura sea estable sobre presión longitudinal, con un enyesado largo de pierna puede permitirse la carga de peso completa, tan pronto como el paciente pueda tolerarlo. El enyesado puede cambiarse a un enyesado de rótula, con tendón de carga rotular o debajo de la rodilla, tan pronto como el callo es visible y la fractura parece ser firme, por lo común cerca de ocho sem después de la lesión. El enyesado puede descartarse en su totalidad después de 12 semanas. Las fracturas en espiral son causadas por lesiones de torsión, y siempre son inestables (figura 14-47).
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Parte | 2 | Trauma
a b Figura 14-45 (a) Fractura transversa de la tibia y peroné tratada por (b) reducción cerrada e inmovilización con enyesado.
La inestabilidad es peor si uno de los extremos se desprende como un ‘fragmento en mariposa’. Con estas fracturas por lo común se necesita fijación interna con aplicación de placa o clavo intramedular. Las fracturas segmentarias, en las cuales la tibia y el peroné están fracturados en dos lugares, con un fragmento central móvil, son muy inestables y se tratan mejor con un clavo intramedular pernado. Fracturas en punta de bota. Una bota para esquí inmoviliza el tobillo con firmeza, que la desaceleración rápida rompe la pierna en la punta de bota. Estas fracturas son inestables y suelen necesitar fijación interna. Las fracturas contaminadas se ven de manera habitual después de accidentes de tráfico carretero, y suelen estar contaminadas y ser inestables. La herida debe limpiarse de forma minuciosa y estar libre de todo material extraño y de tejido muerto, bajo anestesia general. La fijación externa es ideal para fracturas contaminadas, siempre que los fragmentos proximal y distal sean lo suficiente largos para sujetar los clavos necesarios para una fijación sólida. De manera habitual
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se usan clavos intramedulares, fresados o no fresados, con resultados excelentes. Si ninguno de estos dos métodos es posible, puede aplicarse tracción esquelética con un clavo calcáneo. Cuando las heridas están reparadas, se puede dar de alta al paciente con el dispositivo de fijación externa aún en posición, o después de que las fracturas se han estabilizado. La fijación interna, con una placa y tornillos se aconseja en muy pocas ocasiones, para heridas contaminadas, en base de que es menos probable que la infección persista en un esqueleto estable que en una fractura inestable. Este es un concepto interesante, pero muy controversial. Es mucho más fácil, sobre todo en los estudios, recordar que la fijación interna sólo debe usarse en tejidos limpios y sanos. Las fracturas ‘técnicamente compuestas’, en las cuales la piel es puncionada desde adentro, deben ser limpiadas y desbridadas meticulosamente, ya que la suciedad y la ropa pueden ser atraídos al interior de la herida en el momento de la lesión. Estas fracturas son tan peligrosas como cualesquier otras fracturas abiertas.
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior
Figura 14-46 Fijación interna de una fractura transversa de la tibia con clavo intramedular. El clavo es demasiado pequeño para sostener la rotación, aunque el alineamiento se mantiene. Un clavo con cierre hubiera sido más seguro.
Lesiones del tobillo En 1769, Sir Percival Pott, del St Bartholomew Hospital, describió una fractura del extremo inferior del peroné con desplazamiento lateral del astrágalo. El término ‘fractura de Pott’ todavía se aplica en algunas ocasiones a cualquier fractura luxada del tobillo, lo que es confuso, porque el tipo que Pott describió es muy raro. Hay muchos tipos de fracturas causadas por una diversidad de mecanismos, y cada una debe ser tratada en forma diferente. Los huesos pueden romperse en el tobillo en tres puntos: 1. El maléolo medial de la tibia. 2. El extremo inferior del peroné, incluyendo el maléolo lateral.
Figura 14-47 Fractura en espiral muy inestable de la tibia y el peroné.
3. El ‘maléolo posterior’ o margen posterior de la tibia.
Tres ligamentos pueden romperse (figura 14-48): 1. El ligamento tibioperoneo inferior. 2. El ligamento medial. 3. El ligamento colateral lateral.
Cuatro fuerzas pueden contribuir a la lesión (figura 14-49): 1. Abducción. 2. Aducción. 3. Rotación externa. 4. Compresión vertical.
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Parte | 2 | Trauma
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Figura 14-48 Estructuras que pueden ser lesionadas en el tobillo: (A) maléolo lateral; (B) maléolo medial; (C) maléolo posterior; (D) ligamento astragaloperoneo inferior anterior; (E) sindesmosis astragaloperonea inferior; (F) ligamento lateral; (G) ligamento medial.
a
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Figura 14-49 Fuerzas que pueden lesionar el tobillo: (A) aducción; (B) abducción; (C) compresión hacia arriba.
Figura 14-50 Intensidad de la fractura del tobillo. Los ligamentos y los huesos pueden ser rotos alrededor del tobillo en muchas combinaciones diferentes.
Se ven cinco grados de gravedad (figura 14-50) 1. Lesión ligamentaria. 2. Lesión de ligamento más un maléolo. 3. Lesión de ligamento más dos maléolos.
De manera habitual es difícil hacer la selección entre fijación interna y tratamiento conservador, y depende del tipo de fractura, su estabilidad y la edad del paciente.
4. Lesión de ligamento más todos los tres maléolos. 5. Lesión de ligamento más diástasis de la articulación tibioperonea más fractura.
Tratamiento El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, Ambos métodos consisten en revertir el movimiento que causó la fractura y mantener el pie reducido. En algunos pacientes puede lograrse una buena posición por manipulación solamente, pero se necesita fijación interna cundo las fracturas son inestables, o está alterada la superficie articular del tobillo.
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Tratamiento conservador Las fracturas tratadas de manera conservadora deben reexaminarse desde el punto de vista radiológico a los 10 días, para asegurar que la posición no se ha deslizado, y el yeso retenido por cuando menos ocho semanas. Cuando la fractura es estable, puede permitirse la carga de pesos en cerca de cuatro semanas. La fisioterapia después de que se retira el enyesado ayudará a restaurar el movimiento del tobillo.
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior Fijación interna
Lesiones de abducción
Hay dos objetivos principales:
Complicaciones
La abducción violenta del tobillo puede rasgar el ligamento deltoideo o tirar del maléolo medial, alejándolo del resto de la tibia. La fuerza de abducción también golpea el extremo inferior del peroné, llevándolo fuera del nivel de la superficie articular, pero deja intactos los ligamentos tibioperoneos inferiores. El daño sobre el lado medial causa mucha inflamación de tejidos blandos.
Las principales complicaciones de la luxación-fractura del tobillo son la malunión y la osteoartritis secundaria. Como el tobillo es el punto más bajo del cuerpo, carga todo el peso corporal, y aun una leve imperfección de la articulación causa cambios degenerativos. No obstante, si el alineamiento es bueno (figura 14-51), la función puede ser de manera sorprendente buena.
Estas fracturas son difíciles de retener en un enyesado. Es posible que la posición inicial sea satisfactoria, pero al ceder la inflamación el enyesado se afloja y los fragmentos pueden deslizarse. La fijación interna es más confiable y permite una movilización más temprana.
1. Reconstituir la superficie articular. 2. Crear una articulación estable.
Si pueden lograrse estos dos objetivos, el tobillo puede dejarse libre y comenzarse el movimiento temprano. Si no es así, se necesita un enyesado.
a
Tratamiento
b
Figura 14-51 (a), (b) Malunión después de una luxación-fractura del tobillo. La función fue buena de manera sorprendente porque el pie se alineó de forma correcta en la tibia en la vista anteroposterior.
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Parte | 2 | Trauma Lesiones de aducción Las lesiones de aducción puras son raras, porque por lo común hay un movimiento de rotación cuando se aplica de forma enérgica la fuerza deformante.
Esguince del tobillo La lesión del tobillo más común de todas, el esguince de tobillo, es un desgarro parcial del ligamento peroneoastragalino, causado por la aducción súbita del pie cuando el tobillo está en flexión plantar. El paciente es consciente del dolor en el momento de la lesión, y en el examen clínico hay sensación de dolorosa sobre el ligamento. También puede haber hemartrosis. Tratamiento. Un soporte elástico firme suele ser suficiente para aliviar el dolor, pero algunos pacientes necesitan un enyesado por debajo de la rodilla. El dolor cede de forma sustancial después de 10 días, aunque el paciente estará incómodo por 8 a 12 semanas. El tobillo puede ser doloroso si se tuerce de manera accidental hasta por dos años después.
Rotura del ligamento colateral lateral La rotura del ligamento colateral lateral puede producirse sin una fractura. La radiografía es normal, pero el diagnóstico se puede establecer por la historia, estudio clínico, y una radiografía de esfuerzo para mostrar movilidad anormal. Tratamiento. Se requiere movilización protegida por cuatro a seis semanas. Complicaciones. La inestabilidad recurrente del tobillo puede seguir con la rotura del ligamento colateral lateral, y puede requerir un procedimiento reconstructivo más adelante (pág. 431).
Avulsión del maléolo lateral El ligamento colateral lateral del tobillo es suficientemente fuerte para arrancar un fragmento del maléolo lateral. Tratamiento. La lesión puede ser considerada como un esguince intenso, más que una fractura del peroné, aunque el dolor puede ser tan intenso que se necesita un enyesado por debajo de la rodilla. Si el fragmento tiene más de 1 cm de ancho, o está desplazado, debe reemplazarse y fijarse.
Fractura de los maléolos En las lesiones de aducción el maléolo medial es empujado, alejándose del resto de la tibia y puede
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romperse. El maléolo lateral puede ser avulsado y el fragmento es a veces sustancial. Tratamiento. Las fracturas sin desplazamiento pueden tratarse de manera conservadora, con un enyesado debajo de la rodilla. Los fragmentos desplazados o inestables necesitarán fijación interna.
Lesiones de rotación externa La rotación externa del pie empuja al astrágalo contra el maléolo lateral (figura 14-52). El ligamento deltoideo puede rasgarse o el maléolo medial avulsionarse, pero el lado lateral está lesionado más gravemente. El peroné puede estar roto en el nivel del ligamento tibioperoneo inferior, y la parte posterior de la tibia, o el ‘maléolo posterior’ pueden estar también rotos. La fractura del peroné está a veces muy por encima del tobillo. Tratamiento. Estas fracturas son muy inestables, y por lo común se necesita la fijación interna para restaurar la articulación tibioperonea inferior y la superficie de la articulación del tobillo (figura 1453). Si el maléolo posterior implica más de una cuarta parte de la superficie articular, también necesita ser reducido y fijado.
Diástasis En lesiones de rotación externa muy intensas la articulación tibioperonea inferior puede estar por completo rota con diástasis y una fractura más alta del cuerpo peroneo (figura 14-54). Tratamiento. La diástasis debe cerrarse con un tornillo transversal después de la fijación de la fractura el cuerpo peroneal (figura 14-55). Este tornillo debe quitarse después de cerca de ocho semanas, cuando los ligamentos se han reparado. En la pierna normal hay un movimiento reducido entre la tibia y el peroné, que no es posible con un tornillo a través de la sindesmosis, Si no se retira este tornillo, se romperá por fatiga o el tobillo quedará rígido.
Lesiones de compresión vertical La compresión vertical o hiperextensión, del tobillo, causa una fractura conminuta por aplastamiento de la corteza tibial anterior. La fractura es de manera habitual causada por un movimiento agudo del pie, hacia arriba, cuando el paciente atrapa un objeto sobresaliente al ir cayendo de una altura. Tratamiento. Como la superficie de la tibia está aplastada, y la fractura es inestable, debe sostenerse con una placa y, si es necesario, aplicar un injerto
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior
a Figura 14-52 Vista anteroposterior de una lesión de rotación externa del tobillo antes (a) y después (b) de la fijación. El astrágalo y el maléolo lateral están desplazados de forma lateral. Nota: el tornillo para la diástasis fue innecesario una vez que la tibia se había mantenido reducida.
para llenar el defecto. El objetivo consiste en producir una superficie articular en la relación normal con el astrágalo. Puede usarse un fijador externo articulado para sujetar el hueso en su longitud, mientras permite que el tobillo se mueva.
Rotura del tendón de Aquiles El tendón de Aquiles puede ser desgarrado por una embestida hacia el frente en el campo deportivo o cancha de squash. Éstos son los mismos movimientos que rasgan la cabeza del gastrocnemio (pág. 286). El paciente sentirá que alguien le ha pateado en el tendón de Aquiles, y existen historias legendarias de la víctima sintiendo una patada, volteando y golpeando a la persona de atrás -por lo común un policía- en retribución. En la exploración hay inflamación alrededor del tendón, pero se sentirá un defecto sobre éste. La
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prueba del ‘apretón’ será positiva debido a la rotura de la fascia (figura 14-56).
Tratamiento El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, aunque ambos métodos se basan en mantener juntos los extremos del tendón rasgado, hasta que se repara, lo que se puede hacer con un enyesado debajo de la rodilla, con el tobillo en flexión completa. La cirugía es difícil porque los extremos no están rotos uniformemente, y la intervención semeja la unión de dos cepillos irregulares, pero es en general la que se prefiere, sobre todo por los atletas. En el tratamiento, tanto conservador como quirúrgico, se requiere inmovilización en enyesado. Se mantiene un enyesado por debajo de la rodilla por cuatro semanas, y luego se cambia para llevar al pie la mitad del camino hacia una posición neutral, por
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Parte | 2 | Trauma
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Figura 14-53 (a), (b) Vistas anteroposterior y lateral de una fractura-luxación en una rotación externa del tobillo con una fractura pequeña del maléolo posterior. (c) y (d) la misma fractura después de reducción abierta y fijación interna del maléolo lateral.
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Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior
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Figura 14-54 (a) Vista anteroposterior de una fractura por abducción y rotación externa, con fractura del peroné, maléolo posterior y maléolo medial. (b) Resultado de la reducción abierta y fijación interna de la fractura en (a).
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Figura 14-55 Fractura del peroné con rotación externa y aducción, con diastasis tratada por fijación interna (b).
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Parte | 2 | Trauma
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Figura 14-56 Prueba del apretón para la rotura del tendón de Aquiles. Si el tendón está roto, el pie no se mueve cuando se aprieta la pantorrilla.
dos semanas adicionales, cuando se retira el enyesado. Se usa un enyesado adicional para caminar, por dos semanas, y luego el paciente comienza un esquema intensivo de fisioterapia. Recién se ha introducido una férula removible que sujeta el pie en la posición deseada: sin embargo, permite que la fisioterapia se inicie antes. Pueden iniciarse ultrasonido para reducir la inflamación y fisioterapia para restaurar el movimiento, aunque no deben permitirse actividad o deportes vigorosos, sino hasta que se han restaurado los arcos completos de movimiento, lo que es probable que suceda cuando menos 16 semanas después de la lesión.
Fracturas del astrágalo y pie posterior Fracturas del astrágalo El astrágalo puede ser fracturado por lesiones del pie con torcedura, dorsiflexión o impacto desde abajo. El astrágalo forma parte de las articulaciones del tobillo, subastragalina y mediotarsal, y las funciones de estas articulaciones se afectan si se fractura el astrágalo. Hay tres tipos de fractura del astrágalo (figura 14-57). 1. Fracturas del cuerpo del astrágalo. 2. Fracturas a través del cuerpo del astrágalo. 3. Fracturas osteocondrales.
Figura 14-57 Fracturas del astrágalo: (a) una fractura del cuello puede causar necrosis aséptica del cuerpo; (b) fractura osteocondral del astrágalo.
1. Necrosis de la piel si el astrágalo sobresale de forma subcutánea cuando la piel se restira intensamente. 2. No-unión. 3. Necrosis aséptica por interrupción del riego sanguíneo del cuerpo del astrágalo, por una fractura a través del su cuello. 4. Osteoartritis tardía de las articulaciones subastragalina y astragalonavicular. 5. Puede ser necesario retirar posteriormente, como cuerpos sueltos, fragmentos osteocondrales no reconocidos.
Tratamiento Si es necesario, las fracturas del cuello del astrágalo deben reducirse a buena posición, por reducción abierta y fijación interna. Las fracturas del cuerpo no pueden reducirse de manera correcta y pueden ser tratadas con movilización temprana, dentro de los límites del dolor.
Fracturas del calcáneo El calcáneo se rompe por un golpe al talón, causado más de manera habitual por la caída de una altura. Como el calcáneo está constituido por hueso esponjoso, es aplastado en el momento del impacto y la restauración de su anatomía se dificulta (figura 1458). Cuando los fragmentos corticales se colocan en su posición correcta, permanece una cavidad que se debe llenar con un injerto de hueso.
Complicaciones
Reconocimiento
Las fracturas del cuello del astrágalo son graves y a menudo son seguidas por complicaciones:
Ocurren muchos tipos diferentes de fractura, y muchos de ellos escapan al reconocimiento en el departamento
276
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior
35º - 40º
Figura 14-59 Ángulo de Bohler.
Tratamiento
Figura 14-58 Fractura del calcáneo con pérdida del ángulo de Bohler.
de urgencias. Para evaluar el calcáneo desde el punto de vista radiológico, busque tres cosas: 1. Pérdida del ‘ángulo de Bohler’ (figura 14-59). 2. Ensanchamiento o rotura del cuerpo en una vista axial (figura 14-60).
El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. El tratamiento conservador consiste en reposo y protección de carga de objetos pesados por seis semanas, hasta que el paciente puede cargar pesos sobre el pie de manera cómoda. El tratamiento quirúrgico consiste en reducción abierta e injerto óseo del defecto del hueso. La cirugía se aconseja más de manera habitual en el caso de lesiones por aplastamiento graves, en adultos jóvenes. Los resultados son razonables, y quizá mejores que los que se obtienen con el tratamiento conservador en lesiones intensas.
3. Separación del ‘pico’ en la parte posterior del hueso (véase la figura 14-58).
Fracturas del tarso
La fractura es muy dolorosa e impide al paciente poner el pie sobre el piso. Después de un día empiezan a aparecer las contusiones, en forma de herradura alrededor del telón (figura 14-61). Si se presenta este tipo de contusiones y no se ha visto una fractura, conserve de nuevo las radiografías.
Los huesos del tarso son huesos duros, sólidos, resistentes a las fracturas, pero tienen superficies planas, y las luxaciones o fracturas se producen en dos puntos (figura 14-62): 1) la articulación mediotarsiana y 2) la articulación tarsometatarsiana (figura 14-63). Las lesiones por torsión, en apariencia triviales de la punta del pie, y pueden escapar con facilidad a la detección, tanto desde el punto de vista clínico como radiográfico. Estas fracturas son una trampa para el inexperto.
Complicaciones Las fracturas no desplazadas del calcáneo no son importantes, pero las fracturas mayores destruyen la articulación subastragalina y causan rigidez de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana, lo cual conduce a un dolor incapacitante cuando se camina sobre superficies ásperas. Estos síntomas evolucionan hacia la mejoría durante dos años, pero rara vez se resuelven por completo.
Tratamiento Si no se diagnostica de manera correcta y se reduce en forma apropiada, la luxación se vuelve permanente y da lugar a una deformidad incapacitante que de manera habitual necesita una reducción abierta y fijación interna.
277
Parte | 2 | Trauma
Figura 14-60 Tipos de fractura del calcáneo: (izquierda) avulsión del segmento posterior en el tendón de Aquiles; (medio) fractura de la apófisis menor del calcáneo; (derecha) fractura por estallamiento con compresión y pérdida de altura.
Figura 14-61 Contusión en herradura alrededor del talón en presencia de una fractura del calcáneo.
a
b
Figura 14-62 (a) Luxación mediotarsiana, (b) luxación tarsometatarsiana.
278
Figura 14-63 Luxación tarsometatarsiana.
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior Fracturas del pie anterior (figura 14-64). a
Quinto metatarsiano
b
La apófisis estiloides del quinto metatarsiano puede ser avulsionada por torceduras triviales de la punta del pie. Si se deja sin tratamiento, la fractura de ordinario se une sólidamente con hueso o tejido fibroso, y da lugar a poca incapacidad a largo plazo. El cuerpo también se puede fracturar (figura 14-65).
c d
e f
Tratamiento De forma inmediata después de la lesión hay dolor y sensación dolorosa considerables, en el sitio de la fractura, y puede necesitarse aplicar un enyesado por debajo de la rodilla para aliviar el dolor. Algunos pacientes pueden estar en buenas condiciones con sólo un firme vendaje elástico. Figura 14-64 Fracturas en la punta del pie: (a) fractura por aplastamiento de la falange; (b) luxación de la articulación tarsometatarsiana; (c) fractura por fatiga; (d) fractura en espiral de los metatarsianos; (e) fractura transversa del quinto metatarsiano; (f) fractura de la apófisis estiloides del quinto metatarsiano.
a
Fracturas en espiral múltiples Las lesiones por torcedura de la punta del pie pueden causar fracturas en espiral de varios metatarsianos, acompañadas a veces por luxación de las articulaciones tarsometatarsianas (figura 14-66).
b
Figura 14-65 (a), (b) Fractura en espiral del quinto metatarsiano.
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Parte | 2 | Trauma
Figura 14-66 Fracturas transversas del segundo, tercero y cuarto metatarsianos, con una fractura en espiral del cuello del tercer metatarsiano.
Tratamiento Debe restaurarse la relación normal de las cabezas metatarsianas, en forma tal que el área de contacto con el piso permanezca plana y se evite la carga excesiva de cualquier cabeza metatarsiana individual. Puede ser necesaria la inmovilización de las facturas con clavos percutáneos.
Fracturas por fatiga Las fracturas por fatiga se describen en las páginas 100 y 286.
Figura 14-67 Fractura por aplastamiento de la falange distal del dedo gordo.
tejidos blandos, sin considerar la continuidad del hueso. El pie debe ser elevado hasta que la inflamación ceda y se haya administrado un alivio adecuado para el dolor. Puede requerirse elevación por varios días. Las fracturas de las falanges proximales rara vez necesitan tratamiento, pero las deformidades rotacionales deben reducirse y mantenerse en posición correcta, fijando de forma leve el dedo del pie con su vecino con una venda, como para una fractura comparable de los dedos de las manos (págs. 232-233).
Fracturas de las falanges
Lesiones por aplastamiento
Las falanges están en una posición vulnerable y se rompen con facilidad por objetos que caen sobre ellas (figura14-67). Estas fracturas son lesiones industriales comunes y deben evitarse, usando zapatos con cubiertas protectoras de los dedos de los pies.
Las lesiones por aplastamiento del pie, como las de las manos, causan rigidez permanente.
Tratamiento Las lesiones por aplastamiento de las falanges distales deben tratarse como lesiones intensas de los
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Tratamiento El pie debe elevarse con el paciente en cama, hasta que la inflamación ha cedido, lo que puede tomar dos semanas. Puede permitirse entonces caminar con un vendaje de soporte para reducir la inflamación.
Capítulo |14| Lesiones del miembro inferior Estudio de casos Estos tres casos de estudio representan el tratamiento diferente de las fracturas del cuello femoral.
Paciente A Una mujer de 78 años de edad tropezó con un tapete en su casa, sufriendo una fuerte caída sobre su cadera derecha. Era incapaz de cargar pesos, pero tuvo la fortuna de disponer de un botón de ‘alerta’ cerca, y pudo solicitar auxilio en su hogar. Recién había estado experimentando muchas caídas, y su hijo había insistido en que portara un botón para alertar a sus vecinos en caso de que cayera. Su médico general hizo arreglos para que una ambulancia la transfiriera al hospital, donde fue claro que no tenía otras lesiones, aunque había sufrido una fractura intracapsular del cuello del fémur derecho. Fue tratada al día siguiente en el quirófano, y se le practicó una hemiartroplastia cementada. Esto le permitió movilizarse con lentitud durante los siguientes pocos días, y fue dada de alta del hospital, después de 10 días, de vuelta a su casa. Se arreglaron cuidados domiciliarios. Los servicios, tanto ocupacionales como de fisioterapia, le ayudaron a rehabilitarse a corto plazo, y a recuperar su movilidad e independencia a largo plazo.
Paciente B Un niño de 10 años de edad, con ligero sobrepeso, estaba jugando fútbol y notó una incomodidad dolorosa en su cadera derecha que no se calmó. No había una historia específica de traumatismo, y por último pensó que había tenido un esguince de cadera. Los síntomas no se calmaron y, de hecho, empeoraron durante los siguientes días. Fue llevado al médico general donde se notó que tenía una limitación en el movimiento de la cadera, pero ningún signo sugestivo de infección. Una radiografía subsecuente confirmó un deslizamiento de epífisis femoral potencial, y se solicitó un examen ortopédico urgente. El diagnóstico se confirmó y la epífi-
sis se fijó usando un solo tornillo para asegurar que no hubiera un deslizamiento posterior.
Paciente C Una mujer de 67 años de edad sufrió una caída al caminar a las tiendas locales. Cayó sobre el pavimento sufriendo una lesión en su cadera derecha. Era incapaz de moverse y fue llevada por el personal de la ambulancia al hospital local, donde fue claro que había sufrido una fractura proximal del fémur derecho. Las radiografías confirmaron una fractura subtrocantérica. Fue referida al equipo ortopédico, y después de un repaso cuidadoso de las radiografías hubo una sospecha, no sólo de la posición de la fractura, sino de la calidad del hueso proximal alrededor del fémur. Se solicitó un estudio gamagráfico y se notaron áreas líticas adicionales. Esta mujer había tenido carcinoma mamario dos años antes, y se había pensado, en su último seguimiento, que estaba toda limpia, pero ahora hubo múltiples metástasis óseas. La fractura se fijó usando un tornillo intramedular de cadera, y los oncólogos continuaron con su tratamiento futuro.
Resumen Las fracturas del cuello femoral son muy comunes en los ancianos. Un porcentaje de estas fracturas es de fracturas patológicas, en especial las de la región subtrocantérica. En fracturas benignas, es importante inmovilizar ésta o reemplazar la cabeza femoral para permitir movilidad y rehabilitación tempranas. Las fracturas del cuello femoral en pacientes jóvenes son raras. Están asociadas, ya sea con un traumatismo de alta energía significativo (accidente de tráfico), o en los pacientes con un deslizamiento de la epífisis superior del fémur. En estos casos hay una alta probabilidad de un deslizamiento del lado contralateral, y en algunas unidades es práctica común aplicar al mismo tiempo de manera profiláctica un clavo en ese lado.
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Capítulo
| 15 |
Lesiones en los deportistas Al final de este capítulo usted podrá: • Apreciar la importancia del tratamiento médico del atleta lesionado. • Reconocer y tratar de manera apropiada las lesiones causadas por uso excesivo y fatiga. • Estar consciente de la importancia de evitar estas lesiones usando el equipamiento y métodos de entrenamiento correctos.
La medicina de los deportes es en principio un tipo de medicina de salud ocupacional, lo que no debe olvidarse, porque muchos de los pacientes son personalidades públicas bien reconocidas. No hay lesión única en su género para los atletas y los trastornos referidos en este capítulo pueden ser descritos de igual manera en otra parte. El capítulo trata de los problemas particulares del mundo de los deportes y describe lesiones que ocurren con más frecuencia en actividades deportivas que en la vida diaria.
Psicología del atleta Muchas lesiones de los deportes son tratadas por cirujanos ortopedistas debido a su implicación con traumatismos; sin embargo, la medicina del deporte es muy diferente del resto de la cirugía ortopédica. Por una parte, un atleta que tiene 100% de condición física será infeliz –un atleta necesita alrededor de 110% en condición física, cuando menos en su propia estimación y luchará para llegar a 120%. Esta creencia, junto con el impulso del atleta para alcanzar objetivos que exceden el panorama de la gente ordinaria, puede hacerles perder su concepto de la
realidad y evitar que comprendan que su cuerpo está hecho con el mismo material que el de las demás personas. Un problema adicional es el hecho de que muchos atletas tienen un enfoque compulsivo-obsesivo respecto a su deporte. Un ciclista o un corredor, que no cubre el número de kilómetros por semana asignado, se sentirá inquieto y temeroso de que su actuación será deteriorada de manera permanente. A este respecto, el comportamiento de algunos atletas es similar al de otras neurosis compulsivas, como el alcoholismo, los juegos de azar compulsivos, y la anorexia nerviosa. Por fortuna, la mayor parte de los deportistas tiene un enfoque sano hacia su deporte, aunque los individuos compulsivos efectivamente existen y deben reconocerse en una etapa temprana. Para muchos atletas bien equilibrados, la condición física es una parte integral de su forma de vida y autoimagen. Es posible que atletas de recreación ocasional, sientan que sus actividades deportivas los distinguen de sus demás contemporáneos de la vida diaria. Encontrar que sus hazañas deportivas les han sido retiradas, hace que ambos grupos sean desde el punto de vista clínico deprimidos y produce una reacción similar al desamparo o la pérdida de un miembro.
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Parte | 2 | Trauma Razones por las que los atletas buscan tratamiento: 1. Actuación deficiente, que puede deberse a: – – – –
falta de habilidad condición física deficiente edad pobre enfoque mental
2. Lesión 3. Enfermedad que afecta su desempeño, por ejemplo – mononucleosis infecciosa – leucemia – sarcoma osteogénico
Envejecimiento Los atletas tienen gran dificultad en aceptar el proceso de envejecimiento. Los pacientes que envejecen –mayores de 30 años de edad– pueden estar tan convencidos de su propia eterna juventud, que buscarán ayuda médica para encontrar, por qué no pueden correr tan rápidamente o saltar tan alto como lo hicieron 10 años antes. No creerán la simple explicación de que están envejeciendo. Es posible que otros pacientes puedan ser, de manera inconsciente, un poco más sutiles al acercarse al tema de avance de la edad, y vean a la lesión como una excusa para retirarse o un descenso gradual a un nivel más bajo de actuación. Ninguno de estos trastornos puede tratarse con una cirugía. El proceso de envejecimiento no puede negarse. Sin embargo, tan riguroso como pueda ser el programa de entrenamiento y qué tan asiduo sea, el pelo se vuelve gris, la piel se arruga, las superficies articulares se tornan menos elásticas y más frágiles, los músculos se desgastan, los tendones se debilitan y los tejidos blandos se degeneran. Estos son hechos biológicos que no pueden alterarse con entrenamiento ni ‘dedicación’. Por estas razones, el acercamiento al atleta no puede basare sólo en las características orgánicas de la lesión. Es posible que muchos deportistas tengan una lesión orgánica bien definida, aunque tratarla sin comprender el sentimiento del atleta hacia su propia condición física, conducirá a la desilusión de ambas partes.
Consideraciones prácticas y profesionales La medicina del deporte presenta problemas prácticos y éticos. En otras especialidades, los médicos no
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dudan en que son éstos los que atienden al paciente; no obstante, en el campo de los deportes, es posible que pueda haber más preocupación sobre el éxito del club del jugador, que por su propio futuro a largo plazo. El bienestar de cualquier paciente debe ser considerado, no sólo desde el punto de vista a corto plazo, sino también a largo plazo. A veces se aplica considerable presión sobre el médico, por el director del equipo o por el club, así como por el propio jugador, para lograr un buen resultado a corto plazo, sin considerar el largo plazo. Permitir que un jugador que forme parte de un encuentro importante, poco después de haber sufrido una lesión grave o una intervención, puede por ejemplo, tener efectos perjudiciales a largo plazo. Para complicar aún más la situación, los propios jugadores no siempre están en posición de disentir con sus funcionarios del club, y pueden acoger de manera entusiasta el prospecto de osteoartritis en la edad madura, si sólo pueden jugar el sábado. La necesidad de obtener resultados rápidos, y el pronto retorno al deporte después de la lesión, también significa que los atletas exigen prioridad sobre otros pacientes. Cuando los recursos de los servicios de salud tienen un suministro insuficiente, es difícil justificar que se trate a un atleta recreacional en preferencia a un asalariado, que no puede trabajar. Los deportistas lesionados están pocas veces enfermos o incapacitados, en el sentido común de la palabra y, no obstante, su poderosa motivación encontrará con frecuencia una forma, a través de los procedimientos ordinarios, para tratarse en preferencia a pacientes con una enfermedad orgánica genuina. Esto puede conducir a resentimientos cuando los recursos son escasos. Para evitar este problema, con frecuencia se establecen clínicas de deportes para tratar sólo atletas, fuera de hospitales y servicios ortopédicos, aunque esto conduce a la paradoja de que, en algunos lugares, la única forma de recibir tratamiento de un trastorno musculoesquelético con rapidez, es declarar que fue el resultado de una lesión deportiva en lugar de un accidente de trabajo. Estas observaciones no desmerecen la necesidad de un servicio especializado para deportistas, ni niega la existencia de lesiones específicas en deportes individuales. Siempre que el médico concuerde con los aspectos psicológicos de los deportistas, y los problemas prácticos de establecimiento de una clínica para lesiones deportivas, la medicina deportiva es una especialidad remuneradora y fascinante. Los trastornos descritos abajo se ven por lo común en atletas, aunque no son exclusivos de ellos.
Capítulo |15| Lesiones en los deportistas Lesiones de los músculos Lesiones musculotendinosas • • • • • •
Roturas del vientre muscular. Hematoma en el vientre muscular. Rotura de la unión musculotendinosa Rotura del tendón Tendinitis Desgarros de la inserción muscular
Roturas del vientre muscular Características clínicas La rotura de un músculo se percibe como una sensación de desgarro. En pocas horas a continuación se presentan inflamación y sensación dolorosa en el sitio de la rotura, así como contusiones 24 horas después. Las contusiones son causadas por hemorragia de los extremos del músculo roto, y pueden ser muy impresionantes, y aun alarmantes. En el examen puede sentirse un defecto en el vientre muscular, el cual se vuelve prominente al contraerse el músculo. En ocasiones, la inflamación puede confundirse con una masa de tejidos blandos. El recto femoral y los músculos de las corvas son los músculos afectados con mayor frecuencia.
Hematoma Un hematoma en un músculo es una lesión grave, llamada a veces un ‘caballo de Charley’, sin que haya razón obvia alguna. La lesión por lo general se presenta después de un traumatismo directo y en pocas ocasiones en un desgarro de las fibras centrales del músculo. El cuadríceps es el afectado con más frecuencia. Al organizarse, la sangre en el hematoma interfiere con la función muscular normal y, en algunos pacientes, el hematoma se osifica, lo cual restringe de manera intensa el funcionamiento normal del músculo. El hematoma suele resolverse en un periodo de dos años posteriores a la lesión, aunque puede ser necesario extirparla. La osificación puede ocurrir en cualquier hematoma; sin embargo, se dice que es más común si el músculo se moviliza con rapidez después de la lesión.
Las roturas del vientre muscular no pueden repararse con éxito. Los desgarros tardan cuando menos seis semanas en repararse, con tejido fibroso sólido, y el proceso de reparación no puede acelerarse de forma artificial. La operación causa más destrucción de tejido blando, las suturas no se sostienen en los extremos del músculo rasgado y la rehabilitación se retarda. El ultrasonido reduce la inflamación localizada y los movimientos articulares pasivos mantienen la movilidad articular. La contracción activa del músculo roto es perjudicial durante las primeras seis semanas, aunque la fisioterapia puede iniciarse luego para aumentar de manera gradual la fuerza muscular, mientras se mantiene la movilidad articular. Cuando se han obtenido movilidad y fuerza normal, se permite un retorno gradual a actividades deportivas completas. Si no se sigue este esquema, es probable una repetición de la rotura del músculo.
Roturas musculotendinosas Como sucede con las roturas del vientre muscular, la rotura de la unión musculotendinosa se tiene una sensación de desgarro seguida por dolor y contusiones (figura 15-1). El sitio más común es el vientre medial del gastrocnemio, que puede rasgarse por un dorsiflexión aguda del tobillo, a menudo durante un juego de squash o tenis. El área de sensación dolorosa está localizada, y puede sentirse un defecto en el vientre muscular.
Tratamiento El tratamiento es el mismo que para otras lesiones de tejidos blandos, es decir, hielo, elevación y compresión. El ultrasonido reducirá la inflamación y el movimiento articular debe mantenerse. El dolor después de la lesión dura por cerca de ocho semanas predecibles, y la recuperación es la regla.
Tratamiento de urgencia de las lesiones de los tejidos blandos: Reposo Hielo (envuelto en una toalla si procede del congelador) Compresión Elevación
Tratamiento El tratamiento inmediato para una rotura muscular, como para otras lesiones de tejidos blandos, consiste en enfriar el miembro con hielo envuelto en una toalla, para prevenir una lesión por frío, elevar el miembro, aplicar una compresión suave y evitar contraer el músculo desgarrado.
Lesiones de las inserciones musculares El codo de tenista, codo de golfista y codo de saltador se describen en las páginas 371, 372 y 424.
285
Parte | 2 | Trauma También es eficaz la inyección de un preparado esteroide en el paratenón –pero no en el tendón. En casos persistentes debe explorarse el paratenón y seccionarse sus adherencias con el tendón subyacente.
Tendinitis
A
B C
Figura 15-1 Sitios de lesión del tendón de Aquiles: A) Rotura parcial del vientre medial del gastrocnemio; B) Paratenonitis; C) Rotura del tendón de Aquiles.
El tendón rotuliano puede irritarse, o rasgarse sus fibras centrales, por saltar de manera repetida, en particular durante el entrenamiento de saltos altos y en basquetbol, produciendo un trastorno similar al de la rodilla del saltador. El paciente experimentará dolor en el tendón rotuliano, peor con contracción del cuádriceps, aunque sin sensación dolorosa localizada. La inyección de esteroide aplicada en la parte anterior, aunque no en el tendón, puede ser de utilidad.
Tratamiento El tratamiento es con reposo y fármacos antiinflamatorios. No inyecte esteroides en el tendón pues podrá romperse. Los ejercicios excéntricos pueden ser benéficos.
Huesos y articulaciones Tendones Fracturas por fatiga Los tendones, como los músculos, se pueden romper por una contracción súbita violenta. El tendón que se rompe con mayor frecuencia es el tendón de Aquiles, aunque también se rompen los tendones de la cabeza larga del bíceps y del supraespinoso. La rotura del tendón de Aquiles se describe en la página 273.
Paratenonitis El paratenón se inflama por fricción repetida. El paratenón del tendón de Aquiles y los músculos extensores de la muñeca se afectan por lo común, lo cual se puede deber a una técnica deficiente, como sujetar una raqueta en forma errónea.
Tratamiento La paratenonitis en el talón empeora corriendo sobre superficies duras y usando calzado con un tacón desgastado. El calzado apropiado o el acojinado blando del talón, pueden resolver este problema. En la muñeca, si la atención a la técnica con la raqueta es ineficaz, el reposo en un cabestrillo suele ser útil, aunque es inaceptable para los atletas.
286
Las fracturas por fatiga ocurren después del uso excesivo y cargas repetidas. La fractura por marcha del segundo metatarsiano es la más conocida (pág. 100), aunque también se observan fracturas por fatiga en la tibia y el peroné, en corredores de largas distancias y otros atletas, en los cuales se producen esfuerzos repetidos en la pierna (figura 15-2 y 15-3). La espondilolistesis, una fractura por fatiga de la pars interarticular, ocurre en atletas que hiperextienden sus columnas vertebrales, como los boleadores rápidos que practican cricket y los lanzadores de jabalina.
Tratamiento El tratamiento consiste en reposo hasta que la fractura se ha unido. La inmovilización con una abrazadera puede permitir al paciente iniciar fisioterapia más pronto.
Lesiones de los ligamentos cruzados Las lesiones de los ligamentos cruzados son comunes en el campo deportivo y se tratan en la página 420.
Capítulo |15| Lesiones en los deportistas agua (figura 15-4), lo cual produce una irritación crónica de la inserción distal del ligamento medial, el cual se vuelve adolorido y doloroso, cuando se aplica un esfuerzo valgo.
Tratamiento Aparte de modificar el entrenamiento, es poco lo que se puede ofrecer para esta lesión.
Rodilla de trotador Entre las edades de 30 y 40 años, el cartílago articular empieza a perder su elasticidad y se vuelve más frágil. La carga repetida sobre el cartílago articular, como al trotar puede provocar dolor en las articulaciones que soportan pesos, en particular en la rodilla y articulación rotulofemoral.
Tratamiento a
Los síntomas pueden aliviarse corriendo sobre piso suave en lugar de hacerlo en carreteras o usando zapatos diseñados para corredores, con tacones bien acolchonados. En los casos persistentes, puede ser necesario recomendar al paciente que deje de hacerlo. Las plantillas moldeadas (ortosis) pueden ayudar a cambiar las fuerzas sobre el talón cuando se asienta en el piso.
Otras lesiones
b
Figura 15-2 A y B) Fractura por fatiga del extremo inferior del peroné en un corredor.
Rodilla de nadador de pecho Los nadadores de pecho ponen las piernas en aducción de manera forzada contra la resistencia del
Un catálogo completo de las lesiones múltiples que pueden ser causadas por actividades deportivas específicas sería, en realidad, muy extenso. Los lanzadores de jabalina pueden romper la articulación acromioclavicular por el movimiento violento del hombro hacia adelante (figura 15-5). Ningún tratamiento restaurará a la articulación su completa normalidad. Los arqueros desarrollan una lesión similar. En el buque de guerra Tudor Mary Rose, se encontraron muchos esqueletos con accesorios musculares exagerados alrededor de la cintura escapular derecha, y articulaciones acromioclaviculares rotas. Es probable que hayan sido arqueros. Los boleadores rápidos pueden romper su músculo oblicuo externo al lanzar. Esta lesión se observa en ocasiones en otros deportes de lanzamientos. Los futbolistas pueden lesionar la sínfisis del pubis al patear la pelota en alta velocidad mientras rotan de manera forzada una pierna (figura 15-6).
287
Parte | 2 | Trauma
a
b
Figura 15-3 A y B) Fractura por fatiga de la tibia de un corredor, que muestra esclerosis de la corteza tibial.
A B
Figura 15-4 Rodilla de nadador de pecho. La acción del nado de pecho esfuerza los ligamentos mediales y causa dolor y sensación dolorosa.
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C
Figura 15-5 Lesiones de los lanzadores de jabalina: A) Subluxación de la articulación acromioclavicular; B) Hiperextensión de la columna vertebral, que puede causar espondilolisis; C) Rotura del recto del abdomen.
Capítulo |15| Lesiones en los deportistas
Figura 15-6 Esfuerzo en la sínfisis del pubis en un futbolista.
Este trastorno puede ser resistente al tratamiento. Los futbolistas también desarrollan síntomas de hernias inguinales pequeñas.
Lesiones por esfuerzos repetitivos Muchas lesiones de los deportes son el resultado de esfuerzos repetidos, a menudo por técnicas de entrenamiento. Este grupo de lesiones incluye a la tenosinovitis, fracturas por fatiga y una multitud de otros problemas causados por la repetición del mismo movimiento, una y otra vez, al intentar alcanzar la perfección. Una vez identificado, el problema puede ser corregido, de ordinario cambiando la técnica de entrenamiento.
Prevención Prevención de las lesiones de los deportes • ‘Calentamiento’ adecuado. • Retorno gradual después del receso por la lesión y fuera de la temporada, entre otros. • Calzado y ropa correcta. • Buenos accesorios protectores
Calentamiento Las lesiones de los deportistas pueden minimizarse con un entrenamiento correcto, calentamiento apropiado y el uso de equipamiento adecuado. En particular, las lesiones de los músculos y tendones pueden disminuirse, al asegurar que los pacientes no inicien
Figura 15-7 La pelota de squash encaja justamente en la órbita. Deben usarse anteojos protectores cuando se juegue squash.
una actividad atlética completa sin estirar los músculos con anticipación y de manera adecuada. Cuando el entrenamiento atlético se descontinúa, se pierden flexibilidad y energía, en ese orden. Como la flexibilidad es tan importante en la prevención de las lesiones de músculos y tendones, y como el entrenamiento previo a la temporada a menudo es descuidado, las lesiones son mucho más comunes en la primera mitad de la primera competencia de la temporada, que en cualquier otro momento. Es esencial realizar una práctica adecuada de calentamiento y estiramiento muscular antes de una competencia.
Accesorios protectores Los accesorios protectores son importantes cuando los pacientes intervienen en un deporte en el cual es probable que sufran un impacto, como en el boxeo o el cricket. El calzado de entrenamiento correcto, ayuda a prevenir la rodilla del trotador y siempre deben usarse anteojos de material plástico cuando se juegue squash, ya que la pelota de squash encaja justamente en la órbita, y cada año se pierden muchos ojos por esta lesión (figura 15-7).
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Parte | 2 | Trauma El equipamiento debe ser de buena calidad y en buen estado. Los zapatos de entrenamiento con tacones desgastados provocan esfuerzos anormales sobre el pie, y los peligros de los aparatos defectuosos, como los trampolines y mascarillas protectoras son obvios. !El deporte, como la vida, es peligroso¡
Más y más personas están jugando deportes por más y más tiempo. Por desgracia, como se ha mencionado, pueden causarse varias lesiones, entre las cuales se incluyen no sólo las lesiones agudas, sino también las lesiones más crónicas, que son resultado del uso excesivo, técnica deficiente, o mal equipamiento. Los ejemplos siguientes ilustran algunas de estas lesiones crónicas comunes.
ción de dolor sordo en la pantorrilla, la cual describió como sensación de ‘dureza de madera’, cuando estaba adolorida. Cuando no estaba corriendo no tenía síntomas y era capaz de continuar con su estilo de vida normal. Consultó fisioterapeutas locales y se le informó que tenía astillas en las espinas tibiales y se trató con una ortosis en su zapato. Intentó continuar corriendo; sin embargo, tuvo una recurrencia del dolor después de dos millas. Cuando fue examinado por el cirujano ortopedista, los estudios de presión intracompartimental confirmaron una elevación de la presión del compartimiento con el ejercicio. El paciente se sometió de forma subsecuente a una fasciotomía que curó el dolor y le permitió continuar con su carrera de corredor.
Paciente A
Paciente C
Un recluta del ejército de 18 años de edad, desarrolló de forma súbita dolor en el pie derecho después de un ejercicio prolongado. El dolor era peor con la actividad y se aliviaba de manera leve con el reposo. Era capaz de caminar, aunque encontraba difícil correr y marchar. Asistió al servicio de enfermería y se le proporcionaron analgésicos simples, los que no calmaron el dolor. Continuó con los ejercicios vigorosos del ejército; sin embargo, fue incapaz de realizarlos y tuvo que suspenderlos después de la primera semana. El examen clínico confirmó dolor sobre el segundo metatarsiano, con inflamación localizada de tejidos blandos, aunque ninguna otra alteración. Las radiografías confirmaron una reacción perióstica y una posible fractura lineal, la cual fue tratada como una fractura por esfuerzo con reposo, evitando una lesión ulterior, y un programa de rehabilitación graduada. El paciente fue capaz de retornar a sus actividades deportivas y al régimen del ejército después de tres meses.
Un director de compañía de 45 años de edad emprendió tenis competitivo después de una interrupción de 10 años. Siendo un individuo altamente competitivo practicó y compitió con regularidad, aunque notó un dolor creciente sobre la cara lateral de su codo derecho con la mayor parte de sus disparos. El fisioterapeuta local estableció el diagnóstico de ‘codo de tenista’ y le proporcionó una banda para epicondilitis, la cual no alivió el dolor, al continuar jugando tenis en forma regular. Cuando se le preguntó sobre el equipamiento que usaba, fue claro que continuaba usando su vieja raqueta, que tenían una prensión muy estrecha. También había cambiado su técnica y prensión recientemente. El dolor del codo se calmó con el tratamiento conservador de fisioterapia apropiado, reposo y alteración, no sólo de la técnica, sino también del tipo de raqueta que estaba usando.
Análisis de casos
Paciente B Un apasionado corredor de un club que muy a menudo corría entre 30 y 50 kilómetros (20 a 30 millas) por semana, percibió dolor creciente en los músculos de las pantorrillas en la pierna izquierda. Notó que era capaz de correr un par de millas antes de desarrollar una sensación de calambre en la pantorrilla, que no se resolvía. Era forzado a descansar, y el dolor se calmaba de manera leve, aunque quedaba con una sensa-
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Resumen Estos tres casos representan lesiones de deportes crónicas comunes. Con un aumento súbito en la intensidad o duración de la actividad, el hueso se puede fatigar y fracturar. Este tipo de fractura por sobrecarga sólo se aliviará cuando el miembro repose y se instituya un programa de entrenamiento en rehabilitación apropiado En forma similar, las lesiones por uso excesivo son comunes, en especial con los corredores, y el uso de equipo deficiente, o mala técnica, puede dar lugar a una lesión de la articulación. El simple tratamiento de una lesión, sin retirar la causa, fracasa en la resolución de estas lesiones.
Parte | 3 | Ortopedia 16
Osteoartritis .............................................................
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Artritis reumatoide y otras artropatías ....................
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Infecciones de los huesos y articulaciones ..............
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Enfermedades metabólicas, displasias, osteocondritis y trastornos neurológicos .................
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Trastornos granulomatosos y tumores.....................
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Deformidades en los niños ......................................
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Trastornos del hombro y el codo .............................
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Trastornos de la muñeca y la mano ........................
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Trastornos de la cadera y la rodilla .........................
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Trastornos del tobillo y el pie ..................................
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Trastornos de la columna vertebral .........................
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Capítulo
| 16 |
Osteoartritis Al final de este capítulo usted podrá: • Ser consciente del impacto de los trastornos osteoartríticos sobre el estilo de vida. • Ser capaz de establecer el diagnóstico correcto de artritis con la historia y datos clínicos, sin la necesidad de estudios de investigación costosos. • Aconsejar sobre opciones de tratamiento y comprender los riesgos (tempranos y tardíos) de la cirugía con reemplazo articular.
Patología Osteoartritis es un nombre inadecuado para la enfermedad articular degenerativa. El cartílago articular está más implicado que el hueso, y la inflamación es secundaria a la enfermedad, mas no su causa. Por lo general se usa el término ‘osteoartrosis’ como una alternativa y ‘osteocondrosis’ sería más preciso; sin embargo, el témino ‘osteoartritis’ está tan bien establecido que es improbable que sea desplazado. La osteoartritis es el resultado de la descomposición de la superficie articular y puede producirse después de cualquier agresión a cualquier articulación. La infección, el traumatismo directo o indirecto al cartílago articular, y las enfermedades articulares, pueden conducir a una osteoartritis. La enfermedad implica de forma principal a las articulaciones grandes que soportan pesos y, a este respecto, difiere de la artritis reumatoide, que afecta a la membrana sinovial de muchas articulaciones, y es más común en las articulaciones pequeñas de las manos y los pies (figura 16-1). La osteoartritis primaria incluye varios trastornos diferentes, de los cuales el más común es la osteoartritis nodular generalizada. Las mujeres de raza blanca durante el quinto y sexto decenio de la vida se afectan
con mayor frecuencia por implicación de muchas articulaciones. Su iniciación puede ser relativamente súbita, con articulaciones interfalángicas distales calientes e inflamadas. La enfermedad de la cadera se comporta en forma distinta. El trastorno es más común en varones, con frecuencia es bilateral, sin otra afección articular y es posible que no tenga una causa obvia precipitante. La osteoartritis secundaria tiene muchas causas, de las cuales las más comunes son: 1. Obesidad. 2. Contorno anormal de las superficies articulares, en particular fracturas mal unidas. 3. Alineación defectuosa de las articulaciones por deformidad, fractura o distorsión de la anatomía por cirugía previa, en particular menisectomía en la rodilla. 4. Inestabilidad articular a causa de traumatismos o laxitud ligamentosa generalizada. 5. Alteraciones genéticas o del desarrollo, como displasia epifisaria, enfermedad de Perthes o deslizamiento de epífisis. 6. Enfermedades metabólicas o endocrinas, con inclusión de ocronosis (alcaptonuria), acromegalia, y las mucopolisacaridosis.
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c Figura 16-2 Desarrollo de la osteoartritis: A) Descomposición de la superficie articular con rotura de las arcadas colágenas; B) Hueso expuesto con eburnación; C) Deformidad y colapso. Figura 16-1 Algunas diferencias entre la artritis reumatoide y la osteoartritis. La osteoartritis afecta de manera principal las articulaciones que soportan pesos, y es más común en personas de edad avanzada y que cargan cosas pesadas. La artritis reumatoide afecta articulaciones pequeñas, es simétrica y es más común en mujeres jóvenes.
7. Enfermedades inflamatorias, como la artritis reumatoide, gota e infección. 8. Osteonecrosis. 9. Neuropatías, en especial articulaciones desnervadas y la enfermedad de Charcot. En pocas palabras ¡cualquier enfermedad articular puede causar osteoartritis! El desarrollo de osteoartritis puede considerarse en cinco etapas: 1. Descomposición de la superficie articular. 2. Irritación de la membrana sinovial. 3. Remodelación. 4. Eburnación del hueso y formación de quistes. 5. Desorganización
Descomposición de la superficie articular La osteoartritis degenerativa se inicia con una deficiencia de la superficie articular (figura 16-2). La superficie lisa normal del cartílago articular se rompe, las arcadas de las fibras colágenas también se rompen, y la superficie se vuelve áspera, como un tapete afelpado. La fricción contra la superficie rugosa genera partículas de cartílago articular, que son esparcidas en la articulación y absorbidas por la membrana
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sinovial, donde provocan una respuesta inflamatoria que el paciente percibe como rigidez o dolor en la articulación, después el ejercicio, más que en el momento de su uso.
Irritación de la membrana sinovial La irritación de la membrana sinovial se debe quizás a la liberación de enzimas intracelulares, incluyendo a las lisozimas, que producen hiperemia y una respuesta celular en las capas sinoviales. La membrana sinovial también produce enzimas degradantes y mediadores, como la interleucina I, que pueden influir sobre la actividad de los condrocitos. Otras causas potenciales de daño incluyen a los radicales libres y el depósito de complejos inmunitarios.
Remodelación Puede producirse una reparación limitada del cartílago. Las lesiones superficiales del cartílago articular muestran una reparación reducida; sin embargo, las lesiones profundas que penetran el hueso cortical, permiten el aflujo de células de la médula ósea y la formación de fibrocartílago. Sin embargo, el cartílago hialino es un tejido que dura toda la vida, y no se regenera. El hueso subcondral también es de manera anormal activo, con un aumento, tanto de densidad del tejido como en el número de células. Al margen de la articulación se forma hueso nuevo, cuando osteo-
Capítulo |16| Osteoartritis citos cubiertos fibrocartílago, quizá inducidos por partículas del desgaste, pasan con rapidez al borde de la articulación por el movimiento articular, donde restringen el movimiento de la articulación. Se forma entonces una línea de huso elástico, denso, duro, seguido por debajo del cartílago, y la articulación ‘se remodela’, de tal manera que hay un cambio en la forma y congruencia, lo cual altera el patrón de soporte de pesos lo que, a su vez, significa que la carga se recibe por diferentes áreas de cartílago articular.
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Eburnación del hueso y formación de quistes Cuando la articulación está en reposo las partículas del desgaste se absorben de manera gradual. Es posible que se forme tejido fibroso en el defecto de la superficie articular, aunque al pasar el tiempo, este proceso de reparación fracasa, en forma gradual, y la superficie articular se erosiona al exponer el hueso subcondral el cual, de forma subsecuente se pule y eburna. La fricción de hueso contra hueso es dolorosa. El hueso ebúrneo no es tan resbaladizo como el cartílago articular sano, la fricción en la articulación aumenta, y la transmisión del peso a través de la articulación se vuelve irregular. Este cambio carga en exceso algunas partes de la superficie articular y se producen microfracturas en las trabéculas del hueso esponjoso. Las microfracturas se reparan con formación de callos, los cuales incrementan la rigidez del hueso, en formas tal que se vuelve de manera progresiva más denso, más esclerótico y menos elástico, lo que a su vez provoca más microfracturas y la arquitectura normal del hueso se pierde. En esta etapa, el líquido sinovial penetra al hueso esponjoso bajo presión, a través de grietas de la superficie articular, lo que da origen a la formación de cavidades que desde el punto de vista radiológico se observan como ‘quistes’. Estos quistes se llenan con tejido fibroso y se recubren por una delgada capa de hueso cortical.
Desorganización Al avanzar la enfermedad, la articulación se vuelve cada vez más rígida y más deformada, al aumentar los osteocitos, y las superficies óseas de desgastan. La articulación de esfera y cavidad de la cadera se convierte de manera gradual en una articulación que soporta una pieza rodante, y las articulaciones de la cadera desarrollan una deformidad valgo o varo, al desgastarse uno de sus lados. Al perderse hueso, los ligamentos se vuelven más laxos, no debido a que se alargan, sino porque se acortan los huesos que les dan soporte.
Figura 16-3 Aspectos radiológicos de la osteoartritis: A) Estrechamiento del espacio articular; B) Quistes; C) Esclerosis; D) Osteofitos.
Aspecto radiológico El aspecto radiológico de la osteoartritis refleja los cambios patológicos (figura 16-3). Los espacios articulares se estrechan, la superficie que soporta pesos se vuelve esclerótica, se forman osteofitos alrededor de los márgenes articulares, y se observan quistes en el hueso subcondral. La forma del hueso se altera con lentitud, y esta deformidad se puede distinguir desde el punto de vista radiológico y clínico (figura 16-4).
Presentación clínica Los síntomas de osteoartritis varían de una articulación a otra, aunque hay tres características principales: 1. Dolor. 2. Pérdida de movimiento. 3. Función alterada.
Dolor El dolor es peor cuando la articulación está sometida a una carga, y mayor en las articulaciones de la extremidad inferior que soportan pesos. Las partículas de desgaste causan sinovitis después de que el ejercicio ha cesado. Es posible que el golfista de fin de semana no experimente dolor alguno durante el juego; no obstante, encontrará a principios de la siguiente semana que sus articulaciones están más rígidas después del reposo y dolorosas después de la actividad.
Pérdida de movimiento El movimiento se pierde al formarse los osteofitos, y la articulación cambia de forma, lo que sucede con
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Parte | 3 | Ortopedia pocas ocasiones soportan una carga, aunque la forma de las articulaciones es desagradable, y la pérdida de movimiento puede ser incapacitante. Estas diferencias son importantes para seleccionar el tratamiento. En el miembro inferior el objetivo es una articulación que soportará pesos, aunque sin causar dolor. La restauración del movimiento es más importante en los miembros superiores.
Tratamiento Cualquier trastorno puede tratarse de manera conservadora o con cirugía, y la osteoartritis no es una excepción.
Tratamiento conservador
Figura 16-4 Radiografía de una cadera con osteoartritis.
lentitud que pocos pacientes notan cualquier cambio súbito.
Función alterada Las alteraciones de la función articular se produce en forma imperceptible. Sin estar conscientes de esta situación, los pacientes pueden restringir de forma subconsciente sus actividades, a las que las articulaciones lo permiten. Pueden elegir no caminar tan lejos como antes lo hacían, o no trabajar en forma tan prolongada o tan fuerte sin una pausa. Estas limitaciones aumentan de forma gradual.
Osteoartritis de los miembros superiores e inferiores La progresión de la osteoartrosis es diferente en las articulaciones que soportan pesos que en las que no los soportan. Las articulaciones que soportan pesos en el miembro inferior están sujetas a una carga mayor, y son más dolorosas que las del miembro superior; las deformidades son más aparentes y la restricción de la función es intensa. En contraste, la osteoartritis del miembro superior causa poco dolor, debido a que las articulaciones en
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El tratamiento conservador incluye las siguientes medidas: 1. Explicación del trastorno y dar seguridad. 2. Consejo de mantenerse en actividad; sin embargo, modificar las actividades para evitar las cosas que lastiman o agravan el problema o sobrecargan la articulación. Si duele, no lo haga. 3. Un bastón para caminar y aditamentos auxiliares en el hogar. 4. Fisioterapia para mantener el volumen muscular y el movimiento articular. 5. Fármacos, en especial los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). 6. En ocasiones, inyecciones intraarticulares de esteroides.
La explicación es importante Cuando los pacientes saben que tienen ‘artritis’ ven sillas de ruedas. Es esencial eliminar este concepto erróneo y adoptar un enfoque positivo. La osteoartritis no es una ‘enfermedad’ como la artritis reumatoide; es sólo una reparación parcial del deterioro natural que quizás empeoró con lentitud, durante muchos años, y causa cierta limitación de la actividad. La osteoartritis generalizada e intensa puede ser incapacitante, aunque esto es con regularidad muy poco común.
Modificación de la actividad Cuando los pacientes sólo experimentan dolor durante cierta actividad, pueden ser capaces de modificar actividades para evitar la que duele. Si un paciente con osteoartritis del codo, sólo tiene dolor cuando poda de forma manual un arbusto; por ejemplo, puede abandonar esta práctica o comprar una
Capítulo |16| Osteoartritis podadora eléctrica. En forma similar, los pacientes con osteoartritis de la cadera, que pueden caminar sólo unos cuantos metros, y que son capaces de andar en bicicleta largas distancias sin dolor pueden resolver muchos de sus problemas. Estas son situaciones de sentido común que muchos pacientes encontrarán sin consultar a su médico, aunque siempre deben considerarse antes de aconsejar una cirugía.
Aditamentos y auxiliares Los aditamentos como bastones, muletas de codos y armazones para caminar, son útiles para los pacientes con osteoartritis de los miembros inferiores. Una silla alta es mejor para los pacientes que carecen se flexión completa de las caderas y rodillas, en los cuales es necesario sentarse en una silla cómoda o ‘fácil’. Los mismos pacientes también se pueden ayudar con un asiento alto cuando usan el inodoro (figura 16-5). La osteoartritis de la rodilla o la cadera pueden producir un acortamiento, real o aparente, del miembro. Una elevación en el tacón y en la suela del zapato en el lado más corto, resolverá este acortamiento. Aunque no alterará la progresión de la enfermedad, la elevación mejorará la marcha y quitara la sobrecarga de otras articulaciones y de la columna lumbar.
Fisioterapia El tratamiento de calor con hielo, lámparas infrarrojas, o diatermia de onda corta, a menudo producirá alivio por varios meses. Los ejercicios para aumentar la fuerza de los músculos alrededor de las articulaciones osteoartríticas son de valor limitado. No es posible ‘compensar’ las articulaciones desgastadas, aumentando la fuerza de los músculos que operan sobre ellas, no más de lo
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que es posible mejorar el trabajo de un auto oxidado, poniendo un motor más potente. Sin embargo, se pueden aumentar los límites de movimiento en articulaciones degeneradas y prevenir contracturas. Muchos pacientes evitan de manera comprensible mover las articulaciones dolorosas y la función se deteriora; lo más dolorosas que sean las articulaciones, lo menos que se mueven, lo más rígidas que se vuelven, y lo menos que se mueven, y así de forma sucesiva. Si las articulaciones se llevan a sus límites de movimiento todos los días, la función se mantiene, y la rigidez se evita.
Fármacos Se dispone tanto de fármacos analgésicos como antiinflamatorios, aunque muchos de ellos actúan en ambas formas. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE incluyen derivados del fenamato, como el flubiprofeno, ibuprofeno, naproxeno y ácido mefenámico. Estos fármacos son inhibidores de la prostaglandina y reducen la respuesta inflamatoria de la membrana sinovial a los residuos de cartílago articular. El ácido acetilsalicílico también es un inhibidor de la prostaglandina, así como un analgésico y no debe subestimarse. Estos fármacos no eliminan el dolor, aunque lo reducen de manera eficaz. No afectan las superficies articulares; sin embargo, se reduce la respuesta de la membrana sinovial a los deshechos de cartílago articular. Algunos pacientes aprenden a tomar sus fármacos antiinflamatorios antes de desarrollar actividad física; el golfista de fin de semana puede tomar tabletas el sábado por la mañana para reducir la respuesta inflamatoria que sentirá el domingo o el lunes.
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Figura 16-5 Auxiliares para la osteoartritis de la cadera: A) Silla firme con soportes para los brazos; B) Asiento alto para evitar la flexión excesiva de la cadera; (c) elevador del zapato para corregir el acortamiento.
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Parte | 3 | Ortopedia
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el cansancio perdurable. Los analgésicos y los fármacos antiinflamatorios tomados al acostarse quizá junto con un hipnótico suave pueden ser de ayuda. Las inyecciones de esteroides son útiles en áreas de inflamación extraarticular, en particular sobre los márgenes articulares o sobre los osteofitos; sin embargo, las inyecciones intraarticulares son menos eficaces. El esteroide puede reducir la inflamación intraarticular, aunque los resultados son transitorios y dejan inalterada la patología de fondo. Los esteroides intraarticulares son administrados con más frecuencia por los reumatólogos que por los cirujanos.
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Tratamiento quirúrgico
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Figura 16-6 Intervenciones para la osteoartritis; A) Desbridamiento y resección de osteofitos; B) Artrodesis; C) Osteotomía parea corregir el alineamiento; D) Reemplazo total de articulación.
Casi todos los AINE causan problemas gastrointestinales y deben ingerirse con alimentos, o con leche y galletas. Esta irritación gastrointestinal es en parte un fenómeno sistémico que no puede evitarse administrando el fármaco de manera parenteral o por supositorio, aunque esto puede disminuir el problema. En el anciano los AINE pueden causar confusión. Los AINE pueden deprimir la actividad de los condrocitos, lo cual ocasiona que la enfermedad progrese con más rapidez, en especial en las articulaciones que soportan pesos como la cadera. Por esta razón, los AINE se deben administrar de forma intermitente y de manera cautelosa, con cursos de tratamiento durante las exacerbaciones y en los momentos importantes para los pacientes, como los torneos de golf. Analgésicos. Los analgésicos simples como el paracetamol o la dihidrocodeína tienen sólo un efecto analgésico; no obstante, reducen el dolor de la fricción entre los segmentos de hueso expuesto, aunque no reducen la sinovitis de la osteoartritis. Estudios comparativos sugieren que los AINE son más eficaces que los simples analgésicos, aunque en la práctica, los mejores resultados se obtienen con una combinación de paracetamol y un AINE. En algunos pacientes con osteoartritis intensa, el dolor interfiere con el sueño y su estado empeora por
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El tratamiento quirúrgico sólo debe considerarse cuando las medidas conservadoras han fracasado. Las cirugías pueden dividirse en cuatro grupos (figura 16-6), descritos abajo: 1. Desbridamiento. 2. Artrodesis. 3. Osteotomía. 4. Artroplastia.
Desbridamiento Los osteofitos son la alteración radiológica más obvia, y es tentador intentar removerlos, con la esperanza de que el aspecto radiográfico y por ende el paciente, será restaurado a la normalidad. Aunque los osteofitos pueden extirparse, recurren con rapidez y el beneficio de este procedimiento es transitorio. Si los osteofitos obstruyen de manera importante el movimiento articular es razonable eliminarlos. La resección de los osteofitos también mejora la apariencia, lo que puede ser importante en la mano, donde los osteofitos situados alrededor de las articulaciones interfalángicas distales pueden ser muy desagradables.
Artrodesis La artrodesis o fusión de una articulación, es una de las intervenciones más antiguas de la cirugía ortopédica y convierte una articulación rígida dolorosa en mala posición, en una articulación rígida, indolora, en buena posición. Éste es un intercambio satisfactorio. La artrodesis es útil en articulaciones pequeñas en la mano, dedos de las manos y los pies, donde la falta de movimiento en una articulación puede ser disfrazada con el movimiento de otras. En articulaciones más grandes la cirugía tiene efectos de mucho mayor alcance. Una rodilla con artrodesis, por ejemplo, es buena para caminar, aunque no se flexionará cuando el paciente se sienta, y crea difi-
Capítulo |16| Osteoartritis cultades particulares cuando se sale de un automóvil o se usa un inodoro No debe practicarse una artrodesis a menos que las articulaciones vecinas estén sanas y tengan buenos límites de movimiento. Una articulación de la cadera y rodilla rígidas, o dos articulaciones de la cadera rígidas, crean una gran dificultad para caminar y levantarse de una silla. Se aplican esfuerzos anormales sobre las articulaciones vecinas en la columna lumbar y el tobillo, las cuales desarrollan cambios degenerativos. De acuerdo con esta situación, la artrodesis es más adecuada para las enfermedades degenerativas que afectan una articulación simple, rodeada por articulaciones sanas, y que tal vez continuarán siéndolo. Está contraindicada en enfermedades del tipo de la artritis reumatoide, donde pueden estar implicadas muchas articulaciones. Cuando se practica una artrodesis, la articulación debe quedar fija en su posición funcional, es decir, en la posición más útil. Para asegurar que el paciente estará satisfecho con el resultado, es aconsejable aplicar un enyesado en la posición propuesta, antes de la cirugía, en forma tal que pueda usar el miembro como si se hubiera sometido a una artrodesis, y evalúe los beneficios probables para él mismo.
Osteotomía La osteotomía ayuda a las articulaciones osteoartríticas en tres formas: 1. Corrige la deformidad. 2. Altera la arquitectura en el sitio de la reparación. 3. Secciona vasos intraóseos. Al corregir la deformidad se reducen las cargas anormales a través de las articulaciones, lo cual es importante en las articulaciones que soportan pesos del miembro inferior, donde la cadera, rodilla y tobillo deben estar unas sobre otras en el mismo plano vertical. La corrección de la línea de soporte de pesos no ‘cura’ la osteoartritis, aunque puede hacer más lento el deterioro. Alteración de la arquitectura del hueso. Cortar a través del hueso permite que ocurra cierta remodelación en el sitio de la fractura. Seccionando vasos intraóseos. La osteotomía secciona la cavidad medular del hueso, incluyendo los conductos venosos, lo cual puede tener un efecto sobre el dolor. Desventajas de la osteotomía. La cirugía causa considerables incomodidades, requiere un periodo prolongado de rehabilitación, y los síntomas pueden recurrir. En su favor, se puede decir que la cirugía no destruye de forma irreparable la articulación, como la artrodesis y la artroplastia, y siempre es posible practicar una segunda cirugía.
Tipos de artroplastia 1. Artroplastia por escisión. 2. Artroplastia por interposición. 3. Artroplastia con un molde. 4. Artroplastia de reemplazo, incluyendo la hemiartroplastia y el reemplazo total.
Artroplastia Artroplastia significa la creación de una articulación; hay varios tipos disponibles La artroplastia por escisión reemplaza la articulación normal con una anquilosis fibrosa, con menos movimiento y menos estabilidad que una articulación normal. Por tanto, la artroplastia por escisión es inadecuada para las articulaciones que soportan pesos; sin embargo, es eficaz en aquellas que no los soportan, como por ejemplo los dedos de los pies. Las desventajas consisten en que puede surgir dolor en la nueva articulación por contracto de hueso con hueso a través de la seudoartrosis, y la inestabilidad puede ser aflictiva para el paciente. Las ventajas son que no se inserta material extraño alguno, y las complicaciones de infección y aflojamiento se reducen. Artroplastia por interposición. Debe alentarse la formación de una seudoartrosis colocando alguna cosa entre los extremos de los huesos. Piel, fascia y músculos se han usado, aunque los resultados son diferentes a los de una artroplastia por escisión directa. Puede usarse un espaciador inerte, como el silastic, como material de interposición. Los resultados son mejores; sin embargo, las partículas de desgaste del material pueden ser un irritante y la articulación aún es inestable. Artroplastia con un molde. Un material duro, como el metal, que se coloca entre los extremos de los huesos, puede actuar como un molde para dar forma a una nueva articulación. La idea es simple en principio, aunque en la práctica las articulaciones se vuelven rígidas y el hueso dentro del molde puede sufrir necrosis aséptica. La artroplastia con copa fue un buen ejemplo, aunque ha sido sustituida ahora por reemplazo total de cadera. Artroplastia de reemplazo. Si las superficies articulares desgastadas se remueven y son sustituidas por una prótesis, puede crearse una articulación estable e indolora que semeja la original. Dos tipos de artroplastia de reemplazo son ahora de uso corriente. 1. Hemiartroplastia. Cuando se reemplaza sólo una superficie articular los resultados tempranos son buenos; no obstante, es probable que el material protésico desgaste la superficie articular opuesta. La hemiartroplastia es útil en fracturas del cuello femoral, que se producen casi de manera
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Parte | 3 | Ortopedia invariable en pacientes cuya articulación es sana. En los pacientes con osteoartritis y un acetábulo anormal, la hemiartroplastia se ha abandonado. 2. Artroplastia con reemplazo total. Si ambas superficies son reemplazadas el resultado es desde el punto de vista anatómico mejor que una hemiartroplastia, y sería la cirugía ideal si los resultados fueran de manera consistente buenos, aunque esto no es así. Si la articulación se infecta, o sus componentes se aflojan (pág. 398), los resultados son pobres, y pueden ser aún peores que antes de la cirugía. El salvamento de una prótesis floja o infectada es difícil. La artroplastia por escisión está siempre disponible, aunque no es ideal en articulaciones que soportan pesos, porque debe resecarse mucho hueso, lo que más adelante hace imposible la artrodesis. En algunas circunstancias puede ser necesaria la amputación como un procedimiento de salvamento.
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Resumen • Para los pacientes con osteoartritis a veces los fármacos y la cirugía son necesarios, aunque no siempre. • El tratamiento depende de la evaluación cuidadosa de los problemas locales y generales precisos en cada paciente. • Con frecuencia las medidas simples no invasoras son las mejores. • Mucho depende de un enfoque positivo y optimista. • Deben evitarse la polifarmacia y las intervenciones múltiples; sin embargo, la creencia de que ‘nada se puede hacer’ puede ser igualmente perjudicial.
Capítulo
| 17 |
Artritis reumatoide y otras artropatías Al final de este capítulo usted podrá: • Distinguir artropatías inflamatorias de las causadas por uso y desgaste. • Comprender la naturaleza destructiva del proceso patológico sobre las articulaciones y los tejidos blandos. • Ordenar los estudios de investigación correctos para establecer el diagnóstico y tener conciencia de las opciones de tratamiento médico y quirúrgico.
Artritis reumatoide La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmunitaria que causa inflamación crónica y destrucción de las articulaciones sinoviales. Es la enfermedad inflamatoria crónica más común de las articulaciones, y afecta a 3% de mujeres y 1% de varones. La inflamación es el resultado de una anomalía, tanto celular como de inmunidad humoral, aunque la causa de la propia enfermedad aún es desconocida. Como es una enfermedad sistémica, se afectan muchas estructuras diferentes en todo el cuerpo, en contraste con la osteoartritis, que se debe a un mecanismo localizado. Aunque la artritis reumatoide se trata al principio por reumatólogos, y se describe por completo en textos médicos, con frecuencia implica a cirujanos ortopedistas. Los aspectos ortopédicos se describen en este lugar.
o quizá genético (un foco de HLA-Dw4c anormal). Con independencia del mecanismo desencadenante exacto, los linfocitos son activados, y los mensajeros químicos inician cascadas de destrucción que por último conducen a la destrucción de la articulación. Estas sustancias químicas incluyen a la fosfolipasa A2, factor de necrosis tumoral (FNT), activadores del plasminógeno e interleucina 1 (Il-1). En ausencia de tratamiento, la inflamación de la membrana sinovial y la reacción inflamatoria afectan de forma gradual estructuras vecinas. El cartílago se lesiona, y los ligamentos circundantes pueden volverse laxos, y la destrucción del hueso hace que se vuelvan aún más laxos. Por último hay destrucción del cartílago, cápsula y ligamentos articulares, lo que causa inestabilidad, desarreglo mecánico, subluxación y deformidad (figuras 17-1 y 17-2).
Patología
Características clínicas
La artritis reumatoide es al inicio una enfermedad de la membrana sinovial, la cual contiene células plasmáticas y linfocitos, que son un reflejo de la naturaleza autoinmunitaria del padecimiento. Se ha pensado que la etiología está asociada con un origen infeccioso
Esta es a menudo una iniciación insidiosa con rigidez matutina y poliartritis. Afecta por lo general las articulaciones pequeñas de los adultos jóvenes, entre las edades de 15 y 35 años, y las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los varones.
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Parte | 3 | Ortopedia
Figura 17-3 Artritis reumatoide de la mano y muñeca con desviación e inflamación características.
Figura 17-1 Artritis reumatoide del pie con destrucción de las articulaciones pequeñas.
La enfermedad comienza con inflamación de las articulaciones pequeñas de las manos y pies, y el crecimiento del pannus sinovial hacia el interior desnuda el cartílago articular y conduce a la muerte de condrocitos. La inflamación sinovial se ve mejor en los dedos y en los espacios entre las cabezas metacarpianas (figura 17-3). Como la artritis reumatoide es una enfermedad sistémica, también afecta las estructuras extraarticulares. Se forman nódulos reumatoides en los tejidos subcutáneos, y puede ser necesario resecarlos cuando se rompen, o si se sitúan en el borde subcutáneo del antebrazo, donde interfieren con el uso de muletas (figura 17-4); sin embargo, tienden a la recurrencia. La piel se vuelve delgada y frágil, lo que hace difícil e impredecible la reparación de las heridas. También se afectan la esclerótica del ojo y el músculo cardiaco. La progresión de la enfermedad es variable. En ocasiones, los pacientes experimentan ‘exacerbaciones’ que son aliviadas con fármacos y reposo y una minoría desarrolla deformidades incapacitantes que hacen que la artritis reumatoide sea una enfermedad invalidante.
Estudios de investigación El diagnóstico de artritis reumatoide es en esencia clínico y un instrumento útil en su detección es una o más de las características siguientes: 1. Rigidez matutina > 1 hora. 2. Inflamación (sinovitis). 3. Distribución característica en las articulaciones. Figura 17-2 Artritis reumatoide tardía de las manos con destrucción de las articulaciones pequeñas.
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4. Velocidad de sedimentación globular (VSG) de 20 mm/h. 5. Nódulos.
Capítulo |17| Artritis reumatoide y otras artropatías 6. Pruebas de laboratorio positivas. 7. Datos radiográficos -erosiones en manos y pies. 8. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son benéficos 9. Pariente de primer grado con enfermedad inflamatoria articular. Los cambios radiológicos más tempranos se han visto en la parte anterior de las manos y los pies, donde la erosión se presenta en las articulaciones carpometacarpianas e interfalángicas (figura 17-5). Quizá los primeros signos son las erosiones periarticulares y la osteopenia.
Figura 17-4 Nódulos reumatoides en el codo.
Como la artritis reumatoide se debe a una anomalía del sistema inmunitario, la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) están aumentadas, junto con varias pruebas de aglutinación, como la prueba de aglutinación de las células de oveja (PACO) y la prueba de látex. El 30% de los pacientes tiene pruebas negativas a pesar de tener la apariencia clínica de la artritis reumatoide; se dice que estos pacientes tienen artritis reumatoide ‘seronegativa’. El factor reumatoide (prueba de anticuerpo) es positivo en 80%. En la actualidad se ha visto que la elevación del anticuerpo contra péptido citrulinado anticíclico (PCAC) es más sensible y específico que el factor reumatoide. Estos anticuerpos pueden estar presentes en 50 a 60% de los pacientes con signos tempranos de la enfermedad (antes de que el factor reumatoide se vuelva positivo). Es posible que su uso ayude a establecer etapas de la enfermedad y proporcione un pronóstico preciso con el tratamiento. Las manifestaciones sistémicas incluyen pericarditis y enfermedad pulmonar (pleuritis, nódulos y fibrosis). Los quistes poplíteos en la artritis reumatoide pueden simular tromboflebitis o, cuando se rompen, una trombosis venosa profunda. El síndrome de Felty incluye un crecimiento del bazo y leucopenia. La enfermedad de Still es una iniciación rápida de artritis reumatoide con fiebre, exantema y esplenomegalia. Cuando se asocia con inflamación de las
Figura 17-5 Artritis reumatoide con implicación de las articulaciones pequeñas.
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Parte | 3 | Ortopedia glándulas de los ojos y boca, causando resequedad en estas áreas se llama síndrome de Sjögren.
Tratamiento El objetivo del tratamiento es controlar la sinovitis y el dolor, así como mantener la función articular, y la prevención de deformidades a largo plazo. Con frecuencia es necesario un acercamiento multidisciplinario entre reumatólogos, cirujanos ortopedistas y terapeutas físicos.
Tratamiento conservador El tratamiento conservador de la artritis reumatoide implica el uso de lo siguiente:
Medidas conservadoras en la artritis reumatoide 1. Fármacos. 2. Reposo durante una crisis y movilización durante una remisión. 3. Auxiliares y accesorios.
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Éstos son la primera línea de tratamiento e incluyen al ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y naproxeno, entre otros. Los pacientes pueden requerir esteroides por vía oral, o inyectados en las articulaciones afectadas de forma más intensa. Estos fármacos ayudan a modificar el dolor y la inflamación articular. Los fármacos de segunda línea o fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (ARME), pueden ayudar a prevenir la destrucción articular y la deformidad subsecuente. Estos fármacos de acción lenta pueden tardar meses en volverse eficaces, y a menudo se usan durante periodos prolongados, a veces años. Si son eficaces, los ARME pueden promover la remisión, y con frecuencia se usan en combinación, y junto con fármacos de primera línea. Los fármacos de segunda línea incluyen a la quinina, sulfasalazina, oro, penicilamina o tratamientos inmunosupresores, como metotrexato, azatioprina y ciclofosfamida. Fármacos más nuevos tienen como objetivo bloquear la producción de los mediadores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral (FNT) y la interleucina 1. Reposo e inmovilización. El entablillado y el reposo también reducirán la inflamación de las articulaciones y pueden inducir una remisión de la enfermedad en un ataque agudo. El reposo puede requerir admisión al hospital y es esencial la restauración del movimiento con fisioterapia cuando el ataque ha pasado.
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Figura 17-6 Zapatos quirúrgicos para acomodar una deformidad del pie.
Auxiliares y accesorios. Los pacientes con artritis reumatoide necesitan una multitud de accesorios. Los bastones, armazones y muletas quitan el peso de los miembros inferiores; los entablillados y las abrazaderas protegen a las articulaciones dolorosas de movimiento innecesario, y el calzado blando protector alivia la presión sobre la piel vulnerable (figura17-6).
Tratamiento quirúrgico Puede requerirse tratamiento quirúrgico por tres razones, pero sólo si el tratamiento médico ha fracasado.
Indicaciones para las intervenciones en la artritis reumatoide 1. Para remover membrana sinovial inflamada con sinovectomía. 2. Para reparar tejidos blandos dañados. 3. Para salvar articulaciones destruidas.
Sinovectomía. Cuando las medidas conservadoras no reducen la inflamación de la membrana sinovial puede requerirse una sinovectomía. A menos que se practique con artroscopia, esta es una cirugía extensa y requiere una rehabilitación considerable. Una vez realizada, la articulación es menos susceptible a exacerbaciones de la enfermedad en el futuro, y la progresión del padecimiento puede hacerse más lenta. La membrana sinovial también se puede resecar en la parte anterior de las vainas tendinosas, lo que en la muñeca puede disminuir el riesgo de una futura rotura del tendón. Reparación. La rotura de los tendones extensores en la muñeca necesita ser reparada, así como también estabilizarse las articulaciones metacarpofalángicas con procedimientos en los tejidos blandos. Puede ser preciso extirpar los nódulos y los quistes
Capítulo |17| Artritis reumatoide y otras artropatías reumatoides alrededor de las articulaciones, como los quistes poplíteos en la rodilla. Salvamento. En la artritis reumatoide tardía con articulaciones destruidas, pueden requerirse intervenciones de salvamento. El reemplazo articular es eficaz en las articulaciones del miembro inferior que soportan pesos. Es posible que la artrodesis sea el tratamiento de elección en la muñeca y otras articulaciones del miembro superior, aunque en la actualidad los procedimientos de reemplazo han probado ser eficaces en el hombro y en el codo en particular. A veces se necesita practicar la fusión vertebral por inestabilidad de la columna cervical o segmentos. Intervenir en un paciente con destrucción articular generalizada tiene efectos también a distancia sobre otras articulaciones, y el impacto de la cirugía en el paciente, como un todo, debe considerarse con cuidado. Nunca debe realizarse la cirugía en pacientes con artritis reumatoide sin realizar antes una minuciosa evaluación, lo que puede no ser posible realizar en una consulta simple de pacientes ambulatorios. La evaluación requiere muchas visitas al psicoterapeuta o al departamento de terapia ocupacional, para poder determinar la cirugía con mayor probabilidad de proporcionar un alivio de larga duración.
Dolor articular no diagnosticado Muchos pacientes en el segundo o tercer decenio de la vida, desarrollan dolores simétricos en las articulaciones pequeñas de las manos y pies o con menor frecuencia de articulaciones grandes y son referidos a un reumatólogo. La mayoría de estos pacientes, quizá hasta 80%, no presenta anomalía alguna en un examen minucioso. En su mayor parte esos pacientes tienen una recuperación completa durante un periodo de meses a años y no padecen artritis reumatoide.
Otras artropatías Artropatías por cristales Pueden depositarse cristales en las articulaciones o tejidos blandos, debido a una anomalía metabólica. Es probable que la acumulación de cristales comience en la infancia, aunque por lo general no es aparente sino hasta el tercer o cuarto decenio de la vida. Los depósitos de cristales en una articulación y su alrededor, permanecen asintomáticos con frecuencia, aunque también pueden causar dos tipos de artritis: 1. Ataques de inflamación agudos de resolución espontánea. 2. Eenfermedad articular destructiva crónica.
Figura 17-7 Gota, James Gillray, 1799. Con autorización de Wellcome Institute Library, Londres.
Gota La artropatía por cristales más común y mejor conocida es la gota, en la cual se depositan cristales de urato (figura 17-7). De manera tradicional, el trastorno afecta la primera articulación tarsometatarsiana y se precipita por un exceso en la ingestión de carne roja o vino de oporto. Esta imagen bucólica es incorrecta; el trastorno puede ocurrir a cualquier edad, y la dieta sólo está implicada en pocas ocasiones. La deshidratación después de un fuerte traumatismo o cirugía, la destrucción de tejidos blandos causada por quimioterapia o radioterapia por enfermedades tumorales y el uso de diuréticos por personas de edad avanzada, son factores precipitantes más frecuentes. El alcohol es sólo una causa de deshidratación. Estos trastornos son vistos y tratados con más frecuencia por los reumatólogos, aunque es importante que los cirujanos ortopedistas estén conscientes de ellos, porque las articulaciones inflamadas dolorosas pueden presentarse a una clínica de ortopedia y confundirse con artritis séptica o un desarreglo mecánico interno. El tratamiento del ataque agudo es con fármacos antiinflamatorios. La indometacina, a dosis de 50 mg tres veces al día, suele producir un efecto sorprendente. Sin embargo, en ocasiones se requieren esteroides sistémicos. La aspiración de la rodilla con irrigación es útil, y permite que el líquido obtenido de la articulación sea centrifugado y examinado para detectar células y cristales. Por lo general se ven polimorfonucleares, y a veces se identifican cristales birrefringentes bajo luz polarizada. Cuando hay recurrencia del ataque, el tratamiento a largo plazo con alopurinol puede ser útil y es conducido mejor por un reumatólogo.
Depósito de pirofosfato e hidroxiapatita (seudogota) La gota atípica (seudogota) produce un cuadro clínico similar a la gota; sin embargo, los cristales
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Parte | 3 | Ortopedia
Figura 17-8 Calcificación de los meniscos.
implicados son de pirofosfato de calcio. El depósito, tanto de pirofosfato como de hidroxiapatita, puede presentarse después de trastornos locales o sistémicos y estar asociados con sinovitis inflamatoria aguda o destrucción crónica de la articulación (figura 17-8). El tratamiento es similar al de la gota, aunque a largo plazo con alopurinol no es eficaz.
Artropatía psoriásica La artropatía psoriásica puede afectar las articulaciones pequeñas de las manos y los pies; sin embargo, también es posible que cause un gran derrame en una sola articulación. Esté alerta del paciente con psoriasis que tiene una articulación hinchada sin explicación obvia: es improbable que la cirugía sea e utilidad. El tratamiento es similar al de la artritis reumatoide, pero el trastorno pocas ocasiones es tan grave.
Artropatía hemofílica Trastornos hemorrágicos de cualquier tipo pueden causar hemorragia intraarticular recurrente en cualquier articulación, aunque por lo general la rodilla es la que más se afecta (figura 17-9). La sangre causa una sinovitis y provoca la pigmentación de la membrana sinovial. El cartílago articular también está implicado y desarrolla cráteres y agujeros llenos de desechos de membrana sinovial, de color pardo oscuro. Con el paso del tiempo las capas subsinoviales se vuelven fibrosas, la cápsula pierde su flexibilidad y la superficie articular sufre cambios degenerativos. El diagnóstico suele ser simple porque la mayoría de los hemofílicos sabe que padece la enfermedad,
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Figura 17-9 Efectos de la sinovitis hemofílica.
y lleva consigo una tarjeta con detalles del diagnóstico exacto y el tratamiento que ha recibido. Tratamiento. En la actualidad la mayoría de los pacientes tiene una provisión de crioprecipitado, que se administran a sí mismos ante el primer signo de hemorragia en una articulación. Cuando este no es el caso, el primer paso es descansar el miembro y entrar en contacto con el hematólogo encargado del tratamiento. Se administran entonces los factores de coagulación apropiados y la articulación se aspira cuando es seguro hacerlo. Si la articulación desarrolla una sinovitis proliferativa, que en realidad nunca se repara, es probable la hemorragia recurrente. En ciertas circunstancias es posible remover la membrana sinovial afectada, pero esta es una maniobra peligrosa en un hemofílico, a menos que la sinovectomía se practique por artroscopia. En la rodilla la sinovectomía artroscópica produce buenos resultados en pacientes seleccionados. Recuerde que muchos hemofílicos desafortunados se han infectado con VIH o virus de hepatitis, por medio de productos sanguíneos como el crioprecipitado. Es preciso tener un cuidado especial para evitar la infección accidental de quienes atienden a estos pacientes.
Capítulo |17| Artritis reumatoide y otras artropatías Sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) Cualquier sinovitis crónica que se acompaña con hemorragias pequeñas recurrentes tiñe la membrana sinovial de color oscuro y causa engrosamiento de las capas profundas, con placas de vellosidades sinoviales pigmentadas. La membrana sinovial se vuelve pigmentada, nodular y vellosa. La sinovitis vellonodular pigmentada es en esencia una descripción microscópica del resultado final de la sinovitis crónica y la hemorragia recurrente, más que una entidad patológica separada. Tratamiento. El trastorno suele resolverse con lentitud, pero la recuperación puede acelerarse extirpando las áreas inflamadas, de ser posible por artroscopia. Cuando no puede controlarse la inflamación, se produce después una sinovitis persistente, un poco parecida a la del hemofílico.
Condromatosis sinovial Cualquier articulación puede afectarse con condromatosis sinovial, en la cual se desarrollan masas de cartílago articular, ya sea en la membrana sinovial o dentro de la cavidad sinovial. Estas masas de cartílago pueden osificarse y aparecer como cuerpos sueltos
Figura 17-10 Cuerpos sueltos múltiples en la condromatosis sinovial.
múltiples (figura17-10). Cuando los síntomas son intensos debe removerse el tejido anormal; no obstante, la recurrencia es común.
Necrosis del hueso La necrosis del hueso puede ocurrir por las siguientes causas: 1. Administración de corticosteroides. 2. Discrasias sanguíneas (como anemia drepanocítica y talasemia). 3. Enfermedad de Gaucher. 4. Alcoholismo. 5. Enfermedad de Caisson. 6. Osteonecrosis espontánea. Necrosis esteroide. A veces son necesarias dosis altas de corticosteroides después del trasplante o para suprimir la respuesta inmunitaria por otras razones y puede acompañarse por separación de grandes fragmentos de hueso (figura 17-11). Lo fragmentos separados son avasculares; sin embargo, la patogenia exacta no es clara.
Figura 17-11 Osteonecrosis esteroide. Un fragmento de cóndilo femoral lateral se ha separado y está situado con la superficie femoral convexa de cara hacia arriba.
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Parte | 3 | Ortopedia inflamatorios, quizá porque también carecen de un grupo sensitivo de sus reflejos protectores. Desde el punto de vista clínico las articulaciones están inflamadas, notablemente inestables e indoloras. El estudio radiográfico muestra destrucción ósea generalizada y pérdida de la arquitectura del hueso. Tratamiento. No hay tratamiento alguno para una articulación neuropática, excepto la estabilización en un soporte metálico u ortosis. No debe intentare una cirugía en una articulación neuropática porque la artrodesis no se une y las prótesis desgarran el hueso.
Este trastorno causa daño permanente a la articulación y puede necesitarse un reemplazo. Discrasias sanguíneas. Pacientes con anemia drepanocítica homocigota y en ocasiones con talasemia, son susceptibles a padecer episodios de necrosis ósea espontánea, lo cual puede suceder después de periodos de anoxia, aunque también puede ocurrir sin causa obvia alguna. Enfermedad de Gaucher. Esta es una causa poco frecuente de necrosis ósea, aunque debe recordarse; sin embargo, sólo puede ser con propósitos de estudio. Alcoholismo. El abuso del alcohol puede conducir a necrosis de las cabezas femorales y, en ocasiones de las partes que soportan pesos de otras articulaciones. El diagnóstico es por lo general difícil debido a la negación de los pacientes. Enfermedad de Caisson. Caisson no se refiere a una persona y hablar de la enfermedad de Caisson es incorrecto. Un ‘caisson’ es un recipiente o vaso grande de metal colocado debajo del agua y lleno de aire comprimido, para que los especialistas puedan trabajar en su interior en proyectos de construcción de túneles o puentes. Los trabajadores pueden desarrollar descompresión cuando suben a la superficie, después de lo cual se producen burbujas de gas dentro de los huesos y luego necrosis. El trastorno se observa ahora con más frecuencia en buceadores de aguas profundas y puede ocurrir aun en presencia de procedimientos estrictos de descompresión. Es posible que ocurra osteonecrosis espontánea sin una razón obvia, en particular en la rodilla. El trastorno se describe en la página 419.
La enfermedad de Reiter se adquiere a través de contacto sexual o como una secuela de la disentería e incluye las siguientes características: 1. Conjuntivitis.
Artropatía neuropática
Artropatías después de la infección
Articulaciones con inervación sensitiva deficiente desarrollan una artropatía destructiva progresiva con rapidez. Se sugiere que la desnervación permite que el paciente aplique cargas enormes a la articulación, sin la protección de los reflejos normales, aunque es posible que otros factores estén implicados. El trastorno fue descrito por Charcot en pacientes con tabes dorsal, en los cuales la afección puede llamarse correctamente una ‘articulación de Charcot’. Pueden verse articulaciones neuropáticas siempre que una articulación está desnervada; no obstante, las siguientes son las causas más comunes: 1. Diabetes mellitus. 2. Siringomielia. 3. Sífilis tardía. 4. Miembros desnervados. Se observa un aspecto similar en los pacientes que toma grandes dosis de analgésicos o fármacos anti-
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Enfermedad de Reiter
2. Uretritis. 3. Sinovitis. El trastorno puede afectar cualquier articulación; sin embargo, las articulaciones de las manos y los pies son las que por lo general están más implicadas; las articulaciones grandes, como la rodilla, son afectadas con menor frecuencia. El diagnóstico debe considerarse en cualquier paciente, en especial en el varón que presente estos síntomas. Tratamiento. El trastorno suele resolverse de manera espontánea, aunque los fármacos antiinflamatorios son útiles.
La brucelosis, tifoidea y enfermedades virales, todas pueden ser continuadas por una enfermedad articular generalizada que semeja a la artritis reumatoide. El cirujano ortopedista no necesita implicarse en el tratamiento de estos problemas difíciles; sin embargo, siempre debe estar consciente de que una articulación dolorosa simple puede ser la primera manifestación de un trastorno articular generalizado y debe evitar la cirugía sin una buena razón.
Espondilitis anquilosante La espondilitis anquilosante es en esencia una enfermedad de la columna vertebral (pág. 455), pero también afecta las articulaciones grandes, como la cadera, rodilla y hombro. La enfermedad es más común en varones que en mujeres, en una relación de 6:1 y suele presentarse entre las edades de 15 y 30 años.
Capítulo |17| Artritis reumatoide y otras artropatías El tratamiento consiste en fármacos antiinflamatorios y fisioterapia. Puede ser necesario practicar una osteotomía cervical y lumbar a causa de deformidades tardías. Por lo general el reemplazo de articulaciones no tiene éxito porque las nuevas articulaciones también se anquilosan.
Distrofia simpática refleja Este trastorno debería llamarse un síndrome de dolor regional complejo, pues hubo antes varios términos que describieron el mismo proceso, que incluían causalgia, síndrome de Sudek (p. ej., después de una fractura de Colles, pág. 215), distrofia postraumática, síndrome hombro-mano, algodistrofia, algoneurodistrofia y distrofia simpática refleja. El síndrome de dolor regional puede dividirse de manera adicional en dos tipos: tipo 1, con características no asociadas con una lesión de nervio específico, y tipo 2, con un nervio específico (más semejante al trastorno conocido antes como causalgia). Ambos tipos se presentan con una respuesta exagerada de dolor, intolerancia a la temperatura y por lo general una decoloración manchada de la piel. También pueden haber cambios de color sobre el miembro, de ordinario manchas azules o moradas. El trastorno puede ser precipitado por traumatismos de cualquier tipo, incluyendo una cirugía. El síndrome puede empeorar por traumatismos y aun por un procedimiento trivial como la artroscopia, razón por la cual no deben practicarse cirugías en articulaciones dolorosas que se enfrían o se vuelven azules, y no tienen síntomas mecánicos. Los estudios de investigación no suelen ser de ayuda. Un termograma puede mostrar un patrón alterado, aunque las radiografías son normales, con excepción de casos muy tardíos cuando hay osteoporosis.
Tratamiento A menudo son útiles los estimuladores nerviosos eléctricos transcutáneos, β bloqueadores e inyecciones de guanetidina en el miembro afectado y en ocasiones se requiere simpatectomía química. La calcitonina ha mostrado ser de utilidad, y la fisioterapia y la movilización de las articulaciones son vitales. Las abrazaderas prolongadas sólo conducirán a rigidez y desgaste muscular.
Sinovitis monoarticular en una articulación grande Muchos pacientes se presentan con dolor e inflamación confinados a una articulación, sin historia alguna de lesión ni síntomas mecánicos. Las causas comunes son como sigue: 1. Un desarreglo mecánico. En la rodilla, un menisco rasgado o un defecto en el cartílago es por lo general responsable. 2. Gota o seudogota. 3. Un trastorno de la membrana sinovial, como una espondilitis anquilosante o artritis reumatoide. 4. Artropatía psoriásica. Siempre pregunte a un paciente con sinovitis monoarticular aguda si tiene psoriasis o algún otro exantema. 5. Enfermedad de Reiter. 6. Artritis séptica, incluyendo artritis gonocócica. 7. Osteoartritis. La osteoartritis es quizá la causa más común de dolor e inflamación en una articulación grande. Pueden presentarse cambios degenerativos muy intensos antes de que pueda verse cualquier anomalía en la radiografía. 8. Condromatosis sinovial (pág. 307). 9. Osteonecrosis espontánea (pág. 307).
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Capítulo
| 18 |
Infecciones de los huesos y articulaciones Al final de este capítulo usted podrá: • Comprender la patología y proceso de la inflamación. • Comprender la gravedad de la destrucción articular causada por la infección y, por tanto, apreciar la urgencia de establecer el diagnóstico correcto e instituir el tratamiento apropiado. • Recordar el problema mundial de la tuberculosis.
Osteomielitis aguda La infección de los huesos suele implicar la médula ósea y por eso se llama osteomielitis, enfermedad que puede ser aguda o crónica. La osteomielitis aguda es vista tanto en niños como en adultos. Al inicio era una causa común de enfermedad y muerte, aunque en los últimos 50 años se ha convertido en menos común y menos grave.
Patología La enfermedad comienza con una infección en la región yuxtaepifisaria del hueso. Sus síntomas se inician muy a menudo después de un traumatismo menor quizá porque se crea un hematoma pequeño por rotura de los vasos sanguíneos muy profusos, situados cerca de la placa epifisaria, que proporciona un terreno de cultivo ideal para las bacterias que lo alcanzan desde el torrente circulatorio.
Características clínicas Al proceder la infección, el paciente se enferma y presenta fiebre y desarrolla un dolor lacerante debido a la tensión del tejido dentro del hueso. En ausencia de tratamiento, la infección se propaga hasta que erosiona el hueso circundante y por último
la cortical permite que el exudado purulento desnude el periostio del hueso y forme un absceso perióstico (figura 18-1). El material purulento por último se descargará a través de la piel, dejando un absceso que se vacía en una fístula. En esta etapa el paciente tiene osteomielitis crónica. Cuando la placa epifisaria está dentro de una articulación, el material purulento no se descargará a través de la piel, sino al interior de la articulación lo que causa una artritis séptica. Las siguientes articulaciones pueden infectarse en esta forma (figura 18-2): 1. Cadera. 2. Rodilla. 3. Hombro. 4. Codo. 5. Muñeca.
Tratamiento En los primeros días de la enfermedad, cuando hay un miembro caliente adolorido y fiebre, el niño debe ser admitido al hospital, elevarse el miembro y enviarse sangre al laboratorio para determinación de hemoglobina, VSG, recuento de leucocitos y hemocultivo. Sólo cuando las muestras del hemocultivo están ya en forma segura en el laboratorio debe administrarse tratamiento con antibióticos.
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Parte | 3 | Ortopedia
C
A
a
b
c
Figura 18-1. Progresión de la osteomielitis: A) focos sépticos pequeños junto a la placa epifisaria; B) acumulación de material purulento debajo del periostio: C) el material purulento se drenó a través de la piel y una cavidad del absceso en el hueso se comunica con la piel.
B
D E
Figura 18-3 Comunicaciones tardías del hueso y sepsis articular: A) involucro, secuestro y fístula; B) carcinoma escamoso en el margen de la fístula; C) enfermedad amiloidea; D) deformidad por paro del crecimiento.
Figura 18-2 Articulaciones susceptibles a artritis séptica.
Los antibióticos administrados son la ‘mejor alternativa’ basada en los microorganismos frecuentes en el hospital y en la comunidad. Un buen micro-
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biólogo sabrá cuál es el microorganismo que con más seguridad cause la infección en el área, aunque Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae son los culpables usuales. Un buen esquema antibiótico es una combinación de ampicilina, 500 mg cuatro veces al día y flucloxacilina, 500 mg cuatro veces al día, aunque puede necesitarse 1 g cuatro veces al día. Cuando el paciente no está mejor desde el punto de vista clínico después de dos días de tratamiento, y la fiebre persiste, el área afectada del hueso debe exponerse y perforarse para liberar material purulento. Casi todos los pacientes con osteomielitis aguda pueden curarse en esta forma, y la osteomielitis crónica se ha convertido ya casi en una enfermedad del pasado en los países desarrollados. Absceso de Brodie. No todos los casos de osteomielitis se comportan en esta forma. La infección puede ser superada de manera parcial por las defensas naturales y permanecer confinada en un absceso recubierto por hueso cortical. Estas lesiones llamadas abscesos de Brodie, son visibles en la radiografía como una pequeña cavidad y contienen bacterias latentes.
Capítulo |18| Infecciones de los huesos y articulaciones Osteomielitis crónica La osteomielitis crónica, una de las grandes enfermedades antiguas de la cirugía ortopédica, y una causa mayor de discapacidad e invalidez en el siglo XIX, es una complicación de la osteomielitis aguda en la cual persiste la infección.
Patología El exudado purulento se esparce por debajo del periostio, alrededor de la cortical, la cual muere (figura 18-3). El periostio forma, entonces, un hueso ‘nuevo’ alrededor del absceso, dejando una masa de hueso muerto suelta, en una bolsa de material purulento rodeada por hueso vivo (figura 18-4). El hueso muerto, que está separado del vivo y no puede eliminarse del cuerpo, por ser demasiado grande, para pasar por la fístula se llama secuestro y el hueso vivo situado a su alrededor es el involucro.
Características clínicas En ausencia de tratamiento, el paciente queda con una cavidad ósea grande que contiene material purulento
y hueso muerto, comunicada con el exterior a través de una fístula que descarga material purulento fétido y fragmentos ocasionales de hueso muerto, que requiere aplicación de apósitos de forma regular (figura 18-5). Aparte de la desgracia de estas situaciones hay graves complicaciones. 1. Se presentan cambios en el crecimiento después del daño a la placa epifisaria de crecimiento (figura 18-6). 2. La infección crónica conduce a enfermedad amiloidea secundaria. 3. Los márgenes de piel pueden sufrir cambios malignos (úlcera de Marjolin).
Tratamiento En la actualidad, muchas de las fístulas crónicas se pueden reparar con erradicación del hueso muerto y tratamiento antibiótico correcto. Esto suena claro, aunque en algunos pacientes remover todo el hueso muerto significa extirpar un segmento completo de hueso, cubriendo el defecto con fijación externa e injertando el defecto cuando la infección ha sido
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Figura 18-4 A) Osteomielitis crónica del radio; B) osteomielitis crónica del húmero: La lesión ha sido drenada con orificios de taladro y formación de ventanas, aunque un secuestro grande de hueso necrosado permanece en la cavidad del involucro.
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Parte | 3 | Ortopedia
Figura 18-6 Daño tardío de la epífisis humeral por sepsis.
Características clínicas
porque los pacientes diabéticos son en particular susceptibles a la infección. Cualquier derrame articular inexplicable en un diabético debe aspirarse y enviarse para cultivo. ¡No olvide al gonococo! El gonococo tiene una especial afinidad por las articulaciones, y de ahí su nombre, y siempre debe pensarse en él cuando un adulto joven se presente con artritis séptica. La artritis séptica no tratada destruye cartílago articular y conduce a una anquilosis ósea (figura 18-7). Si el paciente es afortunado, la articulación se anquilosa en posición funcional; sin embargo, el paciente mantiene con mayor frecuencia la articulación en la posición de facilidad o sea, la posición en la cual es menos dolorosa porque la cavidad articular es más grande. La articulación, entonces, se fusiona en una posición que no es ideal para uso normal. En ocasiones la anquilosis se produce con tejido fibroso en vez de hueso, y se necesita una artrodesis para producir un resultado mejor.
Debe sospecharse artritis séptica en cualquier articulación inflamada caliente, en particular cuando hay infección en otra parte o el paciente está enfermo de forma sistémica. Las articulaciones infectadas son en extremo dolorosas y el paciente está de manera sistemática enfermo, a menos que haya otra enfermedad debilitante como la diabetes. Esta es una excepción importante,
La septicemia neonatal causa artritis séptica diseminada (figura 18-8). Una vez común, y conocida como la artritis de Tom Smith, el trastorno es hoy en día poco frecuente en países desarrollados, aunque a veces se observa después de una exanguineotransfusión y procedimientos invasores en el recién nacido.
Figura 18-5 Fístula de osteomielitis que ha estado presente por más de 20 años.
erradicada. Esta es una cirugía extensa que requiere admisión prolongada en el hospital y los antibióticos deben administrase en dosis adecuadas por periodos prolongados, a veces por un año o más.
Artritis séptica La artritis séptica puede surgir en tres formas: 1. Propagada por un hueso infectado. 2. Infección directa por una herida penetrante. 3. Bacteriemia.
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Septicemia neonatal
Capítulo |18| Infecciones de los huesos y articulaciones Tratamiento El tratamiento depende de un lavado minucioso de la articulación y tratamiento antibiótico adecuado. Por lo común es eficaz un sistema de irrigación-drenaje, en el cual se hace pasar líquido de forma alternativa a la articulación y se extrae por drenaje a intervalos de una o dos horas, y se junta con tratamiento antibiótico adecuado. La irrigación concienzuda de la articulación, combinada con artroscopia
y sección de las adherencias intraarticulares de ordinario erradicará la artritis séptica.
Tuberculosis La tuberculosis del hueso es aún un flagelo en los países subdesarrollados, aunque poco frecuente en otras partes (figura 18-9). El curso de la enfermedad es similar al de una infección de hueso y articulación ordinaria, pero en cámara lenta. La enfermedad es crónica, los síntomas se desarrollan con lentitud, la fiebre es menos marcada, y los abscesos son de lenta formación. La tuberculosis articular es una enfermedad de la membrana sinovial y es tan similar a la artritis reumatoide en su presentación que en alguna ocasión se consideró que eran la misma enfermedad. El tratamiento es similar al de otras infecciones, pero tomado a un paso más lento, con un esquema farmacológico diferente. Una combinación de fármacos antibióticos como la etionamida, rifampicina, isoniazida (INH) y etambutol, suele ser eficaz, siempre que no haya hueso muerto dentro de la cavidad del absceso. En México se usa la pirazinamida.
Fármacos para la tuberculosis 1. Etionamida. a
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Figura 18-7 Evolución natural de la artritis séptica. La artritis séptica puede conducir a: A) Articulación normal; B) Anquilosis fibrosa; C) Anquilosis ósea.
2. Rifampicina. 3. INH 4. Etambutol.
Figura 18-8 Luxación y pérdida de la cabeza femoral después de una artritis séptica de la cadera durante la infancia.
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Parte | 3 | Ortopedia u hongos, con producción de un intenso dolor de espalda (pág. 463). Siempre que el microorganismo infectante pueda ser identificado de manera correcta, los antibióticos suelen ser eficaces, aunque a veces se requieren exploración y fusión vertebral En los niños, la inflamación de los discos puede ocurrir en ausencia de cualquier infección detectable.
Sífilis La sífilis del hueso hoy en día es poco común, y la clásica tibia en sable, causada por periostitis sifilítica, se observa con más frecuencia en museos que en las clínicas ortopédicas. Desde el punto de vista ortopédico el aspecto más importante de la sífilis es la articulación neuropática de Charcot (pág. 308). Estas articulaciones son notablemente inestables, insensibles, y a menudo se observan adecuadas para reemplazo de articulación o artrodesis. Evolucionan mal en las cirugías y debe resistirse la tentación de practicarlas.
Figura 18-9 Tuberculosis de la cadera con rarefacción y destrucción ósea.
Los fármacos se deben administrar en combinación.
Tuberculosis vertebral (enfermedad de Pott) (Página 463)
Infección de disco (discitis) Los discos intervertebrales pueden infectarse con microorganismos ocultos, como la Brucella, micrococos
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Capítulo
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Enfermedades metabólicas, displasias, osteocondritis y trastornos neurológicos Al final de este capítulo usted podrá: • Recordar los factores que afectan el crecimiento del hueso. • Estar consciente de los trastornos del metabolismo del colágeno y cómo éstos afectan al crecimiento. • Recordar los sitios comunes de los cambios osteocondríticos en el esqueleto en crecimiento.
Anomalías de la estructura del hueso Muchas lesiones del hueso ocurren como resultado de la forma en que está construido, más que por una enfermedad. Estos padecimientos son complejos, aunque su aprendizaje se puede simplificar viendo los diferentes componentes del hueso y los factores que influyen sobre su crecimiento. El crecimiento del hueso es influido por las siguientes hormonas y vitaminas:
Factores que afectan el crecimiento del hueso 1. Hormona de crecimiento. 2. Hormonas sexuales. 3. Hormonas tiroideas. 4. Hormona paratiroidea. 5. Vitamina C. 6. Vitamina D. 7. Calcitonina.
La hormona de crecimiento es responsable del crecimiento hasta que las epífisis se cierran. La excreción excesiva, después de que el crecimiento se completa,
causa el engrosamiento de los huesos que se observa en la acromegalia; el exceso de secreción antes de que el crecimiento se complete causa gigantismo. Las hormonas sexuales están implicadas en la fase rápida de crecimiento de la pubertad. La liberación de testosterona causa un incremento rápido en el crecimiento, seguido por cierre de las epífisis. Si la testosterona no se libera, las epífisis crecen por más tiempo de lo normal y los pacientes son altos; de ahí los legendarios eunucos gigantes. La hormona tiroidea permite el crecimiento normal y su deficiencia lo retarda, razón por la cual los hipotiroideos son de baja estatura. La tirotoxicosis no causa un aumento en el tamaño, aunque puede conducir a osteoporosis. La hormona paratiroidea es un polipéptido, que se libera cuando disminuye el calcio del suero, que actúa al aumentar el calcio sérico en dos formas: 1. Movilización de calcio del hueso. 2. Aumento de la resorción tubular de calcio. La vitamina C es necesaria para la síntesis de colágeno. En su ausencia no puede formarse de manera apropiada el tejido osteoide en las epífisis y los niños con escorbuto tienen bandas transradiantes en las epífisis. La vitamina D tiene tres acciones: 1. Es esencial para la absorción de calcio del intestino.
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Parte | 3 | Ortopedia Anomalías del colágeno Escorbuto Las manifestaciones del escorbuto incluyen calcificación anormal de las epífisis y fragilidad capilar, que conducen a hemorragia subperióstica. Tratamiento. Ácido ascórbico (vitamina C).
Osteogénesis imperfecta La osteogénesis imperfecta o fragilidad de los huesos, es por lo general esporádica, aunque puede heredarse a través de genes autosómicos recesivos o autosómicos dominantes (figura 19-2). Aunque la fragilidad de los huesos es la característica más obvia, es en sí un trastorno de la síntesis del colágeno tipo 1.
Hay cuatro tipos comunes
Figura 19-1 Elementos constitutivos del hueso. El hueso está constituido por cristales dispuestos a lo largo de fibras colágenas, cartílago y osteonas, o sistemas haversianos.
2. Afecta la absorción y depósito de calcio en el hueso. 3. Afecta el tono muscular; los pacientes con deficiencia de vitamina D tienen debilidad muscular. La calcitonina es secretada por la tiroides. Su función exacta no es clara; sin embargo, se secreta cuando el calcio del suero es alto y afecta su liberación del hueso. Los huesos tienen cuatro elementos constitutivos principales que afectan el crecimiento, y los trastornos del crecimiento pueden considerarse de acuerdo con la estructura afectada (figura 19-1).
Elementos constitutivos del hueso 1. Colágeno. 2. Cristales de hidroxiapatita de calcio, dispuestos en forma ordenada a lo largo de las fibras colágenas. El tejido osteoide es el precursor no calcificado del hueso normal. 3. Osteonas. Los huesos largos están hechos de unidades tubulares largas –los sistemas haversianos u osteones. Los osteocitos están situados en cavidades dentro de hueso cortical denso y se comunican con otros osteocitos con prolongaciones del cuerpo celular que recorren a través de canalículos. Este contacto permite a los osteocitos reaccionar al estrés alterado. 4. Cartílago. Los huesos en crecimiento se desarrollan a partir de cartílago, el cual contiene proteoglicanos.
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Tipo 1. La forma más leve con fracturas en la infancia, aunque menos frecuente con el avance de la edad. Los pacientes tienen una alteración del color ligeramente azulosa en las escleróticas de los ojos. La pérdida de la audición es frecuente en los adultos. Tipo 2. La forma más grave con fracturas in utero o nacido muerto. Tipo 3. Grave. Fracturas frecuentes en la infancia y edad adulta. La estatura corta, pérdida de la audición y escleróticas azules son comunes. Los pacientes tendrán por lo general problemas con el desarrollo de sus dientes. Tipo 4. Forma moderada con fracturas en la niñez y edad adulta. Las escleróticas con frecuencia son blancas, aunque hay alguna pérdida de la audición, estatura corta y posibles problemas dentales.
La fragilidad de los huesos es sólo parte del síndrome (figura 19-3). Los dientes también pueden ser afectados, y a menudo son descoloridos y anormalmente gruesos –dentogénesis imperfecta. La sustancia basal en la esclerótica de los ojos puede estar alterada, en forma tal que la pigmentación retiniana se observa a través de las escleróticas, dando una coloración azulosa característica. Ésta es una peculiaridad del padecimiento; sin embargo, no está presente en todos los pacientes. La causa parece ser la mutación en los genes COL1A1, COL1A2, CRTAP y LEPRE1. Los huesos con afección por osteogénesis imperfecta son más plásticos que lo normal, y el arqueamiento es un problema recurrente que necesita corrección con osteotomía múltiple y fijación interna. Hay tres grados de intensidad: 1. Algunos pacientes están tan afectados que tienen múltiples fracturas in utero y no sobreviven.
Capítulo |19| Enfermedades metabólicas, displasias, osteocondritis y trastornos neurológicos
Figura 19-2 Osteogénesis imperfecta notable.
a
b
c
Figura 19-3 A y B) Fracturas en osteogénesis imperfecta (nótese el arqueo). C) Arqueo notable de los fémures en osteogénesis imperfecta.
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Parte | 3 | Ortopedia 2. Otros tienen múltiples fracturas durante la infancia y desarrollan un tórax en quilla y escoliosis. 3. Algunos sufren sólo unas cuantas fracturas durante la infancia, y los huesos adquieren fuerza normal cuando se completa el crecimiento esquelético. Aunque la fragilidad de los huesos ocurre, muchos padres creen que sus niños con tendencia a accidentes, deben tener una anomalía de los huesos que explique sus fracturas, y requieren un aseguramiento firme. En otros pacientes debe considerarse el diagnóstico de una lesión no accidental.
El hueso puede perderse en tres formas: 1. Osteomalacia -mineralización disminuida. 2. Osteólisis –aumento de la remoción por osteoclastos. 3. Osteopenia –disminución de tejido osteoide. En la práctica, el término ‘osteopenia’ se usa con más frecuencia en la descripción de huesos radiológicamente delgados sin implicar una etiología específica.
Anomalías de la mineralización Pérdida de hueso Estos tres procesos suelen ocurrir juntos en grado variable. La pérdida de hueso resultante se llama osteoporosis, de la cual hay tres tipos comunes. 1. Osteoporosis idiopática. 2. Osteoporosis por desuso. 3. Osteoporosis esteroide
Osteoporosis idiopática La falta de estrógeno causa una reducción en la cantidad de colágeno en los huesos de las mujeres posmenopáusicas que se vuelven delgados y ‘poróticos’. El hueso afectado, en particular el hueso esponjoso, es más débil que lo normal y susceptible a fracturas (figura 19-4). En las mujeres de edad avanzada con osteoporosis senil, las fracturas del cuello femoral son comunes y las fracturas de las vértebras por aplastamiento después de sufrir lesiones triviales. Características clínicas y radiológicas. Las pacientes experimentan dolores en los huesos, en particular en la espalda y se desarrolla de manera gradual una cifosis. Desde el punto de vista radiológico los huesos se ven ‘más delgados’ que lo normal, y pueden presentarse fracturas patológicas. Tratamiento. Por lo general, el tratamiento de la osteoporosis no tiene éxito, porque el trastorno tarda mucho tiempo en aparecer que para cuando se re-
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Figura 19-4 Osteoporosis con fracturas por aplastamiento de las vértebras lumbares.
conoce, es demasiado tarde para tratarlo. Cuando se descubre de forma temprana puede instituirse tratamiento hormonal el cual, en el mejor de los casos, puede revertir la osteoporosis y restaurar la textura normal del hueso. La primera línea de tratamiento es la terapia de reemplazo hormonal (TRH), con especial énfasis en el estrógeno. La segunda línea son los bisfosfonatos (etidronato) a dosis bajas administrados de forma intermitente. El tratamiento ideal está aún por identificarse, aunque ha surgido un impulso para que los médicos y pacientes estén conscientes de los problemas. Se han iniciado programas de detección, en los cuales se tiene la esperanza de que permitirán la detección más temprana, para que a la par con los nuevos tratamientos disminuya la morbilidad en estos pacientes.
Osteoporosis por desuso La osteoporosis por desuso se observa en huesos que no se esfuerzan con normalidad. Los pacientes confinados a la cama son afectados en particular,
Capítulo |19| Enfermedades metabólicas, displasias, osteocondritis y trastornos neurológicos
Figura 19-6 Raquitismo. Nótense las amplias hendiduras osteoides.
Figura 19-5 Raquitismo.
como lo son también los miembros paralizados y las fracturas que son tratadas como no soportadoras de pesos. Los astronautas padecen de osteoporosis por desuso.
Osteoporosis esteroide La osteoporosis esteroide se encuentra en pacientes que reciben dosis grandes de esteroides por artritis reumatoide o después de un trasplante y en la enfermedad de Cushing. Sus consecuencias incluyen fracturas patológicas y colapso vertebral. El tratamiento consiste en la reducción de las dosis de esteroides o en tratar la afección de fondo.
Raquitismo El raquitismo se debe a la deficiencia de calcio y fosfato durante la infancia (figura 19-5). Aunque es mucho menos frecuente que con anterioridad, el raquitismo aún ocurre de manera amplia en países en desarrollo. Hay cuatro causas: 1. La más frecuente es la deficiencia de vitamina D, a causa de una dieta inadecuada o falta de vitamina D natural por exposición insuficiente a la luz solar.
2. Absorción deficiente de calcio debido a esteatorrea. 3. Osteodistrofia renal, por una anomalía renal que afecta el metabolismo de la vitamina D y causa insuficiencia renal. 4. Hipofosfatemia a causa de una anomalía tubular renal, trastorno que produce raquitismo resistente a la vitamina D. Características clínicas y radiológicas. El raquitismo puede ser reconocido desde el punto de vista clínico por los huesos curvados y las epífisis prominentes, que son debidas a un exceso de tejido osteoide no mineralizado. Radiológicamente, las hendiduras osteoides de las epífisis están ensanchadas y hay acopamiento de las epífisis (figura 19-6). Estudios de investigación. Los niveles de calcio suelen ser normales, aunque los de fosfato son bajos y los de la fosfatasa alcalina altos. Tratamiento. La vitamina D produce una mejoría muy manifiesta; sin embargo, las deformidades residuales pueden necesitar corrección por osteotomía.
Osteomalacia La osteomalacia o reblandecimiento del hueso, es causada por deficiencia de vitamina D en el adulto. El hueso osteomalácico es menos rígido que el hueso normal. Los huesos largos se arquean y se producen fracturas pequeñas en sus superficies de tensión. Características clínicas y radiológicas. Los pacientes suelen estar desnutridos, en malas condiciones y se quejan de dolor en los huesos. Pueden presentarse fracturas por aplastamiento. Las fracturas sobre las superficies de tensión de los huesos son visibles en la radiografía y se conocen como zonas de Looser (figura 19-7). La pelvis se torna en un
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Parte | 3 | Ortopedia el propósito de movilizar calcio de los huesos, como respuesta a los niveles bajos de calcio por enfermedad renal o absorción deficiente. 3. El hiperparatiroidismo terciario ocurre cuando la paratiroides aún secreta demasiada hormona, aun cuando la razón de secreción excesiva se haya curado. La razón ordinaria es un nódulo autónomo o tejido paratiroideo que se desarrollan en tanto el paciente tiene hiperparatiroidismo secundario. Características clínicas y radiológicas. De forma notable, el paciente tiene ‘huesos dolorosos y dolor abdominal’. El dolor de los huesos se debe a su reblandecimiento y resorción y los quejidos a cambios de personalidad. La causa del dolor abdominal se desconoce. Estudios de investigación. En el hiperparatiroidismo primario, el calcio del suero es alto, el fosfato bajo y la fosfatasa alcalina alta. Las concentraciones varían en otros tipos, de acuerdo con la patología renal, y de otra naturaleza. Tratamiento. Si puede corregirse el exceso de producción de hormona paratiroidea, los huesos retornan a la normalidad. Suele requerirse la extirpación quirúrgica de las paratiroides. Figura 19-7 Fractura patológica de la tibia y peroné en osteomalacia. Nótese la zona de Looser al frente de la tibia.
forma de trébol, al moverse hacia adentro el acetábulo y las paredes de la pelvis (figura 19-8). Estudios de investigación. El calcio y el fosfato del suero pueden estar disminuidos, aunque la fosfatasa alcalina está aumentada. La biopsia de hueso muestra hendiduras osteoides. El tratamiento es mediante la corrección de la insuficiencia dietética y administración de vitamina D.
Hiperparatiroidismo El hiperparatiroidismo, conocido también como enfermedad de von Recklinghausen del hueso y osteítis fibrosa quística, se debe al exceso de la hormona paratiroidea (figura 19-9). Hay una resorción excesiva de calcio del esqueleto, y en la enfermedad grave se forman quistes llenos de un tejido parduzco (‘tumores pardos’) dentro del hueso. El hiperparatiroidismo puede ser primario, secundario o terciario: 1. El hiperparatiroidismo primario se debe a un exceso en la producción de hormona paratiroidea por un adenoma secretor de hormona. 2. El hiperparatiroidismo secundario se debe a la secreción excesiva de hormona paratiroidea con
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Trastornos de la estructura del osteón Enfermedad de Paget La enfermedad de Paget u osteítis deformante, fue descrita por Sir James Paget en 1879, su causa aún es desconocida. Es la displasia del hueso más frecuente. Los huesos afectados por la enfermedad de Paget aumentan en espesor, pierden su arquitectura normal y desarrollan un aumento en el riego sanguíneo (figura 19-10). El aumento en el tamaño distingue al padecimiento de metástasis, y otros trastornos con aspecto similar. El incremento del riego sanguíneo hace que el hueso esté caliente al tocarlo, y en algunas circunstancias puede conducir a insuficiencia con alto gasto cardiaco. El hueso de la enfermedad de Paget también se puede arquear, de donde procede el nombre de ‘osteítis deformante’. Los huesos pueden ser anormalmente blandos, o en exceso duros y romperse con facilidad. La enfermedad de Paget no cruza espacios articulares y suele confinarse a huesos individuales, aunque pueden estar afectados muchos huesos en el mismo paciente. Características clínicas y radiológicas. Con frecuencia los huesos son dolorosos; no obstante, muchos pacientes permanecen sin síntomas, a pesar de
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Figura 19-8 Osteomalacia. Nótese el trifolio de la pelvis, fracturas de las ramas pélvicas inferiores y fémur derecho, y una prótesis de Thompson insertada por una fractura patológica del cuello femoral.
presentar cambios radiográficos notables, hasta que desarrollan osteoartritis en las articulaciones o sufren una fractura patológica. Los huesos carecen del arreglo normal de las trabéculas y pueden ser más largos que lo normal. En el lado de tensión de los huesos se observan seudofracturas como zonas de Looser (pág. 322). Estudios de investigación. La fosfatasa alcalina es alta y los gammagramas con isótopos muestran a las áreas afectadas como ‘calientes’. Complicaciones. El hueso de la enfermedad de Paget no es tan fuerte como el hueso normal, y se producen fracturas patológicas, aunque éstas por lo general se unen pronto, si no es que más rápidamente, que las fracturas a través de hueso ordinario. Una complicación es el desarrollo de un tumor en particular maligno, conocido como sarcoma de Paget, en un porcentaje reducido de casos (figura 19-11). Se desconoce por qué algunos pacientes desarrollan este tumor. Tratamiento. Los analgésicos simples no siempre son efectivos para el dolor. La calcitonina parenteral y los bisfosfonatos orales son eficaces en 50 a 70% de los pacientes, aunque esta cifra está aumentando al introducirse bifosfonatos más nuevos.
Displasia fibrosa La displasia fibrosa causa la formación de áreas fibrosas dentro del hueso (figura 19-12). Las áreas afectadas son frágiles y se producen fracturas patológicas; se desconoce la causa.
Enfermedad del hueso de mármol (enfermedad de Albers–Schönberg, osteopetrosis) La trabeculación normal de un hueso largo puede perderse y el hueso aparecer como una vara rígida en las radiografías, en tanto las vértebras tienen un aspecto listado característico (figura 19-13). Los huesos se observan muy sólidos, aunque de hecho son muy frágiles. Cuando se rompen es casi imposible fijar las fracturas de forma interna, porque el hueso es tan duro que no puede ser taladrado con el equipo ordinario. La afección suele ser hereditaria, a través de un gen autosómico dominante; sin embargo, hay una forma más grave heredada por un gen autosómico recesivo.
Otras displasias Hay otras displasias incontables, todas ellas interesantes y poco claras, y muchas con anomalías radio-
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Parte | 3 | Ortopedia
a
Figura 19-9 Hiperparatiroidismo con formación de quiste.
b
gráficas interesantes. Se observan huesos listados, huesos moteados (figura 19-14) y huesos como candeleros (melorreostosis).
Anomalías del cartílago
Figura 19-10 Enfermedad de Paget de: A) la pelvis y fémur izquierdo; B) del cráneo.
Las mucopolisacaridosis se deben a anomalías determinadas congénitamente en la composición del cartílago. La enfermedad de Hurler o ‘gargolismo’, incluye deformidad facial, opacidades corneales, deformidad epifisaria y vertebral, y retardo mental. La enfermedad se hereda a través de un gen autosómico recesivo. La enfermedad de Morquio es similar a la enfermedad de Hurler, aunque no incluye deformidad facial, opacidades corneales y retardo mental. La enfermedad se hereda a través de un gen autosómico recesivo.
los pacientes son de muy baja estatura, se hereda como un autosómico dominante (figura 19-15). Las familias de enanos que se ven en los circos tienen acondroplasia. Los huesos acondroplásicos tienen fuerza normal y los pacientes son de inteligencia normal. Un trastorno genético similar en perros es responsable de las razas de patas cortas, como los dachshunds, basset hounds y corgis. Aparte de la corta estatura y los problemas sociales que esta situación pueda traer, hay otras complicaciones de la acondroplasia. Los pedículos de las vértebras son más cortos que lo normal y, por lo tanto, el conducto vertebral es anormalmente estrecho, lo cual conduce a estenosis raquídea (pág. 456) y deterioro neurológico.
Acondroplasia
Craneocleidodisostosis
La acondroplasia o discondroplasia, en la cual los huesos largos no crecen tanto como los normales y
Este trastorno de nombre melodioso es lo ‘opuesto’ a acondroplasia. Los huesos cartilaginosos son norma-
Mucopolisacaridosis
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Capítulo |19| Enfermedades metabólicas, displasias, osteocondritis y trastornos neurológicos
Figura 19-11 Enfermedad de Paget con seudofracturas a lo largo del lado convexo del hueso y sarcoma del trocánter mayor.
les, aunque los huesos membranosos, en particular el cráneo y la clavícula, se desarrollan de forma imperfecta. No hay tratamiento eficaz. La enfermedad se hereda a través de un gen autosómico dominante.
Aclasia diafisaria La aclasia diafisaria es una insuficiencia generalizada de remodelación ósea, heredada como un carácter autosómico dominante. Es fácil comprender
Figura 19-12 Displasia fibrosa del fémur.
cómo crecen los huesos largos de una placa epifisaria, aunque no es tan fácil comprender por qué la diáfisis es más estrecha que las epífisis ¿Qué fuerza hace que el hueso se vuelva estrecho? Cualquiera que sea el mecanismo a veces falla, y produce el aspecto de la figura 19-16.
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Parte | 3 | Ortopedia Displasia epifisaria múltiple La displasia epifisaria múltiple es un trastorno hereditario que afecta las placas epifisarias. El crecimiento es irregular y las deformidades implican a muchos huesos (figura 19-17) Hay muchos otros tipos raros de displasias epifisarias que afectan el comportamiento de la placa de crecimiento en diferentes formas.
Osteocondritis Osteocondritis es un término mal usado para describir afecciones que parecen ser un tanto similares; no obstante, son causadas por varios procesos patológicos diferentes: 1. Anomalías vasculares. 2. Lesión a las apófisis. 3. Trastornos de origen desconocido.
Anomalías vasculares Muchas osteocondritis son causadas por una perturbación transitoria de la vascularidad (figura 19-18). La causa es tal vez oclusión venosa parcial y es sumamente diferente de la necrosis aséptica. Figura 19-13 Columna vertebral de jersey felpudo de la osteopetrosis (enfermedad de Albers-Schönberg).
Enfermedad de Perthes La enfermedad de Perthes es una osteocondritis de la epífisis femoral superior, en la cual la cabeza del
Figura 19-14 Osteopoiquilosis, o ‘huesos moteados’.
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Capítulo |19| Enfermedades metabólicas, displasias, osteocondritis y trastornos neurológicos
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Figura 19-15 Acondroplasia.
fémur se vuelve blanda y luego se reforma de manera gradual a lo largo de varios años (figura 19-19). El padecimiento se observa en niños de cinco a 10 años de edad, y es más frecuente en varones. La patología primaria es una interferencia con el drenaje venoso de la cabeza femoral. La cabeza deformada es más grande y más plana que la original. El tratamiento se dirige a contener la cabeza femoral dentro de acetábulo hasta que se reforma, lo que por lo general se logra por medios conservadores, con férulas si es necesario, aunque a veces se requiere osteotomía.
b Figura 19-16 A) Exostosis múltiple apuntando hacia fuera de las placas de crecimiento en la aclasia diafisaria. B) Radiografía de la aclasia diafisaria.
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Parte | 3 | Ortopedia
B A
C Figura 19-17 Mano de un paciente con displasia epifisaria múltiple.
Enfermedad de Kienböck La enfermedad de Kienböck es similar a la enfermedad de Perthes; sin embargo, afecta al semilunar, que se colapsa, se vuelve denso y se reforma gradualmente (figura 19-20). La enfermedad se presenta con dolor de la muñeca sobre el semilunar, el cual suele resolverse después de un año, aunque puede recurrir cuando la muñeca es torcida o esforzada torpemente.
Enfermedad de Köhler La enfermedad de Köhler afecta al hueso navicular en el pie y se presenta con dolor sobre el dorso (pág. 432).
D Figura 19-18 Sitios de osteocondritis vascular: A) Enfermedad de Perthes de la cadera; B) Enfermedad de Kienböck del semilunar; C) Enfermedad de Köhler del navicular; D) Enfermedad de Freiberg de las cabezas metatarsianas.
Lesión a las apófisis Los músculos fijos a las apófisis pueden levantar parte, o la totalidad de la apófisis, alejándola del hueso, durante la fase del crecimiento rápido del adolescente (figura 19-21). El hueso es doloroso al principio; sin embargo, el dolor cede de manera gradual al fijarse de nuevo la apófisis con el crecimiento. En algunos pacientes permanece separada una esquirla o espícula de hueso y causa dolor, como una astilla o cuerpo extraño. Un nombre mejor para estos trastornos sería ‘apofisitis por tracción’.
Otros sitios
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Otras epífisis pueden ser afectadas por el mismo ciclo de rarefacción, colapso y reformación, incluye a la enfermedad de Freiberg de la segunda y tercera cabeza metatarsiana.
La apofisitis por tracción más frecuente es la enfermedad de Osgood-Schlatter, en la cual la apófisis del tubérculo tibial se separa de la tibia, lo cual sucede con mayor frecuencia a adolescentes vigoro-
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Figura 19-19 A y B) Enfermedad de Perthes con densidad aumentada de la cabeza femoral y un secuestro en su interior; C) Tres meses después los cambios han evolucionado; D) Doce meses después, la misma cabeza femoral está comenzando a reformarse; E y F) Resultado final de la enfermedad de Perthes, conocida a veces como ‘coxa plana’ o ‘coxa magna’.
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Parte | 3 | Ortopedia
Figura 19-20 Enfermedad de Kienböck del semilunar.
Figura 19-22 Enfermedad de Osgood-Schlatter del tubérculo tibial. Un fragmento de la apófisis se ha desprendido del tubérculo tibial. A
Figura 19-21 Sitios de osteocondritis que afecta apófisis: A) Enfermedad de Sinding Larsen; B) Enfermedad de OsgoodSchlatter; C) Enfermedad de Sever.
No hubo tal persona como Osgood-Schlatter. Osgood describió el trastorno en EUA en 1903, el mismo año en que Schlatter lo describió en Alemania. La confusión sobre el nombre del trastorno se resolvió llamándolo ‘enfermedad de Osgood-Schlatter’. Aunque esto comparte los honores de forma imparcial, suena tan grave que los padres necesitan aseguramiento de que su hijo sobrevivirá. El tratamiento es conservador, con restricción de actividades que causan dolor. No se requiere inmovilización con yeso. La mayoría de las lesiones se reparan al progresar el crecimiento, aunque cerca de 5% tiene dolor persistente de una espícula no unida dentro del tubérculo (figura 19-22). Algunos de estos casos responden de manera favorable a inyección de esteroide, aunque en ciertos casos es preciso extraer la espícula. La protuberancia en el tubérculo tibial nunca disminuye de tamaño y persiste hasta la vida adulta; sin embargo, aparte de la apariencia causa pocos problemas.
sos en la etapa de crecimiento, cuando el cuadríceps aumenta de tamaño; no obstante, antes de que la apófisis se haya fusionado a la tibia –cerca de 12 a 13 años en niños y un año menos de edad en niñas.
En el talón, puede surgir la sensación dolorosa en el borde superior de la apófisis del calcáneo, por apofisitis de tracción, que es una lesión causada por uso excesivo del tendón de Aquiles (pág. 433).
B
C
Enfermedad de Sever
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Capítulo |19| Enfermedades metabólicas, displasias, osteocondritis y trastornos neurológicos
Figura 19-24 Osteocondritis disecante. La lesión comienza como un defecto pequeño en el cóndilo femoral medial del esqueleto en crecimiento y aumenta de tamaño, produce en ocasiones un cuerpo suelto.
deados, y que sermoneándolo de que ´se pare derecho’ no es provechoso.
Otros Enfermedad de Calver Figura 19-23 Enfermedad de Sinding Larsen. La parte inferior de la rótula muestra un fragmento de apófisis separado.
Enfermedad de Sinding Larsen La enfermedad de Sinding Larsen describe dolor en el polo inferior de la rótula causado por tracción del tendón rotuliano. La enfermedad es similar a la enfermedad de Osgood-Schlatter, aunque ocurre uno o dos años antes (figura 19-23).
Enfermedad de Scheuermann La apófisis anular de las vértebras torácicas puede lesionarse en su borde anterior, produce dolor durante el periodo de crecimiento, y detención del crecimiento. La causa es desconocida; sin embargo, la tracción no está implicada, lo cual separa esta afección de otras osteocondritis apofisarias. Este trastorno afecta muchos niveles y causa una cifosis completa de la columna torácica (pág. 459). Tratamiento. No hay tratamiento que sea eficaz, y no hay discapacidad, aparte de la forma de la espalda. El dolor cesa cuando el crecimiento se completa. Debe informarle a los padres que el niño no puede evitar estar de pie con los hombros redon-
El colapso del cuerpo vertebral en niños y adultos jóvenes fue llamado con anterioridad enfermedad de Calver, pero desde entonces, muchos casos han mostrado que es el resultado de un granuloma eosinofílico del hueso. La enfermedad de Calver no existe como una entidad separada.
Osteocondritis disecante La osteocondritis disecante consiste en una disección (no desecación) o separación de un bloque de hueso de su lecho (figuras 19-24 y 19-25). El cóndilo femoral medial es con mucho el sitio más frecuente. La osteocondritis disecante de otras articulaciones es poco frecuente. El progreso debe evaluarse con radiografías. Es posible que las lesiones requieran fijarse de nuevo en su lugar, taladrando para estimular la unión o resecando el área afectada, si se separa.
Trastornos neuromusculares Aunque los trastornos neuromusculares están dentro del terreno de los neurólogos, pueden mostrarse primero a la clínica ortopédica con una marcha anormal. No deben olvidarse sólo porque no son enfermedades ‘quirúrgicas’.
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Parte | 3 | Ortopedia
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Figura 19-25 A y B) Osteocondritis disecante. El resultado final en un adulto que muestra un cuerpo suelto potencial situado en un cráter debajo de cartílago articular intacto.
Distrofia muscular de Duchenne
Ataxia de Friedreich
La distrofia muscular de Duchenne es hereditaria, a través de un gen recesivo ligado a X y, por lo tanto, afecta en forma casi exclusiva a niños. El niño habrá pasado por los acontecimientos tempranos del desarrollo, aunque luego desarrolla debilidad muscular durante la niñez, y presenta un balanceo de amplia base al caminar que puede confundirse con inestabilidad de la cadera. El diagnóstico se puede confirmar por las concentraciones altas de fosfocinasa de creatina y biopsia muscular. Aparte del entablillado para prevenir contracturas, y el empleo de ayudas para minimizar el impacto de la enfermedad, como una silla de ruedas eléctrica, no hay tratamiento qué ofrecer para esta enfermedad. La escoliosis progresiva e intensa es frecuente y puede necesitarse la fusión vertebral para estabilizar la columna. La muerte por una infección intercurrente en la edad adulta temprana es usual.
La ataxia de Friedreich se presenta de manera habitual con debilidad de los tobillos y se confunde con facilidad con un esguince recurrente del tobillo. La enfermedad es familiar y de intensidad variable.
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Atrofia muscular peroneal Este trastorno familiar afecta tanto las manos como los pies, pero en especial los pies. Hay un pie con arco elevado, sacudida del tobillo ausente y una respuesta extensora plantar. Se requiere una combinación de liberación de tejidos blandos y artrodesis, de acuerdo con la intensidad de la enfermedad, aunque algunos pacientes no necesitan tratamiento.
Poliomielitis aguda Como la poliomielitis es tan poco frecuente en el Oeste, es probable que pase inadvertida cuando el paciente se presenta primero a una clínica ortopédica.
Capítulo |19| Enfermedades metabólicas, displasias, osteocondritis y trastornos neurológicos Piense en poliomielitis, cuando el paciente ha desarrollado debilidad muscular localizada después de una enfermedad febril.
Poliomielitis tardía El desequilibrio de la fuerza muscular produce deformidad. El tratamiento de la poliomielitis tardía consiste en equilibrar los músculos activos restantes
y las articulaciones enferuladas. Puede requerirse artrodesis para prevenir deformidades. La debilidad de los dorsiflexores del tobillo, por ejemplo, puede tratarse con una férula que eleve los dedos de los pies o transferencia de un flexor plantar de la pantorrilla. La variedad en los posibles problemas en la poliomielitis es infinita y cada caso debe considerarse como si fuera único en su género.
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Capítulo
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Trastornos granulomatosos y tumores Al final de este capítulo usted podrá: • Apreciar lo extraordinario de los tumores óseos primarios. • Recordar al paciente joven la presentación alterada del dolor de los huesos que puede representar un tumor. • Ser capaz de diferenciar los signos radiográficos de los casos benignos y malignos. • Estar consciente de la clasificación de los diferentes tipos de tumores de acuerdo con la célula de origen.
Trastornos granulomatosos Hay tres enfermedades del sistema reticuloendotelial que afectan al hueso; son poco comunes, aunque importantes y pueden confundirse con tumores: 1. Granuloma eosinofílico. 2. Enfermedad de Hand-Schüller-Christian. 3. Enfermedad de Gaucher.
Granuloma eosinofílico Las lesiones del granuloma eosinofílico son agujeros, como por ‘sacabocados’ en el cráneo y otros lugares. Las lesiones semejan desde el punto de vista radiográfico metástasis o quistes de hueso (figura 20-1). Los ‘agujeros’ contienen tejido pardo suave. El trastorno no es mortal y puede regresar de forma espontánea.
lidas y el encéfalo está implicado con frecuencia en la parte anterior de la hipófisis. El trastorno es lentamente progresivo y puede ser mortal.
Enfermedad de Gaucher La enfermedad de Gaucher es un trastorno sistémico en el cual se deposita una sustancia grasosa anormal (querasina) en el hígado y otros tejidos. El hueso implicado en la enfermedad de Gaucher contiene quistes y cavidades irregulares, visibles en la radiografía. Los huesos afectados, en particular la cabeza del fémur y los cóndilos, pueden colapsarse y crear la necesidad de un reemplazo articular.
Tumores
Enfermedad de Hand-Schüller-Christian
Aspecto radiológico de los tumores del hueso
Este padecimiento es similar al granuloma eosinofílico con excepción de que las lesiones son más pá-
Cuando observe tumores del hueso en una radiografía haga las siguientes preguntas:
335
Parte | 3 | Ortopedia Cuadro 20-1. Clasificación simple de los tumores del hueso benignos y malignos de acuerdo con la célula de origen
Benigno Fibrogénico
Maligno
Quiste simple
Fibroso maligno
Quiste óseo aneurismático
Histiocitoma
Displasia fibrosa Condrogénico
Defecto cortical fibroso
Fibrosarcoma
Encondroma
Condrosarcoma
Condroma perióstico Osteocondroma Fibroma condromixoide Condroblastoma Osteogénico
Osteoma osteoide
Osteosarcoma
Osteoblastoma Fibroma osificante De origen desconocido
Tumor de células gigantes
Sarcoma de Ewing Sarcoma sinovial
De médula ósea
Figura 20-1 Granuloma eosinofílico de la costilla.
Características radiográficas de los tumores del hueso 1. El tumor ¿está creando o destruyendo hueso? 2. La cortical del hueso ¿está intacta, rota o erosionada? 3. Si está intacta la corteza ¿es más delgada que lo normal? y de ser así, la cavidad medular ¿ha sido mellada desde el exterior o el interior? 4. La cavidad medular ¿es más amplia que lo normal? 5. La forma del tumor sugiere que ¿está levantando el periostio, separándolo del hueso? Y si es así, puede haber un pequeño triángulo de hueso en el borde del tumor, conocido como triángulo de Codman que se observa con frecuencia en tumores malignos. 6. Cuando el tumor es fusiforme ¿hay un aspecto de ‘piel de cebolla? Esto se observa de manera habitual en el tumor de Ewing y otras lesiones de crecimiento rápido. 7. ¿Hay alguna calcificación radial en rayos de sol? Esto se observa a menudo en tumores, en particular en el sarcoma osteogénico.
336
Mieloma Linfoma
Clasificación de los tumores del hueso La clasificación de los tumores del hueso debe reflejar la célula de origen, y pueden subclasificarse de forma adicional en tumores benignos y malignos (cuadro 20-1). Los islotes de hueso simples (figura 20-2) no son de significado particular, aunque con frecuencia son notables en los rayos X.
Tumores benignos del hueso Fibrogénicos Defecto cortical fibroso (figura 20-3). Esta alteración muy frecuente, tiene un aspecto oval característico en los rayos X, con un margen bien definido, y a menudo multilocular. No se requiere tratamiento específico alguno. Displasia fibrosa. Esa afección puede presentarse en formas monoostóticas o poliostóticas, y se observa con más frecuencia entre el segundo y tercer decenios de la vida. El aspecto radiográfico es el de una lesión expansible, como de vidrio molido, a menudo con arqueo del hueso afectado. Como consecuencia de este arqueamiento, se aprecia una deformidad de ‘cayado de pastor’ en el fémur proximal
Capítulo |20| Trastornos granulomatosos y tumores
Figura 20-2 Islotes de hueso cortical.
a
b
Figura 20-3 A y B) Defecto cortical fibroso en el extremo inferior del fémur.
337
Parte | 3 | Ortopedia y posibles fracturas múltiples. La forma poliostótica se puede asociar con hipotiroidismo, raquitismo resistente a la vitamina D y síndrome de Cushing. El síndrome de Albright incluye una displasia poliostótica, con manchas de color café con leche y pubertad precoz. Las lesiones son características en los rayos X, pero en ocasiones se requiere una biopsia. Cuando son dolorosas, se tratan de manera adecuada con legrado e injerto óseos. En ocasiones puede haber una fractura asociada, aunque esto es poco frecuente. Quiste simple de hueso (figura 20-4). Estos quistes suelen presentarse durante el crecimiento, y es frecuente que estén localizados junto a la placa epifisaria. Por lo general son asintomáticos hasta que se produce una fractura patológica. En esta fractura los aspectos radiográficos muestran a menudo una lesión radiolúcida bien definida. Los gammagramas de hueso confirman una disminución de la captación en el área, y el tratamiento es innecesario, a menos que haya riesgo de fractura. Estos quistes pueden repararse de forma espontánea después de una fractura, pero cuando hay duda, la aspiración y la inyección de acetato de metilprednisolona tienen una tasa de éxito de 80 a 90%. En ocasiones corresponde practicar un legrado e injerto óseos. Quiste óseo aneurismático (figura 20-5). Estas cavidades quísticas contienen una membrana espesa
Figura 20-5 Quiste aneurismático del hueso en el extremo superior del peroné. No ha cruzado la placa epifisaria.
de color pardo, que contiene sangre. Pueden ocurrir en cualquier hueso, incluyendo las vértebras. Cerca de 50% son primarias y el otro 50% es el resultado de una lesión benigna como un condroblastoma. Los signos radiográficos confirman una lesión excéntrica expansible y un anillo de hueso delgado, como ‘cáscara de huevo’. Un estudio con tomografía computarizada (TC) puede mostrar un nivel líquido dentro del quiste. El tratamiento suele ser con legrado e injerto óseos.
Osteogénicos
a
b
Figura 20-4 A) Fractura patológica a través de un quiste simple de hueso del húmero; B) La fractura se ha unido y el quiste óseo es menos obvio.
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Osteoma osteoide (figuras 20-6 y 20-7). Cualquier hueso puede estar afectado, pero con más frecuencia lo están el fémur, tibia y vértebras. Hay un nido característico en las lesiones corticales, que se demuestra en la TC. Los pacientes con frecuencia tienen dolor, el cual es peor en la noche y puede aliviarse con ácido acetilsalicílico. Se piensa que la evolución natural es de resolución espontánea y se ha descrito la desaparición de los síntomas. El tratamiento tradicional es la extirpación quirúrgica, aunque de manera habitual es difícil localizar la lesión. La ablación guiada por láser ha mostrado resultados alentadores.
Capítulo |20| Trastornos granulomatosos y tumores a
Figura 20-6 Osteoma osteoide yuxtacortical de la tibia.
Osteoblastoma. Este tumor se caracteriza por tejido osteoide inmaduro y está localizado, más a menudo en los elementos posteriores de la columna vertebral, y en ocasiones en el cráneo. Es más grande que el osteoma osteoide (mayor de 2 cm). Estas lesiones pueden ser agresivas, y tienen una tasa de recurrencia más alta después del legrado. Fibroma osificante. Estos tumores se consideran con frecuencia como una variación de la displasia fibrosa, y están localizados de forma excéntrica, tanto en la tibia como en el peroné en niños pequeños. Se nota una expansión rápida ocasional con o sin fractura, aunque la cirugía se indica en pocas ocasiones.
Condrogénicos Encondroma (figura 20-8). Estos tumores benignos de cartílago hialino maduro, suelen estar localizados de forma central dentro de las diáfisis de los huesos largos, y pueden representar los restos de la placa epifisaria. Pueden ser solitarios o múltiples (enfermedad de Ollier), o asociarse con hemangiomas de la piel (síndrome de Maffucci). Con menor
b
Figura 20-7 A) Gammagrama con isótopo para mostrar un osteoma osteoide en la tibia izquierda de un niño en crecimiento; B) Vista lateral de la tibia izquierda para mostrar la posición del osteoma osteoide sobre la corteza anterior.
frecuencia, estas lesiones están localizadas en el periostio, y son condromas yuxtacorticales o subperiósticos. Con frecuencia pueden implicar a los huesos tubulares pequeños de las manos y pies, y se notan con más frecuencia, en el segundo, tercer y cuarto decenios de vida. Se ha comunicado su transformación maligna. Los signos radiográficos son característicos, con una naturaleza expansible del hueso, a menudo con calcificación punteada en su interior. En ocasiones se requiere tratamiento con legrado e injerto óseos, aunque los pacientes deben permanecer bajo supervisión, en especial con tumores grandes de la pelvis o de la columna vertebral. Osteocondroma (figura 20-9). Éstos son los tumores de hueso benignos más comunes y quizá representan un trastorno del crecimiento normal del hueso encondral. El aspecto es el de una lesión sésil o pedunculada, surgiendo de la corteza de un hueso largo, adyacente a la fisis (exostosis). A diferencia de una neoplasia verdadera, el crecimiento es por lo normal paralelo al de la madurez esquelética,
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Parte | 3 | Ortopedia estructuras circundantes (músculo, ligamento). Los datos clínicos suelen ser los de una masa palpable. Por lo general, una cubierta cartilaginosa de unos cuantos milímetros de espesor cubre la lesión. Las lesiones grandes pueden dar lugar a alteraciones del crecimiento (arqueamiento del cúbito, entre otros). La transformación maligna es posible y puede ocurrir en 10 a 25 de los casos, aunque se desconoce su incidencia exacta. Condroblastoma. Este tumor poco frecuente ocurre entre los cinco y 25 años de edad, con más frecuencia en el área de la rodilla, cadera y hombro. El tumor suele implicar las fisis y los pacientes tienden a presentarse con dolor. La lesión es lítica, con calcificación en alrededor de 50% de los casos, y pueden presentarse quistes aneurismáticos del hueso secundarios. Estos condroblastomas son tumores benignos agresivos, aunque pueden producirse metástasis. Es frecuente con los tumores de células gigantes, pueden considerarse como potencialmente malignos. Fibroma condromixoide. Estos tumores ocurren de forma excéntrica y de manera habitual en la metáfisis de la tibia proximal.
Etiología indeterminada Figura 20-8 Encondroma de la falange proximal del dedo medio. La parte distal de los dedos medio y anular ha sufrido una amputación traumática previa.
Tumor de células gigantes (figura 20-10). Este tumor se produce con frecuencia en el tercer y cuarto decenio de la vida, y con mayor frecuencia en la parte anterior de la rodilla o radio distal. Las características radiográficas son las de una lesión expansible, que a menudo está situada de forma excéntrica. El borde es bien definido, con cierto grado de esclerosis, y con frecuencia está yuxtapuesto al cartílago articular. La fractura patológica es frecuente, y el tratamiento incluye resección quirúrgica con legrado e injerto óseos, con o sin ablación con fenol, criocirugía o instilación de metilmetacrilato.
Tumores malignos primarios del hueso Fibrogénicos
Figura 20-9 Exostosis aislada del extremo superior de la tibia apuntando hacia afuera de la epífisis en crecimiento.
y con frecuencia se nota durante los periodos de crecimiento rápido del esqueleto. En 90% son simples, pero en 10% se producen osteocondromas múltiples. En su mayor parte las lesiones son asintomáticas, aunque pueden causar irritación de las
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El histiocitoma fibroso maligno (HFM) es un tumor de alto grado que se ve en la edad adulta. Se presenta por lo general en la parte anterior de la metáfisis, en particular de la rodilla. Las radiografías muestran una lesión osteolítica ‘apolillada’, con rotura cortical extensa, pero una reacción perióstica mínima y formación de hueso nuevo muy reducida, si es que existe. La célula de origen de fondo es dudosa y el tratamiento es difícil. El pronóstico es desfavorable.
Capítulo |20| Trastornos granulomatosos y tumores
A B C
Figura 20-10 Tumor de células gigantes del radio que se extiende hacia arriba al margen de la articulación.
Figura 20-11 Características radiológicas del sarcoma osteogénico: A) Triángulo de Codman en los márgenes del tumor; B) Espículas ‘amanecer’ de calcificación dentro del hueso: C) Asiento en el extremo de crecimiento de un hueso largo.
Fibrosarcoma. Este tumor poco frecuente representa tal vez una variación de un HFM, aunque puede seguir a la terapia con rayos X, enfermedad de Paget, infartos de hueso o condrosarcomas indiferenciados.
del miembro. El pronóstico para todos los tipos es adverso. Los signos radiográficos confirman la lesión lítica, la elevación del periostio y la producción de un ‘triángulo de Codman’.
Osteogénicos
Condrogénicos
Sarcoma osteogénico (figuras 20-11 y 20-12). Estos son los tumores primarios del hueso más comunes, y ocurren con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes (figura 20-11). A menudo el tumor se presenta como una inflamación con una historia de traumatismo mínimo. Los tumores se clasifican como primarios y secundarios (siguiendo a la enfermedad de Paget, terapia con rayos X), y los tumores primarios se clasifican de manera adicional de acuerdo con su posición (paraóseo, central o multicéntrico). Alrededor de 70% de los pacientes se presentan sin una metástasis detectable; pero en 30% en los que sí ocurre, hay un alto porcentaje de recidiva después de la quimioterapia y cirugía local. Con quimioterapia adyuvante es posible la cirugía con preservación
Condrosarcomas. Estos tumores pueden clasificarse como centrales o primarios, frente a secundarios (secundarios a una lesión preexistente, como un osteocondroma). Los pacientes suelen presentarse con un historial prolongado de dolor, masa o ambos. Estos tumores se diferencian de manera adicional en lesiones de grado bajo, intermedio o alto. El comportamiento de este tumor está relacionado con la porción agresiva de la lesión y el pronóstico es adverso.
Células de origen desconocido Sarcoma de Ewing (figuras 20-13 y 20-14). Este tumor poco frecuente se presenta en el primer y segundo decenios de vida, y las células redondas
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Parte | 3 | Ortopedia
A
B
Figura 20-13 A) Sarcoma de Ewing que puede surgir en cualquier sitio a lo largo de la diáfisis de un hueso largo. B) Tumor de células gigantes que aparece como un quiste multilocular en la epífisis, pero sin cruzar la línea de la epífisis.
a
b Figura 20-12 A) Sarcoma osteogénico en el extremo superior de la tibia en una niña de 12 años de edad; B) Sarcoma osteogénico en el extremo inferior del fémur que muestra la calcificación clásica en ’rayos de sol’.
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pequeñas, primitivas tienen una translocación cariotípica frecuente entre el cromosoma 11 y 22. Con anterioridad estos tumores eran mortales; sin embargo, se han realizado adelantos mayores en el tratamiento con el uso de quimioterapia y control local adecuado. La característica pronóstica adversa más importante es la enfermedad metastásica que se detecta al momento del diagnóstico. La tasa de supervivencia a cinco años libre de recidivas es de 20%, para los que tienen enfermedad metastásica, en comparación con 55%, en los que no tienen metástasis en el momento de su presentación. Se considera que la resección quirúrgica es el método óptimo para obtener el control local. Los aspectos radiográficos incluyen destrucción de hueso, con una reacción de ‘piel de cebolla’ del periostio. Puede implicar áreas grandes de la diáfisis y parecer saltarse áreas del hueso. Sarcoma sinovial. Este tumor tiene semejanzas histológicas con la membrana sinovial articular, aunque en pocas ocasiones surge de forma directa
Capítulo |20| Trastornos granulomatosos y tumores
Figura 20-14 Sarcoma de Ewing en el radio que muestra las capas en ‘piel de cebolla’.
en la articulación. Con frecuencia son de un alto grado de apariencia histológica, aunque pueden estar bien circunscritos o ser multinodulares. En alrededor de 25% de los casos hay calcificación de tejidos blandos, y es frecuente la propagación metastásica linfática y vascular, con un pronóstico adverso a largo plazo.
Tumores de la médula ósea Mieloma. Es un tumor derivado de las células plasmáticas (linfocitos B altamente diferenciados). Su presentación incluye dolor y anemia en el quinto o sexto decenio de la vida. Es característica una gammopatía monoclonal, con una espiga-M elevada, y puede demostrarse la presencia de proteínas de Bence Jones en la orina. Las alteraciones radiográficas incluyen múltiples lesiones de los huesos, como hechas por ‘sacabocado’, y los aspectos de los gammagramas de hueso pueden ser poco comunes. Se ven lesiones solitarias (plasmocitomas) con poca frecuencia y el tratamiento de elección es la radioterapia enérgica. Linfoma del hueso. Estos tumores suelen ser un signo de enfermedad diseminada, y en pocas ocasiones representan un tumor primario. El tumor se presenta de manera característica en el tercer a quinto decenios de la vida, y las radiografías pueden mostrar un aspecto ‘apolillado’. El tratamiento es con quimioterapia y radioterapia.
Tumores metastásicos de los huesos Los tumores malignos del hueso más comunes son depósitos secundarios (figura 20-15). Los tumores que metastatizan al hueso con mayor frecuencia (figura 20-16) son los carcinomas de los bronquios, mama, próstata y célula renal.
Tumores que metastatizan al hueso más frecuentemente (figura 20-16) 1. Pulmón. 2. Mama. 3. Próstata. 4. Carcinoma de célula renal.
Tratamiento El tratamiento depende del tumor; no obstante puede implicar radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal. Cuando hay una fractura patológica se indican clavos intramedulares, y es acertado aplicar clavos al hueso desde el punto de vista profiláctico en las lesiones que incluyen más de 50% de la circunferencia del hueso para impedir una fractura inminente. Un estudio con imagen por resonancia magnética (IRM) del hueso puede delinear el grado del depósito secundario.
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A
B
C D
Figura 20-16 Tumores que con frecuencia metastatizan al hueso: A) bronquios; B) mama, C) hipernefroma; D) próstata.
Figura 20-15 Depósitos metastásicos en el fémur. Nótense los márgenes claros hechos como por sacabocados.
Análisis de casos Estos tres casos representan diferentes presentaciones de inflamación en la parte anterior de la rodilla.
Paciente A Un joven de 18 años de edad se presentó con una inflamación indolora en el lado medial de la rodilla derecha. Durante los últimos meses había notado un ligero aumento de tamaño, aunque relacionó la inflamación con una lesión leve que tuvo en tanto jugaba futbol, cerca de tres meses antes. La inflamación no se resolvió, y fue por último atendido por un médico general.
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Se solicitó una radiografía simple y el informe del radiólogo sugirió una revisión ortopédica urgente. La radiografía simple confirmó lo que pareció ser un sarcoma osteogénico, y el paciente fue transferido de manera subsecuente a una unidad de tumores de huesos para tratamiento ulterior.
Paciente B Un niño de 14 años edad, deportista muy dedicado, notó dolor en el lado interior de su rodilla derecha. El dolor estaba asociado con un pequeño abultamiento que pensó que estaba aumentando de tamaño. No podía recordar haberse lesionado la rodilla de modo específico, aunque sí notó que el dolor estaba haciéndose cada vez más intenso y estaba afectando sus actividades diarias. Cuando se exploró en el departamento ortopédico se notó que tenía un abultamiento óseo pequeño, duro en la cara medial de la tibia derecha.
Capítulo |20| Trastornos granulomatosos y tumores Las radiografías simples confirmaron que era un osteocondroma benigno. Después de una palpación cuidadosa de la otra pierna y los brazos, fue claro que era un osteocondroma aislado. No había una historia familiar que sugiriera un enlace hereditario. El paciente se sometió de manera subsecuente a una resección de este abultamiento óseo con su cubierta cartilaginosa sin complicaciones.
un área lítica en la tibia proximal, y los estudios de laboratorio confirmaron una VSG y PCR altas. Se asintió que era osteomielitis. El absceso se drenó e irrigó de forma minuciosa. Se administraron antibióticos apropiados y el paciente tuvo una recuperación sin complicaciones a largo plazo.
Resumen Paciente C Un niño de 14 años edad fue admitido con un abultamiento doloroso sobre la cara medial de la tibia proximal. Había notado que este bulto aumentó de tamaño durante las últimas pocas semanas. En general no había estado en buenas condiciones, y durante los últimos días había padeció escalofríos y fiebre. Se pensó que recién tuvo una infección de las vías respiratorias superiores, pero que había sido leve. Al explorarse estaba febril con taquicardia. La inflamación sobre la tibia proximal estaba caliente y adolorida. Las radiografías simples confirmaron
Las inflamaciones en la parte anterior de la rodilla pueden ser quistes simples o abultamientos óseos benignos; no obstante, debe recordarse que los tumores más amenazadores están con frecuencia presentes en el grupo de edad más joven, con historia de un traumatismo anterior leve. En forma similar, las infecciones, aunque poco frecuentes en el mundo desarrollado, aún se observan con frecuencia. El tratamiento de los tumores malignos debe ser realizado en un centro especializado de tumores de hueso, donde los resultados del tratamiento son mejorados de forma considerable.
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Capítulo
| 21 |
Deformidades en los niños Al final de este capítulo usted podrá: • Ser capaz de distinguir los signos normales y alteraciones del crecimiento; decidir cuándo investigar y cuándo tranquilizar. • Recordar la importancia de un equipo multidisciplinario para tratar trastornos del crecimiento. • Comprender la displasia del desarrollo de la cadera, la importancia del diagnóstico temprano y el tratamiento apropiado. • Reconocer anomalías comunes del pie y conocer el tratamiento conservador del pie zambo. • Comprender los diferentes tipos de trastorno neurológico, y cómo pueden presentarse las variedades menores con signos sutiles del miembro inferior. • Conocer los diferentes tipos de escoliosis, así como las opciones conservadoras y quirúrgicas de tratamiento.
Los niños encorvados aún son referidos a cirujanos ortopedistas para tratamiento como lo eran en el tiempo de Andry, aunque en la actualidad las deformidades graves son poco frecuentes, y la mayoría de los niños que son referidos a una clínica ortopédica para niños, no tienen nada más que una anomalía leve de los miembros inferiores que sólo requiere asegurarse con firmeza. Asegurar no siempre es fácil, consejos bien intencionados o un comentario descuidado de un pariente respetado, por lo general un abuelo, pueden causar considerable ansiedad que es difícil de erradicar. Antes de asegurar a los padres de que todo está bien, es importante confirmar que no hay una anomalía grave presente y, por tanto, es esencial comprender lo que es normal, y lo que no lo es.
Desarrollo normal Los signos del desarrollo normal son muy variables, y un niño puede necesitar una evaluación precisa
realizada por un especialista en desarrollo. Desde un punto de vista ortopédico, los más importantes son los que se muestran en la figura 21-1. Se necesita una opinión pediátrica cuando el niño no puede hacer lo siguiente: 1. Sentarse hacia los nueve meses de edad. 2. Impulsarse para pararse hacia los 12 meses. 3. Caminar hacia los 20 meses de edad.
Problemas con la ambulación No todos los niños aprenden a caminar a la misma edad, y algunos no son muy buenos cuando lo hacen. Algunos niños caminan con un paso torpe, así como algunos adultos, y otros aprenden a caminar usando una pierna como un sostén al frente, en tanto que otros empujan hacia adelante desde atrás. Estas y otras marchas ‘viciosas’ se observan extrañas; sin embargo, se deben corregir de forma espontánea, aunque la marcha patológica y la normal pueden observarse muy similares.
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d Figura 21-1 Signos de desarrollo normal: A) Mantiene la cabeza arriba sin soporte a los tres meses; B) Se sienta sin ayuda a los seis meses; C) Se pone de pie sin ayuda entre los 9 y 12 meses; D) Camina entre los 12 y 18 meses.
Cuando se le pida examinar la marcha de un niño o un lactante, asegúrese de observar al niño caminar en el cuarto del consultorio. Nadie, niño o adulto, puede caminar ‘normalmente’ cuando se le pide hacerlo, y la entrada al consultorio puede ser la única oportunidad de observar la marcha que es el motivo de la consulta.
Recuerde DDC (pág. 354) Antes de asegurar a un paciente que la marcha de un niño es normal, piense siempre en la displasia de desarrollo de la cadera (DDC), en particular cuando la edad del niño es entre 12 y 18 meses (pág. 354). Cuando hay alguna de las siguientes características, asuma que el niño tiene una cadera luxada, hasta que las radiografías prueben lo contrario: 1. Miembros de longitud desigual. 2. Limites de movimientos asimétricos de las caderas. 3. Pliegues de la piel asimétricos. 4. Una marcha con balanceo. 5. Una sensación de inestabilidad. Las consecuencias de que pase inadvertida la DDC son muy graves y el examen radiográfico de la pelvis
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siempre se justifica cuando hay la más ligera duda sobre la estabilidad de la cadera en un niño.
Piernas arqueadas y rodillas en valgo Las deformidades valgo y varo en los niños son muy comunes, aunque en pocas ocasiones graves. Hoy en día, pocos niños tienen raquitismo; sin embargo, la memoria colectiva de la enfermedad aún está presente, y las piernas arqueadas ofrecen una causa muy razonable de alarma. Muchos bebés tienen varo tibial al nacer, y los pañales que mantienen las caderas en abducción hacen más obvio el arqueo, el cual provoca que los dedos de los pies se desvíen con ligereza hacia adentro. Si el arqueo es muy obvio, se dice que los niños tienen tibias curvadas hacia afuera, aunque la línea de separación entre lo normal y lo anormal es muy vaga. De forma usual el varo se habrá corregido por sí solo hacia los tres años de edad, cuando es sustituido por un deformidad valgo ligera en la rodilla (figura 21-2). La magnitud de la deformidad en valgo es variable; sin embargo, es permisible tener
Capítulo |21| Deformidades en los niños una cadera luxada. Cuando no la hay, entonces el niño quizá se desarrollará con normalidad.
Marcha con los dedos de los pies hacia adentro El problema más frecuente que se observa en niños en una clínica ortopédica es una marcha con los dedos de los pies hacia adentro. Un pie virado hacia adentro es muy obvio, el niño puede caer y la marcha atrae muchos comentarios. Hay tres causas de una marcha con dedos de los pies hacia adentro: 1. Anteversión del cuello femoral. 2. Aducción del metatarso o metatarso aducto. 3. Tibia curvada hacia afuera.
Anteroversión del cuello femoral
Figura 21-2 Deformidad valgo normal de la pierna; 10 cm entre los maléolos mediales a la edad de cuatro años se corregirán de forma espontánea.
10 cm entre los tobillos a los cuatro años de edad (cuatro pulgadas a los cuatro años), cuando la anomalía está en su punto más alto. Puede esperarse una mejoría de grado muy manifiesto poco después de que el niño comienza la escuela, a los cuatro o cinco años de edad. Antes de reasegurar a los padres, es importante excluir enfermedades graves, de las cuales las siguientes son las más probables antes de los cinco años de edad: 1. Deficiencia de vitamina D o C. 2. Enfermedad de Blount, anomalía del desarrollo del extremo superior de la tibia que conduce a una deformidad varo progresiva. 3. Trastornos del crecimiento, como lesiones epifisarias y displasia epifisaria. Hay cuatro factores de los que se debe estar alerta en los niños con piernas arqueadas y rodillas golpeadas: 1. Más de 10 cm entre los maléolos. 2. Historia familiar de anomalías raquíticas.
La causa más frecuente es la rotación anormal en la cadera, debida a una anteversión excesiva del cuello del fémur en relación con su cuerpo. Esto permite un límite mayor de rotación interna que externa (figura 21-3). Las anomalías de la rotación son mucho más obvias con la pierna enderezada, que con la cadera y rodilla flexionadas. En un adulto, los límites de rotación interna y externa de la cadera son alrededor de los mismos, aunque en un niño puede haber 90° de rotación interna y sólo 30° de rotación externa. Ese niño caminará con el pie en la mitad del límite de movimiento, o sea, en 30° de rotación interna, y podrá sentarse en cuclillas con las piernas viradas hacia afuera. No es inusual que uno de los padres recuerde haber hecho la misma cosa cuando era joven, lo cual hace fácil dar reaseguramiento.
Tratamiento No hay tratamiento, ya sea con ferulización o cirugía que sea de utilidad. Cuando el paciente no tiene rotación externa en absoluto, puede requerirse una osteotomía rotatoria del fémur, cuando se completa el crecimiento. Aparte de esto, no se necesita cosa alguna, excepto asegurar con firmeza que la forma del fémur cambiará de manera gradual, en forma tal de que los límites de rotación interna y externa se acercarán entre sí. La posición mejorará hasta los diez años de edad,
3. Asimetría.
Metatarso aducto
4. Estatura anormal corta
La aducción del metatarso también causa una marcha con los dedos de los pies hacia adentro y se trata bajo deformidades del pie más adelante.
Cuando está presente alguna de estas anomalías, puede haber una alteración del desarrollo grave, o
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a
b
Figura 21-4 Los niños con marcha sobre los dedos de los pies caminan sobre las puntas de los dedos, y se inclinan levemente hacia adelante cuando están parados.
plin’. Estos niños también pueden sentarse con sus piernas cruzadas, lo que es imposible para los niños con rotación interna excesiva. La rotación externa de la pierna también se observa en la DDC, la cual se debe excluir antes de reasegurar a los padres. Como siempre, revise al niño en busca de deformidades.
Tratamiento Figura 21-3 Anteversión y retroversión del cuello femoral: A) Los niños con anteversión del cuello femoral se pueden sentar con los pies hacia afuera y caminan con los dedos de los pies hacia adentro; B) Los niños con retroversión se pueden sentar con las piernas cruzadas y caminan con los dedos de los pies hacia afuera.
Tibia vara La tibia curvada hacia afuera también puede causar una marcha con los dedos de los pies hacia adentro. No se requiere tratamiento.
Marcha con los dedos de los pies hacia adentro
Retroversión del cuello femoral Un número más reducido de niños tiene un límite de rotación externa mayor que lo normal, y camina con los pies virados hacia afuera ‘como Charles Cha-
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Como en el caso con la rotación interna de la cadera, todo lo que se requiere es dar un reaseguramiento firme.
Marcha sobre los dedos de los pies En algunos niños, el tendón de Aquiles es tenso y restringe la dorsiflexión del tobillo, en forma tal que el niño camina sobre las puntas de los dedos, y no puede estar de pie con los talones planos (figura 21-4). Los pies y tobillos parecen ser normales como primera impresión, y es posible que los padres ya hayan sido notificados de que ‘no hay nada malo’ para cuando alcanzan una clínica ortopédica. En un examen cuidadoso, la dorsiflexión del tobillo está restringida o ausente, el niño no se puede poner en cuclillas con los talones sobre el piso, y se para con una inclinación hacia adelante característica. Cuando se intentan poner de pie, los niños caen hacia atrás y los signos empeoran cuando el niño está descalzo.
Capítulo |21| Deformidades en los niños En ausencia de tratamiento, el tendón de Aquiles se estirará lo suficiente de manera habitual para adquirir una marcha adecuada, aunque por lo general el paciente tendrá una ‘marcha saltona’, porque tiene que elevarse sobre las puntas de los dedos cuando el peso del cuerpo pasa al frente del pie. Debe tenerse presente que los niños hiperactivos y los pacientes con parálisis cerebral leve también caminan sobre los dedos de los pies. Asegúrese de excluir una anomalía neurológica en los caminantes sobre los dedos de los pies.
Tratamiento A veces son eficaces los enyesados seriados, aunque a menudo se necesita alargamiento del tendón de Aquiles.
Isquiotibiales tensos
Metatarso aducto La deformidad de la parte anterior del pie más frecuente es la aducción del metatarso, o punta del pie en gancho, que suele notarse hacia cerca de los seis meses, cuando los niños comienzan a impulsarse para erguirse. La deformidad se presenta en la articulación mediotarsiana (figura 21-6A), y la parte anterior del pie es del todo normal. Esto se puede confirmar cubriendo la parte anterior del pie en tanto se examina la parte posterior. Cuando se practica, el pie se ve enteramente normal (figura 21-6b). La etiología se desconoce, aunque una sugerencia es que la parte anterior del pie es empujada por el niño hacia adentro en tanto duerme con la cara hacia abajo y los glúteos hacia arriba, posición que sólo es estable cuando los pies están apuntándose entre sí. Es indudable que el trastorno comienza a corregirse cuando el niño es muy ‘pesado del trasero’ para dormir en esta posición, lo que es usual hacia cerca de los 18 meses de edad.
Cuando el niño tiene isquiotibiales tensos que previenen la flexión hacia adelante, sospeche espondilolistesis (pág. 457). Las radiografías de la columna lumbosacra son esenciales en cualquier niño con isquiotibiales o músculos de la pantorrilla tensos.
Deformidades del pie Las deformidades del pie (figura 21-5) pueden dividirse en dos grupos: 1. Deformidades de la parte anterior del pie, más comunes y por lo general triviales. 2. Anomalía de la parte posterior del pie, menos comunes y más graves.
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b Figura 21-5 Deformidades del pie: A) Pie equinovaro con desgaste de la pantorrilla; B) Metatarso aducto del metatarso; C) Pie calcaneovalgo.
Figura 21-6 Metatarso aducto. La deformidad se origina en la parte media del pie A) Cuando la parte anterior del pie se cubre B) El pie no se puede distinguir del normal.
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Parte | 3 | Ortopedia La posición del pie hace que sea muy difícil caminar, pues los niños se tropiezan con sus propios pies, lo cual causa una marca característica de desgaste en la esquina anterolateral de los zapatos. La posición del pie también produce una marcha con los dedos de los pies hacia adentro, y hace más obvia una marcha con los dedos de los pies hacia adentro de anteroversión femoral coexistente.
Tratamiento El tratamiento se inicia al asegurar a los padres de que el niño no tiene un pie zambo y de que la deformidad se corrige de forma espontánea en más de 90% de los pacientes. Antes de los tres años de edad no se requiere tratamiento activo, aparte del estiramiento suave del lado medial de la parte anterior del pie, sujetando el talón en una mano y la punta del pie en la otra, lo cual debe practicarse dos veces al día cuando se vista o bañe al niño. Después de los tres años de edad, el tratamiento depende de la movilidad del pie. Si la presión suave corrige la deformidad por completo, la observación puede continuar, aunque cuando no puede ser corregida, se necesitan series de enyesado. Se aplica un enyesado abajo de la rodilla en la posición de corrección máxima, y se cambia a intervalos de dos semanas, para alcanzar una corrección gradual; no obstante, cuando los enyesados seriados no tienen éxito y la deformidad es aún manifiesta hacia los seis años de edad, puede ser necesaria la corrección quirúrgica.
Pie equinovaro congénito El tipo más frecuente de pie zambo, el pie equinovaro congénito (PEVC) es una deformidad total del pie, el cual se tira hacia abajo (equino) y hacia adentro (varo) (figura 21-7).
Figura 21-7 Pie equinovaro en un neonato.
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El trastorno ha sido reconocido por siglos; sin embargo, permanece siendo un enigma. El semidios Vulcano, quien se lesionó su pie cuando fue arrojado del cielo es representado con un pie zambo. El poeta Lord Byron también tenía pie zambo. De acuerdo con el conocimiento, la afección es causada por la deficiencia en el crecimiento de los músculos posterolaterales de la pantorrilla, en particular el tibial posterior, los flexores de los dedos de los pies, el gastrocnemio y el sóleo. Los músculos son completamente normales en todos los demás aspectos, aunque son demasiado pequeños para el paciente. Los huesos de la parte anterior del pie, y a veces la tibia y el peroné, pueden ser más cortos que los del lado opuesto. Este trastorno es más frecuente cuando un pariente está afectado o cuando hay alguna otra anomalía genética. Como los músculos del lado medial del pie y la pantorrilla son demasiado cortos, el pie es tirado hacia abajo y hacia adentro con el tobillo en flexión. Al continuar el crecimiento, la articulación astrágalo navicular se distorsiona, el navicular es tirado fuera del astrágalo en dirección medial, y se desarrolla con rapidez una deformidad ósea, al moldearse a los tejidos circundantes los huesos blandos de la infancia.
Tratamiento Ningún tratamiento hará por completo normales al pie y la pantorrilla, lo cual debe explicarse a los padres, antes de iniciarse el tratamiento. Es poco amable hacer creer a los padres que una cura completa es posible. Los objetivos del tratamiento son dobles: 1. Prevenir el desarrollo de deformidad ósea. 2. Mantener un pie plano, es decir, en una posición que pueda plantarse plano al suelo. El método de tratamiento de Ponseti está alcanzando popularidad. Este método implica la manipulación suave secuencial, y la ferulización del pie, con enyesados seriados, durante un periodo considerable (figura 21-8). El tratamiento se inicia tan pronto después del nacimiento como es posible, y continúa hasta que el pie se mantiene en la posición deseada. A menudo se requiere alargamiento del tendón de Aquiles (tenotomía percutánea) para lograr un pie aplanado. Puede necesitarse usar férulas nocturnas de manera subsecuente hasta los cuatro años de edad. Cuando la deformidad está todavía presente, o es incapaz de corregirse, entonces se necesita una cirugía para alargar las estructuras del lado medial del pie y la pantorrilla, así como para liberar la cápsula posterior de la articulación del tobillo. Esto dará por
Capítulo |21| Deformidades en los niños
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Figura 21-8 Tratamiento del PEVC: A) Se aplica un vendaje para tirar del pie hacia arriba y hacia afuera; B) Si esto fracasa, deben alargarse las estructuras posteriores y seccionarse la cápsula del tobillo.
Figura 21-10 Posición de los huesos en un niño con astrágalo vertical congénito.
Astrágalo vertical congénito Un astrágalo vertical congénito produce un pie espectacularmente plano, que suele ser obvio al nacer. Las radiografías son difíciles de interpretar de forma temprana en la vida, aunque la posición vertical del astrágalo suele ser obvia (figura 21-10). Tratamiento. Aunque este trastorno es poco frecuente debe reconocerse y tratarse con prontitud con reducción abierta. Este es un tipo de pie plano en el cual no es apropiado dar seguridades.
Pie calcaneovalgo
Figura 21-9 Resultado final de un PEVC no tratado.
resultado un buen aspecto, aunque al continuar el crecimiento puede ser preciso alargar de nuevo las estructuras cortas. Cuando la deformidad no pude corregirse con liberación de tejidos blandos, puede ser necesario acortar el lado lateral del pie resecando una cuña de hueso. Esto sería hecho de forma típica en el niño de más edad, en especial cuando el tratamiento se hubiera demorado al inicio. Si la posición es aún insatisfactoria cuando se completa el crecimiento (figura 21-9), se requerirá una triple artrodesis para fusionar las siguientes tres articulaciones (figura 25-3): 1. Calcaneocuboidea. 2. Subastragalina. 3. Astragalonavicular.
Un pie calcaneovalgo apunta hacia arriba y el talón hacia abajo. La deformidad suele ser postural, y es más frecuente en recién nacidos grandes de madres pequeñas. La deformidad se corrige de manera espontánea durante los primeros 12 meses de vida, sin tratamiento, aunque no puede asegurarse con firmeza que todo está bien, sino hasta que las afecciones más grave han sido excluidas, como la DDC. Las deformidades calcaneovalgo también se observan en pacientes con mielomeningocele y anomalías de la cola de caballo. Por tanto, es importante realizar un examen neurológico minucioso de los miembros inferiores.
Pie plano El pie plano en adultos se trata en la página 442. Se observan dos tipos de pie plano en niños: 1. Pie plano móvil 2. Pie plano rígido
Pie plano móvil Con mucho, el tipo más frecuente de pie plano es el móvil (o flexible). La deformidad sólo es aparente
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Parte | 3 | Ortopedia cuando el niño está de pie, con el pie plano sobre el piso y desaparece cuando el niño está sobre las puntas de los dedos o recostado en una cama. Tratamiento. La mayoría de los pacientes con este trastorno tienen laxitud ligamentosa generalizada, y no requieren tratamiento, porque los pies se normalizan al continuar el desarrollo y los ligamentos se vuelven más tensos. Sólo se necesitan zapatos especiales cuando el desgaste de una parte del zapato es excesivo, aunque con frecuencia se recomiendan zapatos con una cuña interior de 3 a 5 mm o un arco de soporte firme. No hay evidencia de que aceleren la resolución natural de la deformidad; no obstante, prescribir zapatos especiales puede ser reconfortante para los padres, cuando sienten que ‘algo se está haciendo’.
Pie plano rígido El pie plano rígido (o ‘espástico’) está presente cuando la deformidad no desaparece cuando el niño está parado sobre la punta de los dedos, o está acostado. La rigidez se debe, en parte, a anomalías articulares y, en parte, a espasmo de los músculos circundantes. Se necesitan más estudios para excluir coaliciones tarsianas alteraciones (pág. 434), y otras deformidades estructurales. El tratamiento depende de la patología de fondo. Pueden necesitarse zapatos especiales o una cirugía.
Zapatos para niños Se hablan muchos disparates sobre los zapatos de los niños como una causa de deformidad de los pies. Hay dos puntos que merecen considerarse: 1. Se presentan deformidades de los pies en países en vías de desarrollo, donde no se usan zapatos en absoluto 2. Los intentos para corregir deformidades de los pies con ferulización externa diligente son generalmente infructuosos. Por tanto, es difícil comprender cómo un zapato cómodo, usado por quizá 12 horas al día, puede con-
Figura 21-11 Un buen zapato para niño. El tacón es plano sobre el piso, el soporte del tacón es firme y el lado interior del zapato está bien soportado. Hay un espacio amplio para el crecimiento.
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ducir a una alteración permanente del crecimiento. No obstante, es importante que los niños usen buenos zapatos, con las siguientes características (figura 21-11): 1. Un tacón firme para prevenir que la parte posterior del pie gire a inversión o eversión. 2. Un borde medial firme para dar soporte al arco longitudinal. 3. Una suela plana firme. Este zapato soportará al pie y dará contacto estable con el piso.
Displasia de desarrollo de la cadera (DDC) Conocida con anterioridad como luxación congénita de la cadera, es un trastorno grave, cuando no se diagnostica y trata dentro de los primeros meses de vida. Su incidencia varía de raza a raza, aunque es alrededor de 1.5 por 1 000 nacimientos vivos en las naciones europeas. Las niñas se afectan ocho veces más frecuentemente que los niños, la articulación de la cadera izquierda se afecta más a menudo que la derecha, y la incidencia es más alta cuando hay un pariente afectado. La tercera parte de las articulaciones de las caderas luxadas, tiene también una anomalía de la articulación opuesta,
Diagnóstico El diagnóstico se establece con la exploración, al realizar la exploración posnatal sistemática, asistido con un estudio de ultrasonido. Las radiografías no son útiles, porque la cabeza femoral no comienza a calcificarse sino hasta las 10 semanas de edad, y con frecuencia más adelante. Se han descrito varias pruebas (de Barlow, de Ortolani, de von Rosen), todas ellas muy similares. Estudio clínico. El niño se acuesta supino, sin pañales, y se sujeta el fémur entre el pulgar y el dedo índice (figura 21-12). La cadera se abduce y la cabeza femoral se mueve hacia atrás y hacia adelante, en relación con el acetábulo, o sea, hacia arriba y hacia abajo, en relación con la cama. Cuando la cadera es inestable, se siente un sonido sordo o sacudida, al moverse el fémur hacia adentro y hacia afuera del acetábulo. Practicada de manera correcta, esta prueba identificará casi todas las caderas inestables, aunque hay dos excepciones. La primera, es un grupo muy reducido, en el cual la cabeza femoral se desliza lentamente fuera del acetábulo durante el primer año de vida, y la segunda, es la cadera, muy excepcional, que es irreducible al nacer.
Capítulo |21| Deformidades en los niños Se encuentran “clics” en cerca de 20 por 1 000 nacimientos vivos en el examen posnatal inmediato, aunque descienden a cerca de seis por 1 000 después de dos semanas. El examen con ultrasonido permite que las articulaciones de la cadera se sitúen en una de cuatro categorías. En gran parte de los centros, se conseja en las caderas de ‘alto riesgo’, es decir, con un clic en el estudio clínico, una historia familiar de DDC, u otro factor predisponente. Cuando el ultrasonido revela que la cadera está luxada, o que el techo acetabular está inclinado, se aplica una férula o un armazón de sostén, y se retiene hasta que el ultrasonido muestra que la cadera está reducida. Es mejor tratar 100 pacientes innecesariamente en esta forma, a que un paciente con DDC pase inadvertido, aunque, incorrectamente aplicada, la ferulización que sostiene la cadera en abducción excesiva, puede causar necrosis séptica de la cabeza femoral.
Tratamiento El tratamiento depende del momento del diagnóstico -mientras más pronto sea el diagnóstico más fácil es el tratamiento. Al nacer. Cuando se sugiere una DDC dentro de la primera semana de vida, puede corregirse con el niño usando pañales dobles, o con una armazón de sostén que mantiene la cadera en abducción y flexión (figura 21-13). Un estudio mostró que el trastorno era mucho más frecuente en las indias estadounidenses que envolvían a sus hijos en una felpa velluda, que las esquimales, idénticas desde el punto de vista racial, que cargaban a sus bebés sobre las espaldas con las caderas en abducción y flexionadas.
Figura 21-12 Prueba para DDC en el neonato. La presión hacia atrás y hacia adelante sobre el fémur en completa flexión y abducción, puede mover la cabeza femoral hacia adentro y fuera del acetábulo.
Figura 21-13 Férula de Cambridge para DDC.
Un dispositivo como la férula de Cambridge, el armazón de sostén de Pavlik o la férula de von Rosen, sostiene las articulaciones de la cadera en la misma posición, y logra una cadera estable cuando se usa de forma correcta por 12 semanas. La pelvis luego se examina con radiografías o con ultrasonido, para confirmar que la cadera está reducida. Cuando la radiografía simple no es conclusiva, se practica una artrografía (figura 21-14). Cuando la cadera es satisfactoria en 12 semanas, es probable que la articulación sea normal, aunque el niño debe revisarse con regularidad hasta alcanzar la madurez esquelética. El paciente puede ser dado de alta luego, aunque se le debe insistir en verificar las caderas de sus hijos y sus nietos, en relación a una posible luxación. A los dos meses. Si la enfermedad no se diagnostica al nacer, puede identificarse en un examen sistemático ocho semanas después, cuando debe ser aparente por la restricción de la abducción de la cadera. Una DDC diagnosticada en esta edad puede ser tratada en forma conservadora con una férula de tracción o inmovilización con enyesado. A los 12 a 18 meses. Cuando la luxación no se encuentra en la exploración a las ocho semanas, el diagnóstico quizá permanecerá inadvertido hasta la edad de 12 a 18 meses cuando el niño comienza a caminar con una cojera y una marcha rodante. El diagnóstico puede confirmarse con la exploración clínica, porque habrá acortamiento del miembro, el pie estará rotado en forma externa, los pliegues de la piel serán asimétricos y el signo de Trendelemburg será positivo (figura 21-15). En esta etapa, la cadera no puede hacerse perfecta; sin embargo, por lo general una serie de intervenciones logrará una articulación estable, aunque al precio de un gran trastorno físico y emocional para el niño y la familia. Como el pronóstico es mucho mejor cuando el diagnóstico se establece de manera temprana, debe tenerse un cuidado especial con la exploración neo-
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Parte | 3 | Ortopedia
Figura 21-14 Artrografía de una cadera congénitamente luxada después de la reducción. Nótese que el acetábulo está bien formado, aunque no tan bien calcificado como el lado sano.
natal. Una DDC que pasa inadvertida es un desastre. Los únicos pacientes que pueden llevar una vida de forma moderada normal, con una articulación de la cadera luxada, son los que tienen ambas articulaciones luxadas, porque entonces sus problemas son simétricos (figura 21-16).
y sería más acertado ayudar al niño a enfrentar una existencia en silla de ruedas. Otros niños con mielomeningocele tienen logros y un impulso intelectual normales, y pueden superar con facilidad estas dificultades. Como sucede mucho en la ortopedia, es el paciente quien debe ser tratado, no la patología.
Trastornos neurológicos Espina bífida y meningomielocele El mielomeningocele es una anomalía congénita de la médula espinal, en la cual hay una tubulación defectuosa de la placa neural, la cual permanece abierta (figura 21-17). Los tejidos nerviosos, incluyendo a las raíces y fascículos, quedan visibles en la espalda del niño y no funcionan. Esta lesión está con frecuencia rodeada por pelo (figura 21-7). El grado de la lesión es variable y puede asociarse con la malformación de Arnold-Chiari e hidrocefalia.
Tratamiento Los problemas con el mielomeningocele son enormes. Los pediatras, urólogos y neurocirujanos están tan implicados como los cirujanos ortopedistas. El tratamiento de los problemas ortopédicos es complejo y se determina, tanto por el potencial intelectual del niño como por la deformidad. Cuando el niño tiene deterioro mental, y es improbable que lleve algo más que una existencia en silla de ruedas, carece de interés imponer cirugía, soportes metálicos y fisioterapia intensa, lo que causaría tanta tensión emocional como a un niño o adulto normal,
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Figura 21-15 Prueba de Trendelemburg positiva a los 15 meses de edad en un niño con la cadera izquierda luxada.
Capítulo |21| Deformidades en los niños
Figura 21-16 DDC bilateral. La articulación de la cadera izquierda permanece luxada, a pesar de una osteotomía practicada en un intento de reducción. Ambas cabezas femorales tienen displasia por daños por la ferulización en abducción extrema. Este daño puede evitarse.
El tratamiento apropiado para el niño puede seleccionarse durante los primeros dos años de vida, y las decisiones que se tomen entonces determinarán la política a seguir en el futuro. En general, el mejor procedimiento es una evaluación realista del potencial del niño y cirugía mínima para prevenir deformidades.
Diastematomielia La diastematomielia se trata en la página 460.
Parálisis cerebral La parálisis cerebral es causada por una lesión del encéfalo inmaduro, a menudo sufrida al nacer, que conduce a una diversidad de trastornos neurológicos que incluyen a la diplejía espástica y la coreoatetosis.
Características clínicas
Figura 21-17 Mielomeningocele.
La principal característica es la pérdida del control voluntario de los músculos. El tipo más frecuente es el aumento en el tono de los grupos musculares flexores en un lado con producción de una hemiparesia espástica o espasticidad de ambos miembros inferiores. También se observan deformidades vertebrales. En la hemiparesia espástica, el miembro inferior suele estar con más intensidad afectada que
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Parte | 3 | Ortopedia Cuando fracasa el tratamiento conservador, se requiere la cirugía para remediar el espasmo flexor, por los siguientes medios: 1. Desnervando músculos. 2. Alargando tendones, 3. Moviendo fijaciones musculares.
Figura 21-18 Deformidad de la parálisis cerebral en el adulto. Los grupos flexores del codo, muñeca, dedos de las manos, cadera y tobillo tienen todo el tono aumentado, el cual no es equilibrado por los grupos extensores opuestos.
el superior (figura 21-18). También pueden presentarse retraso mental, atetosis y otras anomalías.
Examen Como los músculos flexores están tensos, los miembros son tirados a posiciones características. El pie se mantiene en equino, las rodillas están flexionadas, y las articulaciones de la cadera en aducción y flexionadas. El brazo se mantiene a través del cuerpo con la muñeca y el codo flexionados. Cuando el paciente está relajado, puede superarse con facilidad el espasmo de los flexores con manipulación suave, aunque retorna cuando se suelta el miembro o el niño se agita.
Tratamiento El tratamiento conservador es muy importante y los padres necesitan muchos cuidados y apoyo. La fisioterapia ayuda a aliviar el espasmo muscular y hace el mejor uso de los músculos. Los soportes metálicos dan apoyo a los miembros y controlan los movimientos no deseados.
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En los pacientes de edad avanzada pueden estabilizarse las articulaciones y corregirse las deformidades óseas por osteotomía o artrodesis. Seleccionar el tratamiento es difícil, y se debe considerar al paciente como un todo. La deformidad equino del pie; por ejemplo, se corrige con facilidad con alargamiento del tendón de Aquiles, aunque es posible que en los niños dependa de esta deformidad, para compensar las deformidades de flexión asociadas con la cadera y rodilla. Dicho forma breve, la deformidad no necesita ser corregida simplemente porque está presente, sino sólo cuando la corrección mejorará la función del miembro como un todo. El espasmo aductor puede dar lugar a una subluxación de la cadera y dificultar el aseo del perineo. El espasmo se puede aliviar seccionando los tendones aductores y el nervio obturador, y en algunos casos, debe haber lugar para erradicar el espasmo mediante inyecciones de toxina botulínica.
Poliomielitis La poliomielitis o parálisis infantil, causa deformidades en niños y debe ser un fragmento de historia. La inmunización es muy eficaz cuando se practica de forma apropiada, aunque todavía se observa. La enfermedad difiere de la parálisis cerebral en dos formas: 1. La parálisis es flácida, no espástica. 2. Cualquier músculo puede estar implicado y el trastorno no afecta músculos flexores más que extensores. Pueden estar implicadas raíces nerviosas individuales.
Tratamiento El objetivo del tratamiento es producir un miembro equilibrado con articulaciones estables. Conservador. La fisioterapia es importante para superar las contracturas y rehabilitar los músculos, y los soportes metálicos y las férulas con frecuencia estabilizarán un miembro débil, aunque no son lo suficiente fuertes para controlar músculos activos y sin oposición.
Capítulo |21| Deformidades en los niños Quirúrgico. Pueden requerirse intervenciones para hacer que funcionen en forma equilibrada músculos normales no afectados. Si, por ejemplo, todos los extensores de la rodilla están paralizados; no obstante, todos los flexores están funcionando con normalidad, pueden transferirse uno o dos isquiotibiales al tendón del cuadríceps para actuar como extensores. Cuando no puede lograrse el equilibrio muscular, será necesario practicar una artrodesis de la articulación para hacerla estable.
que se complete el crecimiento (figuras 21-19 y 21-20). Para decidir cuándo debe, o no intervenir, recuerde que la función es más importante que la apariencia; cambiar un dedo indoloro que funciona bien, si bien se ve raro, por uno inútil que duele, aunque se observa perfecto, es un intercambio de poco mérito. Por fortuna en pocas ocasiones es necesario corregir una deformidad hasta que el desarrollo se completa, para cuando el paciente podrá ser capaz de tomar su propia decisión.
Dedo del pie en martillo
Deformidades congénitas Existe una enormidad de deformidades congénitas leves, aunque no todas ellas requieren tratamiento, y suele ser aconsejable diferir las intervenciones hasta
La deformidad de flexión fija de la articulación interfalángica distal del segundo dedo del pie, es un trastorno familiar que puede causar problemas de presión en la punta del dedo del pie (figura 21-21a).
Figura 21-19 Pulgar duplicado. Figura 21-20 Dedos gordos duplicados.
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Figura 21-21 A) Deformidad de dedo del pie en martillo; B) Segundo y tercer dedos de los pies cruzados; C) Quinto dedo del pie cabalgante; D) Quinto dedo del pie cabalgante, y segundo y tercer dedo con membranas interdigitales.
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Parte | 3 | Ortopedia Tratamiento Cuando los síntomas lo justifican, el dedo puede ser corregido o amputarse la punta del dedo cuando el crecimiento ha terminado. Antes de la madurez del esqueleto, la simple tenotomía del flexor remediará la deformidad.
Segundo y tercer dedos de los pies cruzados A veces el segundo y tercer dedo se cruzan entre sí y causan dificultades con el uso de calzado (figura 21-21b).
lescencia. La cirugía o procedimiento de Butler es radical e implica disección del dedo, liberándolo de tejidos blandos hasta que esté sostenido sólo por vasos y nervios, después de lo cual es ‘reimplantado’ en la posición correcta. Los procesos menos radicales son ineficaces.
Mano en pinza de langosta La mano en pinza de langosta (figura 21-22) es heredada, como un carácter autosómico dominante, e implica displasia de los rayos medianos de manos y pies, con producción de una apariencia extraña, que en pocas ocasiones interfiere con la función.
Tratamiento No es probable que haya discapacidad alguna con esta deformidad y la corrección en pocas ocasiones es necesaria.
Quinto dedo del pie cabalgada En esta afección el dedo pequeño del pie está situado transversalmente por encima del cuarto dedo, con un aspecto curioso, haciendo difícil el uso de calzado (figura 21-21c, d).
Tratamiento Cuando los síntomas lo justifican, es posible que la deformidad necesite corrección a principios de la ado-
a Figura 21-22 A y B) Mano en pinza de langosta.
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Ausencia de partes (figura 21-23) La ausencia de un miembro se conoce como amelia y es poco frecuente. La ausencia de parte de un miembro es más frecuente y se conoce como focomelia. Este término no tiene nada que ver con ‘focal’, y significa que los miembros se parecen a las aletas de una foca. La focomelia puede surgir por muchas causas, aunque la mejor conocida en años recientes fue el fármaco talidomida. Cualquier miembro puede estar implicado en cualquier grado; sin embargo, la deficiencia femoral focal proximal crea dificultades especiales con el soporte de pesos. El tratamiento es con férulas y accesorios.
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Capítulo |21| Deformidades en los niños
Figura 21-23 Ausencia congénita del peroné.
Escoliosis Muy pocos pacientes que tienen escoliosis requieren tratamiento, aunque el padecimiento atrae mucha atención. Hay varios tipos.
Tipos de escoliosis 1. Curvas no estructurales (postural) debidas; por ejemplo, a desigualdad de los miembros. No hay rotación de las vértebras dentro de estas curvas. 2. Curvas estructurales que tienen rotación y a veces forman cuñas de las vértebras. Las curvas estructurales pueden subdividirse en cuatro grupos: 1. Escoliosis idiopática. 2. Congénita e infantil. 3. Neuromuscular. 4. Diversos.
Figura 21-24 Escoliosis toracolumbar idiopática.
Escoliosis idiopática La escoliosis idiopática puede ser infantil (0 a 3 años), juvenil (3 a 10 años), adolescente < 8 a 10 años a madurez), adulta (después de la madurez), de acuerdo con el momento de inicio. De éstas, la escoliosis idiopática adolescente es el tipo más frecuente (figura 21-24). Se desarrolla durante la fase de crecimiento rápido del adolescente es más frecuente en niñas que en niños, y las curvas torácicas suelen ser convexas a la derecha. La causa es desconocida. En su forma más leve, hay una ligera curvatura de la columna vertebral que puede pasar del todo inadvertida, o ser parte de una asimetría más obvia. Más de 10% de los adolescentes tiene algún grado de asimetría del tórax, aunque en formas más graves, la columna vertebral puede deformarse con notoriedad si no se trata con la producción del clásico jorobado de la historia. Se dice que el jorobado de Notre Dame había tenido una deformidad facial, lo cual hace a la neurofibromatosis el diagnóstico más probable.
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Parte | 3 | Ortopedia La columna torácica está implicada con más frecuencia y tiene las consecuencia más graves, aunque también se observan deformidades de las columnas lumbar, toracolumbar y cervical más flexibles.
Evolución natural La deformidad aparece al comienzo de la fase rápida de crecimiento de la adolescencia y aumenta con rapidez, durante los dos o tres años siguientes. La progresión continúa hasta que cesa el crecimiento. Algunos casos evolucionan a deformidad moderada, leve o intensa, aunque algunos de ellos no evolucionan en absoluto. En ausencia de tratamiento, la deformidad puede producir una incapacidad locomotriz no obvia, aunque puede causar problemas cosméticos, deterioro cardiopulmonar, dolor por cambios degenerativos secundarios en las articulaciones vertebrales y pérdida del equilibrio cuando está sentado.
Características clínicas Hay cinco características clínicas importantes: 1. La columna vertebral es curvada. La curvatura se observa mejor pidiendo al niño que se incline hacia adelante, e inspeccionando el contorno de la columna vertebral desde atrás (figura 2-6). Las curvaturas estructurales en la columna vertebral estarán exageradas y las curvas posturales se reducen. 2. Los hombros no están nivelados. 3. La cintura es asimétrica. 4. Hay asimetría del tórax o el dorso, al agacharse hacia adelante. 5. Puede haber características de un trastorno subyacente; por ejemplo, manchas de color café con leche en la neurofibromatosis o placas vellosas en la espina bífida.
Tratamiento No todas las deformidades empeoran; sin embargo, es acertado revisar a los pacientes con regularidad, en forma tal que las que progresan puedan ser tratadas con prontitud. Hay tres formas de tratamiento: 1. Los enyesados correctivos pueden detener curvaturas idiopáticas infantiles cuando se aplican de manera temprana. 2. Las férulas pueden detener la progresión en algunas curvaturas, aunque ésta es un área de controversia. Cierta evidencia sugiere que el tratamiento conservador, incluyendo las férulas, no tiene efecto alguno, y que los pacientes cuya deformidad fue ‘controlada’ con dispositivos, como férulas, son aquellos que no hubieran progresado de cualquier manera.
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3. Puede ser necesaria la cirugía en una deformidad intensa y creciente. La curvatura puede corregirse con instrumentación, por detrás o delante de la columna vertebral, y sostenida con dispositivos de fijación interna, o puede ser fusionada de forma permanente en posición correcta. Ambas son intentos quirúrgicos de orden mayor, seguidos a veces por complicaciones graves, incluyendo paraplejía.
Escoliosis congénita e infantil Deformidades congénitas, como la hemivértebra, originan una deformidad presente en el nacimiento, cuya corrección es difícil o imposible. La escoliosis idiopática infantil se desarrolla durante los primeros años de vida, es más frecuente en niños que en niñas, y la curvatura torácica suele ser convexa a la izquierda, que es lo opuesto a la escoliosis idiopática adolescente. El 90% de las curvaturas torácicas se resuelve de forma espontánea, aunque el resto necesita tratamiento con abrazaderas o fijación interna cuando son intensas. Aun cuando no se requiera tratamiento, es razonable obtener una opinión sobre el valor de una abrazadera en el caso individual.
Escoliosis neuromuscular El desequilibrio neurológico de los músculos vertebrales por poliomielitis, espina bífida, neurofibromatosis u otros trastornos neurológicos, produce una intensa escoliosis que no siempre puede ser tratada con éxito. Pueden requerirse abrazaderas o fijación interna.
Otros trastornos Desigualdad de miembros Tener miembros de igual longitud es poco frecuente: por lo general hay una diferencia de hasta 1 cm. Como el miembro inferior tiene cerca de un metro de longitud, esto representa una tolerancia de 1%.
Tratamiento de la desigualdad de miembros < 2 cm en la madurez –sin tratamiento. 2 a 5 cm -elevación del zapato. > 5 cm –a veces cirugía.
Tratamiento El acortamiento menor de 2 cm es apenas apreciable, y hasta 5 cm pueden tratarse con la elevación
Capítulo |21| Deformidades en los niños blando. El resultado es una pérdida incapacitante de movimiento en muchas articulaciones, acompañada por un pie zambo intenso y, a menudo, luxación de la cadera. El grado de afección es variable. Los codos suelen estar fijos en extensión y las muñecas en flexión. Los músculos respiratorios también están implicados y unos cuantos pacientes mueren por insuficiencia respiratoria. Los pacientes son de inteligencia normal, y de ordinario muy determinados.
Tratamiento El tratamiento consiste en liberación de tejido blando y osteotomía, para llevar a los miembros a la posición más útil.
Mano zamba radial Las anomalías congénitas de la mano son menos comunes que las de los pies, aunque la mano zamba radial se observa y suele asociarse con un radio ausente o deficiente, lo cual provoca que la mano ‘caiga’ del brazo.
Tratamiento El tratamiento consiste en estabilizar la mano sobre el cúbito, ya sea con una abrazadera o por una cirugía. Figura 21-25 Radiografía del alargamiento de la pierna.
Tortícolis del zapato. El acortamiento mayor de 5 cm puede tratarse, ya sea interfiriendo con la epífisis para detener el crecimiento en el miembro más largo o acortando el miembro más largo, cuando se completa el crecimiento. De manera alternativa, el miembro más corto puede alargarse con un aparato de distracción, aplicado a través de un corte transversal en la diáfisis o en la placa epifisaria. La cirugía no es fácil y es posible que los vasos, nervios y tendones no se estiren tan fácilmente como el hueso seccionado (figura 21-25). Determinar qué tanto debe alargarse el miembro o cuándo debe detenerse el crecimiento, requiere una evaluación precisa de la probable diferencia en la longitud del miembro, cuando se complete el crecimiento. Esta información es derivada de tablas y gráficas que muestran la tasa de crecimiento de las epífisis individuales a diferentes edades.
Artrogriposis múltiple congénita La artrogriposis es un trastorno poco frecuente, caracterizado por el reemplazo de músculo estriado por tejido fibroso, y por contracturas del tejido
En la actualidad la tortícolis o torcedura del cuello, se observa en pocas ocasiones; sin embargo, antes ocupaba mucho tiempo ortopédico. El trastorno es el resultado de un estiramiento excesivo del esternocleidomastoideo durante el parto, y el mejoramiento de los cuidados obstétrico ha reducido su incidencia de manera sorprendente. El área del músculo lesionado se contrae formando una masa fibrosa en el músculo como un ‘tumor’ esternomastoideo. Con el crecimiento, la masa es tirada hacia un lado de forma progresiva por la tensa contractura del esternocleidomastoideo (figura 21-26).
Tratamiento La fisioterapia sólo es eficaz durante el primer año de vida. Cuando la anomalía persiste, el esternocleidomastoideo debe ser liberado de la clavícula, y mantenerse la cabeza en la posición correcta hasta que el paciente ya no la incline más. La cirugía debe practicarse de forma temprana por dos razones: 1. Los cambios del crecimiento producen una cara asimétrica muy extraña.
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Parte | 3 | Ortopedia bromatosis. En esencia, el tercio medio de la tibia es deficiente o falta de manera completa. Las apariencias son muy similares a una no-unión atrófica en un adulto, y la unión es igualmente difícil de lograr. Las fracturas de los niños se unen con rapidez, razón por la cual en ocasiones la tibia se comporta en esta forma perniciosa. El tratamiento es por fijación interna e injerto de hueso. En el pasado se ha requerido amputación, aunque esto debe evitarse con fijación sólida e injerto de hueso.
Luxación congénita de la rodilla
Figura 21-26 Tortícolis causada por ‘tumor’ esternomastoideo. Nótense los ojos asimétricos y la cara inclinada.
2. Los ojos ‘aprenden’ a funcionar en una posición y la cabeza tiende a revertirse a esa posición.
Seudoartrosis congénita de la tibia La seudoartrosis congénita de la tibia es una afección poco frecuente y debe diferenciarse de la neurofi-
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Este es un padecimiento muy poco frecuente, consistente en hiperextensión de la rodilla, en forma tal que parece que está montada hacia atrás. El trastorno no es análogo a la DDC.
Tratamiento El tratamiento conservador puede ser eficaz; sin embargo, a menudo se necesita corrección abierta y se recomienda una manipulación suave. En ocasiones se necesita la liberación abierta del tejido contraído y los trastornos del movimiento femororrotuliano son comunes.
Capítulo
| 22 |
Trastornos del hombro y el codo
Al final de este capítulo usted podrá: • Ser capaz de diagnosticar una luxación del hombro y estar consciente de las opciones de tratamiento en las luxaciones crónicas. • Apreciar la importancia de la cirugía artroscópica para el diagnóstico y el tratamiento de trastornos intraarticulares, tanto del hombro como del codo.
Hombro Luxación recurrente del hombro Las luxaciones agudas del hombro se describen en la página 192. Aunque la mayoría de los hombros permanece estable, después de la reducción, en los pacientes de edad avanzada, algunas personas se luxan de forma repetida con traumatismos triviales, en particular aquellas que tienen laxitud ligamentosa. Las luxaciones pueden ser anteriores, posteriores, inferiores o multidireccionales; sin embargo, la luxación anterior es con mucho la más común.
Luxación anterior recurrente La luxación anterior recurrente sucede cuando el hombro está por completo en abducción y rotado de forma externa, lo cual lleva la cabeza del húmero contra la cápsula articular inferior débil (pág. 193). Esta posición, en la cual el brazo está encima de la cabeza y la mano de cara al frente, se produce cuando se nada de espaldas, se intenta alcanzar una pelota en la línea de afuera, o alcanzando algún objeto en el asiento de atrás de un auto, desde el frente (figura 22-1). Los pacientes con laxitud liga-
mentosa o aquellos en los que hay una lesión de Bankart (rotura del labio anterior y cápsula glenoidea) están en el mayor riesgo. En ocasiones puede estar fracturada la cabeza humeral, dando una apariencia en las radiografías plana o una deformidad como “hachazo”, (lesiones de Hill-Sachs).
Tratamiento Por lo general, la luxación puede reducirse con facilidad y muchos pacientes son capaces de disminuir sus propios hombros. Algunos aprenden a evitar luxaciones y no quieren intervenciones, aunque otros están incapacitados por su inestabilidad y debe considerarse entonces la cirugía (p. ej., figura 22-2). Por desgracia, en los pacientes jóvenes hay una probabilidad significativa de recurrencia (de hasta 90%); pruebas recientes sobre cirugía temprana han mostrado en estos pacientes una reducción considerable en la tasa de luxación subsecuente. Los métodos de corrección de la luxación anterior recurrente del hombro incluyen: 1. Plicatura de la bolsa inferior de la cápsula articular (con cirugía abierta o artroscópica, electrocauterio, o ambos).
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Parte | 3 | Ortopedia
Figura 22-1 Movimientos que pueden luxar el hombro.
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Figura 22-2 Operaciones para la luxación recurrente del hombro: A) Refijación de la esquina inferior de la cápsula; B) Acortamiento del tendón del subescapular.
2. Reinserción del labio glenoideo en su posición correcta (cirugía de Bankart). 3. Plicatura del músculo subescapular para limitar la rotación externa (cirugía de Putti-Platt). 4. Bloqueo de hueso en el cuello glenoideo. 5. Una combinación de éstos. Después de la cirugía el brazo se venda al lado por tres semanas. El antebrazo entonces puede ser liberado para permitir la rotación, y se inicia la fisioterapia. En general los resultados son satisfactorios.
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Luxación posterior recurrente La luxación posterior recurrente es menos común que la luxación anterior, y con frecuencia se observa como un ‘truco de fiesta’ en adolescentes con articulaciones laxas. Por lo general los mismos pacientes pueden chascar los dientes y realizar trucos extraños con sus pulgares. La cabeza humeral puede quedar trabada detrás de la cavidad glenoidea (figura 22-3). Las luxaciones agudas se describen en la página 192.
Capítulo |22| Trastornos del hombro y el codo
Figura 22-3 Luxación posterior del hombro en un paciente con un defecto de la cabeza humeral.
Tratamiento La base del tratamiento consiste en decir a los pacientes que no lo hagan de manera intencional, con la esperanza de que aprenderán a evitar los movimientos que causan la luxación. Es en extremo raro que la luxación posterior recurrente cause suficiente incapacidad que justifique su estabilización. Cuando se requiere una cirugía, entonces se necesitará un bloqueo posterior con hueso o una osteotomía glenoidea. Ambas intervenciones son temibles y muy poco confiables.
Alteraciones internas del hombro El labio o borde glenoideo, como un menisco en la rodilla, puede desgarrarse o desprenderse del borde, y causar un chasquido o atrapamiento doloroso dentro de la articulación. Las lesiones del labio superior adyacente al tendón del bíceps se describen como lesiones SLAP (del inglés superior labrum anterior posterior). Estas lesiones se producen cuando el labio glenoideo superior se arranca o desprende de la cavidad glenoidea. Los cuerpos sueltos y las irregularidades de la superficie articular, producen síntomas iguales de chasquidos y atrapamientos. Los estudios de imagen por resonancia magnética (IRM) y, previamente, las artrografías son muy útiles para identificar la lesión.
Tratamiento La gran mayoría de estas lesiones se trata hoy en día con artroscopia. Las lesiones del labio pueden fi-
jarse nuevamente con suturas o dispositivos de fijación absorbibles. Los cuerpos sueltos y las lesiones cartilaginosas se observan con facilidad y se remueven con el artroscopio.
Tendinitis del supraespinoso El tendón supraespinoso pasa a través del túnel estrecho entre el acromion y la cabeza del húmero, y puede degenerarse o inflamarse, cuando cruza la cabeza humeral (figura 22-4). Con la fricción entre la cabeza humeral y el acromion, que se produce como resultado, el área afectada del tendón se inflama y causa dolor durante la abducción activa. El dolor se produce tan pronto como el área sensible pasa a través del túnel. Como el dolor está presente sólo en un pequeño arco de movimiento, por lo general entre 60° y 120° de abducción, el trastorno se conoce a veces como ’síndrome de arco doloroso’. El diagnóstico puede confirmarse comparando el movimiento pasivo con el activo. Cuando el hombro se mueve de forma pasiva no hay presión sobre el tendón y el movimiento es indoloro, aunque durante el movimiento activo el tendón se comprime contra la cabeza humeral y es doloroso. Hay tres etapas de esta tendinitis, dependiendo de la intensidad de la inflamación: etapa 1 con cambios microscópicos en el tendón; etapa 2 con edema del tendón y, por último etapa 3, donde el tendón comienza a romperse y rasgarse.
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Parte | 3 | Ortopedia
Figura 22-4 Tendinitis del supraespinoso y síndrome de pinzamiento subacromial. Un área inflamada e hinchada del tendón del supraespinoso causa dolor al pasar por debajo de la articulación acromioclavicular.
Tratamiento En las etapas iniciales, pueden ser suficientes el reposo y evitar actividades que provoquen la inflamación; sin embargo, en casos prolongados o intensos, una inyección de 25 mg de acetato de hidrocortisona y anestésico local, aplicada en la parte anterior del tendón (pero no en el tendón), es eficaz en la mayoría de los pacientes. La inyección se aplica con el brazo colgando y el paciente sentado y apoyado. La aguja se coloca, ya sea debajo del acromion desde su extremo lateral o posterior en la línea del tendón. En casos resistentes que no se calman con tratamiento conservador apropiado, o cuando el tendón supraespinoso se ha rasgado, entonces puede ser necesaria la cirugía. La cirugía artroscópica (o abierta) para remover el espolón en la superficie inferior del acromion, o de la articulación acromioclavicular, tiene un buen pronóstico, aunque es posible que la recuperación pueda ser prolongada. En ocasiones necesita resecarse la articulación acromioclavicular, y el objetivo de la cirugía es permitir un aumento en el espacio, para que el tendón inflamado pase por debajo del acromion sin fricción alguna. Al removerse la causa de la fricción se confía en que el tendón se reparará. Cuando hay un desgarro en el tendón éste puede reunirse de nuevo al hueso, o lado a lado, ya sea artroscópicamente o por medio de un procedimiento abierto. La ventaja de los procedimien-
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tos artroscópicos de recuperación después de la cirugía es el tiempo acortado.
Tendinitis supraespinosa calcificada aguda Cuando los síntomas de tendinitis supraespinosa se presentan con rapidez dentro de unas cuantas horas, y el dolor es intenso, las radiografías pueden exhibir una placa de calcificación dentro del tendón, a menudo adyacente a su inserción en la cabeza humeral. Este dolor se describe muy a menudo como uno de los peores dolores imaginables. Los pacientes suelen estar en el segundo o tercer decenio de la vida, y el trastorno es quizás una variación de las artropatías por cristales (pág. 305). Las mujeres se afectan más que los hombres.
Tratamiento Puede intentarse la aspiración, aunque la inyección de acetato de hidrocortisona en el área calcificada, por sí sola, produce un alivio significativo. Si estos métodos fallan, es posible que necesite extirparse el material calcificado.
Rotura o desgarro del tendón del supraespinoso El tendón del supraespinoso puede romperse de manera espontánea sin causar síntomas agudos (fi-
Capítulo |22| Trastornos del hombro y el codo
Figura 22-5 Rotura por desgaste del tendón del supraespinoso. El tendón del supraespinoso se desgasta por debajo de un osteofito en la articulación acromioclavicular, y se puede romper.
gura 22-5). Estudios realizados en cadáveres muestran que el tendón es defectuoso en 40% de los pacientes de 40 años de edad, 60% en los de 60 años y 80% en los de 80; sin embargo, un porcentaje menor de pacientes tiene síntomas en el hombro. Con estos datos, se puede concluir que muchas roturas supraespinosas son asintomáticas, aunque algunas causan dolor intermitente en los hombros después de los 40 años de edad. El mecanismo probable es el desgaste gradual de un tendón degenerado e isquémico, sobre osteofitos de la superficie inferior del acromion o de la articulación acromioclavicular.
Tratamiento No se requiere tratamiento alguno en el caso asintomático, aunque los pacientes con debilidad significativa de la fuerza de abducción, pueden entonces requerir un desbridamiento del tendón, reparación de la porción desgarrada de vuelta al hueso, y una descompresión en la fricción. Es posible que en algunos pacientes sean eficaces el alivio sintomático con fármacos antiinflamatorios y la fisioterapia.
Hombro congelado La característica diagnóstica principal del hombro congelado es la restricción dolorosa de la rotación externa. Es un trastorno común y problemático, en el cual el hombro es al principio doloroso y luego rígido. La rigidez dificulta llevar la mano hacia la boca, detrás de la cabeza para peinarse, o detrás de la espalda para abotonarse o fijar ganchos. La etiología se desconoce. Es posible que haya una causa precipitante, como una lesión leve; sin embargo, con frecuencia no hay alguna. Una posible explicación es una respuesta autoinmunitaria localizada. El padecimiento tiene tres etapas distintas:
1. Fase dolorosa. En esta etapa, que puede durar como seis meses, hay una restricción dolorosa del movimiento en todas las direcciones. Esto distingue al trastorno de la tendinitis supraespinosa, en la cual un arco específico de movimiento es doloroso, únicamente durante el movimiento activo. El dolor cede gradualmente al entrar la enfermedad en su segunda etapa. 2. Fase rígida. El hombro está muy rígido, aunque suele ser indoloro, con notable restricción del movimiento. Esta etapa da al hombro ‘congelado’ su nombre, y dura de seis a 12 meses, El dolor desaparece de manera gradual; sin embargo, la rigidez permanece. 3. Fase de recuperación. Durante los siguientes seis meses el movimiento retorna de forma lenta; sin embargo, pocas veces en forma completa.
Tratamiento El tratamiento varía de acuerdo con la etapa de la enfermedad. Fase dolorosa. Los fármacos antiinflamatorios son eficaces, y puede ser necesario un esquema corto con esteroides sistémicos en los pacientes con dolor intenso. La fisioterapia es ineficaz durante esta etapa. Fase rígida. Durante esta fase, la fisioterapia para mejorar los límites de movimientos es en ocasiones útil, aunque el alivio es impredecible. Fase de recuperación. La fisioterapia o la manipulación bajo anestésico, pueden producir un aumento en el movimiento. Se ha visto que la cirugía artroscópica para liberar la cápsula acelera la recuperación.
Rotura del tendón del bíceps El tendón de la cabeza larga del bíceps, como el del supraespinoso, es vulnerable en el hombro, y puede romperse cerca de su origen escapular (figura 22-6). La lesión ocurre en pacientes de edad avanzada con un traumatismo mínimo, y permite que el vientre del músculo se contraiga sin oposición, formando una bola firme de músculo en la parte inferior del brazo, lo que a veces se llama ‘signo de ‘Popeye’ en relación con el bien conocido ´marino’ (figura 22-7). El trastorno siempre es alarmante para el paciente, quien siente que algo le estalla en el hombro. Hay un abultamiento extraño obvio, que pronto cambia de color por hemorragia subcutánea.
Tratamiento No se requiere tratamiento alguno, aparte de asegurar y explicar firmemente. Los tejidos blandos se
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Parte | 3 | Ortopedia Las características clínicas exactas dependen del grado de la lesión.
Tratamiento No se requiere tratamiento quirúrgico, a menos de que haya sensación dolorosa localizada sobre la propia articulación, en cuyo caso puede necesitarse la resección del extremo exterior de la clavícula.
Dolor referido
Figura 22-6 Rotura del tendón del bíceps que permite que el vientre del músculo se contraiga en la parte inferior del brazo.
El dolor en la parte anterior del hombro, en particular en la parte anterior del músculo supraespinoso, es con frecuencia referido del cuello. En cualquier paciente que se queje de dolor en el hombro se debe explorar la columna cervical.
Osteoartritis del hombro La osteoartritis del hombro causa restricción dolorosa del movimiento, en particular de abducción y flexión hacia adelante. El movimiento de la articulación escapulotorácica lo compensa, hasta cierto grado, aunque a menudo hay una discapacidad substancial.
Tratamiento El tratamiento conservador, con fisioterapia y fármacos antiinflamatorios, es de utilidad. En caso de dolor intenso y restricción de movimiento, se requiere reemplazo de la articulación. Figura 22-7 Paciente con una rotura del tendón del bíceps.
inflaman y las contusiones ceden de forma gradual, mientras la cabeza corta del bíceps sigue funcionando y se hipertrofia. El movimiento del hombro se afecta poco.
Inestabilidad acromioclavicular La separación aguda de la articulación acromioclavicular puede escapar al diagnóstico, hasta que el paciente se presenta con una inestabilidad acromioclavicular. El brazo duele, cuando funciona delante del cuerpo a la altura del hombro, o cuando escribe en un pizarrón o carga una bandeja. La articulación en sí, pocas veces está adolorida; sin embargo, es usual un paso muy manifiesto en la articulación, el cual puede abolirse manteniendo el brazo a un lado, colocando una mano debajo el codo y elevando verticalmente el húmero.
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Hombro reumatoide El hombro no está diseñado para soportar pesos y, por tanto, es desafortunado que los codos y los hombros de los pacientes con artritis reumatoide, deban funcionar como articulaciones cargadoras de pesos, cuando salen de una silla o usan muletas. Para empeorar la situación, el hombro no es mecánicamente estable y tiene una cavidad sinovial grande, características que lo hacen susceptible a la destrucción por la artritis reumatoide.
Tratamiento Los fármacos antiinflamatorios, los accesorios y lo dispositivos auxiliares, son el soporte mayor del tratamiento, aunque en algunos pacientes con articulaciones dolorosas y desorganizadas, se requiere reemplazo articular total (figura 2-8). También es posible la artroplastia con escisión. Los resultados de la artroplastia del hombro son buenos en la artritis reumatoide.
Capítulo |22| Trastornos del hombro y el codo
a
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Figura 22-8 A y B) Artritis reumatoide del hombro tratada con reemplazo total del hombro.
odo de gol ista odo de tenista
Figura 22-9 Sitios de desgarro muscular en el codo de tenista y codo de golfista.
cuando los extensores están contraídos o, en la forma crónica, por golpear una pelota de tenis torpemente, durante un golpe dado con el revés de la mano. También puede ser causado por presión excesiva cuando se usa un mango de raqueta que es demasiado pequeño. Esta lesión por uso excesivo, también se presenta en actividades diarias, como el trabajo de jardinería, levantamiento de objetos pesados o pintando. En la exploración, el epicóndilo lateral está adolorido, y se somete a estrés el origen extensor, forzando la muñeca en flexión, con el extensor contraído, reproduce los síntomas del paciente (prueba de Mills).
Tratamiento Codo Codo de tenista La lesión más común de la inserción de músculo o tendón en el hueso es el codo de tenista, en el cual ocurre un desgarro microscópico en la inserción del tendón del extensor común en el cóndilo lateral del húmero o cerca de éste (figura 2-9). La lesión es causada, ya sea por una flexión aguda de la muñeca,
El tratamiento es con reposo, es decir, evitando la contracción de los músculos extensores con una inyección de acetato de hidrocortisona en el área dolorida, o con ultrasonido intermitente. Es útil inyectar 2 mL de lidocaína al 1% en el área afectada, lo que ayuda a dispersar el esteroide en toda el área afectada, así como para anestesiar, confirmando que la inyección ha sido aplicada en el punto correcto. La primera inyección tiene un tasa de éxito muy aproximada de 75%, la segunda de 50% y la tercera de 25%.
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Parte | 3 | Ortopedia Si las tres inyecciones no tienen éxito en aliviar los síntomas, debe considerarse una liberación del origen del extensor, aunque ésta es una cirugía incómoda e impredecible. El músculo es elevado del hueso y algunos cirujanos resecan una porción del epicóndilo lateral.
Codo de golfista El codo de golfista es un trastorno similar al codo de tenista, en el cual la fijación del flexor común en el epicóndilo lateral del húmero es forzada o rasgada. De manera clásica, los síntomas se precipitan porque el golfista golpea el suelo en vez de la pelota, forzando así el origen flexor. El trastorno es menos común, y el área de sensación dolorosa menos precisa que en el codo de tenista.
Tratamiento El tratamiento es con inyección de esteroide en el área dolorida, teniendo cuidado en evitar al nervio cubital, cuando el tratamiento conservador ha fracasado. El tratamiento es menos eficaz que en el codo de tenista.
Cuerpos sueltos Los cuerpos sueltos en el codo se producen en tres formas: 1. Fragmentos de fracturas osteocondrales. 2. De fragmentos cartilaginosos. 3. Osteocondritis disecante es menos común en el codo que en la rodilla.
Características clínicas Los cuerpos sueltos causan bloqueo del codo (figura 22-10). Los cuerpos sueltos en la fosa del olécranon limitan la extensión, en la fosa coronoide limitan la flexión, y los cuerpos sueltos que se atoran entre el radio y el cúbito bloquean la pronación y la supinación.
Figura 22-10 Cuerpos sueltos en el codo con osteoartritis temprana.
sin embargo, una bolsa serosa inflamada o infectada es grande, caliente y dolorosa. En el pasado, la bursitis del olécranon se conocía como ‘codo de estudiante’, por la noción de que los estudiantes ocupan mucho tiempo recargados sobre los codos, escudriñando los libros de texto. En la actualidad, la afección se produce cada vez con mayor frecuencia después de traumatismos, o una herida penetrante leve. También se observa en pacientes con artritis reumatoide o gota, ambas causan inflamación en cualquier lesión de tejidos blandos vulnerables.
Tratamiento Las bolsas serosas infectadas se tratan con antibióticos y drenaje, con escisión de la bolsa cuando la infección recurre. Las bolsas serosas inflamadas, aunque no infectadas, en pocas ocasiones requieren cirugía, aunque a veces la resección es necesaria si la inflamación es recurrente. Deben intentarse primero los fármacos antiinflamatorios, pues a menudo resuelven el trastorno. La gota debe tratarse o la bolsa serosa recurrirá después de la escisión.
Osteoartritis Tratamiento Si los síntomas lo justifican, el cuerpo suelto debe removerse, ya sea con artroscopia o a través de un procedimiento abierto, aunque la rehabilitación es lenta, y es posible cierta pérdida de movimiento
La osteoartritis del codo restringe la flexión y extensión, es incapacitante en pacientes que usan sus brazos de forma enérgica como lo herreros, bardadores y obreros que movilizan bloques de acero.
Tratamiento Bursitis del olécranon La bolsa serosa del olécranon es una estructura normal, comparable con la bolsa serosa prerrotuliana en la rodilla. Una bolsa serosa normal es pequeña;
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Siempre que es posible, el tratamiento de elección es con fármacos antiinflamatorios y alteración en la actividad de la vida diaria. El desbridamiento tiene poco que ofrecer, porque los osteofitos recurren después de
Capítulo |22| Trastornos del hombro y el codo su resección, y el reemplazo de la articulación no es eficaz, debido a que la prótesis se afloja casi de forma invariable.
Artritis reumatoide La artritis reumatoide puede afectar tanto el codo como la articulación radiocubital superior. Estas articulaciones se deben considerar por separado.
Codo El dolor es el principal problema en la artritis reumatoide del codo; sin embargo, la flexión y la extensión pueden estar restringidas y el codo volverse inestable al final. Este es un problema especial cuando también están implicados los miembros inferiores porque, como los hombros, los codos se convierten en articulaciones que soportan pesos, cuando los pacientes usan muletas o empujan hacia arriba desde una silla. Tratamiento. Si el tratamiento conservador fracasa en dar alivio con fármacos antiinflamatorios, puede necesitarse una sinovectomía quirúrgica. Los reemplazos con codo protésico son adecuados para los pacientes con articulaciones que son dolorosas, aunque no desean imponer grandes demandas físicas sobre sus codos.
Articulación radiohumeral superior La cabeza radial está rodeada por membrana sinovial, y es común la implicación de la articulación radiohumeral superior. La pronación y la supinación están intensamente limitadas, aunque es posible que la flexión y la extensión no estén afectadas. Tratamiento. Cuando el tratamiento conservador no tiene éxito, y los síntomas se presentan sólo con pronación y supinación, la resección de la cabeza radial es eficaz, cirugía que se puede combinar con sinovectomía del codo. El reemplazo protésico del extremo proximal del radio fue un procedimiento popular; sin embargo, en la actualidad se practica en pocas ocasiones, ya sea por artritis reumatoide o por fracturas.
Análisis de casos El movimiento doloroso del hombro por lo general es común en el atleta maduro.
Paciente A Un jugador de tenis de 42 años de edad, se presentó con dolor creciente sobre el hombro derecho. Había notado que durante los últimos meses el hombro se estaba volviendo cada vez más doloroso con la mayoría de los movimientos realizados por encima del nivel del hombro. Los movimientos por debajo del hombro estaban libres de dolor. No tenía antecedentes de traumatismo asociado, aunque recién realizó numerosas actividades de la vida diaria en su hogar, y permanecía siendo un apasionado jugador de tenis. A la exploración fue claro que tenía un síndrome de arco doloroso clásico con la abducción del brazo. La articulación del hombro en sí, estaba estable. El tratamiento consistió en antiinflamatorios no esteroideos y fisioterapia para mejorar la musculatura del manguito rotador. El tratamiento no proporcionó alivio durante los dos meses siguientes. Una inyección de esteroide en la bolsa serosa subacromial alivió el dolor, y el paciente continuó subsecuentemente con una recuperación sin problemas, retornando a jugar tenis.
Paciente B Un varón de 58 años de edad, que había sido previamente un efusivo deportista, se presentó con dolor y debilidad crecientes del hombro derecho. Ninguna otra articulación estaba implicada, y era claro que tenía debilidad en la fuerza de abducción y dolor con este movimiento. Las radiografías simples sugirieron la presencia de un pequeño espolón por debajo de la articulación acromioclavicular y esclerosis en el punto de inserción del supraespinoso en la cabeza humeral. Un estudio con IRM confirmó un desgarro de espesor completo del manguito rotador, y el paciente eligió el tratamiento operatorio. El paciente se sometió a una reparación artroscópica del manguito rotador y resección del espolón óseo, así como a una acromioplastia, para disminuir el riesgo de una fricción futura. Después de un programa de rehabilitación apropiado, aunque ligeramente prolongado, el paciente pudo retornar a sus actividades normales.
Paciente C Un nadador de 22 años de edad se presentó con dolor creciente en el hombro con la mayor parte
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Parte | 3 | Ortopedia de las actividades, en ambos hombros, de los cuales el derecho era el más problemático. Describió la ausencia de episodios previos de inestabilidad o lesión. El dolor no había cedido a pesar de dejar de nadar y someterse a fisioterapia. Al explorarse, se notó que tenía una hipermotilidad articular generalizada, y era claro que había evidencia de inestabilidad glenohumeral, con un signo de surco positivo y cierta molestia con la rotación y abducción externa. Se pensó que este paciente tenía inestabilidad glenohumeral como resultado de una hipermotilidad articular generalizada. Fue referido de vuelta a fisioterapia para ejercicios del manguito rotador; aunque esto mejoró sus síntomas de forma ligera fue incapaz de retornar a sus actividades deportivas normales. Tuvo de manera subsecuente dos episodios de inestabilidad de la articulación del hombro, y por último se sometió a una reparación capsular artroscópica.
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Resumen Estas tres presentaciones representan de manera razonable casos comunes de problemas del hombro. Los problemas de fricción del manguito rotador se pueden tratar de forma conservadora con fisioterapia o inyección de la bolsa serosa con un esteroide o ambas. En los casos donde existe falla o cuando hay un desgarro significativo del manguito rotador, bien pueden tratarse con cirugía artroscópica y resección de la lesión invasora, y con reparación del manguito rotador. Debe tenerse cuidado en excluir a los pacientes con una hipermotilidad articular generalizada, porque pueden presentarse en ocasiones con signos similares, y la clave es que a menudo es la hipermotilidad articular generalizada muy a menudo aparente.
Capítulo
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Trastornos de la muñeca y la mano Al final de este capítulo usted podrá: • Apreciar el efecto de la artritis reumatoide sobre las articulaciones pequeñas de la mano. • Darse cuenta de la naturaleza destructiva de las artropatías inflamatorias y el efecto sobre la función de la mano. • Comprender la diferencia entre la presentación y las características clínicas de la osteoartritis y la artritis reumatoide. • Diagnosticar trastornos comunes de las manos (gangliones, entre otros). • Recordar la importancia de las infecciones en las palmas de las manos, vainas tendinosas y espacios pulpares. • Diferenciar las causas de formación de dedos en garra. • Recordar la inervación del brazo, y en particular la distribución de las fibras nerviosas.
Artritis reumatoide
Muñeca La artritis reumatoide afecta la membrana sinovial, y la gran cantidad de membrana sinovial alrededor de la muñeca y las articulaciones radiocubitales inferiores, las hace en especial vulnerables a la enfermedad.
Características clínicas La enfermedad sigue el patrón usual. La articulación está con sensación dolorosa e inflamada en el ataque agudo, aunque luego se apacigua. Cuando la enfermedad no puede ser controlada, la masa de membrana sinovial en el dorso de la mano engloba a los tendones extensores y todos pueden romperse (figura 23-1). Los tendones que cruzan la articulación también se erosionan, y por último se rompen. El tendón extensor del dedo meñique suele ser el primero en
dañarse; sin embargo, el extensor largo del pulgar también se rompe, en el punto que recorre alrededor del tubérculo de Lister, en el extremo inferior del radio (figuras 23-2 y 23-3). Más adelante los ligamentos se estiran, el hueso se colapsa, la articulación se vuelve inestable, y se desarrolla una deformidad característica, con la muñeca desviada de forma radial y en posición supina sobre el antebrazo y los dedos en desviación cubital.
Tratamiento El tratamiento conservador con fármacos antiinflamatorios y reposo suele ser eficaz, aunque si la sinovitis no puede controlarse desde el punto de vista médico, es necesaria la cirugía para las siguientes indicaciones: 1. Sinovectomía para remover la membrana sinovial dolorosa e inflamada, cuando no puede controlarse por medios conservadores. 2. Reparación de los tendones rotos.
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Parte | 3 | Ortopedia
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a Figura 23-1 Artritis reumatoide tardía de la muñeca y el carpo. Nótese que los huesos carpianos están fusionados y la muñeca anquilosada en flexión.
la extensión de la muñeca, sin afectar la pronación y la supinación. 5. Artroplastia de reemplazo. Aunque la artrodesis está contraindicada en la enfermedad articular múltiple (pág. 298), la artrodesis de la muñeca, en la artritis reumatoide, produce un buen resultado. Cuando ambas muñecas se someten a artrodesis, debe tenerse cuidado en no fijar ambas en extensión. Con ambas muñecas en dorsiflexión es difícil abotonarse y la higiene personal es casi imposible. Sujete sus dos manos en dorsiflexión y vea qué tan inconveniente es esa situación. Figura 23-2 Artritis reumatoide de las manos con hinchazones sinoviales y desviación cubital.
3. Cuando el extremo inferior del cúbito es inestable, debe resecarse antes de que lesione los tendones que cruzan la muñeca. 4. Artrodesis, si la articulación de la muñeca es inestable. Nota: la artrodesis sólo limita la flexión y
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Mano La artritis reumatoide de la mano presenta muchos problemas y causa mucha discapacidad. La enfermedad suele presentarse con inflamación dolorosa simétrica de las articulaciones metacarpofalángicas, causada por proliferación sinovial, y con frecuencia es visible, por primera vez, como un llenado de los valles entre las cabezas metacarpianas (figura 23-4). Las articulaciones pequeñas son destruidas más adelante y se desarrollan deformidades fijas (figura 23-5).
Capítulo |23| Trastornos de la muñeca y la mano Tratamiento
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El tratamiento de la mano reumatoide es casi una especialidad por sí sola. El tratamiento inicial es conservador, con reposo, férulas, terapia ocupacional y fármacos, y es controlado mejor por reumatólogos. Cuando el reposo, las férulas nocturnas y los fármacos antiinflamatorios no controlan los síntomas, o inducen una remisión, puede ser necesario practicar una sinovectomía quirúrgica para remover el material sinovial exuberante de las articulaciones metacarpofalángicas, lo que aliviará el dolor, aunque no hay evidencia de que minimice la destrucción articular. Cuando las medidas conservadoras fracasan debe considerarse la cirugía, lo que impone una evaluación cuidadosa y completa de la discapacidad del paciente, y un estimado crítico del probable beneficio de la cirugía. La cirugía no se practica sólo porque ahí está la enfermedad, ni porque ésta es posible, sino para producir un mejoramiento específico en la función. Hay varias indicaciones para la cirugía: 1. Para reparar tendones rotos usando un tendón ‘de reserva’, como el extensor del índice, o fijando los tendones rotos a los que permanecen intactos, para producir una acción extensora común. 2. Para salvar articulaciones metacarpofalángicas destruidas con artroplastia de reemplazo.
Figura 23-3 Artritis reumatoide de la mano: A) Posoperatoria con corrección de las articulaciones metacarpofalángicas (amf) y sinovectomía de la muñeca: B) Con psoriasis asociada en la palma.
3. Para corregir otras anomalías, incluyendo la deformidad en cuello de cisne que resulta de la tirantez de los músculos intrínsecos, y el daño de la placa palmar y el flexor de los dedos. La luxación de los tendones también puede necesitar corrección (figura 23-6).
Osteoartritis Muñeca La osteoartritis de la muñeca suele ser el resultado tardío de traumatismos, con frecuencia una fractura del escafoides, y causa dolor y rigidez de la muñeca después de usarse (figura 23-7).
Tratamiento
Figura 23-4 Llenado de los ‘valles’ entre las cabezas metacarpianas en la artritis reumatoide.
Si los síntomas sólo se presentan cuando el paciente está trabajando, puede ser suficiente un soporte firme; sin embargo, si éste no es eficaz se necesita practicar una artrodesis. Un periodo de prueba en un enyesado, realizado antes de la cirugía, permitirá
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Parte | 3 | Ortopedia
a
b
Figura 23-5 A) Artritis reumatoide de la mano con destrucción de las articulaciones pequeñas. B) Artritis reumatoide de la mano con hiperextensión fija de la primera articulación interfalángica, y aducción fija de la primera articulación metacarpofalángica.
que el paciente evalúe el resultado probable, y se convenza de que la pronación y la supinación son efectivamente posibles con la muñeca fusionada.
Mano La articulación trapeciometacarpiana es afectada por osteoartritis y causa dolor con los movimientos de prensión y torsión (figura 23-8). La articulación está adolorida en la palpación, la abducción en el pulgar es limitada, y la presión longitudinal reproduce los síntomas. Figura 23-6 Desplazamiento de tendón en la artritis reumatoide. El tendón extensor puede deslizarse fuera del dorso de la articulación metacarpofalángica y puede necesitarse sustituirlo.
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Tratamiento El tratamiento conservador incluye un soporte para ferulizar el pulgar, fármacos antiinflamatorios, y restricción de la actividad. Cuando estas medidas no tienen éxito puede requerirse una cirugía.
Capítulo |23| Trastornos de la muñeca y la mano
Figura 23-7 Osteoartritis de la muñeca con estrechamiento de la articulación radiocarpiana después de una luxación del semilunar.
Figura 23-8 Osteoartritis avanzada de la primera articulación carpometacarpiana.
Los procedimientos quirúrgicos que tienen más éxito son la artroplastia con escisión o artroplastia con interposición, por artroplastia de reemplazo con silastic.
Dedos La osteoartritis generalizada de las articulaciones interfalángicas produce abultamientos osteofíticos desagradables en las márgenes de las articulaciones interfalángicas (figura 23-9). Estos abultamientos se llaman nódulos de Heberden, si implican a las articulaciones interfalángicas distales y nódulos de Bouchard, cuando afectan las articulaciones interfalángicas proximales. Son diferentes a la inflamación de las articulaciones interfalángicas que se observan en la artritis reumatoide. Figura 23-9 Osteoartritis de la mano.
Tratamiento No hay tratamiento quirúrgico alguno que sea útil; no obstante, la fisioterapia puede mejorar la función.
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Parte | 3 | Ortopedia Trastornos de los tendones Tenosinovitis de De Quervain El extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar pasan por debajo de un puente fibroso, inmediatamente proximal a la apófisis estiloides radial, y las sobrecargas repetidas de estos tendones, como exprimiendo trapos para lavar trastes, u otros movimientos de torsión, pueden causar una tenosinovitis localizada (figura 23-10). El tendón se hincha, los movimientos se vuelven dolorosos, y el puente fibroso se engruesa, y forma una inflamación firme en el lado lateral del radio, inmediatamente proximal a la muñeca, que puede ser alarmante. A veces las vainas tendinosas se inflaman, por encima y por debajo del puente fibroso y producen un ruido suave de crujido con el movimiento. El diagnóstico puede confirmarse forzando los tendones. Pida al paciente que coja el pulgar con los otros dedos, y luego empuje la mano con suavidad a flexión y desviación cubital. Esto estira los tendones afectados y reproduce el dolor.
Tratamiento Si la eliminación de la actividad que causó el trastorno no produce alivio, entonces la inyección de esteroide en la vaina tendinosa puede ser útil; sin embargo, cuando esto es ineficaz, el puente fibroso puede seccionarse quirúrgicamente.
Tenosinovitis del extensor
tación apagada, chirriante, como de fricción de cuero, cuando se mueven.
Tratamiento El reposo y la ferulización suelen ser eficaces, aunque a veces es necesaria la inyección esteroide.
Dedo en gatillo El tendón del músculo flexor profundo largo está sometido a fricción en el punto en que penetra en su vaina tendinosa, y suele producirse su inflamación en este lugar (figura 23-11). Al entrar la inflamación en la vaina tendinosa se irrita su abertura, lo cual puede estrecharla aún más, y así se forma un círculo vicioso, con agravamiento de la constricción por la inflamación y viceversa.
Características clínicas La inflamación del tendón evita que pueda moverse con facilidad y causa un ruido ‘pop’ al entrar en la vaina tendinosa. Los flexores son más fuertes que los extensores y el tendón queda atorado en posición flexionada. La extensión sólo es posible pasivamente, cuando se enderezará con un clic. Este fenómeno se conoce como ‘engatillamiento’, y por lo común es peor al iniciarse la mañana después de dormir con los dedos flexionados, aunque mejora durante el día, al disminuir la inflamación de los tejidos blandos.
Los tendones extensores, que carecen de una vaina tendinosa, son menos vulnerables a la tenosinovitis que los flexores, aunque el paratenón puede inflamarse. Los tendones afectados producen una crepi-
Figura 23-10 Enfermedad de De Quervain. Los tendones del extensor corto del pulgar y del abductor largo del pulgar son irritados al pasar por debajo del puente fibroso proximal a la apófisis estiloides radial.
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Figura 23-11 Dedo en gatillo. La formación en gatillo es causada por una inflamación del tendón flexor, atrapado al moverse hacia adentro y afuera de la abertura al interior de la vaina fibrosa flexora.
Capítulo |23| Trastornos de la muñeca y la mano a
b
Figura 23-12 Ganglión en la muñeca: A) En el dorso de la mano; B) En la cara palmar de la muñeca, junto a la arteria radial.
Tratamiento De ordinario los síntomas siguen una actividad repetitiva no acostumbrada, y se calman con reposo y la eliminación de la causa. Cuando esto es ineficaz se necesita una inyección de esteroide en la vaina tendinosa. Si los síntomas persisten después de tres inyecciones, debe hacerse una incisión en la abertura fibrosa de la vaina del tendón flexor, para facilitar el paso de la inflamación del tendón. La cirugía es eficaz, aunque sólo se requiere cuando todas las medidas conservadoras han fallado.
Pulgar en gatillo El mismo fenómeno se puede producir en el pulgar, el cual puede trabarse en flexión. La lesión también se observa en la lactancia, por lo común antes de los dos años de edad.
Tratamiento Gran parte de los casos puede curarse con inyección de hidrocortisona en la vaina tendinosa, aunque es posible que sea necesaria la liberación abierta de la vaina tendinosa en niños, cuando la afección no se ha resuelto hacia los cuatro años de edad.
Ganglión Un ganglión es una colección de líquido espeso, similar al líquido sinovial, rodeada por una capa delgada de membrana sinovial, situada en los tejidos blandos, alrededor de las articulaciones y los
tendones. Aunque estos quistes se llaman ganglios no tienen conexión alguna con el sistema nervioso. El líquido sinovial es producido por células sinoviales que con normalidad secretan líquido sinovial al espacio articular. Cuando las células secretan líquido a los tejidos blandos, en vez de hacerlo a la cavidad articular, entonces se forma un ganglión (figura 23-12). Estas lesiones pueden formarse alrededor de cualquier articulación o vaina tendinosa; sin embargo, no se comunican con el espacio de la articulación. Algunos gangliones se extienden al interior de las vainas de los nervios periféricos lesionándolo; otros se extienden con profundidad en el periostio e implican al hueso.
Características clínicas Los gangliones suelen aparecer en la vida adulta temprana, y son en particular notorios en el dorso de la muñeca, asociados con el ligamento escafosemilunar. También se presentan por delante de la muñeca, donde emergen entre los tendones flexores y la arteria radial. Los gangliones varían de tamaño, duelen cuando se usa la mano e interfieren con su función.
Tratamiento Los gangliones a veces se rompen, o desaparecen de forma espontánea después de un golpe accidental o de acuerdo con el folclor médico, ‘golpeados con la biblia familiar´. Cuando no desaparecen en forma espontánea e interfieren con la función, se requiere su resección. Si el ganglión está causando problemas neurológicos se indica la escisión temprana; sin embargo, cuando no es así, es mejor diferir la cirugía por tanto tiempo como sea posible, porque: 1. A menudo la cicatriz es más desagradable que el ganglión. 2. La inflamación de los tejidos blandos en el sitio de la cirugía, puede ser casi tan grande como el ganglión original y tarda hasta seis meses en resolverse. 3. Puede formarse un nuevo ganglión en el sitio del original, porque el área de membrana sinovial anormal produce numerosos gangliones pequeños, más que uno simple grande. 4. Se necesita una amplia escisión de tejido en la base del ganglión para minimizar el riesgo de recurrencia, y la cirugía causa más molestias de lo que espera el paciente.
Ganglión perla En la línea media de las vainas de los tendones flexores, donde las fibras se entrecruzan opuestas a las
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Parte | 3 | Ortopedia
Figura 23-14 Lugar de material purulento en la paroniquia.
Infección
Figura 23-13 Ganglión perla -puede desarrollarse un pequeño ganglión tenso en la cara palmar de la vaina flexora a nivel de la articulación.
La infección en la mano es un asunto grave. La función de la mano depende de los tejidos blandos suaves deslizándose entre sí, y cualquier cosa que cause adherencias entre las partes ‘móviles’, tiene consecuencias graves. La infección de la mano se puede clasificar como sigue:
Infecciones de la mano • Infecciones del pliegue ungueal (paroniquia).
articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, se produce una variación del ganglión común (figura 23-13). Estos ganglios son pequeños, redondos, tensos y dolorosos, cuando se empuñan objetos duros, como un volante de automóvil.
Tratamiento Los gangliones perla con frecuencia se rompen, y desaparecen después de una simple punción con una aguja hipodérmica, aunque a veces es necesario resecarlas. En la cirugía semejan una perla y tienen una pared delgada. Su recurrencia no es usual.
Gangliones en la articulación interfalángica distal También se observan quistes mucosos en la articulación interfalángica distal, donde interfieren con el lecho ungueal y a veces se extienden hasta la pulpa del dedo. Son de aspecto desagradable e interfieren con la función del dedo.
Tratamiento Estos gangliones en pocas ocasiones responden al tratamiento conservador, y puede ser necesaria su resección. Su recurrencia es frecuente.
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• Infecciones del espacio pulpar (panadizo). • Infecciones de los espacios membranosos. • Infecciones de las vainas tendinosas. • Infecciones de los espacios profundos.
Infecciones del pliegue ungueal Las infecciones del pliegue ungueal o paroniquia, son un problema común (figura 23-14). La infección comienza con una rotura en la piel del pliegue ungueal, y se propaga de ese lugar hasta el espacio subungueal, donde causa un dolor intenso al aumentar la tensión del tejido. La lesión se observa con menor frecuencia en la actualidad que en el pasado, quizá debido a que las personas mantienen sus manos más limpias.
Tratamiento Debe limpiarse la lesión, administrarse antibióticos y elevarse la mano (figura 23-15). A menos que haya una mejoría rápida, se debe desprender el borde de la uña y evacuar el material purulento, o resecarse la mitad proximal de la uña, lo cual debe realizarse bajo anestesia general o regional; nunca deben usarse los anestésicos locales o los bloqueos anulares en presencia de una infección, porque la inyección ayuda a su propagación.
Capítulo |23| Trastornos de la muñeca y la mano
Figura 23-15 Elevación de la mano para infección.
Figura 23-17 Infección en la membrana interdigital.
pulpejo, y no por una incisión en ‘boca de pescado‘, a través de su extremo.
Panadizo herpético Figura 23-16 Infección en el espacio pulpar (panadizo). La dispersión del material purulento está limito por tabiques fibrosos, y la tensión aumentada de los tejidos causa dolor.
El herpes simple puede causar una infección del espacio pulpar y es común en trabajadores de la salud; la incisión empeora la situación. Cuídese de las enfermeras y parteras con un panadizo.
Infecciones del espacio pulpar
Infecciones de los espacios membranosos
Las infecciones del espacio pulpar o pulpejo, a menudo referidas con el nombre antiguo de ‘panadizo’, suelen iniciarse con una lesión penetrante (figura 23-16). El pulpejo tiene muchos tabiques fibrosos, recios que dan firmeza a la pulpa del dedo; sin embargo, también previenen la inflamación de tejidos blandos. Esto significa, a su vez, que aun una acumulación pequeña de material purulento causa un dolor intenso, en particular cuando el dedo se golpea por accidente. La expresión ‘resalta como un pulgar doloroso’ se refiere, no sólo al aspecto del pulgar, sino también al dolor lancinante de una infección en el espacio pulpar.
Tratamiento El tratamiento es similar al de la paroniquia. Si el reposo, los antibióticos y la elevación no producen un rápido alivio, el material purulento debe drenarse a través de una incisión oblicua a un lado del
Los espacios membranosos entre dedos adyacentes contienen tejido laxo, y pueden formarse abscesos grandes, con poco dolor local o tensión de los tejidos (figura 23-17). La causa usual es una herida penetrante.
Tratamiento Si la elevación y los antibióticos adecuados no producen un alivio inmediato, se necesita practicar una incisión corta para drenar el pus.
Infección de las vainas tendinosas Las vainas tendinosas infectadas por propagación del pulpejo, o por heridas penetrantes, proporciona una vía fácil para la difusión bacteriana. El dedo se vuelve doloroso rápidamente, y se mantiene en ligera flexión porque el volumen de la vaina es mayor en esta posición. Cualquier movimiento es lancinante. El grado de la infección es dictado por la anatomía de las vainas tendinosas (figura 23-18).
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Parte | 3 | Ortopedia
aina tendinosa spacio tenar spacio ipotenar
Figura 23-18 Vainas tendinosas y espacios profundos en la palma y dedos. La infección es confinada al principio a estos espacios.
Tratamiento
Tratamiento
Las consecuencias de las adherencias en la vaina tendinosa son peores que en la paroniquia y en las infecciones de los espacios pulpares, y se necesita un tratamiento más enérgico. El paciente debe ser hospitalizado, con el brazo elevado y con antibióticos administrados en dosis adecuadas. Los antibióticos intravenosos son aconsejables. A menos que haya una respuesta favorable en un lapso de seis horas, la vaina tendinosa debe ser abierta en cada extremo y luego irrigada.
El paciente debe hospitalizarse, con el brazo elevado, y con administración de antibióticos IV. A menos que haya una respuesta rápida, el espacio apropiado debe ser descomprimido por un cirujano de manos experimentado, que esté familiarizado con la anatomía detallada de estos espacios.
Infección de los espacios profundos Hay dos espacios en la mano, los espacios tenar e hipotenar, limitados por membranas de las fascias, que actúan como muros de contención para prevenir la propagación de la infección (véase la figura 23-18). La infección puede presentarse como continuación de una infección en estructuras adyacentes, una lesión penetrante o propagación del espacio membranoso por medio de los lumbricales. El dolor y los signos clínicos son menos sorprendentes que en las infecciones descritas con antelación, porque la infección es más profunda y hay más espacio para que la infección se extienda. La mano está inflamada de forma difusa, el movimiento de los dedos está restringido y la presión profunda sobre el espacio infectado es dolorosa.
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Enfermedad de Dupuytren (o ‘contractura’) En 1831, Baron Dupuytren, un cirujano en Paris, describió una contractura de la mano que comienza en la base de los dedos anular o meñique, y por último tira de ellos en flexión extrema, haciendo difícil ponerse guantes o estrechar manos (figura 23-19). La posición de los dedos sugirió que la contractura era causada por sujetar las riendas de un caballo, aunque el trastorno ha sobrevivido al carruaje tirado por caballos y su causa aún es desconocida.
Patología La patología básica es una contractura de la fascia palmar, similar a otras diátesis fibrosas, como la enfermedad de Peyronie y la fibrosis retroperitoneal. La contractura también puede implicar a la piel.
Capítulo |23| Trastornos de la muñeca y la mano
a
b Figura 23-19 A) Contractura de Dupuytren que afecta al dedo meñique; B) El pulgar también está implicado.
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Parte | 3 | Ortopedia Características clínicas El padecimiento es bilateral, es más común en varones, puede presentarse en familias, y está asociado con diabetes, epilepsia y alcoholismo. Las plantas de los pies pueden desarrollar nódulos fibrosos similares a la fibromatosis plantar, y a veces se observan cojinetes de tejido fibroso firme (cojinetes de Garrod) en el dorso de los nudillos.
Tratamiento No hay tratamiento conservador eficaz, aunque los síntomas no son siempre incapacitantes, y es mejor dejar sin tratar las deformidades ligeras, en especial en personas de edad avanzada. La corrección quirúrgica es posible resecando el músculo contraído, el cual es duro y de consistencia casi cartilaginosa. El éxito de la cirugía depende del grado de contractura y de las articulaciones implicadas. Debido a su anatomía (pág. 33), las articulaciones metacarpofalángicas pueden ser enderezadas fácilmente, aun cuando hayan estado flexionadas por muchos años, en tanto que las articulaciones interfalángicas rápidamente se vuelven rígidas en flexión. Aun cuando se restaure el movimiento completo, la contractura puede recurrir o extenderse al progresar la enfermedad. No es necesario recomendar la cirugía en tanto el paciente no esté discapacitado y no estén afectadas las articulaciones interfalángicas. Hay dos indicaciones para la cirugía: 1. Contractura de más de 30° de las articulaciones interfalángicas.
Trastornos neurológicos Las alteraciones sensitivas y motoras en la mano son comunes y a menudo es difícil hacer el diagnóstico diferencial. Los síntomas pueden implicar también al brazo, aunque los trastornos se describen en este lugar porque por lo común se presentan con síntomas en la mano. Los siguientes padecimientos constituyen la gran mayoría de los casos (figura 23-20).
Causas comunes de anomalías neurológicas en el miembro superior • Compresión cubital en el codo. • Compresión del nervio cubital en la muñeca. • Compresión del nervio mediano en la muñeca (síndrome de túnel del carpo). • Lesiones del nervio radial. • Espondilosis cervical. • Síndrome de la vía de salida torácica u opérculo torácico. • Lesiones combinadas
B
A
C
2. Discapacidad por afección de las articulaciones metacarpofalángicas. Cuando la deformidad es intensa y no puede corregirse, puede ser necesario amputar el dedo afectado, por lo común el meñique a través del cuello del metacarpiano.
D
E
Enfermedad de Kienböck La osteocondritis del semilunar se describe en la página 328. Este trastorno puede causar dolor en la muñeca al ejercer prensión, y en los extremos del límite de los movimientos. Una férula firme suele ser de utilidad y la cirugía en pocas ocasiones es necesaria.
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F
Figura 23-20 Sitios de lesiones neurológicas en el brazo: A) Espondilosis cervical; B) Vía de salida del tórax u opérculo torácico; C) Daño del nervio radial, D) Compresión del nervio cubital; E) Compresión del nervio mediano; F) Daño del nervio cubital.
Capítulo |23| Trastornos de la muñeca y la mano Compresión del nervio cubital Causas El nervio cubital puede ser comprimido en su trayecto por detrás del epicóndilo medial del humero, en el codo (figura 23-21). Los síntomas son peores con el nervio bajo tensión, cuando el codo está flexionado; la flexión prolongada del codo al leer o dormir, precipita los síntomas. La afección puede originarse por presencia de un ángulo valgo anormal en el codo, formado después de una fractura supracondílea del húmero durante la infancia (pág. 200). Al crecer el niño, la deformidad valgo aumenta, el nervio cubital se estira y los síntomas se desarrollan. Este trastorno es aún conocido por el arcaico título de ‘parálisis cubital tardía’. Cualquier otra anomalía del lado medial del codo, ya sea el resultado de un traumatismo u osteoartritis, también puede causar compresión del nervio cubital. Los síntomas también surgen sin una causa obvia.
Características clínicas Los síntomas característicos son hormigueo, dolor y entumecimiento en la distribución del nervio cubital, que incluye al dedo meñique, la mitad cubital del dedo anular y el lado medial de la mano. El paciente puede notar también debilidad, y a veces ineptitud y desgaste de los interóseos en casos graves. A la exploración se observa disminución de la sensibilidad en la distribución del nervio cubital y, a veces, desgaste de los músculos intrínsecos de la
mano. En casos graves, los dos o tres dedos cubitales están mantenidos en la posición clásica de mano de grifo (mano en garra), asociada con pérdida de fuerza intrínseca. El nervio cubital es palpable en el codo, y a veces es sensible a la presión leve con un dedo. Si presionar el nervio no reproduce los síntomas, el diagnóstico puede confirmarse por estudios de conducción nerviosa, los que muestran un retraso en el codo.
Tratamiento Aparte de evitar la presión sobre el codo y mantenerlo derecho, no hay tratamiento conservador para la compresión del nervio cubital. Cuando los síntomas empeoran, el nervio cubital puede ser transpuesto, de su posición vulnerable en la convexidad del codo a un lugar más seguro, enfrente del epicóndilo medial. Liberando al nervio del túnel fibroso, a través del cual sigue su trayecto detrás del epicóndilo medial, y permitiéndole que tome un ‘atajo’ a través del codo, el nervio es descomprimido, y la tensión se libera. La reducción de la presión en el nervio previene un deterioro ulterior; sin embargo, los síntomas neurológicos no siempre se recuperan por completo, y debe advertirse a los pacientes que la cirugía es para prevenir que los síntomas empeoren, más que para aliviarlos por completo.
Compresión del nervio cubital en la muñeca Las partes profundas del nervio cubital pueden ser comprimidas en la muñeca, al entrar en la mano a través del conducto de Guyon, al lado del pisciforme. El trastorno es tan poco común, que para todos los fines prácticos, los problemas del nervio cubital se originan en el codo.
Tratamiento Cuando los síntomas son intensos, lo cual no es común y la lesión se comprueba con estudios eléctricos, se requiere una descompresión quirúrgica.
Compresión del nervio mediano (síndrome de túnel del carpo) Causa Figura 23-21 El nervio cubital tiene un trayecto por detrás del epicóndilo medial, y puede irritarse después de una flexión completa prolongada.
El nervio mediano ingresa en la mano a través del túnel del carpo, un conducto óseo cubierto con un sólido techo fibroso (el retináculo flexor) que com-
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Parte | 3 | Ortopedia timo por entumecimiento en la distribución del nervio mediano. La mayoría de los pacientes nota que el dedo meñique no está afectado, y los que comunican que todos los dedos lo están, deben ser tratados con suspicacia.
Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial incluye neuropatía periférica, mononeuritis, espondilosis cervical, y tumores de la entrada de la vía torácica, implicando al plexo braquial (pág. 186). Estos cuadros se olvidan con facilidad, ya que el síndrome de túnel del carpo es un trastorno tan común y, en caso de duda, el diagnóstico puede confirmarse con estudios de conducción nerviosa.
Tratamiento conservador Figura 23-22 Síndrome de túnel del carpo. El nervio mediano es comprimido en el punto en el que pasa por debajo del ligamento del carpo. Puede haber alteración de la sensibilidad del pulgar, índice, cordial y mitad del dedo anular y desgaste de los músculos tenares.
parte con nueve tendones (cada uno cubierto con dos capas e membrana sinovial (figura 23-22). En este túnel estrecho no hay espacio para expansión, y cualquier inflamación de los tendones o de la membrana sinovial que los rodea, tiende a comprimir al nervio mediano. La causa general más común de síndrome de túnel del carpo es la retención de líquidos, cuyo origen más frecuente es el embarazo. El uso repetido de los tendones por movimientos forzados repetidos de la muñeca, ya sea en el trabajo o por recreación, es quizá la causa más común de síndrome de túnel del carpo referido a clínicas ortopédicas. También puede ser causante cualquier trastorno que produzca engrosamiento sinovial, incluyendo a la artritis reumatoide y la fractura de Colles.
El tratamiento conservador consiste en reposo, diuréticos e inyección de hidrocortisona. Reposo y diuréticos. El síndrome de túnel del carpo desaparece después del parto, y la mayoría de los otros pacientes se recupera cuando la causa original se ha eliminado. Si los síntomas persisten, el tratamiento conservador con diuréticos y una férula para reposo en la noche, suele ser eficaz. Inyección de hidrocortisona. La inyección de acetato de hidrocortisona en el túnel del carpo puede ser eficaz; sin embargo, si el paciente aún está preocupado después de tres inyecciones, es necesario practicar una descompresión del túnel del carpo.
Tratamiento quirúrgico La descompresión del túnel del carpo es una cirugía directa y confiable, y la recurrencia no es usual. El túnel se descomprime seccionando el retináculo flexor a lo largo de su longitud, de arriba hasta abajo, mediante una incisión longitudinal.
Lesiones del nervio radial
Características clínicas
En el brazo
La compresión del nervio mediano ocasiona parestesia en la distribución de este nervio, que en la mayoría de los pacientes es en el frente del pulgar, dedo índice, dedo cordial y la mitad radial del dedo anular. La palma no está implicada, porque la rama palmar del nervio mediano se origina encima de la muñeca. Los síntomas empeoran durante la noche, y el paciente se despertará y agitará con fuerza la mano hacia arriba y hacia abajo, intentando calmar los síntomas. Con el tiempo, la parestesia se sustituye por dolor proximal, hasta nivel del codo, y por úl-
El nervio radial es vulnerable al arrollarse alrededor del húmero, y puede ser lesionado por presión aplicada contra el lado medial del húmero en la axila. Las muletas axilares usadas de manera incorrecta pueden causar parálisis radial, como también la presión que se ejerce contra un objeto duro. El nervio puede comprimirse cuando se dormita en una mecedora o se sienta con el brazo descansando sobre el respaldo de una silla adyacente (figura 23-23). En la exploración clínica el síntoma característico es la debilidad de los extensores con una ‘caída de
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Capítulo |23| Trastornos de la muñeca y la mano
C5 Figura 23-23 El nervio radial puede ser comprimido por presión del respaldo de una silla.
la muñeca. Puede haber un área pequeña de sensibilidad disminuida en el dorso de la mano, en la base del pulgar, en el área abastecida por el nervio radial. Puede sentirse la parestesia en la misma área cuando se libera le presión. El nervio radial también puede lesionarse en fracturas de los húmeros, cuando la historia sugerirá el diagnóstico.
C6
Figura 23-24 Dermatomas de C5 y C6.
Tratamiento La cirugía sólo se requiere en el caso de un atrapamiento mecánico o irritación del nervio por adherencias, o espolones óseos alrededor de una fractura.
Nervio interóseo posterior El nervio interóseo posterior es vulnerable en el punto en que se enrrolla alrededor del cuello del radio, como lo es el nervio peroneo común alrededor del cuello del peroné. El nervio interóseo no tiene un trayecto entre en radio y el cúbito, a pesar de su nombre. Es comprable con el nervio peroneo común, y sólo se llama interóseo porque tiene su trayecto en la membrana interósea. La causa más común de lesión es un traumatismo, y la posición del nervio nunca debe olvidarse cuando se opera en el costado lateral del codo. Si el nervio es lesionado en este punto, habrá debilidad de todos los extensores de la muñeca y los dedos, aunque en pocas ocasiones hay un deterioro sensitivo.
Nervio cutáneo lateral del antebrazo El nervio cutáneo lateral del antebrazo también es muy vulnerable, y su continuación a la mano tiene la dudosa distinción de ser uno de los pocos nervios cutáneos que puede palparse. Cuando se contrae el extensor largo del pulgar, el nervio se puede sentir deslizando una uña del pulgar a lo largo del tendón hasta que puede sentirse una sensación de hormigueo en la mano.
Espondilosis cervical Las raíces nerviosas cervicales pueden comprimirse o irritarse, al abandonar la columna cervical a través de los conductos de las raíces de los nervios. De manera típica, el paciente tendrá síntomas sensitivos confinados a un dermatoma simple, por lo común el dermatoma C5 o C6 (figura 23-24). La distribución de los síntomas sensitivos debe apuntar hacia el diagnóstico, aunque puede ser difícil identificar algún deterioro neurológico objetivo, y con frecuencia se necesitan estudios de EMG para excluir el daño a los nervios mediano, cubital y radial. Los síntomas motores sueles ser enmascarados por los síntomas sensitivos. Puede haber ausencia de debilidad porque, en su mayor parte, los músculos del antebrazo están inervados por varias raíces.
Tratamiento Véase la página 446
Vía de salida torácica o Síndrome del opérculo torácico La presión sobre las raíces cervicales más bajas, al cruzar la primera costilla, o una costilla cervical
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Parte | 3 | Ortopedia fibrosa, en la vía de salida torácica, puede causar dolor hacia abajo, a lo largo del lado interior del antebrazo y mano, en la distribución de T1.
Tratamiento La resección de una costilla cervical a veces alivia los síntomas, aunque la cirugía practica mejor por un cirujano de tórax acostumbrado a operar en esta región. Un tumor intratorácico puede causar los mismos síntomas y signos.
Tumores de la vía de entrada del tórax Los tumores pulmonares apicales pueden implicar tanto al plexo braquial como a la cadena simpática cervical. Aunque son poco comunes, es importante considerar este diagnóstico y excluirlos desde el punto de vista radiológico.
Lesiones combinadas Pueden existir uno o más de estos trastornos en combinación, y el diagnóstico es entonces más difícil. Si un paciente con síndrome de túnel del carpo tiene además espondilosis cervical que implica a la raíz C5, habrá sensibilidad alterada en el lado radial del antebrazo, así como de la mano, y los estudios eléctricos podrán ser de útiles, aunque no concluyentes.
Tratamiento En estos pacientes, es acertado tratar sólo un trastorno a la vez, para enfatizar al paciente que requerirá más de una forma de tratamiento para aliviar todos los síntomas. La espondilosis cervical puede aliviarse con fisioterapia; por ejemplo, en tanto que se necesita la descompresión del túnel del carpo para curar los síntomas del túnel del carpo.
Análisis de casos Las contracturas y la deformidad en garra de la mano obvia, pueden ser causadas por varios trastornos diferentes.
Paciente A Un varón diabético de 53 años de edad, con una historia de abuso de alcohol, se presentó a la clínica ortopédica con deformación en garra de
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los dedos meñique y anular de la mano izquierda. Éste había sido un proceso gradual durante los últimos 10 o 15 años, y había notado engrosamiento de la piel en la palma de su mano. En su presentación no era capaz de extender por completo los dedos, y era obvio que había nódulos en la piel y trabamiento de la piel en la palma de la mano. El movimiento metacarpofalángico e interfalángico estaba intensamente restringido, aunque no había pérdida de sensibilidad en la piel, y tenía vascularidad normal en la mano. Se estableció un diagnóstico de contractura de Dupuytren y fue referido a cirugía para corregir la deformidad, pues estaba impactando sobre sus actividades diarias.
Paciente B Un trabajador de 30 años de edad había estado implicado en un accidente industrial, sufriendo una lesión significativa en el codo izquierdo. Había tenido una fractura conminuta del húmero distal que fue unida con una placa, y había sanado subsecuentemente. Sin embargo, notó después de la cirugía que tenía una pérdida de sensibilidad en los dedos meñique y anular en la mano, y una deformidad en garra en esos dos dedos. La exploración confirmó sensibilidad normal del nervio mediano, pero ausencia de función del nervio cubital.
Paciente C Un varón de 46 años de edad se presentó en el departamento de ortopedia con una sensación de atrapamiento cuando flexionaba el dedo cordial. Era capaz de flexionar el dedo; sin embargo, eso lo atraparía dentro de la palma, y al extender el dedo había una sensación audible de chasquido en la palma. Siempre había sido capaz de extender por completo el dedo durante las últimas semanas esto se había convertido en algo difícil y doloroso. Al explorar tenía un nódulo palpable sobre la articulación metacarpofalángica que estaba causando una anomalía en forma de gatillo. Cuando flexionaba el dedo, el nódulo en el tendón flexor pasaba por debajo de la polea A1, quedando atrapado proximalmente, e impidiendo al dedo extenderse por completo. Con extensión forzada el nódulo pasaba de vuelta debajo de la polea A1
Capítulo |23| Trastornos de la muñeca y la mano lo que permitió que el dedo se extendiera. Esto no se asoció con problemas neurovasculares en el resto de la mano. Se trató con una inyección de esteroide en la vaina del tendón flexor, aunque eso fracasó en resolver los síntomas por completo y se sometió a una liberación de la polea A1.
Resumen
blemas generales de salud, incluyendo tabaquismo, abuso de alcohol o diabetes, pues pueden estar asociados con la contractura de Dupuytren. En el examen de la mano es importante identificar si en la presentación hay un elemento nervioso, tanto sensitivo como motor. Recuerde que los dedos en gatillo pueden ser puramente mecánicos, sin que haya un proceso inflamatorio en la piel, ni que sea el resultado de problemas neurovasculares.
La deformidad en garra de los dedos puede obedecer a varias razones. Es importante buscar pro-
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Capítulo
| 24 |
Trastornos de la cadera y de la rodilla Al final de este capítulo usted podrá: • Establecer un diagnóstico claro de las alteraciones artríticas en la cadera y rodilla. • Recomendar de manera anticipada el tratamiento conservador correcto . • Ser consciente de las opciones quirúrgicas para una articulación destruida, aunque sin olvidar las complicaciones de esta cirugía. • Estar consciente del valor, pero también de las limitaciones, de la cirugía artroscópica en la artritis. • Recordar de nuevo la naturaleza destructiva de las infecciones en las articulaciones, tanto en las articulaciones normales como en las reemplazadas. • Apreciar el impacto de la cirugía artroscópica sobre el tratamiento de lesiones de los ligamentos, meniscos y cartílagos. • Tener cuidado con el tratamiento del dolor anterior de la rodilla en el adolescente.
Osteoartritis de la cadera Características clínicas La osteoartritis de la cadera es una de las causas más comunes de discapacidad en el mundo occidental. El padecimiento es en esencia el desgaste mecánico de la articulación de la cadera, más que una enfermedad, y es causada por muchos factores. Los traumatismos, obesidad e infección previos, pueden ser seguidos por osteoartritis, aunque es probable que haya algún elemento genético también. El trastorno es menos frecuente en las razas asiáticas. Los síntomas característicos son: 1. Dolor. 2. Pérdida del movimiento de la cadera. 3. Marcha anormal. Dolor. El dolor es peor con la carga de peso y el movimiento de la cadera, aunque también se presenta en reposo y perturba el sueño. El dolor es de carácter sordo al principio, pero se vuelve más agudo al progresar la enfermedad.
El dolor suele sentirse en la ingle, aunque también es frecuente hacia abajo y en el lado exterior del muslo. Asimismo, algunos pacientes tienen dolor intenso en la parte inferior del muslo y en la parte anterior de la rodilla, y están convencidos de que el problema es en la rodilla, no en la cadera. El dolor referido es una trampa diagnóstica bien conocida, pero aún confunde a las personas que están incautas al respecto. Pérdida de movimiento. El movimiento se pierde porque se forman osteofitos alrededor de la articulación, y cambian la forma de las superficies articulares. Al perderse el movimiento, se desarrolla una deformidad de flexión, aducción y rotación externa. La deformidad de flexión es compensada por la hiperextensión de la columna lumbar, lo cual puede causar dolor de espalda. La deformidad de aducción causa un acortamiento aparente de la pierna y los pacientes se quejan muy a menudo de que ‘su pierna está volviéndose más corta’. La rigidez les dificulta atarse los zapatos, ponerse los calcetines y recortarse las uñas de los pies.
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Parte | 3 | Ortopedia
Figura 24-1 Osteoartritis de la cadera que muestra estrechamiento del espacio articular, formación de quiste, esclerosis subcondral, osteofitos, engrosamiento de la cabeza femoral y destrucción ósea. La línea de Shenton (punteada) muestra colapso de la cabeza femoral.
Marcha anormal. La cojera se debe en parte a la restricción de movimiento en la articulación, así como por una marcha antálgica (pág. 25), es decir, caminar en forma tal que se reduzca el dolor y la carga sobre la articulación de la cadera. La cojera suele observarse por otras personas, más que por el propio paciente; no obstante, algunos de ellos están más preocupados por la cojera que por cualquier otra cosa.
Cambios radiográficos en la osteoartritis de la cadera
Exploración clínica
6. Si también hay destrucción de hueso, se luxará la línea de Shenton, indicando un verdadero acortamiento del miembro.
Los pacientes con osteoartritis en la cadera son sujetos ideales para la sección clínica de los estudios médicos finales, y sólo el alumno más audaz será quien asistirá al estudio sin ser capaz de explorar la cadera de manera fácil y confiada. Movimientos. La técnica del estudio se describe en la página 24. En la práctica el estudio mostrará un acortamiento aparente del miembro afectado, y una deformidad de flexión fija, detectable con la prueba de Thomas (pág. 25).
Radiología Las caderas osteoartríticas exhiben cambios radiológicos característicos (figura 24-1).
Patología La osteoartritis de la cadera se inicia con la aparición de fibrillas en la superficie articular y la formación de
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1. Estrechamiento del espacio articular. 2. Formación de quiste en la cabeza femoral y en el acetábulo. 3. Esclerosis del hueso subcondral. 4. Formación de osteofitos. 5. Engrosamiento subcortical del lado medial del cuello femoral.
partículas de desgaste, las cuales desplazadas al lado de la articulación, irritan la membrana sinovial y causan dolor, así como la formación de osteofitos. Al progresar la enfermedad se pierde cartílago articular, queda expuesto el hueso subcondral, y las superficies óseas sufren eburnación (figura 24-2). Se forma surcos en las superficies articulares y la cadera se convierte en forma gradual en una esfera y cavidad, es decir en un cojinete de rodillos. Más adelante se forman quistes en el hueso y la cabeza femoral puede colapsar. En ausencia de tratamiento, la articulación de la cadera se fija en flexión, aducción y rotación externa, posición que interfiere de manera considerable con la movilidad.
Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla
Figura 24-2 Cabeza femoral osteoartrítica.
Tratamiento El tratamiento conservador de la osteoartritis de la cadera incluye lo siguiente:
Tratamiento conservador de la osteoartritis de la cadera 1. Fármacos antiinflamatorios. 2. Reducción de peso. 3. Un bastón, el cual sólo es útil si se sostiene en la mano opuesta y se usa de forma correcta. 4. Una elevación del zapato del miembro más corto, para corregir el acortamiento aparente y aliviar el esfuerzo anormal sobre la columna lumbar, y la articulación opuesta.
Figura 24-3 Artritis reumatoide de la cadera. Nótese el adelgazamiento de la pared medial.
5. Dispositivos auxiliares para la vida diaria, para ayudar al paciente a ponerse los zapatos y calcetines, y levantar del suelo objetos que se hayan caído.
o se colapsa en forma súbita, dando lugar a un acortamiento verdadero de la cadera (figura 24-3).
Tratamiento Todas estas medidas son importantes y deben considerarse, aun cuando no se hayan adoptado antes de que se recomiende la operación. Hay cierta evidencia de que un lavado y desbridamiento artroscópico son útiles en las etapas iniciales. Los resultados de estas medidas, en la osteoartritis establecida de los ancianos son pobres.
Artritis reumatoide de la cadera Como en cualquier otro lugar, la artritis reumatoide destruye hueso, aunque los osteofitos y la esclerosis de la osteoartritis suelen estar ausentes. En vez de esto, la cabeza femoral erosiona de manera gradual,
Cuando las medidas conservadoras fracasan, el reemplazo de la articulación es el único tratamiento eficaz. Los pacientes reumatoides están en buenas condiciones porque su actividad está limitada en otros sitios, y también porque, por lo general, son de poco peso corporal.
Reemplazo total de la articulación de la cadera El reemplazo total de la articulación de la cadera es la operación más popular para la osteoartritis de cadera, y consiste en sustituir ambas superficies articulares con materiales artificiales (figura 24-4). El acetábulo se ensancha para formar una cavidad en forma de copa, y la cabeza femoral se reemplaza por una esfera metálica, ésta se fija a un tallo insertado
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Figura 24-4 Tipos de reemplazo total de cadera: (a) reemplazo de cadera de Charnley con refijación del trocánter mayor; (b) reemplazo de tipo Müller cabeza femoral más grande; (c) reemplazo de tipo anillo con un componente largo encordado sin cemento; (d) prótesis no cementada con superficies sinterizadas y prótesis acetabular atornillada.
Figura 24-5 Componentes de la prótesis de resuperficialización.
en el cuerpo del fémur. Recientemente se introdujo un componente de revestimiento que no usa un tallo largo, y se usa con frecuencia en pacientes más jóvenes para prevenir pérdida de hueso (figura 2-5). Hay muchos tipos de reemplazo de cadera, aunque la mayoría tienen un componente femoral, ya sea fabricado con acero inoxidable o con una aleación de cromo cobalto molibdeno, y una copa hecha de polietileno de alta densidad. Ambos componentes suelen fijarse al hueso con cemento acrílico preparado en frío (pág. 439, 299). Es posible la articulación de metal con metal, y reduce la cantidad de desechos de desgaste dentro de la cápsula de la cadera, como sucede con las superficies de cerámica. Algunas prótesis se insertan sin cemento, confiándose la fijación en el crecimiento del hueso en las irregularidades de la superficie del componente. El tamaño y la forma de los poros a los cuales puede crecer el hueso,
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Figura 24-6 Prótesis de cadera de Charnley.
son críticas para asegurar la fijación. Una cobertura de hidroxiapatita puede favorecer el crecimiento interior; también se usan componentes de cerámica, y en forma constante se fabrican nuevos diseños. De los muchos tipos diferentes de reemplazo de cadera, la artroplastia de baja fricción de Charnley, el Exeter, y el de Stanmore, son los mejor conocidos (figuras 24-6 y 24-7). La fricción de las prótesis totales de cadera es alrededor de 40 veces mayor que la de una cadera normal, lo cual impone una sobrecarga en la fijación de los componentes al hueso. Además, el tallo femo-
Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla
Figura 24-8 Metal en un componente de resuperficialización de la cadera.
• De cerámica. Las superficies aumentadas están fabricadas con óxido de aluminio. Sus características mecánicas son buenas, aunque los componentes pueden agrietarse, y las partículas de cerámica pueden ser irritantes. • Revestidoras. Uso de un metal en articulación metálica, sin un largo tallo femoral (figura 24-8).
Resultados
Figura 24-7 Reemplazo total de cadera de Charnley.
ral rígido causa aumento de la agresión en el cuerpo del fémur.
Tipos de prótesis total de cadera • Cementado. En este tipo, el más usado con frecuencia, los componentes se fijan al hueso con cemento acrílico. El cemento acrílico polimetilmetacrilato (PmmA) puede causar destrucción del hueso si sus componentes se aflojan, por ejemplo el de Charnley. Esta prótesis, diseñada por Sir John Charnley, ha sido usada desde finales de 1960. Está hecho con acero inoxidable, tiene una pequeña cabeza femoral, una copa de polietileno de alta densidad, y está fijado con cemento acrílico. • Híbrido. En este tipo, sólo uno de los componentes está fijo con cemento. • Isoelástico. El tallo femoral está diseñado para tener la misma flexibilidad que el hueso, con el propósito de minimizar a los levantadores de agresión dentro del cuerpo femoral. No se ha visto que éstos ofrezcan alguna gran ventaja.
Los resultados de los reemplazos totales de cadera son espectaculares, con resultados buenos o excelentes, en cerca de 98% de los pacientes. La operación es exitosa, pues entre otros alivia el dolor, pero también puede esperarse alguna restauración del movimiento y mejoría en la marcha. Los resultados son tan buenos que la operación ha revolucionado la cirugía de la cadera, y llevado tratamiento a muchos pacientes que por el contrario no hubieran sido intratables. Esto, a su vez, ha generado gran presión sobre los recursos disponibles para cirugía ortopédica
Indicaciones El paciente ideal para reemplazo total de cadera es un individuo de edad avanzada, de poco peso corporal, que tiene dolor intenso y requiere pocas demandas sobre en la cadera. El más inadecuado, es el hombre joven, activo, pesado, que desea jugar fútbol y retornar a un trabajo pesado. Entre estos extremos, se ponderan el grado de dolor e inestabilidad, contra la edad del paciente y sus requerimientos físicos, aunque en general, el reemplazo total de cadera no debe ofrecerse a los siguientes tipos de pacientes: 1. Menores de 60 años de edad. 2. Obesos.
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Parte | 3 | Ortopedia 3. Los implicados en actividades físicamente demandantes.
Técnica La operación puede practicarse en varias formas, y a través de diversos accesos, los que incluyen: 1. El acceso anterolateral, entre el tensor de la fascia lata aponeurosis del muslo y los glúteos. 2. Acceso posterior a través de la cápsula posterior. 3. El acceso de Charnley, con desinserción del trocánter mayor. 4. Desinserción de los glúteos y una porción del músculo vasto lateral. Con todos estos accesos el principio es el mismo. Se prepara la superficie acetabular removiendo todos los desechos y tejidos blandos, y se retira la cabeza femoral. El acetábulo es entonces reemplazado con un componente protésico, el cual se fija, ya sea de forma mecánica o con cemento para huesos. El componente femoral se inserta a continuación y se afianza en forma similar.
Prevención de la infección La infección de una articulación de la cadera protésica es un desastre, y debe tenerse mucho cuidado para prevenirla durante el curso de la operación, empleando las siguientes medidas: 1. Asepsia meticulosa durante la intervención. 2. Antibióticos profilácticos. 3. Una combinación de ambos. Técnicas asépticas. La disponibilidad de una asepsia meticulosa en un ambiente operatorio cerrado, con aire en extremo limpio, cambiado de forma continua, y batas quirúrgicas impermeables, con sistemas de extracción individuales para aire espirado (figura 24-9), puede reducir la tasa de infección a 0.2%, aunque las intervenciones también se practican en un quirófano estándar. Los antibióticos profilácticos usados en un quirófano estándar producirán una tasa de infección similar a la del ambiente operatorio cerrado. Es eficaz al inicio un esquema de premedicación con flucloxacilina 500 mg y a continuación tres dosis. Cuando el paciente es alérgico a la penicilina puede usarse vancomicina. Combinando los antibióticos con un ambiente cerrado con aire limpio, puede reducir a tasa de infección aún más. Cateterización. La inserción de catéteres después de la operación, conlleva el riesgo de infección. Si no se puede evitar, la cateterización debe practicarse
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con suavidad, con esterilidad completa y cubierta con un fármaco antibacteriano apropiado. Infección cruzada. Los pacientes con un reemplazo articular limpio, no deben ser atendidos en la misma sala que los que tienen abscesos, colostomía o una infección abierta.
Cuidados posoperatorios Algunos cirujanos prefieren mantener la articulación de la cadera en abducción, colocando una almohada con forma de cuña entre los muslos del paciente, por dos días. Esto es en particular útil cuando se ha usado una prótesis de cadera de Charnley con una cabeza femoral pequeña. Los drenes de aspiración por lo general se retiran después de dos días, cuando el paciente puede sentarse fuera de la cama. No deben sentarse en una silla baja porque esto provoca que el paciente flexione la cadera a más de 90° y, en algunas circunstancias, puede ocasionar que la cadera se luxe. La mayoría de los pacientes se debe movilizar al día siguiente, con un armazón metálico, y caminar razonablemente bien, con muletas para codos, listos para el alta, después de cuatro a cinco días. Para entonces, los pacientes deben ser capaces de subir escaleras y enfrentarse a las múltiples actividades de la vida diaria. Entre las seis y doce semanas después de la intervención, la mayoría de los pacientes tienen poco dolor en su cadera, y límites de movimiento mejorados, que les permiten reanudar las actividades normales. Sin embargo, en caso de que sobrecarguen la interface hueso-cemento, debe evitarse de forma indefinida el trabajo pesado, en especial levantar objetos y saltar.
Fracaso No todos los reemplazos de la articulación de la cadera tienen éxito, y se estima que entre 0.5 y 1% de todas las prótesis de cadera colocadas fallan al año, debido a infección o aflojamiento (figura 24-10). La infección temprana, alrededor del reemplazo total de la articulación de la cadera, de forma casi invariable conduce a un fracaso, y se necesita tener un cuidado especial para evitar la infección en el momento de la operación. La infección tardía también puede presentarse más adelante, por vía de la corriente sanguínea, de infecciones en las vías urinarias o de otras partes. Los microorganismos responsables de la infección alrededor del reemplazo total de la articulación de la cadera, incluyen a muchos considerados de manera habitual como no patógenos, como por ejemplo Staphylococcus epidermidis. La explicación es desconocida, aunque es posible que estas bacterias florezcan
Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla
a HOWORTH AIR ENGINEERING LTD.
Figura 24-9 (a) Versión moderna del primer ambiente cerrado de aire limpio para cirugía del mundo –the Charnley Howorth Exflow Ultra-Clean Air System. (b) Flujo de aire usando un sistema ultralimpio con flujo exponencial. Con autorización de Howorth Airtech.
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en este tejido extraño que rodea a los materiales protésicos (glucocalix), o que las cantidades diminutas de sales metálicas, que dejan las prótesis, inhiban la actividad de los macrófagos. Tratamiento de la infección. Es posible retirar la prótesis, con todos los desechos infectados, y reemplazar la prótesis con otra. Esto tiene éxito muy a menudo, aunque cuando no es así, la prótesis debe extraerse, y la operación convertirse en una artroplastia con escisión. Aflojamiento. El cemento acrílico es fuerte en compresión, pero débil en desgarro y torsión. Causa una pequeña reacción en los tejidos mientras está intacto, pero en forma de partículas, inicia una reacción de cuerpo extraño que destruye hueso. Estos dos factores, considerados en conjunto, significa que las fuerzas de torsión violenta pueden romper el cemento y permitir que haya dos superficies de acrílico para ‘corrosión’, creándose partículas de desgaste que destruyen hueso, causan más afloja-
miento, más fracturas en el cemento, y falla de la interface hueso-cemento. En muchas formas, una prótesis de cadera puede compararse con un parche de fibra de vidrio aplicado sobre un automóvil viejo; la reparación es perfecta mientras el vehículo permanezca en la cochera, aunque se aflojará, si se conduce de manera tosca sobre un camino irregular, con baches. La analogía es apropiada, porque el cemento empleado en la cirugía de la cadera es similar al que se emplea en las reparaciones de automóviles. Desde el punto de vista clínico, el aflojamiento suele afectar el componente femoral en pacientes activos y con sobrepeso, y causa dolor con soporte de carga de peso y movimiento de la cadera. El dolor en el muslo por lo común indica aflojamiento del componente femoral, y el dolor en la ingle, aflojamiento del componente acetabular. El paciente no siente a los componentes moverse dentro el hueso hasta que el aflojamiento es, en realidad, muy intenso.
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Parte | 3 | Ortopedia
Figura 24-10 Prótesis temprana de McKee-Farrar con aflojamiento y fractura de la pelvis.
Figura 24-11 Hueso reumatoide porótico. Los componentes protésicos han sido removidos de la articulación derecha de la cadera y el hueso fracturado alrededor del cemento a la izquierda.
Tratamiento del aflojamiento. La sustitución del componente flojo con otro, puede tener éxito, aunque la operación es más difícil y menos confiable que un reemplazo de la cadera primario. Es posible que la artroplastia con escisión sea necesaria (figura 24-11) como un proceso de salvamento.
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Otras complicaciones Otras complicaciones incluyen fractura de los componentes (figura 24-12), luxación (figura 24-13) y formación excesiva de hueso nuevo (figura 24-14).
Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla
Figura 24-12 Fractura de un componente femoral. (a) Nótese el espacio ‘libre’ entre el cemento y la prótesis; (b) el componente se ha fracturado. a
Figura 24-13 Luxación de una prótesis. La copa fue colocada muy inclinada verticalizada.
b
Figura 24-14 Formación de hueso nuevo alrededor de una prótesis total de cadera.
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Parte | 3 | Ortopedia Aspiración. La aspiración del líquido alrededor de la prótesis es útil, cuando se aísla una bacteria, pero un aspirado negativo no excluye la infección. Este procedimiento debe practicarse en el quirófano, con precauciones estériles completas.
Estudios de investigación de una prótesis de la cadera dolorosa Una prótesis de la cadera dolorosa necesita ser estudiada por los medios siguientes: • Radiografías.
Revisión del reemplazo de cadera
• Pruebas de sangre.
Revisar un reemplazo de cadera es más difícil que el procedimiento original. Los problemas técnicos incluyen la disección a través de tejido que tiene una anatomía anormal. El tejido cicatricial denso puede contener a los nervios femoral y ciático. Remover la prótesis y el cemento del hueso es difícil. El cemento del hueso se endurece más que el hueso mismo, y el fémur se puede romper al retirarse el cemento de la profundidad de su cuerpo. Es probable que haya una pérdida de hueso tan extensa, tanto en el fémur como en el acetábulo, que la prótesis no se ajuste. Debe asegurarse de tener tanta certidumbre, como sea posible, de que la herida no está infectada. Los tejidos se pueden explorar con tinción de Gram durante el procedimiento, aunque un resultado negativo no excluye la infección. Si parece probable que haya infección, es acertado remover todo el material extraño, irrigar con amplitud a fondo, taponar la herida con cuentas impregnadas en antibiótico y cerrarla. Deben administrase antibióticos de manera sistemática por cuando menos ocho semanas, para cuando toda infección residual deberá estar bajo control. La
• Gammagramas con isótopos. • Aspiración.
Radiografías. Se observa una línea radiante alrededor de una prótesis suelta o infectada, con festoneo de la superficie profunda de la corteza, donde ha sido erosionada por una reacción de cuerpo extraño o infección. Pruebas de sangre. La infección alrededor de prótesis de la cadera no es sorprendente, y el recuento de leucocitos casi siempre es normal. La velocidad de sedimentación globular (VSG) suele estar aumentada a entre 30 y 50 mm/h, tanto en el aflojamiento como en la infección, y no permite hacer diferenciación alguna entre ambos. Es posible que la reacción en cadena de la polimerasa, para detectar partes microscópicas del DNA bacteriano, sea la más sensible. Gammagramas con isótopos. Los gammagramas con 99Tc-m muestran áreas de actividad, tanto en el aflojamiento como en la infección, y un gammagrama con galio o indio, puede mostrar áreas de infección (figura 24-15).
a b Figura 24-15 (a) Gammagrama de hueso con 99Tc-m que muestra aflojamiento o infección alrededor de los componentes femorales. (b) Gammagrama de galio que muestra actividad alrededor de la punta de la prótesis y el trocánter mayor, sugiere infección.
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Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla
Figura 24-16 Osteotomía por osteoartritis de la cadera. Se toma una cuña del fémur para alterar la carga de pesos a través de la cadera.
nueva prótesis puede, entonces, insertarse en una segunda operación. La pérdida de hueso puede corregirse con injerto de hueso, ya sea autoinjerto de hueso del paciente, o aloinjerto. Es posible que tenga que ser preparada una prótesis ‘a la medida’, en especial construida para el paciente individual, y éstas siempre son más grandes que la original; también son más costosas. Además, la fijación de la prótesis es difícil y requiere una técnica meticulosa. Por todas estas razones, la cirugía de revisión de la cadera, y otras articulaciones, es un procedimiento difícil, en términos de técnica, tiempo quirúrgico y costo.
Otras intervenciones para la osteoartritis Osteotomía Antes de que fuera disponible el reemplazo total de la articulación de la cadera, la osteotomía se practicaba con frecuencia para alinear el fémur, en forma tal que la carga se recibía por diferentes áreas de hueso (figura 24-16). A este respecto, la operación era similar al principio de mover un área de tapete desgastado, alejándolo de la puerta. La osteotomía también afecta el drenaje venoso del hueso, y quizá permite que las microfracturas sanen. Los resultados de la osteotomía son satisfactorios en cerca de 75% de los pacientes dos años después de la operación, aunque muchos tienen alivio del dolor por un tiempo mucho más prolongado. La operación se indica para pacientes más jóvenes que no son adecuados para un reemplazo total de la
articulación de la cadera. Las osteotomías rotatorias acetabulares actúan en la misma forma.
Artroplastia con escisión de la cabeza femoral La artroplastia con escisión fue desarrollada por Girdlestone como un procedimiento primario para la osteoartritis, y es conocida aún como operación de Girdlestone. La articulación de la cadera se reemplaza con una anquilosis fibrosa, y similar a la operación de Keller y otras artroplastias por escisión. La operación convierte a una articulación dolorosa, aunque estable, en una que es inestable, pero menos dolorosa. El miembro se acorta aunque su función mejora. En la actualidad, la operación se practica como un procedimiento de salvamento cuado falla el reemplazo total de la articulación de la cadera, y no como un procedimiento primario.
Artrodesis La artrodesis de la articulación de la cadera deja una cadera sólida para toda la vida, y se indica cuando la destrucción de la cadera en un paciente joven es notable; por ejemplo, después de un accidente en motocicleta (figura 24-17). La operación alternativa en tal paciente es un reemplazo total de la articulación de la cadera, el cual está destinado a fallar en un adulto joven y activo. La operación tiene la ventaja de que una artrodesis puede ser enmendada a un reemplazo total de la articulación de la cadera, mientras el remplazo de la cadera sólo se puede enmendar a otro reemplazo total de la articulación de la cadera, o a una artroplastia por escisión.
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Parte | 3 | Ortopedia La artrodesis tiene también la desventaja de que el movimiento perdido en la cadera es compensado por el movimiento excesivo de la columna lumbar y la rodilla, que luego se desgastan, y presentan sus propios problemas.
Hemiartroplastia El reemplazo protésico sólo de la cabeza femoral, fue usado antes como tratamiento de la osteoartritis de la cadera, aunque no tuvo éxito, porque el acetábulo degenerado se erosionaba por la cabeza metálica de la prótesis. Sin embargo, la operación sí tiene éxito, cuando se usa en fracturas del cuello femoral, porque en esos pacientes el acetábulo es sano.
Artroplastia con interposición La artroplastia con copa o molde, fue una operación estándar para la osteoartritis, antes de que se intro-
dujera el reemplazo total de la articulación de la cadera, aunque en la actualidad ha sido sustituida. La artroplastia de resuperficie, en la cual ambas superficies se sustituyen, pero el tallo femoral queda intacto, era comparable con una artroplastia con molde. La operación fue introducida en el decenio de 1980-89, aunque los resultados fueron pobres y se volvió obsoleta. Nuevos diseños de estas prótesis son prometedores (figuras 24-5 y 24-8).
Otros trastornos de la cadera Protrusión del acetábulo La protrusión del acetábulo (protrusio acetabuli) es un trastorno poco frecuente, del cual no hay etiología conocida (figura 24-18). La pared medial del acetábulo adquiere una delgadez de papel y la cabeza femoral migra en dirección medial. El resultado es una cadera que está prácticamente anquilosada en la posición neutral. Tratamiento. En ausencia de tratamiento, el paciente pierde tanto la rotación como la abducción y, en efecto, tiene una artrodesis bilateral de la cadera. No hay tratamiento eficaz salvo el reemplazo articular.
Espondilitis anquilosante
Figura 24-17 Artrodesis extraarticular de la cadera.
Figura 24-18 Protrusión acetabular bilateral.
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La espondilitis anquilosante causa rigidez de la columna vertebral y articulaciones grandes que soportan pesos, e incluye a la cadera. Muy a menudo se encuentra el gen HLAb27 en asociación con este trastorno.
Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla Tratamiento. Es tentador restaurar el movimiento de la cadera con un reemplazo total de la cadera, pero las articulaciones de la cadera pueden volverse rígidas de nuevo, con la formación de una anquilosis ósea alrededor de los componentes. Aparte del tratamiento conservador general para mejorar la función de la articulación, no se dispone de un tratamiento eficaz para la espondilitis anquilosante de la cadera.
Infecciones La tuberculosis de la cadera era una causa frecuente de enfermedad de la cadera en el pasado, y muchas personas de edad avanzada aún tienen caderas destruidas o anquilosadas, como resultado. El reemplazo total de la articulación de la cadera produce un buen resultado. El riesgo teórico de que las micobacterias puedan permanecer latentes en la cadera, y sean reactivadas en el momento de la operación, no se justifica en la práctica.
Bursitis trocantérica La bolsa serosa trocantérica está situada entre el trocánter mayor y la inserción de los abductores y, como cualquier otra bolsa serosa, puede inflamarse. Algunos pacientes tienen una bursitis calcificada aguda comparable con la tendinitis supraespinosa calcificada aguda. En la exploración clínica, el dolor está localizado en el trocánter mayor y la bolsa serosa está adolorida. Los movimientos pasivos de la cadera son completos, aunque la abducción activa y la abducción contra una resistencia, son dolorosas. Las radiografías pueden mostrar un copete de calcificación que surge del vértice al trocánter mayor. Tratamiento. Una inyección de esteroide en la bolsa serosa suele producir un alivio inmediato de los síntomas.
muestras para hemocultivo y exploración inmediata de la cadera. La artritis séptica en los adultos es poco frecuente, aunque a veces se observa artritis gonocócica. En los pacientes debilitados, diabéticos y los que toman esteroides, la artritis séptica no es excepcional.
Cadera irritable (sinovitis transitoria) Este trastorno es de etiología desconocida. Puede presentarse de dos a tres semanas después de una infección vírica de las vías respiratorias superiores. Es importante excluir una infección de la cadera y, en aproximadamente 4% de los casos, la enfermedad de Perthes. El padecimiento suele resolverse espontáneamente en un plazo de dos a tres días. Tratamiento. No se requiere tratamiento alguno, aparte de dar seguridad y analgésicos, pero el trastorno es importante, porque su presentación es similar a la de la artritis séptica aguda. Por tanto, es prudente hospitalizar a los niños con cadera irritable, cuando haya sospecha de enfermedad sistémica o fiebre, para que puedan administrárseles antibióticos sistémicos sin demora. Se usan estudios con ultrasonido de la cadera y aspiración articular, para diferenciar los dos padecimientos, y pueden realizarse en pacientes ambulatorios.
Cadera chasqueadora Ruidos y chasquidos extraños surgen de caderas normales y causan gran ansiedad, aunque pocas veces tiene un significado grave. El tipo más frecuente es el fascículo iliotibial que chicotea a través del trocánter mayor, cuando el paciente está de pie sobre la pierna afectada, mientras flexiona y extiende la rodilla (figura 24-19).
Artritis séptica La artritis séptica es un padecimiento poco frecuente en la actualidad y, por tanto, a menudo escapa al diagnóstico, cuando efectivamente existe. Tratamiento. En ausencia de tratamiento, aun por 24 horas, el cartílago articular de la cadera se destruye y la osteoartritis tardía se vuelve casi inevitable. De acuerdo con esta situación, debe considerarse que cualquier niño, con una enfermedad aguda y cadera dolorosa, tiene artritis séptica, hasta que se pruebe alguna otra cosa. El tratamiento consiste en antibióticos intravenosos, después de que se han enviado al laboratorio
Figura 24-19 Cadera chasqueadora causada por la banda iliotibial chicoteando a través del trocánter mayor.
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Parte | 3 | Ortopedia Algunos pacientes, también pueden sentir y escuchar un ruido cuando la cadera se flexiona en rotación externa, pero no en rotación interna. Tratamiento. Aparte de reasegurar al paciente de que no hay luxación de la cadera –lo que es una ansiedad creciente– no se requiere tratamiento alguno para estas caderas.
Osteoartritis de la rodilla
enfermedad progresa rápidamente (figura 24-22). En la exploración, un esfuerzo valgo abrirá el lado medial al retornar la tibia a su posición normal. Esto se debe al desgaste del compartimiento medial, no a que sea laxo el ligamento medial. Al progresar la lesión se forman osteofitos alrededor de la articulación, se desarrollan quistes en el fémur y tibia, y se siente crepitación cuando la rodilla se mueve.
Características clínicas La osteoartritis de la rodilla puede presentarse después de traumatismos, infecciones, meniscectomía, lesión de ligamentos,o cualquier otra agresión a la articulación, aunque también puede ocurrir sin causa obvia alguna. El compartimiento medial se afecta con mayor frecuencia que el lateral, y se desarrolla una deformidad varo, al desgastarse del compartimiento medial (figuras 24-20 y 24-21). Al aumentar la deformidad varo, más carga es recibida por el compartimiento medial, el desgaste aumenta, la deformidad empeora, y la
Figura 24-21 Superficie superior de la tibia removida en reemplazo total de rodilla. La meseta medial tiene hueso y surcos expuestos, y está rodeada por osteocitos. La meseta lateral es casi normal. Nótese que es convexa hacia arriba no cóncava.
or al Figura 24-20 Osteotomía correctiva para osteoartritis de la rodilla. El objetivo del tratamiento es colocar la cadera, rodilla y tobillo en alineación correcta.
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Figura 24-22 Osteoartritis del compartimiento medial. Nótese el estrechamiento del compartimiento medial, ensanchamiento del compartimiento lateral y una deformidad varo.
Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla Las características de la osteoartritis del compartimiento lateral son las opuestas y se desarrolla una deformidad valgo.
Tratamiento Antes de sugerir una operación siempre debe intentarse el tratamiento conservador. Muchos pacientes con osteoartritis temprana experimentan un pequeño dolor después de realizar caminatas prolongadas, y sólo requieren fármacos antiinflamatorios. Algunos encuentran que es útil tomar las tabletas antes del ejercicio; por ejemplo, con anterioridad a una competencia de golf del fin de semana o viajes a centros comerciales para hacer compras prolongadas. En la enfermedad más avanzada, las medidas conservadoras usuales de un bastón, reducciones en el peso corporal, analgésicos y fármacos antiinflamatorios, son todas de utilidad. Sólo debe considerare la operación cuando estas medidas fallan.
de seis a ocho semanas en unirse, y la osteoartritis subyacente permanece. No obstante, cerca de 75% de los pacientes está contento con la rodilla dos años después, y la operación conserva hueso de reserva, en forma tal que más adelante se pueda practicar un reemplazo de rodilla, en caso de que sea necesario. Con frecuencia, es difícil la conversión ulterior a un reemplazo total de rodilla.
Osteotomía femoral baja En los pacientes con una deformidad valgo mayor de 10°, es preferible practicar una osteotomía femoral baja a una osteotomía tibial alta. Cuando el compartimiento lateral está desgastado, suele haber más pérdida de hueso del cóndilo femoral que de la meseta tibial, y la corrección de la deformidad con osteotomía tibial deja una articulación de la rodilla que ya no está más paralela con el piso, lo que puede conducir a problemas adicionales. La operación se practica removiendo una cuña de hueso, basada en dirección medial, de la
Osteotomía tibial La osteotomía tibial puede corregir la deformidad en varo de la osteoartritis del compartimiento medial, y romper el círculo vicioso que conduce al desgaste progresivo y colapso, ajustando la línea de carga de pesos, en forma tal que el compartimiento sano reciba más peso (figura 24-23). La operación es útil en pacientes con un compartimiento medial desgastado y un compartimiento lateral sano. Las desventajas, son el hecho de que la operación es un inconveniente de orden mayor para el paciente, y no siempre es eficaz. La osteotomía tarda
Figura 24-23 Osteotomía correctiva. De: MacEwen, William (1880). Osteotomy, J & A Churchill, London. Con autorización de Wellcome Institute Library, London.
Figura 24-24 Osteotomía femoral baja por una deformidad valgo fijada internamente con placa de hoja y tornillos.
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Parte | 3 | Ortopedia parte inferior del fémur, y asegurando los fragmentos con una placa de hoja (figura 24-24). La movilidad temprana y la carga de pesos son posibles, aunque la placa debe retirarse aproximadamente un año después de la operación.
Resultados. Los criterios para un buen resultado en el reemplazo de la rodilla son menos ambiciosos que en el reemplazo total de la cadera. Un reemplazo exitoso de la rodilla ofrece lo siguiente: 1. Una rodilla que se enderezará.
Reemplazo total de la rodilla
2. Flexión a 100° de manera que el paciente se pueda levantar de una silla.
El reemplazo total de la rodilla es un desafío técnico mayor que el reemplazo total de la cadera. Mientras que la cadera puede moverse en cualquier dirección, y rotar alrededor de su eje, la rodilla tiene un máximo de flexión de 150°, sólo en un plano. Esta situación tiene varias implicaciones. La fijación está sujeta a una sobrecarga mayor que la cadera, lo que hace más probable el aflojamiento, y las prótesis están diseñadas para minimizar las fuerzas en la interfase entre el paciente y la prótesis. La colocación de la prótesis debe ser más precisa que en la cadera; una mala alineación de hasta 3° puede conducir a un fracaso. Para agregar a estas dificultades, las prótesis son más grandes y más superficiales que la de la cadera. El tratamiento de un reemplazo total de la rodilla fallido también es menos directo (figura 24-25). Un reemplazo de la cadera puede salvarse convirtiéndolo a una artroplastia por escisión, pero la escisión de la rodilla produce en realidad un resultado muy pobre, y la articulación debe someterse a una artrodesis. Por tanto, el potencial de empeorar al paciente, en lugar de mejorarlo,es considerable.
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3. Una pierna que podrá sostener el peso del paciente cuando esté de pie. 4. Una articulación estable. Cinco años después de la operación el resultado es todavía tan bueno, en alrededor de 90% de los pacientes. Las prótesis totales de la rodilla pueden considerarse en cuatro grupos y pueden ser fijadas, ya sea con cemento acrílico, o dejarse sin cemento (figura 24-26): 1. Prótesis no restringidas. 2. Reemplazos de superficie no restringidos. 3. Prótesis con soporte móvil. 4. Prótesis totalmente restringidas (goznes). También pueden considerare como unicompartimentales, o prótesis de reemplazo total. Las prótesis unicompartimentales reemplazan al compartimiento medial o lateral, cuando el otro está sano. Los reemplazos totales de la rodilla reemplazan ambos compartimientos, medial y lateral, y por lo común también la articulación femororrotuliana. Las prótesis no restringidas consisten en componentes de metal y material plástico, fijos separada-
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Figura 24-25 Reemplazo total de la rodilla fallido. (a), (b) El hueso se ha colapsado debajo de la meseta tibial y el componente femoral ha quedado por completo fuera del fémur.(c) El lado medial de la articulación se ha roto y la prótesis luxado. La operación se hizo debajo de una cadera rígida.
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Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla 1. Debe restaurarse la tensión de los tejidos blandos para eliminar inestabilidad varo y valgo. 2. El aflojamiento y la infección causan pérdida de hueso, lo que significa que la nueva prótesis debe ser más grande que la antigua. 3. El mecanismo extensor debe permanecer intacto.
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Figura 24-26 Tipos de reemplazo total de rodilla; (a) artroplastia unicompartimental; (b) reemplazo total de rodilla no restringido; (c) reemplazo total de rodilla restringido, gozne.
mente a la superficies femoral y tibial de cada compartimiento. Los componentes recubren las superficies de la articulación y no contribuyen a su estabilización. Sólo deben usarse cuando la articulación es estable y los ligamentos están intactos. Son adecuadas para la enfermedad temprana, o la enfermedad con un solo componente, y puede cambiarse a otro reemplazo de superficie (figura 24-27). Las prótesis semirrestringidas reemplazan la totalidad de ambas superficies articulares y la rótula, y contribuyen a la estabilidad de la articulación por su forma. Esto significa que la fijación al esqueleto está expuesta a mayores fuerzas (figura 24-28). La cantidad de estabilidad que ofrecen varía de un diseño a otro. Las prótesis semirrestringidas son más adecuadas que las prótesis no restringidas para una enfermedad más avanzada. Las prótesis con soporte móvil permiten que el soporte inserto se mueva sobre la meseta tibial plana, esperando de esa forma reducir el desgaste. Prótesis totalmente restringidas (goznes). Las articulaciones con goznes son restringidas, es decir, las dos partes están unidas con firmeza en forma mecánica. En una articulación notablemente inestable, con pobre reserva de hueso, un gozne proporciona un miembro sólido y estable (figura 24-29). Sus desventajas, son el hecho de que se requiere una resección extensa de hueso, lo que hace que su enmienda sea difícil (figura 24-30). Si la prótesis se retira por aflojamiento o infección, permanecen dos trompas huecas de hueso, la artrodesis es casi imposible y la amputación es a veces la única solución.
Reemplazo de enmienda de rodilla El reemplazo de enmienda de una prótesis es más difícil en la rodilla que en la cadera, por tres razones:
Con frecuencia la revisión implica el uso de una prótesis ‘hecha a la medida’. Estas prótesis a veces son suministradas en forma modular y se ensamblan durante la operación. Cuando la rodilla se corrige a causa de una infección, deben removerse la prótesis y el cemento originales, y es necesario erradicar la infección. Esta situación puede implicar sustituir la prótesis por una masa de cemento acrílico impregnado en antibiótico, durante un lapso de seis a doce, semanas durante el cual la rodilla será inestable, y el paciente podrá estará incapacitado para caminar. La nueva prótesis puede insertarse cuando la infección se ha eliminado, aunque los antibióticos deben administrarse por varias semanas o meses después de la operación. Aun entonces la infección puede recurrir. A veces debe considerarse la amputación cuando no puede salvarse la rodilla.
Artrodesis La artrodesis de la rodilla, como otras artrodesis es una operación confiable que dura por toda la vida. La operación permite que el paciente camine con comodidad, aunque le imposibilita sentarse o salir de un auto, o bañarse. La intervención se indica en rodillas muy lesionadas de adultos jóvenes. La artrodesis se realiza de ordinario mediante compresión de las dos superficies articulares juntas con dispositivos de fijación externa, o una placa, o con un clavo intramedular (figura 24-31).
Desbridamiento y lavado El desbridamiento artroscópico de la articulación sirve para eliminar los restos sueltos de meniscos, osteofitos y desechos del cartílago articular, dejando intacto el reborde del menisco; produce un resultado satisfactorio en cerca de 75% de los pacientes con osteoartritis temprana. La artroscopia también permite realizar una inspección minuciosa de las superficies articulares, en forma tal que pueda ofrecerse un pronóstico firme, pero no produce regresión de la osteoartritis. El desbridamiento no es una alternativa a la osteotomía ni al reemplazo articular.
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Parte | 3 | Ortopedia
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Figura 24-27 (a) Osteoartritis de la rodilla con deformidad valgo; (b) corregida por una artroplastia unicompartimental; (c) vista anteroposterior y (d) lateral de un tipo diferente de prótesis insertada por una deformidad varo.
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Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla
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Figura 24-28 (a), (b) Reemplazo total de la rodilla de Insall-Burstein.
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b Figura 24-29 (a), (b) Reemplazo total de la rodilla tipo gozne de Stanmore.
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Figura 24-30 (a), (b) Reemplazo total de la rodilla de Walldius fallido. El fémur se ha fracturado y ambos componentes femoral y tibial han pasado a través del hueso.
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Parte | 3 | Ortopedia
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Figura 24-31 (a), (b) Artrodesis de la rodilla con el uso de pinzas de compresión de Charnley. La operación se realizó por infección después de reemplazo total de rodilla.
Tratamiento de la osteoartritis de la rodilla La siguiente es una guía muy general para el tratamiento de la osteoartritis de la rodilla: 1. Derrames recurrentes, poca deformidad o ninguna y radiografías casi normales con o sin síntomas mecánicos -tratamiento conservador con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), reducción del peso corporal, fisioterapia. 2. Como arriba, cuando el tratamiento conservador ha fallado -desbridamiento artroscópico. 3. Deformidad creciente y discapacidad en pacientes menores de 60 años de edad -osteotomía. 4. Deformidad creciente con enfermedad confinada a sólo un compartimiento, mayor de 60 años de edad -reemplazo articular unicompartimental. 5. Deformidad y enfermedad que implica dos o más compartimientos, mayor de 60 años de edad
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-reemplazo total de la articulación con prótesis no restringida. 6. Inestabilidad notable y colapso, mayor de 70 años de edad -reemplazo total de la articulación con prótesis restringida si es necesario.
Artritis reumatoide de la rodilla El tratamiento de la artritis reumatoide aguda es conservador, aunque puede ser necesaria la sinovectomía cuando la enfermedad sinovial no puede controlarse desde el punto de vista médico (figura 24-32). En los pacientes mayores de 60 años de edad, la sinovectomía puede ser química, o con un radioisótopo, como el itrio. Las indicaciones de la sinovectomía quirúrgica están volviéndose mucho menos comunes al mejorar el tratamiento médico, pero aún se requiere en pacientes jóvenes con enfermedad no controlada.
Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla bióticos adecuados e irrigación. El drenaje con aspiración es en particular adecuado para la artritis séptica de la rodilla, y un lavado cabal combinado con artroscopia es eficaz.
Alteraciones internas de la rodilla El término ‘desarreglo interno de la rodilla’ es un diagnóstico provisional frecuente para cualquier paciente con síntomas mecánicos de la rodilla. Las iniciales IDK (del inglés Internal Derangements of the Knee) corresponden también a ‘yo no sé’ (en inglés I don’t know), y debe evitarse la tentación de usar estas iniciales, en lugar de establecer un diagnóstico completo. Hay muchas causas de los desarreglos internos de la rodilla.
Desarreglos internos de la rodilla comunes • Lesiones de los meniscos. • Cuerpos sueltos. • Separaciones cartilaginosas. • Osteocondritis discante. Figura 24-32 Artritis reumatoide con destrucción de la meseta tibial y una deformidad valgo.
La sinovectomía suele practicarse ahora con artroscopia para minimizar el traumatismo quirúrgico.
Tratamiento Al progresar la enfermedad el hueso se destruye, se desarrollan deformidades y los procedimientos de salvamento se vuelven necesarios. La osteotomía no es útil y el remplazo articular suele ser necesario.
Lesiones de los meniscos Las lesiones de los meniscos son las alteraciones internos más comunes. Aunque los meniscos son lesionados por traumatismos, están incluidos en esta sección porque el traumatismo responsable es muy a menudo tan trivial, que el paciente no puede recordar lesión alguna en absoluto. Por esta razón, los pacientes con lesiones de los meniscos se observan con mayor frecuencia en clínicas ortopédicas y no en unidades de urgencias.
Función del menisco Artritis séptica de la rodilla La artritis séptica de la rodilla tiene varias causas (p. 134): 1. Lesiones penetrantes. 2. Propagación de osteomielitis del extremo inferior del fémur o el extremo superior de la tibia. 3. Infección sistémica, como por ejemplo septicemia o infecciones gonocócicas
Tratamiento La artritis séptica de la rodilla se trata en la misma forma que en otras articulaciones con reposo, anti-
Los meniscos son partes importantes del mecanismo de soporte de pesos de la rodilla y absorben el impulso descendente de los cóndilos femorales convexos (figura 24-33). Los meniscos son tan eficaces que si se remueven, la fuerza recibida por el cartílago articular en su carga máxima aumenta en cerca de cinco veces. Por tanto, la meniscectomía expone al cartílago articular a fuerzas mucho más grandes que lo normal, y puede verse evidencia de osteoartritis degenerativa en 75% de pacientes 10 años después de una meniscectomía total. Cuando ya hay una osteocondritis degenerativa en el momento de la meniscectomía, la degeneración progresará mucho más rápido, por tanto es impor-
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Parte | 3 | Ortopedia
uer a descendente a uer a descendente se convierte en una uer a lateral
Figura 24-33 Función de los meniscos. Los meniscos actúan como cinchos de un barril.
tante conservar el tejido meniscal en articulaciones degenerativas tanto como sea posible. Los meniscos están construidos un poco como los ligamentos, aunque son curvados y su sustancia basal es más dura. Cuando un menisco se desgarra se produce dentro de la rodilla un fragmento cartilaginoso móvil que salta hacia adentro y hacia afuera de la articulación y bloquea el movimiento. Los síntomas característicos de una lesión del menisco son causados por el movimiento del fragmento meniscal en la articulación, e incluyen trabado y destrabado de la rodilla, es decir, obstrucción mecánica del movimiento, seguida por un retorno a la normalidad. El desgarro original y la obstrucción subsecuente ocurren con un movimiento pequeño violento, y son a menudo el resultado de una torsión con la rodilla flexionada o aun por girar sobre la cama. Los pacientes usan el término ‘trabazón’ para describir episodios de dolor intenso, o hasta colapso de la rodilla. Es curioso el hecho de que la palabra no se aplique en esta forma a otras articulaciones. ‘Trabazón significa ‘trabado’ de la articulación y no otra cosa.
Desgarros meniscales Se observan varios tipos de desgarro meniscal (figura 24-34). Un desgarro circunferencial crea un fragmento largo, fijo en cada extremo, que puede oscilar sobre la escotadura intercondílea. El movimiento del fragmento puede compararse con un asa de cubeta; estos fragmentos se conocen como fragmentos en asa de balde (figura 24-35). Los colgajos y fragmentos pedunculados no causan trabazón mecánica, pero se mueven hacia adentro y hacia afuera del espacio articular, y a veces se pueden palpar en los fondos de saco medial y lateral de la rodilla.
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En el lado lateral, se producen desgarros oblicuos complejos, basados en el túnel poplíteo, y se llaman ‘picos de loro’ por su forma. Estos desgarros son el resultado de una lesión por torsión aguda, cuando el compartimiento lateral está cargado. No ocurren en el compartimiento medial porque no tiene un túnel poplíteo.
Meniscos discoides En cerca de 5% de las personas el menisco lateral es congénitamente anormal, y carece de su forma normal de luna creciente. El menisco en estos pacientes puede ser circular o discoide, pero con más frecuencia tiene forma de media luna. Además, también puede ser más grueso que lo normal. Los meniscos discoides intactos en pocas ocasiones causan síntomas, aunque en niños pueden ser responsables de un bloqueo en la extensión, o de un ruido intenso cuando la rodilla se extiende. Los meniscos discoides pueden rasgarse y causar síntomas como otros desgarros meniscales, o sufrir cambios ‘quísticos’ que provocan un dolor sordo de la rodilla.
Meniscos ‘quísticos’ El tejido meniscal puede subir una degeneración mixoide que convierte al tejido firme del menisco en una masa blanda friable (figura 24-36). El menisco lateral se afecta con más frecuencia que el medial. Los síntomas clásicos de un menisco quístico son el de un dolor sordo en la parte lateral de la rodilla, como ‘dolor de muela de la rodilla’ a menudo empeora durante la noche. No hay tratamiento conservador que se eficaz.
Quistes meniscales La degeneración de los meniscos debe distinguirse de los quistes sinoviales o gangliones de la línea articular lateral. Los gangliones se pueden producir en cualquier parte, y sólo necesitan resecarse, sin abrir la articulación. Un quiste verdadero en un menisco degenerado que puede comunicarse con la rodilla por una fisura horizontal llamada a veces desgarro en ‘boca de pescado’.
Tratamiento Debido a la importancia del menisco en la carga de pesos, es esencial que se deje sin perturbar hasta que el diagnóstico se haya confirmado con artroscopia o imagen por resonancia magnética (IRM). El diagnóstico clínico es preciso sólo en 70% de los pacientes. Desgarros. Cuando el diagnóstico se confirma el fragmento suelto debe resecarse dejando tanto tejido
Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla a
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Figura 24-34 Tipos de lesión meniscal: (a) desgarro en asa de cubeta; (b) desgarro con colgajo; (c) desgarro degenerado del menisco medial; (d) desgarro oblicuo en ‘pico de loro’; (e) menisco lateral discoide; (f) desgarro en asa de cubeta trabado del menisco lateral; (g) degeneración quística o mixoide del menisco lateral.
Figura 24-35 Fragmento en asa de cubeta del menisco lateral.
Figura 24-36 Menisco lateral afectado por degeneración quística (mixoide).
meniscal como sea posible. La operación casi siempre es artroscópica, porque esto permite un diagnóstico preciso y una escisión cuidadosa de la lesión con preservación de todo el tejido intacto (figura 24-37). Los pacientes pueden regresar a un trabajo ligero una semana después de la meniscectomía artroscópica y al trabajo pesado en dos semanas. La meniscectomía abierta proporciona resultados a largo plazo igual de buenos, pero la rehabilitación inicial es más lenta y es posible que los pacientes no puedan regresar al trabajo por un periodo tan prolongado como de tres meses. La única indicación para la meniscectomía abierta es la incapaci-
dad del cirujano para practicar la meniscectomía artroscópica. El restablecimiento de la fijación es adecuado en caso de desgarros periféricos que dejan al menisco intacto, pero móvil. Esos desgarros se observan con mayor frecuencia en los pacientes con roturas del ligamento cruzado anterior. Meniscos discoides. La cirugía conservadora es importante en el tratamiento de los meniscos discoides que se observan por lo común en niños, porque le meniscectomía lateral en un niño conduce a osteoartritis temprana. Los meniscos discoides sintomáticos deben tratarse con escisión en cualquier fragmento rasgado.
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Parte | 3 | Ortopedia Los meniscos quísticos deben tratarse con escisión del tejido afectado, lo que muy a menudo significa una meniscectomía total. Si sólo está afectada un área pequeña, la resección del área afectada sola es suficiente, aunque el tejido sano puede sufrir degeneración a continuación.
Cuerpos sueltos Pueden surgir cuerpos sueltos (figura 24-38) que flotan alrededor de la rodilla y obstruyen el movimiento a causa de osteocondritis disecante, condromatosis sinovial o separación localizada del cartílago articular. También pueden crecer en el líquido sinovial, el cual es un excelente medio de cultivo para los tejidos. Los pacientes con cuerpos sueltos proporcionan un relato clásico de un fragmento suelto en la rodilla, y podrán describir su tamaño y forma. A veces los cuerpos sueltos son llamados ratones articulares –una buena analogía, porque pueden
reconocerse al instante, pero desaparecer, y luego ser imposible identificarlos de nuevo. Las radiografías son menos útiles de lo que podría imaginarse, son esenciales cuando menos dos vistas en diferentes planos (figura 24-39). El 25% de cuerpos sueltos es translúcido, y no todas las áreas aisladas de calcificación se deben a los cuerpos sueltos. Algunos están fijos a la membrana sinovial y la fabela con firmeza y pueden ser confundidos con un cuerpo suelto por un incauto. Los cuerpos sueltos no debe ser llamados ‘cuerpos extraños’. Los cuerpos extraños, incluyendo balas y fragmentos de grava, proceden del exterior del cuerpo y son raros en la rodilla.
Tratamiento Remover los cuerpos sueltos es la única forma confiable de aliviar los síntomas.
Lesiones osteocondrales Muchos procesos patológicos diferentes pueden afectar los cóndilos femorales. Las enfermedades en sí son separadas, se tratan de manera diferente y
Figura 24-37 Extracción de un fragmento de menisco medial de la rodilla por cirugía artroscópica.
a
Figura 24-38 Cuerpos sueltos múltiples extraídos de la rodilla.
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Figura 24-39 (a) Osteocondritis disecante de la rodilla. ¿Puede ver el cráter o el fragmento? (figura 24-39 (b) para la respuesta.)
Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla
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Figura 24-40 (a) Fractura osteocondral de la superficie articular que implica al cartílago y hueso articular; (b) separación condral de espesor completo del cartílago articular sin implicar al hueso; (c) colgajo de espesor parcial de cartílago articular.
b Figura 24-39 (b) El cuerpo suelto (flecha) está situado en la bolsa suprarrotuliana.
tienen pronósticos distintos. No todas son de diferentes tipos de osteocondritis disecante (osteochondritis dissecans Existen cinco tipos principales de lesión osteocondral: 1. Fracturas osteocondrales. 2. Colgajos y separaciones condrales. 3. Osteocondritis disecante. 4. Osteonecrosis espontánea. 5. Osteocondritis disecante del cóndilo lateral.
Fracturas osteocondrales En los adolescentes y adultos jóvenes, los movimientos de torsión de la rodilla, o un golpe directo, pueden desprender un segmento de hueso y cartílago articular (figura 24-40). Los pacientes suelen recordar el momento del desprendimiento y el incidente suele acompañarse por hemartrosis.
Tratamiento Los fragmentos pueden fijarse nuevamente cuando son lo suficientemente grandes para recibir un tornillo. Muchos fragmento osteocondrales pasan inadvertidos, sin diagnosticarse y se desplazan libremente alrededor de la articulación como un cuerpo suelto.
El lecho del defecto al final se repara con fibrocartílago y el fragmento se redondea.
Colgajos y separaciones condrales Las fracturas osteocondrales son poco frecuentes después de los 30 años de edad, aunque pueden separarse fragmentos de cartílago articular del hueso subyacente (figura 24-41). Las radiografías no muestran estos fragmentos porque el cartílago articular es transradiante, pero se pueden identificar con artroscopia. También se presentan separaciones de espesor parcial, o colgajos condrales y pueden simular los síntomas de un desgarro meniscal. Esta situación ocurre en un grupo de edad mayor. Las fracturas osteocondrales se presentan con más frecuencia entre los 10 y 35 años de edad, las separaciones entre los 25 y 40 años y los colgajos por encima de los 40 años.
Tratamiento Algunos colgajos condrales son molidos por acción de la articulación y los síntomas entonces desaparecen. Las separaciones condrales no se reparan en forma perfecta con independencia de cualquier forma en que sean tratadas. Remover el colgajo puede ser de ayuda, pero deja expuesta un área grande de hueso. Es posible que un trasplante autólogo de condrocito ayude a cubrir este defecto, como también una mosaicoplastia, la cual implica mover al defecto, un
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Parte | 3 | Ortopedia
Figura 24-41 Progresión de osteocondritis disecante desde una lesión pequeña del cóndilo femoral medial hasta la formación de un cuerpo suelto.
núcleo de superficie condral y hueso de una parte de la rodilla.
Osteocondritis disecante La osteocondritis disecante (no desecante -el fragmento no se seca sino se diseca eliminándose) implica al cóndilo femoral medial, y se presenta con dolor entre los 8 y 12 años de edad (figura 24-42). Los niños se afectan con más frecuencia que las niñas, en una relación de 6:1. El dolor es peor al caminar y con la hiperextensión. En la exploración clínica puede haber dolor, seguido al ligamento rotuliano medial, con la hiperextensión, el cual a veces es más marcado con el pie con rotación interna que con rotación externa. Las radiografías en etapas muy iniciales muestran sólo una irregularidad pequeña en el cóndilo medial, aunque al continuar el crecimiento, la irregularidad se desarrolla en un área de hueso separada del resto del cóndilo por una línea transradiante. Puede haber varios ‘fragmentos’ situados en el cráter del cóndilo. La superficie articular por encima de la lesión está intacta al principio, pero después de la madurez esquelética, los fragmentos pueden quedar sueltos y separarse, como un cuerpo suelto dentro de la rodilla.
Tratamiento Conservador. Muchos fragmentos se unen de forma espontánea en ausencia de tratamiento y no hay evidencia de que la aplicación de un enyesado aumente las probabilidades de una unión natural. No debe considerarse la operación, a menos que el pa-
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Figura 24-42 Osteocondritis disecante antes de la madurez esquelética.
Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla ciente haya sido observado durante cuando menos seis meses, continúe teniendo dolor y no tenga signo radiológico de unión. Tratamiento quirúrgico. En alrededor de 90% de los casos puede lograrse que la lesión se una, taladrando orificios a través de la superficie articular sobre la lesión, al interior del cóndilo femoral medial, lo cual puede practicarse bajo control artroscópico. Cuando la superficie articular está rota y el fragmento está suelto, puede fijarse con un tornillo pequeño o varios clavos. Hay muchas técnicas para realizar este procedimiento. Una vez que el fragmento se ha separado como un cuerpo suelto, permanece un defecto permanente en la superficie articular. El fragmento debe removerse como un cuerpo suelto y los intentos para reemplazarlo no suelen tener éxito.
Figura 24-43 Bolsa serosa poplítea. La bolsa serosa se comunica con la cavidad sinovial de la rodilla.
Otros trastornos de la rodilla
Osteonecrosis espontánea
Quistes poplíteos
El hueso esponjoso en el área de soporte de pesos del cóndilo femoral medial, puede sufrir necrosis en pacientes mayores de 50 años de edad, de la cual no se conoce su etiología. El hueso esponjoso está implicado, pero el cartílago articular y la corteza permanecen intactos, hasta que colapsan en el defecto. El trastorno se acompaña con dolor y una creciente deformidad varo.
Grandes segmentos del área de soporte de pesos del cóndilo femoral lateral pueden separarse del resto del cóndilo en la edad adulta temprana. El padecimiento difiere de la osteocondritis disecante ‘clásica’, descrita arriba, en la edad de los pacientes afectados, la forma de la lesión y los resultados. La causa no se conoce, pero el resultado es insuficiente.
La cavidad sinovial de la rodilla se extiende muy a menudo al interior de la fosa poplítea, a través de defectos de la cápsula posterior, de los cuales el más frecuente está situado inmediatamente por encima de la cabeza del gastrocnemio (figuras 24-43 y 24-44). El resultado es una inflamación de la parte posterior de la rodilla, que es más incómodo que doloroso y limita la flexión. El dolor es peor después de caminar y puede confundirse con claudicación intermitente. Los quistes poplíteos suelen ser una indicación de patología en el resto de la rodilla, más que un trastorno por sí mismo. La artritis reumatoide, gota y tuberculosis, pueden producir una inflamación poplítea dolorosa grande, aunque la osteoartrosis y los traumatismos son más comunes. No llame a estos quistes ‘quistes de Baker’. En 1877, William Morrant Baker describió inflamaciones masivas que se extendían hacia abajo, hasta el tobillo. Los quistes de Baker originales eran quizá de origen tuberculoso o reumatoide y son muy poco frecuentes en la actualidad. Los quistes poplíteos también se producen en niños, y se presentan como una inflamación firme o dura, en la fosa poplítea. La inflamación muchas veces hace surgir el temor de la malignidad, aunque esta ansiedad puede alejarse con facilidad, transiluminando la lesión para demostrar que consiste sólo en líquido.
Tratamiento
Evolución natural
Los fragmentos sueltos requieren escisión porque el hueso es demasiado blando para ser reemplazado.
En ausencia de tratamiento, los quistes poplíteos hacen una de tres cosas:
Tratamiento La lesión puede ser desbridada por artroscopia, lo cual produce un beneficio temporal. La osteotomía puede ser de utilidad en la transferencia de pesos al compartimiento lateral sana, aunque a la larga suele requerirse un reemplazo de la articulación.
Osteocondritis del cóndilo femoral lateral
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Parte | 3 | Ortopedia Inestabilidad ligamentosa Inestabilidad del ligamento cruzado anterior Características clínicas
Figura 24-44 Artrografía que muestra un quiste poplíteo roto con escape de medio de contraste al interior de los tejidos blandos de la pantorrilla.
1. Desaparecen de forma gradual. 2. Se rompen de manera súbita, cuando simulan una trombosis venosa profunda. La pantorrilla se torna caliente, adolorida y roja, y el paciente debe ser hospitalizado bajo cuidado médico, y recibir anticoagulantes. 3. Volverse tan tenso y doloroso que requiere escisión.
Tratamiento Como la gran parte de los quistes poplíteos desparece de manera espontánea, pocas veces se requiere la operación. La articulación debe explorarse para excluir gota, artritis reumatoide o un desarreglo interno y cualquier causa subyacente tratada. Debe advertirse al paciente que el quiste se puede romper para que logren evitar una anticoagulación innecesaria. Si el quiste efectivamente se rompe todo lo que se necesita son reposo y analgésicos. La escisión de un quiste poplíteo es un procedimiento extenso que implica una disección de la fosa poplítea; la recurrencia del quiste es posible.
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Los pacientes con inestabilidad del ligamento cruzado anterior proporcionan una historia muy característica que comienza con una lesión violenta, en la cual el paciente siente que algo se rompe en la rodilla, cuando es tacleado o torcido violentamente (pág,. 259). La mayoría de los pacientes recuerda el incidente vivido, aun muchos años después. La rodilla se inflamó después de la lesión y luego se redujo de forma gradual. Desde entonces la rodilla se colapsa cuando el paciente carga peso en ella y la gira y, aunque es capaz de correr rápidamente en línea recta, debe reducir la velocidad al virar en las esquinas. Algunos pacientes sólo tienen síntomas cuando la rodilla está sometida a un gran esfuerzo en el campo de futbol, pero algunas rodillas son tan inestables que colapsan cuando el paciente se voltea al camina sobre un piso nivelado, camina sobre piso empedrado, o hacerlo en suelo irregular es totalmente imposible. Uno de cada tres pacientes, necesita reconstrucción después de una rotura del ligamento cruzado anterior. El resto está dividido igualmente, entre los que tienen problemas menores ocasionales y los que no tienen síntomas en lo absoluto. Comparación con las lesiones meniscales. La historia de la inestabilidad del ligamento cruzado anterior es muy diferente a la de una lesión del menisco.
Diferencias entre la rotura del ligamento cruzado anterior y lesiones de los meniscos 1. Los síntomas del ligamento cruzado son causadas por una torsión de alta velocidad, o una lesión de desaceleración con la rodilla casi extendida; la lesión del menisco por un movimiento de baja velocidad con la rodilla doblada. 2. Los pacientes dejan de jugar después de una lesión del ligamento cruzado. 3. Las lesiones del ligamento cruzado suelen seguir a una lesión memorable; en las lesiones de los meniscos en pocas ocasiones ocurre esto. 4. El menisco puede trabar la rodilla y bloquear la extensión, aunque las lesiones del ligamento cruzado causan colapso.
El diagnóstico puede ser difícil cuando el paciente tiene tanto un desgarro meniscal como una lesión del ligamento cruzado anterior con trabazón, así como con colapso, pero los dos elementos se pueden separar si la historia se toma con inteligencia.
Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla
Figura 24-45 Mecanismo del fenómeno de ‘cambio del pivote’. Cuando el ligamento cruzado anterior se rompe, la meseta tibial corta arqueada puede deslizarse en la parte anterior del cóndilo femoral. Al flexionarse la rodilla el fascículo iliotibial se mueve atrás del eje de rotación y los huesos se reducen con un chasquido.
Mecánica La inestabilidad es causada por el singular diseño del compartimiento lateral de la rodilla que consiste en dos superficies convexas que se deslizan entre sí cuando el compartimiento está cargado. Sólo el ligamento cruzado anterior sostiene al cóndilo lateral y la meseta lateral en la relación correcta (figura 24-45).
Exploración clínica Probar la laxitud del ligamento cruzado anterior es difícil. Los músculos isquiotibiales deben estar por completo relajados para producir el signo de cajón anterior, pero aun con los músculos de las corvas tensos, la prueba de Lachman (pág. 29) suele ser positiva. La prueba del cambio de pivote, en la cual le rodilla se flexiona mientras se carga el compartimiento lateral, reproducirá los síntomas del paciente, aunque la prueba es difícil y requiere experiencia considerable.
Tratamiento El tratamiento conservador no puede restaurar la integridad del ligamento, aunque se puede restablecer la función. La fisioterapia debe dirigirse a desarrollar los músculos isquiotibiales para que puedan asistir a tirar de la tibia hacia atrás sobre el fémur y ayudar a mejorar la deficiencia del ligamento cruzado. Los ejercicios del cuadriceps actúan en dirección opuesta y pueden ser contraproducentes. Muchos pacientes están contentos en ajustar sus vidas a su discapacidad dejando de practicar deportes de alto riesgo lo cual siempre debe hablarse con el paciente. Tratamiento quirúrgico. Cuando los síntomas interfieren con las actividades de la vida diaria y las
medidas conservadoras han fallado, puede necesitarse practicar la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Ésta es una operación compleja que requiere mucha rehabilitación, y estar alejado cuando menos seis meses del deporte. Hay dos tipos e operación disponibles: 1. Reemplazo del ligamento cruzado anterior, ya sea con tejido natural o un aloinjerto. 2. Una reparación extracapsular usando el fascículo iliotibial. El tratamiento de elección es una reconstrucción intrarticular, donde se usa el tercio medio del tendón rotuliano o un injerto semitendinoso de cuatro bandas. El uso de una reconstrucción extrarticular, usando el fascículo iliotibial puede desempeñar una función importante en la estabilización de las estructuras laterales. Los resultados permanecen satisfactorios en cerca de 80% de los pacientes cinco años después de la operación. Se han descrito y descartado, ligamentos protésicos desde 1918. Ninguno ha permanecido en el mercado por más de unos cuantos años, porque sus resultados a largo plazo son deficientes.
Inestabilidad del ligamento cruzado posterior crónico Las roturas del ligamento cruzado posterior causan menos problemas que las lesiones del ligamento cruzado anterior, pero cuando los causan con frecuencia son intratables. Los síntomas usuales de la deficiencia del ligamento cruzado posterior son una sensación de inestabilidad cuando se bajan pendientes o se carga peso sobre la rodilla doblada. El ligamento cruzado posterior se rompe en dos formas: 1. Un golpe en la parte anterior la rodilla en flexión. 2. Hiperextensión. Cuando el paciente proporciona una historia de ese tipo de lesión, o tiene una cicatriz en el extremo superior de la tibia consistente con un golpe, debe sospecharse una rotura del ligamento cruzado posterior.
Exploración clínica La lesión puede distinguirse de la rotura del ligamento cruzado anterior porque el signo de combado posterior es positivo (figura 24-46). Esto puede verse un poco como un signo de cajón anterior, aunque se distingue con facilidad al observar la rodilla desde un lado.
Tratamiento La función de los cuadriceps puede compensar la inestabilidad del ligamento cruzado posterior. La opera-
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Parte | 3 | Ortopedia
Figura 24-46 Rotura del ligamento cruzado posterior. La tibia se desplaza hacia atrás cuando el pie es levantado. Una regla colocada de la rótula hasta la parte anterior de la espina tibial, muestra la tibia “cayendose” hacia atrás.
ción es difícil, no es confiable y se indica sólo si los síntomas son discapacitantes, Muchos atletas bien conocidos han vuelto a su nivel anterior de eficiencia después de tratamiento conservador únicamente.
Inestabilidad del ligamento medial Para todo propósito práctico, la rotura del ligamento colateral medial, por sí sola, no causa síntomas, a menos que esté acompañada por una rotura del ligamento cruzado anterior. El tratamiento de la lesión aguda está descrito en la página 261. Los pacientes con lesiones del ligamento medial experimentan inestabilidad cuando la pierna es atrapada por un golpe lateral al pie.
Tratamiento La reconstrucción es difícil. Los síntomas de gran parte de los pacientes se deben a una lesión asociada del ligamento cruzado anterior, y se alivia con la reconstrucción de este ligamento.
Dolor anterior de la rodilla Articulación femororrotuliana El dolor anterior de la rodilla suele proceder de la articulación femororrotuliana, que está muy separada de la articulación tibiofemoral. Esta articulación se sobrecarga cuando la rodilla está flexionada bajo una carga, como cuando se está en cuclillas o bajando escaleras, aunque hay muchas otras causas (figura 24-47). La mecánica de la articulación significa que recibe hasta siete veces el peso del cuerpo cuando está cargada en flexión y, por tanto, está expuesta a enormes esfuerzos. El dolor se siente alrededor de la rótula, y
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los pacientes suelen indicar el sitio del dolor frotando la palma de la mano sobre la rótula. El dolor puede ser suficientemente intenso para reducir la práctica de deportes, o aun hacer difícil subir escaleras. La superficie articular puede ser anormal, aunque el dolor también puede surgir de estructuras situadas alrededor de la articulación.
Dolor anterior de rodilla del adolescente El dolor anterior de la rodilla es un problema particular en la adolescencia. Las mujeres jóvenes entre los 13 y 15 años de edad con frecuencia son las más afectadas, y el dolor puede ser tan intenso que son incapaces de participar en deportes, o aun de moverse entre los salones de clase en la escuela. En la exploración clínica suelen haber pocos signos físicos, pero la rótula puede estar aadolorida al tacto. Unos cuantos casos tienen distrofia simpática refleja (pág. 309) en la etapas iniciales, antes que se presenten los cambios de color. En muchos pacientes no puede identificarse causa alguna, aunque una explicación plausible es que durante la fase rápida del crecimiento de la adolescencia, la carga sobre la articulación se incrementa súbitamente, por el aumento rápido del peso corporal y la fuerza muscular. Esto, combinado con el alargamiento de los huesos de los miembros inferiores que aumenta el apalancamiento aplicado a la rodilla, incrementa la carga a través de la articulación rotulofemoral en grado muy manifiesto. La gran mayoría de los adolescentes con dolor anterior de la rodilla se recupera de manera espontánea sin tratamiento. Siempre que no exista un elemento mecánico en sus síntomas como chasquidos, colapso o un derrame, puede esperarse una recuperación gradual durante un lapso de uno o dos años.
Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla
ondro alacia rotuliana ótula bipartita Desgarro de enisco lateral n er edad de sgood Sc latter
odilla de saltador n er edad de Sinding arsen Desgarro de enisco edial endinitis rotuliana
Figura 24-47 Causas de dolor en la parte anterior de la rodilla.
Tratamiento Cuando no hay síntomas ni signos mecánicos y la radiografía es normal, el paciente puede observarse en forma segura a intervalos regulares, quizá de cada seis meses, hasta que los síntomas se resuelven. Es improbable que la fisioterapia sea útil y puede agravar el dolor. La operación, incluyendo la artroscopia debe evitarse a toda costa. No es posible ver dolor con un artroscopio y el traumatismo de cualquier procedimiento puede precipitar una distrofia simpática refleja. Cuando es necesario excluir un desarreglo interno, la IRM es preferible a la artroscopia. La base fundamental del tratamiento es la simpatía y el reaseguramiento hasta que el dolor se resuelve.
Condromalacia rotuliana Cuídese del término ‘condromalacia rotuliana’: sólo significa reblandecimiento del cartílago articular de la rótula, pero se usa con frecuencia como un sinónimo de dolor anterior de rodilla en un adolescente. Como las sobrecargas de la articulación rotulofemoral son tan grandes, algunas áreas del cartílago articular son sobrecargadas y se vuelven blandas e hinchadas. Este trastorno se conoce como condromalacia rotuliana y es probablemente reversible en casos iniciales. En algunos pacientes, la superficie reblandecida forma fisuras y comienza a romperse, produciendo un trastorno que es, de hecho, osteoartritis temprana. La condromalacia rotuliana es sólo una causa de dolor anterior de la rodilla -hay muchas otras.
Figura 24-48 Osteoartritis de la articulación femororrotuliana, que implica la faceta lateral de la rótula.
quidos debajo de la rótula, en cuyo caso requerirán cirugía artroscópica para alisar las irregularidades en la superficie rotuliana. El pronóstico de las rótulas con irregularidades en la superficie articular es adverso y muchas más adelante desarrollan osteoartritis rotulofemoral.
Síndrome de presión lateral En unos cuantos pacientes la rótula no se asienta con firmeza en la tróclea femoral, como debería hacerlo. En vez de esto, se inclina en forma tal que la faceta lateral está situada a lo largo del borde lateral de la tróclea femoral. Al examen, el dolor está localizado en el borde lateral de la rótula. En ausencia de tratamiento, esa rótula tal vez desarrollará osteoartritis del tipo que se muestra en la figura 24-48.
Tratamiento No hay tratamiento conservador confiable. Cuando los síntomas persisten por más de seis meses, puede necesitarse una liberación lateral para dividir las estructuras laterales del retináculo extensor. Este procedimiento permite que la rótula restablezca su posición correcta, y alivia el dolor en cerca de 75% de los pacientes, aunque a continuación requiere de fisioterapia vigorosa y la recuperación a menudo es lenta. Nota: La liberación lateral no ayuda al dolor anterior de la rodilla o a la condromalacia rotuliana no diagnosticada.
Tratamiento
Síndrome de la plica sinovial (pliegue)
El paciente debe ser tratado como cualquier otro adolescente con dolor anterior de la rodilla (véase arriba), a menos que desarrolle crepitación o chas-
Un pliegue de la membrana sinovial, la plica sinovial medial, está situado contra el cóndilo femoral medial en flexión y se puede irritar por traumatismos
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Parte | 3 | Ortopedia
Figura 24-49 Rodilla de saltador. El polo inferior de la rótula está adolorido en el centro de la fijación del tendón rotuliano.
o presión prolongada contra el cóndilo. Si la plica es la causa del dolor el paciente la señalará con el dedo índice.
Tratamiento Si los síntomas no se calman con el tiempo, pueden aliviarse resecando la repisa sinovial por medio de la artroscopia.
Figura 24-50 Rótula bipartita.
Rodilla de saltador
Tratamiento
La rodilla de saltador es similar al codo de tenista (pág. 371), y se produce en la inserción del ligamento rotuliano en el polo inferior de la rótula (figura 24-49). El paciente no puede saltar vigorosamente y se afecta su actuación deportiva.
La operación es pocas veces necesaria, pero si el fragmento separado duele, la resección del fragmento separado, o la liberación lateral del mecanismo extensor, usualmente aliviarán el dolor.
Tratamiento El tratamiento es similar al del codo de tenista. Cuando no tienen éxito tres inyecciones de acetato de hidrocortisona en el sitio del dolor (pero no en el tendón), el área debe ser explorada y los tejidos deben ser taladrados o escarificados. El retorno a la actividad deportiva dentro de un plazo de seis meses es inusual.
Rótula bipartita Algunas rótulas tienen un fragmento separado en la esquina superolateral, aunque no hay acuerdo sobre si el trastorno es congénito o adquirido (figura 24-50). Este trastorno es muy a menudo bilateral.
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Osteoartritis rotulofemoral Cuando la superficie rotuliana desarrolla osteoartritis, el paciente estará incapacitado para doblar la rodilla o bajo una carga sin experimentar dolor. Las áreas ásperas causan crepitación, la cual se siente como un rechinido desagradable, ‘como galletas rotas en la rodilla’, cuando la articulación rotulofemoral está cargada, en algunos pacientes la crepitación es audible. La faceta lateral está más afectada que la medial (figura 24-48) y el padecimiento es frecuente en pacientes mayores de 40 años de edad.
Tratamiento No hay tratamiento conservador que sea realmente eficaz, aparte de la reducción del preso corporal,
Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla analgésicos y fármacos antiinflamatorios. Cuando el dolor es intenso, se necesitará practicar una rotulectomía para sustituir la superficie áspera de la rótula con un tendón liso. Después de extirpar la rótula, el tendón se repara con cuidado, y se inicia la fisioterapia para restaurar el movimiento articular y la fuerza del cuadriceps. La articulación tibiofemoral no está implicada en la osteoartritis femororrotuliana y las dos articulaciones pueden considerarse por separado. Sin embargo, debe recordarse que si la articulación tibiofemoral está afectada de manera considerable por osteoartritis, una rotulectomía hará muy difícil un reemplazo total de la rodilla.
Dolor anterior de rodilla en el paciente obeso Como la articulación rotulofemoral recibe cerca de siete veces el peso corporal durante la flexión, los pacientes obesos son en particular vulnerables al dolor femororrotuliana. Muchos de estos pacientes han empujado la superficie articular de la rótula más allá de sus límites designados y han causado daño irreparable a su articulación.
Figura 24-51 Rodilla de sirvienta y rodilla de clérigo. La rodilla de sirvienta afecta la bolsa serosa prerrotuliana; la del clérigo afecta la bolsa serosa infrarrotuliana.
Tratamiento
No hay tratamiento que sea eficaz y es un desacierto recomendar una operación en ese paciente, a menos que su peso pueda reducirse para quedar dentro de los límites normales.
La inflamación suele ceder con reposo, aunque en algunos pacientes se necesita aplicar una inyección de acetato de hidrocortisona en la bolsa serosa y si esto es ineficaz, y la inflamación recurre, se requiere una escisión. Los pacientes con gota son en particular susceptibles a la bursitis prerrotuliana, así como a la bursitis del olécranon (pág. 372), es probable que la bursitis permanezca o recurra, a menos que se trate la gota.
Rodilla de sirvienta (bursitis prerrotuliana)
Rodilla de clérigo (bursitis infrarrotuliana)
La bolsa serosa prerrotuliana es una estructura normal que permite que la piel se deslice con facilidad sobre la rótula al flexionarse la rodilla (figura 24-51). Cuando la bolsa serosa se infecta, lesiona o inflama, se acumulará líquido en su interior y aparecerá una inflamación en la parte anterior de la rótula, en una posición característica que la distingue de un derrame en la rodilla. En ocasiones se forma un cuerpo fibrinoso pequeño en la bolsa y causa dolor intenso al arrodillarse. En el pasado, antes de la mecanización, las sirvientas ocupaban gran parte de sus días de trabajo arrodillándose e inclinándose ligeramente hacia adelante, cuando fregaban pisos y realizaban otras tareas del hogar. En la actualidad, la ‘rodilla de sirvienta’ es un riesgo ocupacional de los instaladores de alfombras, colocadores de mosaicos y trabajadores de tejados los cuales usan cojinetes protectores cuando se arrodillan.
La bolsa serosa infrarrotuliana, que está situada por delante del tubérculo tibial, también puede inflamarse. El trastorno se llama rodilla de clérigo, porque los sacerdotes se arrodillan en una posición más erguida que las sirvientas y reciben la carga sobre el tubérculo tibial, en vez de la rótula.
Tratamiento
Tratamiento El tratamiento es el mismo que para la bursitis prerrotuliana.
Inestabilidad rotuliana La articulación femororrotuliana tiene poca congruencia mecánica y el ligamento rotuliano no está en la misma línea recta que el cuadriceps. El ángulo entre el ligamento rotuliano y el cuadriceps es de cerca de 20° en la población normal, ángulo que es conocido como el ángulo Q (figura 24-52).
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Parte | 3 | Ortopedia porque tienen ligamentos más laxos y huesos de menor tamaño que los varones. La luxación suele ser causada por un movimiento de torsión de la rodilla, en ligera flexión y cada generación parece desarrollar su propio baile diseñado para desplazar la rótula (figura 24-30). El paciente suele saber si la rótula se ha deslizado fuera de su posición, aunque si reduce con rapidez el trastorno, puede confundirse con un desarreglo interno. Otros pacientes dirán que su rodilla se luxa, lo cual puede se desorientador.
Tratamiento
Q
Si la rótula se ha luxado tres veces y el paciente ha dejado de crecer, se indica la estabilización quirúrgica. (El tratamiento de las luxaciones agudas se describe en la página 256). La estabilidad se puede lograr en varias formas: 1. Liberando las estructuras laterales. 2. Realineando el mecanismo del cuadriceps mediante la transferencia del tubérculo tibial en dirección medial, reduciendo así el ángulo Q. 3. Moviendo en dirección distal el tubérculo tibial para hacer descender la rótula en la tróclea femoral. 4. Tensando las estructuras mediales.
Figura 24-52 El ángulo ‘Q’: (a) el mecanismo extensor no sigue en una línea recta desde el origen hasta la inserción; (b) se aplica una fuerza lateral a la rótula cuando el cuadriceps se contrae.
Como el ángulo Q existe, se aplica una fuerza lateral a la rótula cada vez que el cuadriceps se contrae. Esta fuerza lateral es resistida por tres cosas: 1. El pliegue medial de la rótula situado en la tróclea femoral. 2. Tirantez de las estructuras mediales. 3. Borde lateral de la tróclea femoral. Si cualquiera de estas características es anormal; por ejemplo, una rótula anormalmente pequeña o alta (patella alta), laxitud ligamentosa generalizada o displasia del cóndilo lateral del fémur, la inestabilidad rotuliana es probable.
Luxación recurrente de la rótula La luxación recurrente de la rótula es un problema durante la adolescencia, en particular en mujeres,
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La elección de la operación depende del problema anatómico por tratarse. Las rodillas con anatomía normal y los ligamentos, suelen requerir sólo una liberación lateral, pero se necesita una transposición del tubérculo tibial medial cuando hay laxitud ligamentosa anormal. Los pacientes con una rótula pequeña alta requieren transposición distal y medial del tubérculo tibial, combinada con liberación lateral y quizá plicación medial.
Luxaciones habitual y congénita de la rótula Las luxaciones habitual y congénita de la rótula son distintas a la luxación recurrente (figura 24-53). En la luxación habitual, la rótula se luxa con cada flexión de la rodilla, debido muy a menudo a tirantez anormal de las estructuras laterales, lo que puede ser el resultado de fibrosis posterior a un traumatismo o inyecciones en el vasto lateral durante el periodo neonatal. La luxación congénita de la rótula es en extremo poco frecuente y suele requerir cirugía extensa para su corrección. Los principios implicados son los mismos que los de la luxación recurrente de la rótula.
Capítulo |24| Trastornos de la cadera y de la rodilla Paciente B Un varón retirado de 78 años de edad se presentó al cirujano ortopedista con dolor y molestias crecientes en la articulación derecha de la cadera. Como en el caso A, el tratamiento conservador no había ayudado lo suficiente y sintió que necesitaba un reemplazo de cadera. Después se sometió a un reemplazo total de la cadera Exeter cementado. Figura 24-53 Luxación permanente de la rótula. Nótese la forma anormal de la rótula y el surco intercondíleo.
Enfermedad de Osgood-Schlatter y enfermedad de Sinding Larsen Estos trastornos también causan dolor anterior de la rodilla y se describen en las páginas 328 y 331.
Análisis de casos Estos casos representan el proceso de toma de decisiones en la cirugía de reemplazo de la cadera.
Paciente A Un paciente de sexo masculino de 48 años de edad se presentó ante el cirujano ortopedista con dolor creciente en reposo y nocturno en la articulación derecha de la cadera. Antes había sido un vehemente atleta. No recordaba una historia específica de traumatismo, aunque había un fuerte historial familiar de problemas relacionados con las articulaciones con su padre y hermano mayor sometidos ambos a reemplazos de cadera. Durante los dos años anteriores había tenido dolor y molestias crecientes, de tal intensidad que estaba incapacitado de realizar sus actividades normales de la vida diaria. Había modificado su estilo de vida suspendiendo los deportes y usando un bastón cuando era necesario. A pesar de esto, el dolor era inaceptable y el cirujano ortopedista discutió con el paciente sobre el tratamiento operatorio de la degeneración osteoartrítica significativa de la cadera. Más tarde se sometió a una resuperficialización con un reemplazo total de la cadera después de haber sido enterado de los riesgos y resultados de este procedimiento.
Caso C Una mujer de 22 años de edad se presentó al cirujano ortopedista con una queja similar de dolor y molestias crecientes en la articulación derecha de la cadera. No había una historia clara de una displasia de desarrollo de la cadera, pero siempre había relatado una cadera ‘chirriante y aumento subsecuente del dolor. Las radiografías simples confirmaron una displasia acetabular y un ángulo anormal del tallo del cuello femoral. Pareció que la cadera iba progresando de forma gradual a una cadera osteoartrítica y se pensó al inicio que debería someterse a una artroscopia de cadera para evaluar las superficies condrales y el labio glenoideo. De manera subsecuente se sometió una osteotomía acetabular rotatoria para cubrir la cabeza femoral con la esperanza de que esto prolongaría la vida de la cadera.
Resumen Estos tres casos indican diferentes métodos de tratamiento. En un paciente muy joven es importante intentar la preservación de la función de la cadera, por un tiempo tan prolongado como sea posible. En el paciente de edad madura cuando los síntomas son en realidad inaceptables y en el paciente ha fracasado de manera definitiva el tratamiento conservador, entonces puede considerarse un reemplazo de cadera, aunque hay riesgos significativos con este método. Un procedimiento de renovación de la superficie puede ser benéfico, puesto que hay menos resección de hueso lo que puede por tanto ayudar en el largo plazo, cuando esta articulación falla y se se contempla una revisión. En el paciente anciano cuando el tratamiento conservador ha fracasado, se indica una artroplastia total simple cementada. Los resultados de este procedimiento son excelentes en más de 95% de los casos.
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Capítulo
| 25 |
Trastornos del tobillo y el pie Al final de este capítulo usted podrá: • Recordar las lesiones del tobillo (óseo y ligamentoso). • Apreciar la dificultad para regresar a un paciente con lesiones destructivas del pie (p. ej., artritis reumatoide) a una función normal. • Diagnosticar juanetes simples (también conocidos como Hallux valgus) y comprender las indicaciones para el tratamiento. • Reconocer los diferentes tipos de deformidades de los dedos de los pies.
Tobillo Osteoartritis del tobillo La osteoartritis del tobillo puede producirse después se cualquier daño de la articulación. El daño puede ser una lesión simple, como una fractura, traumatismo leve repetido o cualquier otra lesión de la articulación la cual incluye a la infección.
Características clínicas A medida que avanza la degeneración, se forman osteofitos en el cuello del astrágalo y obstruyen el movimiento del pie. Por lo general la dorsiflexión es la primera que se en afecta. El paciente se da cuenta de forma gradual de que no puede caminar descalzo en forma cómoda, lo cual se debe a que el tacón del zapato permite que el tobillo se sujete en flexión ligera. Más adelante, los osteofitos del cuello del astrágalo y el borde anterior de la tibia aumentan de tamaño, el tobillo se vuelve más rígido de manera
progresiva, y se torna doloroso caminar, aun con zapatos normales. En este punto el paciente suele buscar asistencia.
Tobillo de futbolista El tobillo de futbolista se presenta en jugadores habituales de futbol y la causa es por presión excesiva repetida de la cápsula anterior (figura 25-1). Se forma hueso de manera gradual en cada extremo de las fibras de la cápsula anterior, con producción de osteofitos, los cuales restringen el movimiento. El trastorno es indistinguible de la osteoartritis temprana.
Tratamiento conservador Hay tres formas de tratamiento conservador: 1. La elevación del tacón del zapato quitará presión de los osteofitos anteriores. 2. Una bota de trabajo normal puede reducir las fuerzas angulares en el tobillo. 3. Fármacos antiinflamatorios.
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Parte | 3 | Ortopedia
a
b
Figura 25-1 (a), (b) ‘Tobillo de futbolista’. Cambios osteoartríticos tempranos con osteofitos y formación de hueso nuevo (flecha).
Cuando estas simples medidas son ineficaces debe considerarse la cirugía:
Tratamiento quirúrgico En pocas ocasiones se requiere tratamiento quirúrgico, aunque se dispone de tres procedimientos: 1. Escisión de osteofitos y desbridamiento artroscópico. 2. Artrodesis. 3. Reemplazo articular. La escisión de osteofitos del cuello del astrágalo y del margen anterior de la tibia, mejora la extensión y puede aliviar los síntomas por muchos años, en particular en el tobillo del futbolista, aunque la recurrencia es probable cuando el paciente continúa practicando este deporte. Artrodesis. Cuando el dolor es intenso puede necesitarse una artrodesis. La artrodesis del tobillo sólo suprime la flexión y la extensión que ocurren en la articulación subastragalina, aunque no se afectan la pronación y supinación, que se producen en la articulación mediotarsiana. La rehabilitación después de la artrodesis es lenta y debe advertirse a los pacientes que tarda alrededor de dos años lograr el resultado final. Por lo general, la artrodesis de tobillo se practica en flexión ligera para acomodar el tacón de un zapato normal, aunque esto dificulta caminar descalzo.
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La intervención es inadecuada para las mujeres que desean usar tacones de altura variable. El reemplazo articular es posible; sin embargo, no tiene éxito con las prótesis actuales.
Osteocondritis disecante y fracturas osteocondrales Puede separarse un pequeño fragmento del cuerpo del astrágalo, quedando como un fragmento suelto, por un proceso similar al que se observa en la rodilla (pág. 326). También pueden producirse fracturas osteocondrales del astrágalo (figura 25-2).
Tratamiento Cuando los cuerpos sueltos son dolorosos, o causan síntomas mecánicos, entonces necesitan removerse, ya sea por artroscopia o con artrotomía.
Necrosis aséptica Puede presentarse necrosis aséptica del cuerpo del astrágalo después de la fractura de su cuello (pág. 276). El resultado es la pérdida de altura del astrágalo y un robillo rígido. En ausencia de tratamiento, el tobillo se vuelve más rígido de manera progresiva, aunque suele tornarse indoloro después de unos cuantos años. La artrodesis no es posible porque el hueso está muerto en el lado astragalino del tobillo.
Capítulo |25| Trastornos del tobillo y el pie 1. Soportes de tobillo o calzado quirúrgico para controlar la deformidad, aunque a menudo son ineficaces. 2. Artrodesis, que suele ser eficaz a pesar de la pobre textura ósea. 3. El reemplazo total del tobillo es menos confiable que el reemplazo articular de otras partes. 4. Osteotomía para corregir el alineamiento del pie y tobillo, aunque la deformidad pude recurrir. Los pacientes con artritis reumatoide del tobillo por lo general tienen además otras articulaciones afectadas y debe considerarse el problema en su totalidad.
Inestabilidad ligamentosa
Figura 25-2 Osteocondritis disecante del astrágalo.
El reemplazo protésico tampoco puede llevarse a cabo y debe aceptarse la discapacidad.
Tratamiento No hay tratamiento activo para este trastorno, aparte del uso de analgésicos y el uso de una bota firme para dar soporte al tobillo.
Artritis reumatoide La destrucción del hueso por artritis reumatoide produce un pie y un tobillo que son inestables, así como dolorosos. Como se pierde hueso, los ligamentos ya no conservan más a los huesos en la posición correcta, el pie gira a valgo en la articulación subastragalina, y las fuerzas en el tobillo producen un desgaste del costado lateral, lo cual conduce a una deformidad en valgo.
Tratamiento El tobillo valgo inestable de la artritis reumatoide es difícil de tratar. Siempre debe intentarse primero el tratamiento conservador antes de la cirugía. Las siguientes medidas pueden ser de ayuda:
El daño a los ligamentos del tobillo por esguinces puede provocar que el tobillo sea susceptible a episodios recurrentes de inestabilidad leve. El paciente puede quejarse de que continúan ‘torciéndoseles los tobillos’ con lesiones triviales, aunque los estudios clínico y radiográfico son normales. Las radiografías de esfuerzo mostrarán la abertura de la articulación y, con base en este tipo es posible conocer los ligamentos que están implicados. El ligamento colateral lateral, y en particular el ligamento astragaloperoneo anterior, es el sitio más frecuente de lesión, aunque la cápsula anterior también puede estar implicada.
Tratamiento Con frecuencia los síntomas pueden aliviarse con la práctica de ejercicios para mejorar los reflejos posturales, y fortalecer los músculos posturales situados en la parte anterior del tobillo. Cuando esto no es eficaz, puede ser necesario practicar una cirugía para reforzar el costado lateral del tobillo, desviando el tendón del peroneo corto, o por un injerto libre del plantar. Los métodos de sutura directa y acortamiento de los ligamentos laterales pueden dar buenos resultaos.
Síndrome de túnel del tarso El nervio plantar medial entra al pie después de pasar por debajo del ligamento medial del tobillo, situación que comparte con los tendones del tibial posterior y el flexor. La anatomía es comparable con la del túnel el carpo en la muñeca, y el nervio plantar medial es vulnerable a la compresión por inflamación de los tendones, o lesiones que ocupan espacio, como los gangliones. Los síntomas del ‘síndrome de túnel del tarso’ incluyen dolor y parestesia en la distribución del nervio plantar medial.
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Parte | 3 | Ortopedia Este padecimiento es en extremo poco frecuente, debe considerarse en los pacientes con síntomas neurológicos en la parte posterior del pie.
Tratamiento La descompresión del túnel sólo es necesaria cuando hay una prueba definitiva, es decir, por estudios eléctricos donde se muestra que el nervio está comprimido en su interior.
Pie Articulación subastragalina La articulación subastragalina permite los movimientos de inversión y eversión. Las lesiones del astrágalo o fracturas del calcáneo, pueden restringir la eversión y la inversión, y hacer difícil o doloroso el caminar sobre suelo irregular.
Tratamiento Las lesiones en la articulación subastragalina pueden tardar cuando menos dos años hasta alcanzar su estado final, y cualquier decisión sobre cirugía debe diferirse hasta que este plazo se haya cubierto. Hasta entonces, el soporte del tobillo y la articulación subastragalina con botas firmes, para restringir la inversión y eversión, producirá cierto alivio, y de esta manera permitir que el paciente camine de nuevo sobre suelo irregular. Si la articulación es todavía dolorosa después de dos años se requerirá de una fusión subastragalina. En el caso de la artrodesis puede tardar dos años hasta alcanzarse su resultado final.
Articulación mediotarsiana La articulación mediotarsiana está situada entre el calcáneo, y los huesos cuboides y navicular distalmente; junto con la articulación tarsometatarsiana permite la pronación y supinación del pie anterior sobre el pie posterior. Como las articulaciones subastragalina, mediotarsiana y tarsometatarsiana están conectadas tan de forma estrecha, la lesión de una de ellas puede interferir con la función de las otras dos. La articulación puede lesionarse por traumatismos (pág. 278), pie equinovaro (pág. 352) y otras deformidades del pie. El resultado es la restricción dolorosa del movimiento del pie detectable en la exploración clínica (pág. 31).
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Figura 25-3 Fusión triple. Se fusionan tres articulaciones – calcáneocuboidea, astrágalonavicular y subastragalina.
Tratamiento Con frecuencia el tratamiento conservador es eficaz, con el uso de un zapato o bota firme, aunque si el dolor o la deformidad no pueden controlarse se requerirá una fusión triple. La fusión triple es una artrodesis de las tres articulaciones (astrágalonavicular, calcáneocuboidea y subastragalina), y convierte al tarso en un bloque sólido de hueso (figura 25-3). No se afectan el movimiento del tobillo ni los movimientos mediotarsianos, aunque la inversión y eversión están suprimidas. La cirugía se usa con frecuencia como tratamiento definitivo de la deformidad residual del pie cuando el paciente ha alcanzado la vida adulta. Artrodesis panastragalina. Cuando la fusión triple se acompaña por artrodesis del tobillo, la cirugía se conoce como artrodesis panastragalina, y puede requerirse cuando el astrágalo ha sido dañado por traumatismo o necrosis avascular.
Enfermedad de Köhler La enfermedad de Köhler es una osteocondritis vascular que provoca colapso del navicular, y es comparable con la enfermedad de Perthes en la cadera y la enfermedad de Kienböck en la muñeca. La articulación se vuelve dolorosa y el hueso afectado tiene hipersensibilidad dolorosa. Las radiografías muestran que el hueso se torna denso, colapsa y se forma de nuevo poco a poco durante un periodo de dos a tres años. La forma del hueso que se formó de nuevo es diferente a la original, pero muy a menudo produce un excelente resultado funcional.
Capítulo |25| Trastornos del tobillo y el pie Tratamiento No se requiere tratamiento alguno.
Enfermedad de Sever La enfermedad de Sever es una apofisitis por tracción en la inserción el tendón de Aquiles, comparable con las enfermedades de Osgood-Schlatter y Sinding Larsen en la rodilla. El trastorno se produce con mayor frecuencia en niños de 12 años de edad, y causa dolor e hipersensibilidad dolorosa en el calcáneo, es decir en la inserción del tendón de Aquiles.
Tratamiento Los síntomas suelen resolverse en el curso de 12 meses, y no se requiere tratamiento, aparte de un ligero aumento en el tacón del zapato para quitarle tensión al tendón de Aquiles.
Tendinitis y paratenonitis de Aquiles El paratenón (tejido que cubre el tendón) en la parte anterior del tendón de Aquiles puede irritarse por una fricción repetida, trastorno que es frecuente en atletas.
Tratamiento Cuando el reposo, elevación del talón y atención a la técnica atlética no ayudan, puede ser útil una inyección de esteroide en el espacio entre el tendón y el paratenón –aunque no en el propio tendón. En casos muy resistentes al tratamiento puede necesitarse liberar de manera quirúrgica al paratenón del tendón.
Rotura parcial del tendón de Aquiles A veces, las fibras centrales del tendón de Aquiles se rompen sin perder la continuidad del tendón. En esos pacientes, la prueba de ‘exprimir’ (pág. 276) es negativa y el tendón tendrá una inflamación fusiforme blanda en su parte media.
reblandecida en su centro, la cual corresponde al sitio de la rotura de las fibras centrales originales.
Tendinitis peronea y flexora Los tendones peroneos y flexores tienen vainas flexoras, y a veces son afectados por tenosinovitis, en el trayecto en el cual los tendones recorren la parte anterior de la pantorrilla al interior del pie, en particular cuando ocurre un traumatismo en las articulaciones del tobillo o subastragalina.
Tratamiento Los fármacos antiinflamatorios y la inyección de esteroide en las vainas tendinosas suelen ser eficaces.
Subluxación recurrente de los tendones peroneos Los tendones peroneos siguen un trayecto en un surco poco profundo, situado detrás del maléolo medial, y pueden volverse inestables, cuando esto sucede saldrán de su surco y quedarán situados frente del maléolo. En esta situación el tobillo se siente inestable y el paciente puede tropezar.
Tratamiento El tratamiento conservador en pocas ocasiones es eficaz. Cuando los síntomas lo justifican, los tendones deben estabilizarse con un bloque de hueso para hacer más profundo el surco que recorren.
Fascitis plantar La fascitis plantar es un trastorno frecuente y problemático, causado por un estiramiento de la fijación de la fascia plantar en el calcáneo, y causa dolor cuando el paciente asienta el pie en el piso al caminar (figura 25-4). El estudio clínico mostrará un punto my doloroso en la inserción calcánea y las radiografías pueden mostrar un espolón de hueso en el mismo sitio, pero ninguna otra anomalía (figura 25-5).
Tratamiento Tratamiento Los síntomas suelen resolverse en un plazo de 12 a 18 meses, y la elevación del talón es de utilidad. Cuando los síntomas persisten después de ese tiempo, puede ser necesario explorar el tendón, y con frecuencia se identificará un quiste o un área
Una pequeña elevación del tacón y un cojinete colocado en el zapato por lo general aliviarán los síntomas, si el cojinete es firme, y no demasiado blando. Muy a menudo se aconseja la fisioterapia con estiramiento del tendón de Aquiles y de la fascia plantar, aunque siempre es dolorosa, y a me-
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Parte | 3 | Ortopedia Las protuberancias aparecen hacia los 11 años de edad y suelen dejar de doler cuando su crecimiento se completa.
Tratamiento Cuando las protuberancias son en particular grandes y dolorosas necesitan resecarse, aunque ésta es una cirugía problemática. Su extirpación incluye la resección del abultamiento óseo subyacente, y la cicatriz e inflamación de tejidos blandos resultantes pueden ser tan problemáticas como la protuberancia inicial. La osteotomía calcánea es una alternativa.
Barra astrágalonavicular
Figura 25-4 Fascitis plantar. La fascia plantar soporta el arco medial del pie como un tirante y su fijación posterior puede ser dolorosa.
El astrágalo, navicular y otros huesos tarsianos están enlazados en ocasiones por una barra de hueso. Estas barras, que son anomalías congénitas, previenen todo movimiento subastragalino y causan dolor cuando el pie se tuerce. En algunos pacientes, la ´barra’ es de tejido fibroso, en vez de hueso y entonces es posible realizar cierto movimiento aunque aún es anormal.
Tratamiento Los síntomas suelen ceder al progresar el crecimiento, y puede controlarse con calzado de soporte. En muy pocos casos será necesario resecar la barra.
Ganglión
Figura 25-5 Espolón plantar.
nudo ineficaz. La resección del espolón del talón que se observa en las radiografías es arriesgada, aunque por lo general no tiene éxito. (Recuerde que 10% de la población normal tiene un espolón visible en rayos X, y de éste, sólo 10% es sintomático.)
‘Protuberancias del talón’ Las protuberancias del talón (deformidad de Haglund) o exostosis se presentan en un punto seguido del lateral al tendón de Aquiles, y son motivo de preocupación para los adolescentes en quienes interfieren con su calzado.
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Las articulaciones del dorso del pie son superficiales y, como sucede en el dorso de la mano, los gangliones pueden causar problemas preocupantes. Antes de establecer el diagnóstico, asegúrese de que la inflamación no es del vientre muscular del extensor corto del dedo gordo, que puede tener un aspecto muy similar a un ganglión, lipoma,o un tumor de tejidos blandos.
Tratamiento La excisión (extirpación quirúrgica) sólo es necesaria cuando el ganglión es persistente, hipersensible y doloroso. Como en el caso de la mano, la cicatriz y la inflamación posoperatorias pueden ser tan problemáticas como el ganglión original. El dolor puede durar por seis meses después de la cirugía.
Exostosis dorsal El dorso del pie es un sitio frecuente para una exostosis en particular en la unión de los huesos navicular
Capítulo |25| Trastornos del tobillo y el pie a
a b
b c
Figura 25-6 Uña de los pies enterrada: (a) la uña se curva al interior de la pulpa; (b) los tejidos circundantes se inflaman,y quizá se infectan; (c) cuando el tratamiento conservador no tiene éxito, la totalidad del área formadora de uña se debe resecar.
y cuneiforme. La inflamación interfiere con el uso del zapato y puede formarse una bolsa serosa sobre ella.
c
Tratamiento Si la inflamación es problemática, entonces debe resecarse.
Uña del pie enterrada Las uñas de los pies son encorvadas, no planas y los bordes pueden hundirse en la pulpa del dedo (figura 25-6). El borde medial de la uña del dedo gordo es la más afectada a menudo, y se hundirá en la pulpa, causando daño en el tejido blando con cada paso. El área lesionada puede luego infectarse, y producir una lesión granulomatosa crónica, a lo largo de lado medial de la uña del dedo gordo.
Tratamiento Tratamiento conservador. Este tratamiento suele ser eficaz y consiste en tres medidas: 1. Limpieza regular. 2. Colocación de un pequeño tapón de algodónlana debajo del borde de la uña (figura 25-7a) 3. Permitir que la uña crezca más allá que el extremo del dedo. Cortarla tan corta como sea posible, deja una espiga que puede hundirse en la pulpa aún más, pero dejando que la uña crezca más allá del extremo del dedo, aleja la punta de la uña del tejido blando vulnerable. Tratamiento quirúrgico. Si el tratamiento conservador falla, puede necesitarse practicar una de las siguientes cirugías:
Figura 25-7 Tratamiento de una uña de los pies enterrada: (a) protección de la esquina afilada con un tapón de algodón-lana; (b) avulsión de la uña y escisión del tejido inflamado; (c) técnica de Zadik para resecar la uña y el tejido formador de uña.
1. Avulsión de la uña. 2. Escisión de cuña. 3. Ablación de la uña y el lecho ungueal. La avulsión de la uña expone el área infectada y libera la presión sobre ella. La infección cederá; no obstante la cirugía no cambia la forma de la uña, y el problema muy a menudo recurre, cuando la uña ha crecido de nuevo. La escisión de cuña es más radical que la avulsión. Además de avulsionar la uña, se resecan el surco inflamado e infectado del lado medial del dedo, y se extirpa el tercio medial del lecho ungueal (figura 25-7b). Esto previene que el tercio medial de la uña crezca de nuevo y que se repare la herida. La uña que se produce es más estrecha que lo normal. Ablación de la uña y el lecho ungueal. Si el problema recurre después de la escisión de cuña, deben
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Parte | 3 | Ortopedia extirparse la uña, y el tejido formador de uña. Esta intervención, llamada técnica de Zadik deja una cicatriz fibrosa en lugar de la uña (figura 25-7c). La cirugía es más difícil de lo que suena, porque el pliegue del cual crece la uña tiene forma de un sobre, y las esquinas deben removerse meticulosamente. Si esto no se hace, se formará un cuerno de uña en cada esquina del lecho ungueal, y necesitará resecare en una segunda intervención. La recurrencia puede minimizarse al aplicar fenol en el sitio del tejido formador de uña. El fenol también es útil para prevenir la recurrencia después de la escisión segmental de cuña. Anestésico. Cuando el dedo no está infectado, la cirugía puede practicarse con anestésico local usando un bloqueo anular con lidocaína simple. Nunca debe usarse lidocaína con adrenalina (epinefrina) agregada, porque causa espasmo arterial que produce isquemia y gangrena, conduciendo a una amputación. Además de esto, la infiltración con anestésico local puede propagar la infección. Cuando hay algún signo de infección, la cirugía debe practicarse bajo anestesia general.
Onicogriposis En el anciano, la uña del dedo gordo puede engrosarse y deformarse tanto que semeja una garra (figura 25-8).
Tratamiento Cortar la uña es difícil porque es muy dura y puede necesitarse su resección. En la onicogriposis la uña se forma del lecho ungueal así como del pliegue ungueal, y el área completa debe ser extirpada.
Rigidez del dedo gordo La rigidez del dedo gordo (Hallux rigidus) es el resultado de una osteoartritis confinada en la primera articulación metatarsofalángica (figura 25-9). La causa no se conoce, aunque quizá fue alguna agresión a la articulación sufrida de forma temprana en la vida, porque en los pacientes en el segundo y tercer decenio de la vida tiene la apariencia de una osteoartritis apropiada para alguna persona de 50 años de edad o mayor. Ninguna otra articulación está afectada y puede calmarse la ansiedad del paciente de que éste sea el primer signo de una artritis incapacitante generalizada.
Características clínicas Al desgastarse las superficies articulares se forma un osteofito sobre la cabeza del primer metatarsiano y se restringe la flexión. El dedo se vuelve gradualmente más rígido y por último se fija en flexión, lo que tiene tres consecuencias: 1. El paciente sólo puede caminar cómodamente descalzo, y las mujeres encuentran que no pueden usar tacones altos. 2. Los pasos se vuelven más cortos porque se pierde la extensión del dedo gordo al final de la marcha. 3. El paciente aprende a evitar forzar el dedo gordo girando el peso del cuerpo al borde exterior del pie, en lugar de hacerlo sobre las cabezas metatarsianas. La marcha anormal puede provocar dolor en el tobillo y la rodilla. Al examinarse pueden sentirse los osteofitos en la parte anterior de la cabeza del primer metatarsiano, y el zapato mostrará desgaste excesivo debajo de la punta del dedo gordo.
Tratamiento conservador El tratamiento conservador consiste en usar zapatos de tacón bajo, y una barra metatarsiana fija a la suela del zapato, para quitar la sobrecarga de la primera articulación metatarsofalángica. La barra metatarsiana es incómoda para caminar sobre ella, y a veces hace que el paciente tropiece. Si estas medidas no tienen éxito puede requerirse una cirugía.
Tratamiento quirúrgico
Figura 25-8 Onicogriposis.
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A veces, la escisión de osteofitos y la osteotomía de la falange proximal son útiles aunque hay recurrencia de los síntomas con el tiempo.
Capítulo |25| Trastornos del tobillo y el pie
Figura 25-9 (a), (b) Deformidad en valgo del dedo gordo. Osteoartritis prematura de la primera articulación metacarpofalángica.
En ocasiones, la artroplastia con escisión (técnica de Keller) es eficaz; no obstante, la seudoartrosis que se produce como resultado también puede volverse rígida (figura 25-10). La artrodesis es confiable; sin embargo, la posición final del dedo gordo hace que la elección de calzado sea difícil, y la cirugía suele ser apropiada para varones. El dedo debe fijarse en dorsiflexión y aducción ligera, para permitir ambulación y uso de calzado normales. Muy a menudo se aconseja la artroplastia con interposición, con un espaciador silástico, aunque cualquier cirugía en la que se retiene un cuerpo extraño puede ser continuada por dolor e inflamación.
zapatos tenga alguna influencia, ya sea buena o mala sobre el desarrollo de la deformidad en valgo del dedo gordo, aunque los zapatos de mala calidad quizás agravan el problema si ya está presente.
Deformidad en valgo del dedo gordo La etiología de la deformidad en valgo del dedo gordo (figura 25-11) se desconoce y existen muchas teorías referentes a los zapatos con puntas estrechas y tacones altos. El trastorno tiende a presentarse en familias, y se observa en tribus primitivas que caminan descalzos. No hay evidencia de que el uso de
Figura 25-10 Técnica de Keller para deformidad en valgo el dedo gordo y reconstrucción el segundo dedo del pie. La exostosis del primer metatarsiano se ha nivelado, la base de la falange proximal se ha resecado y el tendón alargado. La posición del segundo dedo se ha corregido con un alambre longitudinal de Kirschner.
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Parte | 3 | Ortopedia
Figura 25-11 Patología de la deformidad en valgo del dedo gordo. El dedo gordo está situado en valgo, y el segundo dedo puede cabalgarlo, o estar debajo de él. La segunda articulación metatarsofalángica se luxa. El tendón del extensor largo del dedo gordo actúa como una cuerda de arco acentuando la deformidad. Se desarrolla una bolsa serosa inflamada sobre una exostosis en la primera cabeza metatarsiana.
Hay dos grupos de pacientes que son afectados por la deformidad en valgo del dedo gordo. En el primer grupo, que consiste en adolescentes y adulos jóvenes, el padecimiento es muy a menudo familiar, y la patología primaria es un primer metatarso primo varo. Las superficies articulares están intactas en estos pacientes. El segundo grupo está formado por mujeres de edad avanzada y en ocasiones varones con cambios degenerativos en la primera articulación metatarsofalángica, y deformidades secundarias en los dedos adyacentes (figuras 25-12 y 25-13). Estos dos grupos son muy diferentes y deben tratare en forma distinta.
Figura 25-12 Deformidad en valgo del dedo gordo en un paciente de edad avanzada. El dedo gordo está cabalgando sobre el segundo dedo.
Tratamiento conservador No hay tratamiento conservador que corrija la deformidad. Los cojinetes de gasa y las férulas pueden ser cómodas, aunque no detienen el progreso del trastorno. Los zapatos quirúrgicos son útiles en el paciente de edad avanzada y en quien la corrección quirúrgica no es apropiada, pero estos zapatos son inaceptables para los pacientes jóvenes.
Tratamiento quirúrgico Se dispone de varias cirugías (figura 25-14): 1. Osteotomía metatarsiana. 2. Exostosectomía. 3. Artroplastia con escisión (ténica de Keller) 4. Artrodesis.
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Figura 25-13 Radiografía de un paciente con una deformidad en valgo del dedo gordo y osteoartritis temprana en la primera articulación metatarsofalángica, con luxación de la segunda articulación metatarsofalángica.
Capítulo |25| Trastornos del tobillo y el pie
a
b
c
Figura 25-14 (a) Osteotomía metatarsiana para corrección de metatarso primo varo y deformidad en valgo del dedo gordo en un paciente joven. (b) Artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica.
La osteotomía metatarsiana es la intervención más popular en pacientes jóvenes, y corrige la deformidad, moviendo de forma lateral la totalidad del dedo gordo y la cabeza metatarsiana. La cabeza también debe moverse con ligereza hacia abajo, para equilibrar la carga tomada por las cabezas metatarsianas. Este procedimiento se indica en pacientes jóvenes con articulaciones intactas. Exostosectomía. Si el trastorno principal es la inflamación ósea sobre la cabeza metatarsiana, es razonable resecarla; no obstante, el paciente debe ser advertido de que es probable que la deformidad progrese. La artroplastia con escisión o técnica de Keller (figura 25-10), produce un dedo godo que es ligeramente más corto y más ‘flojo’ que lo normal. El acortamiento del dedo también tiene la desventaja de que permite que los sesamoideos se deslicen hacia atrás, dejando la cabeza metatarsiana sin soporte, lo cual, a su vez, produce dolor en la parte anterior del pie. La cirugía se practica en personas de edad avanzada con articulaciones artríticas y deformidades secundarias. A veces se recomienda artrodesis para la deformidad en valgo del dedo gordo, aunque es más útil en varones con deformidades secundarias de los otros dedos de los pies (figura 25-14b). Elección del tratamiento. El tratamiento depende en gran parte en la edad del paciente. Las deformidades en la adolescencia suelen ser el resultado del un metatarso primo varo, con el dedo situado en valgo para compensar. En esa edad es probable que el trastorno progrese con rapidez; no hay tratamiento conservador que sea eficaz y se requiere una osteotomía metatarsiana. En los pacientes de más edad con frecuencia el problema principal es una exostosis y bolsa serosa
Figura 25-15 Deformidad en valgo del dedo gordo con una bolsa serosa sobre la articulación prominente.
situada sobre la cabeza metatarsiana. Este abultamiento, con su bolsa serosa, se llama popularmente juanete, y puede volverse rojo, doloroso o infectado (véase abajo). Cuando hay un metatarso varo, la exostosis y la bolsa deben resecarse, y practicarse una osteotomía. Si no hay un metatarso varo, o si hay una osteoartritis degenerada, así como una deformidad en valgo del dedo gordo, son mejores una exostosectomía y artroplastia con escisión.
Juanete (Hallux valgus) Los pacientes se quejan de ‘juanetes’, aunque la palabra significa diferentes cosas a distintas personas (figura 25-15). De manera estricta, un juanete es una bolsa serosa situada sobre una primea cabeza metatarsiana indebidamente prominente o una exostosis sobre el metatarsiano. La bolsa serosa puede infectarse, y la infección propagarse a la primera articulación metatarsofalángica. En los pacientes con diabetes esto puede conducir a una gangrena; en los individuos con artritis reumatoide, la piel puede tardar en repararse.
Tratamiento Un cojinete blando y zapatos cómodos pueden resolver el problema en muchos pacientes. Si esto falla, debe considerarse una cirugía.
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Parte | 3 | Ortopedia La ‘bunionectomía’, para extirpar el abultamiento y la bolsa, es una buena cirugía cuando no hay deformidad en valgo del dedo gordo, si ésta está presente, la extirpación del juanete no sólo es suficiente, de hecho hasta puede empeorar la deformidad.
Deformidades secundarias Desplazamiento lateral de los otros dedos de los pies Una deformidad en valgo del dedo gordo puede empujar de forma lateral a los otros dedos, a veces hasta cuando el dedo gordo queda situado de forma transversal a través del pie, con los otros dedos descansando sobre él.
Tratamiento Aunque es posible la corrección de todas estas deformidades los zapatos quirúrgicos pueden preferirse a la cirugía correctiva extensa, en los pacientes de edad avanzada con una deformidad notable.
Luxación del segundo dedo del pie
Figura 25-16 Exostosis subungueal.
La subluxación de la segunda articulación metatarsofalángica con flexión de la articulación interfalángica proximal (IFP), es una deformidad frecuente. En algunos pacientes el dedo se luxa con la articulación IFP fija en flexión y la segunda falange descansando sobre el dorso del segundo metatarsiano (figura 25-11).
en valgo del dedo gordo recurrirán, a menos que esta se corrija. Un dedo del pie en martillo desarrolla una bolsa sobre la articulación IFP, y una exostosis debajo de la segunda cabeza metatarsiana.
Tratamiento El tratamiento conservador no es eficaz; sin embargo, el dedo puede regresarse a una buena posición seccionando la base de la falange y practicando una artrodesis de la articulación IFP. Como en la Técnica de Keller, la posición de los dedos de los pies se puede mantener con un alambre longitudinal.
Exostosis subungueal Una pequeña exostosis en el dorso de la falange distal puede causar un dolor intenso. La lesión es benigna (figura 25-16).
Tratamiento La escisión de la exostosis es el único remedio eficaz.
Dedo del pie en martillo El dedo del pie en martillo se describe en la página 359. Las deformidades secundarias a la deformidad
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Tratamiento La artrodesis de la articulación IFP corregirá la deformidad, aunque sólo cuando la articulación metatarsofalángica es normal, pero cuando se luxa, como lo está muy a menudo, también debe resecarse la base de la falange.
Dedo del pie en martillo El dedo del pie en mazo (figura 25-21) es una anomalía congénita de la articulación interfalángica distal (IFP) y suele ser familiar. El dedo interfiere con el uso del zapato y la falange terminal puede desarrollar ampollas.
Tratamiento A menos que haya síntomas problemáticos del dedo del pie, la deformidad debe dejarse sin tratamiento, aunque pueden necesitarse artrodesis o amputación de la falange terminal, si hay una presión excesiva sobre la punta del dedo. El tratamiento conservador no es eficaz.
Capítulo |25| Trastornos del tobillo y el pie Metatarsalgia El dolor en la parte anterior del pie o metatarsalgia, puede ser ocasionado por muchas cosas. Una cabeza metatarsiana prominente es una causa frecuente de dolor y puede presentarse después de cualquier cirugía de la parte anterior del pie, incluyendo la técnica de Keller (pág. 437) o la luxación del segundo dedo del pie.
Tratamiento Si las plantillas blandas no son eficaces, el dolor por metatarsianos prominentes puede aliviarse con una osteotomía metatarsiana, la cual permite que la cabeza metatarsiana suba a una mejor posición y reciba una proporción más natural de peso corporal.
Metatarsalgia de Morton Los nervios plantares medial y lateral se unen en la planta, entre la tercera y cuarta cabeza metatarsiana (figura 25-17). En este punto, el nervio está sujeto a una presión particular, lo cual puede producir fibrosis interneuronal dentro del nervio. Un nervio afectado en esta forma está engrosado, y el engrosamiento se llama neuroma de Morton. Los pacientes con un neuroma de Morton se quejan de manera habitual de una sensación como de ‘una piedra en el zapato’ con frecuencia acompañada por una sensación de hormigueo en los lados adyacentes de tercer y cuarto dedos de los pies.
Figura 25-17 Metatarsalgia de Morton.
En la exploración clínica el espacio membranoso entre el tercer y cuarto dedos está adolorido, puede haber un disminución de la sensibilidad de los dedos, y la compresión lateral del pie producirá un clic doloroso. La presencia de un ganglión en el espacio membranoso produce signos y síntomas similares.
Tratamiento A veces es eficaz usar una plantilla para dar soporte al cuerpo del metatarsiano, pero cuando los síntomas persisten a pesar de esto, y causan una discapacidad genuina, entonces debe resecarse el neuroma.
Enfermedad de Freiberg La cabeza de los metatarsianos puede afectarse durante la adolescencia por la enfermedad de Freiberg, una osteocondritis vascular similar a la enfermedad de Perthes (figura 25-18). El segundo y tercer metatarsiano son los implicados con mayor frecuencia.
Figura 25-18 Enfermedad de Freiberg de la cabeza metatarsiana.
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Parte | 3 | Ortopedia Tratamiento A menudo no se requiere tratamiento específico.
Artritis reumatoide La artritis reumatoide ataca articulaciones pequeñas y, por tanto, el pie es vulnerable. Las alteraciones en el pie son similares a las de la mano, con la complicación agregada de que el paciente tiene que caminar sobre articulaciones dolorosas. La implicación de las articulaciones metatarsofalángicas constituye un problema especial. Al debilitarse los tejidos las falanges se mueven dorsalmente, el hueso se destruye y el cojinete transversal de tejido blando que soporta cargas, el cual de forma
habitual está situado debajo de las cabezas metatarsianas, permanece en lugar de esto debajo de los dedos (figuras 25-19 y 25-20). Las cabezas quedan entonces separadas del piso por tendones atróficos y piel delgada. Los huesos pueden erosionar la piel y conducir a una infección y destrucción ósea ulterior.
Tratamiento El tratamiento es conservador y consiste en calzado blando moldeado; la atención cuidadosa de la piel es muy importante. Las exostosis prominentes de las cabezas metatarsianas causan lesiones de la piel que se extienden con rapidez hacia abajo, hasta el hueso, en particular cuando el paciente está recibiendo esteroides. Cuando las medidas conservadoras son ineficaces debe practicarse una artroplastia de la parte anterior del pie para mover todas las cabezas metatarsianas y llevar el cojinete blando de piel que soporta cargas de vuelta debajo de las cabezas metatarsianas. Ésta es una cirugía confiable que da buenos resultados a largo plazo.
Fracturas por fatiga Las causas y tratamiento de las fracturas por fatiga se mencionan en la página 100.
Pie plano (pes planovalgus) Figura 25-19 Artritis reumatoide de los pies. Nótese las cabezas metatarsianas prominentes y el nódulo reumatoide.
La laxitud ligamentosa generalizada afecta las articulaciones del pie, así como las de resto del cuerpo, y los arcos de los pacientes con este trastorno se aplanan cuando el pie está soportando cargas. Los niños con pies planos que retornan a lo normal cuando están parados sobre las puntas de los dedos o acostados en la mesa de estudio se describen en la página 353. Los pies planos son causantes de dolor en pacientes de mayor edad con osteoartritis degenerativa de las articulaciones subastragalina y mediotarsiana, situación que con frecuencia se debe a una rotura del tendón del tibial posterior. Aunque el pie plano causa dolor al caminar, las exortosis, callosidades y cabezas metatarsianas prominentes son causas más comunes de dolor en la parte anterior del pie.
Figura 25-20 Artritis reumatoide de la parte anterior del pie con destrucción y luxación de las articulaciones metatarsofalángicas.
Aparte del uso de zapatos cómodos y un soporte para el arco medial del pie, no hay tratamiento conservador que sea eficaz. Cuando los síntomas
Tratamiento
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Capítulo |25| Trastornos del tobillo y el pie son incapacitantes, lo que es muy poco común, puede requerirse una fusión triple (pág. 353) u osteotomía calcánea para corregir la posición del pie, aunque la mayoría de los pacientes funciona bien a pesar de su pie deformado. Es posible que la reconstrucción del tendón roto no tenga éxito; a menudo se necesita realizar transferencias de tendón para restaurar el arco. En el paciente de más edad puede requerirse un zapato ‘quirúrgico’ especial.
Arcos caídos Los arcos caídos son parte de la costumbre popular. El término es ampliamente usado para significar pies que son dolorosos al caminar, aun cuando el arco transversal quizá no exista y el único arco de alguna importancia es el medial.
Pie cavo Un pie con arco alto puede ser debido a una anomalía ósea congénita, aunque también es causado por trastornos neurológicos en particular la espasticidad de los grupos musculares flexores.
Trastornos neurológicos Pacientes con ataxia de Friedreich, atrofia muscular peronea y distrofia muscular pueden presentase al cirujano ortopedista con una deformidad del pie. El desgaste de la pantorrilla y los músculos peroneos debe alertar al cirujano sobre la posibilidad de que esté presente un padecimiento neurológico. La espina bífida oculta y la diastematomielia causan ambas limitación de la médula espinal y estiramiento de las raíces nerviosas con crecimiento. Con frecuencia, la deformidad de los pies es el primer signo clínico. Ambos trastornos suelen acompañarse con síntomas sensitivos, lo cual con el inicio rápido proporciona un síntoma para el diagnóstico. Es importante atender con cuidado los pies que desarrollan una deformidad después de haber sido normales y de pies deformados con síntomas sensitivos.
Marcha sobre los dedos de los pies Los niños que caminan persistentemente sobre puntillas se describen en la página 350.
Tratamiento
Otras causas del dolor de pie
Siempre que no se presente una anomalía neurológica subyacente, y el pie funcione de manera adecuada, un zapato cómodo es el único tratamiento que se requiere. Si el pie es doloroso o insatisfactorio por alguna otra razón, pueden necesitarse una osteotomía correctiva o liberación de tejidos blandos para aplanar al pie.
No olvide que hay muchas otras causas de pies dolorosos que no alcanzan al médico. Los quiropodistas y los podiatras realizan un trabajo excelente y quizá tratan más trastornos del pie que los médicos.
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Capítulo
| 26 |
Trastornos de la columna vertebral Al final de este capítulo usted podrá: • Diferenciar el dolor de espalda mecánico, de aquellos pacientes con un defecto neurológico. • Exponer las indicaciones de las intervenciones de la columna vertebral y también estar consciente de los riesgos. • Explorar al paciente con una espalda dolorosa incluyendo historia clínica, exploración física y ordenar la radiografía apropiada. • Hacer un diagnóstico diferencial de un disco con prolapso. • Recordar las lesiones de la cola de caballo y decidir ¡que nunca pasen inadvertidas! • Estar al tanto de las alteraciones del crecimiento congénitas y cómo se presentan.
Columna cervical
También se restringe el movimiento de la columna cervical, en particular la flexión y la rotación del lado afectado.
Prolapso agudo del disco
Tratamiento
La columna cervical es muy flexible y los discos intervertebrales están sujetos a esfuerzos considerables. Las raíces cervicales cruzan los discos al salir del conducto raquídeo, donde son vulnerables a la presión por protrusión del disco (figura 26-1). Las protrusiones de los discos en el cuello suelen ser más laterales que las de la columna lumbar y afectan sólo un nivel. Como sucede en la columna lumbar, las protrusiones de disco se acompañan por dolor, alteración de la sensibilidad y debilidad. Las cuatro raíces inferiores son las que afectan con mayor frecuencia, y se acompañan con dolor y síntomas sensitivos en el lado radial el antebrazo y mano, con debilidad en la prensión (C8) y flexión del codo (C5-6).
Tratamiento conservador. El uso de analgésicos, reposo, un collar y tracción, producen de forma ordinaria una remisión de los síntomas, aunque el dolor puede ser tan intenso e intratable, que se requiera la discoidectomía o disectomía como un procedimiento urgente. Tratamiento quirúrgico. La discoidectomía puede aliviar el dolor y mejorar la función neurológica, aunque hace más inestable la columna cervical, que la cirugía correspondiente en la columna lumbar, y la raíz aún puede irritarse, aun cuando el disco haya sido resecado. Para evitar esta situación, a veces la cirugía se acompaña con fusión cervical, en la cual se inserta un bloque de hueso entre los cuerpos vertebrales adyacentes. La función que desempeña en la fusión cervical es controversial, pues aplica un esfuerzo mayor sobre los discos intactos.
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Figura 26-1 Protrusión de disco cervical con compresión de una raíz cervical.
Espondilosis cervical Las espondilosis cervical y lumbar son casi generales en los pacientes mayores de 40 años de edad, aunque en pocas ocasiones causan síntomas. La espondilosis es diferente de la osteoartritis, porque se produce en la parte anterior de los discos intervertebrales en lugar de hacerlo en las articulaciones sinoviales (figura 26-2). Las articulaciones de la faceta posterior son articulaciones sinoviales y pueden desarrollar osteoartritis; sin embargo, en las articulaciones de cartílago entre las vértebras esto no puede suceder, porque carecen de espacio articular. No obstante, con propósitos prácticos, los dos trastornos pueden considerarse juntos y tratarse como enfermedades articulares degenerativas. Los pacientes con espondilosis cervical sienten un dolor sordo en el cuello que irradia a través de los hombros y hacia abajo, a la parte superior del brazo, que empeora con el movimiento. El dolor puede confundirse con tendinitis supraespinosa y otros trastornos del hombro.
Figura 26-2 Espondilosis cervical. El paciente también tiene una fusión congénita de C2 y C3.
Tratamiento El tratamiento estándar consiste en aplicación de calor local, reposo, fármacos antiinflamatorios y un collar de soporte. Cuando los síntomas han cedido, los ejercicios de movilización para restaurar el movimiento son importantes; no obstante, debe decirse que ningún estudio científico realizado de forma apropiada, ha mostrado que esos ejercicios influyan sobre la evolución natural de la enfermedad. Es posible que Voltaire haya estado en lo cierto, cuando recomendó que ‘el médico eficiente es el hombre que divierte a sus pacientes, mientras la naturaleza efectúa la curación’. Es poco común que se requiera una cirugía por espondilosis, aunque puede ser necesaria cuando hay un dolor intenso que surge de un nivel simple identificable (figura 26-3).
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Figura 26-3 Fusión cervical. Un bloque de hueso previene movimiento y mantiene separadas las vértebras afectadas.
Artritis reumatoide La artritis reumatoide, de las manos y los pies (que es tan destructiva), también afecta la columna cervical (figura 26-4). La articulación atlantoaxial está en particular en riesgo, debido a los pliegues sinoviales complejos situados en la parte anterior del ligamento transverso del atlas. Cuando el ligamento se estira, el atlas y la cabeza se pueden deslizar hacia
Capítulo |26| Trastornos de la columna vertebral Tortícolis aguda El dolor agudo intenso del cuello puede deberse a muchas cosas, incluyendo el prolapso agudo de disco, espasmo muscular, lesión de una articulación de faceta osteoartrítica, ganglios linfáticos inflamados o una luxación cervical no diagnosticada.
Tratamiento El tratamiento depende de la etiología. La mayoría de los cuellos rígidos se alivia con un collar, calor local y analgesia; sin embargo, primero deben excluirse las lesiones graves.
Costilla cervical Un vestigio de arco costal o tejido fibroso, puede extenderse de C7 a la primera costilla verdadera. Cuando esta costilla está presente, la parte inferior del plexo braquial pasa a su través, y como resultado, pueden presentarse síntomas neurológicos en el brazo. La presencia de dolor en el lado interior del brazo, en la distribución de T1, puede hacer surgir la sospecha de una costilla cervical.
Tratamiento Figura 26-4 Artritis reumatoide de la columna vertebral con desplazamiento anterior de varios niveles.
adelante, y la apófisis odontoides presiona contra la médula cervical, produciendo una cuadriparesia. Esta situación es en especial importante para los anestesistas. La boca no se abrirá con facilidad cuando la articulación temporomandibular esté afectada. Si el cuello también está rígido, la intubación endotraqueal se dificulta, y la manipulación necesaria del cuello para intubar al paciente es riesgosa. De acuerdo con esta circunstancia, los pacientes con artritis reumatoide siempre deben explorarse con radiografías de la columna cervical antes de la anestesia. Todo el personal, en particular el de la sala de recuperación, debe estar consciente de los riesgos potenciales por flexionar un cuello reumatoide.
Cuando las radiografías muestran una costilla cervical, puede ser necesario practicar una escisión, completa o incompleta. El tratamiento conservador con fisioterapia, para mejorar la fuerza de los músculos de la cintura escapular, no ha sido eficaz. La cirugía es directa, aunque la raíz del cuello es ‘tierra de tigres’, y la intervención sólo debe ser practicada por un cirujano que está muy familiarizado con esta área.
Cuello corto congénito (síndrome de Klippel-Feil) El síndrome de Klippel-Feil consiste en un cuello muy corto, con fusión de dos o más vértebras cervicales y movimiento restringido del cuello (figura 26-5). El padecimiento puede ser familiar, y en ocasiones está asociado con escoliosis. Es posible que Ricardo III (‘deformado, no terminado, enviado antes de mi tiempo a este mundo, escasamente medio hecho’) haya padecido el síndrome de Klippel-Feil.
Tratamiento Un collar de soporte suele ser suficiente, aunque puede ser necesario practicar una fusión atlantoaxial cuando hay un déficit neurológico o dolor incesante.
Tratamiento No se requiere tratamiento específico alguno; no obstante, puede ser necesario corregir la escoliosis.
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Figura 26-5 Síndrome de Klippel-Feil. Cuello membranoso corto con implantación baja del pelo.
Figura 26-7 Hemivértebra congénita. Hay una vértebra y costilla extras en el lado derecho.
Amiotrofia neurálgica
Figura 26-6 Hombro de Sprengel. Escápula alta fija.
Escápula alta congénita (hombro de Sprengel) El hombro de Sprengel es una deformidad congénita, en la cual la escápula es pequeña y anormalmente alta (figura 26-6). El trastorno puede ser bilateral. No se conoce etiología alguna, excepto el hecho de que hay una falla en el desarrollo del hombro, así como en los músculos que se fijan a él, y que con frecuencia se asocia con alteraciones congénitas de la columna vertebral.
Tratamiento Si se realiza la liberación de los músculos a lo largo de su borde superior a una edad temprana, se produce cierto mejoramiento en la posición.
Hemivértebra congénita También se presentan la hemivértebra congénita (figura 26-7) y otras anomalías, y pueden estar asociadas con alteraciones neurológicas.
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La amiotrofia neurálgica es un padecimiento extraño, que probablemente se debe a una desmielinización focal del plexo braquial. Los síntomas se pueden presentar después de una vacunación. Como en el caso de la meralgia parestésica, este trastorno es importante por sus características neurológicas, que lo pueden confundir con un trastorno de la columna vertebral. Sus características son: 1. Dolor intenso súbito hacia abajo del brazo, similar al de una protrusión de disco. 2. Parálisis de partes de la cintura escapular al disminuir el dolor. Se dice que está implicado con más frecuencia el nervio serrato anterior, con producción de una escápula en forma de ala. 3. Se observa desgaste muscular en el área afectada.
Tratamiento El dolor suele resolverse sin tratamiento durante en un periodo de semanas, aunque la debilidad puede tardar hasta dos años en recuperarse. Aparte de reasegurar y excluir otros trastornos, no se requiere tratamiento alguno.
Capítulo |26| Trastornos de la columna vertebral Rigidez aguda del cuello No todo dolor del cuello se debe a una protrusión de disco o espondilitis cervical. Una rigidez del cuello aguda, debido quizá a un pequeño desgarro muscular o alteración en las articulaciones de facetas, que pueden ocurrir sin razón aparente.
Tratamiento Los síntomas suelen resolverse de manera espontánea en un plazo de días o semanas. A veces es de utilidad usar un collar de soporte que disminuye el dolor y la manipulación.
Tortícolis en niños Véase la página 363
Columna lumbar Dolor de espalda En cualquier año, se pierden más horas de trabajo por dolor de espalda que por cualquier otro trastorno médico. Por tanto, los problemas de espalda ocupan mucho tiempo de la profesión médica; hasta 25% de las referencias a algunas clínicas ortopédicas es por dolor de espalda. Es un mal comienzo operar una espalda dolorosa, a menos que se haya identificado una etiología mecánica definida. En el pasado se operaban espaldas dolorosas con demasiada frecuencia y los resultados eran pobres; muchos pacientes no se encontraban mejor, y algunos empeoraban con la intervención quirúrgica. La cirugía de la columna vertebral, en particular la fusión vertebral, adquirieron mala reputación, altamente justificada, porque la cirugía era seguida con frecuencia por dolor intenso y rigidez que incapacitaban al paciente, aún más que el padecimiento original. El dolor de espalda solo, no es un problema ortopédico. Se trata mejor de forma conservadora por los servicios de medicina física y reumatología, y referir a cada paciente con dolor de espalda al cirujano ortopedista, es un poco como referir a todo paciente con cefalea a un dentista. Por desgracia, los pacientes con dolor de espalda a menudo son referidos a las clínicas ortopédicas por razones históricas. Sin embargo, la cirugía de la columna vertebral es en definitiva un problema ortopédico, y muchos cirujanos, con un interés de especialistas en la columna vertebral, también tratan el dolor en esta estructura. La columna vertebral sólo debe someterse a una cirugía en el caso de lesiones anatómicas comprobadas, más allá de duda alguna, lo que limita las indicaciones comunes a los siguientes trastornos:
Indicaciones de las intervenciones de la columna vertebral • Escisión de disco, por hernia discal comprobada con signos neurológicos. • Inestabilidad causada por espondilolistesis o discos inestables. • Escoliosis, cifosis y otras deformidades de la columna vertebral. • Algunos tumores e infecciones
Nota: ¡el dolor de espalda no se incluye!
Distensión muscular aguda El dolor agudo en la espalda irradia abajo hasta la rodilla, aunque no más allá, y en ausencia de una alteración neurológica, suele deberse a un esfuerzo muscular o ligamentoso en la columna lumbar. Los síntomas se pueden precipitar por un movimiento súbito violento, o por un movimiento relativamente trivial después de un periodo de trabajo pesado, cuando los músculos están rígidos. Se dice que las personas altas y delgadas, con espaldas esbeltas y músculos débiles, tiene una particular tendencia a distensión muscular con dolor de espalda agudo, como también las personas con ocupaciones sedentarias, que llevan una vida sin realizar esfuerzos significativos durante la semana y se castigan los fines de semana con trabajo de jardinería excesivo. Las personas que permanecen sentadas durante un tiempo prolongado y luego tienen que cargar objetos pesados sin realizar un ‘calentamiento’ adecuado, como por ejemplo, los transportadores que conducen más de una hora con la columna vertebral flexionada, por caminos desiguales, y luego saltan de su asiento para levantar un objeto pesado del vehículo, también son muy vulnerables. Se dice también que las articulaciones sacroilíacas son objeto de distensiones musculares agudas, aunque sin una prueba conclusiva. Las articulaciones tienen un área de superficie grande, tienen pobre cohesión mecánica y los esfuerzos de torsión violentos pueden causar un dolor intenso a su alrededor.
Prevención La ‘distensión muscular’ suele ser el resultado de levantar objetos pesados de forma incorrecta y en su mayor parte pueden ser evitados. A los trabajadores que tienen que levantar cargas pesadas, incluyendo a las enfermeras que cargan pacientes, se les debe enseñar técnicas correctas de levantamiento (figura 26-8) en las cuales hay cuatro principios que son importantes.
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Figura 26-8 Levantamiento incorrecto y correcto. Mantenga el peso cerca del cuerpo y la espalda recta. Levante con las rodillas.
Técnica de levantamiento correcta 1. No levantar objetos con la columna vertebral flexionada; en esta posición el peso está colgando de ligamentos tensos y los músculos estirados, lo que los hace vulnerables a una carga adicional. En vez de esto, levante la carga con la columna lumbar extendida. 2. Mantenga el objeto pesado por levantar tan cerca del cuerpo como sea posible. Mientras más lejos esté el peso del cuerpo, mayor esfuerzo tiene que hacerse en levantarlo. 3. Levántese con las rodillas, no con los músculos de la espalda. 4. Haga el trabajo tan fácil como sea posible. Asegúrese que haya buen acceso a la carga. De ser posible, divídala en cargas más ligeras, si esto no se puede hacer, comparta el trabajo con dos o más personas. En el sitio de trabajo, el levantamiento de objetos pude hacerse más fácil almacenando los productos a la altura de la cintura para evitar hacer movimientos de torsión al levantar o cargar, o al usar equipo de levantamiento y bandas de conducción.
Tratamiento Las siguientes medidas forman el estándar de tratamiento de las lesiones agudas de la espalda, y son confiables; reposo, analgésicos y movilización gradual son los más importantes: 1. Reposo. 2. Analgésicos. 3. Calor local. 4. Movilización gradual.
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5. Faja lumbosacra. 6. Manipulación. Reposo. El paciente debe reposar en la posición más cómoda posible, la cual suele ser sobre la espalda o de lado con las rodillas flexionadas. Si estar acostado en la cama es doloroso, es aceptable descansar en una silla cómoda. Analgésicos. Puede usarse cualquier fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE). No deben usarse narcóticos como la petidina. El calor local, ya sea con una bolsa de agua caliente o un cojín eléctrico, puede ser muy confortante en dolores que se originan en músculos y ligamentos, y debe reconsiderarse el diagnóstico si éste no es de ayuda. El mecanismo del alivio no es del todo claro, aunque quizá no es nada más que la antigua contrairritación. Aunque no es científico, los pacientes encuentren que el calentamiento es de ayuda. Movilización gradual. Al ceder el dolor puede iniciarse la movilización gradual, aunque debe advertirse a los pacientes que no deben levantar objetos pesados, ni arriesgar más la lesión por cuando menos seis semanas, lo que puede ser difícil si el sujeto es un fuerte trabajador autoempleado, que necesita regresar al trabajo para ganarse la vida. No obstante, esto es esencial para evitar distensiones musculares recurrentes. La movilización de la columna vertebral es importante. Cuando pueden alcanzarse los límites completos de movimiento, es probable que el músculo o el ligamento se hayan reparado, y la presencia de estos límites completos de movimiento, asegura que las cargas pueden soportarse igualmente en toda la extensión de la columna vertebral. Cuando los movimientos están limitados, es probable que exista una lesión adicional. Las áreas rígidas de la columna vertebral tienen mayor probabilidad de lesionarse por un esfuerzo súbito, y las áreas móviles recibirán más esfuerzo que lo normal. Por tanto, deben lograrse buenos arcos de movilidad antes de que el paciente retorne al trabajo, los cuales deben mantenerse con una práctica regular de ejercicios. Faja lumbosacra. Cuando el paciente insiste en retornar al trabajo antes de que el movimiento completo haya regresado, una faja lumbosacra disminuirá el riesgo de recurrencia. La faja dará soporte de la espalda cuando el paciente esté levantando un objeto y, quizá lo más importante, ‘recordará’ a los pacientes su situación, en forma tal de que hagan levantamientos de manera correcta. Los soportes de la columna vertebral sólo deben usarse para alivio del dolor, o para proteger la espalda cuando está en un riesgo mayor. Si se usan de forma permanente la columna vertebral se volverá rígida, los músculos aceptarán menos esfuerzos, y es más probable que ocurra una lesión ulterior.
Capítulo |26| Trastornos de la columna vertebral Manipulación. Manipular una espalda dolorosa de forma aguda es en ocasiones perjudicial, si hay alguna patología subyacente no diagnosticada, aunque a veces es impresionantemente exitosa, en particular cuando está afectada la articulación sacroilíaca. La manipulación es una destreza que requiere mucho entrenamiento, y no debe intentarla el inexperto. Tanto los osteópatas como los quiroprácticos son manipuladores diestros.
Diagnóstico diferencial Hay dos trastornos graves que pueden enmascararse como una distensión muscular aguda de la espalda: 1. Hernia de disco lumbar. Ésta puede distinguirse con facilidad de una distensión muscular de la espalda, porque el dolor se extiende hasta debajo de la rodilla y se acompaña por síntomas neurológicos, como entumecimiento, debilidad o alteración de la sensibilidad por debajo de la rodilla (pág. 16). Verifique siempre la sensibilidad, fuerza y reflejos distales de la rodilla. 2. Tumores de la columna vertebral, en particular metástasis. Las radiografías son esenciales para excluir tumores en las vértebras, cuando hay alguna duda.
Distensiones musculares recurrentes de la espalda Los pacientes que padecen de distensiones musculares recurrentes de la espalda, deben buscar ayuda de un reumatólogo o especialista en rehabilitación, más que de un cirujano ortopedista.
Tratamiento Las intervenciones no tienen lugar alguno en el tratamiento de la distensión muscular recurrente de la espalda. Deben usarse todas las medidas descritas para el tratamiento de la distensión muscular aguda de la espalda, con atención especial en la prevención. La fusión de la columna vertebral empeorará la situación, a menos que el disco también sea inestable.
Prolapso del disco intervertebral Anatomía Los discos no son abultamientos sólidos de cartílago inerte, que semejan cojinetes de caucho, como los pacientes piensan con frecuencia, sino estructuras vivas que se aplanan con ligereza durante el día y se expanden en la noche. Están constituidos por un núcleo pulposo firme rodeado por un anillo fibroso, un anillo de fibrocartílago y tejido fibroso, que enlaza a dos vértebras juntas. El disco es una sínfisis entre cada par de vértebras y, con las dos articulaciones de faceta posteriores, permite el movimiento entre las vértebras.
Figura 26-9 Prolapso de disco y compresión de raíz en la unión L4-5. Un prolapso lateral puede comprimir la raíz L4, un prolapso más central comprimirá L5 y un prolapso central la cola de caballo. Los osteofitos en el conducto lateral también producirán compresión de raíz.
La tensión dentro del disco se mantiene por imbibición de líquido a nivel celular. Cuando la imbibición falla, por cualquier razón, cae la presión dentro del disco, el disco se colapsa, aumenta el movimiento entre las vértebras adyacentes, el anillo fibroso se expone al esfuerzo aumentado, y esto se acompaña por un dolor de espalda baja. Los gammagramas de TC pueden demostrar la lesión, y la inyección de solución salina o medio de contraste puede reproducir el dolor de espalda. Al avanzar la degeneración el anillo fibroso se reblandece y el disco degenerado abomba hacia atrás al ligamento anular, por lo general en un punto apenas lateral a la línea media (figura 26-9). Cuando esto sucede en un conducto raquídeo estenosado, opuesto a una raíz nerviosa, la función de la raíz se afecta. El 90% de las protrusiones de discos lumbares implica a los dos espacios más inferiores, L4-5 o L5-S1. Las lesiones que presionan sobre la raíz L5 causan alteración en la sensibilidad del lado exterior de la pantorrilla y debilidad de los extensores peroneos y del tobillo, mientras que las que afectan la raíz S1 alteran la sensibilidad en el pie o parte posterior de la pantorrilla, flexores del tobillo débil y depresión del reflejo aquíleo. El tono muscular en reposo de los glúteos, isquiotibiales, músculos de las pantorrillas, y otros grupos musculares posteriores, también puede estar reducido y estos músculos pueden sufrir desgaste.
Características clínicas A menos que haya síntomas y signos neurológicos por debajo de la rodilla, es probable que el paciente
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Parte | 3 | Ortopedia no tenga un disco herniado. Las lesiones del disco en pocas ocasiones producen dolor de espalda intenso, y en muchas ocasiones es erróneo usar el término como un sinónimo de distensión muscular aguda de la espalda. Cuando el disco presiona una raíz nerviosa, los reflejos posturales disminuyen la presión sobre la raíz manteniendo la columna vertebral curva para producir una ‘escoliosis ciática’, La elevación en extensión de la pierna, que estira al nervio, se restringe por dolor. Otras pruebas como el estiramiento del nervio también son positivas (pág.17). Cuídese de pacientes sin elevación de la pierna recta; la raíz nerviosa no se estira sino hasta que la pierna se eleva 30°, y es probable que el dolor, antes de alcanzar este nivel tenga una causa por molestia, histeria, simulación o uno de los trastornos listados abajo. Sospeche también del paciente que puede inclinarse hacia adelante y tocarse los dedos de los pies sobre la mesa, y sin embargo tenga elevación restringida de la pierna en extensión.
Estudios de investigación Cuando se planea una cirugía, es importante tener conocimiento sobre el sitio exacto de la lesión. La imagen por resonancia magnética (IRM) (figura 2610) es el soporte principal del diagnóstico, aunque pueden usarse la mielografía (figura 26-11) o la tomografía computarizada (TC) (figura 26-12).
Figura 26-10 Estudio de IRM de un disco intervertebral prolapsado en L5-S1, con autorización de la Unidad MRIS, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge.
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Diagnóstico diferencial Cualquier padecimiento que causa irritación de la raíz nerviosa o dolor en la pierna, puede confundirse con hernia de disco, incluyendo los siguientes trastornos:
Diagnóstico diferencial de hernias de disco (figura 26-13) 1. Tumores dentro del conducto raquídeo. 2. Neurofibromas del conducto de la raíz. 3. Ependimoma y otros tumores. 4. Tumor intracraneal. 5. Espondilitis anquilosante. 6. Masa intrapélvica. 7. Osteoartritis de la cadera. 8. Espondilosis. 9. Simulación. 10. Tumores vertebrales. 11. Tuberculosis. 12. Discitis infecciosa. 13. Claudicación intermitente.
Tratamiento En ausencia de tratamiento los síntomas desaparecen de manera espontánea, aun cuando la protrusión permanece. En otros pacientes, el anillo fibroso se romperá y el material del disco será expulsado al interior del conducto raquídeo, lo que puede hacer a los síntomas mejores o sorprendentemente peores. En los pacientes mayores 40 años de edad siempre debe obtenerse una radiografía simple y realizarse es-
Figura 26-11 Mielografía que muestra un prolapso de disco del lado derecho.
Capítulo |26| Trastornos de la columna vertebral
a b Figura 26-12 A) TC que muestra material de disco colapsado que comprime el conducto vertebral. B) TC normal para comparación.
Si ulación u or ence lico
spondilosis lu bar Discitis in ecciosa uberculosis u or p lvico
u or de la dula espinal u or vertebral euro ibro a spondilitis anquilosante A de la cadera
n er edad arterial causante de claudicación Figura 26-13 Diagnóstico diferencial del prolapso de disco. Osteoartrosis (OA), osteoartritis.
tudios regulares antes de iniciar el tratamiento para excluir un tumor de la columna vertebral y enfermedades sistémicas. La incidencia de datos positivos en los pacientes entre los 20 y 40 años de edad es tan baja, que algunos radiólogos creen que una radiografía preliminar es innecesaria, hasta que el tratamiento conservador ha fallado, aunque los médicos más cautelosos desean ver una radiografía en cualquier etapa. Tratamiento conservador. Como es probable que ocurra cierta recuperación natural, es erróneo hacer una cirugía sin una prueba con tratamiento conservador, a menos que haya una lesión de la cauda equina (pág. 455). El tratamiento consiste en dos medidas: 1. Reposo, analgésicos y relajantes musculares. 2. Tracción. Reposo. El paciente debe permanecer en cama, en la postura más cómoda posible, con analgesia adecuada y, en caso necesario, relajantes musculares, como el diacepam 5 mg dos veces al día. El reposo en cama debe ser total, en un hospital si es posible. El reposo total en cama en el hogar es una tarea que causa una gran tensión en la familia. La mayoría de los pacientes
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Parte | 3 | Ortopedia desafía las instrucciones y se levanta para las comidas o usar el cuarto de baño. La tracción ayuda a mantener al paciente en la cama, y algunos dicen que eso es todo lo que hace. También puede aliviar el espasmo muscular y dolor; sin embargo, no ‘reemplaza el disco’. ‘Retorno del disco’. La manipulación en columnas vertebrales con prolapso agudo del disco es muy peligrosa. Mientras las manipulaciones osteopáticas y quiroprácticas son excelentes para los problemas crónicos de la espalda, la manipulación en presencia de síntomas y signos neurológicos, puede romper el anillo fibroso, exprimir el material del disco, y causar un grave daño neurológico. El concepto de ‘retornar el disco’ por manipulación, como si fuera una pieza de un rompecabezas, está muy arraigado, aunque es muy erróneo, un disco prolapsado no es un bulto cartilaginoso firme en forma de una pieza de rompecabezas, sino más bien se observa como un fragmento de cuerda empapado (figura 26-14). Los discos no saltan hacia afuera y hacia adentro, como el cucu de un reloj (figura 26-15). En la cirugía, cuando se reseca el anillo fibroso, de ordinario el disco se expulsará solo del espacio del disco bajo presión, e imaginar que estos discos pueden reemplazarse con manipulación es una falacia. Tratamiento quirúrgico. Hay cuatro indicaciones para considerar la cirugía en discos herniados:
Figura 26-14 Material del disco prolapsado. El material degenerado del disco es blando y empapado.
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1. Falta de mejoramiento en los síntomas y signos después de seis semanas en reposo. 2. Aumento del déficit neurológico. 3. Implicación vesical e intestinal, sugestiva de lesión en la cauda equina. 4. Dolor intratable. Cuando se considera la cirugía, se necesita una TC o IRM para demostrar las raíces nerviosas raquídeas e identificar la protrusión del disco. Si el sitio de la hernia del disco coincide con los signos clínicos, el disco puede reblandecerse con inyección de quimiopapaína o extirparlo con cirugía. Inyección de quimiopapaína (quimionucleólisis). La inyección de quimiopapaína, una enzima proteolítica que se encuentra en la papaya, y que se usa desde el punto de vista comercial como reblandecedor de carne, es adecuada para discos que también son ideales para resección quirúrgica, aunque no es de utilidad para pacientes con lesiones crónicas del disco y sin signos neurológicos. Cuando las indicaciones son correctas, la inyección de quimiopapaína es eficaz en cerca de 70% de los pacientes, en algunos centros ha sustituido la escisión quirúrgica del disco. La inyección debe aplicarse bajo control con intensificador de imagen, en pacientes hospitalizados, y se acompaña con dolor muy intenso de espalda. También hay una incidencia reducida de reacción anafiláctica. La inyección de quimiopapaína tiene éxito a corto plazo, aunque hay evidencia de que a largo plazo es menos satisfactoria que el tratamiento
Figura 26-15 Los discos prolapsados son blandos como en la figura 26-14. No saltan hacia adentro y hacia afuera fuera de lugar como el cuclillo en un reloj.
Capítulo |26| Trastornos de la columna vertebral quirúrgico; sin embargo, la morbilidad es todavía menor que con la discoidectomía. La discoidectomía se practica por neurocirujanos o cirujanos ortopedistas. El acceso al disco es por vía posterior, después de haber seccionado el ligamento amarillo y, en caso necesario, la porción inferior de la lámina que cubre la raíz. Este procedimiento se llama laminectomía (del latín fenestra, una ventana). Todo el material del disco debe resecarse, incluyendo cualquier porción que haya sido secuestrada en el conducto raquídeo. La discoidectomía alivia los síntomas neurológicos en alrededor de 75% de los casos, siempre que se practique en los pacientes adecuados y por las indicaciones correctas, es decir, síntomas neurológicos que coinciden con los signos neurológicos y una protrusión de disco comprobado con radiografía. Los signos físicos de debilidad muscular y pérdida de reflejos no siempre retornan a la normalidad después de la laminectomía y escisión del disco. La cirugía perturba la ‘triple articulación’ entre vértebras vecinas y sus articulaciones de facetas. En ausencia de un disco completo, los cuerpos vertebrales se mueven, acercándose en entre sí, y aplican sobrecargas no naturales sobre las articulaciones de facetas posteriores, que luego degeneran. Este es un problema inevitable, y después de un hernia de disco, debe esperarse cierto grado de rigidez y dolor de espalda en 30 a 60% de los pacientes, ya sea tratados de manera conservadora, quirúrgica, o con quimionucleólisis o quimiopapaína. Microdisectomía. Los discos pueden extirparse a través de pequeñas incisiones en la piel o bajo control endoscópico. La técnica es nueva y difícil, aunque los resultados son estimuladores. El periodo de recuperación es más corto y se minimiza el traumatismo quirúrgico.
Discos lumbares altos Las hernias de disco a niveles superiores a L4 no son frecuentes, y producen signos físicos poco comunes. Cualquier paciente con dolor de espalda y un déficit neurológico más alto de L5, debe ser estudiado por un neurólogo por si acaso está presente un tumor vertebral.
Tratamiento El tratamiento y las indicaciones para una cirugía son los mismos que para las protrusiones a niveles más bajos, aunque la escisión se necesita con mayor frecuencia, porque el conducto raquídeo es relativamente estrecho en la parte superior de la columna lumbar.
Espondilitis anquilosante La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria de las articulaciones, que implica a las articulaciones sacroilíaca y vertebrales, antes que a otras. Se encuentra por lo común el gen HLAb27. La enfermedad es más común en hombres jóvenes, y debe considerarse en cualquier varón entre 15 y 30 años de edad con las siguientes características: • Dolor de espalda difuso o dolor en una distribución de raíz sin signos neurológicos. • Rigidez de la espalda que es peor en la mañana. • Expansión torácica leve de 5 cm. • Elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG). • Erosiones de las articulaciones sacroilíacas. • Respuesta rápida a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos. • Historia familiar de espondilitis anquilosante. • Derrames indoloros en una articulación grande.
Lesiones de la cauda equina
Tratamiento
Una proporción muy pequeña de discos se rompe en la línea media del anillo fibroso, en vez de hacerlo en el nicho lateral y produce una lesión en la cauda equina con las siguientes características clínicas:
En ausencia de tratamiento, la columna vertebral, desde el cóccix hasta el occipucio, puede convertirse en una barra rígida, y es importante mantener el movimiento. La espondilitis anquilosante se trata mejor con un reumatólogo. El tratamiento del ataque agudo es similar al de la artritis reumatoide, con reposo y fármacos antiinflamatorios seguidos por movilización. A largo plazo es esencial la fisioterapia para mantener el movimiento.
• Retención indolora de orina. • Anestesia perianal. • Ciática bilateral.
Cuando están presentes estos signos, no hay lugar para el tratamiento conservador, y el disco debe extirparse quirúrgicamente como una situación de urgencia. No hacer esto puede dar lugar a una lesión de la cauda equina, discapacitante y permanente.
Espondilosis lumbar La espondilosis lumbar está presente, en cierto grado, en todas las personas mayores de 40 años de
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Parte | 3 | Ortopedia 2. Fisioterapia para restaurar tanta movilidad como sea posible. 3. Una faja lumbosacra para dar soporte a la columna vertebral, en la misma forma que un soporte de muñeca ayuda a una muñeca osteoartrítica. 4. Estimular al paciente a mantener los arcos de movimientos que tiene y aprender a aceptar su discapacidad.
Compresión de raíz Los osteofitos pueden invadir el conducto de la raíz y causar una compresión de la raíz. Los signos y síntomas son similares a los del prolapso agudo de disco; sin embargo, son menos agudos y menos bien localizados. Los estudios de investigación requieren una IRM y una TC (figura 26-17).
Tratamiento Cuando la lesión de la raíz nerviosa está localizada, se puede descubrir la raíz y descomprimirse el nervio, aunque es probable que los osteofitos recurran, y que la descompresión no mejore la espondilosis subyacente y la osteoartritis de las articulaciones de faceta.
Estenosis de la columna vertebral Figura 26-16 Espondilosis lumbar.
edad. Pocos de ellos tienen síntomas, aun cuando las radiografías muestran los cambios característicos de un osteofito en el labio anterior del cuerpo vertebral y el espacio del disco (figura 26-16). En la espondilosis avanzada, la columna lumbar está engrosada con notoriedad, con osteofitos grandes, estrechamiento de los espacios de los discos y cuerpos vertebrales escleróticos. Los síntomas de la espondilosis son similares a los de las enfermedades articulares degenerativas de otros sitios; dolor después de la actividad y pérdida de movimiento.
Tratamiento A menos que haya un déficit neurológico, debido a la compresión de una raíz nerviosa, no hay lugar para la cirugía en el tratamiento de la espondilosis lumbar, la cual se trata mejor en l servicio de medicina física. La cirugía no es necesaria a menos que haya una compresión de raíz. Las siguientes medidas conservadoras suelen ser suficientes para aliviar síntomas. 1. Analgésicos y fármacos antiinflamatorios.
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La anchura del conducto raquídeo en los individuos normales varía de forma considerable. Algunos pacientes tienen conductos estrechos, que pueden hacerse aún más estrechos por osteofitos, hernias de disco u otras lesiones ocupantes de espacios. En la acondroplasia también hay un conducto raquídeo estrecho. Cuando el conducto raquídeo es muy estrecho puede producirse congestión de la médula espinal y las raíces con el ejercicio, lo cual puede causar dolor en las regiones glúteas y en las piernas. Los síntomas suelen ser provocados por la extensión de la columna vertebral cuando se está de pie o caminando, y disminuyen al flexionarse la columna o sentarse. Los síntomas son my semejantes a los de la claudicación intermitente y el padecimiento se conoce a veces como ‘claudicación neurogénica’.
Estudios de investigación Las TC e IRM demuestran la estenosis de conducto raquídeo lo más claro posible.
Tratamiento El tratamiento conservador es con frecuencia útil y consiste en reducción del peso corporal, soporte de
Capítulo |26| Trastornos de la columna vertebral
Figura 26-17 TC de la columna lumbar que muestra una estenosis del conducto de la raíz por causa de osteofitos.
la columna vertebral, y fisioterapia para reducir la hiperextensión de la columna lumbar. Cuando todas estas medidas fallan, suele ser necesaria la cirugía para descomprimir la médula espinal. Una laminectomía amplia producirá alivio, aunque los síntomas pueden recurrir si se forman tejidos blandos en la parte anterior del sitio de la laminectomía.
Espondilolistesis y espondilolisis Espondilolistesis es una palabra tan maravillosa que hay tentación de usarla siempre que es posible. De hecho, sólo significa ‘deslizamiento vertebral’, y debe distinguirse de espondilolisis que significa una ’vértebra rota’. Hay varias causas de espondilolistesis (figura 26-18). Los diferentes tipos se clasifican como sigue, usado números romanos: I. Displásica –una anomalía el desarrollo en la unión lumbosacra. II. Ístmica –una fractura por fatiga de la pars interarticularis. III. Degenerativa –osteoartrosis degenerativa. IV. Traumática –traumatismo agudo. V. Patológica –debilitamiento de la pars interarticularis por un tumor, osteoporosis, tuberculosis o enfermedad de Paget. Displásica. Deficiencia congénita de las facetas lumbosacras que permite que la vértebra L5 se des-
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III
II
IV
V
Figura 26-18 Tipos de espondilolistesis: I, displásica, II, ístmica; III, degenerativa; IV, traumática; V, patológica.
lice hacia adelante fuera de S1 (figura 26-19). La pars interarticularis se atenúa y puede romperse. Ésta es una enfermedad poco común y se presenta más en niñas que en niños y produce un espasmo intenso de los isquitibiales (pág. 351). Ítsmica. Tipo más común de espondilolistesis, causada por una fractura por fatiga (figura 26-20). El trastorno es común en pacientes jóvenes vigorosos, en particular atletas que hiperextienden la columna vertebral; por ejemplo, los lanzadores de jabalina y los voley bolistas; se presenta como un dolor sordo en la espalda baja que se irradia a los
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Parte | 3 | Ortopedia
a b Figura 26-19 A) Radiografías anteroposterior y B) lateral de una espondilolistesis displásica. En la vista anteroposterior la quinta vértebra lumbar se observa como si hubiera sido vista desde arriba. Imagen de “Sombrero de Napoleón” invertido.
glúteos. La etiología no es del todo clara. Por otro lado, 5% de la población normal tiene una espondilolistesis hacia los cinco años de edad, aunque la cifra aumenta a 6% en adultos, por lo que no puede ser el resultado de hiperextensión o violencia en el campo deportivo. La línea media de la columna vertebral está adolorida en la unión lumbosacra y por lo general puede sentirse un espacio en el nivel afectado. Los signos neurológicos están ausentes, a menos que haya una compresión de raíz en el sitio de la lesión. Las radiografías muestran un defecto (espondilolisis) en la pars interarticularis que separa las mitades posterior y anterior de las vértebras, y permite que el cuerpo vertebral se deslice hacia adelante, esto produce una espondilolistesis. El defecto se observa con más facilidad en las proyecciones radiográficas oblicuas. Degenerativa. El deslizamiento vertebral puede ser el resultado del desgaste mecánico de las articulaciones de faceta posteriores, aunque en este trastorno no hay espondilolisis y el principal problema
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es la enfermedad articular degenerativa. Es más común en mujeres mayores de 55 años de edad. Traumática. En casos excepcionales el deslizamiento se puede deber a una fractura traumática aguda (figura 10-32). Patológica. Tanto los tumores como la osteoporosis, pueden debilitar la parte interarticular lo suficiente como para permitir que la vértebra superior se deslice hacia adelante.
Tratamiento La restricción de la actividad, un soporte lumbosacro para usarse cuando duele la espalda y ejercicios que refuerzan los músculos extensores de la columna vertebral son todos de utilidad. Ésta es una de las pocas enfermedades de la columna vertebral que pueden ser ayudadas por una cirugía. La intervención se indica cuando las medidas conservadoras no son eficaces o hay progresión del deslizamiento en un niño en crecimiento. La práctica de una fusión intertransversa para enlazar
Capítulo |26| Trastornos de la columna vertebral
a b Figura 26-20 A) Espondilolistesis ístmica. Nótese el defecto en la parte articular. B) Espondilolistesis ístmica de L5-S1 y espondilólisis de L4.
dos mitades separadas de la vértebra afectada es simple y confiable.
Osteocondritis Enfermedad de Scheuermann La enfermedad de Scheuermann está descrita en la página 331. Las apófisis del anillo de las vértebras son afectadas y el crecimiento del frente de cada vértebra se detiene. Este padecimiento afecta a niños, por lo general de sexo masculino, entre las edades de 13 y 16 años y produce una cifosis lisa redondeada. Este padecimiento suele ser indoloro, aun cuando está activo.
Tratamiento Cuando la cifosis es intensa, el uso de fajas puede ser eficaz, y en casos muy graves puede necesitarse practicar una fusión vertebral. No es apropiado insistir a los niños en que ‘se paren derechos’ porque son incapaces de hacerlo.
Enfermedad de Calvé La enfermedad de Calvé (pág. 331) quizá no existe, aunque fue descrita como un colapso del cuerpo vertebral inmaduro, y se asumió que era una osteocondritis. Es posible que algunos casos puedan deberse a osteocondritis, aunque la tuberculosis y los tumores vertebrales presentan la misma apariencia y son más graves.
Anomalías congénitas Las anomalías congénitas leves de las vértebras son muy comunes; no obstante, en pocas ocasiones tienen consecuencias graves.
Lumbarización y sacralización Los límites entre la columna lumbar y el sacro no siempre son precisos. En algunos pacientes es posible que L5 tenga una apófisis transversa grande, articulándose o fusionándose al sacro (sacralización
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Parte | 3 | Ortopedia parcial) o S1 puede separarse del sacro (sacralización). Algunos pacientes con estas alteraciones tienen dolor de espalda, aunque esto no es una evidencia firme de que las alteraciones en sí causen dolor. Sin embargo, la presencia de dolor en el sitio de una anomalía congénita con frecuencia se considera como una fuerte evidencia circunstancial.
Tratamiento Los pacientes con vértebras lumbosacras transicionales deben tratarse como si sus radiografías fueran normales, usando fármacos antiinflamatorios y fisioterapia. Debe evitarse la cirugía.
Hemivértebra congénita Una hemivértebra deja al paciente con una desviación lateral en la columna vertebral que causa una escoliosis compensadora, por encima y por debajo, la cual puede en sí causa irritación de raíz al aplicar mayor sobrecarga sobre las articulaciones pequeñas de la columna vertebral (figura 26-21),
Tratamiento La fisioterapia y los analgésicos suelen ser suficientes, aunque en algunos casos es necesario resecar la hemivértebra cuando la deformidad o los síntomas son intensos.
Espina bífida Hasta 20% de la población tiene espina bífida radiológica oculta, sin síntomas graves (figura 26-22), quizás acompañada de una pequeña zona vellosa o lipoma en la unión lumbosacra, o un déficit neurológico leve (figura 26-23). Otros presentan mielocele, mielomeningocele o meningomielocele, con las raíces de los nervios raquídeos expuestas, debido a una insuficiencia de cierre del tubo neural de la médula espinal. Estos pacientes tienen graves problemas en el periodo neonatal e infancia temprana (pág. 356). Entre estos dos extremos hay un espectro de patología.
Tratamiento El tratamiento de la espina bífida en los niños se describe en la página 356.
Diastematomielia Algunas de las alteraciones congénitas de la columna lumbar incluyen una banda fibrosa o una barra ósea
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Figura 26-21 Hemivértebra de la columna lumbar.
que unen la médula espinal. Al progresar el crecimiento la médula espinal se estira y aparecen signos neurológicos (figura 26-24).Los niños entre cinco y 10 años de edad son los más afectados. Las raíces sacras son las primeras que están implicadas, pues causan dolor y un arco alto en el pie. Más adelante se desarrolla entumecimiento y el pie se vuelve plano al dañarse con más intensidad las raíces sacras. En cualquier niño con dolor inexplicable en el pie o piernas, en particular con una deformidad progresiva del pie, debe sospecharse la posible presencia de una diastematomielia. Una radiografía simple puede demostrar una alteración ósea y una TC o IRM pueden exponer una unión fibrosa. La opinión de un neurocirujano es de utilidad.
Capítulo |26| Trastornos de la columna vertebral
a
b Figura 26-22 Espina bífida oculta: A) Afecta la quinta vértebra lumbar; B) Con una hemivértebra en la unión lumbosacra.
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Figura 26-23 Tipos de espina bífida: A) Normal; B) Espina bífida oculta; C) Meningocele; D) Mielomeningocele con raíces nerviosas expuestas; E) zona vellosa en la unión lumbosacra; F) neonato con mielomeningocele.
Tratamiento Las manifestaciones menos graves se tratan de forma conservadora, a menos que haya evidencia de uniones de las raíces por barras óseas o banda fibrosas, que debe seccionarse o ser extirpadas por un neurocirujano.
Otros trastornos Tumores de la columna vertebral
Figura 26-24 Diastematomielia. Una barra fibrosa u ósea divide la médula espinal.
Metástasis El tumor de la columna vertebral más común es una metástasis y siempre debe tenerse presente la posibilidad de un tumor cuando se trate a un paciente con dolor de espalda, aun cuando la historia sea prolongada. Una historia de dolor de espalda por otras causas no confiere inmunidad a tumores vertebrales, y es muy posible que un paciente con dolor de espalda, establecido durante muchos años, desarrolle un tumor óseo, además del problema original. Cuando hay sospecha de metástasis, cualquier espalda dolorosa debe explorarse con radiografías, aun cuando el diagnóstico de tumor vertebral no siempre ayude al paciente. Una velocidad de sedimentación globular (VSG) es útil: si es normal una metástasis es improbable.
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Los tumores más comunes que metastatizan a la columna vertebral son los que por lo general se propagan a hueso: 1. Próstata. 2. Mama. 3. Riñón. 4. Pulmón. Los tumores metastásicos se extienden por lo común a los pedículos a los que destruyen. Esto puede reconocerse con facilidad con radiografías buscando un búho en cada vértebra en la vista anteroposterior. Los pedículos corresponden a los ojos y la apófisis transversa al pico. Si el pedículo está destruido no se puede ver su contorno. Cuídese de un búho parpadeante!
Capítulo |26| Trastornos de la columna vertebral Tumores primarios Se observan otros tumores en el hueso que incluyen al osteoblastoma y al tumor de células gigantes, aunque el sarcoma osteogénico que ocurre de manera típica en la parte anterior del extremo de crecimiento de los huesos largos es muy raro. También se presentan tumores del sistema nervioso, como el neurofibroma y el meningioma, y el mieloma múltiple puede causar un colapso vertebral.
Osteoporosis La osteoporosis es un trastorno muy común, en particular en las mujeres después de la menopausia, y produce un dolor sordo de espalda con una cifosis creciente (pág. 320). Pueden presentarse las características patológicas y un colapso súbito del cuerpo vertebral después de una lesión trivial, o aun sólo tosiendo.
Tratamiento Aparte del diagnóstico y un soporte vertebral, hay poco que ofrecer; la osteoporosis suele estar muy avanzada cuando se observa al paciente para tratamiento (pág. 320),
Tuberculosis Hoy en día la tuberculosis es poco común en países desarrollados; no obstante, aún es un flagelo en otros lugares del mundo. Las características de la enfermedad son como sigue (figura 26-25): 1. El paciente no está bien y ha perdido peso. 2. Las vértebras afectadas estás adoloridas. 3. La enfermedad implica al cuerpo vertebral y cruza el espacio de los discos. 4. La infección produce abscesos dentro de la vaina del psoas que se dirige a la inserción del psoas en la ingle.
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5. Desde el punto de vista radiográfico hay destrucción del margen vertebral anterior con formación de cuñas de una o más vértebras y ensanchamiento de la vaina del psoas. 6. El colapso vertebral produce una giba angulada agudamente que puede ser el primer signo físico. En los casos tardíos, la giba puede ser muy manifiesta.
Complicaciones Las complicaciones pueden ser graves con la formación de fístulas que pueden infectarse de forma secundaria y paraplejía (paraplejía de Pott) que tienen tres causas comunes; 1) material purulento y presión intracelular; 2) lesión mecánica de la médula espinal por presión ósea y 3) perturbación de la médula espinal al cruzar la giba.
Tratamiento El tratamiento es con agentes antibacterianos orales (pág. 315) que sólo son eficaces cuando el paciente en realidad los toma, pues éste debe continuarse por meses o años. De manera alternativa, se necesita cirugía para drenar el material purulento, remover el hueso muerto y fusionar las vértebras afectadas para prevenir un futuro colapso de hueso. Cuando ya se ha producido el colapso del hueso, y la médula espinal está amenazada se requieren injerto de hueso y fusión.
Discitis infecciosa Los discos intervertebrales pueden infectarse a menudo con bacterias y hongos, y la propagación puede producirse de manera directa o por infección del hueso en vértebras adyacentes. Los pacientes tienen dolor de espalda, a veces intenso y un aumento de la VSG. Las radiografías muestran erosión de hueso en ambos lados del disco intervertebral. Las infecciones
b
c
Figura 26-25 Tuberculosis de la columna vertebral, A) implicación temprana del cuerpo vertebral; B) Erosión de ambas vértebras y estenosis del espacio del disco; C) Colapso de las vértebras con giba aguda.
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Parte | 3 | Ortopedia del disco son más comunes en farmacodependientes y pacientes inmunodeprimidos. A veces puede identificarse el microorganismo infectante con hemocultivo y cultivo de orina o con biopsia del disco con aguja. Si estas medidas no tienen éxito en la identificación del microorganismo, se necesitará una biopsia abierta. En los niños puede producirse discitis sin infección aparente alguna, y suele conducir a una fusión indolora de vértebras adyacentes.
Tratamiento Si el microorganismo se puede identificar, los antibióticos sistémicos son eficaces, aunque a veces es necesaria la exploración del disco.
Meralgia parestésica El nervio cutáneo lateral del muslo penetra a éste en un punto inmediatamente medial a la espina iliaca anterior y superior, y puede quedar comprimido, ya sea en este punto o en el interior del abdomen (figura 26-26). Meralgia parestésica es un término griego que indica ‘dolor en el muslo con sensibilidad alterada’, ésta es una excelente descripción de los síntomas. El trastorno no es grave; sin embargo, es importante conocerlo porque como la esclerosis diseminada, neuritis periférica, tabes dorsal, degeneración
combinada subaguda de la médula espinal y de otras neuropatías periféricas, puede causar síntomas y signos en la pierna sin implicación de la médula espinal, y debe considerarse en el diagnóstico diferencial de un disco herniado.
Tratamiento El padecimiento de forma ordinaria se resuelve de manera espontánea y es poco común que requiera descompresión del nervio.
Coccidinia El cóccix es una estructura muy inervada, supuestamente porque es el vestigio de la cola. Sea o no verdad, no hay duda de que es en extremo sensible a la lesión y el dolor en el cóccix puede ser muy difícil de erradicar. Los síntomas se inician con frecuencia después de una caída sobre el cóccix, al no acertar a sentarse en una silla o caer en el hielo; no obstante, es más frecuente en accidentes en el trabajo. El dolor es intenso y persistente, y la posición del cóccix hace que sea difícil sentarse. La coccidinia también puede ser causada por prolapsos de disco y trastornos pélvicos, incluye al carcinoma del recto y el útero que siempre deben considerarse. La coccidinia es más común en mujeres que en varones, y es más difícil de tratar en individuos neuróticos y (necios) quienes parecen ser en particular susceptibles al trastorno.
Tratamiento La inyección con hidrocortisona es con frecuencia eficaz; no obstante, si el dolor aún está presente después de tres inyecciones, debe considerarse la desnervación del cóccix con ultrasonido o una sonda de radiofrecuencia en una clínica de dolor. A veces se practica la coccigectomía, aunque sólo debe considerarse como último recurso. Puede tener éxito en unos cuantos pacientes, en muchos de ellos el dolor permanece después de que se ha extirpado el cóccix.
Medicina manipulativas (técnica que atiende principalmente las estructuras óseas, neuromuscular)
Figura 26-26 Meralgia parestésica, sensibilidad anormal en la distribución del nervio cutáneo lateral del muslo.
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Los osteópatas, quiroprácticos y los fisioterapeutas son diestros en manipulación, y pueden producir resultados notables y buenos en pacientes con dolor intenso
Capítulo |26| Trastornos de la columna vertebral en el cuello y en la espalda. Cualquiera que alivie el dolor es un amigo de la profesión médica, aunque pueden surgir problemas si el practicante no ve más allá de la columna vertebral por la etiología de los síntomas o cree que la manipulación vertebral puede curar enfermedades en otras estructuras. Por tanto, los pacientes que son atendidos por terapeutas manipuladores sin evaluación médica, son motivo de cierta preocupación. Siempre que se hayan excluido enfermedades orgánicas graves es
difícil encontrar una razón por la cual un paciente no deba ser tratado por un osteópata o un quiropráctico en lugar de un fisioterapeuta si esa es su preferencia. Debe recordarse que la mayor parte de los trastornos tratados con éxito por masaje son enfermedades de resolución espontánea, y los manipuladores experimentados refieren rápidamente a los pacientes con problemas persistentes a cirujanos ortopedistas o reumatólogos.
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Glosario
Es posible que muchas de las palabras usadas en ortopedia sean difíciles de comprender, en particular las que describen una deformidad, y unos cuantos minutos ocupados para verificar que conoce el significado correcto de los términos en el siguiente glosario, serán bien empleados. La mayoría de las palabras se explican en detalle la primera vez que aparece en el texto. Aquellas que pueda esperase que el lector conozca sin explicación, se imprimen en negritas la primera vez que se usan. Unas cuantas palabras obsoletas u oscuras que se usan ocasionalmente en conversación ortopédica, pero que no aparecen en el texto, también se incluyen en el glosario. Abducción. significa mover un miembro alejándolo de la línea media del cuerpo, o un dedo alejándolo de la línea media de la mano o el pie (figura 2-3). Cuídese de la confusión: el abductor hallucis (abductor del dedo gordo) mueve al dedo gordo alejándolo de la línea media del pie, pero hacia la línea media del cuerpo, y el aductor hallucis (aductor del dedo gordo) es un aductor, porque mueve al dedo gordo hacia la línea media del pie, aunque lo aleja de la línea media del cuerpo. ABF. Artroplastia de baja fricción, o reemplazo total de cadera de Charnley, un tipo de reemplazo total de cadera. Acortamiento aparente. Si el paciente tiene una cadera rígida y la pierna se mantiene en aducción, parecerá al paciente que la pierna es más corta que en el otro lado, aunque el miembro, en sí, tiene longitud completa (véanse página 24 y figura 2-29). Acortamiento real. Acortamiento de un miembro, por lo general el miembro inferior, en el cual hay una pérdida real de hueso. Debe distinguirse del acortamiento aparente (figura 2-29).
Acortamiento. Disminución en la longitud de un hueso largo. Aducción. es lo opuesto a abducción. Si la pierna está en aducción en forma tal que cruza la línea media del cuerpo, aún se llama aducción, aunque el miembro está, de hecho, alejándose de la línea media del cuerpo. Alambre de Kirschner. Véase K-Wire. Angulación. es un término aplicado a la deformidad de los sitios de fractura, y es confuso. ¿La angulación hacia atrás significa que la convexidad del hueso se dirige hacia atrás o que el extremo distal del miembro se angula hacia atrás?. Angulación hacia adelante. Véase “angulación”. Angulación posterior. Véase “angulación”. Anquilosis. Un enlace fibroso, es decir, el reemplazo de una articulación por tejido fibroso después de una infección (figura 18-7). AO. Arbeitsgemeinshaft für Osteosyinthesefragen. El Grupo de Preguntas de trabajo Relacionado con la Unión de Fragmentos de Hueso – en alemán “ASIF” - véase más adelante. Se usan tanto AO como ASIF, pero AO es más común. Artritis. significa cualquier inflamación de cualquier articulación. Es un término vago sin significado médico real, con frecuencia interpretado erróneamente por los pacientes para significar una enfermedad incapacitante. Véase “Reumatismo”. Artro-. Prefijo que significa “relacionado con una articulación”. Artrodesis. es una operación para producir una fusión ósea a través de una articulación (figuras 6-21, 6-22, 6-23). Artrografía. es un estudio radiológico que revela las estructuras no calcificadas en una articulación, que suele usar técnicas de contraste doble.
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Glosario Artroplastia con escisión. Artroplastia en la cual se extirpa la articulación. Véanse la página 299 y figura 6-24.
Cubital. Hacia el mismo lado del antebrazo del cúbito. Véase “radial”.
Artroplastia. Cualquier operación para formar una nueva articulación. Véanse la página 299 y la figura 6-24 para una explicación de artroplastia con escisión, artroplastia con interposición y artroplastia con reemplazo.
Deformidad fija. Deformidad que no puede corregirse con manipulación.
Artroscopia. Operación para ver el interior de una articulación con un artroscopio. Artrotomía. Operación en la cual se abre quirúrgicamente una articulación. ASIF. Asociación para el Estudio de Fijación Interna (AO). Organización basada en Suiza que desarrolla instrumentos e implantes para la fijación de fracturas.
DDC. Displasia de desarrollo de la cadera.
Desbridamiento. La eliminación de desechos de una herida, procedimiento muy importante y descuidado. En francés, débridement significa incisión y drenaje de una herida. Los cirujanos franceses se refieren a la operación de desbridamiento como parage. -desis. Sufijo que significa fijación, por ejemplo, “artrodesis”, “tenodesis”. Diplejía. Trastorno neurológico que afecta ambos miembros inferiores, por lo general aplicado a la diplejía espástica o parálisis cerebral.
Astrágalo. es una palabra antigua para talo, perpetuada en “astragalectomía”, la operación para extirpar el talo.
DIR. Acrónimo de “desarreglo interno de la rodilla”.
ATC. Accidente de tráfico carretero.
Dislocación. Lesión en la cual se separan completamente los componentes de una articulación sin una fractura. Véase también “Dislocación fractura” y “Subluxación”.
Calcaneovalgo. Deformidad en la cual el pie apunta hacia arriba y hacia afuera (figura 21-5c). Cemento óseo. Cualquier material, pero por lo general cemento acrílico, para fijar prótesis al hueso. Cera para hueso. Cera aplicada a superficies sangrantes de hueso esponjoso para detener la hemorragia. Cifoescoliosis. Deformidad de la columna vertebral en la cual hay cifosis y escoliosis (figura 2-7). Cifosis. Curvatura de la columna vertebral con la concavidad hacia el frente. La columna torácica tiene una cifosis normal (figura 2-8). Cincel. Instrumento de carpintero que se parece superficialmente a un osteótomo. El cincel tiene un lado plano y un lado biselado; un osteótomo es curvado en ambos lados. Véase “Osteótomo”. Circunducción. Mover el miembro superior o inferior en un movimiento circular. Clavo de Küntscher. Véase K-Nail. Contralateral. Miembro en el lado opuesto del cuerpo, en oposición a ipsolateral, que significa del mismo lado del cuerpo. Coxartrosis. Otra palabra para osteoartritis de la cadera, usada frecuentemente por cirujanos europeos.
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Dislocación fractura. Dislocación acompañada con fractura que implica la articulación dislocada.
Distensión muscular. Desgarro parcial de un ligamento. Dolores de espinilla. Dolor frente a la tibia, por lo general debido a fatiga en fractura de la tibia, no a una abrazadera o enyesado. Dorsal. Lado del antebrazo del mismo lado que la parte de atrás de la mano. Usado para describir los músculos extensores. Elevador del estrés. Término mecánico que indica el punto en el cual el estrés se concentra, como en la unión de la parte fija y móvil de la columna lumbar, o donde la rigidez del hueso cambia de manera significativa, por ejemplo, en el extremo inferior de una prótesis (véase página 46). Equino. Deformidad en la cual el pie apunta hacia abajo. La deformidad deriva su nombre de la posición de una pata de caballo; el caballo camina sobre los dedos de los pies, y los cascos son el equivalente de las uñas de los seres humanos (figura 2-47b). Equinovarus. Deformidad en la cual el pie apunta hacia abajo y hacia adentro. Esta es la deformidad común del pie zambo, conocido comúnmente como equinovarus talipes congénito (EVTC). Véase “Pie zambo”.
Glosario Escoliosis. Deformidad la columna vertebral en el cual la concavidad es lateral (véanse página 15, figura 2-7). Espástico. Músculo que tiene un tono excesivo, con frecuencia debido a parálisis cerebral. Lo opuesto es flácido. Espondilitis. Inflamación de la columna vertebral, por ejemplo, espondilitis anquilosante. Espóndilo. Prefijo que significa perteneciente a la vértebra”. Espondilólisis. Trastorno en el cual hay un defecto en una vértebra, a menudo como resultado de una fractura por fatiga. (Véase página 457). Espondilolistesis. Deslizamiento de una vértebra sobre otra. (Véase página 457). Espondilosis. Cambio degenerativo en la columna vertebral. Eversión. es el movimiento de la articulación subastragalina en el cual el pie se vira hacia arriba y hacia afuera. Lo opuesto es inversión. Véase también “Pronación” y “Supinación”. EVTC. Equinovarus talipes congénito. Véase “Pie zambo”. Extraarticular. Fuera de la articulación, en oposición a intrarticular. Férula. Cualquier dispositivo para prevenir movimiento de una fractura o articulación. Véase “Ortosis”. Flácido. Estado de los músculos que no tienen tono, por lo general como resultado de lesión de la neurona motora inferior. Lo opuesto es “espástico”. Fractura abierta. Fractura en la cual la piel se ha roto, ya sea por dentro (p. ej., hueso), o no. Véase “Compuesta”. Fractura cerrada. Fractura en la cual la piel permanece intacta. Véase “Fractura simple”. Fractura complicada. Fractura difícil de tratar, o una en la cual se han producido complicaciones. No es lo opuesto a una fractura simple. Fractura compuesta. Fractura en la cual la piel está rota. Este término está volviéndose obsoleto en la actualidad, y ha sido reemplazado por “fractura abierta”. Véase “Fractura simple”. Fractura conminuta. Fractura en la cual hay muchos fragmentos pequeños de hueso.
Fractura por estrés. Véase “fractura por fatiga”. Fractura por fatiga. Fractura como resultado de estrés menor repetido (véanse página 100, figuras 15-2, 15-3). Estas fracturas se conocen también como fracturas por estrés, lo cual es desorientador, porque todas las fracturas son el resultado de estrés, de uno u otro tipo. Fractura simple. Término antiguo aplicado a una fractura en la cual la piel permanece intacta. Las fracturas “simples”, no siempre son fáciles de tratar. El término deriva de la cirugía militar antigua, e indica que la amputación no era necesaria. Lo opuesto era una fractura compuesta, o sea, una fractura con una herida abierta, que trataba con amputación debido al riesgo de tétanos e infección profunda. Véase “Fractura compuesta”. Fractura. Lo mismo que rotura. Véase también simple, abierta, cerrada, compuesta, complicada, conminuta y fatiga. Fragmento de mariposa. Cuando un hueso largo, como la tibia, se rompe por un movimiento de torsión, se produce como resultado una fractura en espiral. Si se rompe la punta de uno de los extremos del hueso, forma un fragmento triangular curvo que muestra una semejanza a una mariposa en ciertas vistas radiológicas. Gonartrosis. Otro nombre de osteoartritis de la rodilla favorecido por los cirujanos europeos. Hemiplejía. Trastorno neurológico que afecta un lado del cuerpo, por ejemplo, brazo derecho y pierna derecha, generalmente como resultado de una enfermedad cerebrovascular. Hiperextensión. Movimiento en dirección opuesta a la flexión en articulaciones en las que esto no ocurre normalmente. Por ejemplo, la rodilla. Huesos sesamoideos. Huesos pequeños, con forma de semilla de ajonjolí, situados dentro de un tendón en puntos de gran presión. La rótula es el hueso sesamoideo más grande en el cuerpo. Interposición. Situación en la cual se interponen tejidos blandos entre los extremos de los huesos. Esto puede suceder accidentalmente en fracturas, o en una artroplastia con interposición (pág. 299). Intramedular. Dentro de la cavidad medular de un hueso largo. Intrarticular. Dentro de la cavidad sinovial de una articulación. Lo opuesto es extrarticular.
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Glosario Inversión. es un movimiento hacia abajo y hacia adentro del pie en la articulación subastragalina. Véase “eversión”.
-otomía. Sufijo para indicar la división quirúrgica de algo, por ejemplo, osteotomía (cortar un hueso) o tenotomía (cortar un tendón).
Involucro. Tubo óseo expandido que contiene el secuestro en la osteomielitis crónica.
Palanca de hueso. Instrumento quirúrgico usado para mantener tejidos blandos alejados del hueso o para manipular huesos.
K-nail. Forma abreviada de clavo de Küntscher, un dispositivo de fijación intramedular. Aplicado comúnmente, pero en forma errónea, a cualquier clavo intramedular. Véanse página 134 y figura 9-24. K-Wire. Alambre de Kirschner. Alambre delgado usado para mantener en posición huesos en reparación después de fracturas u operaciones. El alambre se pasaba a través del extremo superior de la tibia y se mantenía en un “lazo de tracción”, para aplicar tracción al fémur. Lordosis. Curvatura de la columna vertebral con la concavidad hacia atrás. Hay una lordosis cervical y lumbar normal (figura 2-8). Luxación. Otro término para dislocación, usado de manera poco frecuente en la actualidad. Véase “Subluxación”. Malunión. Complicación de una fractura en la cual los huesos se unen sólidamente pero en posición inaceptable. Necrosis aséptica. Muerte ósea sin infección, en oposición a necrosis séptica. Véase también “Necrosis avascular.” Necrosis avascular. Un mal término (todas las necrosis son avasculares), pero usado aún para significar “necrosis aséptica”. Neurólisis. Liberación de un nervio de adherencias (sin destruirlo, como –”lisis” significa a veces).
Paraplejía. Anormalidad motora de la mitad inferior del cuerpo, suele ser como resultado de lesión de la médula espinal. Piartrosis. Articulación llena de pus. Pie zambo. Término popular del talipes equinovarus (figura 21-5), pero aplicado a veces a cualquier deformidad del pie. Si se deja sin tratar el pie de un paciente con talipes equinovarus semeja una clava. -plastia. Sufijo que indica una operación en la cual algo se modela o forma, como la artroplastia. Pronación. Movimiento del antebrazo en forma tal que la mano ve hacia abajo. También se aplica al movimiento comparable en el pie, en el cual la planta ve hacia abajo. Prótesis. Dispositivo usado para reemplazar un parte ausente cuerpo, por ejemplo, una prótesis de miembro inferior o una pierna artificial, o una prótesis total de cadera que es implantada durante la operación de reemplazo total de cadera. Una prótesis removible es una “exoprótesis”; una que es implantada es una “endoprótesis”. Radial. Hacia el mismo lado del antebrazo como el radio. Es igual que lateral en la posición anatómica, pero no cuando el antebrazo está pronado.
No-unión. Complicación de una fractura en la cual los huesos no se unen.
Recurvación. Hiperextensión anormal, por lo general aplicada al codo y rodilla. Véase “Rodilla posterior”.
Oposición. es el movimiento en el cual el pulgar se cruza para unirse al meñique (figura 2-24).
Reducción. Colocación de una fractura o dislocación en su posición correcta.
Ortosis. Un dispositivo, entablillado, calibrador o abrazadera, para corregir deformidad, o proporcionar soporte.
Osteotomía. Operación para cortar a través de hueso.
Reumatismo. Término antiguo, pero todavía usado por los pacientes. “Reuma” es una palabra antigua para referirse a secreciones acuosas del cuerpo, como lágrimas, saliva o líquido sinovial. Reumatismo significa diferentes cosas a diferentes pacientes, pero suele implicar dolor en las articulaciones. Véase “Artritis”.
Osteótomo. Instrumento usado para cortar hueso. Difiere de un cincel por estar biselado en ambas superficies planas. Véase “Cincel”.
Rezago del extensor. Si una articulación, por ejemplo, la rodilla, se endereza de manera lenta, pero los músculos no la extienden activamente,
Osteosíntesis. Operación para unir huesos, por lo general fracturas por fijación interna.
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Glosario la caída resultante de la articulación se conoce como un rezago extensor (o flexor, abductor, entre otros). No tiene nada que ver con un tirafondo.
Tenotomía. Operación de cortar un tendón. Tenótomo. Cuchillo con una hoja muy corta usado para cortar un tendón.
Rodilla posterior. Deformidad en la cual la rodilla se dobla hacia atrás.
Tirafondo. Tornillo de hueso que tiene cuerda sólo al final, en forma que aplicará presión a través del sitio de fractura (véanse página 132, figura 9-22).
Rotación. Movimiento a lo largo del eje largo de un miembro, que suele ser el resultado del movimiento del hombro o cadera.
Tornillo autoperforante. Tipo de tornillo que corta su propia rosca (figura 9-22).
Rotura. Una fractura. Fractura y rotura son lo mismo, pero los pacientes frecuentemente creen que una es peor que la otra. RTC. Reemplazo total de cadera. RTR. Reemplazo total de rodilla. Secuestro. Fragmento muerto de hueso dentro del involucro en la osteomielitis crónica. Seudoartrosis. Es una articulación falsa que suele ser el resultado de la no-unión de una fractura. A veces aplica también al resultado de una artroplastia con escisión (véanse página 97, figura 7-7). Sínfisis. Articulación con un disco de fibrocartílago en su centro, y sin cavidad. (Véanse página 35, figura 3-6). Sobretrepanar. Trepanar un orificio suficientemente grande a través de un fragmento de hueso para prevenir la afirmación del tornillo, para que pueda producirse un efecto de rezago. Véase “Tirafondo”. Subluxación. Dislocación parcial. Sujetador. Cualquier férula o soporte que puede retirarse o reemplazarse. Véase “Ortosis”. Supinación. Movimiento del antebrazo en el cual la mano ve hacia arriba. Aplica también al movimiento comparable del pie, en el cual la planta ve hacia el borde interior del pie opuesto.
Tornillo cortical. Tipo de tornillo usado para fijar hueso cortical. Véase “Tornillo”. Tornillo esponjoso. Tipo de tornillo usado para fijar hueso esponjoso. (Véase “Tornillo” y figura 9-22). Tornillo maleolar. Tornillo de hueso usado originalmente para fijar maléolos, pero también útil en otras situaciones (figura 9-22). Tornillo. Dispositivo usado para fijar fracturas (figura 9-22). Unión retardada. Es una complicación de una fractura en la cual los extremos se unen, aunque muy lentamente. Valgo. Deformidad de un miembro en la cual la extremidad se aleja de la línea media. El punto de referencia es siempre proximal; un paciente con “rodilla golpeada” tiene genu valgum. Las deformidades valgo siempre se relacionan con la línea media del cuerpo, a diferencia de la abducción y la aducción, que siempre se relacionan con la línea media de la mano o el pie. Varo. Lo opuesto a valgo. Ventral. El lado del antebrazo en el mismo lado de la palma de la mano, usado particularmente para describir la musculatura ventral y el compartimiento flexor del antebrazo. Volar. Del mismo lado de la palma de la mano.
Talipes. Pie zambo. Véase también “EVTC”.
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Índice NOTA: Los números de página en negritas indican figuras y en cursivas corresponden a cuadros.
A ABC, rutina, 115-116 Abducción, 13 lesiones, tobillo, 271 Abrazaderas lumbosacras, 450 para lordosis, 72, 73, 450 véase enyesados abrazaderas Abscesos de Brodie, 312 Accesorios aliviadores de pesos, 72, 74 quirúrgicos, 72-75 véase también abrazaderas; prótesis, cabestrillos, férulas Accidentes cuidados inmediatos, 115-119, 267 de tráfico carretero, 117-119, 140, 142-143 dislocación de cadera, 180 fracturas conminutas del fémur inferior, 253 fracturas del cinturón de seguridad, 160-161 fracturas rotulianas, 254 lesiones de latigazo, 157-158 lesiones del plexo braquial, 185, 186 lesiones mediastínicas, 172-173 traumatismo abdominal, 175 incidentes mayores, 119, 122 Acetábulo fracturas, 59, 178-180, 181 hemiartroplastia, 404 protrusión del, 404 reemplazo total de cadera, 398 Acetato hidrocortisona, 78, 368, 371, 388 Ácido úrico, estimación de, 64 Aclasia diafisiaria, 325, 327 Acondroplasia, 324, 327 Acortamiento aparente, 467 real, 470
Acromion, fracturas del, 192 Actividad eléctrica del hueso, 51, 52 piezoeléctrica del hueso, 51, 52 Aducción, 13 de punta del pie en infancia temprana, 31, 351-352 lesiones, tobillo, 272 Ajuste de interposición, fijación del implante, 49 Alambrado de cerclaje, 135 Alambre -K, 469 de Kirschner, 469 fijación de fracturas con, 135, 206, 208-209, 469 Alcoholismo, 308 Algodistrofia, 107, 309 Aloinjerto, hueso, 81 Ambulancia tripulantes, 118, 119 Amelia, 360 Amiotrofia neurálgica, 448-449 Amnesia postraumática, 151, 152, 233-236 Ampicilina, 77, 312 Amputación de las puntas de los dedos, 233-235 traumáticas, 233-236 Analgésicos, 76, 77, 298, 304 Anatomía ortopédica, 33-34 tibioperoneal, 33, 34, 35 Andry, Nicolas, 3 Anemia de células falciformes, 308 Anestésico artritis reumatoide y, 447 examen bajo, 64 manipulación articular bajo, 85, 195 Angulación, 467 Ángulo de Boheler, 277
Q, 425-426 Anquilosis, 467 Antibiótico(s) en reemplazo total de cadera, 398-399, 402 infecciones de mano, 382, 383, 384 osteomielitis, 312 profilácticos, 77, 398 septicemia neonatal, 315 tuberculosis, 315 Anticoagulantes, 77-78 Antinflamatorios, 76, 77 gota, 305 no esteroides, 76, 77 artritis reumatoide, 304 osteoartritis, 297-298 osteoartritis, 297-298 Antirreumáticos, fármacos, 304 Apófisis, 36 lesión de, 328-331, 433, 459 odontoides, fracturas, 155-156 Árbol de Andry, 3, 4 Armazones para ambulación, 70, 71 Arqueadores, 287 Arrancamiento, lesiones extremo superior del húmero, 197 ligamento cruzado anterior, 261, 262 maléolo lateral, 272 pelvis, 176 trocánter, 246 Arteria braquial, 201 Articulación(es) acromioclavicular, examen clínico, 19 inestabilidad, 370 lesiones, 191, 192, 287, 288 tendinitis supraespinosa, 368 artificial, antibióticos profilácticos, 77, 398
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Índice comunicación de caso de investigación, 66-67 elevadores del estrés, 46-47, 397 gammagramas con radioisótopos, 61-62 materiales, 48, 396 trombosis venosa profunda, 77 artrogriposis múltiple congénita, 363 artropatías, 301-309 artroscopia, 63-64, 84, 86, 260, 368 biomecánica, 45-46 carga,45, 46 carpometacarpiana, anatomía, 33, 34 cicatrices cutáneas, 51, 53 cirugía en, 83-85, 298-300, 304-305, 395-404, 407-412, 427 con cartílago, 34, 35 condiloides, 33 de Charcot, 308, 316 de esfera y cavidad, 33, 34 de espiga (pivote), 33, 34 de gozne, 33, 34 deslizantes, anatomía, 33, 34 escapulotorácica, 18, 19 examen bajo anestésico, 64 fibrosas, 34, 35 glenohumeral, 18, 19, 374 infecciones, 311, 312, 314-315, 316 interfalángicas, artritis reumatoide, 378 ganglios, 382 osteoartritis, 379 rigidez, 236 investigaciones radiográficas, 56-58 lesiones, 107-108 lubricación, 46, 47 manipulación bajo anestésico, 85, 195 mediotarsiana 31, 432 metacarpofalángicas, artritis reumatoide, 376, 377, 378 dislocaciones, 231, 232 rigidez, 236 metatarsofalángicas, 436-437, 442 pivote (espiga), 33, 34 planas, 33 radiocubitales, anatomía, 33, 34
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fracturas con dislocación de, 206, 212 radiohumeral en artritis reumatoide, 373 rigidez, con dislocación del hombro, 194 con inmovilización por enyesado, 138-139 en pacientes parapléjicos, 164 lesiones de la mano, 236-237 osteoartritis, 297 rótulofemoral, anatomía, 33, 34 dolor anterior de rodilla, 422, 423 examen clínico, 30 osteoartritis, 423, 424-425 sinoviales, 33-34 subastragalina, 30-31, 34, 432, 468 subluxadas, 107, 108, 204 tarsometatarsianas, 31 termografía, 62-63 tipos de, 33-34, 35 Artritis, 467 véase también artropatías Artritis reumatoide, 301-305 artroplastia con interposición, 84 cadera, 395 características clínicas, 301-302 codo, 373 columna cervical, 446-447 examen clínico, 22 hombro, 370, 371 investigaciones, 64, 302-303 manifestaciones sistémicas, 303-304 mano, 302, 303, 376-377, 378 muñeca, 302, 304, 305, 375376 osteoartritis, comparación, 294 patología, 301 pie, 302, 442 rodilla, 412-413 tobillo, 431 tratamiento, 77, 304-305, 376, 377, 395 sinovectomía, 84, 304, 412 Artritis séptica, 311, 312, 314-315, 405, 413 Artrodesis, 83, 84-85 artritis reumatoide, 305, 376 cadera, 83, 85, 299, 403-404 dedos de los pies, 298, 437, 439 muñeca, 84, 376
osteoartritis, 398-299 pie, 432, 437, 439 rodilla, 83, 298, 299, 409, 412 tobillo, 430 Artrografía, 56-58 de doble contraste, 56-58 Artrogriposis múltiple congénita, 363 Artrólisis, 83, 84 Artropatía(s), 301-309 artritis reumatoide, véase artritis reumatoide de reemplazo, 84, 85, 242-244, 299-300, 395-404, 408-409, 410-411 espondilitis anquilosante, 308, 404-405, 455 gota, 64, 77, 305, 372 hemofílica, 306 neuropáticas, 308, 316 osteoartritis, véase osteoartritis por cristales, 305-306 gota, 64, 77, 305, 372 psoriásica, 306 Artroplastia, 83-84, 299-300 cadera, 83, 84, 85, 86, 242-244, 299, 395-404, 427 con escisión, 83, 85, 299, 300, 400, 403, 437, 439 con interposición, 83-84, 85, 299, 404 dedos de los pies, 437, 439 hombro, 370, 371 rodilla, 404-409, 410-411 Artroscopia, 63-64, 84, 86, 260, 368, 409 Artrotomía, 83, 467 Asfixia traumática, 174-175 Asociación Ortopédica Británica, 4 Aspiración, articulaciones, 85 Astrágalo, 468 fracturas, 106, 107, 276, 430 necrosis asépica, 430-431 osteocondritis disecante, 430, 431 vertical congénito, 353 Ataxia de Friedreich, 332, 443 Atlas artritis reumatoide, 446-447 fractura, 156, 157 Atletas, 283-290 Atrofia de Sudeck, 107, 215, 309 muscular peroneal, 332, 443 Autoinjerto de hueso, 80 Auxiliares de la ambulación, 7072, 297, 304
Índice Axis artritis reumatoide, 446-447 fracturas, 156, 157 Axonotmesis, 109
B Bacteriología, 66, 67 Barra astrágalonavicular, 434 Bastones, marcha, 71, 72 Bazo, rotura, 175 Biomecánica, 45-46 Bolsas serosas y bursitis del olécranon, 372 del trocánter, 405 infrarotuliana, 425 metatarsiana, 439-440 poplítea, 419 prerotuliana, 425 Botas, 74-75 Bronquios lesiones, 174 tumores, 462 Buceadores, 308 Bursitis trocantérica, 405
C Cabestrillos, 130, 131, 189-190 Cadera anatomía de articulación, 33, 34 artritis, reumatoide, 395 séptica, 315, 405 artrodesis, 83, 85, 299, 403-404 artroplastia, con escisión, 83, 85, 400, 403 con interposición, 83, 85, 404 biomecánica, 45, 46 bursitis trocanteriana, 405 casos de tratamiento de fracturas, 88-90 cirugía de revisión, 402-403 comunicación de caso de investigación, 66-67 condroblastoma, 340 crepitante, 405-406 chasquido, 405-406 dislocación, anterior, 183 posterior, 180-183 displasia del desarrollo, 348, 350, 354-355, 356-357 elevadores del estrés, 46-47, 397
enfermedad de Perthes, 326327, 328, 329 espondilitis anquilosante, 404405 examen clínico, 24-27, 394 fracturas acetabulares, 178-179 hemiartroplastia, 85, 242-244, 299, 404 infecciones, 398-399, 402, 405 irritable (sinovitis transitoria), 405 marcha con los dedos de los pies hacia adentro,349 osteoartritis, 25, 295, 296, 297, 299, 393-404 osteotomía, 403 protrusión acetabular, 404 reemplazo total, 83, 84, 85, 86, 395-403, 427 Calcaneovalgo, 31, 351, 353 Calcio, crecimiento del hueso, 317-318, 321 Calcitonina, 318 Calibradores, aliviadores de peso, 74 Calzado, 74-75 artritis reumatoide, 304 lesiones en deportes, 286, 287, 290 niños, 354 osteoartritis, 297 Callo, reparación del hueso, 5051, 82, 96 Callostasis, 82 Caminantes sobre los dedos de los pies, 350-351 Capsulorrafia, 86, 87 Cartílago(s) anormalidades, 324-326 articular, véase cartílago hialino artritis, reumatoide, 301 séptica, 314 artropatía hemofílica, 306 condromalacia traumática, 106-107 condromatosis sinovial, 307 encondroma, 339 hialino (articular), 37, 38 artritis reumatoide, 301 artritis séptica, 314 artropatía hemofílica, 306 condromalacia traumática, 106-107 condromatosis sinovial, 307 encondroma, 339 osteoartritis, 294 reparación, 51, 53 trasplante, 54 lesiones al costal, 169 osteoartritis, 93, 294
reparación, 51, 53 tipos, 37, 38 trasplante, 54 Cefalosporinas, 77 Cemento acrílico, 49, 397, 399, 402 de hueso, 43, 397, 399, 402 Centros de destrezas, reentrenamiento, 76 de rehabilitación, 76 Cera de hueso, 468 Cicatrices, 51, 53 Cifoescoliosis, 469 Cifosis, 15-16 Cifosis como artejos, 15 Cigoma, 145, 146 Cinceles, 468 Cinturones de seguridad, 160-161 Circulación complicaciones del enyesado, 137-138 cuidados inmediatos del traumatismo, 115, 116, 118 véase también lesiones de vasos sanguíneos. Circunducción, 13 Cirugía de la piel, 87, 88 ortopédica, destrezas para, 6-7 historia de la, 3-4 obtención de historia, 9-11 plástica, 87, 88 Cirujanos de tórax, 6 generales, 5, 6 plásticos, 6 Clavo(s) -K, 469 con cuerda, 123-124 de Denham, 124 de fijación, 135 de fracturas, 79, 80, 134-135, 251, 469 intramedulares, 134-135 fracturas del cuerpo femoral, 251 placas de, 136 tracción, esquelética con, 123124, 137 Clostridium difficile, 77 Coagulación intravascular diseminada (CID), 105 Cóccix dolor, 464 fracturas, 183 Codo anatomía de articulación, 33 artritis reumatoide, 373
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Índice artrogriposis múltiple congénita, 363 biomecánica, 45 bolsa serosa del olécranon, 372 cuerpos sueltos, 372 de golfista, 372 de tenista, 290, 371-372 dislocaciones, 204-206, 207 examen clínico, 20 fracturas en, 200-204 lesiones por deportes, 290, 371-372 nódulos reumatoideos, 303 osteoartritis, 372-373 subluxación, 204 Colágeno, 37, 318 anormalidades del, 317, 318320 osteoartritis, 294 Colchicina, 77 Colegio Real de Cirujanos, 4 Colgajos condrales, 417 de piel, 140, 141 Columna cervical, 15, 152-158 amiotrofia neurálgica, 448-449 artritis reumatoide, 446-447 escoliosis, 362 espondilitis anquilosante, 308 espondilosis, 14, 389, 390, 446 examen clínico, 14-15 fracturas, 104, 115, 152, 154157 hemivértebra congénita, 448 hombro de Sprengel, 448 lesiones del plexo braquial, 185, 186 manejo del paciente, 117, 118, 152 prolapso agudo de disco, 445446 rigidez aguda del cuello, 449 síndrome de Klippel-Feil, 14, 447, 448 tortícolis, 363-364, 447 vestigio de costilla, 447 Columna lumbar, 15, 161-162 anomalías congénitas, 459-462 atrapamiento de raíces, 456 coccidinia, 464 distensión muscular, aguda de espalda, 449-451 recurrente, 451 dolor de espalda, 449 escoliosis, 362 espondilitis anquilosante, 308, 455 espondilólisis, 457-458 espondilolistesis, 457-458, 459 espondilosis, 455-456 estenosis, 456-457
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examen clínico, 16-17, 452 fracturas, 161, 162, 165, 320 infecciones, 463-464 lesiones de cola de caballo, 455 medicina manipulativa, 450451, 454, 464-465 meralgia parestésica, 464 osteocondritis, 459 osteoporosis, 463 prolapso de disco, 451-455 sacralización, 459-460 técnica de levantamiento, 449450 tumores, 451, 462-463 Columna torácica, 15, 158-161 enfermedad de Scheuermann, 15, 331 escoliosis, 361-362 examen clínico, 15-16 Collares, 74, 152, 153, 154, 158 Compartimientos, 38-40 lesiones por deportes, 290 véase también síndrome de compartimiento Compresión de nervios, 22, 86, 87, 387-388, 390 del encéfalo, 149, 150 del tronco, 174-175 Condroblastoma, 340 Condromalacia rotuliana, 423 traumática, 106-107 Condromatosis sinovial, 307 Condrosarcomas, 341 Conmoción, 149 Consciencia, 149-150, 152 Contracción isquémica de Volkmann, 201 Contractura isquémica de Volkmann, 201, 203 Contralateral, definición, 468 Contusión cardiaca, 173 del encéfalo, 149 Corticosteroides, véase esteroides Costilla(s) fracturas, 167-169 complicaciones, 104 examen clínico, 17, 18 neumotórax de tensión, 171 granuloma eosinófilo, 336 vestigios, 447 Coxartrosis, 468 véase también cadera, osteoartritis Cráneo enfermedad de Paget, 324 lesiones, 147, 148, 149 complicaciones de fracturas, 104
decisiones de tratamiento, 151-152 fracturas abiertas, 150 Craneocleidodisostosis, 324-325 Cuádriceps circunferencia del muslo, 27 rotura de, 255 Cúbito desviación, 21 fracturas, 206-212, 216-217 de Colles, mala-unión, y, 216 Cuello corto congénito, 447, 448 Cuidados de la piel en pacientes parapléjicos, 163-164 de urgencias, 115-119 incidentes mayores, 119-122 inmediatos del traumatismo, 115-119 fracturas tibiales, 267 incidentes mayores, 119-122
D Dedo(s) amputaciones, 233-236 artrodesis, 298 complicaciones del enyesado, 137 de los pies, artritis reumatoide, 442 artrodesis, 298, 437, 439 complicaciones del enyesado, 137 dedo gordo rígido, 436-437 dedo gordo valgo, 437-439, 440 deformidades congénitas, 359, 360, 440 dislocación, 440 en martillo, 359-360, 440 examen clínico, 13, 31 exostosis subungueal, 440 fracturas falángicas, 280 juanetes, 439-440 onicogrifosis, 436 uñas enterradas, 435-436 desencadenante, 380-381, 390 dislocaciones falángicas, 233 en martillo, 225, 359-360, 440 encondroma, 340 enfermedad de Dupuytren, 384-386, 390 examen clínico, 13, 21-23 fracturas falángicas, 232-233, 234 ganglios, 381-382 infecciones, 382-384
Índice lesión, de desenguantamiento, 112, 226, 277 de nervios digitales, 222, 235-236 de tendón flexor, 223-224 por aplastamiento, 226, 236 longitud del músculo, 40 nervios, 43, 44 nombres, 21 osteoartritis, 379 síndrome de compartimiento, 112 tipos de prensión, 237-238 trastornos de los tendones, 380-381, 390-391 Defecto fibroso cortical, 336, 337 Deformidad(es), 347-364 amelia, 360 artrogriposis múltiple congénita, 363 caminantes sobre los dedos de los pies, 350-351 de escopeta, 20 de Haglund, 434 dedos de los pies, 359-360 desigualdad de longitud del miembro, 362-363 dislocación congénita de la rodilla, 364 displasia de desarrollo de cadera, 348, 350, 354-357 en valgo del dedo gordo, 437439, 440 escoliosis, 361-362 fijas, 469 focomelia, 360, 361 golpe de rodillas, 348-349 hitos del desarrollo, 347-348 mano, 359, 360, 363 marcha con dedos de los pies hacia, adentro, 349-350, 352 afuera, 350 pie, 31, 351-354 piernas arqueadas, 348-349 seudoartrosis de la tibia, 364 tirantez de tendones de corva, 351 tortícolis, 363-364 trastornos neurológicos, 356359 Dermatomas, 40, 41-42, 389 Derrames aspiración de articulaciones, 85 rodilla, 27, 28 Desastres, 119 Desbridamiento
heridas, 139-140, 141 osteoartritis, 298, 409 Descompresión, nervios comprimidos, 86, 87, 388 Desplazamiento del pivote, 29, 421 Desprendimiento de epífisis femoral inferior, 253 superior, 246-247, 248, 281 Diastematomielia, 443, 460-462 Dígitos, véase dedo pulgar; dedos de los pies Diplejía, 468 Discondroplasia, 324, 327 Discos intervertebrales discografía, 58 infección, 316, 463-464 prolapso, 16-17, 156, 445-446, 451, 455 Disectomía, 455 Dislocación(es), 107-108 articulación radiocubital distal, 212 cadera, 180-183 carpales, 229-230 carpo, 229-230 columna cervical, 154 congénita de la rodilla, 364 de cabeza radial, 206, 209, 210 del codo, 204-206, 207 esternoclavicular, 192 falángicas, 233, 235 fracturas, 108 cadera, 180, 181, 182 columna cervical, 154-155 columna torácica, 161 hombro, 196, 199 interfalángicas, 233, 235 tobillo, 269, 271, 274 hombro, 3, 17, 18, 108, 192196, 365-367 mandíbula, 146 metacarpofalángicas, 231, 232 nariz, 145 prótesis total de cadera, 401 rodilla, 263, 264 rotulianas, 255-257, 426, 427 segundo dedo del pie, 440 Displasia de desarrollo de la cadera (DDC), 348, 350, 354-355, 356-357 epifisiaria múltiple, 326, 328 fibrosa, 323, 325, 336-338 Distrofia muscular, 332, 443 de Duchenne, 332 Dorsal, definición, 468
E Edema cerebral, 150 Electrocardiogramas (ECG) cuidados inmediatos de los traumatismos, 117 preoperatorios, 65 Electrólitos, 64 Electromiogramas, 65, 66 Electroterapia, 69 Elevación recta de la pierna, 17, 452 Elevadores de estrés, 46-47, 133, 397 Embolia(s), 77, 104, 105 grasosa, 104, 105 pulmonar, 77 Encondroma, 339, 340 Enfermedad(es) de Albers-Schönberg, 323, 326 de Blount, 349 de Calve, 331, 459 de descompresión, 308 de Dupuytren, 384-386, 390 de Freiberg, 328, 441-442 de Gaucher, 308, 335 de Hand-Schüller-Christian, 335 de Hurler, 324 de Kienböck, 328, 330, 386 de Köhler, 328, 432-434 de Morquio, 324 de Ollier, 339 de Osgood-Schatter, 328-330 de Paget, 324 de Pellegrini-Stieda, 261 de Perthes, 326-327, 328, 329 de Reiter, 308 de Scheuermann, 15, 331, 459 de Sever, 330, 443 de Sinding Larsen, 330, 331 de Still, 303 de von Recklinghausen, 322, 324 deslizante de Larsen, 330, 331 ebúrnea del hueso, 323, 326 lunada de Kienböck, 328, 330, 386 por sumersión, 308 Enfisema quirúrgico, 171 Entablillado(s), 126, 127 de Thomas, 124-125, 126 de tobillo, 470 displasia de desarrollo de cadera, 335 lesiones de manos, 236-237 Envejecimiento atletas, 284, véase además
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Índice personas de edad avanza véase personas de edad avanzada Envoltura, 312, 313 Enyesado(s) columna cervical, 155 con abrazaderas, 131, 251, 261 escafoides, 229 fractura del cuerpo humeral, 200, 202 Minerva, 155 radio y cúbito, 211 rama verde, 219-220 reducción de fractura, 126-130, 137-139, 155 rotura del tendón de Aquiles, 273-276 tibia y peroné, 267, 268 Epífisis, 35, 36, 61 aclasia diafisiaria, 325, 327 artritis séptica, 311, 312, 314 displasia epifisiaria múltiple, 326, 328 lesiones, 101-102, 103, 199, 218, 220, 233, 246-247, 281 osteocondritis vascular, 326328 quistes simples del hueso, 338 raquitismo, 321 Equino, 468 Equinovaro, 31, 351, 352-353 Equinovarus talipes congénito, 31, 351, 3521, 353 Escala de coma, 149, 150 de Glasgow, 149, 150 Escápula alta congénita, 448 fracturas, 192 hombro de Sprengel, 448 Escoliosis examen clínico, 15, 16 niños, 361-362 Escorbuto, 317, 318 Esfuerzo, 13-14 Esguince de tobillo, 272 Espasmo, vasos sanguíneos, 109 Espástico, definición, 470 Espina bífida, 356-357, 443, 460, 462 Espondilitis anquilosante, 17, 308, 404-405, 455 Espóndilo, definición, 470 Espondilolistesis, 16, 286, 351, 457-458, 459 Espondilosis cervical, 14, 389, 390, 446 lumbar, 455-456 Esponjas, injerto de hueso, 81
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Estenosis vertebral, 456-457 Esternocleidomastoideo, 363-364 Esternón, fracturas, 104, 173 Esteroides, 76-77 codo, de golfista, 372 de tenista, 371 compresión del nervio mediano, 388 intrarticulares, 78, 298 necrosis de hueso por , 307-308 osteoartritis, 298 osteoporosis por, 321 tendinitis supraespinosa, 368, 373 Estresamiento, 13-14 articulación rótulofemoral, 30 cadera, 25 columna vertebral, 15, 16 dedos, 23 hombro, 19 muelleo, de costillas, 17, 18 de pelvis, 23, 24 rodilla, 28-29 tobillo, 31 Estudios de conducción de nervios, 65 de contraste, 56-58 de electricidad, 65, 66 Ética en medicina del deporte, 284 Evaluación preoperatoria, 64-65, 67 Eversión, 468 Examen(es) bajo anestesia (EBA), 64 clínico, 11-12 acercamiento al paciente, 11 cuidados inmediatos del traumatismo, 117 de áreas individuales, 14-31 investigaciones y, 55 rutina de, 11-14 del paciente, véase examen clínico Exostectomía, 79, 82, 439 Exostosis pie, 434-435, 439 subungueal, 440 Extrarticular, definición, 469
F Facetas articulares, 33 Fajado de costillas rotas, 167-168 Falange(s)
dislocaciones, 233 encondroma, 340 examen clínico, 23 fracturas, 232-233, 234, 280 Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedades (FARME), 304 Fasciotomía, 113, 114 Fascitis plantar, 433-434 Fémur defecto fibroso cortical, 337 displasia, de desarrollo de la cadera, 354, 355, 357 fibrosa, 325, 326 enfermedad de Perthes, 326327, 329 marcha con los dedos de los pies hacia, adentro, 349, 350, 352 fuera, 350 osteocondritis disecante, 331 osteotomía, 403, 407-408 sarcoma osteogénico, 342 Férula de Cambridge, 355 Fibrocartílago, 37 Fibroma condromixoide, 340 osificante, 339 Fibrosarcoma, 341 Fijación de implantes, 48-50, 396-397, 399-400 externa de fracturas, 131-132, 137, 143 columna cervical, 154, 155 pélvica, 178 tibia y peroné, 267, 268 interna de fracturas, 79, 80-81, 132-136, 139, 143 columna cervical, 154-155 cuello femoral, 242, 243, 244 cuerpo femoral, 251 de Barton, 217, 219 en articulación del codo, 204, 205 falángica, 234 olécranon, 206, 208-209 pertotrocantérica, 246, 247 radio y cúbito, 210, 211, 212, 213, 219 tibia y peroné, 267, 268, 269 tobillo, 271 Fijador(es) de anillos, 131-132 de huesos, 3-4 Fisioterapia, 69-70
Índice osteoartritis, 297 tortícolis, 363-364 Flacidez, 469 Flexor profundo de dedos, 22-23, 223, 224 largo, dedo desencadenante, 380-381 superficial de dedos, 23, 223, 224 Flucloxacilina, 77, 312 Focomelia, 360, 361 Fractura(s), 93, 107 abiertas, 40, 98, 142-143, 150 artritis séptica, 314 artroplastia, 84, 242-245, 299, 404 cadera irritable, 405 causas, 99-110 cerradas, 98 clasificación, 97-99 clavicular, 188, 189, 190 complicaciones, 102-107, 110, 111, 113, 114 complicadas, 101, 102 compuestas, 97-98, 140 comunicaciones de casos, 8890, 142-143, 165, 281 con tres esquinas, 229 conminutas, 99, 143-143, 253 cuello femoral, 247-248, 281 de articulación sacroilíaca, 59, 178 de Barton, 217, 219 de Bennet, 231 de bota de esquí, 268 de Colles, 213-217 de Galeazzi, 212 de Hangman, 156 de Maisonneuve, 264 de Monteggia, 206, 209-210, 212 de olécranon, 206, 208-209 de punta de bota, 266 de ramas del pubis, 176, 177, 178, 323 de Smith, 217, 219 del calcáneo, 276-277, 278 del escafoides, 228-229 necrosis aséptica, 106, 107 del ilion,59, 176-177, 178 del tarso, 277, 278 desbridamiento de heridas, 140 deslizamiento de epífisis femoral, inferior, 253 superior, 246-247, 248, 281 dislocación rotuliana, 426 en el codo, 200-204
en espiral, 98, 99 cuerpo humeral,199, 200 peroné, 264 punta del pie, 279-280 tibia, 267, 268 en osteogénesis imperfecta, 318-320 en rama verde, 99 miembro superior, 189, 190, 216, 217, 219-220 estable, 100, 102 estructuras confundidas con, 35, 36 etapas de tratamiento, 94-95 evolución natural, 95-96 faciales, cigomática, 145 complicaciones, 104 mandíbula, 104, 146, 147 maxilar,146-147, 148 nasal, 145, 146 orbitaria, 145-146 tratamiento, 139, 145-147 femoral(es), 239-254 artroplastia, 84, 242-245, 299, 404 clavos de fijación, 135 clavos intramedulares, 134 comunicaciones de casos de tratamiento, 142-143 consideraciones económicas, 240 consideraciones sociales, 8890, 239-240 cuello femoral, 240-245, 247-248, 281 cuerpo femoral, 248-251 dislocación posterior de cadera, 180, 181-183 extremo inferior del fémur, 252-254 hemorragia, 103-104, 250 lesión arterial, 104 necrosis aséptica, 106, 107, 181, 240 niños, 246-248, 253, 281 osteomalacia, 323 placas con clavos, 136 problemas clínicos, 239 problemas económicos, 240 problemas sociales, 239-240 separación de grupos musculares, 38 tracción, 125, 131, 142, 143, 250-251 trocanteriana, 245-246, 247248, 281 gammagramas de imagen de
resonancia magnética, 60 húmero superior, 199 impactadas, 100, 102 cuello femoral, 241, 243 impactadas, 100, 102, 241, 243 inflamación del disco intervertebral, 316 informe de caso, 142 intertrocantéricas, 245-246 investigaciones radiográficas, 55-56, 57, 59, 93 lesiones, de meniscos, 414, 415 de tejidos blandos con, 93, 94, 98, 104, 109, 110, 112, 113, 114 epifisiarias, 101-102, 103, 199, 218, 233, 246-247, 261 longitud del músculo, 40 mala unión, 95, 96-97, 105, 106, 216 marcha, 100, 101, 286, 290 maxilares, 146-147, 148 clasificación de Le Fort, 146147, 148 múltiples, 101 no desplazada, 100, 102, 241, 242, 243 cuello femoral, 241, 242, 243 no-unión, 95, 96, 97 no-unión hipertróficas, 97 oblicuas, 98 osteomalacia, 321-322, 323 osteomielitis, 311-312, 345 osteosíntesis, 79, 80-81 pacientes parapléjicos, 164 papel desempeñado por la cirugía ortopédica, 5 patológicas, 100, 101 costillas, 169 húmero, 199, 200 osteomalacia, 322, 323 quistes simples del hueso, 338 tumores metastásicos, 343 pertotrocantéricas, 245-246, 247 por aplastamiento, 99 columna cervical, 152, 154 columna lumbar, 165, 320 columna torácica, 159-160, 161 dedos de los pies, 280 osteomalacia, 321-322 pelvis, 177-178 tobillo, 272-273 tórax, 168 por estallamiento, vértebras, 156, 157, 160, 165 por estrés, véase fracturas por fatiga
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Índice por fatiga, 100, 101, 264, 265, 286, 287-288 parte interarticular, 457-458 por no-unión atróficas, 97 principios de tratamiento, 123 protruberancias en talón, 434 quistes poplíteos, 419 radio en el extremo distal, 216, 217 rama verde, 99, 189, 216, 219220 reducción, cabestrillos, 130, 131 complicaciones, 136-139 en fracturas múltiples, 136 entablillados, 126, 127 enyesados, 126-130, 137-139 enyesados sujetadores, 131, 251 fijación externa, 79, 80-81, 132-136, 139, 143 selección de método, 136 tracción, 123-126, 136-137, 142, 143 remodelación, 5 1, 52, 105 reparación, 50-51, 52, 96-97, 105 sacras, 178, 183 segmentales, 100 tibia y peroné, 268 separación(es) de grupos musculares, 38, 39 epifisiarias, 199, 218, 220, 233 signos físicos, 95 simples, 97-98 subtrocantéricas, 246, 248, 281 tibiales, 265-268 de meseta, 258, 259-261 en tobillo, 269, 272-273 fatiga, 286, 288 fijación externa, 132, 267, 268 osteoartritis, 106 osteomalacia, 322 pérdida de posición, 128 placas, 133, 134 síndromes de compartimiento y, 113, 114, 266-267 TC, reconstrucción 3D, 59 tiro del codo, 204 tracción, de la piel, 124, 142 de patíbulo, 125 transversales, 98, 99, 267 trastornos neuromusculares, 332, 357-359, 362
480
trocantéricas, 245-246, 247-248 unión, cruzada, 96, 97 retardada, 95, 96, 97 vertebrales, columna cervical, 152, 153, 154, 155-157 columna lumbar, 162, 163, 165, 320 columna torácica, 159-161 daño arterial, 104, 155 osteomalacia, 321 TC, reconstrucción 3D, 59 violencia de impacto, 93, 94 Fragilidad del hueso, 318-320 Fragmentos mariposa, 468 Frotis, 66
G Galio-67, 61, 62, 67 Gammagrama con radioisótopos, 60-62, 63, 67, 402 Ganglios, 381-382, 434 perlados, 381-382 Gargolismo, 324 Gases sanguíneos embolia grasosa, 104 evaluación preoperatoria, 65 Gimnasia terapéutica, 70 Glenoiodes desarreglos internos del hombro, 367 dislocación del hombro, 192, 193 fracturas, 192 Gonartrosis, 469 Gota, 6 4, 77, 305, 372 Gozne de rodilla, 409, 411 Gráficas de cuidados inmediatos en traumatismos, 117 Granuloma eosinófilo, 335, 336
H Hemartrosis de rodilla, 263-264 Hematoma(s) anticoagulación y, 77 en músculo, 285 extradural, 150-151 osificación en, 110 reparación del hueso, 50 retroperitoneal, 175-176 Hemiartroplastia, 84, 85, 242244, 299, 404 Hemiplejía, 469
Hemivértebra congénita, 448, 460 Hemoglobina, estimación, 64 Hemoneumotórax, 170 Hemorragia(s) artropatía hemofílica, 306 bajo enyesados, 137-138 cuidados inmediatos del traumatismo, 115-116, 118 en rodilla, 263-.264 fracturas, 103-104, 250 intracraneal, 150, 151 lesiones de la mano, 226 petequial, 174 subdural, 151 Hemotórax, 172 Herida(s) por armas de fuego, 122, 141 por mordedura, 227 punzantes, abdominales, 175 Hidroxicloroquina, 76-77 Hígado, rotura del , 75 Hiperextensión, definición, 469 Hiperparatiroidismo, 322, 324 Hipócrates, 3, 195 Hipovolemia, 116, 117 Hipoxia rutina ABC, 115 síndrome de embolia grasosa, 104 Histiocitoma fibroso maligno (HFM), 340 Hombro anatomía de articulación, 33 artritis reumatoide, 370, 371 artroplastia, 370, 371 atrofia de Studeck, 215 cabestrillos, 130, 131 condroblastoma, 340 congelado, 369 de Sprengel, 448 desarreglos internos, 367 desgarro del manguito rodador, 373 dislocación, 3, 17, 18, 108, 192-196, 365-367 fracturas, 196, 199 dolor referido, 370 escápula alta congénita, 448 examen clínico, 17-19 inestabilidad, acromioclavicular, 370 de articulación glenohumeral, 374 osteoartritis, 370 rotura del tendón, del bíceps, 369-370 supraespinoso, 196, 368-369 tendinitis supraespinosa, 367-
Índice 368, 373 Hormona(s) de crecimiento, 82, 317 paratiroidea, 317, 322 sexuales, crecimiento del hueso, 317 tiroidea, 317 Hospital designados, 119-122 organización del, 119-120 Huesecillos accesorios, 35, 36 Hueso(s) actividad eléctrica, 51, 52 apófisis, 36, 328-331, 433, 459 biomecánica de articulación, 45 cementos de, 49, 397, 399, 402 cirugía, 79-82 cortos, 35 cuidados inmediatos en traumatismos, 117, 267 eburnación, 295 epífisis, véase epífisis fracturas, véase fracturas gammagrafía con isótopos, 60, 61-62, 67, 402 imagen de resonancia magnética, 60 implantes, 46-50 infecciones, 82, 311-316, 345 inmunología, 53-54 islotes de, 336, 337 lesiones en deportes, 286 membranosos, 35 moteados, 323, 326 navicular, accesorio, 35, 36 enfermedad de Köhler, 328, 432-434 necrosis, 307-308, 313, 345 palanca de, 468 periostio, 36 planos, 35 remodelación, 51, 52, 105, 294295 reparación, 50-51, 52, 96-97 riego sanguíneo, 36, 37 sesamoideos, 40 tipos de, 35, 36 trasplantes, 54 trastornos de mineralización, 320-322 trastornos del crecimiento, 317-331 cartílago, 324-326 colágeno, 317, 318-320 mineralización, 321-322 osteocondritis, 326-331, 418419, 432-433, 459
osteona, arquitectura, 322323 trastornos granulomatosos, 335, 336 trigonum, 35, 36 tumores, 335-345, 462-463 Húmero artritis séptica, 314 dislocación, del hombro, 192-193, 194, 195, 196, 199, 365, 367 del codo, 204 fractura(s), 197-206 lesión arterial, 104, 109 osificación ectópica, 111 tracción, 125, 126, 130 osteomielitis, 313
I Imagen de resonancia magnética (IRM), 60 Implante(s) antibióticos profilácticos, 77, 398 ciencia básica, 46-50 comunicación de caso de investigación, 66-67 crecimiento hacia adentro, fijación del, 49-50 de acero inoxidable, 48 de cerámica, 48, 396, 397 de cobalto, 48 de cromo, 48 de material plástico, 48 de metal, 48 elevadores del estrés, 46, 47, 397 hemioartroplastia de reemplazo, 84, 85 reemplazo total de cadera, 396, 397 de molibdeno, 48 de titanio, 48 gammagramas con radioisótopos, 61-62, 402 osteosíntesis, 79, 80-81 politetrafluoretileno, 48 Incidentes mayores, 119-122 Incisiones de relajación, 140 Indio-111, 61 Infección(es) articulaciones, 311, 312, 314315, 316 artropatías después de, 308 bacteriología, 66, 67 cadera, 398-399, 402, 405
columna lumbar, 463-464 de espacio, hipotenar, 384 membranoso, 383 debajo de enyesados, 138 del espacio pulpar, 383 drenaje del hueso, 82 en la mano, 382-384 fijación interna, 139 fracturas, 82, 104, 105, 137, 138, 139, 143 heridas por arma de fuego, 141 hueso, 82, 311-316, 345 lesiones de campaña, 120 por VIH, 81, 306 profilaxis con antibióticos, 77, 398 rastro del clavo, 137 reemplazo total de cadera, 398399, 402 sutura primaria retardada, 140 transmisión en injertos, 81 Injerto(s) amputaciones de las puntas de los dedos, 235 de coral en hueso, 81 hueso, 79, 80-81, 403 nervios, 87, 142 piel, 140-141 Inmunología, 53-54 Insall-Burstein, reemplazo total de rodilla de, 41 Inspección, 12 articulación, acromioclavicular, 19 rótulofemoral, 30 cadera 24 codo, 20 columna, torácica, 15-16 cervical, 14 dedos, 21, 22 hombro, 17, 18 mano, 21 muñeca, 20 pelvis, 23 rodilla, 27 tórax, 17 Insuficiencia respiratoria fracturas de costillas, 168 lesiones pulmonares, 173-174 rutina ABC, 115 Interposición, definición, 469 Intramedular, definición. 469 Intrarticular, definición, 469 Inversión, definición, 469 Investigación(es), 55-67 artritis reumatoide, 64, 302-303
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Índice artroscopia, 63-64, 84, 86, 260 bioquímicas, 64 cuidados inmediatos del traumatismo, 117 de laboratorio, 55, 64-65 artritis reumatoide, 64, 303 comunicación de caso, 66 prótesis dolorosas de cadera, 402 prolapso de disco, 452-453 prótesis dolorosa de cadera, 402 radiográficas, 55-58 artritis reumatoide, 303 comunicación de caso, 66 fracturas, 55-56, 57, 59, 93, 102 lesiones de cabeza, 152 lugar en exámenes de rutina, 11 osteoartritis, 295, 296, 394 osteomalacia, 321-322, 323 para evaluación preoperatoria, 65 prolapso de disco, 452-453 prótesis dolorosas de cadera, 402 tomografía computarizada, 58-59 tumores del hueso, 335-336 IRM (imagen de resonancia magnética), 60 Islotes de hueso, 336, 337 Isquemia lesión, muscular, 110 nerviosa, 110 síndromes de compartimiento, 113
J Jones, Robert A, 4 Joroba, 15, 16 Juanetes, 439-440
L Lesión(es) arterial(es), debidas a dislocación de rodilla, 263 en muñeca, 226 fracturas causantes, 104, 109, 155, 200, 201 rotura de aorta, 172-173
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tratamiento, 142 cardiacas, 172, 174 claviculares, 19, 187-192 con piedra de amolar, 226, 227 de campaña, 120-122, 141, 168 de cavidad pleural, 169-172 de deportes, 283-290, 371-372, 424 de desenguantado, 112, 226, 227 de extensión, columna cervical, 155-156, 157-158 columna torácica, 158 de flexión, columna cervical, 152-155, 157-158, 185 columna lumbar, 158, 160, 161 de futbolistas, 287-289, 429430 de la cabeza, 104, 147-152 de la cola de caballo, 455 de la piel, 112 clasificación de fractura, 98 con fijación de fractura, 139 con fracturas tibiales, 266 cuidados inmediatos, 117 mano, 226-227 tratamiento, 139-141 de latigazo, 14, 157-158 de ligamentos colaterales laterales, en rodilla, 262-263 en tobillo, 272 de meniscos, 413-416, 420 pruebas para, 29, 30 de nervios digitales, 222, 235236 de ojal, 225-226 de rotación, columna cervical, 156-157 columna lumbar, 162 columna torácica, 161 tobillo, 272, 273-275 de sínfisis del pubis en futbolistas, 287-289 de tejidos blandos, antebrazo, 212-213 mano, 221-222, 226-227 métodos de tratamiento, 139-143 principios de tratamiento, 93, 94, 98, 104, 109-114 de tendón(es) extensor, 215, 224, 226, 236 flexores, mano, 222-224, 236 del cartílago costal, 169
del encéfalo, 147-152 del ligamento deltoide, 272 del miembro inferior, 239-281 dislocación rotuliana, 256257 fracturas de parte posterior del pie, 106, 107, 276-277, 278 fracturas de punta del pie, 279-280, 286, 290 fracturas dentro de rodilla, 257-258, 417 fracturas peroneales, véase peroné fracturas rotulianas, 135, 180, 182, 254-255, 256 hemartrosis de rodilla, 263264 lesiones de ligamento en rodilla, 258-263, 287, 288, 420-422 mecanismo extensor, 255257 nervios periféricos, 43, 44 reimplantación, 142 rotura del tendón de Aquiles, 273-276 síndromes de compartimiento, 113-114 tobillo, 269-273 del nervio mediano, 43, 44, 221 fractura de Colles y, 215 fractura en codo y, 201 del ojo, 145-146, 289 del plexo braquial, 43, 44, 185187 del tobillo, 271 del tronco, 167-184 epifisiarias de Harris y Salter, 101-102, 103, 220 maleolares, 272, 273-274 mediastínicas, 172-173 militares, 120-122, 141, 168 nasales, 145, 146 orbitarias, 289 fracturas y, 145-146 osteocondrales, 416-419 fracturas, 257-258, 417 palmares, 224 por aplastamiento, antebrazo, 212-213 mano, 222, 224, 226, 236 pie, 280 ver también fracturas por aplastamiento por arrancamiento, extremo superior del húmero, 197
Índice ligamento cruzado anterior, 261, 262 maléolo lateral, 272 pelvis, 176 trocánter, 246 por cricket, 287 por estrés repetitivas, 289 por inyección en mano, 226227 pulmonares, 104-105, 173-174 renal, 176 SLAP, 367 uretral, 180 venosas, tratamiento, 142 Ley de Wolff, 45 Ligadura de arteria meníngea, 150-151 Ligamento(s) astrágaloperoneo anterior inferior, 272 cirugía en, 86, 87 cruzado, arrancamiento, 261, 262 examen clínico, 28, 29, 30 inestabilidad. 420-422 rotura, 28, 29, 259-261, 262, 263 cruzado anterior, arrancamiento, 261, 262 examen clínico, 28, 29 inestabilidad, 420-421 prueba de tiro anterior, 28, 29 rotura, 28, 29, 259-261 cruzado posterior, examen clínico, 28, 29, 30 inestabilidad crónica, 421422 rotura, 28, 262, 263 examen, clínico, 13, 287-29, 31 bajo anestésico, 64 lesiones de, 108 en rodilla, 258-263, 287, 288, 420-422 en tobillo, 269, 270, 271, 272, 431 latigazo, 157-158 pulgar de guardabosque, 232 rotura supraespinosa, 153 medial de rodilla, esforzamiento, 28 inestabilidad, 422 lesiones de deportes, 287, 288 rotura, 261 Línea(s) de Harris, 36, 37
de infusión intravenosa, 116, 118, 250 de Nélaton, 24, 25 Linfoma del hueso, 336, 343 Líquido(s) cefalorraquídeo (LCR) rinorrea / otorrea, 151 sinovial, 46, 64, 381 artritis reumatoide, 301 osteoartritis, 294, 297, 298 Litigación, 10, 106 Lordosis, 15, 16 Lubricación de articulaciones, 46, 47 de los límites, 46, 47 de superficie, 46, 47 «levantada», 46, 47 Luxación, 469 erecta, 196
M Mandibula, fracturas, 104, 146, 147 Manguito rodador, 19, 373-374 Maniobra de Kocher, 195 Manipulación bajo anestesia (MBA), 85, 195 Manivela española, 124, 125 Mano(s) artritis reumatoide, 302, 303, 376-377, 378 artrodesis, 298 atrofia, de Sudeck, 107, 215 muscular peroneal, 332 deformidades congénitas, 359, 360, 363 displasia epifisiaria múltiple, 328 dolor articular no diagnosticado, 305 en pinza de langosta, 360 encondroma, 339, 340 enfermedad de Dupuytren, 384-386, 390 examen clínico, 21-23 infecciones, 382-384 lesiones, 221-238 amputaciones, 233-236 articulaciones, 227, 236-237 dislocaciones y fracturas, 227-233, 236 nervios, 221-222 piel y tejido blando, 226-227 reconstrucción, 237-238 rehabilitación, 236-237
tendones, 215, 222-226, 236 vasos sanguíneos, 226 osteoartritis, 378-379 prótesis, 73 tendones, 215, 222-226, 236, 380-382, 390-391 tipos de prensión, 237-238 trastornos neurológicos, 386390 zamba, 363 Marcha antálgica (aliviadora del dolor), 25, 26, 45, 47 biomecánica, 45, 47 con los dedos de los pies hacia, adentro, 349-350, 352 afuera, 350 con pie, caído, 26, 27 doloroso, 26-27 de cadera antálgica, 25, 26, 45, 47 de tijera, 25-26 de parálisis cerebral, 25-26 de Trendelenburg, 26 en niños, 347-351, 355 examen clínico de la cadera y, 25-26 hemipléjica, 26 MBA (manipulación bajo anestesia), 85, 195 Medicina manipulativa, 464-465 distensión muscular de la espalda, 450-451 prolapso agudo de disco, 454 Medición(es) de circunferencia del muslo, 27 en examen clínico, 12 circunferencia del muslo, 27 heridas, 117 longitud del miembro, 24 movimiento en columna cervical, 14-15 movimiento en columna lumbar, 16 movimiento en dedos, 22 Médicos generales, 119, 120 Médula espinal anomalías congénitas, 356-357 paraplejía, 162-164, 165 Memoria, amnesia postraumática, 151, 152 Meningomielocele, 356-357, 462 Menisco(s) calcificación de, 306 discoides, 414, 415 quísticos, 414, 415, 416 Menisectomía, 413, 415, 416
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Índice Meralgia parestésica, 464 Metacarpianos artritis reumatoide, 376, 377 examen clínico, 23 fracturas, 230-231, 232 Metatarsalgia de Morton, 441 Metatarsianos artritis reumatoide, 442 deformidad en valgo del dedo gordo, 439 dolor, 441 enfermedad de Freiberg, 328, 441-442 fracturas, 279-280, 286, 290 Metatarso en aducción, 31, 349, 351-352 Método de Ponseti, pie zambo, 352, 353 de tratamiento, 69-90 accesorios, 72-75 auxiliares de ambulación, 70-72 comunicaciones de casos, 88-90, 142-143, 165 fármacos, 76-78 quirúrgico, 78-90 selección, 10, 11 servicios comunitarios, 7576, 88, 90 terapia física, 69-70, 88, 90 Metotrexato, 76-77, 304 Microdisectomía, 455 Mielografía, 56 Mieloma, 336, 343 Miembro(s) artificiales, 73, 74 inferior(es), alargamiento, 81-82, 105, 363 artificial, 73, 74 compartimientos aponeuróticos, 39-40 deformidad congénita, 360 dermatomas, 40, 41 desigualdad de longitud, 362-363 distribución de nervios, 41 examen, 12-13, 24 osteoartritis, 296, 297 superior(es), 185-220 artificial, 73 cabestrillos, 130, 131, 189-190 compartimientos, 39 complicaciones del enyesado, 137, 138-139 deformidad congénita, 360 dermatomas, 40, 41, 389 dislocación del hombro, 3, 17, 18, 108, 192-196,
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examen clínico, 12-13 fracturas cubitales, 206-212, 216-217 fracturas del olécranon, 81, 135, 206, 208-209 fracturas escapulares, 192 fracturas radiales, 52, 206, 211, 212, 213-217 lesiones claviculares, 19, 187-192 lesiones de tendón flexor, 224 lesiones del plexo braquial, 43, 44, 185-187 lesiones por aplastamiento, 212, 213 nervio cutáneo lateral, 389 nervios periféricos, 42, 43, 44 osteoartritis, 296, 370, 372373 prótesis, 73 reimplantación, 142 separación de grupos musculares en fracturas, 38 síndrome de compartimiento, 201, 212213 Miositis osificante, 110, 201 Motivación, de pacientes, 10 Movimiento, examen clínico, 12-13 articulación, rótulofemoral, 30 subastragalina, 31 cadera, 24-26 codo, 20 columna, cervical, 14-15 lumbar, 16-17 torácica, 16 dedos, 22-23 hombro, 18-19 muñeca, 21 pelvis, 23 pie, 31 rodilla, 28 tobillo, 31 tórax, 17 MRSA, esponjas preoperatorias, 64 Mucopolisacaridosis, 324 Muelleo costillas, 17, 18 pelvis, 23, 24 Muleta(s), 70-72 acanaladas, 71, 72 axilares, 70-72
de codos, 71, 72 Muñeca artritis reumatoide, 302, 304, 305, 375-376 artrodesis, 84, 376 artrogriposis múltiple congénita, 363 compresión del nervio cubital, 387 examen clínico, 20-21 fractura, de Barton, 217 de Smith, 217 del escafoides, 228 ganglios, 381 osteoartritis, 377-378 separaciones epifisiarias, 218, 220 Músculo(s) anatomía, 37-39, 40, 44 artrogriposis múltiple congénita, 363 biomecánica de articulación, 45 contracción isquémica de Volkmann, 201 electromiogramas, 65, 66 equilibrio, 38 equinovarus talipes congénito, 352 fuerza, 13-14, 69 lesiones de deportes, 285, 289, 290, 371-372, 424 longitud, 40 medición de actividad, 65, 66 osteoartritis, 297 principios del tratamiento de lesiones, 110, 111 reparación, 53, 54 rotura, 285 tracción y, 123, 124 trastornos neuromusculares, 331-333, 357-359, 362
N Nariz rinorrea, 151 tratamiento de lesión, 145, 146 Necrosis aséptica, 106, 107, 181, 240, 430-431 avascular, 468 contractura isquémica de Volkmann, 201 hueso, 307-308, 313, 419 Neonatos displasia de desarrollo de cadera, 354-355
Índice papel desempeñado por cirugía obstétrica, 5 Nervio(s) anatomía, 40-44, 187 artropatía neuropática, 308 atrapamiento de raíces en columna lumbar, 456 ciático, anatomía, 43, 44 lesión, 180, 181, 182 cirugía en, 86-87 cubital, anatomía, 42, 43, 222 compresión, 387 lesiones, 43, 44, 202, 221-222 cutáneo del antebrazo, 389 injertos de cable, 142 lesiones, 44, 109-110 amputaciones de dedos, 235236 atrofia de Sudeck, 215 debido a fijación de fracturas, 139 dislocación de rodilla, 263 dislocación del hombro, 193-194 dislocación posterior de cadera, 180, 181-183 en mano, 221-222 fracturas del cuerpo humeral, 199, 201 fracturas en codo, 200, 201, 202 paraplejía, 162, 163 plexo braquial, 43, 44, 185187 tratamiento, 141-142 mediano, anatomía del, 42, 43, 222 compresión del, 22, 387388, 390 motores, estudios de conducción, 65 paraplejía, 162, 163 periféricos, anatomía, 42-43, 44 estudios de conducción, 65 peroneo común, anatomía, 43 lesiones comunes, 43, 44 plantar mediano, 431-432 reparación, 53, 54 radial, anatomía, 42, 43 desviación de muñeca, 21 lesiones, 388-389 lesiones comunes, 43, 44 mano zamba, 363
sensitivos, estudios de conducción, 65 Neumotórax, 169-172 abierto, 169, 170-171 cerrado, 169-170 de tensión, 171, 172 Neurólisis, 87 Neurólogos, 6 Neuropraxia, 109 Niño(s) antibióticos, 77 crecimiento del hueso, 36, 61 crecimiento del hueso, trastornos, 317-318 cartílago, 324-326 osteocondritis, 326-331, 418419, 433, 459 raquitismo, 321, 348 dolor anterior de la rodilla, 422-423 Nódulos de Boucher, 379 de Heberden, 379
O Ocupación obtención de historia, 11 reentrenamiento, 75-76 restablecimiento,75-76 Oficiales de Control de Incidentes, 120 de Incidentes Médicos, 120 Oído, otorrea, 151 Olécranon bolsa serosa, 372 fracturas, 81, 135, 206, 208-209 Onicogrifosis, 436 Operación de Keller, 437, 439 Oposición, 469 Oro, tratamiento con, 76-77, 304 Ortopedia artropatías, 301-309 cadera, 393-406, 427 columna vertebral, 445-465 deformidades en niños, 347364 infecciones del hueso y articulaciones, 311-316, 345 mano, 376-377, 378-391 muñeca, 375-378, 381, 386, 387 pie, 432-43 rodilla, 406-427 tobillo, 429-432 trastornos, del codo, 371-373
del crecimiento del hueso, 317-331 del hombro, 365-371, 373374 granulomatosos, 335 neuromusculares, 331-333, 357-359, 362 tumores del hueso, 335-345, 462-463 Ortosis (abrazaderas), 72, 73, 450 Osificación ectópica, 110, 111, 181, 182, 206 Osteítis deformante, véase enfermedad de Paget fibrosa quística, 322, 324 Osteoartritis, 293-300 artritis reumatoide, comparada, 294 artroplastia, 84, 86, 299-300, 395-403, 408-409, 427, 437 aspecto radiológico, 295, 296, 394 cadera, 25, 295, 296, 297, 299, 293-404 causas, 293-294 codo, 372-373 dedo del pie, 436-437 del compartimiento medial, 406, 407 desarrollo, 294-295 después de fracturas, 106, 181 examen clínico, 16, 25, 394 hombro, 370 mano, 378-379 muñeca, 377-378 presentación clínica, 295-296 rótulofemoral, 423, 424-425 tibiofemoral, 425 tobillo, 429-430 tratamiento, 296-300, 407-412 Osteoblastoma, 339 Osteocondritis, 326-331, 386, 418-419, 430, 432-433, 459 disecante, 331, 332, 416, 418419, 430, 431 vascular, 326-328, 329-330, 386, 432-433 Osteocondroma, 339-340, 344345 Osteofitos, extirpación, 298, 409,430 Osteogénesis imperfecta, 318-320 Osteoma osteoide, 338, 339 Osteomalacia, 321-322, 323 Osteomielitis, 311-314, 315, 345 Osteonecrosis espontánea, 308, 419
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Índice Osteones, 318, 322-323 Osteópatas, 70, 465-466 Osteopetrosis, 323, 326 Osteopoiquilosis, 323, 326 Osteoporosis, 320, 321 columna lumbar, 463 difuso, 106, 320-321 distrofia simpática refleja, 107 en personas de edad avanzada, 16, 165, 176 idiopática, 320 inducida por esteroides, 321 por desuso, 106, 320-321 Osteosarcoma, 3 41, 342, 344, 463 Osteosíntesis, 79, 80-81 Osteotomía, 79, 105, 216, 299, 403, 406, 407-408, 439 Osteótomos, 470 Otorrea, 151 Óxido de aluminio, implantes, 48, 397 Oxígeno, privación rutina ABC, 115 síndrome de embolia grasosa, 104
P PAD (polietileno de alta densidad), 48 Paget, enfermedad de, 322-323, 324-325 Palanca de hueso, 468 Palpación, 12 articulación, acromioclavicular, 19 rótulofemoral, 30 cadera, 24, 25 codo, 20 columna, cervical, 14 lumbar, 16 torácica, 16 hombro, 18 mano, 22 pelvis, 23 pie, 31 rodilla, 28 tórax, 17 Panadizos, 383 herpéticos, 383 Parálisis cerebral, 367-358 marcha de tijera, 25-26 de Erb, 186 de Klumpke, 186
486
Paraplejía, 154, 158, 161, 162164, 165 Paratenonitis, 268, 433 Paroniquia, infecciones, 382-383 Parte interarticular, 457-458, 459 Pelvis enfermedad de Paget, 324 lesiones, 59, 176-184 examen clínico, 23, 24 hemorragia, 103-104, 176 osteomalacia, 322, 323 Penicilamina, 76-77, 304 Penicilina, sensibilidad, 77 Péptido citrunilado anticíclico, 303 Pérdida de piel, cirugía plástica, 6 Periostio, 36 Peroné ausencia congénita, 361 fracturas, 57, 264, 265-268, 269, 272, 275 fatiga, 286, 287 osteomalacia, 322 placas, 134 síndrome de compartimiento, 113 quistes aneurismáticos del hueso, 338 Personas de edad avanzada, 6 circunstancias domiciliarias, 11, 88-90, 240 deformidad en valgo del dedo gordo, 438, 440 dislocación del hombro, 194 fractura(s), de costillas, 169 humerales, 197 pélvicas, 176 por aplastamiento de vértebras torácicas, 159 supracondilar del fémur, 252-253 hipersensibilidad toracolumbar, 16 infección por Clostridium difficile, 77 informes de casos de fracturas, 88-90, 143, 165 onicogrifosis, 436 problemas sociales de fracturas femorales, 239-240 servicios comunitarios, 75, 88, 90 síndrome disnéico agudo, 105 Piartrosis, 470 Pie(s) anatomía de la articulación, 33, 34
arcos caídos, 443 articulación, mediotarsal, 31, 432 subastragalina, 30-31, 34, 432 artritis reumatoide, 302, 442 barra astrágalonavicular, 434 calcaneovalgo, 31, 351, 353 cavo (dedo en garra), 31, 443 deformidad, 31, 74-75, 351354, 359-360, 440, 442-443 en valgo del dedo gordo, 437-439, 440 dislocación del segundo dedo del pie, 440 dolor articular no diagnosticado, 305 en garra (pie cavo), 31, 443 encondroma, 339 enfermedad, de Freiberg, 328, 441-442 de Köhler, 328, 432-434 de Sever, 330, 433 equinovaro, 31, 351, 352-353 examen clínico, 30-31 exostosis, dorsal, 434-435 subungueal, 440 fascitis plantar, 433-434 fracturas, de la punta del pie, 279-280, 286, 290 de parte posterior del pie, 106, 107, 276-278 ganglios, 434 gota, 305 juanetes, 439-440 lesiones, del tobillo, 269, 273 por aplastamiento, 280 marcha con los dedos de los pies hacia adentro, 349, 352 metatarsalgia, 441 plano, 31, 353-354, 442, 443 valgo (pie plano), 31, 353354, 442-443 problemas, de las uñas de los dedos de los pies, 435-436 del tendón de Aquiles, 433 protuberancias del talón, 434 rigidez del dedo gordo, 436437 tendinitis, 433 tendones peroneales, 433 trastornos neurológicos/ neuromusculares, 332, 443 zambo, 31, 351, 352-353
Índice Piernas arqueadas, 348-349 Pirofosfato e hidroxiapatita, 305306 Placas, 46, 79, 80, 133-134, 143 dinámicas de compresión, 133, 134 Plasmocitoma, 343 Plastia, definición, 470 Plegadura de ligamentos, 86 Pliegue ungueal, infecciones, 382383 PMH (proteínas morfógenas del hueso), 81 Polimetilmetacrilato, véase cemento acrílico Poliomielitis, 332, 333 Politetrafluoretileno, implantes, 48 Politileno de alta densidad, 48 Posición anatómica, 13 Prensión clave, 237, 238 con pellizco, 237, 238 de gancho, 237, 238 de golpe seco, 237, 238 de precisión, 237, 238 Presión lateral, síndrome de rótula, 423 venosa central (PVC), 117 Primeros auxilios, 117-119 Procedimiento de Baldwin, 216 de Girdlestone, 83, 85, 400, 403 Pronación, 470 Próstata, tumores, 343, 344, 462 Proteínas morfógenas del hueso (PMH), 81 Prótesis bipolares, 244-245 de Austin Moore, 244 de McKee-Farrar, 400 de Thompson, 244, 245 dolorosas de cadera, 402 implantadas, 46-47, 48, 49-50 comunicación de caso de investigación, 66-67 gammagramas con radioisótopos, 61-62, 402 reemplazo de cabeza femoral, 242-245, 395-403 reemplazo total de rodilla, 408-409, 410-411 miembros artificiales, 73, 74 Protrusión del acetábulo, 404 Protuberancias del talón, 434 Prueba de aglutinación de células de oveja, 64, 303 de la regla de Hamilton, 18, 193
de Lachman, 29, 421 de látex, 64 de McMurray, 29, 30 de Rose-Waaler, 64 de sangre, 402 de Thomas, 25, 26 de Trendelenburg, 25, 26, 355, 356 serológicas, 66 Psicología para atletas, 283-284 Pulgar amputación traumática, 236 de cazador furtivo, 232 de guardabosque, 232 deformidades congénitas, 359 desencadenante, 381 dislocaciones metacarpofalángicas, 232 examen clínico, 13, 21, 22 fractura de Colles y, 215 lesiones de tendón flexor, 223 nombres de los dedos, 21 oposición, 469 Punción rotuliana, 27, 28 Punta del pie en gancho, 31, 349, 351-352
Q Quilotórax, 172 Quimionucleólisis, 454-455 Quimopapaína, inyecciones de, 454-455 Quiroprácticos, 70, 464-465 Quiste(s) aneurismáticos del hueso, 338 artritis reumatoide, 303, 304 de Baker, 419 de meniscos, 414 enfermedad de Gaucher, 335 hiperparatiroidismo, 324 hueso, aneurismático, 338 simple, 338 osteoartritis, 295 poplíteos, 419-420
R Radial, definición, 470 Radiculografía, 56 Radio dislocaciones, 206, 209, 210 fracturas, 52, 206-211, 212, 213217 osteomielitis, 313 sarcoma de Ewing, 343 tumor de células gigantes, 340, 341
Radiografías con esfuerzo, 58 Raquitismo, 321, 348 Reanimación, rutina ABC, 115-116 Recto femoral, rotura, 255, 256 lesión del, 180 Recurvación, 470 Reducción cadera dislocada, 181-183 distrofia simpática refleja, 107, 215, 309 hombro dislocado, 194-196, 365 Reemplazo de cadera de Charnley, 396, 397, 398 total de rodilla de Walldius, 411 Reentrenamiento, 75, 76 Reestablecimiento, 75-76 Rehabilitación lesiones de manos, 236-237 pacientes parapléjicos, 164 Remodelación, hueso, 51, 52, 105, 294-295 Reparación de la piel, 51, 53 Resonancia magnética nuclear, 60 Respiración paradójica, 168 Retraso de extensor, 469 Reumatismo, 470 Reumatólogos, 6 Rigidez del dedo gordo, 436-437 Rinorrea, 151 Riñón lesión, 176 tumores, 343, 344, 462 RMN (resonancia magnética nuclear), 60 Rodilla(s) anatomía de articulación, 33, 34 artritis, reumatoide, 412-413 séptica, 413 artrodesis, 83, 298, 299, 409 artrólisis, 83, 84 artroscopia, 63, 64, 86, 260, 409 biomecánica, 45 condroblastoma, 340 cuerpos sueltos, 416, 417 de clérigo, 425 de golpe en el pecho, 287, 288 de saltador, 424 de sirvienta, 425 deformidades en niños, 348349, 364 dislocación, 263, 364 posterior de cadera y, 180, 182
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Índice distrofia simpática refleja, 107 dolor anterior, 422-425,427 examen clínico, 27-29 fracturas dentro de, 104, 257258, 417 gammagrama con isótopos, 63 golpeadas, 348-349 hemartrosis, 263-264 histiocitoma fibroso maligno, 340 inestabilidad rotuliana, 425426, 427 investigaciones radiográficas, 56, 58 lesión(es), de deportes, 287, 288, 424 de ligamentos en, 258-263, 287, 288, 420-422 de meniscos, 413-416, 420 osteocondrales, 308, 416-419 osteoartritis, 297, 298, 299, 406-412 osteotomía, 406, 407-408 posterior, 468 quistes poplíteos, 419-420 reemplazo, de revisión, 409 total, 406, 408-409, 410-411 sacudimiento, 17 tumor de células gigantes, 340 Ropa deportiva protectora, 289290 Rotación, definición, 13, 470 Rótula(s) bipartida, 424 dislocación, 255-256, 426, 427 enfermedad deslizante de Larsen, 330, 331 fracturas, 135, 180, 182, 254255, 256 inestabilidad, 425-426 síndrome de presión lateral, 423 Rotura de estómago, 175 de intestino, 175 de la aorta, 172-173 del ligamento supraespinoso, 153 musculotendinosas, 285, 286
S Sacro, lumbarización, 459-460 Salas de operaciones, 398, 399 Sangrado, véase hemorragia Sangre
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discrasias de, 307, 308 pruebas cruzadas, 64 Sarcoma de Ewing, 336,341-342, 343 de Paget, 323, 325 osteogénico, 342 sinovial, 336, 342-343 Secuestro, 312, 313, 329 Sensibilidad, 12, 22 Separaciones condrales, 417 Septicemia neonatal, 314, 315 Serrato anterior, 19 Servicios comunitarios, 6, 75-76, 88, 90 sociales, 75, 88, 90 Seudoartrosis, 50, 97, 299, 364, 470 Seudogota, 305-306 SIDA, 81 ambulación, 70-72, 297 osteoartritis, 297 Sífilis de hueso, 316 Signo de aprensión, 30 de Popeye, 369 del ojo, consciencia, 149-150 Sincondrosis, 34, 35 Sindesmosis, 34, 35 Síndrome de Albright, 336-338 de arteria espinal anterior, 156 de compartimiento, 112-114, 201, 212-213 fracturas tibiales, 113, 114, 266-267 de dolor regional, 309 de embolia grasosa, 104 de Felty, 303 de Horner, 186, 187 de insuficiencia respiratoria del adulto, véase síndrome disnéico agudo de Klippel-Feil, 14, 447, 448 de Maffucci, 339 de presión lateral, 423 de repisa sinovial (pliegue), 423-424 de rótula, 423 de Sjögren, 304 del arco doloroso, 367, 368, 373 del túnel del tarso, 431-432 disnéico agudo, 104-105, 174175 hombro-mano, 215 túnel del carpo, 22, 387-388, 390 Sínfisis, 34, 35, 471
Sinovectomía, 83, 304, 412 Sinovectomía, 84, 304, 412 Sinovitis, 306, 307, 309, 405 transitoria, cadera, 405 vellonodular pigmentada, 307 Sobretrepanado, 470 Soportes de cuello, 74 lumbosacros, 73-74, 75 vertebrales, 73-74, 75 Sprengel, hombro de, 448 Stanmore reemplazo total del gozne de rodilla, 411 Steinmann, clavos de, 123, 124 Sulfasalazina, 76-77, 304 Supinación, definición, 471 Sutura(s) lesiones, de la piel, 139, 140 de nervios, 141-142 por aplastamiento de dedos, 226 primaria retrasada, 140 SVA (soporte de vida avanzado en traumatismos),117
T Tabaquera anatómica, 22 Talasemia, 308 Talo vertical congénito, 353 Taponamiento cardiaco, 174 Tarjetas de acción, incidentes mayores, 119 de víctimas, 120, 121 de víctimas de Cambridge, 121 TC (tomografía computarizada), 58-59 Tecnecio-99, 60, 61-62, 67, 402 Técnicas asépticas, 398, 399 de brazo colgante, 195 de levantamiento, 449-450 Teflon, implantes, 48 Tejidos aplastados, cuidado de, 139 Temperatura, lesión encefálica y, 150 Tendinitis, 286, 367-368, 373, 433 bicipital, 18 Tendón(es), 40 caminantes sobre los dedos de los pies, 350-351 cirugía en,78-79, 368
Índice de Aquiles, caminantes sobre los dedos de los pies, 350-351 enfermedad de Sever, 433 paratenonitis, 286, 433 rotura, 273, 276 tendinitis, 433 del bíceps, rotura de, 369-370 desplazamiento en artritis reumatoide, 377, 378 enfermedad de Sever, 433 lesiones de deportes, 286, 289, 371-372 mano, 215, 222-226, 236, 380382, 390-391 peroneales, 433 rotuliano, rotura, 255 tendinitis, 286 rotura, de Aquiles, 273-276, 433 de bíceps, 369-370 de cuádriceps, 255 de rotuliano, 255 del supraespinoso, 196, 368369 subluxación del peroneo, 433 supraespinoso, arrancamiento de tuberosidad mayor, 197 examen clínico, 18, 19 rotura, 196, 368-369 tendinitis, 367-368, 373 tendinitis supraespinosa, 367368, 373 Tenedor deformidad de , 20, 213, 214 Tenodesis, 79 Tenólisis, 78-79 Tenosinovitis, 20, 380, 433 de De Quervain, 20, 380 de extensor, 380 Tenotomía, 78 Tenótomos, 471 Terapia física, 69-70 ocupacional, 70, 88, 90 Termografía, 62-63 Thomas Evan, 4 Hugh Owen, 4, 5, 24 Tibia enfermedad, de Blount, 349 de Osgood-Schlatter, 328330 fibroma condromixoide, 340 marcha con dedos de los pies
hacia adentro, 350 osteoartritis de rodilla, 406, 407 osteocondroma, 340, 344-345 osteoma osteoide, 338, 339 osteotomía, 407 sarcoma osteogénico, 342 seudoartrosis, 364 Tinciones de Gram, 66 Tirantez de los tendones de la corva, 351 Tobillo anatomía de articulación, 33 artritis reumatoide, 431 artrodesis, 430 ataxia de Friedreich, 332 caminantes sobre los dedos de los pies, 350 examen clínico, 30-31 fracturas peroneales, 264, 269 inestabilidad ligamentosa, 431 lesiones, 269-273, 274-275, 429-430 necrosis aséptica, 430.431 osteoartritis, 429-430 osteocondritis disecante, 430, 431 sacudimiento del, 17 síndrome del túnel del tarso, 431-432 Tomografía computarizada (TC), 58, 59 Tomogramas, 56, 58 véase también tomografía computarizada Tórax batiente, 168 drenes, 171 examen clínico, 17, 18 radiografías, 65 véase también cavidad pleural; costilla, fractura vía de salida del, 389-390 Torcedura del cuello (tortícolis), 363-364, 447 Tornillo(s), 46, 48, 49, 79, 80-81, 133 corticales, 468 de autopunción, 470 de rezago, 469 esponjoso, 468 maleolares, 469 Torniquetes,115-116 Tortícolis, 363-364, 447 Tracción(es), 123-126, 136-137, 142, 143 de Dunlop, 202, 204 de Hamilton-Russell, 126
de la piel, 124, 142 de patíbulo, 125 deslizante, 125-126, 127, 250251 equilibrada, 126, 127, 142, 250-251 esquelética, 123-124, 137 fracturas del cuerpo femoral, 250-251 fija, 125 fracturas, de columna cervical, 155, 156 del codo, 202, 204 femorales, 125, 131, 142, 143, 250-251 halo-chaleco, 154, 155 Trasplante, inmunología, 53-54 Trastorno(s) de los tendones, 380-381, 390391 del codo, 371-373 del crecimiento del hueso, 317331 del hombro, 365-371, 373-374 neurológicos, 356-359 en columna lumbar, 460-462 en mano, 386-390 en pie, 443 en tobillo, 431-432 neuromusculares, 331-333, 357-359, 332, 443 Tratamiento(s) con oro, 76-77, 304 medicamentosos, 76-78 artritis reumatoide, 77, 304 artropatías por cristales, 77, 305, 306 bolsa serosa del olécranon, 372 codo de golfista, 372 codo de tenista, 371 infecciones de manos, 382, 383, 384 osteoartritis, 297-298 osteomielitis, 312 tendinitis supraespinosa, 368, 373 tuberculosis 315 quirúrgicos, 78-90 artritis reumatoide, 304-305 dislocación recurrente del hombro, 365-366, 367 espondilolistesis, 458 inestabilidad del ligamento cruzado anterior, 421 osteoartritis, 298-300, 395404, 407-412, 427
489
Índice prolapso de disco, 454-456 rotura del ligamento cruzado anterior, 260-261 Traumatismo(s) abdominal. 175-176 cabeza, 147-152 columna, cervical, 152-158 lumbar, 161-162, 165 torácica, 158-161 cuidados inmediatos, 115-119, 267 facial, 145-147 incidentes mayores, 119-122 lesiones de deportes, 283-290, 371-372, 424 litigación y, 10, 106 mano, 221-238 métodos de tratamiento, 123143 miembro, inferior, 239-281 superior, 185-220 natal, lesiones del plexo braquial, 186 tortícolis, 363-364 obstétricos, lesiones del plexo braquial, 186 tortícolis, 363-364 papel desempeñado por cirugía ortopédica, 5, 6 paraplejía, 154, 158, 161, 162164, 165 principios de tratamiento, 93114 tronco, 167-184 Triamcinolona, 78 Triángulo de Codman, 341 Trombosis, 77-78 de venas profundas, 77-78 venosa, 77-78 Tuberculosis, 315, 316, 405, 463 Tumor(es) condrógenos del hueso, 336, 339-340, 341, 344-345 de células gigantes, 336, 340, 341, 342 de médula ósea,363, 343 del hueso, condroblastoma, 340 osteocondroma, 339-340, 344-345 osteoma osteoide, 339 sarcoma de Ewing, 341-342
490
sarcoma osteógenico, 341, 342, 463 fibrogénicos del hueso, 336338, 340-341 metastásicos del hueso,343, 344, 462 osteógenos del hueso, 336-, 338-339, 341, 344, 463 pulmonares, 343, 344 renales, 343, 344, 462 Túnel del carpo lesiones de tendón flexor, 224 síndrome de, 22, 387-388, 390
U Úlcera(s) de decúbito, véase úlceras por presión por presión, pacientes bajo tracción, 137, 138 pacientes con enyesados, 138 pacientes parapléjicos, 163164 Unión retrasada de fracturas, 95, 96, 97 Uñas de los dedos de los pies, 345-436, 440 enterradas, 435-436 Urea, estimulación preoperatoria, 64
sanguíneos, atrofia de Sudeck, 215 clavicular, 188 columna cervical, 155 cuello femoral, 240-241 dislocación de rodilla, 261 en muñeca, 226 en palma de mano, 226 humeral, 199, 200, 201 lesiones, 142 por fracturas, 104, 109, 139 rotura de aorta, 172-173 Vejiga urinaria en paraplejía, 163 lesión de, 180 Velocidad de sedimentación globular (VSG) artritis reumatoide, 303 evaluación preoperatoria, 64 prótesis dolorosas de cadera, 402 Vena safena, líneas de infusión intravenosa, 116 Vendaje en figura de ocho, 190, 191 Ventral, definición, 471 Vías respiratorias cuidados inmediatos, 115, 116, 117 Vitaminas, crecimiento del hueso, 317-318, 321 Volumen sanguíneo cuidados inmediatos, 116, 117
X V Vainas tendinosas de extensor, infección, 383-384 de flexores, ganglios perlados, 381, 382 infección, 383-384 Valgo, deformidades definición, 471 en rodilla, 27, 348-349, 407408, 410 fracturas femorales, 243, 254 Vancomicina, 77 Varo, deformidades definición, 471 en rodilla, 27, 348-349, 406, 407, 410 fracturas femorales, 254 Vasos poplíteos, 263
Xenoinjertos hueso, 81 piel, 140
Y Yeso, 127-128
Z Z-plastia, 87, 88 Zapatos, 74-75 artritis reumatoide, 304 lesiones de deportes, 286, 287, 290 niños, 354 osteoartritis, 297 Zonas de Looser, 321-322
Esta obra ha sido publicada por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., y se han terminado los trabajos de esta primera edición el 29 de abril de 2011 en los talleres de Grupo Grafiscanner Adisa, S.A. de C.V., Bolívar 455-C, Col. Obrera, CP.06800. México, D.F. 1a. edición, 2011 •
